(ฉบบปรบปรง)

คมอแบบฟอรมการจดซอจดจางตามพระราชบญญตการจดซอจดจางและการบรหารพสด

ภาครฐ พ.ศ. ๒๕๖๐วธเฉพาะเจาะจง

(กรณวงเงนไมเกน ๕,๐๐๐ บาท)

กลมงานบรหารทวไป งานพสด สำานกงานสาธารณสขจงหวดอางทอง

สารบญ

ลำาดบ เอกสารหมายเลข1 รายงานขอซอ/ขอจาง ๑2 คำาสงแตงตงผตรวจรบพสด

๒๓. รายงานผลการพจารณาและขออนมตสงซอสงจาง

๓๔. คำาสงประกาศผชนะการเสนอราคา

๔๕. ใบสงซอ/สงจาง ๕๖. ใบตรวจรบจดซอ/จดจาง ๖๗. รายงานผลการตรวจรบพสด

๗๘. แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจาง

๘๙. สรปเอกสารประกอบในการจดซอ/จาง ๙

หมายเหต

1. กรณจดซอ/จางวงเงน เกน ๕ , ๐๐๐ .- บาท ( หาพน บาทถวน ) ใหจดทำาขอมลการจดซอ/จางในระบบ e-GP และใชเอกสารทปรนออกจากระบบ e-GP เทานน (ตงแตลำาดบท ๑-๖)

2. เอกสารลำาดบท ๗-๘ จดทำาเพมเตมตามตวอยางทให

(ตวอยางวธเฉพาะเจาะจง ซอ/จางวงเงนไมเกน ๕ , ๐๐๐ .- บาท ) เอกสารหมายเลข ๑

บนทกขอความสวนราชการ .................................................... โทร. ................................................................................

ท อท ................................................ วนท …………………………………………………………………

เรอง รายงานขอซอ/ขอจาง........................................................................................................................เรยน ผวาราชการจงหวดอางทอง ดวย.........................................................................................................มความประสงคขออนมตซอ/จาง...............................................................................................................ดงรายละเอยดตอไปน ๑. เหตผลความจำาเปน เนองจาก............................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ๒. รายละเอยดของพสด รายละเอยด/คณลกษณะ(ทสงซอ/จาง)........................................................................................................................................................................................................................................................ ๓. ราคากลางและรายละเอยดของทางราชการ จำานวนเงน...............................บาท(................................................................................) ๔. วงเงนทจะ(ซอหรอจาง)

เงนงบประมาณ/บำารง...................................จำานวนเงน..................................................บาท(........................................................................) ๕. กำาหนดเวลาทตองการใชพสดนน หรอใหงานนนแลวเสรจ กำาหนดเวลาการสงมอบพสด หรองานแลวเสรจภายใน.............................วน นบถดจากวนลงนามในใบสงซอ/จาง ๖. วธทจะ(ซอหรอจาง) และเหตผลทตอง (ซอหรอจาง) ดำาเนนการ (ซอหรอจาง)……………………………………………..……เนองจากการจดซอจดจางพสดทมการผลต จำาหนาย กอสราง หรอใหบรการทวไปและมวงเงนในการจดซอจดจางครงหนงไมเกนวงเงนตามทกำาหนดในกฎกระทรวง ๗. หลกเกณฑการพจารณาคดเลอกขอเสนอ การพจารณาคดเลอกขอเสนอโดยใชเกณฑราคา ๘. การขออนมตแตงตงคณะกรรมการตาง ๆ นาย/นาง. ............................................................ผตรวจรบพสด /จงเรยน...

-๒-

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา หากเหนชอบขอไดโปรด1. อนมตใหดำาเนนการตามรายละเอยดในรายงานขอซอ/ขอจาง

ดงกลาวขางตน2. ลงนามในคำาสงแตงตงผตรวจรบพสด

ลงชอ................................................... ( ...................................................) เจาหนาทเรยน ผวาราชการจงหวดอางทอง -การจดซอ/จางครงนเปนไปตามระเบยบฯ และอำานาจทไดรบ จงเหนควรอนมต

ลงชอ............................................. (.............................................) หวหนาเจาหนาท

อนมต

ลงชอ ................................................................... (...................................................................) ตำาแหนง ..........................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดอางทอง

เอกสารหมายเลข ๒

คำาสงจงหวดอางทอง ท............../.................เรอง แตงตงผตรวจรบพสด สำาหรบ.....................................................................โดยวธเฉพาะเจาะจง

ดวยจงหวดชยภม มความประสงคจะ...................................................โดยวธเฉพาะเจาะจงและเพอใหเปนไปตามระเบยบกระทรวงการคลงวาดวยการจดซอจดจางและการบรหารพสดภาครฐ พ.ศ. ๒๕๖๐ จงขอแตงตงรายชอตอไปนเปน ผตรวจรบพสด สำาหรบการ..................................................โดยวธเฉพาะเจาะจง ผตรวจรบ ๑...........................................................................................................................ผตรวจรบ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... อำานาจและหนาท ทำาการตรวจรบพสดใหเปนไปตามเงอนไขของสญญาหรอขอตกลงนน

สง ณ วนท ................................................................... ลงชอ ................................................................... (...................................................................) ตำาแหนง ..............................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดอางทอง

เอกสารหมายเลข ๓

บนทกขอความสวนราชการ .................................................... โทร. ................................................................................

ท อท ............................................................... วนท …………………………………………………………………

เรอง รายงานผลการพจารณาและขออนมตสงซอสงจาง

เรยน ผวาราชการจงหวดอางทอง ขอรายงานผลการพจารณา.................................................................โดยวธเฉพาะเจาะจงดงน

รายการพจาณา ผชนะการเสนอราคา

ราคาทเสนอ ราคาทตกลงชอหรอจาง

รวม

เกณฑการพจารณาผลการยนขอเสนอครงน จะพจารณาตดสนโดยใชหลกเกณฑราคา ...........................................................พจารณาแลว เหนสมควร จดซอ/จาง จากผเสนอราคาดงกลาว จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา หากเหนชอบขอไดโปรดอนมตใหสงซอ/สงจางจากผเสนอราคาดงกลาว ลงชอ................................................... ( ...................................................) เจาหนาทเรยน ผวาราชการจงหวดอางทอง -การจดซอ/จางครงนเปนไปตามระเบยบฯ และอำานาจทไดรบ จงเหนควรอนมต

ลงชอ............................................. (.............................................) หวหนาเจาหนาท อนมต

ลงชอ ...................................................................

(...................................................................) ตำาแหนง .............................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดอางทอง

เอกสารหมายเลข ๔

ประกาศจงหวดอางทอง

เรอง ประกาศผชนะการเสนอราคา ..........................................โดยวธเฉพาะเจาะจง ……………………………………………………………… ตามทจงหวดชยภม ไดซอ/จาง..............................................................................................โดยวธเฉพาะเจาะจง นน ผเสนอราคาทชนะการเสนอราคา ไดแก ..........................................................โดยเสนอราคาตำาสด เปนจำานวนเงน........................................(....................................................................)รวมภาษมลคาเพมและภาษอน คาขนสง คาจดทะเบยน และคาใชจายอน ๆ ทงปวง

ประกาศ ณ วนท .............................................................

ลงชอ ................................................................... (...................................................................) ตำาแหนง ......................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดอางทอง

(ตวอยาง) เอกสารหมายเลข ๕

ใบสงซอ/สงจาง

ผขาย........................................................... ใบสงซอเลขท................../.................ทอย เลขท..................................................... วนท................................................................โทรศพท....................................................... สวนราชการ.......................................................เลขประจำาตวผเสยภาษ................................. ทอย...................................................................เลขทบญชเงนฝาก........................................ โทรศพท ............................................................ชอบญช...................................................... ธนาคาร....................................................................................... ตามท......................................................ไดเสนอราคาไวตอ.................................................ซงไดรบราคาและตกลงซอ/จาง ตามรายการดงตอไปนลำาดบ

ทรายการ จำานวน

(หนวย)

ราคาหนวยละ

(บาท)

จำานวนเงน(บาท)

๑ ……………..๒ ………………

รวม ภาษ ๗% รวมเงนทง

สน

(ตวอกษร) (...................................................................................)การสงซอ/สงจาง อยภายใตเงอนไขดงตอไปน

1. กำาหนดสงมอบภายใน.................... วน นบถดจากวนทผรบจางไดรบใบสงซอ/สงจาง

2. ครบกำาหนดสงมอบวนท.....................................................................................

3. สถานทสงมอบ ณ ............................................................................................. 4. ระยะเวลารบประกน ……..………………….......... เดอน 5. สงวนสทธคาปรบกรณสงมอบเกนกำาหนดโดยคดคาปรบเปนรายวนในอตรารอยละ ..................(กรณจางใหระบรอยละ 0.1 กรณซอใหระบ 0.2) ของราคาสงของทยง ไมไดรบมอบแตจะตองไมตำากวาวนละ 100.00 บาท 6. สวนราชการสงวนสทธทจะไมรบมอบถาปรากฏวาสนคานนมลกษณะ ไมตรงตามรายการทระบ ไวในใบสงซอกรณนผขายจะตองดำาเนนการเปลยนใหมใหถกตองตามใบสงซอทกประการ

/ 7.กรณ...

-2-

7. กรณงานจาง ผรบจางจะตองไมเอางานทงหมดหรอแตบางสวนแหงสญญานไปจางชวงอกทอดหนงเวนแตการจางงานแตบางสวนทไดรบอนญาตเปนหนงสอจากผวาจางแลว การทผวาจางไดอนญาตใหจางชวงงานแตบางสวนดงกลาวนนไมเปนเหตใหผรบจางหลดพนจากความรบผดหรอพนธะหนาทตามสญญาน และผรบจางจะยงคงตองรบผดในความผดและความประมาทเลนเลอของผรบจางชวง หรอของตวแทนหรอลกจางของผรบจางชวงนนทกประการ กรณผรบจางไปจางชวงงานแตบางสวน

โดยฝาฝนความในวรรคหนง ผรบจางตองชำาระคาปรบใหแกผวาจางเปนจำานวนเงนในอตรารอยละ 10(สบ) ของวงเงนของงานทจางชวงตามสญญา ทงนไมตดสทธผวาจางในการบอกเลกสญญา 8. การประเมนผลการปฏบตงานของผประกอบการ หนวยงานของรฐสามารถนำาผลการปฏบตงานแลวเสรจ ตามสญญาหรอขอตกลงของคสญญาเพอนำามาประเมนผลการปฏบตงานของผประกอบการ

(ลงชอ)……………………………………………….…..ผสงซอ/สงจาง (………………………………………………)

ตำาแหนง หวหนาเจาหนาท วนท..……...เดอน............................... พ.ศ……………..... (ลงชอ)……………………………………………......ผรบจาง (...................................................) ตำาแหนง ผจดการ....................................... วนท.............เดอน................................พ.ศ.................... หมายเหต การตดอากรแสตมปใหเปนไปตามประมวลกฎหมายรษฎากร หากตองการใหใบสงจางมผลตาม กฎหมาย

เอกสารหมายเลข ๖

(กรณตรวจรบ 1 คน)ใบตรวจรบการจดซอ/จดจาง

วนท…..........................................................…....

ตามใบสงซอ/จาง เลขท….................../.........................ลงวนท.................................................จงหวดชยภม ไดตกลงซอ/จาง............................................................................................................................กบ...........(ผขาย/ผรบจาง)....................................................................................................โดยวธเฉพาะเจาะจง เปนจำานวนเงนทงสน ....................................................(...................................................................................) ผตรวจรบพสด ไดตรวจรบพสดแลวผลปรากฏวา ผลการตรวจรบ

ถกตอง ครบถวนตามสญญา

ไมครบถวนตามสญญา คาปรบ มคาปรบ

ไมมคาปรบ

ลงชอ...............................................ผตรวจรบ (...........................................)

เอกสารหมายเลข ๗

(กรณผตรวจรบ ๑ คน)

บนทกขอความสวนราชการ ................................................................ โทร. .....................................................................

ท อท .............................................................วนท ............................................................................

เรอง รายงานผลการตรวจรบพสด

เรยน ผวาราชการจงหวดอางทอง

ตามรายงานขอซอ/ขอจาง .......................................................... ลงวนท................................. ไดแตงตงใหขาพเจาผมนามขางทายเปนผตรวจรบพสด นน

ขาพเจาไดดำาเนนการตรวจรบพสด จาก...........(ผขาย/ผรบจาง).........................................

ตามเงอนไขใบสงซอสงจาง เลขท ........................./............................ ลงวนท ...............................................จำานวนเงน...............................(.................................) ซงผขาย/ผรบจางไดนำาสงของ ตามใบสงจาง มาสงมอบ ณ .......................................................... เมอวนท ............................................................. เปนจำานวนครบถวน ถกตอง และมอบใหเจาหนาทพสดเรยบรอยแลว

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ (ลงชอ)…………………………………………..……ผตรวจรบพสด ( ........................................... เรยน ผวาราชการจงหวดอางทอง

- ผตรวจรบพสด ไดทำาการตรวจรบพสดและรายงานผลใหทราบ ตามระเบยบ ฯ ขอ ๑๗๕(๔)

- จงเรยนมาเพอโปรดทราบ

ลงชอ...............................................

( ...........................................)

หวหนาเจาหนาท ทราบ

ลงชอ............................................... (................................................) ตำาแหนง ...................................ปฏบตราชการแทน ผวาราชการจงหวดอางทอง

เอกสารหมายเลข ๘

แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจางทก

วธของหนวยงานในการเปดเผยขอมลความขดแยงทางผล

ประโยชนของหวหนาเจาหนาท เจาหนาท และผตรวจรบ

พสดโดยวธเฉพาะเจาะจง

-----------------------------------------

ขาพเจา.......................................................................................

......หวหนาเจาหนาท

ขาพเจา...............................................................................................เจาหนาท

ขาพเจา..............................................................................................ผตรวจรบพสด

ขอใหคำารบรองวาไมมความเกยวของหรอมสวนไดสวนเสยไมวาโดยตรงหรอโดยออม หรอผลประโยชนใดๆ ทกอใหเกดความขดแยงทางผลประโยชนกบผขาย ผรบจาง ผเสนองาน หรอผชนะประมล หรอผมสวนเกยวของทเขามามนตสมพนธ และวางตวเปนกลางในการดำาเนนการเกยวกบการพสด ปฏบตหนาทดวยจตสำานก ดวยความโปรงใส สามารถใหมผเกยวของตรวจสอบไดทกเวลา มงประโยชนสวนรวมเปนสำาคญตามทระบไวในประกาศสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขวาดวยแนวทางในการปฏบตในหนวยงานดานการจดซอจดจาง พ.ศ.๒๕๕๙

หากปรากฏวาเกดความขดแยงทางผลประโยชนระหวางขาพเจากบผขาย ผรบจาง ผเสนอราคา หรอ

ผชนะประมล หรอผมสวนเกยวของทเขามามนตสมพนธ ขาพเจาจะรายงานใหทราบโดยทนท

ลงนาม..............................................หวหนาเจาหนาท ลงนาม..................................................เจาหนาท

(...........................................) (...............................................)

ลงนาม.................................................ผตรวจรบพสด(...........................................)

หมายเหต กรณจดซอจดจางไมเกน๑๐๐ , ๐๐๐ .- บาท ( หนงแสนบาทถวน ) แตงตงผตรวจรบพสด โดยวธเฉพาะเจาะจง

เอกสารหมายเลข ๙ สรปเอกสารประกอบในการจดซอ

1. บนทกขออนมตในหลกการ/ รายละเอยดของพสดทตองการซอ/ รายละเอยดคณลกษณะเฉพาะ(สเปค)

2. ใบเสนอราคา/เอกสารหลกฐานของผเสนอราคา ๓. รายงานขอซอ ๔. คำาสงแตงตงผตรวจรบพสด ๕. รายงานผลการพจารณาและขออนมตสงซอ ๖. ประกาศผชนะการเสนอราคา

7. ใบสงซอ /ผขายตองลงนามรบใบสง ๘. ใบตรวจรบพสด ๙. รายงานผลการตรวจรบพสด ๑๐. แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจาง

สรปเอกสารประกอบในการจดจาง ๑. บนทกขออนมตในหลกการ/ รายละเอยดของงานจาง / แบบ / BOQ ๒. ใบเสนอราคา/เอกสารหลกฐานของผเสนอราคา ๓. รายงานขอจาง ๔. คำาสงแตงตงผตรวจรบพสด ๕. รายงานผลการพจารณาและขออนมตสงจาง ๖. ประกาศผชนะการเสนอราคา

8. ใบสงจาง/ตดอากรแสตมปพนละ ๑ บาท /พรอมลงนามรบใบสง

๘. ใบตรวจรบพสด ๙. รายงานผลการตรวจรบพสด ๑๐. แบบแสดงความบรสทธใจในการจดซอจดจาง

............................................................................