aaz.hraaz.hr/resources/vijesti/79/obrazac ob-aaz-eas-01.1.docx · web viewobrazac za evaluaciju...

OBRAZAC ZA EVALUACIJU AKREDITACIJSKIH STANDARDAZA BOLNIČKE ZDRAVSTVENE USTANOVE (OB-AAZ-EAS-01.1)

Poštovani,

Obrazac OB-AAZ-EAS-01.1 kreiran je za provedbu postupka evaluacije hrvatskih akreditacijskih standarda (Pravilnik o akreditacijskim standardima za bolničke zdravstvene ustanove (NN 31/11)), a u svrhu validacije standarda koju će provesti Agencija temeljem dobivenih informacija.

U postupku evaluacije hrvatskih akreditacijskih standarda sudjeluju bolnice (21) koje su prošle javni natječaj za financiranje akreditacijskog postupka (2011).

Na kraju obrasca se nalaze pojašnjenja za ispunjavanje obrasca.

Ispunjen OB-AAZ-EAS-01.1 molimo poslati putem e-pošte na adresu [email protected]

Za sve dodatne informacije molimo kontaktirati Kristinu Vukovski, poslovnu tajnicu Agencije na telefon 01/6407 777, faks 01/6407 778, e-mail [email protected] .

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Obrazac za evaluaciju akreditacijskih standarda za bolničke zdravstvene ustanoveDatum: 04.10.2012.Stranica: 2/111Izdanje: 01

NAZIV USTANOVE, ADRESA

KONTAKT OSOBE

E-MAIL

OB-AAZ-EAS-01.1


1. SUSTAV OSIGURANJA I POBOLJŠANJA KVALITETE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE (SOPK)

Oznaka zahtjeva

standardaStandard/zahtjevi Dokaz1 Vlastita

procjena2

SOPK.1 Područje primjene sustava kvalitete1.1 Sustav kvalitete osigurava mjerljivo poboljšanje kvalitete

zdravstvene zaštite i sigurnosti pacijenta:1.1.1 Bolnica vrednuje sve kliničke i nekliničke usluge te

ugovorene usluge.1.1.2 Bolnica mjeri, analizira i prati pokazatelje kvalitete u

koje su obvezno uključeni propisani klinički pokazatelji kvalitete.

1.1.3 Bolnica mjeri, analizira i prati neželjene događaje prema pacijentima i zaposlenicima.

Obrazloženje vlastite procjene3:SOPK 1.1 -

Zahtjev standardaSOPK 1.1 je:

razumljiv4.1 mjerljiv4.2 relevantan4.3 dostižan4.4

DA NE DA NE DA NE DA NE

Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SOPK 1.1 –

OB-AAZ-EAS-01.1


SOPK.2 Podaci sustava kvalitete2.1 Sustav kvalitete sadržava podatke o pokazateljima kvalitete

uključujući podatke o skrbi o pacijentu i druge relevantne podatke.

2.2 Bolnica koristi prikupljene podatke u svrhu:2.2.1 praćenja učinkovitosti i sigurnosti usluga i kvalitete skrbi2.2.2 utvrđivanja mogućnosti za poboljšanje i promjena koje

će dovesti do poboljšanja.2.3 Uprava bolnice je odredila učestalost i obim prikupljanja

podataka.Obrazloženje vlastite procjene:SOPK 2.1 –SOPK 2.2 –SOPK 2.3 –







Zahtjev razumljiv4.1 mjerljiv4.2 relevantan4.3 dostižan4.4

OB-AAZ-EAS-01.1


standardaSOPK 2.3 je:


Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SOPK 2.1 –SOPK 2.2 –SOPK 2.3 –SOPK.3 Aktivnosti sustava kvalitete3.1 Bolnica provodi unutarnju ocjenu i ocjenu koju provodi uprava,

najmanje jednom godišnje u svim područjima navedenima u zahtjevu standarda SOPK.7.3.1.1 Izvješća o rezultatima unutarnjih ocjena dostavljaju se upravi radi ocjene.3.1.2 O odlukama proizašlim iz ocjene koju provodi uprava i planovima za poboljšanja u narednom razdoblju upoznati su svi zaposlenici bolnice.

3.2 Bolnica je odredila prioritete za aktivnosti poboljšanja kvalitete koji:3.2.1 su usredotočeni na visokorizična i problemima sklona područja3.2.2 razmatraju incidencije, prevalencije i ozbiljnost problema u tim područjima i3.2.3 imaju utjecaj na ishode liječenja, poboljšanje sigurnosti pacijenata i kvalitete skrbi.

3.3 Aktivnosti poboljšanja kvalitete uključuju praćenje neželjenih

OB-AAZ-EAS-01.1


događaja, analizu njihovih uzroka, provedbu popravnih i preventivnih radnji te dostupnost i korištenje povratnih informacija.

3.4 Projekti za poboljšanje kvalitete3.4.1 Broj i djelokrug projekata za poboljšanje kvalitete planira se na godišnjoj razini i proporcionalan je djelokrugu i zahtjevnosti usluga koje bolnica pruža.3.4.2 Bolnica dokumentira projekte za poboljšanje kvalitete koje provodi, razloge za njihovo provođenje i mjerljivi napredak postignut u tim projektima.3.4.3 Izvješća o provedenim projektima poboljšanja kvalitete dostavljaju se upravi radi ocjene.

Obrazloženje vlastite procjene:SOPK 3.1 –SOPK 3.2 –SOPK 3.3 –SOPK 3.4 –





OB-AAZ-EAS-01.1


standardaSOPK 3.2 je:








Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SOPK 3.1 –SOPK 3.2 –SOPK 3.3 –SOPK 3.4 –SOPK.4 Odgovornosti uprave

Uprava bolnice je osigurala:4.1 Razvijen, primjenjivan i neprekidno održavan sustav kvalitete,4.2 Usmjerenost sustava na prioritete za poboljšanje kvalitete skrbi i

sigurnosti pacijenta te vrednovanje svih radnji poboljšanja,4.3 Uspostavljanje jasnih očekivanja za sigurnost pacijenata i

zaposlenika,4.4 Potrebna sredstva za mjerenje, procjenu, poboljšanje i OB-AAZ-EAS-01.1


održavanje kvalitete skrbi i smanjenje rizika za pacijente,4.5 Planiranje i provođenje broja projekata za poboljšanje na

godišnjoj razini.Obrazloženje vlastite procjene:SOPK 4.1 –SOPK 4.2 –SOPK 4.3 –SOPK 4.4 –SOPK 4.5 –Zahtjev standardaSOPK 4.1 je:









Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


SOPK 4.4 je:

Zahtjev standarda SOPK 4.5 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SOPK 4.1 –SOPK 4.2 –SOPK 4.3 –SOPK 4.4 –SOPK 4.5 –SOPK.5 Struktura sustava kvalitete5.1 Bolnica ima uspostavljenu organizacijsku strukturu sustava

kvalitete koja se sastoji od:5.1.1 predstavnika uprave (pomoćnik ravnatelja za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor)5.1.2 jedinice za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite5.1.3 povjerenstva za kvalitetu

5.1.4 povjerenstva za unutarnji nadzor

5.1.5 predstavnika za kvalitetu svake ustrojstvene jedinice

OB-AAZ-EAS-01.1


bolniceObrazloženje vlastite procjene:SOPK 5.1 –Zahtjev standarda SOPK 5.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SOPK 5.1 –SOPK.6 Dokumentacija sustava kvalitete

Dokumentacija sustava kvalitete sadržava najmanje:6.1 Dokumentirane izjave o politici kvalitete i ciljevima kvalitete

(politika kvalitete i ciljevi kvalitete su usmjereni na pacijenta, proces trajnog unapređenja i timski rad)

6.2 Priručnik za kvalitetu

6.3 Dokumentirane postupke:6.3.1 postupak za upravljanje dokumentima u kojem su definirani izrada, odobravanje, označavanje, raspodjela, osuvremenjivanje i izmjene, način, mjesto i vrijeme čuvanja te održavanje popisa i dostupnost trenutačno važećih izdanja dokumenata unutarnjeg izvora kao i označavanje, raspodjela i održavanje dokumenata vanjskog izvora.6.3.2 postupak za upravljanje zapisima u kojem su definirane

OB-AAZ-EAS-01.1


vrste, označavanje, sigurno odlaganje, pristup, dostupnost i vrijeme čuvanja zapisa o kvaliteti i drugih zapisa. Vrste zapisa:6.3.2.1 zapisi unutarnjeg izvora (zapisi koji nastaju popunjavanjem obrazaca, čiji sadržaj ovisi o postupku ili uputi na koju se odnosi; zapisi koji nastaju kao rezultat bilježenja različitih aktivnosti, npr. izvješća koja obrađuju i opširnije opisuju neku aktivnost u određenom razdoblju; elektronički zapisi; medicinski, pravni i kadrovski zapisi)6.3.2.2 zapisi vanjskog izvora.6.3.3 postupak za provođenje unutarnje ocjene u kojem su definirani planiranje i način provedbe, utvrđivanje odstupanja, nedostataka i nesukladnosti te mogućnosti za poboljšanje, održavanje zapisa i izvješća o ocjeni te odgovornosti pomoćnika ravnatelja za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor, ocjenitelja i odgovornih osoba ocjenjivanog područja za poduzimanje odgovarajućih radnji unutar dogovorenog vremena, uključujući procjenu učinkovitosti poduzetih radnji i njihovo održavanje.6.3.4 postupak za sigurnost pacijenata koji uključuje način prepoznavanja, prijavljivanja, utvrđivanja uzroka i primjene postupaka za smanjenje rizika.

Obrazloženje vlastite procjene:SOPK 6.1 –

OB-AAZ-EAS-01.1


SOPK 6.2 –

SOPK 6.3 –










Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SOPK 6.1 –SOPK 6.2 –SOPK 6.3 –SOPK.7 Mjerenje, praćenje i analizaOB-AAZ-EAS-01.1


7.0 Bolnica planira i primjenjuje proces mjerenja, praćenja i analize u definiranim vremenskim razdobljima.

7.1 Bolnica ima utvrđen način vrednovanja svih kliničkih i nekliničkih usluga te ugovorenih usluga u definiranim vremenskim razdobljima.Bolnica mjeri i analizira najmanje sljedeća područja:7.1.1 primjena kliničkih smjernica, kliničkih putova, algoritama i protokola u skladu s medicinom temeljenoj na dokazima7.1.2 uporaba lijekova (koja uključuje usklađivanje primjene lijekova tijekom preuzimanja pacijenata)7.1.3 kontrola infekcija, uključujući bolničke infekcije7.1.4 visokorizični postupci (kirurški i drugi invazivni postupci)7.1.5 primjena svih oblika anestezije7.1.6 uporaba krvi i krvnih pripravaka7.1.7 ograničavanje/odvajanje pacijenata7.1.8 preuzimanje pacijenata1

7.1.9 pregled korištenja usluga7.1.10 pravovremeno i čitko popunjavanje medicinskih kartona pacijenata7.1.11 inovacije zaposlenika (primjena novog i poboljšanog postupka, odnosno procesa koji donosi nove koristi ili kvalitetu u primjeni)7.1.12 sigurnost okruženja7.1.13 iskustvo i zadovoljstvo pacijenta i zaposlenika

OB-AAZ-EAS-01.1


7.2 Bolnica ima uspostavljen sustav za upravljanje neželjenim događajima, koji uključuje prijavu neželjenih događaja, procjenu rizika, odgovarajuću analizu i primjenu popravnih i preventivnih radnji, povratnu informaciju te postupak obavješćivanja pacijenta o neželjenim događajima.Uprava je definirala učestalost analize neželjenih događaja te analize učinkovitosti primjene popravnih i preventivnih radnji.Uspostavljeni sustav podrazumijeva i vođenje registra o neželjenim ishodima liječenja sukladno važećim propisima.

Sustav podržava sljedeće kategorije neželjenih događaja i sljedeće rokove za izvješćivanje uprave:7.2.1 neočekivani neželjeni događaj (uprava bolnice odmah obavješćuje nadležno ministarstvo), a ustrojstvena jedinica u kojoj se dogodio takav događaj analizira moguće uzroke nastalog događaja i u roku od 7 dana pisano izvješće dostavlja upravi; svaka 3 mjeseca uprava obvezno dostavlja izvješće Agenciji o neočekivanim neželjenim događajima7.2.2 ostali neželjeni događaji (uprava svakih 6 mjeseci dostavlja izvješće nadležnom ministarstvu i Agenciji)

Obrazloženje vlastite procjene:SOPK 7.0 –SOPK 7.1 –SOPK 7.2 –

OB-AAZ-EAS-01.1











Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SOPK 7.0 –SOPK 7.1 –SOPK7.2 –

OB-AAZ-EAS-01.1


2. UPRAVA BOLNIČKE ZDRAVSTVENE USTANOVE (UB)

Oznaka zahtjeva standard

a

Standard/zahtjevi Dokaz1 Vlastita procjena2

UB.1 Zakonska odgovornost1.0 Bolnica ima učinkovitu upravu koja je odgovorna za rad te

bolnice sukladno važećim propisima.Statutom bolnice utvrđena je organizacija bolnice i uprave.

OB-AAZ-EAS-01.1


Odgovornost uprave za sve usluge koje se pružaju u bolnici, uključujući i usluge koje za bolnicu, temeljem zaključenih ugovora pružaju druge pravne ili fizičke osobe, utvrđena je općim aktima bolnice i sukladna važećim propisima.

1.1 Uprava bolnice je osigurala sljedeće:1.1.1 bolnica je registrirana u sudskom registru nadležnog

suda i ima sve potrebne dozvole za obavljanje zdravstvene djelatnosti i obavlja zdravstvenu djelatnost primjenjujući sve propise koji su važeći za pružanje zdravstvene zaštite i sigurnost pacijenata

1.1.2 u bolnici su utvrđeni potrebni kriteriji (uključujućistupanj obrazovanja, radno iskustvo, dodatnu edukaciju, individualne osobine) za odabir osoba koje će raditi izravno na obavljanju zdravstvene djelatnosti ili pružati usluge u svezi zdravstvene djelatnosti ili kao zaposlenici bolnice ili kao pružatelji usluga temeljem zaključenih ugovora, odnosno na osnovu druge valjane isprave

1.1.3 osobe koje rade u ili za bolnicu imaju potrebne dozvole,odnosno odobrenje za samostalan rad prema važećim propisima.

Obrazloženje vlastite procjene3:UB 1.0 –UB 1.1 –Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


UB 1.0 je:

Zahtjev standardaUB 1.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:UB 1.0 –UB 1.1 –UB.2 Upravno vijeće2.0 Sastav i rad upravnog vijeća u skladu su s važećim propisima.

Obrazloženje vlastite procjene:UB 2.0 –




Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:UB 2.0 –UB.3 Ravnatelj3.1 Upravno vijeće bolnice imenuje ravnatelja temeljem provedenog

natječajnog postupka u skladu s važećim propisima i općim OB-AAZ-EAS-01.1


aktima bolnice.3.2 Ravnatelj je odgovoran za rad i zakonitost rada bolnice prema

ovlastima temeljem važećih propisa i općih akata bolnice.3.3 Ravnatelj svaka 3 mjeseca dostavlja upravnom vijeću pisano

izvješće o poslovanju bolnice te nadležnom ministarstvu pisano izvješće o broju osoba umrlih u bolnici te o broju izvršenih obdukcija.

Obrazloženje vlastite procjene:UB 3.1 –UB 3.2 –UB 3.3 –Zahtjev standardaUB 3.1 je:









Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:OB-AAZ-EAS-01.1


UB 3.1 –

UB 3.2 –

UB 3.3 –

UB.4 Plan i program rada i financijski plan4.1 Bolnica ima plan i program rada, čiji je sastavni dio financijski

plan kao cjelovit prikaz izvora financiranja (planiranih prihoda i primitaka te rashoda i izdataka predviđenih za trogodišnje razdoblje).Bolnica ima plan razvojnih programa, u skladu s važećim propisima.Financijski plan je izrađen sukladno važećim propisima:4.1.1 Financijski plan za tekuću godinu s projekcijom za sljedeće dvije godine predlaže ravnatelj bolnice, a usvaja ga upravno vijeće te bolnice; osnova je za izradu plana

OB-AAZ-EAS-01.1


nabave u kojem su određene potrebe bolnice za robom, radovima i uslugama tijekom godine dana.4.1.2 Upravno vijeće bolnice analizira financijsko poslovanje i prati izvršenje plana nabave u rokovima propisanim važećim propisima.4.1.3 Financijski plan je uravnotežen, odnosno sačinjen je na način da ukupni prihodi i primici pokrivaju ukupne rashode i izdatke.4.1.4 Plan se revidira i ažurira godišnje te ako je to potrebno tijekom izvršenja financijskog plana ili plana nabave provodi se rebalans tih planova; odluku o tome donosi upravno vijeće bolnice, na prijedlog uprave.

Obrazloženje vlastite procjene:UB 4.1 –Zahtjev standardaUB 4.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:UB 4.1 –UB.5 Ugovorene usluge5.1 Uprava osigurava da su usluge koje temeljem zaključenih

ugovora pružaju druge pravne ili fizičke osobe učinkovite i sigurne te sukladne zahtjevima standarda; godišnja ocjena koju

OB-AAZ-EAS-01.1


provodi uprava uključuje preispitivanje odabranih pokazatelja koji osiguravaju prije navedeno.

5.2 Za sve usluge koje se pružaju u bolnici, neovisno o tome jesu li ugovorene ili vlastite, odgovorna je uprava; bolnica procjenjuje i odabire dobavljače (uključujući sva javno-privatna partnerstva ili dijeljene usluge, pravne ili fizičke osobe temeljem njihove sposobnosti da pruže proizvod i/ili usluge u skladu sa zahtjevima bolnice); uspostavljeni su kriteriji za odabir, procjenu i ponovnu procjenu; kriteriji za odabir uključuju zahtjev da ugovorena pravna ili fizička osoba pruža proizvod i/ili usluge na siguran i učinkovit način te da je u skladu sa svim primjenjivim standardima i standardima zahtijevanim za sve ugovorene usluge.

5.3 Bolnica ima dokumentirano koje pravne ili fizičke osobe pružaju usluge ili isporučuju robu i o kojim se uslugama ili robi radi.

Obrazloženje vlastite procjene:UB 5.1 –UB 5.2 –UB 5.3 –Zahtjev standardaUB 5.1 je:



Zahtjev standarda


DA NE DA NE DA NE DA NEOB-AAZ-EAS-01.1


UB 5.2 je:




Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:UB 5.1 –UB 5.2 –UB 5.3 –

OB-AAZ-EAS-01.1


3. ZAPOSLENICI BOLNIČKE ZDRAVSTVENE USTANOVE (ZB)


a


ZB.1 Zaposlenici bolničke zdravstvene ustanove1.1 U bolnici zdravstvenu djelatnost obavljaju samo zdravstveni

radnici s važećim odobrenjem za samostalan rad, a iznimno i zdravstveni suradnici s odobrenjem za samostalan rad, ako je propisano za tu struku, sukladno važećim propisima.

1.2 Zaposlenici sudjeluju najmanje u aktivnostima bolnice koje se odnose na upravljanje lijekovima, kontroli infekcija, pregledu korištenja usluga i pregledu medicinskih kartona (medicinske dokumentacije).

1.3 Zdravstveni radnici sudjeluju i u aktivnostima bolnice koje se odnose na klinički sustavan pregled, sustavan pregled uporabe lijekova, sustavan pregled uporabe krvi i krvnih pripravaka, sustavan pregled kvalitete medicinske dokumentacije, kirurški sustavan pregled i sustavnu analizu bolničkih infekcija u definiranim vremenskim rokovima.

1.4 Zaposlenici sudjeluju u aktivnostima osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite te pripremi i podnošenju izvješća i preporuka o ovim aktivnostima jedinici za kvalitetu.

1.5 Zaposlenici u svom radu poštuju sve odredbe općih akata koje je donijelo upravno vijeće i odluke, naloge i rješenja ravnatelja

OB-AAZ-EAS-01.1


bolnice.1.6 Zaposlenici obavljaju poslove svog radnog mjesta kako je to

određeno opisom poslova radnog mjesta, zakonskim propisima, politikom bolnice i profesionalnim standardima prakse.

Obrazloženje vlastite procjene3:ZB 1.1 –ZB 1.2 –ZB 1.3 –ZB 1.4 –ZB 1.5 –ZB 1.6 –

Zahtjev standardaZB 1.1 je:









OB-AAZ-EAS-01.1











Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZB 1.1 –

ZB 1.2 –

ZB 1.3 –

ZB 1.4 –

ZB 1.5 –

ZB 1.6 –OB-AAZ-EAS-01.1


ZB.2 Radna mjesta, uvjeti i odgovornosti za obavljanje zdravstvene djelatnosti2.0 Bolnica, u skladu s važećim propisima, u svom pravilniku o

organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta utvrdila je koje zdravstvene radnike treba za obavljanje zdravstvene djelatnosti, kojim uvjetima moraju udovoljavati da bi se zaposlili i mogli obavljati poslove svog radnog mjesta, za što su i kome odgovorni za svoj rad. To isto vrijedi i za zdravstvene suradnike u zdravstvenoj djelatnosti kao i za sve ostale nezdravstvene radnike čiji rad je potreban za funkcioniranje bolnice.

Obrazloženje vlastite procjene:ZB 2.0 –Zahtjev standardaZB 2.0 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZB 2.0 –ZB.3 Rad zdravstvenih radnika u stručnom vijeću3.0 Ravnatelj bolnice imenuje članove stručnog vijeća. Svi voditelji

ustrojstvenih jedinica bolnice su članovi stručnog vijeća i prvenstveno odlučuju o pitanjima iz područja stručnog rada bolnice. Stručno vijeće sastaje se jednom mjesečno. Sjednicama stručnog vijeća uvijek prisustvuju ravnatelj, zamjenik ravnatelja i pomoćnici ravnatelja, ali bez prava glasa. O održanim

OB-AAZ-EAS-01.1


sjednicama vodi se zapisnik.Obrazloženje vlastite procjene:ZB 3.0 –Zahtjev standardaZB 3.0 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZB 3.0 –ZB.4 Stručno usavršavanje4.1 Svi zdravstveni radnici i zdravstveni suradnici imaju pravo i

obavezu stručno se usavršavati kontinuiranim praćenjem razvoja medicinske znanosti i tehnologije i stjecati nova znanja i vještine

4.2 Bolnica ima plan stručnog usavršavanja zdravstvenih radnika i zdravstvenih suradnika te o tome vodi evidenciju.

Obrazloženje vlastite procjene:ZB 4.1 –ZB 4.2 –





OB-AAZ-EAS-01.1


standardaZB 4.2 je:


Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZB 4.1 –ZB 4.2 –

ZB.5 Odgovornost5.1 Zaposlenici bolnice odgovorni su za svoj rad koji mora biti u

skladu s važećim propisima i aktima bolnice. Postupak utvrđivanja odgovornosti provode nadležna tijela bolnice u skladu s internim aktima ili druga nadležna državna tijela.

5.2 Svi zaposlenici odgovorni su upravi bolnice za kvalitetu pružene usluge pacijentima.






OB-AAZ-EAS-01.1


standardaZB 5.2 je:


Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZB 5.1 –ZB 5.2 –ZB.6 Popravne ili stegovne mjere6.0 Bolnica ima dokumentirani postupak o načinu upravljanja

popravnim ili stegovnim mjerama i osigurava primjenu tih mjera. Ove mjere dokumentirano se primjenjuju u slučajevima ugrožavanja sigurnosti pacijenata, kvalitete pružene zdravstvene zaštite ili ometanja rada bolnice zbog pogrešnog osobnog postupka. Svi rukovodeći zaposlenici bolnice mogu pokrenuti ove mjere.

Obrazloženje vlastite procjene:ZB 6.0 –Zahtjev standardaZB 6.0 je:




ZB.7 Medicinska dokumentacija7.1 Zdravstveni radnici obvezni su voditi medicinsku dokumentaciju OB-AAZ-EAS-01.1


za svakog pacijenta. Dokumentacija se vodi u skladu s politikom bolnice te sadržava sve podatke koji se odnose na zdravlje pacijenta ili su povezani sa zdravljem pacijenta. Medicinska dokumentacija čuva se sukladno općim aktima bolnice.

7.2 Bolnica ima politiku i postupke za postupanje s nepravilno vođenom medicinskom dokumentacijom.

7.3 Zaposlenici redovito održavaju sastanke kako bi sustavno pregledali medicinsku dokumentaciju u svrhu prikladnosti kvalitete dokumentacije i u svrhu kvalitete pružene skrbi.

Obrazloženje vlastite procjene:ZB 7.1 –ZB 7.2 –ZB 7.3 –







Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


ZB 7.3 je:

Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZB 7.1 –ZB 7.2 –ZB 7.3 –

ZB.8 Anamneza i fizikalni pregled8.1 Bolnica ima politiku i postupke s odredbom da uzimanje

anamneze i obavljanje fizikalnog pregleda za svakog pacijenta mora biti obavljeno najviše 30 dana ranije ili 24 sata nakon prijama pacijenta, ali svakako prije visokorizičnih postupaka. Anamnezu i fizikalni pregled obavlja liječnik te ih dokumentira u kartonu pacijenta unutar 24 sata nakon prijama.

8.2 Anamneza i fizikalni pregled koji su obavljeni unutar 30 dana prije prijama sadržavaju novi zapis o svakoj promjeni trenutnog zdravstvenog stanja pacijenta. Pregled i ažuriranje trenutnog zdravstvenog stanja pacijenta obavljeni su unutar 24 sata nakon prijama, ali prije visokorizičnih postupaka. Ponovni pregled obavlja i dokumentira liječnik.

Obrazloženje vlastite procjene:ZB 8.1 –ZB 8.2 –Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


ZB 8.1 je:





ZB.9 Smrtni slučajevi i obdukcija9.1 Bolnica provodi obdukciju osoba umrlih u bolnici, osim ako

ravnatelj bolnice, na zahtjev uže obitelji i uz suglasnost voditelja ustrojstvene jedinice i/ili specijalista patologije, ne odluči da se obdukcija ne obavlja te ako to nije u protivnosti s odredbama važećih propisa.

9.2 Smrt svake osobe umrle u bolnici analizira se na stručnom kolegiju ustrojstvene jedinice u kojoj je umrla, a medicinska dokumentacija s mišljenjem stručnog kolegija i nalazom patologa ako je obavljena obdukcija dostavlja se jedinici za kvalitetu te nadležnim tijelima bolnice i nadležnom ministarstvu, sukladno važećim propisima.


OB-AAZ-EAS-01.1









ZB.10 Odobrenje za samostalni rad10.0 Bolnica ima politiku i praksu za praćenje i provjeravanje da

svaki zdravstveni radnik i zdravstveni suradnik koji po važećim propisima mora imati, ima valjano i važeće odobrenje za samostalan rad. Ta pisana politika dosljedno se provodi, a izvješće dostavlja jedinici za kvalitetu.

Obrazloženje vlastite procjene:ZB 10.0 –

Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


ZB 10.0 je:

Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZB 10.0 –ZB.11 Organizacija i raspored rada11.1 Svaka ustrojstvena jedinica bolnice pruža zdravstvenu ili s njom

povezanu uslugu, odnosno obavlja poslove zbog kojih je ustrojena te vodi evidenciju rada. Pravilnikom o organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta bolnice objedinjen je djelokrug rada ustrojstvenih jedinica u jedan dokument koji važi za cijelu bolnicu. Uprava bolnice najmanje jednom godišnje procjenjuje ad svake ustrojstvene jedinice.

11.2 Raspored rada zaposlenika izrađen je u pisanom dokumentu za određeno razdoblje unaprijed s obvezom evidentiranja svih izmjena tijekom rada.

Obrazloženje vlastite procjene:ZB 11.1 –ZB 11.2 –Zahtjev standardaZB 11.1 je:



Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


ZB 11.2 je:Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZB 11.1 –ZB 11.2 –

ZB.12 Opis radnog mjesta i uvođenje u posao12.1 Svi zaposlenici bolnice upoznati su s opisom poslova svog

radnog mjesta, koji uključuje potrebnu stručnu spremu, radno iskustvo i odgovornost.

12.2 Svi novi zaposlenici uvedeni su u posao od strane neposredno nadređene osobe. Uvođenje u posao uključuje upoznavanje s mjestom rada, ostalim zaposlenicima te ustrojstvene jedinice, organizacijom i načinom rada.

12.3 Za specifične složene poslove s povećanom odgovornošću to se provodi prije nego li zaposlenik započne samostalno raditi.

Obrazloženje vlastite procjene:ZB 12.1 –ZB 12.2 –ZB 12.3 –

Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


ZB 12.1 je:Zahtjev standardaZB 12.2 je:







ZB 12.2 –

ZB 12.3 –

ZB.13 Ocjena rada i učinkovitosti13.1 Bolnica provodi ocjenu rada i učinkovitosti svih zaposlenika,

najmanje jednom u dvije godine. Ocjena rada i učinkovitosti

OB-AAZ-EAS-01.1


najmanje uključuje odnos prema radu, kvalitetu rada, učinkovitost, znanje primijenjeno u poslu, pouzdanost i dostupnost zaposlenika. Izvješće o ocjenjivanju dostavlja se upravi.

13.2 Bolnica analizira sakupljene podatke te ih uspoređuje s prijašnjim ocjenama svakog zaposlenika, s podacima istovrsnika ili dostupnim nacionalnim podacima, kako bi mogla uočiti potrebu za dodatnom edukacijom ili stručnim usavršavanjem pojedinog zaposlenika i o tome se raspravlja s pojedinim zaposlenikom da bi se dobila povratna informacija. Svaki postupak u svrhu poboljšanja prati ponovno mjerenje, a ishodi tog mjerenja prikazani su u izvješću upravi.

13.3 Bolnica zahtijeva od svakog zaposlenika, uključujući i osobe s ugovorom o obavljanju određenih poslova, da sudjeluju u trajnoj edukaciji kako zahtijevaju važeći propisi, akti nadležne komore, ili politika bolnice.

Obrazloženje vlastite procjene:ZB 13.1 –

ZB 13.2 –

ZB 13.3 –

Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


ZB 13.1 je:Zahtjev standardaZB 13.2 je:






Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZB 13.1 –ZB 13.2 –ZB 13.3 –

OB-AAZ-EAS-01.1


4. PREGLED KORIŠTENJA USLUGA (PKU)


a


PKU.1 Plan pregleda korištenja usluga1.0 Bolnica održava dokumentirani Plan pregleda korištenja usluga,

osobito za pacijente koji su osigurane osobe HZZO.Plan uključuje:

1.1 Odgovornosti i ovlasti članova Povjerenstva za pregled korištenja usluga, koje se sastoji od dva ili više zdravstvenih radnika i koje osigurava pregled korištenja usluga. Najmanje dva člana Povjerenstva su liječnici, a ostali članovi su drugi zdravstveni radnici. Povjerenstvo je uspostavljeno kao:1.1.1 Povjerenstvo bolnice ili

1.1.2 Povjerenstvo izvan bolnice koje su imenovale zajednički bolnice na istom području.1.1.3 Na sastav Povjerenstva suglasnost je dao HZZO.

1.1.4 Povjerenstvo ne vodi osoba koja:1.1.4.1 ima izravan financijski interes (npr. vlasnik)1.1.4.2 je profesionalno uključena u skrb za pacijenta čiji je slučaj u postupku pregleda korištenja usluga.

1.2 Utvrđenu zabranu sudjelovanja u radu Povjerenstva osobama iz točke 1.1.4 u cilju sprječavanja sukoba interesa.

OB-AAZ-EAS-01.1


1.3 Postupke za pregled:1.3.1 medicinske opravdanosti prijama i/ili liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajuću dijagnostičko-terapijsku skupinu (DTS)1.3.2 prikladnosti smještaja1.3.3 medicinske opravdanosti pruženih zdravstvenih usluga.

1.4 Zahtjev da se svi nalazi pregleda korištenja usluga objedine u izvješću za jedinicu za kvalitetu.

Obrazloženje vlastite procjene3:PKU 1.0 –PKU 1.1 –PKU 1.2 –PKU 1.3 –PKU 1.4 –

Zahtjev standardaPKU 1.0 je:






OB-AAZ-EAS-01.1











Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PKU 1.0 –PKU 1.1 –PKU 1.2 –PKU 1.3 –PKU 1.4 –PKU.2 Područje primjene2.1 Plan pregleda korištenja usluga uključuje pregled medicinske

opravdanosti za sljedeće:2.1.1 prijam u bolnicu2.1.2 duljinu boravka2.1.3 pružene zdravstvene usluge, uključujući i lijekove.

OB-AAZ-EAS-01.1


2.2 Pregled opravdanosti prijama pacijenta obavlja se prije, za vrijeme ili nakon prijama u bolnicu.

2.3 Pregledi medicinske opravdanosti provode se uzorkovanjem, osim pregleda medicinske opravdanosti produljenog liječenja.

Obrazloženje vlastite procjene:PKU 2.1 –PKU 2.2 –PKU 2.3 –Zahtjev standardaPKU 2.1 je:









Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PKU 2.1 –PKU 2.2 –PKU 2.3 –OB-AAZ-EAS-01.1


PKU.3 Određivanje medicinske opravdanosti3.1 Odluku da prijam ili liječenje dulje od očekivanog za

odgovarajući DTS nije medicinski opravdano donose 2 člana Povjerenstva nakon što je liječnik koji je odgovoran ili skrbi o pacijentu obaviješten i nakon što mu je pružena mogućnost iznošenja svojih stavova

3.2 Liječnik(ci), ravnatelj i pacijent primaju pisanu obavijest o odluci je li prijam ili liječenje dulje od očekivanog za odgovarajući DTS određeno kao medicinski nepotrebno. Obavijest je dostavljena u roku od 2 dana od dana donošenja takve odluke.

Obrazloženje vlastite procjene:PKU 3.1 –PKU 3.2 –Zahtjev standardaPKU 3.1 je:






Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PKU 3.1 –

OB-AAZ-EAS-01.1


PKU 3.2 –

PKU.4 Pregled liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS4.1 Plan pregleda korištenja usluga uključuje postupak za periodičan

pregled pacijenata koji primaju zdravstvene usluge tijekom liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS. Raspored periodičnih pregleda liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS je:4.1.1 isti za sve slučajeve4.1.2 različit za različite kategorije slučajeva.

4.2 Svi pregledi liječenja duljeg od očekivanog za odgovarajući DTS obavljaju se u roku ne duljem od 7 dana od dana određenog u Planu pregleda korištenja usluga.

Obrazloženje vlastite procjene:PKU 4.1 –

PKU 4.2 –





OB-AAZ-EAS-01.1


standardaPKU 4.2 je:


Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PKU 4.1 –PKU 4.2 –PKU.5 Pregled pruženih zdravstvenih usluga5.1 Povjerenstvo pregledava pružene usluge kako bi se utvrdila

medicinska opravdanost i poticalo najučinkovitije korištenje dostupnih resursa.

Obrazloženje vlastite procjene:PKU 5.1 –Zahtjev standardaPKU 5.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PKU 5.1 –

OB-AAZ-EAS-01.1


5. PRAVA PACIJENATA (PP)


a


PP.1 Posebna prava1.1 Bolnica unaprijed obavješćuje, kad god je moguće, svakog

pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika o pravima pacijenta tijekom pružanja zdravstvene zaštite. Pisani popis ovih prava je dostavljen ili dostupan pacijentu i/ili njegovoj obitelji. On uključuje politiku i postupke koji se odnose na sljedeće:1.1.1 pravo na suodlučivanje i iznimka od prava na

suodlučivanje1.1.2 pravo na obaviještenost1.1.3 odbijanje primitka obavijesti1.1.4 pravo na prihvaćanje ili odbijanje pojedinog

dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka1.1.5 zaštitu pacijenta koji nije sposoban dati pristanak1.1.6 zaštitu pacijenta nad kojim se obavlja znanstveno istraživanje1.1.7 zahvate na ljudskom genomu1.1.8 pravo na pristup medicinskoj dokumentaciji1.1.9 pravo na povjerljivost1.1.10 pravo na održavanje osobnih kontakata

OB-AAZ-EAS-01.1


1.1.11 pravo na samovoljno napuštanje bolnice1.1.12 pravo na privatnost1.1.13 pravo na naknadu štete1.1.14 zaštitu od svih oblika zlostavljanja, zanemarivanja ili uznemiravanja1.1.15 učinkovitost kontrole boli1.1.16 pružanje skrbi u sigurnom okruženju1.1.17 ostala prava definirana unutar zahtjeva PP.1 - PP.7

1.2 Zaštita prava osoba s duševnim smetnjama je u skladu s važećim propisima.

Obrazloženje vlastite procjene3:PP 1.1 –PP 1.2 –Zahtjev standardaPP 1.1 je:



Zahtjev standardaPP 1.2 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PP 1.1 –PP 1.2 –

OB-AAZ-EAS-01.1


PP.2 Pritužbe2.0 Bolnica je izradila i primjenjuje postupak za podnošenje pritužbe

koji osigurava sljedeće:2.1 Popis osoba za kontakt.

2.2 Sustavan pregled pritužbe i rješenje o pritužbi od ravnatelja, ovlaštene osobe ili povjerenstva.

2.3 Određivanje razumnog vremenskog roka za sustavan pregled pritužbe i odgovor na pritužbu.

2.4 Rješenje o pritužbi u pisanom obliku koje uključuje ime osobe za kontakt u bolnici, poduzete korake u preispitivanju, rezultate provedenog postupka pritužbe i datum završetka te upućivanje pacijentu.

2.5 Postupak preispitivanja pružene kvalitete skrbi upućivanjem pritužbe jedinici za kvalitetu zdravstvene zaštite, Povjerenstvu za pregled korištenja usluga ili drugim povjerenstvima koja se bave pitanjem kvalitete, ako se smatra potrebno.

Obrazloženje vlastite procjene:PP 2.0 –PP 2.1 –PP 2.2 –PP 2.3 –PP 2.4 –PP 2.5 –

OB-AAZ-EAS-01.1

















OB-AAZ-EAS-01.1





Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PP 2.0 –

PP 2.1 –

PP 2.2 –

PP 2.3 –

PP 2.4 –

PP 2.5 –

OB-AAZ-EAS-01.1


PP. 3 Pristanak/odbijanje obaviještenog pacijenta3.1 Bolnica pribavlja pisani pristanak/odbijanje obaviještenog

pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika za preporučene dijagnostičke i terapijske postupke, osim u neodgodivim medicinskim intervencijama sukladno važećim propisima. Postupak obavješćivanja pacijenata uključuje pisane obavijesti o visokorizičnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima definiranim od liječnika.3.1.1 Pisana obavijest o preporučenom visokorizičnom dijagnostičkom, odnosno terapijskom postupku sadržava naziv i opis postupka, dobrobiti, rizike i zamjenske postupke, ako postoje, izjavu pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika da je postupak bio objašnjen, potpis odgovornog liječnika za obavljanje postupka, potpis pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika i datum kad je pacijent ili njegov zakonski zastupnik, odnosno skrbnik potpisao pristanak

3.2 Način davanja pristanka vezan uz transplantacijsku medicinu je u skladu s važećim propisima.

3.3 Način davanja pristanka vezan uz medicinsku oplodnju je u skladu s važećim zakonskim propisima.

3.4 Način davanja pristanka vezan uz telemedicinske usluge je u skladu s važećim propisima.

OB-AAZ-EAS-01.1


Obrazloženje vlastite procjene:PP 3.1 –PP 3.2 –PP 3.3 –PP 3.4 –













Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:OB-AAZ-EAS-01.1


PP 3.1 –PP 3.2 –PP 3.3 –PP 3.4 –PP.4 Unaprijed izrečeni zahtjevi4.0 Bolnica dopušta pacijentu da unaprijed izreče svoje zahtjeve i

liječnici i drugi zaposlenici ponašaju se u skladu s unaprijed izrečenim zahtjevima i u skladu s važećim propisima.

4.1 Bolnica dokumentira u medicinskom kartonu pacijenta je li ili nije donio unaprijed izrečeni zahtjev.

4.2 Bolnica ne uvjetuje pružanje zdravstvene zaštite ili na drugi način diskriminira pacijenta na osnovi unaprijed izrečenih zahtjeva.

4.3 Bolnica postupa po unaprijed izrečenim zahtjevima sukladno važećim propisima.

4.4 Bolnica osigurava edukaciju zaposlenika o postupanju u slučaju unaprijed izrečenih zahtjeva pacijenata.

4.5 Kad postoji unaprijed izrečeni zahtjev, a ne nalazi se u medicinskom kartonu pacijenta, postoji pisana i usklađena politika koja se slijedi u takvom slučaju.

Obrazloženje vlastite procjene:PP 4.0 –PP 4.1 –PP 4.2 –PP 4.3 –PP 4.4 –

OB-AAZ-EAS-01.1


PP 4.5 –














OB-AAZ-EAS-01.1


standardaPP 4.4 je:





Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PP 4.0 –PP 4.1 –PP 4.2 –PP 4.3 –PP 4.4 –PP 4.5 –PP.5 Ograničavanje ili odvajanje5.0 Svi pacijenti imaju pravo biti zaštićeni od mentalnog

zlostavljanja i fizičkog kažnjavanja. Svi pacijenti imaju pravo biti zaštićeni od ograničavanja ili odvajanja bilo kojeg oblika, koje nije medicinski potrebno, ili koje je nametnuto od strane zaposlenika kao sredstvo prisile, stege, pogodnosti ili odmazde. Prema svakom pacijentu treba se odnositi s poštovanjem i dostojanstvom.

5.1 Pacijent je zaštićen od ograničavanja bilo kojeg oblika, ako to nije medicinski potrebno ili ako se koristi kao sredstvo prisile, stege, pogodnosti ili odmazde od zaposlenika.

OB-AAZ-EAS-01.1


5.1.1 Ograničavanje je bilo koja manualna metoda, fizički ili mehanički uređaj, sredstvo ili oprema koja imobilizira ili smanjuje sposobnost pacijenta da slobodno pokreće ruke, noge, tijelo ili glavu. Ograničavanje ne uključuje uređaje, kao što su propisana ortopedska pomagala, kirurške zavoje ili bandaže, zaštitne kacige ili druge metode koje uključuju fizičko držanje pacijenta u svrhu provedbe rutinskih fizikalnih pregleda ili pretraga, ili zaštitu pacijenta od pada s kreveta ili omogućavanje sudjelovanja pacijenta u aktivnostima bez rizika od fizičke povrede (ovo ne uključuje fizičku pratnju).5.1.2 Ograničavanje uključuje drogu ili lijek kad se koristi kao sredstvo za obuzdavanje ponašanja pacijenta ili kad ograničava slobodu kretanja pacijenta i nije redovita terapija u propisanim dozama.5.1.3 Odvajanje je nedobrovoljno pritvaranje pacijenta samog u sobu ili prostor iz kojeg je pacijent fizički spriječen od izlaska. Situacija u kojoj je pacijent sam u sobi ili prostoru i zaposlenici fizički interveniraju kako bi spriječili pacijenta u izlasku iz sobe ili prostora također se smatra odvajanjem. Odvajanje se smije koristiti jedino za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava fizičku sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih osoba.

5.2 Bolnica koristi ograničavanje i odvajanje nasilnog ili samodestruktivnog pacijenta s duševnim smetnjama u skladu s

OB-AAZ-EAS-01.1


važećim propisima.5.3 Bolnica čuva sigurnost pacijenta i štititi njegova prava u slučaju

primjene ograničavanja i odvajanja.5.3.1 Bolnica ima politiku i postupke kojima štiti prava i dostojanstvo pacijenta u svezi s korištenjem ograničavanja i odvajanja i osigurava sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih osoba. Ovi postupci upućuju zaposlenike kako sigurno koristiti ograničavanje i odvajanje.5.3.2 Ograničavanje ili odvajanje je nametnuto jedino kako bi se izravno osigurala fizička sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih osoba i prekinuto je što je prije moguće.5.3.3 Ograničavanje ili odvajanje koristi se jedino kad se utvrdi da su manje restriktivne intervencije neučinkovite pri zaštiti pacijenta i drugih osoba od povreda.5.3.4 Korištena vrsta ili tehnika ograničavanja ili odvajanja je što je moguće manje, a ipak učinkovita u zaštiti pacijenta ili drugih osoba od povreda.5.3.5 Korištenje ograničavanja ili odvajanja je u skladu s pisanim promjenama u planu skrbi pacijenta i primijenjeno u skladu sa sigurnim i primjerenim tehnikama ograničavanja i odvajanja kako je utvrđeno politikom bolnice.5.3 6 Ograničavanje i odvajanje ne koriste se istovremeno, osim ako pacijent nije neprestano promatran licem u

OB-AAZ-EAS-01.1


lice, od dodijeljenog, obučenog zaposlenika ili neprestano promatran od obučenih zaposlenika korištenjem video i audio opreme.5.3.6.1 Promatranje se nalazi u blizini pacijenta.5.3.6.2 Neprestano znači stalno, bez prekida.

5.4 Narudžba za ograničavanje ili odvajanje:5.4.1 Korištenje ograničavanja ili odvajanja je u skladu s narudžbom liječnika koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugog liječnika koji je ovlašten da naručuje ograničavanje ili odvajanje prema politici bolnice.5.4.2 Narudžba za ograničavanjem ili odvajanjem dobije se prije primjene ograničavanja, osim u hitnim situacijama kad se potreba za intervencijom može dogoditi iznenada.5.4.3 Narudžba za ograničavanjem ili odvajanjem nikada se ne piše kao stalna narudžba ili kao narudžba po potrebi.5.4.4 Liječnik koji je odgovoran za skrb o pacijentu konzultira se što je prije moguće u slučaju da je ograničavanje ili odvajanje propisao drugi liječnik.5.4.5 Svaka narudžba za ograničavanje ili odvajanje koja se koristi za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava fizičku sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih prikladna je dobi pacijenta:5.4.5.1 Narudžba za odrasle osobe od 18 i više godina iznosi do 4 sata, za djecu i adolescente od 9 do 17 godina do 2 sata i za djecu ispod 9 godina starosti do 1 sata.

OB-AAZ-EAS-01.1


5.4.5.2 Narudžba za ograničavanje ili odvajanje obnavlja se do najviše 24 sata.5.4.5.3 Nakon 24 sata i prije pisanja nove narudžbe za korištenje ograničavanja ili odvajanja za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja, liječnik koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugi liječnik koji je ovlašten da naručuje ograničavanje ili odvajanje vidi i procijeni pacijenta.5.4.5.4 Ako je ograničivanje ili odvajanje prekinuto prije isteka narudžbe, dobiva se nova narudžba prije ponovnog početka ograničavanja ili odvajanja.5.4.6 Svaka narudžba za ograničavanje korištena radi osiguranja fizičke sigurnosti pacijenta koji nije nasilan ili samodestruktivan obnavlja se kako je odobreno politikom bolnice, najmanje svakih 24 sata

5.5 Jednosatna procjena licem u lice.Stanje pacijenta neprekidno se procjenjuje, promatra i ponovno procjenjuje.5.5.1 Kad se ograničavanje ili odvajanje koristi za obuzdavanje nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih osoba, liječnik koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugi liječnik koji skrbi o pacijentu ili obučena medicinska sestra/tehničar vidi pacijenta licem u lice unutar 1 sata nakon početka intervencije kako bi procijenila:

OB-AAZ-EAS-01.1


5.5.1.1 Neposrednu situaciju pacijenta5.5.1.2 Reakciju pacijenta na intervenciju5.5.1.3 Pacijentovo zdravstveno stanje i ponašanje5.5.1.4 Potrebu za nastavkom ili završetkom ograničavanja ili odvajanja.5.5.2 Ako jednosatnu procjenu licem u lice provodi obučena medicinska sestra/tehničar, liječnik koji je odgovoran za skrb o pacijentu ili drugi liječnik koji skrbi o pacijentu je konzultiran što je prije moguće nakon završetka procjene.

5.6 Procjena, promatranje i ponovna procjena pacijenata koji je ograničen ili odvojen.5.6.1 Stanje pacijenta koji je ograničen ili odvojen promatra i rocjenjuje liječnik koji je odgovoran za skrb o pacijentu, drugi liječnik koji skrbi o pacijentu ili obučena medicinske sestra/tehničar u intervalu utvrđenom politikom bolnice, najmanje svaka 24 sata.5.6.1.1 Politika bolnice odnosi se na učestalost procjene i parametre procjene (npr. vitalne funkcije, kontrole cirkulacije, potrebe za hidracijom, potrebe za zadovoljenjem osnovnih ljudskih potreba, razina boli i uznemirenosti, mentalno stanje, kognitivne funkcije, cjelovitost kože).5.6.1.2 Politika bolnice upućuje zaposlenike kako odrediti primjereni interval za procjenu i promatranje na osnovi individualnih potreba pacijenta, stanja pacijenta i vrste korištenog sredstva

OB-AAZ-EAS-01.1


ograničavanja (npr. svakih 15 minuta).5.6.2 Ograničavanje ili odvajanje prekida se što je ranije moguće, bez obzira na duljinu trajanja utvrđenog narudžbom.5.6.3 Liječnik procjenjuje pacijenta čak i kad je pacijentu prekinuto ograničavanje prije isteka narudžbe unutar 24 sata od početka narudžbe.5.6.4 Ako se ograničavanje i odvajanje koriste istovremeno, pacijent je stalno promatran licem u lice od dodijeljenog, obučenog zaposlenika ili stalno promatran od obučenog zaposlenika korištenjem video i audio opreme.5.6.4.1 Promatranje se nalazi u blizini pacijenta.5.6.4.2 Stalno znači bez prekida.

5.7 Dokumentacija u medicinskom kartonu.5.7.1 Kad se koristi ograničavanje ili odvajanje, u kartonu pacijenta postoji dokumentacija o sljedećem:5.7.1.1 Opis ponašanja pacijenta i korištene intervencije.5.7.1.2 Pokušane zamjenske ili manje restriktivne intervencije (ako su primijenjene).5.7.1.3 Stanje ili simptomi pacijenta koji zahtijevaju korištenje ograničavanja ili odvajanja.5.7.1.4 Odgovor pacijenta na intervenciju, uključujući obrazloženje za nastavak korištenja intervencije.5.7.1.5 Jednosatna procjena zdravstvenog stanja i procjena ponašanja licem u lice te procjena nalaza, ako se ograničavanje ili odvajanje koristi za obuzdavanje

OB-AAZ-EAS-01.1


nasilnog ili samodestruktivnog ponašanja koje izravno ugrožava fizičku sigurnost pacijenta, zaposlenika i drugih osoba.5.7.1.6 Promatranje i procjena aktivnosti.5.7.1.7 Pisana promjena plana skrbi ili plana tretmana koja se osniva na procjeni pacijenta.5.7.1.8 Plan skrbi ili plan liječenja koji je sustavno pregledan i osuvremenjen pismeno unutar vremenskog roka određenog politikom bolnice.5.7.1.9 Dodatni elementi dokumentacije, kao što su ime, naziv i kvalifikacije zaposlenika uključenih u postupak određeni su u politici bolnice.5.7.2 Zaposlenici dokumentiraju u medicinskom kartonu pacijenta datum i vrijeme kad je o smrti povezanoj s korištenjem ograničavanja i odvajanja obaviješteno nadležno ministarstvo.

5.8 Praćenje kvalitete5.8.1 Korištenje ograničavanja ili odvajanja je neprekidno praćeno i vrednovano kroz sustav kvalitete.5.8.2 Dokazi o produženom ograničavanju, kako je definirala bolnica, i ako je moguće, poduzete mjere za smanjenje ili uklanjanje korištenja ograničavanja analizira tim za liječenje.5.8.3 Objedinjeni podaci koji se odnose na korištenje ograničavanja prikupljeni su i analizirani radi utvrđivanja obrazaca i trendova.

OB-AAZ-EAS-01.1


Intenzivna analiza primjenjuje se u slučaju ozljede pacijenta pri korištenju ograničavanja ili kod ozljede članova zaposlenika pri primjeni ograničavanja.

Obrazloženje vlastite procjene:PP 5.0 –PP 5.1 –PP 5.2 –PP 5.3 –PP 5.4 –

PP 5.5 –PP 5.6 –PP 5.7 –PP 5.8 –







OB-AAZ-EAS-01.1


















OB-AAZ-EAS-01.1


standardaPP 5.7 je:





Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PP 5.0 –PP 5.1 –PP 5.2 –PP 5.3 –PP 5.4 –PP 5.5 –PP 5.6 –PP 5.7 –PP 5.8 –PP.6 Ograničavanje ili odvajanje: zahtjevi za obukom zaposlenika6.0 Pacijent ima pravo na sigurnu primjenu ograničavanja ili

odvajanja koju provode za to osposobljeni zaposlenici.6.1 Zaposlenici su osposobljeni i sposobni dokazati kompetencije za

primjenu ograničavanja i odvajanja te promatranje, procjenjivanje i pružanje skrbi pacijentima koji su ograničeni ili odvojeni.

OB-AAZ-EAS-01.1


6.1.1 Obuka se provodi prije obavljanja bilo koje od ovih akcija, kao dio uvođenja u posao i zatim periodično u skladu s politikom bolnice.

6.2 Bolnica zahtijeva da zaposlenici imaju kompetencije koje se zasnivaju na specifičnim potrebama populacije pacijenata u najmanje sljedećem:6.2.1 Tehnikama za identifikaciju ponašanja zaposlenika i pacijenata, događaja i okolišnih čimbenika koji mogu pokrenuti okolnosti koje zahtijevaju ograničavanje ili odvajanje.6.2.2 Korištenju nefizičkih vještina za intervencije, uključujući smirivanje i postupanje s pacijentom s agresivnim ponašanjem.6.2.3 Odabiru najmanje restriktivne intervencije na osnovi individualizirane procjene zdravstvenog stanja te stanja ponašanja pacijenta.6.2.4 Sigurnoj primjeni i korištenju svih vrsta ograničavanja ili odvajanja koje se koriste u bolnici, uključujući obuku kako prepoznati i odgovoriti na znakove fizičke i psihičke ugroženosti (npr. asfiksija uzrokovana položajem).6.2.5 Kliničkoj identifikaciji specifičnih promjena u ponašanju koje ukazuju da ograničavanje ili odvajanje više nije potrebno.6.2.6 Promatranju fizičkog i psihičkog stanja pacijenta koji je ograničen ili odvojen, uključujući, ali ne i ograničavajući

OB-AAZ-EAS-01.1


se na respiratorno stanje, cirkulaciju, cjelovitost kože, vitalne znakove i druge zahtjeve određene politikom bolnice koji su povezani s jednosatnom procjenom licem u lice.6.2.7 Korištenju tehnika prve pomoći i osposobljenosti za obavljanje reanimacije, uključujući i zahtjeve za trajnu obnovu osposobljenosti.

6.3 Liječnici koji su odgovorni za skrb o pacijentu i drugi liječnici koji su ovlašteni za naručivanje ograničavanja ili odvajanja u skladu s politikom bolnice, primjenjuju politiku bolnice koja se odnosi na korištenje ograničavanja ili odvajanja.6.3.1 Zahtjevi za obukom liječnika i drugih osoba su određeni u politici bolnice.

6.4 Pojedinci koji pružaju obuku zaposlenicima imaju dokaze o edukaciji, obuci i iskustvu u tehnikama korištenim za obuzdavanje ponašanja pacijenta.

6.5 Bolnica dokumentira da su obuka i dokazivanje kompetencije zaposlenika uspješno završeni.

Obrazloženje vlastite procjene:PP 6.0 –

PP 6.1 –

PP 6.2 –

PP 6.3 –

OB-AAZ-EAS-01.1


PP 6.4 –

PP 6.5 –













OB-AAZ-EAS-01.1








Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PP 6.0 –PP 6.1 –PP 6.2 –PP 6.3 –PP 6.4 –PP 6.5 –PP.7 Ograničavanje ili odvajanje: izvješće o smrti7.1 Bolnica o svakoj smrti povezanoj s korištenjem ograničavanja ili

odvajanja obavješćuje nadležno ministarstvo.7.2 Zaposlenici dokumentiraju u medicinskom kartonu pacijenta

datum i vrijeme kad je o smrti obavješćeno nadležno ministarstvo.

Obrazloženje vlastite procjene:PP 7.1 –

OB-AAZ-EAS-01.1


PP 7.2 –Zahtjev standardaPP 7.1 je:






Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PP 7.1 –PP 7.2 –

OB-AAZ-EAS-01.1


6. SLUŽBA ZA MEDICINSKU DOKUMENTACIJU (SMD)


a


SMD.1 Organizacija1.1 Administrativnu odgovornost za medicinske zapise snosi služba

za medicinsku dokumentaciju bolnice.1.2 Bolnica ima organiziranu službu za medicinsku dokumentaciju u

skladu s djelokrugom i složenosti pružanih usluga i odvojiti primjerene resurse kako bi osigurala učinkovito djelovanje.

Obrazloženje vlastite procjene3:SMD 1.1 –SMD 1.2 –Zahtjev standardaSMD 1.1 je:



OB-AAZ-EAS-01.1


Zahtjev standardaSMD 1.2 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SMD 1.1 –SMD 1.2 –SMD.2 Medicinski karton2.1 Bolnica održava točno pisane i što prije popunjene medicinske

kartone za svakog bolničkog i izvanbolničkog pacijenta:2.1.1 Bolnica ima utvrđen postupak za popunjavanje, arhiviranje i pronalaženje medicinskih kartona; u postupku je određen vremenski rok u kojem se karton mora popuniti.2.1.2 Odgovornosti zaposlenika uključenih u popunjavanje medicinskog kartona (liječnici, medicinske sestre, administratori) su definirane.2.1.3 Izvornost i sigurnost svih zapisa u medicinskom kartonu je zaštićena.

2.2 Bolnica ima sustav za identifikaciju autora svakog zapisa u medicinskom kartonu

2.3 Medicinski kartoni (izvorni i legalno umnoženi oblici) se čuvaju u skladu s važećim propisima:

OB-AAZ-EAS-01.1


2.3.1 Odabiranje i izlučivanje medicinske dokumentacije iz registraturnog gradiva i predaja arhivske građe Hrvatskom državnom arhivu su u skladu s važećim propisima.2.3.2 Sustav kodiranja i indeksiranja je oblikovan tako da dopušta brzo pronalaženje medicinskih kartona prema dijagnozama i postupcima te je podrška vrednovanju medicinske skrbi.

2.4 Povjerljivost medicinskih kartona pacijenata je osigurana:2.4. Osobe koje su ovlaštene od pacijenta primati informacije ili preslike kartona moraju postupati u cilju zaštite od neprikladnog ili nenamjernog otkrivanja privatnih informacija neovlaštenim osobama.2.4.2 Bolnica ima zaštitu kojom se osigurava da medicinski karton ne može biti izmijenjen ili dostupan neovlaštenim osobama.2.4.3 Izvorni medicinski karton može biti iznesen iz bolnice u skladu s važećim propisima.2.4.4 Pacijent ima pravo na vlastiti trošak dobiti zatražene preslike svog medicinskog kartona.

Obrazloženje vlastite procjene:SMD 2.1 –

SMD 2.2 –

SMD 2.3 –

OB-AAZ-EAS-01.1


SMD 2.4 –Zahtjev standardaSMD 2.1 je:












Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SMD 2.1 –SMD 2.2 –SMD 2.3 –SMD 2.4 –OB-AAZ-EAS-01.1


SMD.3 Sadržaj medicinskog kartona3.1 Medicinski karton sadržava informacije koje:

3.1.1 Opravdavaju prijam i daljnji boravak u bolnici.3.1.2 Potvrđuju dijagnozu.3.1.3 Opisuju napredak pacijenta i odgovor na lijekove i skrb.

3.2 Svaki zapis je:3.2.1 Čitak, potpun, datiran i vremenski određen,3.2.2 Ovjeren od odgovorne osobe za pružanje i procjenu pružene skrbi.3.2.3 Ovjera uključuje pisani potpis ili inicijale (ili elektroničku ovjeru).

3.3 Svaka narudžba je datirana, vremenski određena i što prije ovjerena od liječnika koji ju propisuje:3.3.1 Usmene narudžbe su ovjerene u roku od 48 sati; bolnica ima pisani protokol za narudžbe koje se mogu dati i usmeno.3.3.1.1 Telefonske ili usmene narudžbe koriste se rijetko i kad se koriste primljene su jedino od ovlaštenih zdravstvenih radnika.3.3.1.2 Usmene narudžbe su ovjerene od liječnika koji ih naručuje i koji je odgovoran za skrb o pacijentu u roku od 48 sati.

3.4 Medicinski kartoni sadržava kako je primjenjivo:3.4.1 Dokaz o uzetoj anamnezi i izvršenom fizikalnom pregledu, koji je obavljen do 30 dana prije prijama ili u roku od 24 sata nakon prijama:

OB-AAZ-EAS-01.1


3.4.1.1 Anamneza i fizikalni pregled su dokumentirani u roku od 30 dana prije ili 24 sata nakon prijama, ali prije kirurškog ili drugog visokorizičnog zahvata, te uloženi u medicinski karton pacijenta u roku od 24 sata nakon prijma, ali prije kirurškog ili drugog visokorizičnog zahvata.3.4.1.2 Kad su anamneza i fizikalni pregled obavljeni u roku od 30 dana prije prijama, zapis o ponovno obavljenom pregledu vezanom uz bilo kakvu promjenu u stanju pacijenta je uložen u medicinski karton pacijenta u roku 24 sata nakon prijama, ali prije kirurškog ili drugog visokorizičnog zahvata.3.4.2 Dijagnozu kod prijama3.4.3 Rezultate svih konzultacijskih procjena pacijenta te kliničkih i nekliničkih nalaza učinjenih tijekom skrbi o pacijentu.3.4.4 Dokumentaciju o komplikacijama, bolničkim infekcijama, neželjenim reakcijama na lijekove i anesteziju.3.4.5 Pravilno dobiven i potpisan pristanak/odbijanje obaviještenog pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika za preporučene dijagnostičke i terapijske postupke koje su definirali liječnici.3.4.6 Sve narudžbe liječnika, sestrinske liste, izvješća o liječenju, zapise o lijekovima, radiološke i laboratorijske

OB-AAZ-EAS-01.1


nalaze, vitalne funkcije i ostale informacije potrebne za praćenje stanja pacijenta.3.4.7 Sestrinsko otpusno pismo kada je potrebna kontinuirana zdravstvena njega nakon otpusta.3.4.8 Otpusno pismo s ishodima bolničkog liječenja, rasporedom skrbi i odredbama za praćenje skrbi.

3.4.8.1 Otpusno pismo liječnika uključuje konačno izvješće o boravku pacijenta u bolnici te definira završno mišljenje koje obuhvaća medicinske i zdravstveno-higijenske upute kod otpusta. U otpusnom pismu navedeni su:

osnovni osobni podaci pacijenta, razdoblje boravka u bolnici, sve važnije završne dijagnoze pacijenta (MKB- 10), razlog i broj dana bolničkog smještaja, status pri dolasku i odlasku, prijepis izabranih laboratorijskih i radioloških nalaza te dijagnostičkih i terapijskih postupaka, uključujući transfuzijsku terapiju, te imunohematološki nalaz, sažetak provedenog liječenja koji uključuje opis i ocjenu stanja pacijenta kod otpusta, upute obiteljskom liječniku i terapiju, kao i preporuku za dodatne dijagnostičke postupke, te medicinske i zdravstveno-higijenske upute (uzimajući u obzir i tipizirane napisane upute za pojedine bolesti i stanja kao prilog) pacijentu i obitelji, pisane na razumljiv način te navode o dijagnostičkim postupcima koji su u tijeku3.4.8.2 Otpusno pismo je pisano strojno ili elektronički i izdano u 3 primjerka. Jedan primjerak se čuva u medicinskom

OB-AAZ-EAS-01.1


kartonu, jedan primjerak dobiva pacijent i jedan primjerak se dostavlja izabranom liječniku u primarnoj zdravstvenoj zaštiti3.4.8.3 Pacijent dobiva otpusno pismo u roku od 3 dana od dana otpusta iz bolnice.3.4.9 Završnu dijagnozu s popunjenim medicinskim kartonima u roku od 30 dana nakon otpusta.

3.5 Medicinska dokumentacija obuhvaća i popunjavanje posebnih obrazaca propisanih važećim propisima i njihovo upućivanje odgovarajućim nadležnim tijelima.

3.6 Postupanje s medicinskom dokumentacijom osoba s duševnim smetnjama je u skladu s važećim propisima.

3.7 Vođenje medicinske dokumentacije vezane uz transplantacijsku medicinu je u skladu s važećim propisima.

3.8 Korištenje telemedicine u donašanju intervencijskih, dijagnostičkih i terapijskih odluka kao i u davanju preporuka na temelju podataka, dokumenata ili drugih informacija putem telekomunikacijskog sustava je u skladu s važećim propisima. Svi podaci i informacije o pacijentu korištene u telemedicinskoj komunikaciji, podliježu primjeni propisa o zaštiti podataka koji se odnose i na sve ostale medicinske podatke i dokumente vezane uz pacijenta

Obrazloženje vlastite procjene:SMD 3.1 –SMD 3.2 –SMD 3.3 –

OB-AAZ-EAS-01.1


SMD 3.4 –SMD 3.5 –SMD 3.6 –SMD 3.7 –SMD 3.8 –










Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


SMD 3.4 je:Zahtjev standardaSMD 3.5 je:












Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SMD 3.1 –SMD 3.2 –SMD 3.3 –OB-AAZ-EAS-01.1


SMD 3.4 –SMD 3.5 –SMD 3.6 –SMD 3.7 –SMD 3.8 –

7. ZDRAVSTVENA NJEGA (ZNJ)

Oznaka zahtjeva

Standard/zahtjeviDokaz1

Vlastita procjena2

OB-AAZ-EAS-01.1


standarda

ZNJ.1 Služba medicinskih sestara1.0 Bolnica ima organiziranu službu medicinskih sestara koja

osigurava provođenje zdravstvene njege tijekom 24 sata.Obrazloženje vlastite procjene3:ZNJ 1.0 –Zahtjev standardaZNJ 1.0 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZNJ 1.0 –ZNJ.2 Organizacija2.0 Bolnica ima organiziranu službu medicinskih sestara temeljenu

na sustavu nadležnosti i odgovornosti na svim razinama pružanja zdravstvene njege.Glavna medicinska sestra bolnice je medicinska sestra koja ima odobrenje za samostalan rad, te ima stručnu spremu i radno iskustvo sukladno zakonu i statutu bolnice. Odgovorna je za provođenje zdravstvene njege, uključujući određivanje potrebnog broja medicinskih sestara, neophodnih za provođenje zdravstvene njege na svim razinama i djelatnostima bolnice.

Obrazloženje vlastite procjene:ZNJ 2.0 –

OB-AAZ-EAS-01.1


Zahtjev standardaZNJ 2.0 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZNJ 2.0 –ZNJ.3 Provođenje zdravstvene njege3.1 Bolnica ima osiguranu službu medicinskih sestara u smislu

neposrednog rada s pacijentom 24 sata dnevno 7 dana u tjednu3.2 Zdravstvenu njegu provode samo medicinske sestre s valjanim

odobrenjem za samostalan rad, sukladno razini obrazovanja3.3 Medicinska sestra s obrazovanjem sukladno zakonu nadzire i

procjenjuje zdravstvenu njegu za svakog pacijenta3.4 Bolnica osigurava medicinskim sestrama izradu Plana

zdravstvene njege za svakog pojedinog pacijenta3.5 Medicinska sestra s obrazovanjem sukladno zakonu izrađuje

individualni Plan zdravstvene njege za pacijente u skladu s njihovim potrebama, prema kojem rade ostale medicinske sestre sukladno kvalifikacijama i kompetencijama

3.6 Medicinske sestre s valjanim odobrenjem za samostalan rad, koje nisu stalni zaposlenici bolnice djeluju u skladu s politikom i postupcima bolnice u kojoj trenutno rade.

Obrazloženje vlastite procjene:ZNJ 3.1 –ZNJ 3.2 –

OB-AAZ-EAS-01.1


ZNJ 3.3 –ZNJ 3.4 –ZNJ 3.5 –ZNJ 3.6 –










Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


ZNJ 3.4 je:







Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:ZNJ 3.1 –ZNJ 3.2 –ZNJ 3.3 –ZNJ 3.4 –ZNJ 3.5 –ZNJ 3.6 –

OB-AAZ-EAS-01.1


8. PLANIRANJE OTPUSTA (PO)


a


PO.1 Proces planiranja otpusta1.1 Bolnica ima učinkoviti proces planiranja otpusta koji se

primjenjuje za sve pacijente. Bolnica ima pisanu politiku i postupke za planiranje otpusta

Obrazloženje vlastite procjene3:PO 1.1 –

Zahtjev standardaPO 1.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PO 1.1 –

PO.2 Prepoznavanje pacijenata kojima je potrebna izrada plana otpusta2.1 U ranoj fazi bolničkog liječenja utvrđuje se kod kojih pacijenata

se može očekivati pojava nepovoljnih posljedica po zdravlje pacijenta nakon otpusta ako ne postoji odgovarajuće planiranje otpusta i sukladno tome plan otpusta se prilagođava potrebama

OB-AAZ-EAS-01.1


pacijentaObrazloženje vlastite procjene:PO 2.1 –Zahtjev standardaPO 2.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PO 2.1 –PO.3 Procjena planiranja otpusta3.1 Bolnica osigurava procjenu planiranja otpusta pacijentima kod

kojih se može očekivati pojava nepovoljnih posljedica po zdravlje pacijenta te drugim pacijentima na njihov zahtjev, na zahtjev osobe koja zastupa pacijenta, ili na zahtjev liječnika

3.2 Medicinska sestra prvostupnica sestrinstva, socijalni radnik, ili druge prikladno kvalificirane osobe razvijaju ili nadziru razvijanje procjene planiranja otpusta

3.3 Procjena planiranja otpusta sadržava procjenu vjerojatnosti pacijentove potrebe za posthospitalnim uslugama i dostupnosti tih usluga

3.4 Procjena planiranja otpusta uključuje procjenu vjerojatnosti pacijentove sposobnosti samozbrinjavanja ili mogućnost zbrinjavanja pacijenta u okolini iz koje je došao u bolnicu

3.5 Zaposlenici bolnice završavaju procjenu na vrijeme, tako da se posthospitalna skrb može organizirati prije otpusta, kako bi se

OB-AAZ-EAS-01.1


izbjeglo nepotrebno kašnjenje u otpustu pacijenta3.6 Bolnica uključuje procjenu planiranja otpusta u medicinski

karton pacijenta zbog stvaranja odgovarajućeg plana otpusta i razmatra rezultate procjene s pacijentom ili osobom koja brine o pacijentu

Obrazloženje vlastite procjene:PO 3.1 –PO 3.2 –PO 3.3 –PO 3.4 –PO 3.5 –PO 3.6 –Zahtjev standardaPO 3.1 je:






Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


PO 3.3 je:










Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PO 3.1 –PO 3.2 –PO 3.3 –PO 3.4 –PO 3.5 –PO 3.6 –PO.4 Plan otpusta4.0 Bolnica osigurava da su ispunjeni zahtjevi plana otpusta.OB-AAZ-EAS-01.1


4.1 Medicinska sestra prvostupnica sestrinstva, socijalni radnik, ili drugi odgovarajuće kvalificirani zaposlenik razvija ili nadzire razvoj plana otpusta, ako procjena planiranja otpusta ukazuje na potrebu za planom otpusta.

4.2 Ako je procijenjeno da pacijentu ne treba plan otpusta, liječnik koji skrbi o pacijentu može zatražiti plan otpusta i u tom slučaju se plan otpusta za pacijenta izrađuje.

4.3 Bolnica dogovara početnu primjenu plana otpusta pacijenta.4.4 Bolnica ponovo procjenjuje pacijentov plan otpusta ako postoje

čimbenici koji mogu utjecati na potrebe daljnje skrbi ili na prikladnost plana otpusta.

4.5 Ako je potrebno, pacijent i članovi obitelji ili zainteresirane osobe dobivaju savjet kako bi ih se pripremilo za posthospitalnu skrb.

4.6 Bolnica u plan otpusta uključuje popis patronažne skrbi ili kućne njege koji su dostupni pacijentu na geografskom području gdje pacijent živi ili za geografsko područje koje pacijent zahtijeva:4.6.1 Taj popis je prezentiran pacijentu kojemu je indicirana daljnja zdravstvena skrb kao što je određeno u procjeni planiranja otpusta.4.6.2 Bolnica upoznaje pacijenta sa svim pravima i popisom mogućih institucija i stručnjaka koji su ovlašteni pružiti nastavak zdravstvene skrbi.4.6.3 Bolnica bilježiti u medicinskom kartonu da je popis prezentiran zastupniku pacijenta ili osobi koja brine o pacijentu.

OB-AAZ-EAS-01.1


4.7 Bolnica kao dio procesa planiranja otpusta upoznaje pacijenta, skrbnika ili obitelj pacijenta da mogu samostalno birati pružatelja daljnje zdravstvene skrbi i , kada je moguće, poštuje pacijentove želje ili želje obitelji kada ih izraze. Bolnica ne utječe na pacijentov izbor pružatelja daljnje zdravstvene skrbi

4.8 Plan otpusta utvrđuje koja ustanova može pružiti daljnju zdravstvenu skrb o pacijentu

Obrazloženje vlastite procjene:PO 4.0 –PO 4.1 –PO 4.2 –PO 4.3 –PO 4.4 –PO 4.5 –PO 4.6 –PO 4.7 –PO 4.8 –




Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


PO 4.1 je:














razumljiv4.1 mjerljiv4.2 relevantan4 .3 dostižan4.4


OB-AAZ-EAS-01.1








Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PO 4.0 –PO 4.1 –PO 4.2 –PO 4.3 –PO 4.4 –PO 4.5 –PO 4.6 –PO 4.7 –PO 4.8 –

PO.5 Premještaj pacijenta5.1 Bolnica premješta ili upućuje pacijente, uz neophodnu OB-AAZ-EAS-01.1


medicinsku informaciju, u odgovarajuće ustanove, organizacije ili na odgovarajuće izvanbolničke usluge koje su potrebne za nastavak i daljnju pomoć u skrbi.

Obrazloženje vlastite procjene:PO 5.1 –Zahtjev standardaPO 5.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PO 5.1 –PO.6 Ponovna procjena6.1 Bolnica trajno ponovno procjenjuje proces planiranja otpusta.

Ponovna procjena uključuje pregled planova otpusta sukladno utvrđenim potrebama pacijenata.

Obrazloženje vlastite procjene:PO 6.1 –Zahtjev standardaPO 6.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:PO 6.1 –

OB-AAZ-EAS-01.1


9. KONTROLA INFEKCIJA (KI)


a


KI.1 Program za prevenciju i kontrolu infekcija1.1 Bolnica osigurava higijenski sigurno okruženje da se izbjegnu

izvori i prijenos infekcija i prenosivih bolesti. Bolnica ima uspostavljen program za prevenciju i kontrolu infekcija, sukladno važećim propisima.

1.2 Bolnica procjenjuje rad programa putem godišnje analize pokazatelja procesa i ishoda bolničkih infekcija i usporedbe dobivenih rezultata s postavljenim ciljevima i poduzima mjere za poboljšanje (vidi naputak za ocjenitelje).

Obrazloženje vlastite procjene3:KI 1.1 –KI 1.2 –Zahtjev standardaKI 1.1 je:



Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


KI 1.2 je:

Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:KI 1.1 –KI 1.2 –KI.2 Organizacija i načela kontrole infekcija2.1 U bolnici postoji Povjerenstvo za kontrolu infekcija i Tim za

kontrolu infekcija koji se sastoji od zaposlenika za kontrolu infekcija.2.1.1 Zaposlenici za kontrolu infekcija su razvili sustav za otkrivanje, izvješćivanje, istraživanje i kontrolu infekcija i prenosivih bolesti pacijenata i zaposlenika2.1.1.1 Podaci prikupljeni praćenjem bolničkih infekcija pohranjuju se i periodički analiziraju od strane Tima za bolničke infekcije (vidi naputak za ocjenitelje).

2.1.2 Zaposlenici za kontrolu infekcija održavaju dokumentaciju o incidentima koji se odnose na infekcije i prenosive bolesti

2.2 Ravnatelj bolnice, liječnici i glavna sestra bolnice:2.2.1 Osiguravaju da bolnički sustav kvalitete i program edukacije odgovaraju na probleme koje su identificirali zaposlenici za kontrolu infekcija i2.2.2 Odgovorni su za primjenu uspješnih popravnih radnji u

području u kojem je nađen problemObrazloženje vlastite procjene:KI 2.1 –OB-AAZ-EAS-01.1


KI 2.2 –Zahtjev standardaKI 2.1 je:



Zahtjev standardaKI 2.2 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:KI 2.1 –KI 2.2 –

OB-AAZ-EAS-01.1


10. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU (SUS)

Bolnica ima sustav upravljanja sigurnošću koji se odnosi najmanje na sljedeća područja: fizičko okruženje, opremu, lijekove, hranu, izvanredne situacije, tjelesnu i tehničku zaštitu i upravljanje otpadom.


a


SUS.1 Fizičko okruženje1.1 Bolnica je izgrađena, opremljena i održavana tako da osigura

dobrobit i sigurnost pacijenata, zaposlenika i posjetitelja. Objekti za dijagnostičke i terapijske postupke su sigurni za pacijente, a posebne usluge koje se pružaju u bolnici prikladne su potrebama zajednice i u skladu s važećim propisima.

1.2 Veličinu i složenost objekata bolnice određuju usluge koje se u njoj pružaju.

1.3 Bolnica ima prikladne prostore za pružanje svojih usluga1.3.1 Postoji prikladna ventilacija, osvjetljenje i kontrola temperature u svim radnim prostorima, sukladno važećim propisima.

1.4 Bolnica ima prikladnu opskrbu energentima i vodom.1.4.1 Bolnica ima protupaničnu rasvjetu i rezervne uređaje za napajanje električnom energijom (agregate koji se

OB-AAZ-EAS-01.1


automatski uključuju u slučaju nestanka mrežnog napajanja) za opskrbu operacijskog bloka, rađaonice, jedinice za intenzivno liječenje i hitnu pomoć, drugih prostora za rizične postupke te stubišta. U ostalim prostorima u kojima ne postoje rezervni izvori energije ostupne su baterijske lampe.

1.5 Postupci izgradnje, popravaka i poboljšanja uključuju sljedeće:1.5.1 Bolnica procjenjuje, dokumentira i minimizira utjecaj izgradnje, popravaka ili poboljšanja na prostore koji su u uporabi. Procjena uključuje, ali se ne ograničava na odredbe o kontroli infekcija, zahtjevima korištenja, zaštiti od požara, te utvrđivanje drugih potrebnih mjera (zaštita od buke, vibracija i dr.).1.5.2 U prostorima koji su u uporabi, a izvode se poslovi izgradnje, popravaka i poboljšanja, svi izlazi u slučaju opasnosti i elementi za zaštitu od požara su neprestano održavani u skladu s važećim propisima.1.5.3 Svi postupci izgradnje, popravaka ili poboljšanja su u skladu s važećim propisima.

1.6 Objekti, oprema i zalihe su održavani na način da osiguraju prihvatljivu razinu kvalitete i sigurnosti.

1.7 Bolnica procjenjuje upravljanje svojim fizičkim okruženjem najmanje jednom godišnje, a rezultati procjene te svi važni podaci i informacije koje su značajne za fizičko okruženje se dostavljaju i jedinici za kvalitetu.

Obrazloženje vlastite procjene3:

OB-AAZ-EAS-01.1


SUS 1.1 –SUS 1.2 –SUS 1.3 –SUS 1.4 –SUS 1.5 –SUS 1.6 –SUS 1.7 –

Zahtjev standardaSUS 1.1 je:









Zahtjev standarda



OB-AAZ-EAS-01.1


SUS 1.4 je:Zahtjev standardaSUS 1.5 je:









Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SUS 1.1 –SUS 1.2 –SUS 1.3 –SUS 1.4 –SUS 1.5 –SUS 1.6 –SUS 1.7 –

SUS.2 Oprema2.1 Bolnica je uspostavila sustav upravljanja opremom koji OB-AAZ-EAS-01.1


osigurava procese za primjeren odabir, nabavu, održavanje i sigurno korištenje opreme.

Obrazloženje vlastite procjene:SUS 2.1 –Zahtjev standardaSUS 2.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SUS 2.1 –SUS.3 Lijekovi3.1 Bolnica ima sustav upravljanja lijekovima koji je u skladu s

važećim propisima te politikom i postupcima bolnice.Obrazloženje vlastite procjene:SUS 3.1 –Zahtjev standardaSUS 3.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SUS 3.1 –

SUS.4 Hrana4.1 Bolnica ima sustav upravljanja hranom koji je u skladu s

OB-AAZ-EAS-01.1


važećim propisima te politikom i postupcima bolnice.Obrazloženje vlastite procjene:SUS 4.1 –Zahtjev standardaSUS 4.1 je:



Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SUS 4.1 –SUS.5 Izvanredne situacije5.1 Bolnica ima razvijen sustav zaštite i spašavanja u izvanrednim

situacijama, prema važećim propisima5.2 U bolnici su postavljeni pisani planovi zaštite od požara koji

sadrže odredbe za brzo izvještavanje o požaru, početno gašenje požara, zaštitu pacijenata, zaposlenika i posjetitelja, evakuaciju i suradnju s vatrogascima

5.3 Oprema za otkrivanje, obavješćivanje i početno gašenje požara je pregledana i testirana, a izvješća o pregledima su dokumentirana

5.4 Oprema za početno gašenje požara je označena, lako dostupna i postavljena na vidljivim mjestima

5.5 Bolnica ima označene prilazne vatrogasne putove i evakuacijske putove u slučaju izvanrednih situacija

5.6 Bolnica provodi, procjenjuje i dokumentira vježbe o osposobljavanju zaposlenika za evakuaciju i spašavanje u izvanrednim situacijama, a izvješća o vježbama osposobljavanja

OB-AAZ-EAS-01.1


prosljeđuje jedinici za kvalitetu5.7 Bolnica održava pisane dokaze o inspekcijama i odobrenjima od

strane Ministarstva unutarnjih poslova Odjela za nadzor protupožarnih mjera

Obrazloženje vlastite procjene:SUS 5.1 –SUS 5.2 –SUS 5.3 –SUS 5.4 –SUS 5.5 –SUS 5.6 –SUS 5.7 –










OB-AAZ-EAS-01.1














Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SUS 5.1 –SUS 5.2 –SUS 5.3 –SUS 5.4 –SUS 5.5 –SUS 5.6 –SUS 5.7 –SUS.6 Tjelesna i tehnička zaštitaOB-AAZ-EAS-01.1


6.1 Bolnica ima razvijen sustav tjelesne i tehničke zaštite koji se brine o sigurnosti okruženja, o identifikaciji pacijenata, zaposlenika i posjetitelja te o problemima vezanima uz otmicu, bijeg, nasilje na radnom mjestu i gubitak imovine, u skladu s važećim propisima

6.2 Sustav tjelesne i tehničke zaštite ima uspostavljene postupke sigurnosti u slučaju izvanrednih situacija

6.3 Sustav tjelesne i tehničke zaštite ima uspostavljen proces za istraživanje i izvješćivanje o problemima vezanim uz sigurnost okruženja

Obrazloženje vlastite procjene:SUS 6.1 –SUS 6.2 –SUS 6.3 –







OB-AAZ-EAS-01.1





Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SUS 6.1 –SUS 6.2 –SUS 6.3 –SUS.7 Upravljanje otpadom7.1 Bolnica ima postupke za pravilno skupljanje i privremeno

skladištenje otpada.7.2 Bolnica ima razvijen i primjenjivan plan gospodarenja otpadom,

u skladu s važećim propisima.7.3 Ravnatelj bolnice je imenovao odgovornu osobu za izradu plana

gospodarenja otpadom i edukaciju zaposlenika u vezi gospodarenja otpadom.

7.4 Bolnica ima prikladne i označene spremnike za odvojeno skupljanje opasnog i neopasnog medicinskog otpada.

7.5 Bolnica ima skladište za opasni medicinski otpad, izgrađeno prema važećim propisima.

7.6 Bolnica ima postupke za prijavljivanje, istraživanje i izvješćivanje o izlijevanju, izlaganju i ostalim nezgodama s opasnim medicinskim otpadom.

7.7 Bolnica je sklopila ugovor s ovlaštenim osobama za djelatnost skupljanja, obrade, oporabe i/ili zbrinjavanja medicinskog otpada.

OB-AAZ-EAS-01.1


Obrazloženje vlastite procjene:SUS 7.1 –SUS 7.2 –SUS 7.3 –SUS 7.4 –SUS 7.5 –SUS 7.6 –SUS 7.7 –Zahtjev standardaSUS 7.1 je:













OB-AAZ-EAS-01.1


standardaSUS 7.5 je:








Ako je jedan od označenih odgovora NE, navesti obrazloženje:SUS 7.1 –SUS 7.2 –SUS 7.3 –SUS 7.4 –SUS 7.5 –SUS 7.6 –SUS 7.7 –

Pojašnjenja za ispunjavanje obrasca

Dokaz1 = podatak koji potvrđuje postojanje ili istinitost nečega. Dokazi za ispunjavanje navedenog zahtjeva standarda mogu biti zapisi, navodi činjenica ili druge informacije koje se mogu provjeriti.OB-AAZ-EAS-01.1


Vlastita procjena2 = upisati 0, 1 ili 2 0 = nije ispunjen niti jedan zahtjev standarda; 1 = nije ispunjen jedan ili više zahtjeva standarda 2 = ispunjeni su svi zahtjevi zahtjevi standarda).

Obrazloženje vlastite procjene3 = ukratko (jedna do dvije rečenice) pojasniti zašto je pojedini zahtjev standarda procjenjen s određenom procijenom u slučaju kada je ona niža od 2.

Razumljiv4.1 = standard/zahtjev(i) može se razumjeti, shvatiti; standard je jasan;Mjerljiv4.2 = standard/zahtjev(i) može se/da izmjeriti, odrediti;Relevantan4.3 = standard/zahtjev(i) ima(ju) važnosti, utjecaja na nešto; standard je bitan, važan, značajan; svrsishodan;Dostižan4.4 = standard/zahtjev(i) može se postići; ostvariv je.

Razumljiv/mjerljiv/relevantan/dostižan: odnosi se na cijeli standard.Ako jedan ili više zahtjeva standarda nije razumljivo/mjerljivo/relevantano/dostižno - označiti odgovor NE. Zasebno obrazložiti zašto pojedini zahtjev nije razumljiv/mjerljiv/relevantan/dostižan. (Prilikom dostave obrasca elektronskim putem željeni odgovor DA/NE označiti crvenom bojom).

OB-AAZ-EAS-01.1

aaz.hraaz.hr/resources/vijesti/79/obrazac ob-aaz-eas-01.1.docx · web viewobrazac za evaluaciju...

Documents