เครองมอและแบบฟอรม

ทเกยวกบการปฏบตงานของครทปรกษา

ปค. 01 หนงสอรายงานพฤตกรรมนกเรยน ปค. 02 แบบบนทกท าทณฑบนนกเรยน ปค. 03 บนทกลงโทษพกการเรยนนกเรยนฝาฝนระเบยบโรงเรยน

ปค. 04 บนทกเครองประดบ/ของมคา ปค. 05 แบบบนทกแจงพฤตกรรมนกเรยน

ปค. 06 แบบบนทกการสงรายชอนกเรยนทมปญหา ปค. 07 หนงสอเชญผปกครอง ปค. 08 แบบบรรทกการใหความรวมมอแกปญหายาเสพตด ระหวาง โรงเรยน ผปกครอง ปค. 09 แบบบนทกการชวยเหลอ/แนะน านกเรยน ปค. 10 บนทกการขอเขาชนเรยน

ปค. 11 แบบบนทกการสอบสวน

ปค. 12 แบบแจงพฤตกรรมการตด/เพมคะแนนนกเรยน ปค. 13 หนงสอขอลา/กจ/ปวย หมายเหต แบบ ปค. ทงหมดออกโดยงานปกครองเทานน และตดตอเลขางานปกครองเพอออกหนงสอ และคมเลขหนงสอ เอกสาร ปค.

ปกครอง 01

หนงสอรายงานพฤตกรรมนกเรยน *********************************

ท ปค …../………… โรงเรยนระดงหนประชาสรรค ต.พมลราช อ.บางบวทอง จ.นนทบร

วนท เดอน พ.ศ.

เรอง รายงานพฤตกรรมนกเรยน

เรยน ผปกครอง

ตามททานไดมอบตวบตร-ธดาของทาน คอ เปนนกเรยนของโรงเรยนระดงหนประชาสรรค ระดบชนมธยมศกษาปท ปการศกษา นน โรงเรยนระดงหนประชาสรรค สงกดองคการบรหารสวนจงหวดนนทบร ขอรายงานพฤตกรรมนกเรยนในการปกครองของทานดงน

ขาดเรยนตดตอกนเปนเวลานาน จากวนท ถง วนท รายวชา

หนเรยน / ไมเขาเรยน ทะเลาะววาท, ใชความรนแรง, แสดงกรยาไมเหมาะสม

มพฤตกรรมชสาว หรอพฤตกรรมเสยงทางเพศ เกยวของยาเสพตดใหโทษ

พฤตกรรมอน (ระบ)

จงเรยนมาเพอโปรดทราบ และ

ขอใหก ากบ ตดตาม ตลอดจนชวยปรบเปลยนพฤตกรรม ขอเชญมาพบคร เพอหารอ เกยวกบพฤตกรรมนกเรยน ในวนท เวลา น.

ขอแสดงความนบถอ

ลงชอ ลงชอ ( ) (นายสมพงษ มะปเลาะ)

ครทปรกษา / ครผสอน / ครระบบดแลชวยเหลอนกเรยน ผอ านวยการโรงเรยนระดงหนประชาสรรค

งานระบบดแลชวยเหลอนกเรยน โทร.02-903-6979

ปกครอง 02

แบบบนทกท าทณฑบนนกเรยน ท ……/…………… โรงเรยนระดงหนประชาสรรค ต าบลพมลราช อ าเภอบางบวทอง จงหวดนนทบร 11110

วนท…….เดอน………………………พ.ศ………….

เรยน ผอ านวยการโรงเรยนระดงหนประชาสรรค

ขาพเจา…………………………………………..ผปกครองของ……………………………..นกเรยนชน................…ปการศกษา………..……..ไดมาพบคร……………………………………. ตามหนงสอ ท ปค ....……./….…..ลงวนท…..…..….เดอน………..………………….พ.ศ………..……..ดวย (ชอนกเรยน)………………………………นกเรยนในความปกครองของขาพเจาฝาฝนระเบยบขอบงคบของโรงเรยน เรอง…………………………………………………………………………………………………..สมควรไดรบโทษ จงขอท าทณฑบนไวกบฝายปกครอง และกจการนกเรยน

ขาพเจาขอรบรองวา จะวากลาวตกเตอน (ชอนกเรยน)………………………………………….ไมใหฝาฝนระเบยบขอบงคบของโรงเรยน ถาหากยงฝาฝนระเบยบขอบงคบของโรงเรยนอก ขาพเจายนยอมใหโรงเรยนพจารณาโทษ ตามระเบยบของโรงเรยนวาดวยความประพฤต และการปฏบตต นของนกเรยนโรงเรยนระดงหนประชาสรรค ตามสมควรแกความผด

ขาพเจาใหสญญาไว ณ วนท…….เดอน………………………พ.ศ………….

หมายเหต ลงชอ ผปกครอง

ลงชอ นกเรยน

ลงชอ ครประจ าชน/ครทปรกษา (…………………………………….)

ลงชอ หวหนาชวงชน

(…………………………………….)

ลงชอ หวหนาฝายปกครอง (........................................................)

ลงชอ

(นายสมพงษ มะปเลาะ) ผอ านวยการโรงเรยนระดงหนประชาสรรค

ถานกเรยนกระท าความผดอกขาพเจายนดทจะยายสถานศกษาทนท

ลงชอ…………….……

……….

(ผปกครอง)

ปค. 03

ค าสงโรงเรยนระดงหนประชาสรรค ท ปค………/……….

เรอง ลงโทษพกการเรยนนกเรยนฝาฝนระเบยบโรงเรยน

ดวย(ชอนกเรยน)…………………………………..….…………นกเรยนชน………..……กระท าความผดระเบยบของโรงเรยน เรอง……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………

ดงนนจงขอสงพกการเรยน(ชอนกเรยน)…………………..….……………มก าหนด…..…..วนตงแตวนท…..….เดอน………..…………….พ.ศ……..…ถงวนท…..….เดอน……………….พ.ศ………..…

สง ณ วนท…..….เดอน………..…………….พ.ศ……..…

ลงชอ...................................................... ผปกครอง

ลงชอ......................................................นกเรยน

ลงชอ...................................................... ครประจ าชน/ครทปรกษา (…………………………………….)

ลงชอ......................................................หวหนาชวงชน

(…………………………………….)

ลงชอ......................................................หวหนาฝายปกครอง (……………………………………)

ลงชอ...................................................... (นายสมพงษ มะปเลาะ) ผอ านวยการโรงเรยนระดงหนประชาสรรค

ปค. 04

ท ปค....../…….. โรงเรยนระดงหนประชาสรรค ต าบลพมลราช อ าเภอบางบวทอง จงหวดนนทบร 11110

วนท…….เดอน………………………พ.ศ………….

เรอง เครองประดบ/ของทมคา

เรยน หวหนาฝายปกครอง

ดวย(ชอนกเรยน) นกเรยนชน โรงเรยน

ระดงหนประชาสรรค ไดกระท าการฝาฝนระเบยบของโรงเรยนโดยสวมใสเครองประดบ /ของทมคามาโรงเรยน

คอ… .

ขาพเจา ขอสญญาวาจะไมสวมใสเครองประดบทมคามาโรงเรยนอก

ลงชอ นกเรยน (……………………………………) ลงชอ ครผพบเหน (……………………………………) ลงชอ พยาน(คร) (……………………………………) ลงชอ หวหนาฝายปกครอง ( ) หมายเหต ครงท 1 ตกเตอน รบของคน ครงท 2 เชญผปกครองพบ รบของคน

หนงสอหลกฐานรบคน ขาพเจา………………………………………….นกเรยนชน ……………. …………ไดรบ เครองประดบ/ของทมคาคอ………………………………………………………………จากฝายปกครองเรยบรอยแลว ในวนท ………..เดอน………………………พ.ศ………………… ลงชอ นกเรยน ลงชอ……………………………พยาน(คร) ลงชอ ฝายปกครอง ชวงชนท.....

(..................................................)

ปค 05

ท ปค. ......./……….. โรงเรยนระดงหนประชาสรรค ต าบลพมลราช อ าเภอบางบวทอง จงหวดนนทบร 11110

วนท…….เดอน………………………พ.ศ………….

เรอง แจงพฤตกรรมนกเรยน

เรยน หวหนาชวงชน……………………………….

ดวย(ชอนกเรยน)……………………………………………นกเรยนชน…….….ครประจ าชน/ครปรกษา คอ………………………………………………………

ไดประพฤตด ท าผดระเบยบวนย

เหตการณเมอ วนท……...….เดอน………………..………..พ.ศ……...……..ขอมลประกอบ……………………………………………………………………..และไดด าเนนการแลว ดงน

วากลาวตกเตอน ท ากจกรรม ยงไมไดด าเนนการ อน ๆ …………………………………………

จงเรยนมาเพอทราบ และโปรดด าเนนการตอไป

ลงชอ (......................................................)

หวหนาฝายปกครอง ชวงชนท......... เรยน ครประจ าชน/ครปรกษา นกเรยนชน.........………..

บนทกพฤตกรรมนกเรยนเพอเปนหลกฐาน อน ๆ ………………………………………………………….

ลงชอ หวหนาชวงชน (…………………………………….)

รบทราบ

ลงชอ ครทปรกษา (…………………………………….)

ปค. 06

ท ปค. ........./.............. โรงเรยนระดงหนประชาสรรค ต าบลพมลราช อ าเภอบางบวทอง จงหวดนนทบร 11110

วนท…….เดอน………………………พ.ศ………….

เรอง สงรายชอนกเรยนทมปญหา

เรยน หวหนาฝายปกครอง

สงทสงมาดวย…………………………………………………………………

ขาพเจา………………….………………………ครผสอน กลมสาระวชา……………………… ปญหาทพบในหองเรยน ตกเตอนแลวแตนกเรยนไมพยายามปรบปรงแกไข (บางคนอาจมากกวา 1 ขอ )

อปกรณการเรยนไมพรอม ไมสนใจการเรยน ผดระเบยบการแตงการเสมอ กอกวน สรางความวนวาย ไมเชอฟง ขาดเรยน หนเรยนบอยครง อนๆ……………………………………………………..…………….

ขอสงรายชอใหฝายปกครองไดด าเนนการตอไปตามความเหมาะสม ลงชอ ครผสอน (………………………………)

ท ชอ - ชอสกล ชน ปญหา 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

ปค.07

ท นบ.51008.15/.......... โรงเรยนระดงหนประชาสรรค

อ.บางบวทอง จ.นนทบร 1110

วนท.........เดอน.........................พ.ศ. ............

เรอง ขอเชญพบเพอปรกษาหารอ

เรยน ผปกครองด.ช./ด.ญ./นาย/นางสาว.................................................................

โรงเรยนระดงหนประชาสรรค มความประสงคปรกษาหารอกบทานในเรอง ( ) การเรยน ( ) ความประพฤต ( ) อนๆ ของนกเรยน ณ..............................................................................................ในวนท...................เดอน............................พ.ศ...........................เวลา............................................น.

จงเรยนมาเพอโปรดทราบและหวงวาคงจะไดรบความรวมมอดวยดขอขอบคณ ณ โอกาสน

ขอแสดงความนบถอ ..................................... (นายสวสด ขนเหมอน) ฝายปกครอง

............................................ ( นายสมพงษ มะปเลาะ )

ผอ านวยการโรงเรยนระดงหนประชาสรรค ฝายปกครอง โทร.02-903-6979 ฝายปกครอง

ปค. 08

แบบผปกครองรบรองใหความรวมมอแกไขปญหาเรองสารเสพตดของนกเรยน

ท ปค......./............... โรงเรยนระดงหนประชาสรรค ต าบลพมลราช อ าเภอบางบวทอง จงหวดนนทบร 11110

วนท…….เดอน………………………พ.ศ………….

ขาพเจา…………………………………….ผปกครองของ…………………….…………… นกเรยนชน.........................……เกยวของกบนกเรยนโดยเปน………….ทอยปจจบนเลขท……….หมท…….ต าบล……………..อ าเภอ…………………..จงหวด…………………..โทรศพท…………………ขาพเจาไดรบทราบความผดของนกเรยนในปกครองของขาพเจาคอ เสพสารเสพตดชนด…………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ซงเขาลกษณะความผดตามระเบยบกระทรวงศกษาธการ วาดวยการลงโทษนกเรยนหรอนกศกษา พ.ศ. 25.. และระเบยบโรงเรยนระดงหนประชาสรรค วาดวยเรองสารเสพตด ขาพเจา ขอสญญาไวกบผอ านวยการโรงเรยนระดงหนประชาสรรค วาขาพเจาจะน านกเรยนในปกครองของขาพเจาไปท าการบ าบดรกษาจนแพทยรบรองวาหายขาดจากการตดสารเสพตด และจะอบรมสงสอน ไมใหยงเกยวกบสารเสพตด แตถาตรวจพบวานกเรยนในความปกครองของขาพเจา ยงเกยวกบสาร เสพตดอก ขาพเจายนดใหนกเรยนในความปกครองของขาพเจาออกจากสถานศกษา โดยไมมเงอนไข

ลงชอ.................................................... ผปกครอง

ลงชอ ................................................... นกเรยน

ลงชอ ครประจ าชน/ครทปรกษา (…………………………………….)

ลงชอ หวหนาชวงชน (…………………………………….)

ลงชอ หวหนาฝายปกครอง (…………………………………….)

ลงชอ (นายสมพงษ มะปเลาะ) ผอ านวยการโรงเรยนระดงหนประชาสรรค

ปค.09

บนทกขอความ สวนราชการ......................................................................................................................................................

ท.......................................................................................วนท...........................................................................

เรอง ขอความชวยเหลอ/แนะน านกเรยน

เรยน .............................................................................................

สงทสงมาดวย 1................................................... 2...................................................

เนองดวย (เดกชาย/เดกหญง/นางสาว/นาง).................................................... ระดบชน ( ) อนบาล. .. ( ) ประถมศกษาปท ...... ( ) มธยมศกษาปท ......... เปนนกเรยนทอยในความดแลของขาพเจา เปนผทควรไดรบการชวยเหลอแนะน าเพมเตมจาก..........................................................................เทานน

เรอง.......................................................................รายละเอยดในสงทสงมาดวยขาพเจาจงไดใครขอความรวมมอจากทาน ตามทเหนสมควร

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณา

ลงชอ............................................................. (......................................................) ครทปรกษา

ปค. 10

ท ปค. ......../................ โรงเรยนระดงหนประชาสรรค ต าบลพมลราช อ าเภอบางบวทอง จงหวดนนทบร 11110

วนท…….เดอน………………………พ.ศ………….

เรอง ขออนญาตเขาชนเรยน

เรยน หวหนาฝายปกครอง

ดวย(ชอนกเรยน)…………….……………………………นกเรยนชน……….…..ครประจ าชน/

ครทปรกษา………………………………………………ขออนญาตเขาชนเรยน เนองจากมาโรงเรยนสายเกนเวลาท

โรงเรยนก าหนด สาเหตทมาสายเพราะ……………………………………………….………………… ……………………………………………………………………………………………………………………...

ขอมลประกอบเพมเตม 1. ทอย ต าบล………………….อ าเภอ……………………มาโรงเรยนโดย………………………… 2. ในภาคเรยนน มาสายครงท………………………………………. 3. หลกฐานการมาสาย (ใบรบรองแพทย , หนงสอจากผปกครอง , ฯลฯ)……………………………

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาอนญาต ขอแสดงความนบถอ ลงชอ (………………………………..) นกเรยนทมาสาย ครทปรกษา หวหนาชวงชน ฝายปกครอง

1. บนทกชอไวเปนหลกฐาน 2. ใหค าแนะน าเพอการแกไข

(………………………………)

รบทราบ

(………………………………)

อนญาตเขาชนเรยนได

(........................................) หวหนาฝายปกครอง ชวงชนท......

ปค 11

แบบบนทกการสอบสวน

โรงเรยนระดงหนประชาสรรค ต าบลพมลราช อ าเภอบางบวทอง จงหวดนนทบร 11110

วนท………………….….เดอน………………..………………พ.ศ…….……….

ผกระท าความผด (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,น.ส.)………………………………………………………..……………….นกเรยนชน………………….…..

ปการศกษา……………….……..…ครประจ าชน/ครทปรกษา…………………………..……………………...………………………….

ความผดทกระท า

…………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….

ลงชอ นกเรยน (…………………………………….) การพจารณาความผด / ขอเสนอความคดเหน ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….

ลงชอ ครผสอบสวน (…………………………………….) รบทราบ และด าเนนการตอไปดงน ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….

ลงชอ (…………………………………) หวหนาฝายปกครอง

ความผดในรอบปการศกษา ครงท………………

แบบฟอรมใบลาปวย / กจ โรงเรยนระดงหนประชาสรรค

สงกดองคการบรหารสวนจงหวดนนทบร …………………………………………………………..

วนท................เดอน......................................พ.ศ. .......................

เรอง ขอลา ปวย ลากจ เรยน อาจารยประจ าชนประถมศกษาปท .......... อาจารยประจ าชนมธยมศกษา ............. ขาพเจา................................................... ........................... .............รหสประจ าตว................................................

อยบานเลขท..................หม.............ต าบล.................................. ........อ าเภอ..........................................จงหวด................................

โทรศพท ( มอถอ) -- โทรศพท (บาน) --

ดวย (สาเหตของการลา)......................................... ........................................................................ .............. ............................................................................................................................. ..................................... .............................. .......... ..................................................... ........................................................................................................................................... ..........

เพราะฉะนนจงขอลาหยดเรยนในวนท...................................... ...........ถงวนท.......................................

พรอมนไดแนบเอกสารประกอบการลามาดวยแลว

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาอนญาต

ขอแสดงความนบถอ

(...............................................................)

เอกสารประกอบใบลา 1. ใบรบรองแพทย 2. หนงสอจากหนวยงาน

3. อน ๆ ระบ............................................

ผปกครอง ความเหนครประจ าชน เสนอหวหนาชวงชน

ขอรบรองวาเปนความจรง เรยน ครประจ าชนมธยมศกษาปท..... รบทราบ

(.....................................................) (............................................. ) (............................................)

ผปกครองนกเรยน ครประจ าชน ป. ..... ม. ...... หวหนาชวงชนท ............../................................/............ ............./................................/... ......... ............./................................/...................