เอกสารประกอบการสอนเรื่อง...

ภาควิชาเวชศาสตร์ช่องปากและปริทันตวิทยา คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

เอกสารประกอบการสอนเร่ือง

แผ่นเนือ้เยื่อทางปริทนัต์

(The Periodontal Flap)

รายวิชา DTMD 531 Surgical Periodontal Therapy

ภาควิชา เวชศาสตร์ช่องปากและปริทันตวิทยา

รศ. เพญ็พรรณ เลาหพันธ์


สารบัญ

วัตถุประสงค์ของบทเรียน

นิยามของแผ่นเนือ้เยื่อทางปริทันต์

วัตถุประสงค์ของการเปิดของแผ่นเนือ้เยื่อทางปริทันต์

การจ าแนกประเภทแผ่นเนือ้เยื่อทางปริทันต์ (Classification of Periodontal Flaps) จ ำแนกตำมองค์ประกอบของแผ่นเน้ือเย่ือ จ ำแนกตำมกำรจัดวำงต ำแหน่งของแผ่นเน้ือเย่ือภำยหลังกำรท ำศัลยกรรม จ ำแนกตำมกำรจัดกำรกับเหงือกสำมเหล่ียมระหว่ำงฟัน (interdental papilla)

การออกแบบแผ่นเนือ้เยื่อ (Flap Design)

รอยกรีด (Incision) รอยกรีดแนวนอน (horizontal incision) รอยกรีดแนวตั้ง (Vertical incision) หรือรอยกรีดลดตงึ (Releasing incision)

การยกแผ่นเนือ้เยื่อ (Elevation of the Flap)

การเยบ็ (Suturing) วัสดุใช้เยบ็ (Suture matrials) เทคนิคกำรเยบ็ (Suturing techniques) วิธีกำรเยบ็แผ่นเน้ือเย่ือทำงปริทันต์ท่ีใช้บ่อย

การหายของแผลหลังจากการผ่าตัดเปิดเหงือก (Healing after Flap Surgery)

บรรณานุกรม

แผน่เนือ้เยื่อทางปริทนัต์ (The Periodontal Flap)

รศ. เพ็ญพรรณ เลาหพนัธ์

แผน่เนือ้เยื่อทางปริทนัต์ (The Periodontal Flap) | 1



วัตถุประสงค์ของบทเรียน หลงัจากศกึษาบทเรียนเร่ืองแผน่เนือ้เย่ือทางปริทนัต์นีแ้ล้ว นกัศกึษาสามารถ 1. บอกนิยามของแผน่เนือ้เย่ือทางปริทนัต์และจดุประสงค์ของการท า 2. จ าแนกแผน่เนือ้เย่ือทางปริทนัต์ และบอกลกัษณะของแผน่เนือ้เย่ือทางปริทนัต์ชนิดตา่งๆ 3. อธิบายการออกแบบแผน่เนือ้เย่ือ การท ารอยกรีด การยกแผน่เนือ้เย่ือ และการเย็บแผน่เนือ้เย่ือ 4. อธิบายการหายของแผลจากการผา่ตดัเปิดแผน่เนือ้เย่ือทางปริทนัต์

นิยามของแผ่นเนือ้เยื่อทางปริทันต์

แผน่เนือ้เย่ือทางปริทนัต์ (periodontal flap) หมายถึงส่วนของเหงือกและ/หรือเย่ือเมือกท่ีถกูแยกออกจากเนือ้เย่ือท่ีอยูโ่ดยรอบยกเว้นส่วนฐานโดยวิธีทางศลัยกรรม

วัตถปุระสงค์ของการเปิดแผ่นเนือ้เยื่อทางปริทันต์ 1. ให้มองเห็นและเป็นทางเข้าสูก่ระดกูหรือผิวรากฟัน หรือ 2. เพ่ือย้ายเหงือกจากต าแหน่งท่ีมีเย่ือเมือกเหงือกปกติไปยงัต าแหน่งท่ีมีเย่ือเมือกเหงือกวิการรูป (mucogingival deformity)

การจ าแนกประเภทแผ่นเนือ้เยื่อทางปริทันต์ (Classification of Periodontal Flaps) อาจท าการจ าแนกแผน่เนือ้เย่ือทางปริทนัต์ได้ในหลายลกัษณะ ดงันี ้

จ ำแนกตำมองค์ประกอบของแผ่นเน้ือเย่ือ 1. แผ่นเนือ้เย่ือเต็มสว่น (full-thickness flap) เป็นแผ่นเนือ้เย่ือท่ีมีการเปิดเนือ้เย่ืออ่อนรวมทัง้เย่ือหุ้มกระดกู (periosteum) ออก เพ่ือเผยให้เห็นกระดูกข้างใต้ จะใช้ในกรณีท่ีมีข้อบ่งชีว้่าจะต้องท าศลัยกรรมกระดกูแบบท่ีมีการตดักระดกู (resective osseous surgery) 2. แผ่นเนือ้เย่ือบางส่วน (partial–thickness flap) เป็นแผ่นเนือ้เย่ือท่ีมีเฉพาะเย่ือบุผิว (epithelium) และบางส่วนของชัน้เนือ้เย่ือยึดต่อ (connective tissue) ท่ีอยู่ข้างใต้ กระดูกยังคงถูกปกคลุมด้วยชัน้ของเนือ้เย่ือยึดต่อรวมทัง้เย่ือหุ้มกระดกู อาจเรียกแผ่นเนือ้เย่ือชนิดนีว้่า แผ่นเนือ้เย่ือแยกส่วน (split-thickness flap) ก็ได้ จะใช้ในกรณีท่ีต้องการวางต าแหน่งแผน่เนือ้เย่ือไปทางปลายราก (apical) หรือเม่ือไม่ต้องการให้มีการเผยกระดกู

เม่ือแยกเย่ือหุ้มกระดกูออกจากกระดกูพบว่าจะมีการสญูเสียของกระดกูเกิดขึน้ แม้ว่าโดยทัว่ไปการสูญเสียนีม้ักจะไม่มีนัยส าคญัทางคลินิก แต่การสูญเสียท่ีเกิดขึน้อาจมีความส าคญัในบางกรณี เช่น ในบริเวณท่ีประเมินแล้วว่ามีขอบกระดกูบาง หรือมีรอยกระดกูเปิดแยก (dehiscence) หรือมีช่องกระดกูโหว่ (fenestration) และกระดกูบริเวณนัน้อาจจะถกูเผยเม่ือวางแผ่นเนือ้เย่ือทางปลายราก ในกรณีดงักล่าวการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือบางส่วนเพ่ือให้เย่ือหุ้มกระดกูยังคงอยู่บนกระดูกท่ีมีลักษณะนัน้ จะป้องกันการสูญเสีย




กระดกูได้ นอกจากนีก้ารท่ีเย่ือหุ้มกระดกูคงอยู่บนกระดกู ท าให้สามารถเย็บแผ่นเนือ้เย่ือกบัเย่ือหุ้มกระดกูเม่ือต้องการเปล่ียนต าแหนง่แผน่เนือ้เย่ือไปทางปลายราก

จ ำแนกตำมกำรจัดวำงต ำแหน่งของแผ่นเน้ือเย่ือภำยหลังกำรท ำศัลยกรรม 1. แผ่นเนือ้เย่ือแบบไม่เล่ือนต าแหน่ง (nondisplaced/undisplaced/replaced/repositioned flap) เป็นแผน่เนือ้เย่ือท่ีจะถกูจดัวาง และเย็บในต าแหนง่เดมิ 2. แผ่นเนือ้เย่ือแบบเล่ือนต าแหน่ง (displaced/positioned flap) เป็นแผ่นเนือ้เย่ือท่ีจะถูกย้ายจากต าแหน่งเดิมไปทางรากฟัน (apically), ทางตวัฟัน (coronally) หรือทางด้านข้าง (laterally) การจดัเปล่ียนต าแหน่งนีส้ามารถท าได้กับแผ่นเนือ้เย่ือทัง้ชนิดเต็มส่วนและชนิดบางส่วนทางด้านแก้ม/ด้านใบหน้า และด้านลิน้ แต่ทัง้นีใ้นการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือจะต้องแยกส่วนเหงือกยึด (attached gingiva) ทัง้หมดออกจากกระดกูท่ีอยู่ข้างใต้ นัน้คือจะต้องเปิดแผ่นเนือ้เย่ือให้เลยรอยต่อเย่ือเมือก-เหงือก (mucogingival junction) เพ่ือให้ถึงส่วนเย่ือเมือก (alveolar mucosa) ท่ีขยบัได้ ส าหรับแผ่นเนือ้เย่ือเพดาน (palatal flap) ไม่สามารถย้ายเปล่ียนต าแหนง่ได้เน่ืองจากไมมี่สว่นเย่ือเมือกท่ีขยบัได้

จ ำแนกตำมกำรจัดกำรกับเหงือกสำมเหล่ียมระหว่ำงฟัน (interdental papilla) 1. แผ่นเนื อ้เ ย่ือแบบดัง้ เดิม (conventional flap) เ ป็นแผ่นเนือ้เ ย่ือท่ีเกิดจากการแยกเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันใต้จดุสมัผสั (contact point) ของฟันท่ีอยู่ประชิดกนัเพ่ือให้สามารถเปิดแผ่นเนือ้เย่ือทางด้านแก้ม (buccal) หรือด้านใบหน้า (facial) และด้านลิน้ (lingual) หรือด้านเพดาน (palatal) โดยทัว่ไปในการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือแบบดัง้เดิมนัน้มักจะท ารอยกรีดในลักษณะเป็นลอน (scalloped incision) บนเหงือกด้านทางด้านแก้มหรือด้านใบหน้า และด้านลิน้หรือด้านเพดาน เพ่ือคงลกัษณะของเหงือก ให้มีเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันมากท่ีสดุเท่าท่ีจะท าได้ และเพ่ือแยกเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันเป็น 2 ส่วน โดยสว่นหนึง่จะอยู่กบัแผน่เนือ้เย่ือทางด้านใบหน้า และอีกสว่นหนึ่งจะอยูท่างด้านลิน้หรือด้านเพดาน จะใช้แผ่นเนือ้เย่ือชนิดนีเ้ม่ือ 1) ชอ่งระหวา่งฟัน (interdental space) แคบมากไมส่ามารถท่ีจะรักษาเหงือกสามเหล่ียมระหวา่งฟันไว้ได้ทัง้หมด และ 2) ต้องการเปล่ียนต าแหนง่ของแผน่เนือ้เย่ือ การเปิดแผ่นเนือ้เย่ือแบบดัง้เดิมนีจ้ะใช้ในเทคนิคการผ่าตดัเพ่ือรักษาร่องลึกปริทนัต์ต่างๆ เช่น การผ่าตดัเปิดแผ่นเนือ้เย่ือวิดแมนดดัแปร (modified Widman flap), การผ่าตดัเปิดแผ่นเนือ้เย่ือแบบไม่เล่ือนต าแหน่ง (undisplaced flap operation), การผ่าตดัร่นแผ่นเนือ้เย่ือ (apically displaced/positioned flap operation) และการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือเพ่ือศลัยกรรมบูรณะ (flap for reconstructive surgery) ซึ่งในแต่ละเทคนิคจะมีวิธีการเปิดแผน่เนือ้เย่ือแตกตา่งกนัซึง่จะได้กลา่วถึงโดยละเอียดตอ่ไป 2. แผ่นเนือ้เย่ือแบบเก็บรักษาเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟัน (papilla preservation flap) ในการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือประเภทนีเ้หงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันทัง้หมดจะรวมอยู่ในแผ่นเนือ้เย่ือด้านหนึ่ง โดยวิธีการท ารอยกรีดในร่องเหงือกของเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟัน (crevicular interdental incision) เพ่ือตดัการยึดของ




เนือ้เย่ือยึดต่อ (connective tissue attachment) และท ารอยกรีดในแนวนอน (horizontal incision) ท่ีฐานของเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันด้านหนึง่ เพ่ือให้เหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันตดิอยูก่บัแผ่นเนือ้เย่ืออีกด้านหนึง่

การออกแบบแผ่นเนือ้เยื่อ (Flap Design)

การออกแบบแผ่นเนือ้เย่ือจะเป็นไปตามการพิจารณาทางศลัยกรรม (surgical judgment) ของผู้ท า ซึ่งจะขึน้กับวตัถุประสงค์ของการท าศลัยกรรม ขนาดความจ าเป็นในการเข้าถึงกระดกูและผิวรากฟันท่ีอยู่ข้างใต้ และการจัดวางต าแหน่งของแผ่นเนือ้เย่ือหลังจากการท า นอกจากนีย้ังมีข้อพิจารณาท่ีส าคญัอีกประการหนึง่เก่ียวกบัการสงวนหรือรักษาเลือดท่ีมาเลีย้งแผน่เนือ้เย่ือเอาไว้ การออกแบบแผ่นเนือ้เย่ือท่ีใช้เป็นพืน้ฐานในทางปริทันต์มี 2 แบบ ขึน้กับว่าจะจัดการกับเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันอย่างไร โดยอาจเป็นอย่างใดอย่างหนึ่ง คือแผ่นเนือ้เย่ือแบบดัง้เดิมโดยแยกเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันจากกัน หรือแผ่นเนือ้เย่ือแบบเก็บรักษาเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันเพ่ือสงวนเหงือกสามเหล่ียมระหวา่งฟันไว้ ควรมีการวางแผนขัน้ตอนการท าผ่าตัดอย่างละเอียดทัง้หมดก่อนท่ีการผ่าตัดจะเร่ิมต้น ซึ่งได้แก่ ก าหนดชนิดของแผ่นเนือ้เย่ือ ต าแหน่งท่ีแน่นอนและชนิดของรอยกรีด (incision) การจดัการกับกระดกูท่ีอยู่ข้างใต้ และต าแหน่งของการปิดแผ่นเนือ้เย่ือและการเย็บ แม้ว่ารายละเอียดท่ีได้วางไว้บางอย่างอาจมีการเปล่ียนแปลงระหวา่งการท าศลัยกรรม แตก่ารวางแผนโดยละเอียดจะท าให้ได้ผลการรักษาทางคลินิกท่ีดีกว่า

รอยกรีด (Incision)

รอยกรีดท่ีใช้ส าหรับการเปิดแผน่เนือ้เย่ือทางปริทนัต์ ได้แก่

รอยกรีดแนวนอน (horizontal incision)

รอยกรีอแนวนอนเป็นรอยกรีดท่ีท าไปตามแนวของขอบเหงือกในทิศทางใกล้กลาง (mesial) หรือไกลกลาง (distal) รอยกรีดแนวนอนท่ีจ าเป็นส าหรับการผา่ตดัเปิดแผน่เนือ้เย่ือมี 3 ลกัษณะคือ 1. รอยกรีดตดัเฉียงด้านใน (internal bevel incision) เป็นการท ารอยกรีดห่างจากขอบเหงือก และมีเป้าหมายท่ีสันกระดูก (bone crest) รอยกรีดตัดเฉียงด้านในนีเ้ป็นรอยกรีดพืน้ฐานท่ีจะท าใช้เปิดแผ่นเนือ้เย่ือออก เพ่ือเผยกระดกูและรากฟันท่ีอยู่ข้างใต้ รอยกรีดตดัเฉียงด้านในนีท้ าเพ่ือจดุประสงค์ท่ีส าคญั 3 ประการคือ 1) ก าจัดเย่ือบุผิวร่องลึกปริทันต์ (pocket lining), 2) รักษาผิวด้านนอกของร่องลึกปริทันต์ท่ีคอ่นข้างปกต ิซึง่ถ้าร่นเนือ้เย่ือสว่นนีล้งไปทางรากฟันจะท าให้กลายเป็นเหงือกยดึ (attached gingiva) และ 3) ท าให้ได้ขอบของแผ่นเนือ้เย่ือท่ีบาง (sharp/thin flap margin) ท่ีแนบกับรอยต่อกระดกูกับฟัน อาจเรียกรอยกรีดตดัเฉียงด้านในนีว้่าเป็น รอยกรีดท่ีหนึ่ง (first incision) เพราะเป็นรอยกรีดท่ีเร่ิมต้นท าในขัน้ตอนการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือ หรืออาจเรียกว่า รอยกรีดตดัเฉียงกลบัทาง (reverse bevel incision) เพราะรอยกรีดนี ้เกิดจากการตดัเฉียงกลับทิศทางกับรอยกรีดของการตดัเหงือก (gingivectomy) การท ารอยกรีดตดัเฉียงด้านในนีม้กัท าโดยใช้มีดผ่าตดั (surgical scalpel) #11 หรือ #15 โดยเร่ิมจากบริเวณท่ีก าหนดไว้บนเหงือก




และมุ่งสู่บริเวณขอบกระดกูหรือใกล้กบัขอบกระดกู จุดเร่ิมต้นบนเหงือกถกูก าหนดขึน้จากการพิจารณาว่า จะต้องมีการร่นแผ่นเนือ้เย่ือไปทางรากด้วยหรือไม่ จากการท ารอยกรีดตดัเฉียงด้านในนีจ้ะท าให้มีเนือ้เย่ือสว่นหนึง่เหลือตดิอยูร่อบฟัน ซึง่จะถกูก าจดัออกไปหลงัจากการเปิดแผน่เนือ้เย่ือออกแล้ว 2. รอยกรีดร่องเหงือก (crevicular incision) หรือรอยกรีดท่ีสอง (second incision) เป็นรอยกรีดท่ีท าโดยเร่ิมจากก้นของร่องเหงือก/ร่องลึกปริทนัต์ไปสู่ขอบกระดกู จากการท ารอยกรีดร่องเหงือกและรอยกรีดตดัเฉียงด้านใน จะท าให้เกิดลิ่มของเนือ้เย่ือรูปตวัวี (v-shaped wedge of tissue) ซึง่สิน้สดุอยูท่ี่ขอบกระดกู ลิ่มของเนือ้เย่ือนีเ้ป็นผนังด้านข้าง (lateral wall) ของร่องลึกปริทันต์ ซึ่งประกอบไปด้วยเนือ้เย่ือท่ีมีการอกัเสบ และเนือ้เย่ือแกรนเูลชนั (granulation tissue) รวมทัง้เย่ือบผุิวเช่ือมตอ่ (junctional epithelium) และเส้นใยเนือ้เย่ือยึดตอ่ (connective tissue fiber) ท่ียงัคงอยู่ระหวา่งก้นของร่องลึกปริทนัต์และสนักระดกู การท ารอยกรีดร่องเหงือกรอบตวัฟันมกัท าโดยใช้มีดผา่ตดั#12D 3. รอยกรีดระหว่างฟัน (interdental incision) หรือรอยกรีดท่ีสาม (third incision) เป็นรอยกรีดท่ีท าภายหลงัจากใช้เคร่ืองมือแซะเย่ือหุ้มกระดกู (periosteal elevator) สอดเข้าไปในรอยกรีดตดัเฉียงด้านใน/รอยกรีดท่ีหนึ่ง เพ่ือแยกแผ่นเนือ้เย่ือออกจากกระดกูจนเผยให้เห็นส่วนปลายสุดของรอยกรีดตดัเฉียงด้านใน/รอยกรีดท่ีหนึง่ ซึ่งเป็นต าแหน่งท่ีจะใช้มีดผ่าตดัชนิดออร์แบน (Orban knife) เข้าท ารอยกรีดระหว่างฟัน/รอยกรีดท่ีสามโดยรอบตวัฟันทัง้ทางด้านใบหน้าและด้านลิน้/ด้านเพดาน เพ่ือช่วยให้ลิ่มของเนือ้เย่ือรูปตวัวีหลดุออกจากตวัฟัน การท ารอยกรีดทัง้ 3 ลกัษณะนีจ้ะท าให้สามารถก าจดัเนือ้เย่ือท่ีอยู่รอบตวัฟันดงักล่าวด้วยช้อนขูด (curette) ขนาดใหญ่ หลงัจากก าจดัเนือ้เย่ือชิน้ใหญ่ออกไปแล้วให้ใช้ช้อนขดูขนาดเล็กก าจดัเนือ้เย่ือยดึตอ่ท่ีเหลืออยู่ภายในรอยโรคของกระดกูอย่างระมดัระวงั เพ่ือจะได้เห็นรากฟันทัง้หมดและผิวกระดกูท่ีอยู่ติดกับฟันได้ชดัเจน ในการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือทางปริทนัต์อาจใช้เพียงการกรีดแนวนอนอย่างเดียว ถ้าหากว่าสามารถท าให้มีทางเข้า (access) พอเพียง และไม่ต้องการร่นแผ่นเนือ้เย่ือ หรือเล่ือนแผ่นเนือ้เย่ือไปด้านข้างหรือเล่ือนขึน้ แผ่นเนือ้เย่ือท่ีได้จากการท ารอยกรีดเฉพาะแนวนอนอย่างเดียวนีจ้ะเรียกว่าแผ่นเนือ้เย่ือซอง (envelope flap)

รอยกรีดแนวตั้ง (vertical incision) หรือรอยกรีดลดตงึ (releasing incision)

รอยกรีดแนวตัง้ หรือแนวเฉียง (oblique) เป็นรอยกรีดซึ่งท าอยู่ท่ีปลายของรอยกรีดแนวนอนเพียงด้านเดียว หรือทัง้ 2 ด้านขึน้กบัการออกแบบ และวตัถปุระสงค์ของแผ่นเนือ้เย่ือนัน้ ถ้าต้องการเล่ือน/ร่นแผ่นเนือ้เย่ือไปทางรากฟันจ าเป็นต้องท ารอยกรีดแนวตัง้ท่ีปลายของรอยกรีดแนวนอนทัง้ 2 ปลาย และรอยกรีดแนวตัง้จะต้องเลยรอยต่อเย่ือเมือก-เหงือกไปจนถึงส่วนของเย่ือเมือกเบ้าฟัน (alveolar mucosa) เพ่ือลดความตงึของแผน่เนือ้เย่ือ และท าให้แผน่เนือ้เย่ือย้ายต าแหนง่ได้




โดยทัว่ไปควรหลีกเล่ียงการท ารอยกรีดแนวตัง้ในด้านลิน้ และด้านเพดาน ส าหรับด้านใบหน้าไม่ควรท าการกรีดแนวตัง้ท่ีกึ่งกลางของเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟัน หรือบนเหงือกซึง่อยูต่รงต าแหนง่รากฟัน ควรท ารอยกรีดแนวตัง้ท่ีต าแหน่งแนวบรรจบ ( line angle) ของฟัน ซึ่งอาจจะท าในลักษณะท่ีรวมเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันไว้ในแผ่นเนือ้เย่ือ หรือหลีกเล่ียงไม่ให้มีส่วนใดส่วนหนึ่งของเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟันในแผ่นเนือ้เย่ือก็ได้ การออกแบบรอยกรีดแนวตัง้จะต้องท าโดยหลีกเล่ียงไม่ให้แผ่นเนือ้เย่ือแคบในแนวใกล้กลางไกลกลาง (short flap) เพราะจะท าให้เกิดอนัตรายกบัเลือดท่ีจะมาเลีย้งแผน่เนือ้เย่ือ มีการน าเสนอวิธีการเปลือยบริเวณระหว่างฟัน ( interdental denudation) ซึ่งประกอบด้วยการท ารอยกรีดตัดเฉียงด้านในแนวนอนเป็นเส้นตรง (horizontal, internal bevel nonscalloped incision) เพ่ือก าจัดเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟัน และเปลือยบริเวณระหว่างฟัน (interdental space) ด้วยเทคนิคนี ้เนือ้เย่ือในบริเวณระหว่างฟันท่ีอักเสบจะถูกก าจัดออกไปหมด และจะมีการหายของแผลแบบทุติยภูมิ (secondary intention wound healing) ซึ่งจะให้ผลท่ีดีในแง่ของรูปร่างเหงือก แต่เทคนิคนีมี้ข้อห้ามใช้ในกรณีท่ีจะท าการปลกูกระดกู (bone grafts)

การยกแผ่นเนือ้เยื่อ (Elevation of the Flap)

เม่ือแผ่นเนือ้เย่ือท่ีออกแบบไว้เป็นแผน่เนือ้เย่ือเต็มสว่น การยกแผน่เนือ้เย่ือจะท าได้โดยการเลาะแบบท่ือ (blunt dissection) โดยใช้เคร่ืองมือแซะเย่ือหุ้มกระดกูเพ่ือแยกเย่ือเมือกหุ้มกระดกู (mucoperiosteum) ออกจากกระดกู โดยเคล่ือนเคร่ืองมือไปทางใกล้กลาง, ไกลกลาง และทางส่วนปลาย จนกระทัง้เปิดแผ่นเนือ้เย่ือออกไปได้ตามท่ีต้องการ ในกรณีท่ีเป็นแผ่นเนือ้เย่ือบางส่วน การเปิดแผ่นเนือ้เย่ือจะท าได้โดยการเลาะด้วยมีด (sharp dissection) ซึง่สว่นใหญ่จะใช้มีดผา่ตดั #11 หรือ #15 ในบางครัง้อาจมีข้อบง่ชีต้้องท าทัง้แผ่นเนือ้เย่ือเตม็สว่น และบางส่วนเพ่ือให้ได้ประโยชน์จากลกัษณะของแผ่นเนือ้เย่ือทัง้ 2 ประเภทนี ้การท าเร่ิมจากการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือเต็มส่วน จากนัน้จึงเปิดแผ่นเนือ้เย่ือบางสว่นท่ีส่วนปลาย ด้วยวิธีการนีส้่วนของกระดกูท่ีอยูไ่ปทางตวัฟัน (coronal portion) ซึ่งเป็นส่วนท่ีอาจจะเกิดการปรับรูป (remolding) จะถกูเผยออก ขณะท่ีกระดกูสว่นท่ีเหลือจะถกูป้องกนัไว้ด้วยเย่ือหุ้มกระดกู

การเยบ็ (Suturing)

หลงัจากขัน้ตอนตา่งๆ ของการท าศลัยกรรมได้สิน้สดุลง ให้ตรวจบริเวณท่ีท าอีกครัง้ และล้างบริเวณท่ีท าให้สะอาด และวางแผน่เนือ้เย่ือในต าแหนง่ท่ีต้องการ โดยท่ีแผ่นเนือ้เย่ือจะต้องอยูใ่นต าแหนง่นัน้โดยไม่มีความตึง (tension) ท าแผ่นเนือ้เย่ือให้คงอยู่ในต าแหน่งก่อนการเย็บโดยใช้ก๊อซ (gauze) กดเบาๆ เพ่ือให้เกิดลิ่มเลือด (blood clot) การเย็บแผลมีจดุประสงค์เพ่ือคงให้แผ่นเนือ้เย่ืออยู่ในต าแหน่งท่ีต้องการจนกระทัง้มีการหาย และมีความแข็งแรงพอโดยไมต้่องอาศยัการเย็บอีกตอ่ไป




วัสดุใช้เยบ็ (suture matrials)

วสัดใุช้เย็บมีหลายชนิด อาจเป็นชนิดไม่ละลาย (nonresorbable) หรือละลายได้ (resorbable) และอาจจ าแนกเป็นแบบถกั (braided) หรือแบบเส้นใยยาวเด่ียว (monofilament) วสัดใุช้เย็บชนิดละลายเป็นท่ีนิยม เพราะท าให้ผู้ ป่วยสบายไม่จ าเป็นต้องมีนดัเพ่ือตดัไหม ไหมเย็บชนิดแบบเส้นเดียวจะลดปัญหา “wicking effect” ของวัสดใุช้เย็บแบบถัก ซึ่งอาจท าให้แบคทีเรียจากช่องปากถกูดงึผา่นทางวสัดใุช้เย็บเข้าไปในชัน้ลกึลงไปของบาดแผล วสัดใุช้เย็บชนิดไม่ละลายท่ีนิยมในอดีตท าจากไหมและป็นแบบถัก (braided silk) เพราะเป็นวสัดท่ีุใช้ง่ายและราคาถกู แตใ่นปัจจบุนัวสัดท่ีุดีมากและใช้กนัอย่างกว้างขวางคือ expanded polytetrafluoroethylene synthetic monofilament วสัดใุช้เย็บชนิดละลายท่ีใช้บอ่ยท่ีสดุเป็น natural plain gut และ chromic gut โดยทัง้สองชนิดมีทัง้ท่ีเป็นเส้นใยยาวเด่ียว และเป็นคอลลาเจนบริสุทธ์ (purified collagen) ซึ่งเตรียมจากล าไส้ของแกะหรือวัว chromic suture เป็น plain gut suture ซึ่งผ่านกระบวนการกับ chromic salts เพ่ือให้มีความทนทานต่อการสญูสลายโดยเอนไซม์ (enzymatic resorption) ดงันัน้จึงเพิ่มระยะเวลาการสญูสลาย (resorption time) นอกจากนีว้สัดใุช้เย็บชนิดละลายท่ีได้จากการสงัเคราะห์ก็เป็นวสัดท่ีุใช้บอ่ย

เทคนิคกำรเยบ็ (Suturing techniques)

ให้จบัเข็มด้วยคีบจบัเข็ม (needle holder) และตกัเนือ้เย่ือในลกัษณะตัง้ฉากให้ห่างจากรอยกรีดไม่น้อยกวา่ 2-3 มลิลิเมตร และน าเข็มผา่นเนือ้เย่ือตามความโค้งของเข็ม ไมค่วรท าปมบนรอยกรีด ปิดแผ่นเนือ้เย่ือโดยใช้วิธีการเย็บซึ่งอาจเป็นการเย็บแบบอิสระ (independent sutures) หรือการเย็บแบบแขวนตอ่เน่ืองอิสระ (continuous, independent sling sutures) การเย็บแบบแขวนตอ่เน่ืองอิสระจะไม่ท าให้แผ่นเนือ้เย่ือทางด้านแก้ม และด้านลิน้หรือด้านเพดานถูกดงึเข้าหากนั แตจ่ะใช้ฟันเป็นตวัยึดเหน่ียวแผน่เนือ้เย่ือ ดงันัน้แผน่เนือ้เย่ือจงึมกัจะไมโ่ค้งงอ และแรงท่ีลงบนแผน่เนือ้เย่ือกระจายมากกวา่ การเย็บชนิดใดก็ตามท่ีท าในบริเวณเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟัน จะต้องเย็บเข้าและออกจากเนือ้เย่ือในจุดซึ่งอยู่ต ่ากว่าเส้นสมมุติท่ีเป็นฐานของเหงือกสามเหล่ียมระหว่างฟัน ส าหรับการปิดแผ่นเนือ้เย่ือทางด้านเพดานต าแหน่งของการเย็บขึน้กบัขนาดของการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือท่ีได้ท าไว้ ถ้าการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือมีขนาดเพียงเล็กน้อยหรือปานกลาง ให้วางต าแหน่งการเย็บในส่วนท่ีใกล้กบัฟัน แตถ้่าการเปิดแผ่นเนือ้เย่ือกว้างให้วางต าแหนง่การเย็บใกล้ส่วนกลางของเพดาน หลังจากเย็บแผ่นเนือ้เย่ืออยู่ในต าแหน่งท่ีต้องการแล้ว อาจใช้สิ่งแต่งแผลปริทันต์ (periodontal dressing) ปิดแผลหรือไมก็่ได้ ในกรณีท่ีไมไ่ด้ร่นแผน่เนือ้เย่ืออาจไม่จ าเป็นต้องใช้สิ่งแตง่แผลปริทนัต์ เว้นแต่วา่จะมีจดุประสงค์เพ่ือให้ผู้ ป่วยสบาย




วิธีกำรเยบ็แผ่นเน้ือเย่ือทำงปริทันต์ท่ีใช้บ่อย ได้แก่

1. การเย็บท่ีละปม (interrupted suture) ซึ่งอาจเป็นการเย็บแบบห่วงธรรมดา (simple/direct loop suture) ใช้เย็บเนือ้เย่ือส่วนท่ีอยู่ระหว่างฟันของแผ่นเนือ้เย่ือแต่ละด้านให้เข้ามาชิดกนั ควรใช้ในกรณีท่ีท าการปลกูถ่ายกระดกู (bone graft) หรืออาจเป็นการเย็บแบบเลขแปด (figure-eight suture) จะใช้เม่ือแผ่นเนือ้เย่ือไม่อยู่ชิดกันเน่ืองจากมีการร่นแผ่นเนือ้เย่ือ หรือเม่ือท ารอยตดัเป็นเส้นตรง การเย็บแบบนีจ้ะท าได้ง่ายกวา่การเย็บแบบหว่งธรรมดาแตจ่ะท าให้มีวสัดใุช้เย็บอยูร่ะหวา่งแผน่เนือ้เย่ือทัง้สอง 2. การเย็บลายเส่ือ (mattess suture) การเย็บวิธีนีม้กัจะใช้ส าหรับบริเวณท่ีมีช่องระหว่างฟันกว้าง เช่น ฟันห่าง (diastema) การเย็บด้วยวิธีนีจ้ะช่วยท าให้แผ่นเนือ้เย่ือแนบกบักระดกูได้อย่างดีโดยไม่มีแรงดงึบนยอดของเหงือกสามเหล่ียมโดยตรง 3. การเย็บแบบแขวน (sling/suspensory suture) ใช้ส าหรับกรณีท่ีมีแผน่เนือ้เย่ือเพียงด้านเดียวของฟัน โดยท่ีมีขอบเขตรวมเหงือกสามเหล่ียมระหวา่งฟัน 2 ต าแหนง่ แผน่เนือ้เย่ือจะถกูเย็บแขวนไว้กบัฟัน 4. การเย็บแบบแขวนต่อเน่ืองอิสระ (continuous, independent sling sutures) การเย็บวิธีนีจ้ะใช้เม่ือมีแผ่นเนือ้เย่ือทัง้ทางด้านใบหน้าและด้านลิน้/ด้านเพดานของฟันหลายๆ ซ่ี การเย็บชนิดนีจ้ะไม่ท าให้เกิดการดงึของแผน่เนือ้เย่ือในขณะเย็บ แผน่เนือ้เย่ือทางด้านใบหน้าและด้านลิน้/ด้านเพดานจะไมข่ึน้ตอ่กนัโดยสิน้เชิง เหมาะส าหรับขากรรไกรบนเพราะเหงือกทางด้านเพดานมีลกัษณะแนน่ (fibrous) และยึดตดิกบักระดกู ขณะท่ีเหงือกทางด้านใบหน้ามีลกัษณะบางกวา่และอาจขยบัได้ (mobile) 5. การเย็บกบัเย่ือหุ้มกระดกู (periosteal suture) ใช้ส าหรับการเย็บเม่ือมีการร่นแผ่นเนือ้เย่ือไปทางราก เพ่ือยึดแผ่นเนือ้เย่ือนัน้ให้อยู่กับท่ี การเย็บนีจ้ะท าใน 2 ลักษณะ คือ ท า holding suture โดยใช้ horizontal mattress suture เย็บท่ีฐานของแผ่นเนือ้เย่ือกบัเย่ือหุ้มกระดกูในต าแหน่งใหม่ท่ีต้องการ และท า closing suture ใช้เย็บยดึขอบของแผน่เนือ้เย่ือกบัเย่ือหุ้มกระดกู

การหายของแผลหลังจากการผ่าตัดเปิดเหงือก (Healing after Flap Surgery)

หลังจากการเยบ็แผลจนถงึ 24 ช่ัวโมงหลังผ่าตัด มีการยดึระหวา่งแผน่เนือ้เย่ือและพืน้ผิวของฟันหรือกระดกูโดยลิ่มเลือด (blood clot) ซึง่ประกอบด้วยร่างแหของไฟบริน ( fibrin reticulum) รวมทัง้พอลิมอร์โฟนิวเคลียลิวโคไซต์ (polymorphonuclear leukocyte) จ านวนมาก เม็ดเลือดแดง เศษของเซลล์ท่ีตาย และหลอดเลือดฝอยท่ีขอบของแผล การผ่าตดัจะสง่ผลให้เกิดภยนัตรายตอ่เนือ้เย่ือซึง่ท าให้เกิดมีสิ่งร่ัวข้น (exudate) หรือสิ่งซมึใส (transudate) ด้วย




1-3 วันหลังการผ่าตัด ช่องระหว่างแผ่นเนือ้เย่ือ และฟันหรือกระดกูจะบางลงและเซลล์เย่ือบุผิวจะย้ายท่ี (migrate) ไปบนขอบของแผ่นเนือ้เย่ือ และมักจะสัมผัสกับฟันในเวลานี ้เม่ือแผ่นเนือ้เย่ือแนบสนิทกับส่วนย่ืนเบ้าฟัน (alveolar process) จะพบมีการอกัเสบเพียงเล็กน้อย

1 สัปดาห์หลังผ่าตัด จะ เ กิ ดการยึด ด้ วย เ ย่ื อบุ ผิ ว (epithelial attachment) กับผิ ว ร าก ฟัน โดย เ ฮมิ เ ดส โม โซม (hemidesmosome) และเบซัลลามินา (basal lamina) ลิ่มเลือดจะถูกแทนท่ีโดยเนือ้เ ย่ือแกรนูเลชัน (granulation tissue) ซึ่งมาจากเนือ้เย่ือยึดต่อ (connective tissue) ของเหงือก, ไขกระดกู (bone marrow) และเอ็นยดึปริทนัต์ (periodontal ligament)

2 สัปดาห์หลังผ่าตัด เส้นใยคอลลาเจน (collagen fiber) เร่ิมปรากฎขึน้ขนานกับผิวฟัน การเช่ือมของแผ่นเนือ้เย่ือกับผิวฟันยงัคงอ่อนแอ เน่ืองจากเส้นใยคอลลาเจนยงัไมส่มบรูณ์ (immature) แม้อาจจะเห็นวา่ลกัษณะทางคลินิกเกือบปกต ิ

1 เดือนหลังผ่าตัด ร่องเหงือกจะมีเย่ือบุผิวปกคลุมเต็มท่ีพร้อมทัง้มีเย่ือบุผิวเช่ือมต่อ (junctional epithelium) ท่ีชดัเจนเกิดขึน้ เ ร่ิมมีการเรียงตัวในลักษณะใช้งาน ( functional arrangement) ของเส้นใยเหนือสันกระดูก (supracrestal fibers)

แผ่นเนือ้เย่ือเต็มส่วนซึ่งท าให้กระดกูเปลือย จะส่งผลให้เกิดการตายของกระดูกท่ีพืน้ผิวในวนัท่ี 1-3 หลงัจากการท าศลัยกรรม ตามด้วยการมีการสูญสลายโดยเซลล์สลายกระดกู (osteoclastic resorption) ซึ่งจะเกิดขึน้สงูสดุในวนัท่ี 4-6 และจะลดลงหลงัจากนัน้ เป็นผลให้เกิดการสูญเสียกระดกูประมาณ 1 มม. (Caffesse และคณะ 1968) และการสญูเสียกระดกูจะมากขึน้ถ้ากระดกูบาง

การตกแต่งกระดกู (osteoplasty) เช่น การท าให้กระดูกด้านแก้มบางลงโดยใช้หวักรอเพชร ซึ่งเป็นสว่นหนึง่ของเทคนิคการผ่าตดั จะสง่ผลให้เกิดบริเวณท่ีมีการตายของกระดกู พร้อมทัง้มีการลดลงของความสงูของกระดกู ซึ่งตอ่มาจะ มีการปรับรูป (remodel) โดยมีการสร้างกระดกูขึน้ใหม่ โดยในระยะของการหายในช่วงต้น (initial healing stage) การสูญเสียกระดูกจะเกิดขึน้ทัง้ในส่วนท่ีคลุมบนรากฟัน (radicular bone) และในส่วนท่ีอยู่ระหว่างฟัน (interdental bone) อย่างไรก็ตามในระยะต่อมากระดูกส่วนท่ีอยู่ระหว่างฟันซึ่งมีส่วนกระดูกพรุน (cancellous bone) อยู่ด้วย จะมีการปรับรูป (remodel) โดยมีการสร้างกระดูกขึน้ใหม่ ท าให้เกิดกระดูกกลับคืนมาทัง้หมด จึงดูเสมือนว่าไม่มีจากการสูญเสียใดๆ ของกระดูก ขณะท่ีกระดกูในส่วนท่ีคลมุบนรากฟัน โดยเฉพาะในบริเวณท่ีมีกระดกูบางมาก ไม่มีมีส่วนกระดกูพรุน จะมีการสญูเสียส่วนขอบกระดกู (marginal bone) เกิดขึน้ ดงันัน้รูปร่างสดุท้ายของสนักระดกูจะถกูก าหนดโดย




การปรับรูปของกระดกู (osseous remodeling) มากกว่าโดยการกรอตกแต่งทางศลัยกรรม การหายของกระดกูจะถึงจดุสงูสดุใน 3-4 สปัดาห์หลงัผา่ตดั

บรรณานุกรม

Caffesse RG, Ramfjord SP. Reverse bevel periodontal flaps in monkeys. J Periodontol 1968;32:219.

Lobene RR, Glickman I. The response of alveolar bone to grinding with rotary stones. J Periodontol 1963;34:105.

Matherson DG. An evaluation of healing following periodontal osseous surgery in monkeys. Int J Periodontics Restorative Dent;1988;8:8-39.

Takei HH, Carranza FA. The periodontal flap. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, editors. Carranza’s clinical periodontology. 10th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2006. p. 926-36.

Wennström JL, Lars H, Lindhe J. Periodontal surgery: access therapy. In: Lang NP, Lindhe J, Karring T, editors. Clinical periodontology and implant dentistry. 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2008. p. 784-822.

เอกสารประกอบการสอนเรื่อง...

Documents