abc – Časopis urgentne medicine volumen ix, issn...

ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINE volumen IX, ISSN 1451-1053, broj 2/2009

Glavni urednik

Prim. dr sc. med. dr Slađana Anđelić

Pomoćnici glavnog urednika Prim. mr sc. med.dr Siniša Saravolac

Prim. dr Biljana Tomić

Članovi uređivačkog odbora Prim. dr Milan Božina Dr Sergej Pantić Dr Aleksandar Kličković Prim. dr Draginja Manić

Internacionalni naučni odbor Prof. dr Leon Drobnik, Poland Doc. dr Štefek Grmec, Slovenija Dr Jana Šeblove, Czech Republic Doc. dr Milan Novaković, BIH Doc. dr Nada Banjac, BIH Ass. dr Azra Bukerović, BIH

Naučni odbor

Predsednik Prof. dr Svetolik Avramov

Članovi

Prof. dr Branko Đurović Prof. dr Borislav Lazić Prof. dr Dragan Vučović Prof. dr Miroslava Pjević Prof. dr Miodrag Veličković Prof. dr Dušan Jovanović Prof. dr Jovan Bukelić Prim. dr Aleksandar Ramah Prof dr Goran Ilić Doc. dr Đorđe D. Bajec Prof. dr Ana Šijački Prim. mr sc. med. dr Slavica Simeunović Prim. dr sc. med. dr Slađana Anđelić Prim. mr sc. med. dr Siniša Saravolac Dr Branislav R. Lazić Prof. dr Mileta Poskurica Dr Dušan Gostović Prim. dr Milivoje Panić Lektor za srpski jezik Lektor za engleski jezik Slobodanka Kisić Prof. Vesna Krstonić Vlasnik i izdavač Sekcija urgentne medicine, SLD Priprema za štampu i štampa Džordža Vašingtona 9, 11000 Beograd "KALIGRAF" d.o.o. Beograd

Godišnja pretlata 1.500.00 din Tekući račun br. 205-8041-21, s pozivom na broj 009

Tiraž: 300 primeraka

VOLUMEN IX YEAR 2009. NUMBER 2

C O N T E N T S ORIGINAL ARTICLES Vladimir GAJIC, Aleksandar RASKOVIC, Dragan MILOJEVIC, Sanja GAJIC, Bojan JOVANOVIC, Olivera LAZAREVIC ¹Institution of Emergency Medical Care, Kragujevac, Serbia; ²Health service, Kragujevac, Serbia THE IMPORTANCE OF GENERAL PRACTITIONERS CONTINUAL EDUCATION IN PRE-HOSPITAL APPLICATION OF ADVANCE LIFE SUPPORT MEASURES ………………………………………… 79 Snežana MITROVIĆ, Draginja MANIĆ, Dušica JANKOVIĆ, Gorica RADOMIROVIĆ – EMS- Niš GALL STONES SIMPLE OR FATAL – ROLE OF ULTRASOUND ...................................................................................... 85 Marina MILJEVIĆ – Health Center „Dr. Milutin Ivković“, Knez Danilova 16, Belgrade COMPARATIVE SURVEY OF RISK FACTORS WITHIN 25-YEAR PERIOD .................................................................... 91 Nada BANJAC¹, Sanja KEZIC² ¹Emergency department,; ²Family Medicine Department, Banja Luka FREQUENCY OF CEREBROVASCULAR DISEASES AND RISC FACTORS IN EMERGENCY DEPARTMENT IN BANJA LUKA ................................................................................................................ 98 Nada BANJAC¹, Bozana KOVACEVIC² ¹Emergency Department, Banja Luka; ²Family Medicine Department, Kozarska Dubica INCIDENCE AND PREHOSPITAL CARE OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN EMERGENCY DEPARTMENT BANJA LUKA ..................................................................................................................... 103 Živana GAVRIĆ¹, Marija RADMANOVIĆ-BURGIĆ² ¹Department Social medicne, Medical Faculty Banja Luka ² Department of Psychiatric Clinic , Medical Faculty Banja Luka HEALTH-RELATED KNOWLEDGE AND ATTITUDES OF YOUTH TOWARD TOBACCO, NUTRITION AND BODY IMAGE ............................................................................................................................................... 111 Enes Slatina¹, Sead Dizdarević¹, Miralem Musić² ¹EMI Sarajev; ²Institute of Pathological Physiology, Faculty of Medicine, Sarajevo PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME IN EMERGENCY MEDICAL INSTITUTE SARAJEVO ………………......................................................................................................................................... 119 REVIEW ARTICLES Terje K. Steigen, Rune Wiseth, Jan Erik Nordrehaug. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 640-3 PRE-HOSPITAL THROMBOLYTIC TREATMENT IN MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST-ELEVATION .................................................................................................................................................................. 125 Sladjana ANDJELIC – EMS, Beograd NEW GUIDELINES IN PREGNANCY RESUSCITATION ....................................................................................................... 133 CASE REPORTS Branko M.VUJKOVIC¹, Marija VUJKOVIC², Miroslav POPOVIC¹, Maja CANAK² ¹ EMS, Health Center Sabac, Serbia ² General medicine service, Health Center Sabac, Serbia EXERCISE – INDUCED ANAPHYLAXIS: IS THERE ANY DIFFERENCE? ...................................................................... 140 HISTORY OF MEDICINE Vladimir GAJIC – Institution of Emergency Medical Care, Kragujevac, Serbia BESLAN, TRAGIC REMEMBERING ......................................................................................................................................... 145 REPORT FROM ZAGREB FAIR ………………………………………………………………………………………………. 151

VOLUMEN IX GODINA 2009. SVESKA 2

S A D R @ A J ORIGINALNI RAD Vladimir GAJIĆ, Aleksandar RAŠKOVIĆ¹, Dragan MILOJEVIĆ, Sanja GAJIĆ², Bojan JOVANOVIĆ¹, Olivera LAZAREVIĆ ¹Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kragujevac; ²Dom zdravlja Kragujevac ZNAČAJ KONTINUIRANE EDUKACIJE LEKARA OPŠTE PRAKSE U PREHOSPITALNOJ PRIMENI MERA VIŠE ŽIVOTNE POTPORE ............................................................................................................................ 79 Snežana MITROVIĆ, Draginja MANIĆ, Dušica JANKOVIĆ, Gorica RADOMIROVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć – Niš ŽUČNI KAMENCI OD BEZAZLENIH DO FATALNIH – ULOGA ULTRASONOGRAFIJE ............................................. 85 Marina MILJEVIĆ – DZ „Dr. Milutin Ivković“, Knez Danilova 16, Beograd KOMPARATIVNI PREGLED RIZIKO FAKTORA TOKOM 25-GODIŠNJEG PERIODA .................................................. 91 Nada BANJAC¹; Sanja KEŽIĆ² ¹Služba hitne medicinske pomoći, JZU Dom zdravlja Banja Luka; ²Služba porodične medicine, Dom zdravlja Gradiška UČESTALOST CEREBROVASKULARNIH BOLESTI I FAKTORI RIZIKA U SLUŽBI HITNE MEDICINSKE POMOĆI BANJA LUKA ......................................................................................................... 98 Nada BANJAC¹, Bozana KOVACEVIC² ¹Služba hitne medicinske pomoći, JZU Dom zdravlja Banja Luka; ²Služba porodične medicine, Dom zdravlja, Kozarska Dubica INCIDENCA I PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA U SLUŽBI HITNE MEDICINSKE POMOĆI BANJA LUKA ................................................................................................ 103 Živana GAVRIĆ¹, Marija RADMANOVIĆ-BURGIĆ² ¹Katedra Socijalne medicine, ²Katedra za psihijatriju, Medicinski fakultet Univerziteta u Banja Luci STAVOVI MLADIH O UPOTREBI DUVANA, ISHRANI I TJELESNOM IZGLEDU ........................................................ 111 Enes SLATINA¹, Sead DIZDAREVIĆ¹, Miralem MUSIĆ² ¹ZHMP Sarajevo; ²Institut za patološku fiziologiju, Medicinski fakultet, Sarajevo PACIJENTI SA AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM U ZHMP SARAJEVO ……………..…..…………...……. 119 PREGLEDNI RAD Terje K. Steigen, Rune Wiseth, Jan Erik Nordrehaug. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 640-3 Rad prevela na srpski jezik: Dr sc. med. Zorica Mitić, anesteziolog u Oslu / Norveška PREHOSPITALNA TROMBOLITIČKA TERAPIJA ................................................................................................................ 125 Slađana ANĐELIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd SAVREMENI POSTULATI U REANIMACIJI TRUDNICA ...................................................................................................... 133 PRIKAZI BOLESNIKA Branko M.VUJKOVIĆ¹, Marija VUJKOVIĆ², Miroslav POPOVIĆ¹, Maja ČANAK² ¹ Služba Hitne Medicinske Pomoći, Dom Zdravlja Šabac ² Služba Opšte Medicine, Dom Zdravlja Šabac ANAFILAKSA NA FIZIČKI NAPOR: IMA LI RAZLIKE? ..................................................................................................... 140 IZ ISTORIJE MEDICINE Vladimir GAJIĆ – Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kragujevac, Srbija BESLAN, TRAGIČNO PODSEĆANJE .......................................................................................................................................... 145

IZVEŠTAJ SA ZAGREBAČKOG VELESAJMA ......................................................................................................................... 151 UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA ............................................................................................................. 152

ORIGINAL ARTICLES UDK: 614.254-37

ABC - ~asopis urgentne medicine 79

THE IMPORTANCE OF GENERAL PRACTITIONERS CONTINUAL EDUCATION IN PRE-HOSPITAL APPLICATION OF ADVANCE LIFE SUPPORT MEASURES

Vladimir GAJIC 1967, Aleksandar RASKOVIC 1967, Dragan MILOJEVIC 1958, Sanja GAJIC 1967, Bojan JOVANOVIC 1976, Olivera LAZAREVIC 1977

¹Institution of Emergency Medical Care, Kragujevac, Serbia; ²Health service, Kragujevac, Serbia

SUMMARY Introduction In everyday rush with enormous number of patients, general practitioners are totally uninformed and unjustifiably neglected considering reanimation measures. Because death happens anywhere and in any time. Objective Purpose of our work is to evaluate the existing knowledge and general practitioners skills in Kragujevac Health service in pre-hospital application of advance life support as well as continual medical education justifiability. Methods Considered theoretical and practical education of advance life support measures through series of lectures and exercises in Health service of Kragujevac, from January to May 2006. Seventy general practitioners were included, from 17 urban and rural ambulances of Health services in Kragujevac. Education was conducted by the „ABC“ protocol including the latest standards, lead by emergency medicine specialists and PHTLS trainers. Education attendants completed especially designed tests for this purpose, before and after the education, after which statistical elaboration was done with objective mathematically-statistical methods, accordding to sort and type of data and statistical test. We used methods of descriptive statistics: tables, graphics, absolute and relative frequences and methods of non-parametric statistical tests- χ2 –test. Results: Test results of the education of basic life support point out that general practitioners had a critical level of knowledge and individual success in solving the tests before the education,which was between 5 and 50%, with the average success of 23,65% (they knew the answer to every fourth question), while significant increasing and individual success in solving the test was noticed after the education,which was between 25 and 85%, with the average success of 77,94% (they didn’t know the answer to every fourth question). The result analysis shows that original knowledge and general practitioners skills in advance life support grew over 230% after the education. Conclusion: This study indicates that qualitative medical education is necessary, as well as the introduction of periodical education at international level with permanent attendance of new standards and methods. Key words: continual education, pre-hospital application of advance life support, general practitioners INTRODUCTION The importance of cardiopulmonary resuscitation shouldn’t be especially emphasised. Thousands of articles considering reanimation are written in expert and scientific literature all over the world, but not in Serbia. In everyday rush with enormous number of patients, general practitioners are totally unimformed and unjustifiably neglected considering this subject. Because death happens anywhere and in any time. The latest search showed that only 1% of patients who suffered from sudden cardiac arrest reached the hospital alive. In Emergency Medical Care Service of Kragujevac efficiency of pre-hospital resuscitation of these patients is between 12 and 14%. This information is alarming, because emergency medicine teams who reached the patients within 5-7 minutes, non-professionals who were there took no rescue mesurements or took them totally wrong. This is very disturbing because the same happens with medical workers, who come across the spotsite. Purpose of our work is to evaluate knowledge and general practitioners skills in Kragujevac health service in pre-hospital application of advance life support and continual medical education justifiability of this group. METHODS Methodology considered theoretical and practical education of advance life support measures through series of lectures and exercises in Health service of Kragujevac, from January to May 2006. Seventy general

THE IMPORTANCE OF GENERAL

80 ABC - ~asopis urgentne medicine

practitioners were included, from 17 urban and rural ambulances of health services in Kragujevac. Education was conducted by the „ABC“ protocol including the latest standards of „American Heart Association“ from 2005., which was lead by emergency medicine specialists and PHTLS trainers. Attendants of education completed especially designed test for this purpose, before and after the education, after which statistical elaboration was done, where we applicated objective mathematically- statistical methods, according to the sort and type of data and statistical test. We used methods of desciptive statistics: tables, graphics, absolute and relative frequences and methods of non-parametric statistical tests- χ2 –test. Materials used are Health service equipment and contained trainers for cardiopulmonary resuscitation-little and big „Anne“, airway and endotracheal intubation sets, ventilation balloons, neck suspenders, mattresses and other available material. All theoretical content was presented by power-point show presentation with original photographs, shots, tables and graphics, which were emitted by video-show -property of education authors. RESULTS The first eleven questions were about basic life support measures. Statistical data analysis of next nine questions about advance life support measures shows the following results: 1. On the twelfth question which was: What are the signs for Advance Life Support measures? , 11,43% of doctors gave correct answer (every tenth), while after the education 44,12% of doctors had correct answer (every second). With χ2 –test was established that χ2 = 17.674, DF=1, p<0,01 which means that there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education. 2. For the thirteenth question which was: Adrenaline can be applied on ...?, correct answer was given by 51,43% of doctors (every second), while after the education correct answer was given by 85,29% of doctors (six seventh). With χ2 –test was established that χ2 = 16.666, DF=1, p<0,01 which means that there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education. 3. The fourteenth question was: Which way the adrenaline can be applied ?, and the answers were: Table 1 Answers given before and after the education

Before education After education a. Intravenous 46 6 b. Intraoseal 0 0 c. Intratracheal 0 0 d. All mentioned above 20 62 e. Left without answer 4 0

Correct answers was given by 28,57% doctors (nearly every third), but after the education 91,17% of

doctors gave correct answer (9 of 10). With χ2 –test was established that χ2 = 54.178, DF=1, p<0,01 which means that there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education. It can be shown graphically like this:

a b c d

with

out

answ

er

entrance testexit test

60 0

62

0

46

0 0

20

4010203040506070

entrance test exit test

Graphic 1 Entrance and exit test



4. For the fifteenth question which was: Athropine can be applied at..?, correct answer was given by 22,86% of doctors (one fifth), while after the education correct answer was given by 83,82% of doctors (four fifths). With χ2 –test was established that χ2 = 49.710, DF=1, p<0,01, which means that there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education. 5. Sixteenth question was: Precordial thump can be applied at?, and the answers were: Table 2 Answers given before and after education

Before

education

After

education

a. Ventricular fibrilation i tachycardia 6 28

b. Sinous rhythm 0 0

c. Every cardiac arrest 42 27

d. ECG-flat line 16 12

e. Left without answer 6 1

Before education there were 8,57% correct answers(every eleventh), but after the education 41,17%

of doctors gave correct answer (almost every second). With χ2 –test was established that χ2 = 18.980, DF=1, p<0,01, which means that there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education. It can be shown graphically like this:

a b c d

with

out

answ

er


28

0

27

12

16

0

42

16

605

1015202530354045


Graphic 2 Entrance and exit test

6. For the seventeenth question which was: Defibrilator can be applied at..? answers were:



Table 3 Answers given before and after education

Before

education

After

education

a) Ventricular fibrilation i tachycardia 28 67

b) Sinous rhythm 0 0

c) Every cardiac arrest 22 1

d) ECG-flat line 16 0

e) Left without answer 4 0

Correct answer was given by 40,00% of doctors (two fifths), while after the education correct answer

was given by 98,50% of doctors (almost everyone). With χ2 –test was established that χ2 = 53,108, DF=1,

p<0,01, which means that there is statistically highly significant difference between answers given before

and after the education. It can be shown graphically like this:

a b c d

with

out

answ

er


67

0 1 0 0

28

0

2216

4010203040506070


Graphic 3 Entrance and exit test 7. For the eighteenth question which was: Defibrilator should not be applied at..? correct answer

was given by 17,14% of doctors (every sixth), while after the education correct answer was given by 72,06% of doctors (nearly 3 of 4). With χ2 –test was established that χ2 = 40.696, DF=1, p<0,01, which means that there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education.

8. For the nineteenth question which was:Voltage of DC shock application for the monophasic defibrillator shell be …?, correct answer was given by 10,00% of doctors (every tenth), while after the education correct answer was given by 95,59% of doctors (almost everyone). With χ2 –test was established that χ2 = 99,284, DF=1, p<0,01, which means that there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education.

9. The twentyth question was: Voltage of DC shock application for the biphasic defibrillator shell be …?, and the answers given before the education were 22,86% correct (every fifth), but after the education 89,70% of doctors gave correct answer (almost nine of ten). With χ2 –test was established that χ2



= 60.620, DF=1, p<0,01, which means that there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education.

DISCUSSION Advance life support test results before and after the education point out that general practitioners

had a critical level of knowledge from this area and individual success of solving the tests before the education, which was between 5 and 50%, with the average success of 23,65% (they knew the answer to every fourth question), while after the education there is significant increasing and individual success of solving the test, was between 25 and 85%, with the average success of 77,94% (they didn’t know the answer to every fourth question).

If we look question by question, we find out that there is only one question (question No.13), to which more than 50% doctors answer correctly before the education. In other eight questions there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education. There are two questions (No.12 and No.16) to which less than 50% of doctors gave correct answers before and after the education, but there is statistically highly significant difference between answers given before and after the education.

While comparing the results, we found out that original knowledge and general practitioners skills in the area of basic life support grew over 230% after the education. This study indicates that qualitative medical education is necessary, as well as the introduction of periodical education at international level with permanent attendance of new standards and methods.

ACKNOWLEDGMENTS Special thanks to prof. dr Nela Đonović for help and support. REFERENCES

1. American Heart Organisation: Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA, 1986,225:2843-988.

2. American Heart Organisation: Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA, 2000.

3. American Heart Organisation: Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA, 2005.

4. Dragović M., Gerzić Z. -Osnovi hirurguje, elektronsko izdanje, Dan design XIII:204-226 5. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2000, Elsevier, resuscitation, 1998,

316:1870-6. 6. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, Elsevier, resuscitation, 2005, IV:37-

70. 7. Harison et al.–Principi interne medicine, Prvo hrvatsko izdanje(elektronsko), Placebo d.o.o. 2000, II-

35:171-3. 8. Anđelić S. Prediktori ishoda vanhospitalne kardiopulmonalne reanimacije, doktorska disertacija.

Medicinski fakultet, Novi Sad, 2007. 9. Mills J.,Ho M.T.,Trunkey D.D. -Urgentna medicina, Savremena administracija, Beograd, 1987.g.,1:1-29 10. Pavlović A.: Endotrahealno davanje lekova u KPCR, doktorska disertacija, Medicinski facultet Priština,

1996. 11. Anđelić S. Vanbolnička kardiopulmonalna reanimacija odraslih. Zadužbina Andrejević, 2008. 12. Petković S., Bukurov S. Hirurgija. Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb,1988.g.,VII:127-53 13. Saffar P. Cardiopulmonary cerebral resuscitation, Eds WB. Saunders Company, 3.edition,1988 14. Simeunović S. Anđelić s, Isailović M, et al: ABC časopis, Srpsko lekarsko društvo, vol II, suplement II,

I-XXI 15. Knežević J. Urgentna stanja u pedijatriji, Medicinski fakultet Kragujevac, Prizma Kragujevac, 2002 I:1-

18 16. Vučović D. Urgentna medicina, Obeležja, Beograd 2002.g., 2:55-82 17. Vučović D. Intenzivna terapija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1998.g., III: 73-117 18. Vujičić V. i Matić M. Urgentna kardiologija, Naučna Knjiga, Beograd, 2001, III:42-64



ZNAČAJ KONTINUIRANE EDUKACIJE LEKARA OPŠTE PRAKSE U PREHOSPITALNOJ PRIMENI MERA VIŠE ŽIVOTNE POTPORE

Vladimir GAJIĆ, Aleksandar RAŠKOVIĆ¹, Dragan MILOJEVIĆ, Sanja GAJIĆ², Bojan

JOVANOVIĆ¹, Olivera LAZAREVIĆ ¹Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kragujevac; ²Dom zdravlja Kragujevac

Kratak sadržaj U svakodnevnoj radu sa ogromnim brojem pacijenata lekari domova zdravlja su o

merama reanimacije potpuno neobavešteni i neopravdano zapostavljeni. Jer smrt se dešava na svakom mestu i u svako doba. Cilj rada je bio da se procene postojeća znanja i sposobnosti lekara opšte prakse Doma zdravlja Kragujevac u prehospitalnoj primeni mera više životne potpore, kao i opravdanost kontinuirane medicinske edukacije. Metodologija je podrazumevala teorijsku i praktičnu edukaciju, od januara do maja 2006.godine i to 70 lekara iz 17 gradskih i seoskih ambulanti Doma zdravlja. Edukaciju su izvodili specijalisti urgentne medicine po „ABC“ protokolu uz uključivanje najnovijih standarda. Lekari su popunjavali specijalno dizajniran test za ovu priliku pre i posle edukacije, a zatim je izvršena obrada podataka metodama deskriptivne statistike: tabeliranje, grafičko prikazivanje, apsolutne i relativne frekvencije i metode neparametarskih statističkih testova- χ2 –test. Rezultati testa pre obuke su pokazali da lekari opšte prakse imaju kritično mali prag znanja pri čemu je prosečna uspešnost popunjavanja testa 23,65% (znali su odgovor na svako četvrto pitanje), dok su rezultati testa posle obuke pokazali značajno povećanje nivoa znanja i veština, pri čemu je prosečna uspešnost popunjavanja testa 77,94% (nisu znali odgovor na svako četvrto pitanje).Analiza rezultata govori da su se prvobitna znanja i veštine lekara iz oblasti više životne potpore kardiopulmonalne reanimacije uvećala za 230% posle edukacije. Kao zaključak, ova studija navodi da je potrebna, ne samo kvalitetna medicinska edukacija, već uvođenje stalne, periodične edukacije i to na nacionalnom nivou, uz kontinuirano praćenje novih standarda i preporuka.

Ključne reči: kontinuirana edukacija, prehospitalna primena više životne potpore, lekari opšte prakse

ORIGINALNII RAD UDK: 616-366-003.7-073


GALL STONES SIMPLE OR FATAL – ROLE OF ULTRASOUND Snežana MITROVIĆ (1963), Draginja MANIĆ (1961), Dušica JANKOVIĆ (1974), Gorica RADOMIROVIĆ (1962) - EMS- Niš SUMMARY Introduction The commonest presentation of gall stones is trough billiary cilic (56%) and acute cholecystitis (36%). Phrase ”Female, Fat, Fertile and Forthy” (4F) is only a part of the story about risk factors that lead to forming gall stones. Ultrasound is the method of choice for detection of gall stones and acute cholecystitis. Objective Aim of this work is to analyze incidence of symptomatic gall stones, their presentation and to emphasize the importance of using ultrasound in prehospital emergency services. Methods We did retrospective analysis of patients presented with symptoms of gall stones in observation unit of EMS Nis for the period of 18 months. In this period there were 16.108 patients. Because of abdominal complains we did 1379 abdominal ultrasound examinations. According to history, physical and ultrasound exams we determined that acute abdominal pain was of billiard origin in 149 (10,8%) patients. 146 (98,0%) had gall stones. Ultrasound showed gall stones in gallbladder in 141 (96,6%) and in ductus choledocus 5 (3,4%) patients. Patients were divided according to thickness of the gallbladder wall, period of the day/night they came with complain, sex, and age groups. Results Our analysis showed that symptoms of gall stones are more frequent in night hours, female population is dominant in all age groups and ratio male to female is the greatest in younger groups and it was 1 : 5. We started using ultrasound in EMS Nis with the idea to improve our prehospital diagnostic. Conclusion Despite numerous advantages it gives, ultrasound is rarely used in prehospital EMS. We assume that in the future it will be as widely accessible as electrocardiography is today. Key words: gall stones, billiard colic, acute cholecystitis, ultrasound. INTRODUCTION Gall stones (cholelythiasis) are the commonest disease of billiary tract in adult population. Incidence varies among countries and regions. It is the greatest in Western Europe and United States and the smallest in Asia and Africa. Prevalence in Asia ranges from 4.35-10.7% [1-5]. In Africa the prevalence of gallstones was 2.1% in Nigeria and 5.2% in Sudan [6-9]. In Western Europe prevalevce is 5.9-21.9% and it is the greatest in Norway and Germany ant the smallest in Italy.[10] In the United States 10-20 million people (aproximately 20 million people) have gall stones and the number of new cases a year is about 1 million [11]. Prevalence of gall sones gets higher with age. In USA prevalence is 20% in age group over 40 years, 30% over 70 and with prevalence of female population. In Great Britain 8% of population over 40 years have gall stones and 20% in population over 60 years.[12] Gall stones are the major health problem in Canada with 130.000 hospitalisations for cholelythiasis and 80.000 cholecystectomias [13]. Gall stones could be silent and asymptomatic for many years and only 1-3% of patients with gall stones have symptoms. The commonest presentation of gall stones is billiary colic (56%) and acute cholecystitis (36%). Billiary colic is the basic or yhe only symptom in 80% of people with cholelythiasis. It occurs bacause of distension and opstruction of exiting part of the gallbladder, ductus cysticus or ductus choledockus by gall stones. Tipicaly there is pain in epigastrium or right upper quadrant of abdomen and it is spreding to right sholder, scapula or interscapular region and it is of visceral caracter. Often it is acompanied by nousia and vomiting, lasts for 4-6 hours and passes spontaniosly or with analgetics. Time when it is of the greatest intensity is around mightnight. Clasicaly it occures after large and fatty meal. Physical examination reviles palpating pain in epigastrium and right upper quadrant without peritoneal irritation. It is often that the patien with symptoms of gall stones is faty female in her forthies and stil in reproductiv period. Phrase ”Female, Fat, Fertile and Forthy” – (4F) is only a part of the story about risk factors that lead to forming gall stones. Second common presentation of gall stones is acute cholecystitis which occures with prolonged opstruction and distension of gallbladder. Longer period with pain, febrile state, leucocitosis and fingigs of local peritoneal irritation (Murphy +) points to acute cholecystitis. Diagnostic sensitivity of Murphy's sign is 58-71% and specificity is 85-89% [14.15]. Complications of cholecystitis have high procente of mortality. Gangrene and empyema of gallbladder have mortality of 25% and perforation of gallbladder which occures in 3-5% of patients with cholecystitis has motrality of 60%. Pancreatitis is present in about 15% of patients

GALL STONES SIMPLE OR FATAL


with cholecystitis and in 30% of patients with choledocholythiasis. Ultrasound is the method of choice for detection of gall stones (sensitivity and specificity is 98% and acute cholecystitis (sensitivity is 90-95% and specificity is 78-80%, and it is seen as round formations with acustic shadow [16] (Figure 1.). Ultrasound of billiary tract has many advantages over other diagnostic methods. It is fast, noninvasive and great diagnostic power to detect even very small gall stones (above 2mm). Ultrasound can determine size, location and mobility of gall stones, size of gallbladder, thickness and separation of the wall (Figures 2, 3, 4, 5, 6), presence of pericholecystic fluid, diameter of billiard ducts, and at the same time examination of liver and pancreas. Ultrasounds are mobile and could be used in ambulances and on patients bedside. Diagnostic difficulties are : gas in the intestines, obese patient and ascit.

Figure 1. Gall stone with the acustic Figure 2. Gall stone in gb. and thick shadow (arrows) gallblader wall (arrow)

Figure 3. Gall stone in ductus choledochus Figure 4. Impacted gall stone (arrow)

Figure 5. Mobile gall stones in gallbladder Figure 6. Separated gallbladde (arrow) (arrows)



AIM Aim of this work is to analyze incidence of symptomatic gall stones, their presentation and to point to importance of using ultrasound in prehospital emergency services especially in differentiation gastroenterologic from surgical. METHODS We did retrospective analysis of patients presented with symptoms of gall stones in observation unit of EMS Nis for the period from 01.11.2007. to 30.04.2009. year. We have analyzed observation lists, observation protocols and ultrasound protocols. RESULTS In eighteen months period 16.108 patients were observed. Because of abdominal complains we did 1.379 ultrasound examinations. According to history, physical and ultrasound exams we determined that acute abdominal pain was of billiard origin in 149 (10,8%) patients. 146 (98%) patients had gall stones and 3 (2,0%) patients had cholecystitis without calculi. Working diagnoses before ultrasound exams were: billiary colic, 91 (61,1%), dyspeptic syndrome 23 (15,4%), abdominal colic 15 (10,1%), chronic gastritis 9 (6,0%) and renal colic 5 (3,4%). According to ultrasound exam findings patients with calculi were divided based on location of gall stones. Calculi were in gallbladder in 141 (96,6%) patients and in 5 (3,4%) patients they were in ductus choledochus. Special subgroup were the patients with known gall stones in gallbladder but where we have seen dilated ductus choledochus but not the calculus 12 (8,5%). Gall stones in gallbladder were mobile in 86 (61,0%), and impacted in exiting part of gallbladder in 55 (39,0%) patients (Figure 4. and 5.). Patients with gall stones in gallbladder were divided in two subgroups according to thickness of the gallbladder wall. Normal thickness of the gallbladder wall was present in 98 (67,1%) and thicker wall was present in 48 (32,9%) patients. Subgroup with the thicker wall had following distribution: 4-6mm in 22 (45,8%), 7-10 mm in 18 (37,5%) and greater than 10mm in 8 (16,7%) patients. In this subgroup, layer separation of gallbladder wall was present in 17 (35,4%), pericholecystic fluid in 6 (12,5%) and empyem of gallbladder in 1 (2,1%) patient. Patients with gall stones were divided according to period of the day/night they came with complain, sex, and age. During day hours our help was asked from 34 (23,5%) and during night 112 (76,7%) patients (Chart 1.). 40 (27,4%) were mail and 106 (72,6%) were female patients add according to age they were divided into six groups: 20-29 years 18 (male : female - 3:15), 30-39 years 19 (M:F – 3:16), 40-49 years 26 (M:F – 7:19), 50-59 years 38 (M:F14:24), 60-69 years 28 (M:F – 6:22) and 70-79 years 17 patients (M:F – 7:10) (Chart 2).

0.000.100.200.300.400.500.600.700.800.90

day night

05

10152025

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

men

women

Chart 1. Day/night periods of patients Chart 2. Distribution of patients with gall complain of gall stones symptoms stones according to age and sex



DISCUSION

Symptoms caused by gall stones occure most often in night hours, female population is dominant in all age groups and male to female ratio was the greatest in jounger age groups (first two) and it was 1 : 5. 10-15% of Western world population has gall stones and only 1-3% have symptoms [17]. One study on male population with gall stones without symptoms showed relatively low risc for developing symptoms or complications. Further, patients which remaind without symptoms during 15 years are less likely to develope symptoms in further period of observation, and patients that had complications of gall stones had previous alarming symptoms. Patients that were diagnosed with gall stones in younger age are more likely to have symptoms and complications in comparison to those which were older tnah 60 in the time of establishing diagnose [18]. So, if gall sones were asymptomatic by the age of 65, chances to develope symptoms are 20% [18]. Our retrospective analysis showes that symptoms of gall stones were present in patients of youger age groups, first two groups with total of 37 patients. In these patients, in future, we can expect the same or greater symptoms and posible complications, and some of tham could end fatal. Presentation of gall stones in our patients had folowing distribution: billiar colic in 89 (61,0%), acute cholecystitis 48 (32,9%) and pancreatitis in 9 (6,2%) patients. Fatal outcome was in 3 patients and to expres these problem with presision we should do multicentric data base. There is great number of proofs that ultrasound is useful diagnostic method. It is method of choice in diagnosing gall stones. It has great role in diagnosis of numerous diseases among them are diseases of billiary tract. Ultrasonography is of great importance in differentiation gastroenterologic from surgical gall stones. So, physicians in emergency services often have dilemma with patients that have gall stone symptoms: Should we give analgetics, antiemetics, or maybe antibiotics? Should we send patient with gall stone symptoms home or refer to gastroenterologist or surgeon? Are these symptoms caused by gall stones or something else? Ultrasound can give us answers to many of our questions regarding these problem. It is often that choice between conservative and surgical treatment is directly relied on ultrasound findings, and early diagnosis contributes to surgical results and better survival rate. So, ultrasound has a special importance in diagnosing of emergency states that could be caused by gall stones such as acute pancreatitis, gangrene, empyema of gallbladder, fistulas, calculous ileus and perforation of gallbladder, which have high rate of mortality. CONCLUSION Gall stones are trough life silent and than they completely simple. In some number of patients symptoms can occur that alarm them to possible developing of complications that have high rate of mortality. Ultrasound is method of choice in diagnosing gall stones. In Year 2005 we started ultrasound examinations with the goal to improve our diagnostic as we are the only primary medical institution with 24 hour work. Ultrasound is fast, noninvasive, useful diagnostic method. Ultrasound machines are mobile and they can be used in ambulance and beside the bed of patient. The most recent products developed can be used in mobile ambulance units, helicopters or in patients home. Beside all of these advantages it gives ultrasonography is seldom used in prehospital emergency services. We assume that in the future it will be as widely accessible as electrocardiography is today. REFERENCE 1. Dhar SC, Ansari S, Saha M, et al. Gall stone disease in a rural Bangladeshi community. Indian J Gastroentrol. 2001;20(6):223-6. 2. Chien-hua Chen, Min-Ho Huang, Jee-chun Yang, et al. Prevalence and risk factors of GSD in adult population in Taiwan: An epidemiological survey. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21(11):1737- 43. 3. Lu SN, Chang WY, Wang LY, et al. Risk factors for gallstones among Chinese in Taiwan. A community sonographic survey. J. Clin. Gastroenterol. 1990;12:542-6. 4. Lai SW, Ng KC. Risk factors for GSD in a hospital based study. South Med. J. 2002;95:1419-23. 5. Chen CY, LU CL, Huang YS, et al. Age is one of the risk factors in developing GSD in Taiwan. Age Ageing 1998; 27:437-41.



6. Akute OO, Marinho A O, Kalejaiye, et al. Prevalence of gall stone in a group of antenatal women in Ibadan, Nigeria. Afr J Med Sci. 1999; 28(3-4):159-61. 7. Abdel Bagi M, Arabi M, Abdel Rahim et al. Prevalence of gallstone in Sudan: First sonographic field study in adult population. Gastroenterology. 1991;100:A307. 8. Leila Safer, Fethia Bdioui,Braham A, et al . Epidemiology of biliary lithiasis in Tunisia. Clinical and Biological Gastroenterology.2000;24:883-7. 9. Walker AR, Segal I, Postner et al. Prevalence of gallstones in elderly black women in Soweto, 10. Barbara L, Sama C, Morselli Labate Am, et al. A population study on the prevalence of GB disease: the Semione study. Hepatology.1987;7-9: 913-17. 11. Bartoli E, Capron J P. Epidemiology and Natural History of Cholelithiasis. Rev Prt. 2000. 1;50(19):2112-6. 12. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis.J Long Term Eff Med Implants. 2005; 15(3):329-38. 13. ABC of the upper gastrointestinal tract, upper abdominal pain:Gallbladder topic: 176;153;92, CD Johnson Clinical review,BMJ volume 323,17 november 2001 bmj.com. 14. Gregory S Hall Cholecystitis and Biliary Colic in: O.John Ma,David M.Cline, Judith E. Tintinalli, Gabor D.Kelen,J.Stephan Stapozynski, Emergency medicine manual, 2004 15. Scott Ferguson, Laura Roff Hopson Holelitijaza i holecistitis in:Christopher R.H. Newton, Rahul K.Khare,Boluabdomenu, Urgentna medicina,2007. 16. Daniel A. Lichtenstein,General ultrasound in critically ill,Spriger-Verlag France, 2002 17. Yusoff IF, barkun JS, Barkun AN. Diagnosis and management of cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:1145- 68. 18. Harrison. Bolesti žučnog mjehura i žučnih vodova, Norton J. Greenberger /Kurt J. Isselbacher, Marko Duvnjak, Principi interne medicine. Placebo d.o.o., Split Hrvatska,1997.



ŽUČNI KAMENCI OD BEZAZLENIH DO FATALNIH – ULOGA ULTRASONOGRAFIJE Snežana MITROVIĆ, Draginja MANIĆ, Dušica JANKOVIĆ, Gorica RADOMIROVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć- Niš Kratak sadržaj: Žučni kamenci (Cholelythiasis) su najčešča bolest bilijarnog trakta u odrasloj populaciji. 10-15% populacije Zapadnog sveta ima žučne kamence, ali svega 1-3% daju simptome. Najčešća prezentacija žučnih kamenaca su bilijarna kolika (56%) i akutni holecistitis (36%). Fraza “Female, Fat, Fertile and Forthy“ (4 F) je samo deo priče o faktorima rizika za nastanak žučnih kamenaca. Ultrasonografija je metoda izbora za detekciju žučnih kamenaca (senzitivnost i specifičnost je 98%), i akutnog holecistitisa (senzitivnost je 90-95%, a specifičnost 78-80%). Ova metoda ima poseban značaj za dijagnozu urgentnih stanja koja su uzrokovana žučnim kamencima (akutni pankreatitis, gangrena, empiem žučne kese, fistule, kalkulusni ileus, perforacija žučne kese, itd.). Cilj rada je analiza učestalosti simptomatskih žučnih kamenaca, njihova prezentacija i ukazivanje na značaj koji ima ultrasonografija u prehospitalnim urgentnim službama. Sprovedena je retrospektivna analiza pacijenata koji su zbog simptoma cholelythiasisa opservirani u Zavodu za hitnu medicinsku pomoć (ZZHMP), Niš. U osamnaestomesečnom periodu opservirano je 16.108 pacijenata. Zbog abdominalnih tegoba indikovano je 1.379 ultrasonografskih pregleda. Na osnovu anamneze, fizikalnog i ultrasonografskog pregleda zaključeno je da bilijarno poreklo akutnog bola u abdomenu imalo 149 (10,8%) pacijenata. Žučne kamence imalo je 146 (98,0%) pacijenata od toga, kamence u žučnoj kesi 141 (96,6%), a u duktus choledochusu 5 (3,4%) pacijenata. Ovi pacijenti su razvrstani prema: debljini zida žučne kese, dnevno-noćnom period javljanja na pregled, polu i starosnom dobu. Analiza je pokazala da su se simptomi češće javljali noću, sa dominacijom žena u svim starosnim grupama, a odnos muškog prema ženskom polu bio je najveći u mlađim starosnim grupama i iznosio je 1 : 5. U ZZHMP Niš uvedena je ultrasonografska dijagnostika u cilju poboljšanja rada i skraćenja vremena u postavljanju prehospitalne dijagnoze. Međutim, i pored brojnih prednosti koje pruža, ultrasonografija se još uvek retko koristi u prehospitalnim urgentnim službama. Pretpostavljamo, da će u budućnosti biti šire dostupna kao što je to danas elektrokardiografija. Ključne reči: žučni kamenci, bilijarna kolika, akutni holecistitis, ultrasonografija.

ORIGINALNI RAD UDK: 618.7-053.2/.6

ABC - ~asopis ugentne medicine 91

COMPARATIVE SURVEY OF RISK FACTORS WITHIN 25-YEAR PERIOD Marina MILJEVIĆ (1955) - Health Center „Dr. Milutin Ivković“, Knez Danilova 16, Belgrade SUMMARY Introduction Presence of risk factors at each child’s birth is significant factor for the state of health or illness of the child and the new situation for its parents. If parents are motivated, health of their children is improved, while better monitoring reduces the possibility of occurrence of consequences or the necessity of treating of the diseased. Objective of this paper is to compare the data studied in 2007 with those shown in the papers: „Frequency of Risk Factors in Risk Groups“ within the period 1978-1986 and „Retrospective study of health of school children“ in 1989. Methods Retrospective study of parameters for the whole sample and comparative analysis. Out of the total of 12,325 medical records, group of 1,662 children with 2,541 risk factors was separated. Results Within the group of children with risk factors, 1.71 risk factors per child were registered in 1986, 1.09 in 1989 and 1.1 in 2007. Within the whole sample, interventions and complications at delivery accounted for 35.46%, disorders and damages to children for 28.40% and mother’s illness in pregnancy for 10.21%. Within the observed period we can see the decrease of the frequency of the risk of interventions and complications at delivery from 42.83% in 1986 to 27.61% in 2007. The factor of disorders and damages to children decreased from 35.49% in 1986, over 32.20% in 1989, to 17.53% in 2007, while mother’s illness in pregnancy increased from 3.75% in 1986 to 13.80% in 2007. Complex risks, psychological disturbances and psychosocial risks also increased, while family problems are recorded only in 2007. This is caused by migrations, lower standard and better risk evidence. Conclusion. The 25-years experience shows that more mistakes were made because problems were ignored rather than dealt with. It is necessary to have in mind the great importance of psychomotor and psychosocial development which should be treated with empathy and warmth as the child is the parent of the man. Key words: risk factor, healthy child, ill child, monitoring INTRODUCTION In the course of my 25-year long pediatric work I have paid particular attention to children with developmental difficulties, to children with special needs as well as to those who were exposed to prenatal, intranatal and postnatal risk factors which have made them particularly vulnerable, thus necessitating continuous and increased attention of their parents and society. In the later phase, my attention was focused on children with some developmental disorders, pre-school children with adaptation difficulties and on school children with learning difficulties. Since 1990s until the present days, the group also included the children exposed to increased psychosocial risks and risk of disease as well those who have already been diseased due to migration with their families and inability to get accustomed to the period of transition. It is impossible to influence social status of numerous families and children; however, support and constant care for the children may help their emotional status, which may have in turn rather favorable effects on their disease or condition. As for the children exposed only to some prenatal risk factors, close monitoring and preventive examinations may reduce the possibility of development of certain potential diseases and conditions, which will eliminate some of the risks after the first year of their life. The former makes the role of prevention unique and our mission ever lasting. In some children the risks tend to appear later in their life, at their pre-school or school age, as developmental disorders and/or chronic diseases. These children necessitate team work of numerous specialists. In some of them, only short-term therapeutic and of course, before all diagnostic procedures may alleviate developmental disorders and possible deviations from the psychomotor development milestone, enabling them to keep the pace with growth and development of their peers. Encouragement, that is, motivation of their parents is an important moment in pediatric work, although the patents are entitled to bring decisions on

COMPARATIVE SURVEY OF RISK FACTORS WITHIN 25-YEAR PERIOD


health or illness of their children. I have always been dedicated to helping parents to choose more active approach and making them aware that bringing of the parental decisions will greatly influence children’s life. If the disease is manifested, monitoring and support to the family are rather important, particularly owing to the fact that diverse diagnostic and therapeutic procedures are currently available, that may improve quality of life of children with special needs to the greatest possible extent. OBJECTIVE The paper is aimed at comparison of data collected in the period 2003-2006 that were analyzed in 2007 (herein below referred to as year 2007) and data reported before almost twenty ears in the papers entitled: “Frequency of risk factors in risk groups” in the period 1978-86 (herein below referred to as year 1986) and “Retrospective study of health of school children” presented in 1989 (herein below referred to as year 1989). METHODS The study design was retrospective. The data were obtained from medical records of children as well as form the register of children at risk, kept in the three-year period from 2003 till 2006. Out of 2,823 children a group of 244 children with 268 risk factors was selected. The data was analyzed in 2007 and compared to those from 1986 and 1989 (table 1).

Table 1. COMPARATIVE SURVEY OF RISK FACTORS

per year

2007 1989 1986 Total

x

Interventions and complications during delivery 27.6 35.95 42.83 35.46

Child's diseases and defects 17.53 32.2 35.49 28.4

Maintained pregnancies and maternal diseases 13.8 13.1 3.75 10.21

Combined risks 13.5 0 0

Psychic disorders 11.94 1.89 0

Psychosocial risks 11.19 3.3 0

Family problems 5.59 0 6

Hereditary diseases 0 3.74 0

Out of the total number of 12, 325 medical records of children from all three periods (1986, 1989, and 2007), a group of 1,662 children with risk factors were selected. The number of risk per child was calculated within



each group as well as for the whole sample. The most common risk factors were compared between the groups: a) intranatal interventions and complications; b) disorders and defects evidenced in children, c) maternal diseases during pregnancy. RESULTS In the whole sample for all three periods (1986, 1989, 2007.), comprising 1,662 children, the total of 2,541 risk factors [1] were evidenced, i.e., 1.53 per child in1986, on the sample of 1,172, the total of 2,006 risk factors were recorded, i.e., 1.71 per child. In 1989, 267 risk factors were evidenced in 246 children, i.e., 1.09 per child, which is explained by better socioeconomic condition [2, 3]. In 2007, the totals of 244 children with 268 risk factors were analyzed, which makes 1.1 risks per child. Group a) interventions and complications during delivery are the most common, accounting for 35.46% of the whole sample, 42, 83% in 1986, 35, 95% in 1989 and 27.61% in 2007. Group b) children's disorders and defects account for 28, 41% of cases in the whole sample, 35, 49% in 1986, 32, 20% in 1989 and 17, 53% in 2007, which is a significant decline. Group c) maternal diseases during pregnancy account for 10,22% in the whole sample, 3.75% in 1986, 13,10%, in 1989 and 13,80% in 2007, which is a significant increase explained by greater number of maintained pregnancies, multiple pregnancies, treatments in the course of pregnancy, sterility treatments and artificial fertilizations (graph 1 and 2).

Graph 1. COMPARATIVE SURVEY OF RISK FACTORSwithin 25- year period

13.1 13.8 10.22

35.49 32.2

17.53

28.41

42.8335.95

27.635.46

0102030405060708090

100

1986 1989 2007 Total x

Presented according to years

Perc

ent

Pregnancies and maternal diseasesChild's diseases and defectsInterventions and complications during delivery



Graph 2. COMPARATIVE SURVEY OF RISK FACTORS within 25 year period - per year and total

13.1

3.75

10.22

17.53

32.2

35.49

28.41

27.6

35.95

42.83

35.46

13.8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

2007

1989

1986

Total x

Maternal diseases during pregnancyChild's disorders and defectsInterventions and complications during delivery

In 1986, out of 8,261 medical records, the selected sample of children with risk factors accounted for 14, 19% [4]. In 1989 out of 1,241 medical records, the children with risk factors accounted for 19.82%. As for 2, 823 medical records processed in 2007, the risks were evidenced in 9.49%, which was significantly lower and explained by higher quality of health care of children and pregnant women [5]. Significant number of combined risks was evidenced in 2007, unlike the previous period. Group of children with psychological risks as well as developmental problems is significantly increased to 11, 94% in comparison to 1, and 89% in 1989. The group of psychosocial risk accounted for 11, 19% also expressed the increase explained by large number of refugees, migrations and stress related to the former [6]. Previously unrecorded group – family problems (including child abuse and neglect, addictions, trafficking of children and women) [6] also became prominent accounting for 5, 59% followed by hereditary diseases with 3, 74% in total. Individually, the most common risk factors are still pre-term delivery, caesarean section, hyperbilirubinemia, small neonates for the given gestational age and asphyxia [7]. DISCUSSION Comparative presentation of the given risk groups (graph 3), revealed significant decrease in incidence of intrapartal interventions and complications. However, when the whole sample is observed, the group sill represents the leading risk, which points out to its significance. Better collaboration between the obstetrician and neonatologist as well as more active participation of neonatologists from the intensive care departments within pediatric institutions may favorable influence the risk factors, as well as better collaboration with the Institute of prematurely born children.



Graph 3. COMPARATIVE SURVEY OF RISK FACTORS within 25 year period

17.5313.8 13.5 11.94 11.19

5.590

35.9532.2

13.1

0 1.89 3.30

3.74

42.83

35.49

3.750 0 0

60

27.6

05

101520253035404550

Interventionsand

complicationsduring

delivery

Maintainedpregnanciesand maternal

diseases

Psychicdisorders

Familyproblems

Risk factors

u pr

ocen

tima

2007 1989 1986

As for the group of children with diseases and defects, the reduced incidence is also evidenced, both for the given years and for the whole sample, which is attributed to the fact that greater attention is paid to quality care and treatment of the children. This group also includes some chronic diseases such as: asthma, epilepsy, behavioral disorders, and urinary infections. They were also recorded in 1989; however their frequency was lower in 2007, which is suggestive of the improved health care provided by the pediatric service. As for the group of maternal diseases, significant increase of incidence was recorded, most probably due to the fact that greater attention is paid to the issue in the last several years. Indeed, the former also suggests greater number of drug-maintained pregnancies, administration of therapeutical measures during pregnancy (most commonly for hyperthyroidism, diabetes, epilepsy, psychiatric conditions). This also includes multiple pregnancies, artificial fertilization and pregnancy subsequent to treatment of sterility. The percent of psychosocial risk group is higher in 2007 than before, which is explained by migrations which represent stressful situation as such, as well as by period of transition which is frequently difficult to cope with. Psychic disorders, both maternal and children's, are also found in this period, which, together with the previously mentioned and appearance of trafficking of children and women partially explain the increased share of the risk. As for the group of family risks, which has not been recorded before, addiction diseases have a prominent place as well as single-parent families. The group also includes child abuse and neglect, which is attracting increasingly great attention. These situations may be suggestive of the problem for the health care professionals, and if it is already reported by a family member, they should offer their full support and cooperation in its resolving. Possible interventions primarily include better cooperation between the gynecologist and neonatologist and more active role of genetic counseling and early prevention or stimulation of development in children necessitating such measures (graph 4). Team assessment at the primary and/or secondary health care level enables reduction of onset of certain diseases.



Graph 4. COMPARATIVE SURVEY in 25-year period

17.53

13.8 13.511.94 11.19

5.59

0

35.95

32.2

13.1

01.89

3.3

0

3.74

42.83

35.49

3.75

0 0 0

6

0

27.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Interventionsand

complicationsduring

delivery

Child'sdiseases and

defects

Maintainedpregnancies

and maternaldiseases

Combinedrisks

Psychicdisorders

Psychosocialrisks

Familyproblems

Hereditarydiseases

2007 1989 1986

CONCLUSION Based on the observed samples from all three study periods as well as in the whole sample, it may be concluded that the incidence of risks associated with intrapartal interventions and age-related complications is decreased, which is attributed to improved health care of women and children. The incidence of group of disorders and defects in children has also been declining over the observed periods, being particularly significant in 2007. On the other hand, the incidence of maternal diseases during pregnancy is increasing, which is explained by greater number of twin pregnancies and maintained pregnancies, pregnancies subsequent to sterility treatment and artificial fertilization, as increasingly wide used therapeutical modalities in pregnancy. Over the three-year period analyzed in 2007 other risks have also proved to be prominent: psychic disorders of mother and child, chronic diseases, psychosocial risk and family problems (child abuse and neglect, addictions, trafficking of children and women). Onset and recording of the above-mentioned factors is explained by better analysis of the risks which came out from the needs recognized in practice. As for the individual risks, the following were the most common in the previous periods and remained the same: pre-term delivery, caesarean section, small infant for the given gestational age and asphyxia of the child. Quality monitoring, timely intervention based on prevention of possible developmental disorders and diseases as well as treatment of already evidenced changes will enable better quality of life of both children and their families. REFERENCES 1. Gradski zavod za zaštitu zdravlja, Informacija o evidenciji i prijavljivanju dece rođene pod rizikom na teritoriji Beograda u 1984. godini, Beograd, 1985. 2. NPM: Neonatal and Perinatal Mortality: Country, Regional and Global Estimates. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/reproductive-health/docs/neonatal_perinatal_mortality/text.pdf, accessed 12 February 2007). 3. Paučić- Kirinčić E. Longitudinalno praćenje djece niske porođajne težine, Jugoslovenska pedijatrija,1984. 4. Rodifcis NJ, Avramovič B, Tomić V, Čikarić M. Our experiences in the following of the development in the children with prenatal and perinatal risk factors. Acta medica Semendrica 2003, 10 (20):69-73. 5. Kajantie E, Phillips DI, Andersson S et all. Size at birth, gestational age and cortisol secretion in adult life: fetal programming of both hyper – and hypocortisolism? Clin Endocrinol 2002: 57(5):635-41.



6. Kastratović, Ž., Ilić, I., Šaula-Marojević, B. Empatska i kontratransfema iskustva sa mladim pacijentima (1990-2000). in: Ćurčić V. (ed.) Adolescencija Drama jedne mladosti, Beograd: IP Žarko Albulj, 2001. 7.Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition. Saunders, Hardcover, 2009.

KOMPARATIVNI PREGLED RIZIKO FAKTORA TOKOM 25-GODIŠNJEG PERIODA Marina MILJEVIĆ (1955) – DZ „Dr. Milutin Ivković“, Knez Danilova 16, Beograd

Kratak sadržaj Uvod: Prisutnost riziko-faktora na rođenju svakog deteta predstavlja potencijalu odrednicu stanja zdravlja ili bolesti deteta i dodatno opterećenje za roditelja. Motivacijom i edukacijom roditelja, kvalitetnijim praćenjem i intervencijama pedijatra smanjuje se mogućnost nastanka eventualnih posledica, ili lečenje već obolelih. Cilj: Cilj je da se uporede vrste i frekvencije pojava riziko-faktora, analiziranih 2007.godine sa onima izloženim u radovima: «Učestalost riziko-faktora po grupama rizika» za period 1978-1986. i «Retrospektivni pregled zdravstvenog stanja školske dece» izložen 1989. godine. Materijal i metodi rada: Metod rada je retrospektivno posmatranje datih parametara za ceo uzorak i uporedno. Od 12.325 kartona dece ukupno, izdvojena je grupa od 1662 dece pod rizicima sa 2541 rizikom. Rezultati: U grupi dece sa rizicima, 1986. godine registrovano je 1,71 riziko faktora po detetu, 1989. godine 1,09, a 2007. godine 1,1. Za ceo uzorak, grupa porođajne intervencije i komplikacije je zastupljena sa 35,46 %, poremećaji i oštećenja deteta 28,40 % a bolesti majke u trudnoći 10,21 %. Poredeći po godinama, došlo je do pada učestanosti rizika porođajne intervencije i komplikacije od 1986. godine kada je bio 42,83 % do 27,61 % 2007. godine. Poremećaji i oštećenja deteta 1986. godine je bio 35,49 %, 1989 godine 32,20 % a 2007. godine 17,53 %. Bolesti majke u trudnoći beleže porast od 1986. godine 3,75 % do 13,8 % u 2007. godini. Kombinovani rizici, psihičke smetnje, psihosocijalni rizik takođe pokazuju porast, dok se porodična problematika registruje isključivo 2007. godine. Navedeno tumačimo migracijama zbog ratova, sniženim standardom i boljom evidencijom rizika. Zaključak: Iz 25-godišnjeg rada zaključuje se da se više grešilo što se nije mislilo, nego što se nije znalo. Veliki značaj psihomotornog i psihosocijalnog razvoja, uz našu neophodnu empatiju i topao odnos upućuje da uvek imamo na umu da je dete roditelj čoveka. Ključne reči: riziko-faktor, zdravo i bolesno dete, praćenje.

ORIGINAL ARTICLE UDK: 616.1:616.831-005(497.6)


FREQUENCY OF CEREBROVASCULAR DISEASES AND RISC FACTORS IN EMERGENCY DEPARTMENT IN BANJA LUKA

Nada BANJAC¹, Sanja KEZIC² ¹Emergency department,; ²Family Medicine Department, Banja Luka

SUMMARY

Introduction: Cerebrovascular diseases (CVD) belong to the group of leading mass chronic non-contagious diseases. Beside cardiovascular and malignant diseases, they represent the most common illnesses of modern era. CVD include all disorders in which a part of brain is transiently or persistently damaged by ischemia or bleeding and/or where one or more blood vessels of brain are primarily damaged by pathological process. The research confirmed doubtless the influence of risk factors. Due to programs for repression and prevention of risk factors for CVD, in developed countries the decreased incidence of patients with CVD is reported. CVD are not only medical, but socio-economical problem, too. Objectives: Primary objective was to measure frequency of patients with CVD in Emergency Services (EMS) during the period from September 1, 2008 to March 1, 2009. Secondary objective was to prove co morbidity between risk factors and CVD. Method: Numerical indicators for patients with CVD are extracted retrospectively by statistical work-up for six-month period. Data indicating risk factors predisposing CVD are gained through (hetero) anamnesis, too. Results: During six-month period we marked patients with CVD and risk factors. From overall number of 24,600 patients, 127 patients had a diagnosis of CVD. The frequency of CVD is linearly increasing with age; after the age of 50, frequency is doubled. The frequency of CVD is higher in women than in men, role of heredity is significant, and risk factors influenced development of CVD as follows: 50.40% patients had hypertension, 16.54% diabetes mellitus, 48.82% smoking of cigarettes, 40.94% obesity, 20.47% alcohol abuse, 11.02% migraine-like headaches, 30.71% CVD and 22.05% hyperlipidemias. Conclusion: CVD are increasing in developing countries. The main reason is poor control of risk factors. In a majority cases it is possible to produce decrease of frequency of CVD by elimination and reduction of risk factors through change of life style. Prehospital urgent concept of therapy and improving of organization of EMS will contribute to decreasing mortality and morbidity of CVD. Key words: cerebrovascular diseases, risk factors, golden hour rule, urgent treatment.

INTRODUCTION Incidence of cerebrovascular diseases (CVD) vari-es widely through different parts of the world and is mainly between 100 and 1,000 new cases per 100,000 inhabitants yearly. Estimated prevalence of stroke at global level is 0.5–1%. CVD are third the most common cause of general mortality (30-50% of lethality, 15% of general mortality). Invali-dity rates among survivors after cerebrovascular accidents are very high and it is believed that 25–30% of survivors require assistance of other persons. Statistical data show that 10–15% of first stroke survivors die after 4–5 years due to stroke relapses

or cardiac disorders. CVD have multifactor etiolo-gy and today there are a great number of risk factors which lead to clinical manifestations of CVD by its long-lasting presence. Trends of stroke incidence, prevalence and morta-lity are determined by risk factors among which the most important are: diagnostic advancements, development and availability of health services (especially emergency services-EMS and stroke units-SU), elimination of risk factors, etc. According to international classification CVD in-clude several disorders with damage of cerebral blood vessels and brain parenchyma and that is



why they are divided in a few groups (intracerebral bleeding, acute transient cerebral ischemia, subara-chnoid hemorrhage, reversible ischemic neurolo-gical deficit, and so on). Based on pathophysiology of cerebral circulation, there are two forms of cerebrovascular diseases: 1. Ischemia – ischemic cerebrovascular disease (decreased blood flow); 2. Hemorrhage – hemorrhagic cerebrovascular di-sease (extravasations of blood into surrounding tissue). Researches proved that atherosclerotic changes in extracerebral and extracranial arteries (stenosis, subocclusion, occlusion) are often source of embo-li. Based on this, it is clear that atherosclerosis may lead to cerebral symptoms of hemodynamic or thromboembolic mechanisms or their combination. In such cases changes are most commonly located in areas between terminal branches of ACA, ACM and ACP. It is necessary to emphasize the danger of systemic hypotension which may compromise hardly sufficient collateral circulation below thre-

shold of ischemic damage. Key factor for develop-ment of “hemodynamic infarction” in the region of “terminal meadows” is combination of heart dise-ase and hypotension or hypotension other than cardiac. Brain dysfunctions of vascular origin are accom-panied with quick development of symptoms. In carotid region the most common symptoms are: ipsilateral loss of vision, contralateral homony-mous hemianopsia, contralateral motor or sensitive deficit of arm, leg or face, aphasia, dysarthria and associated signs. Symptoms in vertebrobasilar regi-on are: bilateral loss of vision, dizziness, ataxia, bi-lateral, unilateral or crossed motor or sensitive de-ficit, dysarthria, dysphagia, double vision and asso-ciated signs. There are many risk factors in positive correlation with development of CVD. How long they last, as well how sever every of them is, are the facts that influence development of CVD. Some risk factors are definitely confirmed, while significance and mechanism of others is still under examination.

Table 1: Risk factors in development of cerebrovascular diseases

Risk factor Relevance Relative Risk Prevalence (%)

Hypertension + + 3,0–5,0 25–40 Bolesti srca + + 2,0–4,0 10–20 Diabetes mellitus + 1,5–2,0 4–8 Smoking + 1,5–2,5 20–40 Alcohol Abuse + 1,0–4,0 5–30 Hyperlipidemias + / - 1,0–2,0 6–40

Risk factors for stroke are at the same time risk factors for atherosclerosis and, generally speaking, they can be divided in changeable and non-change-able factors (age, sex, heredity, race, geographic localization). OBJECTIVES Primary objective was to measure frequency of patients with CVD in EMS during the period from September 1, 2008 to March 1, 2009. Secondary objective was to prove comorbidity between risk factors and CVD.

METHODS Numerical indicators for patients with CVD are extracted retrospectively by statistical work-up for six-month period. Data indicating risk factors pre-disposing CVD are gained through (hetero) anam-nesis, too. RESULTS During six-month period we marked patients with CVD and risk factors. From overall number of 24,600 patients, 127 patients had a diagnosis of CVD (64 men, 63 women).



Graph 1. Patients’ sex The frequency of cerebrovascular diseases is linearly increasing with age; after the age of 50, frequency is doubled.

40-5050-60

60-70>70

S1

1.53%

8.66% 22.10%

67.71%

0

10

20

30

40

50

60

70

Graph 2. Patients’ age Risk factors that influenced development of CVD are as follows: 50.40% patients had hypertension, 16.54% diabetes mellitus, 48.82% smoking of cigarettes, 40.94% obesity, 20.47% alcohol abuse, 11.02% migraine-like headaches, 30.71% CVD and 22.05% hyperlipidemias.

64

39

62

26

52

2128

14

020406080

100120

Hypertension

Heart Disease

Smoking

Alcohol

Obesity

Diabetes

Hyperlipidemias

Migraine

Graph 3. Frequency of risk factors



DISCUSSION Cerebrovascular diseases are non-contagious, but they can be realized as “contagious” in sense of inadequate life habits which leads to them, as well as negligence and ignorance of many people regar-ding regular controls of their health conditions and treatment their main illnesses which can be risk factor for CVD. From overall number of 24,600 patients who visited EMS in period between Sep-tember 1, 2008 and March 1, 2009, 127 patients had a diagnosis of CVD. Based on results of this study, it is possible to draw the conclusion that older persons and men are more likely to get CVD than younger ones and women. Regarding changeable risk factors, in the first place are patients with arterial hypertension (64 pati-ents). Arterial hypertension affects smaller arteries and leads to thickening of media and damage of intimae, i.e. hyaline, fibrinoid degeneration with resulting development of microaneurysms and ace-lerated atherosclerosis. Atherosclerosis plays an obvious role in pathogenesis both hypertension and CVD. That is why hypertension is defined as a significant risk factor both for ischemic and espe-cially hemorrhagic CVD. Results of our study indicate that smoking of cigarettes and obesity took the second place of risk factors. Smoking of cigarettes, as a highly risky inadequate behavior is pandemically spread, with trend of decreasing number of smokers in developed countries and trend of increasing in developing countries. Smo-king accelerates atherosclerosis, enhances blood viscosity as well as hypercoagulability, increases blood fibrinogen, platelet aggregation and eventu-ally blood pressure. Use of alcohol drinks has a positive correlation with hemorrhagic stroke – risk is greater with alco-holics compared to non-alcoholics. Alcohol incre-ases blood viscosity, hematocrit and hemoconcen-tration, resulting in atrial fibrillation as a common condition in alcoholics and associated risk factor for development of cerebrovascular disease. Asymptomatic and symptomatic heart diseases, regardless blood pressure level, carry higher risk for development of CVD. The most common are atrial fibrillation, myocardial infarction, coronary arteries’ disease, etc. According to existing data, atrial fibrillation is responsible for 7–35% of all kinds of strokes in persons older than 65.

Diabetes mellitus is regarded as risk factors in all forms of strokes. Mechanisms which accelerate atherogenesis are very complex. Rise of body mass and diet habits are common risk factor which is associated with physical inactivity what promotes development of CVD. Rise of body mass is often accompanied with rise of blood pre-ssure, damaged glucose metabolism and increased blood cholesterol. Hyperlipidemias, especially combination of high LDL and low HDL cholesterol, precipitate athero-genesis, so correction of these disorders can signi-ficantly reduce risk of stroke. Migraine-like headache is proved to be risk factor for CVD, but connections are much more compli-cated than pure ischemic consequences of strong vasoconstriction. According to recent discoveries, in etiopathogenesis of migraine a neural factor is getting more and more importance in comparison with vascular factor which used to be dominant. CONCLUSION Factors that contribute to lower frequency, mor-bidity and mortality of CVD are: 1. Elimination and reduction of risk factors (pri-mary prevention – education of population); 2. Recognition of symptoms (appropriate educa-tion of medical staff on prehospital level); 3. Better treatment in acute phase of stroke by urgent therapy concept and prehospital measures (general and supportive); 4. Fast transport with medical supervision until patient is accommodated in specialized stroke unit; 5. Within therapeutic window of three hours Emergency Department Teams should take care of patients by following measures and procedures: monitoring of vital parameters (conscience level – GCS, control of breathing and endotracheal intuba-tion in case of respiratory failure, pulse control, EKG monitoring, blood pressure measuring, pulse oxymetry, taking raw neurological survey accor-ding to Cincinnati Scale. REFERENCE: 1. Arbutina M. Cerebrovaskularne bolesti, Medicinski

fakultet Univerziteta u Banjaluci, Banja Luka, 2007, 13 – 152.

2. Tanaka H, Iso H, Yokoyama T, Kokubo Y. : Cerbro-vascular disease. In Detels R. et al. eds. Oksford



Texbook of Public Health, 4th ed. Oxford:2002, 1194 -226

3. Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990 – 2020: - Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1498 - 1504

4. Di Mascio R, Marchili R, Tognoni G, : Cholesterol reduction and stroke occurrence: An overview of randomized clinical trials. Cerebrovascular Dis, 2000: 10: 85 - 92

5. Caplan LR. Are tempo terms useful in cerebral asc-hemia. Annual Courses AAN 1996; vol III: 2251–6.

6. Kostić SV. i Mršulja B:B: Edem mozga uzrokovan ishemijom, Patofizologija, dijagnoza i terapija cerebrovaskularvih poremećaja, Beograd, 1999, 57 – 65.

7. Lević Z.: Osnovi savremene neurologije, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, 2003, 177-92.

UČESTALOST CEREBROVASKULARNIH BOLESTI I FAKTORI RIZIKA U SLUŽBI HITNE MEDICINSKE POMOĆI BANJA LUKA Nada BANJAC¹; Sanja KEŽIĆ²

¹Služba hitne medicinske pomoći, JZU Dom zdravlja Banja Luka; ²Služba porodične medicine, Dom zdravlja Gradiška

KRATAK SADRŽAJ Uvod: CVB pripadaju grupi vodećih masovnih hroničnih nezaraznih bolesti. Uz KVB i maligne bolesti, to su najčešća oboljenja savremenog čo-vjeka. U CVB se ubrajaju svi poremećaji u kojima je dio mozga prolazno ili trajno oštećen ishemijom ili krvarenjem i/ili kod kojih je jedan ili više krvnih sudova mozga primarno oštećen patološkim proce-som. Sprovedeno istraživanje nedvojbeno je potvr-dilo uticaj rizičnih faktora. U razvijenim zemljama zabilježena je incidenca pada oboljelih od CVB jer se primjenjuju programi za suzbijanje i sprečavanje uticaja rizikofaktora za CVB. CVB predstavljaju ne samo medicinski već i socijalno-ekonomski problem. Cilj rada: Primarni cilj je bio utvrditi učestalost oboljelih od CVB u SHMP u periodu od 01.09.2008. do 01.03.2009. Sekundarni cilj je bio pokazati komorbiditet riziko faktora i CVB. Metod rada: Retrospektivno statističkom obradom i analizom podataka iz protokola SHMP za period od 01.09.2008. do 01.03.2009. godine dobijeni su brojčani pokazatelji oboljelih od CVB. Podaci o rizikofaktorima za nastanak CVB dobijeni su i na osnovu anamnestičkih i heteronamnestičkih poda-taka.

Rezultati rada: U šestomjesečnom periodu izdvo-jeni su pacijenti sa CVB i pacijenti sa faktorima rizika. Od ukupnog broja pacijenata 24 600, dijag-nozu CVB imalo je 127 pacijenata. Učestalost CVB linearno raste sa godinama starosti i iza pe-desete godine se broj udvostručuje. Učestalost CVB je veća kod žena nego kod muškaraca, hereditet ima značajnu ulogu, a faktori rizika koji su uticali na razvoj CVB su slijedeći: 50,40% paci-jenata je imalo hipertenziju, 16,54% dijabetes me-litus, 48,82% pušenje, 40,94% gojaznost, 20,47% zloupotrebu alkohola, 11,02% migrenoidne glavo-bolje, 30,71% KVB i 22,05% hiperlipidemije. Zaključak: CVB pokazuju trend porasta u zem-ljama u razvoju. Glavni razlozi su loše regulisani faktori rizika. U većini slučajeva možemo uticati na smanjenje učestalosti CVB tako što ćemo elimi-nisati ili redukovati faktore rizika modifikacijom stila života. Primjenom prehospitalnog urgentnog koncepta liječenja i poboljšanjem organizacije slu-žbe hitne medicinske pomoći, smanjićemo morta-litet i morbiditet od CVB. Ključne riječi: CVB, faktori rizika, pravilo zla-tnog sata, urgentan tretman.

ORIGINAL ARTICLE UDK: 616.12-083.98(497.6)


INCIDENCE AND PREHOSPITAL CARE OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN EMERGENCY DEPARTMENT BANJA LUKA Nada BANJAC¹, Bozana KOVACEVIC² ¹Emergency Department, Banja Luka; ²Family Medicine Department, Kozarska Dubica

SUMMARY

Introduction: Acute coronary syndrome (ACS) is a term that includes acute myocardial infarction (elevation and depression of ST-segment, with or without Q-wave), unstable angina pectoris and sudden heart death. Common events in all acute coronary syndromes are rupture of atherosclerotic plaque, activation of coagulation cascade and thrombosis, as well as occlusion of blood vessel. Acute coronary syndrome is a leading cause of hearth death among adults. Treatment of such patients begins during first contact with doctor who is in most cases neither internist nor cardiologist, but emergency medicine specialist or general practitioner working in emergency department. For that reason it is of great importance to educate doctors who will be able establish fast and precise diagnosis, start therapy and organize quick transport to the nearest catheterization room or coronary unit. Actual therapy of acute coronary syndrome involves simultaneous use of medicaments and coronary revascularization. Objective: Primary objective was to measure frequency of patients’ visits to Emergency Department because of ACS. Secondary objective was to examine choice of treatment in prehospital conditions. Methodology: Through statistical retrospective analysis, we collected data from Emergency Department protocols for period between June 1, 2008 and December 31, 2008. We registered patients’ data (age, sex), diagnostic procedures and therapeutic approaches. Three diagnoses were taken into account. Results: In 14,986 patients during six-month period, 343 of them had ACS. Men were more affected (59.5%) than women (40.5%). Most cases belonged to the age group from 65 to 80 years (39.6%) and prevalence after 50 years shows abrupt growth. According to the diagnoses, most patients had unstable pectoral angina (42%) and then are coming stenocardia (31%) and AIM (27%). All patients received oxygenotherapy. Other therapy included NTG (22%), antihypertensives (21%), acetyl-salicylic acid (20%), analgesics (13%), antiarrhythmics (4%). Fifty-seven percent of patients had complications. STEMI is diagnosed in 69% of patients, and most often anterior wall was involved (35%). Conclusion: Diagnosis of ACS is established in 343 patients based on clinical image, electrocardiographic changes and level of cardiospecific enzymes (troponin T). By education of emergency department teams and use of appropriate therapy, along with urgent hospitalization, we will improve overall treatment and survival of patients with ACS. Key words: acute coronary syndrome, prehospital care and transport.

INTRODUCTION Acute coronary syndrome includes unstable pecto-ral angina, AIM and sudden heart death. Malignant heart rate disorders are most commonly linked to them. They make cruel triad and the most actual socio-medical problem today, not only in emer-gency medicine, but in emergency cardiology too.

In clinical sense, all patients with acute coronary syndrome do not belong to the unique and homo-genous group. They are parts of a range of smaller clinical groups that can present both in typical and atypical way, with different risk levels and unpre-dictable complications and prognosis. In one hand,

INCIDENCE AND PREHOSPITAL CARE OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN EMERGENCY DEPARTMENT BANJA LUKA


some version of prodromal symptoms may precede development of acute coronary syndrome, most commonly in form of new or changed anginal pain, dyspnea or new or uncommon fatigue. In the other hand, asymptomatic coronary disease may be com-plicated by unstable atherosclerotic plaque and, in this way, it results in acute coronary syndrome as the first presentation of “silent” (clinically “hi-dden”) coronary heart disease. Today we know that anatomical substrate of ACS is advanced and wide atherosclerosis of coronary arteries and that the difference in coronary mor-bidity and mortality correlates with its severity accompanied by vasospasm. Atherogenic and tri-gger factors are recognized. ACS is a big challenge because of its urgent cli-nical presentation and the need for organized medical treatment approaches. Patients with high risk are those who have acute angina in rest and postinfarct unstable angina. ST depression at the reception and presence of transient ischemia imply high risk for AIM or sudden hearth death, while normal EKG provides good prognosis. There is di-rect connection between specific cardiac enzymes and ACS, so patients with high troponin T make high-risk group. Pathologic basis of coronary disease is athero-sclerosis. Atherosclerosis is a benign chronic dise-ase, until it is transformed in serious acute disease because of coronary thrombosis whish is presented as an acute coronary syndrome. Increased sympa-thic activity with raise of blood pressure, heart rate and blood flow may cause rupture of plaque. This mechanism may explain why acute coronary syn-drome is more often during first hours after wake-ning, during physical activity and stress. Symptoms of ACS are pain, dyspnea, sweating, nausea, vomiting, palpitations, syncope, fear, gene-ral malaise, mental changes, hypertension, dysrrhy-thmias. Clinical image is determined by: size of

thrombus, myocardial ischemia and presence or absence of collateral blood vessels. After the diagnosis is established, algorithm of pre-hospital care of ACS should be applied and it includes prehospital urgent treatment (initial MONA therapy), evaluation of thrombolytic thera-py use, other therapeutics in accordance with specific indications (antihypertensives, antiarrhy-thmics, diuretics, sedatives, …), adequate fast tran-sport in properly equipped vehicles of emergency service (standard equipment for care and monitor-ring of vital functions: defibrillator, respirator, as-pirator, infusomat, pulse oxymeter). Use of thrombolytic therapy in the field, aimed to decrease mortality, is desirable if ACS happens more than 30 minutes by car from hospital. OBJECTIVES Primary objective was to measure frequency of patients’ visits to Emergency Department because of acute coronary syndrome. Secondary objective was to examine choice of treatment in prehospital conditions. METHODOLOGY Through statistical retrospective analysis, we colle-cted data from Emergency Department protocols for period between June 1, 2008 and Decem-ber 31, 2008. We registered patients’ data (age, sex), diagnostic procedures and therapeutic approaches. Three diagnoses were taken into account. RESULTS Based on collected data, we got results, as follows. In 14,986 patients during six-month period, 343 of them had acute coronary syndrome. Men were more affected (59.5%) than women (40.5%).



MF

0102030405060

%

1 2 3

sex

Graph 1. Patients’ sex

Most cases belonged to the age group from 65 to 80 years (39.6%) and prevalence after 50 years shows abrupt growth.

Sex/age 20-29 30-39 40-49 50-59 60-64 >64

Males 3.92 6.86 15.19 26.47 17.64 29.92

Females 2.15 2.87 7.19 23.77 11.51 52.51

Total 3.2 5.27 11.95 25.36 15.16 39.06

Table 1. Sex and age distribution of patients

010203040

%

20-29

30-39

40-49

50-59

60-64

65-80

age

Graph 2. Age distribution of patients

According to the diagnoses, most patients had unstable pectoral angina (42%) and then are coming stenocardia (31%) and AIM (27%).



31%

42%

27%

Graph 3. Diagnoses

The most common diagnosis both in men and women was unstable angina pectoris (27% in men and 15% in women).

27%

14%

17%11%

16%

15%Angina pectoris MStenocardia FStenocardia MAIM FAIM MAngina pectoris F

Graph 4. Diagnoses and sex of patients

Cardiospecific enzymes are analyzed in 2.62% of patients. The choice of therapy is shown by percents, related to the diagnosis. All patients received oxygenotherapy. Other therapy included NTG (22%), antihypertensives (21%), acetyl-salicylic acid (20%), analgesics (13%), antiarrhythmics (4%).



45

14 3 2072

75

69

343

OxygenAspirinNTGAnalgeticsAntihypertensivesAntiaritmiciBeta-blockersResuscitation agents

Graph 5. The most used agents in acute coronary syndrome Hypertension is reported in 47% of patients, while normal blood pressure is measured in 33% and low BP in 20% of patients.

47%High BP

33%Normal BP

20%Low BP

Graph 6. Blood pressure in patients with acute coronary syndrome High blood glucose is found in 22.76% of patients, in 35.86% it is not measured and in 41.38% patients it was normal.

Graph 7. Blood glucose levels in patients with acute coronary syndrome



Fifty-seven percent of patients have complications. STEMI is diagnosed in 69% of patients, and most often anterior wall was involved (35%).

35%

29%

29%

7%

Prednjeg zida Donjeg zida Bočnog zida Zadnjeg zida

Graph 8. Localization of AIM

Among both men and women the most common diagnosis was unstable angina pectoris (27% in men and 15% in women). Lethal outcome in pre-hospital level is reported in 4.73% patients. DISCUSSION In 14,986 patients during six-month period, 343 of them had ACS. If we observe age and sex as the risk factors, risk of ACS increases linearly with age, in men beginning with 30 years and in women from menopause. Men have higher risk for ACS than women and from 60 years risk is equal. It is noticed that women have more difficult form of disease and that atypical symptoms are more common in women. Asymptomatic ACS is more common in patients with diabetes and smokers, since these patients have dysfunction of nerve system. Risk factors (smoking, hypertension, diabetes, obesity, physical inactivity, stress) increase number of patients with acute coronary syndrome. The greatest number op patients with acute coronary syndrome had hyper-tension which can be taken into regard as one of the leading causes of acute coronary syndromes. It was important to differentiate ACS and choose appropriate treatment, which is specific for every single clinical entity. In treatment of ACS we used MONA recommendations (instead of morphium most commonly was used tramadol).

Some patients underwent procedure of measuring troponin T (limited number of test strips) and patients with elevated troponin T are qualified in risky group and immediately referred to hospital. Thrombolytic therapy (clopidogrel and reteplase) was not used, as a result of near distance to the catheterization room and coronary unit. All patie-nts with ACS got oxygenotherapy. Oxygen was administered via nasal catheter (4 L/min). Oxygen decreases ischemic damage of brain and elevation of ST segment, especially in AIM of anterior wall (which was rather frequent in our group). Patients also got acetyl-salicylic acid in dose of 300 mg. Acetyl-salicylic acid leads to the irreversible acti-vation of cyclooxygenase of platelets (COX1) which has strong anti-aggregating activity. It is shown in clinical studies that use of aspirin in patients with ACS decreases frequency of recurrent vascular accidents for 25%. Patients with unstable angina and AIM were given aspirin in same ratios. In patients with ACS effect of clopidogrel seems to be very significant. Clopidogrel acts synergistically with aspirin and inhibits platelet activity. Their joint action is stronger than action of monotherapy. Nitroglycerin in form of tablets or spray was administered to the majority of patients with ACS. Nitroglycerin should be given twice in 3–5 minutes, until weakening of pain and decreasing of pressure is reported. Beside other effects, nitrates leads to dilation of coronary arteries and allaying



of ischemic pain. They are not recommended to patients with systolic blood pressure lower than 90 mm Hg and to those with heart rate below 60 or patients with tachycardia. Analgesics were administered to the patients, too. Treatment with other medicines was used in accordance with indications which differed from patient to patient and with their vital signs. In resuscitation procedure we used adrenalin, atropine and antiarrhythmics and in patients with hyperten-sion – antihypertensives (ACE inhibitors, inhibi-tors of calcium channels). In small number of pati-ents we administered beta-blockers (they diminish size of infarction and probability for developing VES and VF) and diuretics (as to correct blood pressure and as a part of pulmonary edema treat-ment). CONCLUSION 1. It is necessary to perform education of people about main symptoms of ACS; 2. It is necessary to perform education of medical staff in emergency services as well as in dispa-tching centres about recognition and prehospital care of ACS; 3. Early beginning of basic and advanced life su-pport; 4. Prehospital care of acute coronary syndrome in emergency services in accordance with unique al-gorithm, including MONA and thrombolytic the-rapy. It may be concluded that in front of us it is a long way in establishing a chain of care for patients with acute coronary syndrome. As to undertake appropriate care for ACS, we need better organized and modern system of emergency services with

educated personnel, adequate equipment and quick transport to the nearest coronary unit or cathete-rization room. Along with advanced organization of providing first aid and adequate system of health insurance and financing of emergency services, support of wider community is essential. REFERENCE 1. Mc Cann A. Aust Preser, 2007; 30 – 92 2. Antitrombotic Trialists Collaboration. Colaborative

meta – analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infar-ction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002, 324 –:71

3. Nolan J, Baskett P, Gabbott D, et al. Advanced Life Support Course, Provider Manual 4 th Edition, European resuscitation council, 2001, 9 – 17

4. Guidelines for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation, 2000, 172 – 204

5. Kalinić – Grigorinić H. Antitrombocitna terapija nakon koronarne okluzije, 2006 (c), Zavod za far-makologiju i terapiju, KBC Rebro, Zagreb, Hrva-tska

6. Herlitz I. Resuscitation in Europe: a tale of five European regions, Resuscitation 1999, 121 -31.

7. Maroko PR. Reduction of infarct size by oxigen inhalation following acute coronary occlusion. Cir-culation, 1995, 52 – 360

8. ABC – časopis urgentne medicine. Vodič za preho-spitalno zbrinjavanje urgentnih stanja, 2002, 57 – 64

9. Stožinić S., Lambić I., Babić M., Akutni koronarni sindrom, 1996, 5 – 120

10. Manojlović D., Interna medicina. Zavod za udžbe-nike, Beograd, 2006, 248-64.

11. Vnuk V., Urgentna medicina, prehospitalni postu-pak, Zagreb, 2001, 238 – 45.



INCIDENCA I PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA U SLUŽBI HITNE MEDICINSKE POMOĆI BANJA LUKA Nada BANJAC¹, Bozana KOVACEVIC² ¹Služba hitne medicinske pomoći, JZU Dom zdravlja Banja Luka; ²Služba porodične medicine, Dom zdravlja, Kozarska Dubica

KRATKI SADRŽAJ Uvod: Akutni koronarni sindrom je naziv koji obu-hvaća akutni infarkt miokarda (elevacija i depresija ST spojnice, sa ili bez Q zupca), nestabilnu anginu pektoris i naglu koronarnu smrt. Zajednički doga-đaj u akutnom koronarnom sindromu je ruptura ateromatoznog plaka, aktivacija kaskade koagula-cije i formiranje tromba, te okluzija krvne žile. Akutni koronarni sindrom je vodeći uzrok srčane smrti kod odraslih. Liječenje ovih bolesnika poči-nje u prvom kontaktu sa ljekarom koji najčešće nije ni internista ni kardiolog, već specijalista urge-ntne medicije ili ljekar opšte prakse u hitnoj službi. Iz tog razloga proizilazi da je važno edukovati lje-kare koji će moći brzo i tačno uspostaviti dijag-nozu, započeti liječenje i organizovati brz transport do najbliže sale za kateterizaciju ili do najbliže koronarne jedinice. Savremena terapija AKS pod-razumjeva istovremenu primjenu medikamenata i koronarne revaskularizacije.

Cilj rada: Primarni cilj bio je ispitati kolika je učestalost javljanja pacijenata sa AKS u SHMP. Sekundarni cilj bio je ispitati izbor terapije u prehospitalnim uslovima.

Metod rada: Statističkom obradom podataka i retrospektivnom analizom, prikupljeni su podaci iz protokola SHMP za period od 01.06–31.12.2008. godine. Evidentirani su podaci o ispitaniku (dob,

pol), o dijagnostičkoj proceduri i o načinu terapij-skog zbrinjavanja. U razmatranje smo uzeli tri dijagnoze: stenokardija, NAP, IM. Rezultati rada: Od ukupno 14.896 pacijenata u šestomjesečnom periodu bilo je 343 pacijenta sa AKS. Muškarci su bili više zastupljeni (59,50%) u odnosu na žene (40,50%). Najveći broj pacijenata pripada dobnoj skupini od 65 do 80 godina (39,6%), a prevalenca nakon 50. godine naglo ras-te. Prema dijagnozama, najviše je bilo pacijenata sa NAP (42%), stenokardijom (31%), a sa AIM (27%). Svi pacijenti su primili oksigenoterapiju. Od ostale terapije, u najvećem procentu je ordini-ran NTG (22%), antihipertenzivi (21%), acetil-sali-cilna kiselina (20%), analgetici (13%), antiaritmici (4%). Sa komplikacijama je bilo 57% pacijenata. Akutni infarkt sa elevacijom imalo je 69% pacije-nata, a najviše je bio zastupljen infarkt miokarda prednjeg zida (35%). Zaključak: Dijagnoza AKS je postavljena kod 343 pacijenta na osnovu kliničke slike, elektrokardio-grafskih promjena i vrijednosti kardiospecifičnih enzima (troponin T). Edukacijom timova u hitnim službama i primjenom odgovarajuće terapije uz što hitniju hospitalizaciju, poboljšaćemo ukupni tret-man i preživljavanje bolesnika. Ključne riječi: AKS, prehospitalno zbrinjavanje i transport.

ORIGINALAN RAD UDK: 316.644-053.26:613.84(497.6); 316.644-053.26:613.2(497.6)


STAVOVI MLADIH O UPOTREBI DUVANA, ISHRANI I TJELESNOM IZGLEDU Živana GAVRIĆ¹, Marija RADMANOVIĆ-BURGIĆ² ¹Katedra Socijalne medicine, ²Katedra za psihijatriju, Medicinski fakultet Univerziteta u Banja Luci

Kratak sadržaj Uvod: Rizično ponašanje mladih ili štetne navike često se navode kao uzrok mnogih bolesti savremene dobi. Efikasnost i kvaliteta pomoći koja se pruža mladim osobama utiče u velikoj mjeri na dalji ishod, održavanje ili napuštanje štetnih navika. Cilj rada je prikazati mišljenja mladih u odnosu na upotrebu duvana, kao i njihovi stavovi o ishrani i tjele-snom izgledu, te ukazati na značaj škole u promjeni štetnih navika i promociji zdravih stilova života. Metod rada: U anketnom istraživanju učenika u gradu Banja Luka korištena su dva upitnika. Jedan stan-dardni upitnik za globalno istraživanje mladih o duvanu i upitnik koji je kreiran od strane autora u cilju da se dobiju podaci o odnosu među učenicima i o stavovima o ishrani i tijelesnom izgledu. Prvim upitnikom, koji se odnosi na stavove i znanja u vezi upotrebe duvana, je obuhvaćeno 1587 učenika (51.8% dječaka i 48.2% djevojčica), a drugim upitnikom je obuhvaćeno 185 učenika (56.2% dječaka i 43.8% djevojčica). Rezultati: Od ukupnog broja anketiranih učenika, njih 15.9% (±3.2) smatra da dječaci koji puše imaju mno-go prijatelja, dok 17.3% (±3.2) smatra da imaju manje prijatelja. Uočeno je da statistički signifikantno veći broj dječaka (p<0.05) u odnosu na djevojčice smatra da su dječaci pušači privlačniji, dok za odgovor da su manje privlačniji dječaci koji su pušači nema statistički značajne razlike u odnosu na odgovor prema polu (p>0.05). Signifikantno veći procenat djevojčica je izjavilo da su nezadovoljne svojim izgledom i žele biti mršavije. Zaključak: Učenje o zdravim stilovima života i usvajanje zdravih navika i obrazaca ponašanja treba da se usvoji u najranijoj dobi. Ključne riječi: mladi, duvan, stavovi o ishrani, tjelesni izgled

UVOD U doba adolescencije i mladosti dolazi do mnogo-brojnih tjelesnih i psiholoških promjena. To je vrijeme kada mladi ljudi često doživotno usvajaju znanja i stavove o zdravlju. Prisutna je jaka potre-ba da se prihvate norme vršnjaka. Doba odrastanja i sazrijevanja nosi u sebi određene rizike koji su vrlo često udruženi sa štetnim navikama, a prob-lemi nastaju kada mladi ljudi nisu svjesni veličine rizika kojem su izloženi. U ponašanju mladih, koje je presudno za zdravlje, navike su izuzetno važne. Rizično ponašanje ljudi ili štetne navike navode se kao uzrok mnogih bolesti savremenog doba (1). Mnogi nezdravi obrasci ponašanja koji mogu da dominiraju u tom uzrastu a koji su povezani sa po-remećajem u ishrani, pušenje, zloupotreba alkohola i droga, kao i rana seksulana iskustva mogu da re-

zultiraju dugotrajnim posljedicama po zdravlje mladih. Od efikasnosti i kvaliteta pomoći koju do-bije u tim presudnim trenucima zavisi i dalji ishod, održavanje ili napuštanje, štetnih navika. U svakom slučaju uticaj na odluke mladih ljudi imaju i ekonomski, socijalni i individualni faktori. Ekonomski problemi, nedovoljna podrška zajed-nice ili okruženja je često predisponirajući faktor za rizično zdravstveno ponašanje mladih. CILJ RADA Cilj rada je da se prikažu mišljenja i stavovi mladih u odnosu na upotrebu duvana, odnos među učeni-cima i njihov stav o ishrani i tjelesnom izgledu, kao i značaj škole u promjeni štetnih navika.

STAVOVI MLADIH O UPOTREBI DUVANA, ISHRANI I TJELESNOM IZGLEDU


METOD RADA Sprovedeno je anketno istraživanje učenika u gra-du Banja Luka uz upotrebu dva upitnika. Jedan standardni upitnik za globalno istraživanje mladih o duvanu i upitnik koji je kreiran od starne autora u cilju da se dobiju podaci o odnosu među učenicima i o stavovima o ishrani i o tjelesnom izgledu. Anketiranjem su obuhvaćeni mladi uzrasta od 12. do 16. godine koji pohađaju školu. Prvim upitni-kom (aneks I), koji se odnosi na stavove i znanja u vezi upotrebe duvana, je obuhvaćeno 1587 učenika (51.8% dječaka i 48.2% djevojčica), a kod odabira uzorka upotrijebljen je dvostepeni Klaster dizajn. Drugi upinik je obuhvatio 185 učenika (56.2% dje-čaka i 43.8% djevojčica). Ankete su bile anonimne,

a učenici su popunjavali upitnik za vrijeme škol-skog časa u školskim prostorijama. Prethodno su im objašnjena pitanja, kako bi mogli samostalno i iskreno da odgovore. U analizi podataka primjenjene su odgovarajuće statističke metode. Kod određivanja stepena tačno-sti, iskorišten je interval za procjenu od 95%. Re-zultati su prikazani tabelarno i uz pomoć grafikona. REZULTATI Od ukupnog broja ispitanih učenika, njih 15.9% smatra da dječaci koji puše imaju mnogo prijatelja, dok 17.3% smatra da imaju manje prijatelja. Nema statistički signifikantne razlike u odgovorima u odosu na pol anketiranih učenika. (tabela 1)

Tabela 1. Odgovor prema polu na pitanje da li misle da dječaci koji puše imaju više ili manje prijatelja

ukupno dječaci djevojčice

Mnogo prijatelja

% 15.9 15.7 15.2

SD ±3.2 ±3.3 ±3.8

Manje prijatelja

% 17.3 19.9 14.4

SD ±3.2 ±4.4 ±3.5

SD – standardna devijacija ili interval pouzdanosti 95%

Grafikon 1. Mišljenje da dječaci koji puše imaju mnogo ili manje prijatelja u odnosu na starosu dob ispitanika

0

5

10

15

20

25

30

35

12 13 14 15 16

puno prijateljamanje prijatelja

U grafikonu 1 su prikazani odgovori ispitanika u odnosu na starosnu dob u vezi da li dječaci imaju puno ili manje prijatelja ako su pušači. Uočava se da mlađi ispitanici (12 godina) smatraju da dječaci imaju više prijatelja ako su pušači; dok u najvećem procentu ispitanici sa 13 godina starosti smatraju da dječaci imaju manje prijatelja ako su pušači.



Tabela 2. Odgovor prema polu na pitanje da li misle da djevojčice koje puše imaju mnogo ili manje prijatelja


Mnogo prijatelja

% 13.5 16.3 10.4

SD ±2.6 ±3.5 ±2.6

Manje prijatelja

% 22.3 25.8 18.3

SD ±3.3 5.2± ±3.6

SD – standardna devijacija ili interval pouzdanosti 95% Da djevojčice koje su pušači imaju više prijatelja smatra 13.5% ispitanika a signifikantno veći procenat (22.3%) smatra da imaju manje prijatelja. (p<0.05) (tabela 2) Grafikon 2. Mišljenje da djevojčice koje puše imaju puno ili manje prijatelja u odnosu na starosnu dob ispitanika

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

12 13 14 15 16

puno prijateljamanje prijatelja

U grafikonu 2 su prikazani odgovori ispitanika u odnosu na starosnu dob u vezi da li djevojčice imaju više ili manje prijatelja ako su pušači i uočava se da su slični odgovori kao i za dječake tj. mlađi ispitanici (12 godina) u većem procentu smatraju da imaju više prijatelja pušači među učenicima. Tabela 3. Odgovor prema polu na pitanje da li pušenje dječake čini privlačnijim


Puno privlačnijim

% 18.1 22.0 12.9

SD ±3.4 ±4.7 ±3.1

Manje privlačnijim

% 40.4 40.8 41.0

SD ±3.7 ±4.4 ±4.4




U tabeli 3 prikazan je odgovor učenika po polu na pitanje da li su dječaci koji su pušači privlačniji ili su manje privlačniji. Statistički signifikantno veći broj smatra da u manje privlačni. U odnosu na pol statistički signifikantno veći broj dječaka (p<0.05) u odnosu na djevojčice smatraju da su dječaci pušači privlačniji. Da su manje privlačniji dječaci koji su pušači ,nema statistički značajne razlike u odnosu na odgovor prema polu (p>0.05).

Grafikon 3. Mišljenje ispitanika po starosnoj dobi, da li pušenje dječake čini privlačnijim

0

10

20

30

40

50

60

12 13 14 15 16

puno privlacnijimanje privlacniji

Tabela 4. Odgovor prema polu na pitanje da li pušenje djevojčice čini privlačnijim


Puno privlačnijim

% 13.1 15.1 10.2

SD ±3.1 ±4.4 ±2.6

Manje privlačnijim

% 49.7 52.6 47.8

SD ±4.3 ±5.2 ±4.9


U tabeli 4 prikazan je odgovor učenika po polu na pitanje da li su djevojčice koje su pušači privlačnije ili su manje privlačnije, uz statistički signifikano veći broj onih koji smatraju da su djevojčice koje konzumiraju duvan manje privlačne. Da su manje privlačnije djevojčice koje puše nema statistički značajne razlike u odnosu na odgovor prema polu (p>0.05).

Grafikon 4. Mišljenje ispitanika po starosnoj dobi, da li pušenje djevojčice čini privlačnijim

0

10

20

30

40

50

60

70

12 13 14 15 16

puno privlacnijimanje privlacniji



U grafikonu 3 i 4 su prikazani odgovori prema starosnoj dobi ispitanika da li su dječaci i djevojčice pušači puno ili manje privlačni; osim dječaka u starosnoj dobi od 12 godina koji smataju da su dječaci privlačniji ako su pušači, ostali smatraju da su pušači djevojčice i dječaci manje privalčniji. Tabela 5. Odgovor prema polu ispitanika na pitanje da li se osjećaju usamljeno

dječaci djevojčice ukupno Odgovori

broj % broj % broj %

Da, veoma često 3 2.9 2 2.5 5 2.7

Da, prilično često 4 3.8 3 3.7 7 3.8

Da, ponekad 34 32.7 28 34.6 62 33.5

Ne, ne osjećam se usamljeno 63 60.6 48 59.3 111 60.0

Ukupno 104 100.0 81 100.0 185 100.0

U tabela 5 prikazan je odgovor na pitanje kako često se osjećaju usamljenim. Najveći procenat od ukupnog broja ispitivanih je izjavilo da se ne osjeća usamljeno (60%) i nema statistički značajne razlike između odgovora dječaka i djevojčica. (p>0,05). Tabela 6. Odgovor prema polu ispitanika na pitanje o ishrani i tjelesnom izgledu

dječaci (n=104) djevojčice (n=81)

Odgovori Ponekad (%)

Često (%)

Ponekad (%)

Često (%)

Želi biti mršaviji 26 7 36 37

Želi na dijetu 9 2 21 12

Ima strah od debljine 13 3 30 26

Nezadovoljni tjelesnim izgledom 31 9 45 23

Ne mogu kontrolisati jedenje 18 7 30 11

Vježbaju kako bi izbjegli dobijanje na težini 33 15 45 15

U tabeli 6 su prikazani procentualno odgovori prema polu ispitanika o tjelesnom izgledu i signifikantno značajno je veći procenat djevojčica izjavilo da su nezadovoljne svojim izgledom i željele bi biti mršavije u odnosu na dječake.



DISKUSIJA Kada se govori o mladima kao ciljnoj populaciji, škola ima ključnu ulogu u promociji zdravlja (1). Stanovište da škole mogu promovisati zdravlje za dobrobit mladih ima dugu istoriju. Ali koncept škola koje promovišu zdravlje je relativno nov. Cilj „zdravih škola“ je postizanje zdravih životnih stilo-va u kojima škola predstavlja moćno sredstvo u promociji zdravlja kroz curriculum i svakodnevnu praksu, čime se obezbjeđuje zdravlje mladih kao resurs za budućnost. Škola obezbjeđuje mogućnost komunikacije sa mladim ljudima, mogućnost učenja u sigurnom okruženju. Promocija zdravlja se ne može posma-trati samo kao dio školskog curriculuma. Mnogi aspekti škole mogu promovisati zdravlje ili imati suprotan efekat. Često se spominje tzv. “skri-veni curriculum“ i način na koji se poruka može prenijeti na djecu i mlade ljude svakodnevnim iskustvom. Radi se o unutrašnjem okruženju škole kao i interpersonalnim odnosima u školi. Na pri-mjer tako djeluje na mlade prizor nastavnika koji puši, te je njihov zaključak da pušenje nije štetno i da je prihvatljiv model ponašanja. Postoji nekoliko modela (Health Behavior Models) koji identifikuju determinante zdravstvenog pona-šanja koje određuju uspješnost promjene (2). Pot-rebno je izabrati najadekvatniji model za naše uslove koji će biti korisno sredstvo u planiranju intervencija u promociji zdravlja. Mladima treba pružiti praktičnu podršku i pozitivna iskustva u pravljenju izbora. Treba uzeti u obzir da je pona-šanje mladih dobrim dijelom određeno njihovim stavom. A stav zavisi od više faktora, kao što su: vjerovanja, motivacije, sistema vrijednosti, aspira-cije i socijalne norme. Prema rezultatima ove studije zabrinutost za tje-lesni izgled i tjelesnu težinu su izražene kod ado-lescenata u ranoj adolescenciji, posebno kod djevo-jčica. Slični rezultati su nađeni i u drugim studija-ma (3, 4). Oko ¾ djevojčica ponekad ili često žele biti mršavije, dok 2/3 djevojčica ima strah od debljine, nezadovoljne su tjelesnim izgledom i vježbaju da bi izbjegle dobijanje na tjelesnoj težini. Ovo se može objasniti time što su djevojčice kritičnije prema svom tijelu od dječaka. Tjelesne promjene i povećanje masnoće u tijelu koje prate

pubertet u djevojčica mogu biti rizični faktor za razvoj poremećaja ishrane (4). Patton i saradnici (5) sugerišu da će adolescentkinje koje su na stro-žijoj dijeti, 18 puta češće razviti poremećaj ishrane unutar 6 mjeseci, nego one koje nisu na dijeti. ZAKLJUČAK Trenutno mnogi mladi ljudi imaju pogrešne stavo-ve o štetnim navikama, kako o svom tako i od vršnjaka. Takođe znanje o štetnosti po zdravlje nije zadovoljavajuće. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je opisala zdravlje kao resurs za život a naglasak je na školi kao mjestu promocije zdravlja. Zato učenje o zdra-vlju i usvajanje zdravih navika i obrazaca pona-šanja treba da se usvoji u najranijoj dobi. Glavni fokus promocije zdravlja je upravo modifi-kacija onih aspekata ponašanja za koje se zna da imaju uticaj na zdravlje. Razumijevanje zašto se ljudi ponašaju na određeni način, te kako donose odluke o svom zdravlju je bitno da im možemo po-moći da izaberu pozitivno zdravstveno ponašanje (Health Behavior Models). Potrebno je pažnju usmjeriti na program zdravog ponašanja bez duvana i drugih štetnih navika, kao i potrebe pravilnog stava o ishrani te dati mjesta izgradnji prijateljskog odnosu među mladima i sa mladima.

LITERATURA 1. Naidoo J, Wills J. Health Promotion Foundations for

Practice. Bailliere Tindall, Toronto, 2000. (pp. 219-240)

2. McKenzie,James F. Planning, implementing and evaluating health promotion programs: a primer, Allyn and Bacon, 2001. (pp. 153-169)

3. Story M, Rosenwinkel K, Himes JH, Resnick M, Harris LJ, Blum RW.: Demographic and risk factors associated with chronic dieting in adolescents. Am J Dis Child 1991;145: 994-8.

4. Grigg M, Bowman J, Redman S.: Disordered eating and unhealthy weight reduction practices among adolescent females. Prev. Med 1996; 25: 748-56.

5. Patton GC, Selzer R, Coffey C, Carlin JB, Wolfe R.: Onset of adolescent eating disorders: population ba-sed cohort study over 3 years, BMJ 1999; 318: 765-8.



HEALTH-RELATED KNOWLEDGE AND ATTITUDES OF YOUTH TOWARD TOBACCO, NUTRITION AND BODY IMAGE Živana GAVRIĆ¹, Marija RADMANOVIĆ-BURGIĆ² ¹Department Social medicne, Medical Faculty Banja Luka ² Department of Psychiatric Clinic , Medical Faculty Banja Luka SUMMARY Introduction: Young people’s unhealthy behavior or damaging habits have been regarded as the cause of many modern diseases The efficiency and quality of aid that youth receive in early age is crucial, it determines if they will continue with damaging habits or give up of them. Objective: The aim of this work is to see the opi-nion and the attitude of the young people, which relates to the tobacco use and also to see the rela-tionships between pupils and their attitude about diet and their physically apperance, and to indicate on the importance of school in the change of the damaging habits. Method: In the city of Banja Luka there we used two questionnaires in getting pupil’s opinions. One standardized questionnaire for the global youth to-bacco survey and the questionnaire that was desi-gned by the author in the aim to provide the data about pupil’s relationships and also about their attitudes on diet and body. The first questionnaire, which relates to attitudes and the knowledge about tobacco use, was polled within a group of 1587 pu-

pils (51.8% boys and 48.2% girls), and the second questionnaire was polled 185 pupils (56.2% boys and 43.8% girls). Results showed that 15.9% (±3.2) of the pupils think that the boys who smoke have got many friends, while 17.3% (±3.2)of the pupils think that the boys who smoke have got fewer friends than non-smokers. There is a statistically significant di-fference (p<0.05) in the answers between boys and girls about that the boys who smoke have got many friends. There was no statistically significant diffe-rrence (p>0.05) in the answers of the boys and girls about that the boys who smoke have got fewer friends than non-smokers. Statistically significant larger percentage of the girls are not satisfied with their physically apperance and they would like to be more thin. Conclusion: Health education and the acquiring of the healthy habits and the behavioral models sho-uld be adopted in the earliest age. Key words: youth, tobacco, health-related know-ledge and attitudes, nutrition, body image



Aneks I – Upitnik za procjenu stavova o ishrane

1. Koliko imaš godina ___________________ 2. Koja škola ___________________________

3. Školska godina _______________________

4. Tvoja tjelesna visina u cm ______________ 5. Tvoja tjelesna težina u kg _______________

Mišljenje o svom izgledu (Zaokruži jedan od ponuđenih odgovora) 6. Da li misliš da si

a. previše mršava b. pomalo mršava c. otprilike baš kako treba d. pomalo predebela e. predebela f. ne razmišljam o takvim stvarima

7. Da li misliš da a. jako dobro izgledaš b. prilično dobro izgledaš c. prosječno dobro izgledaš d. ne izgledaš baš jako dobro e. uopšte ne izgledaš dobro f. ne razmišljaš o svom izgledu

Za sledeća pitanja ponuđeni su odgovori A) nikada B) ponekada C) često, zaokruži kod svakog pitanja jedan od odgvora A, B ili C

8. Želim da budem mršavija A) B) C) 9. Vježbam da izbjegnem dobijanje na težini A) B) C) 10. Držim dijetu A) B) C) 11. U strahu sam da ću postati debela A) B) C) 12. Gubim težinu A) B) C) 13. Nezadovoljna sam tjelesnim izgledom A) B) C) 14. Plaši me povećanje tjelesne težine A) B) C) 15. Ne mogu kontrolisati jedenje A) B) C) 16. Izazivam sama povraćanje A) B) C)

ORIGINALAN RAD UDK: 616.12-083.98(497.6)


PACIJENTI SA AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM U ZHMP SARAJEVO Enes SLATINA¹, Sead DIZDAREVIĆ¹, Miralem MUSIĆ² ¹ZHMP Sarajevo; ²Institut za patološku fiziologiju, Medicinski fakultet, Sarajevo

Kratak sadržaj Koronarna bolest je prvi uzrok smrti i obolijevanja u svijetu. Smatra se da se u više od 50% slučajeva radi o bolestima srca i krvnih sudova kao uzroku smrti. Ti rezultati ukazuju na nužnost prevencije kao i pravilnog liječenja osoba koje boluju od kardiovaskularnih oboljenja. Koronarna bolest predstavlja ishemiju miokarda kao posljedicu smanjenog protoka krvi kroz koronarne arterije (jedna ili više grana). Sve je više mlađih oso-ba koje boluju od ovog oboljenja. U Zavodu za hitnu medicinsku pomoć Sarajevo je rađena retrospektivno-prospektivna analiza pacijenata sa radnom dijagnozom akutnog koronarnog sindroma (ACS) u jednogodiš-njem periodu (01.01.–31.12.2008. god.). Pacijenti (njih 279) su analizirani po spolu, starosnoj dobi, mjeseci-ma, godišnjim dobima i satima pojave ACS, terapiji primjene niskomolekularnog heparina i prospektivno po simptomima, kao i uobičajenim riziko-faktorima. Ključne riječi: Hitna pomoć, ACS, riziko-faktori, niskomolekularni heparin (clexan)

UVOD ACS je patofiziološko stanje koje nastupa zbog rupture plaka s posljedičnim gomilanjem trombo-cita i stvaranjem tromba, a klinički se manifestuje kao: asimptomatski koronarni sindrom, nestabilna angina pektoris, akutni infarkt miokarda (AIM) ili iznenadna smrt koja nastaje radi aritmija. U bole-snika, od simptoma, se najčešće pojavljuje izne-nadni jaki bol u grudima koji traje duže od 15 mi-nuta, opšta slabost i nedostatak vazduha. Pacijent je uplašen, blijed i orošen hladnim znojem. Obave-zno treba uraditi EKG zapis. Bol se obično širi prema ramenima i u ruke (obično lijevu ruku), ali može prema želucu ili prema vratu i donjoj vilici. Jačina bola se ne mijenja pri pokretima, disanju i pritiskanju na grudni koš. U nekim situacijama obično kod dijabetičara može biti prisutna samo grudna nelagodnost i bez bola. Najčešće dolazi do pada krvnog pritiska kod pacijenta u odnosu na raniji pritisak, a puls je oslabljen i često nepravilan. U prospektivnoj studiji kod nekih pacijenata je u Zavodu urađen Tropononski I test, kao i uzeta ana-mneza o simptomima i nekim riziko-faktorima uo-bičajenim za srčana oboljenja. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) definiše AIM s klasičnom trijažom, tako da kod donošenja definitivne dijagnoze dva od tri navedena simpto-ma moraju biti prisutna:

– pojava jake boli u grudima, – neupitan EKG zapis (trajna pojava abnorma-

lnog Q i QS talasa), – karakteristični slijed promjene katalitičke kon-

centracije enzima (početni porast i potom pad).

Rani enzimi koji se prate su: mioglobin, koncen-tracija CK-MB, izoforme CK-MB a kasnije se bilježi: troponin T i I. U akutni koronarni sindrom spadaju AIM bez ST elevacije i sa ST elevacijom kao i nestabilna angina pectoris. U faktore rizika ACS spadaju: hipertenzija, fizička aktivnost, hiper-lipoproteinemija, gojaznost, dijabetes mellitus, st-res i pušenje. Etiološki, najčešći uzrok je ateroskleroza gdje do-lazi do taloženja kristala holesterola u zidove arte-rija. Aterosklerotički plak se može razviti u dva pravca: - Prvi: kalcifikacija i proliferacija veziva (što

dovodi do stabilizacije plaka); - Drugi je kumuliranje mekog masnog tkiva (što

može dovesti do pucanja plaka i izazivanja AIM). Stara podjela koronarne bolesti je na anginu pektoris i infarkt miokarda. Anglosak-sonska literatura više koristi pojam poput: Acute coronary syndrome (akuti koronarni sindrom). Tu spada skup kliničkih simpotoma koji upućuju na ishemiju miokarda i ta nestabilna faza uključuje:

PACIJENTI SA AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM U ZHMP SARAJEVO


anginu pectoris non stabilis, akutni infarkt miokar-da sa i bez elevacije ST segmenta. ACS je po život opasno stanje koje može dovesti do razvoja kom-pletnog infarkta miokarda ili da razvije se u infarkt bez Q zupca (non-Q IM.). Angina pectoris se počinje manifestovati kad suženje arterije postane veće od 50%, a učestali simptomi pri suženju od

75% obično se jave kod fizičkog napora. U dife-rencijalnoj dijagnozi bola obično dolazi: gastritis, hijatalna hernija, plućna embolija, pneumotorax, disekcija aorte, edem pluća, koštano-mišićna bol uzrokovana propuhom ili promjenama na kičme-nom stubu i dr.

Stepeni angine pectoris prema CCS klasifikaciji:

Stepen Opis

I Uobičajena tjelesna aktivnost ne uzrokuje napad angine pectoris

II Blage tegobe koje ograničavaju uobičajene tjelesne aktivnosti

III Tegobe koje u znatnoj mjeri smanjuju tjelesna opterećenja

IV Tegobe se javljaju pri bilo kojoj tjelesnoj aktivnosti, čak pri mirovanju

Nestabilna angina pectoris: 1. Angina u mirovanju bez opterećenja i traje 20

minuta, 2. Progresivna angina kod pacijenata sa ranije

dijagnostikovanom anginom pektoris, 3. Novonastala angina po intezitetu odgovara III

klasi CCS. U terapiji ACS davani su prehospitalno preparati acetilsalicilne kiseline, nitrati, morfijum, kisik, kao i niskomolekularni heparin, heparin, ACE inhibito-ri i diuretici. CILJEVI ISTRAŽIVANJA 1. Utvrditi trend pojave ACS u ZHMP i analizirati

slučajeve po spolu, starosnoj dobi, satu, mjese-cu dešavanja,

2. Utvrditi da li prehospitalna primjena niskomo-lekularnog heparina ima komplikacija i

3. Prospektivno utvrditi osnovne sipmtome i rizi-ko-faktore kod analiziranih slučajeva.

MATERIJAL I METODE Ovo je retrospektivno-prospektivno istraživanje koje obuhvata 279 pacijenata iz radnog protokola u centralnoj ambulanti ZHMP Sarajevo, i to: 88 žena i 191 muškaraca u periodu od 01.01.2008. do 31.12.2008. sa radnom dijagnozom ACS. U istraži-vanju su korišteni radni protokoli samo iz centralne ambulante Zavoda za HMP Sarajevo, gdje se javlja najviše pacijenata, kao i direktno prospektivno uzi-manje podataka-anamneze od pacijenata pri radu autora. U statističkoj analizi korišteni su kompju-terski programi Microsoft Word i Microsoft Excel. Od metoda je korišten metod analize i sinteze po-dataka, metod kompilacije, kao i metod očigled-nosti. REZULTATI Rezultati su grupisani i analizirani prema ciljevima istraživanja.

ukupno

mž

Grafikon 1. Analiza pacijenata po spolu

SPOL m ž

ukupno 191 88

% 68.1 31.9



Sa grafikona se vidi da muškarci čine 68.1%, a žene 31.9% u ukupnoj distribuciji ACS-a

godine 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 +

m 1 7 11 30 58 46 29 9

ž 0 5 4 8 29 15 21 6

ukupno 1 12 15 38 87 61 50 15

% 0,35 4.30 5.37 13.62 31.18 21.86 17.92 5.37

0102030405060708090

100

Oct-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 +

mžukupno

Grafikon 2. Analiza pacijenata po starosnoj dobi

Sa grafikona se vidi da je najviše pacijenata bilo u dekadi 50-59 god. (31.18%).

0

5

10

15

20

25

30

35

jan.

feb.

mar.

apr.

maj jun jul ac

g.se

p.ok

t.no

vde

c.

mušk.ženeukupno

mjeseci jan. feb. mar. apr. maj jun jul avg. sep. okt. nov dec.

mušk. 11 16 21 12 21 13 12 13 22 10 22 19

žene 3 6 10 7 11 6 12 6 5 6 6 9

ukupno 14 22 31 19 32 19 24 19 27 16 28 28

Grafikon 3. Analiza pacijenata po mjesecima u godini

Sa grafikona se vidi da je najviše pacijenata bilo u maju (11.46%), pojedinačno po spolu muškarci u septembru (7.88/11.51%), a žene u julu (4.30/13.63%).



zima proljeće ljeto jesen

S10

2040

60

80

100

Series1

Grafikon 4. Vremenska distribucija ACS po godišnjim dobima Sa grafikona se vidi da je najviše pacijenata bilo u proljeće (29.39%)

ukupno

0

20

40

60

80

100

120

6-12h 12-18h 18-24h 00-6h

ukupno

Grafikon 5. Vremenska distribucija ACS po satima u danu

Sa grafikona se vidi da je najviše pacijenata bilo od 18 do 24h, pa ujutro od 6 do 12h. Tabela 1. Analiza nekih faktora rizika na 40 pacijenata

da % ne %

pušač 28 70 12 30

visok.p 26 65 14 35

masnoća 32 80 8 20

stres 20 50 20 50

debljina 22 55 18 45

fizički napor 12 30 28 70

zaposleno 20 50 20 50

dijabetes 15 37.5 25 62.5

Iz tabele se vidi da pušenje, visok pritisak, povišena masnoća u krvi značajno povećavaju rizik za ACS

vrijeme ukupno %

6-12h 71 25.44

12-18h 52 18.63

18-24h 110 39.42

00-6h 46 16.48



Tabela 2. Analiza vremena javljanja bola u grudima kod ACS-a

bol u grudima Do 6h preko 6h

Bez bola

ukupno 16 22 2

% 40 55 5

Iz tabelarne analize se vidi da se većina pacijenata javlja nakon 6h sati sa prisutnim bolovima u grudima

DISKUSIJA Prema istraživanju velikog broja autora, utvrđeno je da su bolesti krvnih sudova neprijatelj broj jedan savremenog čovjeka. Na osnovu izvještaja Svjet-ske zdravstvene organizacije, nezarazne bolesti predstavljaju najveće opterećenje u smislu morbi-diteta i mortaliteta u regiji kao cjelini i svakoj članici pojedinačno. U zemljama srednje i južne Evrope, a posebno u novim nezavisnim zemljama, stope nezarazne bolesti su visoke i u stalnom porastu. U toku našeg istraživanja je utvrđeno da osobe muškog spola (68%) daleko više boluju od ACS od žena (32%) što je statistički značajno. Što se tiče uzrasta, primjetno je da je više pogođeno radno produktivno stanovništvo više od 65% do 65 godina starosti, a najviše osobe u uzrastu 50–59 godina (31.18%). U svim dobnim skupinama do-miniraju muškarci. Prema najnovijim istraživa-njima cerebrovaskularni insult u Kantonu Sarajevo najviše pogađa žene starosne dobi od 70–79 godina i muškarce od 60–69 godina, ali bez statističke značajnosti. Nasuprot ovome od infarkta miokarda češće oboljevaju muškarci što je statistički zna-čajno.(3) Posmatranjem godišnjih doba najviše ACS se deša-va u proljeće (29.39%) kada su najveće oscilacije meteoroloških prilika. Primjena niskomolekular-nog heparina u prehospitalnoj fazi nije dovela do razvoja komplikacija. Na žalost, nismo bili u prilici da pratimo bolesnike tokom hospitalizacije i utvr-dimo da li je rana primena ovog leka doprinijela bržem oporavku. Niskomolekularni heparin je dat 15 puta u toku godinu dana prema za to prisutnim indikacijama. Od septembra mjeseca, Hitna pomoć imala je mogućnost i da radi tropononski test u prehospitalnoj fazi u centralnoj ambulanti što je i

rađeno. Prospektivno je utvrđeno da povišena masnoća u krvi, pušenje, hipertenzija povećavaju rizik za ACS dok za fizičku aktivnost, stres, debljinu, zaposlenost nisu utvrdili da bitno utiču na ACS. Kao moguć razlog ovih rezultata je relativno mali broj pacijenata koji su obuhvaćeni u prospe-ktivnom istraživanju. Što se tiče vremena javljanja, najviše ACS-a je bilo od 18 do 24 h (oko 40%) i ujutro od 6 do 12 h (25%). U većini svjetskih istra-živanja, utvrđeno je da je najviše ACS-a ujutro, a kod nas mogući uzrok ovakvih rezultata koji pokazuju da je najviše slučajeva uveče, pa ujutro, je to što nisu svi podaci obuhvaćeni. Prije svega, nije obuhvaćen rad hitne službe na terenu, gdje inače dominiraju osobe sa srčanim oboljenjima.(4) Prema istraživanju Japanskih autora (Omama i sar.) na Iwate univerzitetu, najviši krvni pritisak prema biološkom satu u organizmu je u jutarnjim časovima 6 do 8 h, pa 18 do 20 h (1). U 55% pacijenata bol u grudnom košu je bio trajanja dužeg od 6 sati, bez bola u 5%, a u 40% sa trajanjem do 6h. To ukazuje da se pacijenti ipak nedovoljno rano javljaju kod doktora, a mogući razlog je neprepoznavanje simptoma, kao i liste če-kanja na kardiološki pregled u Domovima zdra-vlja. U prospektivnoj studiji utvrđeno je da se od ACS sa ST elevacijom javilo 75% pacijenata. ZAKLJUČCI 1. Najviše zastupljeni pacijenti i statistički zna-

čajno su osobe muškog spola; 2. Najzastupljeniji uzrast je radno aktivno stano-

vništvo (65%) i starostne dobi 50–59 godi. (31.18%);



3. Najviše slučajeva ACS je bilo u mjesecu maju i u proljeće (29.39%);

4. Najviše po satu u danu je bilo pacijenata naveče (18–24 h oko 40%, pa ujutro 6–12 h više od 25%);

5. Primjena niskomolekularnog heparina u preho-spitalnoj fazi nije pokazala nikakve kompli-kacije;

6. Visoka masnoća, povišen krvni pritisak, dijabe-tes, pušenje su se pokazali kao značajani faktori rizika kod osoba sa dijagnozom ACS

LITERATURA 1. Omama S,Yoshida Y, Ogawa A, et al,, ″Diferences

in circadian variation of cerebral infarction, intra-

cerebral haemorrhage and subarachnoid haemo-rrhage by situation at onset″. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; dec, 77(12), 1345-9.

2. Richard D. Moore. The High Blood Pressure Solu-tion: Natural Prevention and Cure With the K Fac-tor. Inner Traditions, Copyright april 1993, 183-8.

3. Slatina E., Korelacija promjena klimatskih para-metara i incidence Cerebrovaskularnog insulta, Dok-torska disertacija, Sarajevo, februar, 2009. 89-99.

4. Slatina E. Najčešći razlozi za kućne posjete u ZHMP Sarajevo. Health med 3 (1), Sarajevo, 2009, 52-60,

5. Simeunović S. Urgentna stanja u internoj medicini prehospitalni i rani hospitalni. I.P.Obeležja, Beograd 2008, 3-22.

PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME IN EMERGENCY MEDICAL INSTITUTE SARAJEVO Enes Slatina¹, Sead Dizdarević¹, Miralem Musić² ¹EMI Sarajev; ²Institute of Pathological Physiology, Faculty of Medicine, Sarajevo ABSTRACT The coronary illness is the first cause of death and falling ill in the world. It is considered that, in more than 50% of cases, it is about the illnesses of heart and blood vessels as the cause of death. These results indicate the necessity to pre-vent and to treat correctly the persons suffering from cardivascular illnesses. The coronary illness represents the ischaemia myocardium as the conse-quence of reduced blood flow through the coronary arteries (one or more branches). There are more and more young persons suffering from this illness.

In the Emergency Medical Institute Sarajevo, a ret-rospective-prospective analysis of patients with working diagnosis of ACS was carried out for the period of one year (01.01–31.12.2008). The patie-nts (279 of them) were analyzed by gender, years of age, months (*when ACS occurred), seasons of year and hours of occurrence of ACS, therapy by applying low-molecular heparin and prospectively by symptoms, as well as usual risk factors. Key words: Emergency Care, ACS, risk factors, low-molecular heparin (clexan)

PREGLEDNI RAD UDK: 616.127-085.456


PREHOSPITALNA TROMBOLITIČKA TERAPIJA Rad prevela na srpski jezik: Dr sc. med. Zorica Mitić, anesteziolog u Oslu / Norveška Terje K. Steigen, Rune Wiseth, Jan Erik Nordrehaug. Prehospital trombolytisk behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 640-3 Rad je preuzet iz Norveškog časopisa za lekare: Tidsskriftende Norske Legeforeninegn 2004; 124: 640 -3 uz odobrenje glavnog urednika časopisa i svakog autora pojedinačno da se štampa u originalnoj verziji na norveškom jeziku i u prevodu na srpski jezik. Kratak sadržaj U članku se prikazuje pregled terapije akutnog infarkta miokarda sa ST – elevacijom a sa težištem na pre-hospitalnoj trombolitičkoj terapiji. Članak se bazira na internacionalnoj literaturi i autorovim ličnim iskus-tvima. Efekat trombolitičke terapije kod akutnog infarkta miokarda je dobro dokumentovan, terapija je jednostavna za administriranje. Alternativu ovoj terapiji predstavlja mehaničko otvaranje okludiranog koro-narnog krvnog suda sa percutanom coronarnom intervencijom (PCI). Novije metaanalize su pokazale da je percutana koronarna intervencija bolja od trombolitičke terapije kod akutnog infarkta miokarda za pacijente koji se smeštaju u intenzivni centar ili koji mogu da se transportuju u jedan takav centar u određenom vre-menskom periodu. Zbog geografskih odlika Norveške, svi pacijenti ne mogu u određenom vremenskom periodu da stignu do invazivnog centra. Ako percutana koronarna intervencija ne može da se ponudi od iskusnog tima sa manje od 90 minuta zakašnjenja u odnosu na eventualni početak trombolitičke terapije, pre-poručuje se ovakva terapija što ranije je to moguće. To se odnosi specijalno na prvih 0–6 sati od infarkta. Od 6–12 sati posle javljanja prvih simptoma, trombolitička terapija je mnogo manje efektivna i pecutana koronarna intervencija treba da se razmatra ako ova procedura može da se izvrši u vremenskom intervalu od 12 sati od kako je pacijent dobio prve bolove u grudima. Nije razjašnjeno da li bi kombinacija rane trom-bolitičke terapije i hitan transport do percutane koronarne intervencije doprinela boljoj prognozi. Studije koje su u toku će dati odgovor na ovo pitanje u bliskoj budućnosti.

Uvod Za akutnu koronarnu bolest skoro uvek je odgo-vorno formiranje tromba u već arteriosklerotičnoj koronarnoj arteriji (1). To dovodi do redukovanog protoka krvi u miokardu što može rezultirati infar-ktom miokarda (IM). Značajno je da snabdevanje krvi u tom zahvaćenom delu srca treba uspostavi brzo i potpuno (2). Od 1980 godine, standard za IM sa ST – elevacijom (STEMI) je iv. primena tro-mbolitičke terapije. Efekat je dobro dokumentovan (3,4), a terapiju je jednostavno administrirati i mo-že se primeniti prehospitalno. Trombolitička terapija ima i svoja ograničenja. Normalni protok kroz miokard se dostigne samo kod polovine pacijenata. Postoji značajna rezisten-cija kod arterija i rizik za ponovnu okluziju (reo-kluziju) i ponovni infarkt (reinfarkt). Zbog posto-jećeg rizika od krvarenja trombolitička terapija je

kontraindikovana kod oko 20% pacijenta sa IM (5). Mehaničko otvaranje zakrečene arterije sa per-kutanom koronarnom intervencijom (PCI) je alter-nativa trombolitičkoj terapiji. Randomizirane stu-dije su pokazale bolji protok krvi u arterijama, bo-lje očuvanu ventrikularnu funkciju, manje reinfar-kta i niži mortalitet kod angioplastike, u poređenju sa trombolitičkom terapijom (6,7). Dve skoro pub-likovane meta-analize iz Centra za procenu medi-cinskih metoda (SMM – Sentrum for medisinsk metodevurdering) (8) i Keeley sa saradnicima (9) su dokumentovale da je PCI bolja terapijska mera od trombolitičke terapije kod akutnog infarkta mio-karda. U izveštaju SMM navodi da se u Norveškoj godi-šnje desi 4.000 STEMI aktuelnih za trombolitičku terapiju ili PCI. Tokom 2001 godine je kod samo

PREHOSPITALNA TROMBOLITI^KA TERAPIJA


15% ovakvih pacijenata primenjena PCI (10), ma-da se ovaj procenat sve više povećava. Zbog karakteristične geografije i klime u Norve-škoj, razumljivo je da svi pacijenti sa STEMI ne mogu da stignu do invazivnog centra u prihvatlji-vom vremenskom periodu. Zbog toga je neopho-dno dalje implementiranje prehospitalne tromboli-tičke terapije. U ovom članku se daje pregled trombolitičke te-rapije kod STEMI, sa akcentom na prehospitalnom lečenju. Trombolitička terapija Više od 150.000 pacijenta je randomizirano u stu-diji gde je ispitivan efekat trombolitičke terapije kod akutnog IM (4, 11-23). Kod pacijenta sa isto-rijom bolesti kraćom od 12 sati, sve studije su po-kazale jasnu redukciju smrtnosti pri primeni trom-bolitičke terapije u poređenju sa placebom. Princip delovanja trombolitičke terapije je iv. pri-mena medikamenta koji rastvaraju krvni ugrušak u koronarnim arterijama i ponovo uspostavljanje strujanja krvi. Istovremeno se primenjuje i dopun-ska terapija medikamentima koji deluju na trom-bocite (acetylsalisyre) i koagulacioni sistem (hepa-rin) da bi se sprečila reokluzija (ponovno začep-ljivanje). Ovi trombolitički medikamenti su takozvani plas-minogen aktivatori koji pretvaraju plazminogen krvi u plazmin. Plazmin je aktivan enzim koji razlaže trombe. U Norveškoj su registrovana četiri različita plazminogen aktivatora: streptokinasa, al-teplasa, reteplase i tenecteplase. Streptokinaza, ko-ja se produkuje u beta-hemolitičkom streptokoku, je bila prvo trombolitičko sredstvo koje se upotre-bljavalo. Streptokinaza aktivira kako plazminogen koji je vezan za fibrin tako i onaj koji slobodno cirkuliše i doprinosi jednoj opštoj aktivaciji trombolitičkog sistema. Alteplaze je stvorena uz pomoć genske tehnologije (recombinat human tissu type plasmi-nogen activator; rt-PA illi t-PA). Alteplaze nije imunogena, i aktivira prvenstveno plazminogen vezan za fibrin. Novije varijante alteplase su kon-struisane rekombinantnom tehnikom. Jedna od tih varijanti je reteplase. Reteplase ima nižu speci-fičnost za fibrin, ali duže vreme razgradnje nego alteplase. U angiografskim studijama je dostignuta normalna cirkulacija krvi kod oko 60% pacijenata

(24), ali smrtnost nije redukovana u odnosu na stare fibrinolitičke supstance (25). Prednost je da se reteplase mogu dati kao dve doze u razmaku od 30 minuta. Reteplase je jednostavna za aplikaciju i pogodna za prehospitalnu primenu. Tenecteplase je jedna druga modifikovana varijanta alteplase. Ov-de je prisutna viša specifičnost za fibrin i duže vreme raspada. Kliničke studije su pokazale istu smrtnost u toku 30 dana kao kod ateplase (26). Tenecteplase može da se da kao jedna udarna doza, i medikament je pogodan za prehospitalnu prime-nu. Visoka specifičnost za fibrinogen je verovatno razlog za značajno manje komplikacija u vidu krv-arenja nego kod starog trombolitičkog režima (21). Radi se stalno na poboljšanju trombolitičkih reži-ma, delimično razvijanjem novih plazminogen ak-tivatora a delimično poboljšanjem dodatne terapije. Acetylsalisylsyre i heparin intravenski ili subkuta-no su danas standardni dopunski postupak – tera-pija. Trombolitička terapija pre ili posle hospitalizacija Korist od prehospitalne trombolitičke terapije je dobro dokumentovana. Meta-analiza koja obuhvata 6.000 pacijenata randomiziranih za trombolitičku terapiju pre ili posle hospitalizacije, je pokazala značajnu redukciju u vremenu za trombolitičku terapiju i 15–20% redukciju u ranom mortalitetu kod prehospitalne strategije (27–29). Praćenje je pokazalo značajnu redukciju mortaliteta čak i do 5 godina kod pacijenata gde je vremenska dobit bila 120 minuta ili više od nastanka simptoma do davanja trombolitičke terapije. Ovo je bilo nezavi-sno od toga gde i ko je ordinirao terapiju (30,31). Ovi rezultati podvlače vremenski aspekt kao značajnu komponentu kod STEMI. U nedavno publikovanoj studiji, Nikamegen (32) zaključuje da prehospitalna trombolitička terapija redukuje vreme lečenja za oko 60 minuta i spre-čava četiri puta više IM od primene trombolitičke terapije tek nakon hospitalizacije (17,4% prema 4,5%). Sprečavanje IM je definisano kao više od 50% povratka ST- elevacije i povišenje creatinin kinaze (CK) do dva puta više od normalne vred-nosti. Pacijenti sa sprečenim infarktom su imali dvanaestomesečni mortalitet od 2,2% prema 11,6% kod etabliranog infarkta.



U ASSENT- 3 plus studiji su poređeni enoksaparin i heparin kod prehospitalne trombolitičke terapije sa tenecteplase (American Heart Association Scie-ntific Meeting, Chicago 2002). Studija je obuhva-tala 1640 pacijenata. Vreme do početka trombo-litičke terapije je redukovano sa 45 minuta u poređenju sa ASSENT- 3 studijom, gde je davana bolnička terapija. Studija pokazuje da je kako sigurno tako i efektivno sprovesti trombolitičku terapiju sa tenecteplase, ali enoksaparin mora da se koristi oprezno kod osoba sa niskom telesnom te-žinom (< 60 kg) i hipertenzijom. Ovo se posebno odnosi na žene u starosnoj grupi od 65–74 godine. Zbog više komplikacija krvarenja sa enoksapari-nom u poređenju sa nefrakcioniranim heparinom preporučuje se doziranje enoksaparina u odnosu na telesnu težinu kod pacijenata starijih od 75 godina i isto tako doziranje doze nefrakcioniranog heparina kao dopunske terapije tenecteplase i acetylsalycil-syre kod pacijenata starijih od 75 godina. Ovo su dobro dokumentovani podaci i rana primena trom-bolitičke terapije ima veliki značaj za ishod (11,14). U meta-anlizi 22 studije našli smo da je redukcija mortaliteta 44% kod pacijenata koji su dobili terapiju u okviru 2 sata od pojave u pore-đenju sa 20% redukovanim mortaliteta kod onih koji su bili lečeni kasnije u toku bolesti (11). Spasonosna angioplastika Kod izostanka efekta trombolitičke terapije može da se pokuša sa zakasnelom perfuzijom sa PCI. Spasonosna angiplastika je definisana kao PCI u okviru 24 sata po započinjanju trombolitičke tera-pije. Indikacija za ovu angiplastiku su bolovi koji traju više od 90 minuta po startu trombolitičke te-rapije i održavanje ST- elevacije u EKG-u koji čini 50% ili više od početnih vrednosti. (34). Korist ove angioplastike je ispitana u nekoliko randomiziranih studija ograničenih veličina (35, 36). Rezultati po-kazuju da je prednost ovih angiplastika i i najbolji efekat kod pacijenata sa srednjim i velikim infar-ktima (37). U više centara je etablirana praksa pri-mene spasonosne angioplastike ako 60-90 minuta posle starta trombolitičke terapije nema značajni-jeg efekta. U CAPTIM- studiji se upoređuju prehospitalna tro-mbolitička terapija sa PCI kod STEMI. Svi paci-

jenti, takođe i oni koji su dobili trombolitičku tera-piju, su bili smešteni u bolnicu gde je mogla da se izvede PCI. U 26% pacijenta je izostao znak efekta trombolitičke terapije i kod njih je primenjena spa-sonosna angioplastika (38). Nije utvrđena razlika u mortalitetu ili u kombinaciji mortalitet – reinfarkt i infarkt mozga posle 30 dana između PCI i prehos-pitalne trombolize praćene spasonosnom angiopla-stikom. U nedavnoj publikovanoj substudiji CAP-TIM-a je pokazano postojanje privremene indicije da pacijenti koji dobiju trombolitičku terapiju u prva 2 sata od pojave simptoma, imaju niži mor-talitet u prvih 30 dana posle terapije. Manji broj njih razvija kardiogeni šok od onih koji mora da čekaju jedan sat ili više na PCI (39).

Hovland & Vil-Mo publikuju svoja iskustva sa spasonosnom angioplastikom baziranom na regis-tru iz bolnice St. Olav Hospital (Trondheim – grad od 150–200 000 stanovnika u srednjoj – zapadnoj Norveškoj na moru, primedba prevodioca) (40). Utvrdili su da svi pacijenti koji su dobili trombo-litičku terapiju, i dalje imaju značajnu stenozu ili okluziju arterije, i da postoji indikacija za inter-venciju. Oni su registrovali mali broj komplikacija, ali nešto veće probleme krvarenja nego kod PCI u akutnoj fazi. Spasonosna angioplastika je bila spro-vedena sa visokim stepenom uspeha kao i per-cutana koronarna intervencija u akutnoj fazi.

Nedavno su objavljeni i podaci studije gde je 500 pacijenata posle trombolitičke terapije randomizi-rano i rutinski prošlo koronarnu angiografiju i eve-ntualnu intervenciju u okviru 24 časa ili nastavilo medikamentnu terapiju. Rezultati su pokazali pred-nost rane intervencije. Intervenisana grupa je imala manje kardiovaskularnih događaja posle 30 dana i kraću hospitalizaciju. Nije postojala razlika u smrtnosti (Francisco Fernandes – Aviles, GRACIA -1, prikazano na: Congress of the European Society of Cardiology i Berlin, u septembru 2002). Studija kojom je pratćeno 205 pacijenata potvrđuje da je sigurno i efektivno primeniti PCI 3–12 sati posle trombolitičke terapije sa tenecteplase u poređenju sa PCI bez prethodne trombolitičke terapije (Fran-cisco Fernandes- Aviles, GRACIA -2, prikazano na Congress of the European Society of Cardio-logy u Beču u septembru 2003).



Indikacije za prehospitalnu trombolitičku terapiju Nove Evropske smernice za terapiju STEMI (41) naglašavaju važnost da svi pacijenti sa istorijom STEMI manjom od 12 sati treba da dobiju terapiju revaskularizacije ako ne postoje kontraindikacije. Ako se PCI ne može sprovesti u prvih 90 minuta, treba započeti trombolitičku terapiju onoliko rano koliko je to moguće, ako za to ne postoje kon-traindikacije. Ovo se posebno odnosi na prvih 0–6 sati od infarkta. 6–12 sati od pojave simptoma je trombolitički efekat daleko manje efektivan, i PCI bi trebalo dati prednost ako procedura može da se sprovede u okviru 12 sati od početka simptoma. Kod sumnje na infarkt koji je u toku (trajanje simptoma i ST- elevacija u EKG-u) je osnova da se razmatra PCI ili trombolitička terapija iako je istorija bolesti duža od 12 sati. Trombolitička terapija –Kontraindikacije Apsolutne – Ranije krvarenje u mozgu ili cerebralni insult

nepoznatog uzroka – Ishemijski cerbralni insult poslednjih 6 meseci – Povrede ili neoplasme u CNS-u – Nedavna veća trauma /hirurška intervencija /po-

vreda glave(poslednjih 3 nedelje) – Gastrointestinalno krvarenje poslednje 3 nedelje – Poznati poremećaji krvarenja – Disectio aorte Relativne – Tranzitorni ishemijski napad poslednjih 6 me-

seci – Peroralna antikoagulantna terapija ako je INR

nepoznat ili > 2,5 – Graviditet, ili jedna nedelja posle porođaja – Biopsije i punkcije aorta koje se ne mogu kom-

primovati – Traumatska reanimacija – Sistolni krvni pritisak preko 180 mm Hg (posle

terapije bola) – Jako uznapredovala degeneracija jetre – Endokarditis – Čir želuca

Kontraindikacije Trombolitička terapija je praćena rizikom od krva-renja, i terapija je apsolutno ili relativno kontrain-dikovana kod pojedinih pacijenata. Kod prehospi-talne trombolitičke terapije svaka informacija o ra-nijem infarktu mozga mora da se shvati kao kon-traindikacija ako razlog infarkta mozga nije poz-nat. Terapija warfarinom koja je u toku je kontra-indikacija ako nije moguće odmah proveriti vred-nost INR-a. Ako je INR < 2,5 trombolitička tera-pija može da se primeni prehospitalno. Kod relativnih kontraindikacija mora potencijalni i predviđeni rizik da se procenjuju jedan u odnosu na drugi pre nego donošenja odluka o primeni tera-pije. Rizik od krvarenja je manji kod PCI nego kod trombolitičke terapije. Sprovođenje, oprema i obuka U pojedinim opštinama lekari opšte prakse su pio-nirski godinama unazad davali trombolitičku tera-piju u svojoj ambulanti. To važi i za ambulante u vazduhu – transportne helikoptere. Ipak je samo mali broj pacijenta dobio takvu terapiju. Kroz širo-ku obuku osoblja u ambulantama hitne pomoći (HP) i lekara opšte prakse u primarnim opštinskim ambulantama je uvedena primena trombolitičke te-rapije u oblasti Tromsa (najseverniji univerzitetski grad na severu Norveške) od 2000-e godine. Ovo je uspelo zahvaljujući dobroj saradnji veštog osob-lja HP koje je unapred dobilo ovlašćenja da pri-meni najmoderniju reanimaciju uz primenu polu-automatskog defibrilatora i aktuelnih medikame-nata. Ovde je dokumentovano da kvalifikovano osoblje HP može sa sigurnošću da ordinira trombo-litičku terapiju u saradnji sa lekarem, baziranoj na telefonskom tumačenju EKG-a i na osnovu detalj-ne anamneze (42). Veoma je važno da je vozilo HP opremljeno tako da mogu da se leče eventualne komplikacije akutnog infarkta miokarda tokom transporta, što specijalno važi za aritmije opasne po život. Pacijent dobija brz pregled i pomoć od strane kva-lifikovanog zdravstvenog osoblja koje pri sumnji na akutni infarkt srca daje bazalnu terapiju za spre-čavanje bola, acetylsalilsyre, kiseonik i eventualno nitroglicerin. Polu-automatski defibrilator se prika-či na pacijenta. Uzme se EKG-zapis i analizira (eventualno se telefonski prenosi ka kardiologu ili



dežurnom lekaru interne medicine). Istovremeno se uzima detaljna istorija bolesti i pacijent pregleda. Na ovaj način je dijagnostika brža i sigurnija. Kod postojanja indikacije, trombolitička terapija može da se započne neposredno i nadalje može da se diskutuje dalja terapija i prioritet u njoj. Pacijent se može direktno transportovati ka invazivnom centru umesto u najbližu lokalnu bolnicu (43). Prehospita-lni EKG doprinosi takođe da se bolnica pripremi za dolazak aktuelnog pacijenta i time redukuje gubi-tak vremena u bolnici (22). U Tromsu je nabavljen relativno dobar, lak za upo-trebu, mobilan 12-o kanalni EKG sa mogućnošću telefonskog prenosa do terminala HP gde dežurni lekar tumači EKG-a i razmatra indikacije za pri-menu trombolitičke terapije. Lekari opšte prakse odluku donose sami ili u konsultaciji sa kolegama iz bolnice. Odluka o terapiji se uvek preduzima od strane lekara, ali trombolitičku terapiju može da aplicira kvalifikovano osoblje HP posle naređenja lekara iako je osoblje samo kraj pacijenta. Diskusija Poslednjih godina su se desile velike promene u lečenju infarkta miokarda sa ST–elevacijom. Posle višegodišnjeg primenjivanja iv. trombolitičke tera-pije kao osnovne standardne metode, ova metoda je dobila konkurenta u PCI. Dobro je dokumen-tovano da je PCI- terapija bolja nego intravenska trombolitička terapija za pacijente smeštene u invazivni centar. Ako se PCI može sprovesti u okviru 90 minuta posle prvog kontakta sa zdravstvenom službom, ona ima prioritet nad primenom trombolitičke tera-pije. U Norveškoj je mnogo pacijenta čiji transport do invazivnog centra traje duže od 90 minuta. Zato još uvek postoji potreba za primenom tromboli-tičke terapije kod velike grupe pacijenata. Na rezultate terapije negativno utiče gubitak vremena kako kod PCI tako i kod intravenske trombolitičke terapije. Važno je da se tromboli-tička terapija primeni brzo kada je indikovana. Najveći efekat se dostigne kada se terapija da pre-hospitalno, čime se redukuje gubirak u vremenu. U više delova zemlje je prehospitalna tromboli-tička terapija dugo primenjivana. Organizacija slu-žbe je bila nešto različita. U slabo naseljenim ob-lastima je iskustvo koje su kolege stekle ograni-

čeno. Prema podacima baziranim na dokumentaciji centra za registraciju Infarkta miokarda u Srednjoj Norveškoj (Stig Slørdahl, u opštini sa 10.000 sta-novnika) je godišnje oko 8–10 pacijenta sa STEMI koji su aktuelni za ovu terapiju. Ova dokumen-tacija daje značajne premise kako ova terapija mo-že najbolje da se organizuje. Na primer, to može da znači da je pametno delegirati terapiju osoblju HP da bi se sakupilo što je moguće više iskustva kod određenog broja osoblja. Da bi se izbegao gubitak vremena za prehospitalnu trombolitičku terapiju indikacija mora da se postavi što je pre moguće. Centralnu ulogu ima prehospitalni EKG i da se taj EKG može preneti u najbližu bolnicu, eventualno intenzivni centar. Prehospitalna trombolitička terapija – šta zatim – šta dalje? Jedno od važnih pitanja je gde će pacijent da se transportuje posle prehospitalne trombolitičke tera-pije. Mnogi tvrde da kod normalnih uslova trans-porta svi pacijenti sa STEMI treba da se transpo-rtuju u jedan invazivni centra nezavisno od toga da li su dobili trombolitičku terapiju ili ne. Ovo je podržano CAPTIM- studijom gde je 26% pacijenta koji su dobili prehospitalnu trombolitičku terapiju, dobilo spasonosnu angioplastiku zbog znaka izos-tanka efekta terapije (38). Zbog ovoga bi trebalo da bude rutina da se ovi pacijenti smeštaju direktno u invazivni centar, posebno pacijenti sa opsežnim EKG promenama, i ovo bi trebalo uvek procenji-vati ako pacijent pokazuje znake otkazivanja leve komore (45). Nije razjašnjeno koja je najbolja farmakološka te-rapija pre percutane koronarne angioplastike kod akutnog infarkta srca, ali u toku je više studija koje su to postavile kao cilj istraživanja. Pojam PCI je već etabliran i sadrži jednu kombinaciju farmako-loške i mehaničke perfuzije. Jedna od dve plani-rane ASSENT – 4PCI studija uključuje pacijente koji ne mogu da stignu u invazivni centar u toku 60 minuta. Ako je vreme transporta duže, randomizira se pacijent za terapiju sa actylsalycilsyre i hepa-rinom ili actylsalycilsyre, enoksaparin i tenecte-plase u punoj dozi. Obe grupe se transportuju do invazivnog centra i kod obe grupe se sprovodi PCI. Ovo je dizajnirana studija gde se primarno upore-đuje PCI sa facilitiranom percutanom koronarnom



intervencijom. Dizajn studije je posebno interesan-tan za norveške uslove, i norveški centri će da učestvuju u njoj. Regionalno planiranje Potreba za regionalnim planom za terapijskom pro-cedurom za pacijente sa ST–elevacijom je jasna. Algoritmi mora da se naprave za svaku oblast po-sebno i da se baziraju na geografskim specifično-stima tih oblasti kao i njihovoj bolničkoj mreži. U izrađenim algoritmima mora da se nađu i kriteri-jumi za primenu prehospitalne trombolitičke tera-pije. Važno je da se ne gubi vreme dok se ne done-se odluka da li će pacijent da dobije ovu terapiju ili ne i gde će se ovaj pacijent da transportuje i kako. Terapijski algoritmi mora da se izrade na regional-nom nivou sa aktuelnim invazivnim centrom koji je značajan faktor zajedno sa lokalnom bolnicom i njenim stručnjacima, primarnom zdravstvenom za-štitom, hitnom pomoći, uključujući Državnu vaz-dušnu službu i njene različite ponude (helikopter i avionski transport). Terapijska procedura bi varira-la u pojedinim regionima. Pacijenti koji se primar-no smeštaju u invazivni centar, treba da dobiju PCI. Za pacijente sa STEMI koji su daleko od invazivnog centra, je najvažnije da postoji moguć-nost prehospitalne trombolitičke terapije. Suština regionalne ponude za pacijente sa ST–elevacijom nije šta je bolje trombolitička terapija ili percutana koronarna intervencija, nego kako prednosti obe metode mogu najbolje da se kombi-nuju. Norveška stvarnost kaže da je neophodno osloniti se na proširenu upotrebu kako percutane koronarne intervencije tako i prehospitalne trom-bolitičke terapije. Literatura 1. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary

syndromes. Heart 2000; 221: 1406 – 32 2. The GUSTO Angiographic Investigators. The effect

of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular func-tion, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 1615 - 22.

3. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myo-cardial infarction. Lancet 1986; 1: 397 - 402.

4. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or nei-ther among 17 187 cases of suspected acute myo-cardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349 - 60.

5. Himbert D, Juliard JM, Steg G, Badaoui G, Bal-eynaud S, Le Guludec D et al. Primary coronary an-gioplasty for acute myocardial infarction with contraindication to thrombolysis. Am J Cardiol 1993; 71: 377 - 81.

6. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O'Keefe J et al, for the Primary Angio-plasty in Myocardial Infarction Study Group. A co-mparison of immediate angioplasty with throm-bolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: 673 - 9.

7. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JCA, Reiffers S, Reiber JHC, Suryapranata H. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: 680 - 4.

8. PCI ved akutt hjerteinfarkt. Rapportnr. SFT 78A2405. SMM-rapport nr. 5 - 2002. Oslo: Senter for medisinsk metodevurdering, SINTEF Unimed, 2002.

9. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angi-oplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13 - 20.

10. Melberg T, Kuiper K. Årsstatistikk for koronare invasive prosedyrer i Norge i 2001. Hjerteforum 2003; 16: 23 - 4.

11. Boersma E, Maas ACP, Simoons ML, Deckers JW. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771 - 5.

12. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in sus-pected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity re-sults from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311 - 22.

13. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Sur-vival) Collaborative Group. ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1992; 339: 753 - 70.

14. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myo-cardial infarction. Lancet 1986; 1: 397 - 402.

15. The International Study Group. In-hospital mor-tality and clinical course of 20,891 patients with suspected acute myocardial infarction randomised between alteplase and streptokinase with or without heparin. Lancet 1990; 336: 71 - 5.



16. The GUSTO Investigators. An international rando-mized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 673 - 82.

17. Neuhaus KL, Feuerer W, Jeep-Tebbe S, Niederer W, Vogt A, Tebbe U. Improved thrombolysis with a modified dose regimen of recombinant tissue-type plasminogen activator. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1566 - 9.

18. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators. N Engl J Med 1997; 337: 1118 - 23.

19. Randomised, double-blind comparison of reteplase doublebolus administration with streptokinase in acute myocardial infarction (INJECT): trial to in-vestigate equivalence. International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics. Lancet 1995; 346: 329 - 36.

20. The Continuous Infusion versus Double-Bolus Ad-ministration of Alteplase (COBALT) Investigators. A comparison of continuous infusion of alteplase with double-bolus administration for acute myo-cardial infarction. N Engl J Med 1997; 337: 1124 - 30.

21. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-double-blind randomised trial. Asse-ssment of the Safety and Efficacy of a New Thro-mbolytic Investigators. Lancet 1999; 354: 716 - 22.

22. Tebbe U, Michels R, Adgey J, Boland J, Caspi A, Charbonnier B et al. Randomized, double-blind study comparing saruplase with streptokinase the-rapy in acute myocardial infarction: the COMPASS Equivalence Trial. Comparison Trial of Saruplase and Streptokinase (COMPASS) Investigators. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 487 - 93.

23. InTime-II Investigators. Intravenous NPA for the treatment of infarcting myocardium early. InTIME-II, a double-blind comparison of singlebolus lano-teplase vs accelerated alteplase for the treatment of patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21: 2005 - 13.

24. Bode C, Smalling RW, Berg G, Burnett C, Lorch G, Kalbfleisch JM et al. Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with double-bolus reteplase and front-loaded, accelerated alteplase in patients with acute myocardial infarction. Circu-lation 1996; 94: 891 - 8.

25. GUSTO III investigators. A comparison of rete-plase with alteplase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997; 337: 1118 - 23.

26. ASSENT-2 investigators. Single bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myo-

cardial infarction: the ASSENT-2 double-blind ran-domised trial. Lancet 1999; 354: 716 - 22.

27. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawa-dsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thro-mbolysis for acute myocardial infarction. A meta-analysis. JAMA 2000; 283: 2686 - 92.

28. The European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 383 - 9.

29. White HD, Van de Werf FJ. Thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 1632 – 46

30. Rawles J. Myocardial salvage with early ani-streplase treatment. Clin Cardiol 1997; 20 (II suppl 3): 6 - 10.

31. Brouwer MA, Martin JS, Maynard C, Wirkus M, Litwin PE, Verheugt FW et al, for the MITI Project Investigators. Influence of early prehospital throm-bolysis on mortality and event-free survival (the Myocardial Infarction Triage and Intervention (MI-TI) Randomized Trial). Am J Cardiol 1996; 78: 497 - 502.

32. Lamfers EJP, Hooghoudt TEH, Hertzberger TEH, Schut A, Stolwijk PWJ, Verheugt FWA. Abortion of acute ST segment elevation myocardial infar-ction after reperfusion: incidence, patients' charac-teristics, and prognosis. Heart 2003; 89: 496 - 501.

33. ASSENT-3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abci-ximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001; 358: 605 - 13.

34. Stewart JT, French JK, Theroux P, Ramanathan K, Solymoss BC, Johnson R et al. Early noninvasive identification of failed reperfusion after intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infar-ction. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1499 - 505.

35. Belenkie I, Traboulsi M, Hall CA, Hansen JL, Roth DL, Manyari D et al. Rescue angioplasty during myocardial infarction has a beneficial effect on mortality: a tenable hypothesis. Can J Cardiol 1992; 8: 357 – 62

36. Ellis SG, da Silva ER, Heyndrickx G, Talley JD, Cemigliaro C, Steg G et al. Randomized compa-rison of rescue angioplasty with conservative mana-gement of patients with early failure of throm-bolysis for acute myocardial infarction. Circulation 1994; 90: 2280 - 4.

37. Ellis SG, da Silva ER, Spaulding CM, Nobuyoshi M, Weiner B, Talley JD. Review of immediate angioplasty after fibrinolytic therapy for acute myo-cardial infarction; insights from the RESCUE I, RESCUE II, and other contemporary clinical expe-riences. Am Heart J 2000; 139: 1046 - 53.



38. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY et al. Primary angi-oplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002; 360: 825 - 9.

39. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien P, Cristofini P et al. Impact of time to trea-tment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty. Circulation 2003; 108: 2851 - 6.

40. Hovland A, Vik-Mo H. Angioplastikk etter feilslått trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1330 – 3

41. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KAA et al. Task Force Report. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28 – 66

42. Pedley D, Bisset K, Conolly EM, Goodman CG, Golding I, Pringle TH et al. Prospective observa-tional cohort study of time saved by prehospital thrombolysis for ST elevation myocardial infarction delivered by paramedics. BMJ 2003; 327: 22 - 6.

43. Asheim A, Bendz B, Næss AC, Steen PA, Wiik L, Mangschau A. Prehospitalt EKG forkorter tiden til utblokking ved akutt hjerteinfarkt i Oslo Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1355 – 6

44. Ljosland M, Weydahl PG, Stumberg S. Prehospitalt EKG kan fremskynde trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 2247 - 9.

45. Nicod P, Gilpin E, Dittrich H, Chappuis F, Ahnve S, Engler R et al. Influence on prognosis and mo-rbidity of left ventricular ejection fraction with and without signs of left ventricular failure after myo-cardial infarction. Am J Cardiol 1988;61:1165 - 71.

PRE-HOSPITAL THROMBOLYTIC TREATMENT IN MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST-ELEVATION Zorica Mitić, Oslo, Norvay Summary This paper is a short review of thrombolytic treat-ment of ST-segment elevation myocardial infarct-tion with particular focus on pre-hospital thrombo-lysis. The paper is based on international publica-tions within the field as well as on the authors' own experience. The effect of thrombolytic therapy following acute myocardial infarction is well docu-mented, and a major advantage with this treatment is its ease of administration. Mechanical opening of acutely occluded coronary arteries by percu-taneous coronary interventions (PCI) is, however, an alternative to thrombolytic therapy. Meta-ana-lyses have demonstrated better outcome of PCI compared to thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction admitted to invasive centres or being transported to such centres within a certain time frame. It is obvious, however, that

the geographical conditions in Norway may limit the possibility for taking all patients to an invasive centre in acceptable time. In the absence of con-traindications and if primary PCI cannot be perfor-med within 90 min by an experienced team, phar-macological reperfusion should be initiated as soon as possible. In patients presenting late (6–12 h after symptom onset) PCI should always be considered due to less efficient thrombolysis in patients trea-ted more than 6 h after symptom onset. A combi-ned pre-hospital pharmacological and mechanical reperfusion strategy might prove to be beneficial and is currently under investigation. The time factor is essential for any method of revasculari-zation, hence the possibility of offering pre-hos-pital thrombolytic therapy throughout Norway must be further developed.

PREGLEDNI RAD UDK: 616.12-008.315:618.36


SAVREMENI POSTULATI U REANIMACIJI TRUDNICA Slađana ANĐELIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Kratak sadržaj Akutni zastoj srca se javlja prosečno u jednoj od 30.000 trudnoća. Rana kardiopulmonalna reanimacija (KPR) je esencijalna za preživljavanje trudnica. Specifični postupci u KPR trudnica su: bočni položaj, viši položaj ruku na grudnoj kosti tokom kompresije grudnog koša, rana endotrahealna intubacije, hitan carski rez. Izbor trenutka za izvođenje carskog reza i brzina porođaja su kritični u određivanju ishoda majke i deteta. Ključne reči: akutni zastoj srca, kardiopulmonalna reanimacija, trudnica, nove smernice

UVOD Akutni zastoj srca je vodeći uzrok smrti u svetu. Sumirani podaci prikipljeni u 37 evropskih zema-lja upućuju na to da je godišnja incidencija akut-nog zastoja srca 38 na 100000 stanovnika. Prema ovim podacima, incidenca akutnog zastoja srca trudnica je 1 na 30.000 trudnoća. Akutni zastoj srca trudnica veoma je retka pojava kako u boni-čkim tako i vanbolničkim uslovima. Kada se desi predstavlja dramatičnu situaciju čak i za izverzi-rane bolničke reanimatologe i osoblje hitne medi-cinske pomoći. Kardiopulmonalna reanimacija (KPR) trudnice je jedan od stresnijih postupaka u urgentnoj medi-cini. U ovom hitnom slučaju u rukama reanima-cionog tima su istovremeno dva života: majke i nerođenog deteta. Edukovan i iskusan reanimato-log mora poznavati moguće uzroke akutnog zas-toja srca trudnice i specifične postupke u toku KPR trudnice. Uzroci akutnog zastoja srca u trudnoći Najčešći uzrokci akutnog zastoja srca u trudnoći svakako su prethodna srčana oboljenja – primarni zastoj srca. Kardiovaskularne bolesti samo u Ev-ropi uzrokuju 40% svih smrti. Ostali razlozi akut-nog zastoja srca – sekundarni zastoj srca, u trud-noći su (1): 1. Nesrčani – interne etiologije: tromboembolija, eklampsija (2), hipertenzivne krize, hemoragijski

sindrom, sepsa, ektopična trudnoća, i embolija amnionskom tečnošću. 2. Nesrčani – eksterne etiologije: trauma, asfiksi-ja, trovanje lekovima, anafilaksija, spoljašnje kr-varenje i dr. Da bi se pojednostavila ova etiološka podela da-nas je prihvaćen princip 4H (hipoksija, hipovo-lemija, hipotermija, hipo/hiperkalemija) i 4T uzro-ka akutnog zastoja srca (tamponada srca, trombo-embolija pluća, tenzioni pneumotoraks, trovanje lekovima). Bez obzira na uzrok akutnog zastoja srca sam postupak KPR sprovodi se po ustaljenom algoritmu naprednog održavanja života odraslih, ali sa određenim modifikacijama. Trudnoća dovodi do promena u organizmu trud-nice koje se grubo mogu podeliti na fiziološke i anatomske (3). Fiziološke promene 1. Kardiovaskularna funkcija Tokom trudnoće dolazi do povećanja srčane frekvencije za 10–15 u minuti i pada sistolnog i dijastolnog arterijskog krvnog pritiska za prosečno 10–15 mm Hg. Da bi arterijski krvni pritisak ostao u normalnom opse-gu, minutni volumen postepeno raste sa pikom od 40% (5–7 l/min.) u 20. nedelji trudnoće. Protok krvi kroz uterus pri kraju trudnoće je oko 1200 ml/min (17% minutnog volumena majke) što po-većava iskoristivost kiseonika iz krvi uterusa. 2. Respiratorna funkcija Potrošnja kiseonika to-kom trudnoće je povećana za 20–50%, a s druge

SAVREMENI POSTULATI U REANIMACIJI TRUDNICA


strane zbog podignute dijafragme smanjuje se volumen disanja. Kompenzatorni porast minutnog volumena za 30–50% postiže se pojačanom sna-gom udisaja i hiperventilacijom. 3. Ravnoteža vode i elektrolita U trudnoći se po-većava volumen cirkulišuće krvi za oko 1,5 l, sa maksimumom u 34. nedelji. Estrogen i progeste-ron povisuju koncentraciju aldosterona koji uzro-kuje retenciju natrijuma i vode. 4. Metaboličke funkcije Pod uticajem majčinih re-produktivnih hormona, hormona placente i poja-čane aktivnosti ekstragenitalnih endokrinih žlezda (hipofize, štitne žlezde i nadbubrežnih žlezda) ubrzava se metabolizam trudnice. Bazalni metabo-lizam je u proseku povećan za 20–30%. Sumirano, rezultat navedenih fizioloških promena u trudnoći je veća količina cirkulišuće krvi, niži arterijski krvni pritisak, manji disajni volumen i ubrzan metabolizam. Anatomske promene Uterus koji raste dovodi do promena u međuso-bnim odnosima unutar abdominalne šupljine. U ležećem položaju nakon 28. nedelje trudnoće zbog smanjenog venskog priliva uzrokovanog kompre-sijom donje šuplje vene povećanim uterusom, oko 20% žena do termina razvija sindrom hipotenzije koji se karakteriše hipotenzijom, bledilom, znoje-njem, mučninom i povraćanjem. U takvim situaci-jama osnovni postupak je postaviti trudnicu u levi bočni položaj ili pomeriti uterus ulevo. Ako je moguće treba primeniti oksigenoterapiju, izvršiti i.v. nadoknadu volumena i konsultovati gineko-loga. Povećani uterus može takođe pritiskom na aortu smaniti priliv krvi u donje ekstremitete i što je još važnije u uteroplacentarni krvotok. Aortokavalna kompresija (kombinacija sistemske hipotenzije, povećanog venskog pritiska uterusa i arterijske hipoperfuzije uterusa) može značajno kompromi-tovati protok krvi kroz uterus i posteljicu i uzro-kovati asfiksiju ploda. Trajni delimični pritisak na donju šuplju venu uzrokuje vensku stazu, flebitis, edeme nogu. Uterus podiže dijafragmu, čime pritiskuje želudac napred i gore, povećava intragastrični pritisak, smanjuje aktivnost gastroezofagealnog sfinktera i

povećava rizik od regurgitacije i aspiracije želu-dačnog sadržaja. Podizanje dijafragme daje RTG-utisak uvećanog srca, sistolni šum 1–2/6, udvojen 1. ton, a manji broj žena razvija asimptomatski perikardni izliv. Hipertrofija dojki i proširenje grudnog koša uz po-većanu telesnu težinu otežavaju kompresije grud-nog koša, a nakupljanje masnog tkiva u vratu i edem larinksa otežavaju intubaciju. Kardiopulmonalna reanimacija trudnica Vreme je ključni faktor u reanimaciji, gde tradi-cionalni stav da je vreme terapiski saveznik može se pretvoriti u to da vreme postane smrtni nepri-jatelj uspešne KPR. U stanju akutnog zastoja srca trudnice treba postupiti koristeći ABCDE pristup: A (airway) B (breathing) C (circulation) D (disa-bility) E (exposure) (4,5). Najpre treba proveriti ličnu bezbednost, bezbed-nost trudnice i bezbednost okoline. Zatim pristu-piti proveri stanja svesti laganim drmusanjem trudnice i pitanjem: “Da li ste dobro?” Ako je bez svesti treba otvorititi disajni put. Otvaranje disaj-nog puta postiže se zabacivanjem glave i podiza-njem donje čeljusti. Ako u ustima ima povraćanog sadržaja treba ga aspirirati. Strano telo ili nefiksi-ranu zubnu protezu treba ukloniti, i postaviti oro-faringealni tubus. Proveriti disanje metodom gle-dam, slušam, osećam ne duže od 10 sekundi. Čim je postavljena dijagnoza akutnog zastoja srca (bez svesti i bez disanja ili sa nepravilnim, agonalnim respiracijama) trudnicu postaviti u levi bočni po-ložaj, pomeriti uterus ulevo i započeti standardne postupke KPR po ERC-ovom algoritmu iz 2005. god. (6,7) (slika 1). Tokom KPR, u cilju otklanjanja uzroka akutnog zastoja srca kod trudnice razmišljati o reverzi-bilnim uzrocima prema 4H i 4T principu (14,15). Specifični reverzibilni uzroci akutnog zastoja srca u trudnoći su: (1) Kardiovaskularne bolesti. Plu-ćna hipertenzija nastala na terenu kongenitalne srčane bolesti najčešći je uzrok smrti trudnica. Peripartalna kardiomiopatija, infarkt miokarda, disekcija ili aneurizma aorte uzrok su smrti ako je reč o stečenoj bolesti srca. Perkutana koronarna intervencija strategija je izbora za reperfuziju kod akutnog infarkta miokarda sa ST elevcijom



(STEMI) jer je trombolitička terapija relativno kontraindikovana. (2) Preeklampsija i eklampsija. Eklampsija se definiše kao razvoj konvulzija i/ili neočekivane kome tokom trudnoće ili postparta-lno u bolesnica sa znakovima preeklampsije. Le-čenje magnezijum sulfatom može prevenirati ova stanja. (3) Embolija amnionskom tečnošću Klini-čka slika varira, a može sličiti anafilaksiji. Leče-nje je suportivno. (4) Lekovi Predoziranje može biti jatrogeno kod žena u eklampsiji lečenih pre-paratima magnezijuma. CaCl2 je lek izbora (5) Prenatalno i postnatalno krvarenje. Uzroci uklju-čuju ektopičnu trudnoću, abrupciju placente, pla-centu previju i rupturu uterusa. Terapijski principi obuhvataju zaustavljanje krvarenja, nadoknadu te-čnosti, brzu transfuziju, korekciju koagulopatije, primenu oksitocina i prostaglandina, i različite vidove hirurškog lečenja uključujući klemovanje aorte i histerektomiju. Modifikacije KPR u trudnice Modifikacije u reanimaciji trudnica su: a) levi bočni položaj i pomeranje gravidnog ute-

rusa, b) mesto kompresije grudnog koša, c) obezbeđenje disajnog puta, i d) hitan porođaj. a) Levi bočni položaj (slika 2) Nakon 20. nedelje uterus trudnice može vršiti pritisak na donju šuplju venu, sprečavajući povratak venske krvi u desnu pretkomoru, i smanjujući minutni volumen. Kompresija donje šuplje vene limitira efikasnost spoljašnje masaže srca. Zato trudnicu treba posta-viti u levi bočni položaj pod uglom od 30–45º iz razloga što donja šuplja vena nastaje na desnom boku 5. slabinskog pršljenja, te postavljanje trud-nice u levi bočni položaj dovodi do dekompresije donje šuplje vene i povećanja cardiac outputa-a. Postoje metode koje mogu pomoći pri postizanju i održavanju ovog optimalnog položaja trudnice. Kao najidealnija ("hands-free"), u literaturi se spominje primena "cardiff wedge", klinaste pod-loge koja drži telo u određenoj kosini, međutim nama nije komercijalno dostupna (8). Ukoliko ima više članova reanimacionog tima jedan od njih

može postaviti kolena uz leđa trudnice tzv. "hu-man wedge" (9) dok sledeći asistent treba obema rukama da obuhvati i potiskuje gravidni uterus ulevo i naviše. Podizanjem donjih ekstremiteta poboljšaće se ve-nski povratak krvi u desnu pretkomoru. b) Kada je trudnica stabilizovana uz tvrdu pod-logu treba započeti kompresije grudnog koša. Položaj ruku na grudnoj kosti odgovara najno-vijim preporukama i to je sredina grudne kosti. Međutim, u zadnjem trimestu trudnoće zbog podi-gnute dijafragme, ruke spasioca su postavljene nešto više na grudnoj kosti tokom spoljašnje ma-saže srca da se izbegne elevirana dijafragmae i pun želudac (slika 3). Veštačko disanje treba za-početi odmah po otvaranju i čišćenju disajnog pu-ta metodom usta na usta sve dok ne bude dostupna maska sa samoširećim balonom. Zatim se nasta-vlja ventilacija sa samoširećim balonom i rezervo-arom uz primenu 100% O2. Odnos spoljne kompresije grudnog koša i veš-tačkog disanja je 30:2. c) Rana endotrahealna intubacija je zlatni stan-dard (10) u KPR trudnice. Međutim, zbog prome-njenih anatomskih odnosa već i insercija laringo-skopa u usnu šupljinu može biti otežana pa intu-baciju treba prepustiti najiskusnijem ranimato-logu. Incidenca neuspešnih endotrahealnih intuba-cija trudnica je 1 od 500 pokušaja. Ponekad je zbog otoka mekih tkiva potrebno koristiti kraću špatulu laringoskopa i endotrahealni tubus manjeg unutrašnjeg dijametra (veličina tubusa 6,5 ili 7). Zbog povećanog rizika od regurgitacije i aspira-cije želudačnog sadržaja, potrebna je što ranije intubirati trudnicu uz primenu Sellickov-og mane-vra (11). Ovaj manevar predstavlja pritisak na krikoidnu hrskavicu čime se komprimira jednjak prema telu 6. vratnog pršljena. Ovime se redukuje gastrična inflacija i rizik od regurgitacije i as-piracije. Moguće je upotrebiti alternativne tehnike u obez-beđivanju disajnog puta (12, 13). Defibrilacija i lekovi primjenjuju se po algoritmu naprednog održavanja života, bez većih odstupanja. Nema literaturnih podataka o štetnosti defibrilacionog



talasa na srce fetusa pa se defibrilacija sprovodi upotrebom standardnih doza energije. Ponekad, levi lateralni položaj i velike dojke otežavaju postavljanje apikalne pedale defibrilatora. Ovo je razlog zbog koga se kod trudnica preporučuju jednokratne, samolepljive elektrode. d) Hitan porođaj U situaciji kada se preduzete mere KPR nisu pokazale uspešnim, treba doneti odluku o hitnom carskom rezu. Cilj je izvesti po-rođaj unutar 4–5 minuta od nastanka akutnog za-stoja srca trudnice što zahteva prisustvo uvež-banog tima reanimatora i akušera. Ova situacija je rezervisana samo za akutni zastoj srca trudnice nastao u bolničkim uslovima. Hitan porođaj može poboljšati šanse i majke i deteta za preživlja-vanjem. Reanimacija novorođenčeta odmah po ro-đenju povećava šansu za spašavanje njegovog ži-vota. Takođe dekompresija donje šuplje vene maj-ke hitnim porođajem, omogućava povratak venske krvi u desnu komoru, povećava efektivnost kom-presija grudnog koša i olakšava povratak spontane cirkulacije tokom KPR. Time su poboljšani i izgledi majke za uspešnu KPR i preživljavanje. Pri donošenju odluke o izvođenju hitnog carskog reza (16,17) u uslovima akutnog zastoja srca treba se pridržavati određenih pravila: 1. Kada je gesta-cijska starost < 20 nedelja hitan carski rez nije potreban zato što gravidni uterus svojom veli-činom još uvek značajnije ne kompromituje cirku-laciju majke. 2. Ako je gestacijska starost između 20–23 nedelje, izvesti hitan carski rez kako bi se pružila šansa majci da preživi. Preživljavanje de-teta se ne očekuje u tom periodu gestacijske sta-rosti. 3. Kada je gestacijska starost ≥ 24-25 nede-lja, izvesti hitan carski rez u cilju spasavanja i majke i deteta. Zaključak Treba akcentovati da je pri postupku KPR glavni cilj održavanje života majke, jer to predstavlja i najveću šansu za preživljavanje novorođenčeta. Ukoliko postoji ikakva mogućnost treba što ranije, u roku od 5 do 10 minuta od nastanka akutnog zastoja trudnice, izvesti carski rez ne prekidajući postupke oživljavanja. Zato bi trebalo naglasiti važnost hitnog transporta trudnice (LOAD&GO)

(18) sa vanbolničkim akutnim zastojem srca u najbližu bolnicu uz neprekidno sprovođenje KPR. Bez obzira na dužinu radnog staža i iskustvo u KPR-u, reanimacija trudnice je podjednako dra-matična i stresogena situacija za svakog člana rea-nimacionog tima ponaosob. Literatura 1. Djelmiš J. Hitna stanja u ginekologiji i poro-

dništvu, Medicinska naklada, 2003. 2. Brooks M. B. Pregnancy, Eclampsia; eMedicine,

March 2004. 3. Gamulin S. Patofiziologija, Medicinsku naklada,

2002. 4. Special resuscitation situations, JAMA 1992; part

IV: 2242-9 5. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, et al. European

Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 7; Cardiac arrest in special circu-mstances. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:S135-70.

6. Anđelić S, Petrović S, Puranović N, Andrejić V. Smernice u kardiopulmonalnoj reanimaciji. ABC časopis urgentne medicine; 4(2-3): 158-63, 2004.

7. Anđelić S. Smernice za reanimaciju evropskog veća za reanimatologiju 2005. ABC časopis urge-ntne medicine; 4(2-3):179-83, 2004.

8. Morris S and Stacey M. Resuscitation in preg-nancy. BMJ 2003;327;1277-9.

9. Goodwin AP, Pearce AJ. The human wedge: a manoeuvre to relieve aortocaval compression in resuscitation during late pregnancy. Anaesthesia 1992;47:433-4.

10. Pažur D. Reanimacija i intenzivno liječenje u po-rodiljstvu, Poslijediplomsko usavršavanje iz anes-teziologije, HLZ, 2000.

11. Urumović S. Reanimacija trudnice. Sestrinski edu-kacijski magazin 2006:3(1):64-7.

12. Anđelić S. Prediktori ishoda vanhospitalne kardio-pulmonalne reanimacije. Doktorska disertacija. Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet, 2007.

13. Pavlović A. Kardio pulmonalno cerebralna reani-macija. Beograd:Obeležja; 2007.

14. Raffay V, Fišer Z, Anđelić S. Smernice za rea-nimaciju ERC-a 2005. ABC časopis urgentne me-dicine 2005;5 (1-3):91-6.

15. Anđelić S, Petrović S, Tomić B. Faktori ishoda kardiopulmonalne reanimacije. ART 2004; 32 (1/2): 139-49.

16. Whitten M, Irvine LM. Postmortem and peri-morten cesarean section: what are the indications? J R Soc Med 2000;93:6-9



17. Page-Rodriguez A, Gonzalez-Sanchez JA. Perimo-rtem cesarean section of twin pregnancy: case report and review of the literature. Acad Emerg Med 1999;6:1072-4.

18. Anđelić S. Situacija LOAD&GO. ABC časopis urgentne medicine; 6(1):51-3, 2006.

NEW GUIDELINES IN PREGNANCY RESUSCITATION Sladjana ANDJELIC – EMS, Beograd Abstract Cardiac arrest occurs only about once in every 30000 late pregnancies. Early cardiopulmonary re-suscitation (CPR) is essential for survival. Specific tehnickes in pregnancy CPR was: lateral position, hand position up the sternum for chest compre-ssions early endotracheal intubation, and emerge-

ncy caesarean section. The timing of caesarean section and the speed with which surgical delivery is carried out is critical in determining the outcome

for mother and fetus. Key words: cardiac arrest, cardiopulmonary resus-citation, pregnancy, new giudelines



Slika 1. Algoritam više životne potpore odraslih, 2005



Slika 2. Postavljanje trudnice u levi bočni položaj

Slika 3. Mesto kompresije grudnog koša u zadnjem trimestu trudnoće

PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616-056.3


ANAFILAKSA NA FIZIČKI NAPOR: IMA LI RAZLIKE? Branko M.VUJKOVIĆ¹, Marija VUJKOVIĆ², Miroslav POPOVIĆ¹, Maja ČANAK² ¹ Služba Hitne Medicinske Pomoći, Dom Zdravlja Šabac ² Služba Opšte Medicine, Dom Zdravlja Šabac

KRATAK SADRŽAJ Savremeni način života, industrijalizacija sredine u kojoj živimo i radimo, dovode do pojave sve većeg broja novih faktora morbiditeta, koji za mnoge ne predstavljaju rizik, ali za "odabrane" osobe predstavljaju zna-čajan uzrok oboljevanja, i poremećaja kvaliteta života. Antigeni koji za većinu nisu štetni, usled neadekvatne reakcije imunskog odgovora, dovode do oštećenja organa, a u zavisnosti od tipa alergijske reakcije i do fatalnog ishoda. Po život opasan anafilaktički odgovor nastaje kod senzibilisanih ljudi unutar nekoliko minu-ta nakon izlaganja specifičnom Ag. Postoji širok spektar prezentacija i nijedan simptom i znak nije pato-gnomoničan! Bolesnika sa kliničkom slikom anafilaktičke reakcije treba lečiti momentalno i intenzivno, bez obzira koji je mehanizam doveo do oslobađanja medijatora anafilaksijske reakcije. Vrlo je zanimljiv feno-men anafilakse na zamor koji su prvi opisali Sheffer i Austen. Svakako da triger alergijske reakcije ovde nije poznat, mada se pretpostavlja da postoji uska povezanost sa unosom odredjene vrste hrane pre vežbanja. Rizik predstavlja prethodna istorija alergijskih oboljenja bilo kog tipa, tj. tzv. atopijska konstitucija pacijenta. Atopičarima Resuscitacioni Savet Velike Britanije savetuje da pored sebe uvek imaju auto-injektore sa 300 ili 150 mikrograma adrenalina. Iz svega ovoga sledi zaključak, da je za efikasnu terapiju anafilakse, a naro-čito njenog najtežeg oblika – anafilaktičkog šoka, neophodno angažovanje celokupne zajednice. A iz aspekta urgentne medicine uvek treba imati na umu – NIJE BITAN UZROK ANAFILAKSE, BITAN JE ADRENALIN! Ključne reči: anafilaksa, zamor, adrenalin

UVOD Savremeni način života, industrijalizacija sredine u kojoj živimo i radimo, dovode do pojave sve većeg broja novih faktora morbiditeta, koji za mnoge ne predstavljaju rizik, ali za "odabrane" osobe pred-stavljaju značajan uzrok oboljevanja, i poremećaja kvaliteta života. Antigeni koji za većinu nisu štetni, usled neadekvatne reakcije imunskog odgovora, dovode do oštećenja organa, a u zavisnosti od tipa alergijske reakcije i do fatalnog ishoda [1, 2, 3]. Postoji više mehanizama imunskog oštecenja tkiva, tj. reakcija preosetljivosti: 1. I tipa – anafilaktičke reakcije ili reakcije rane

hipersenzibilnosti 2. II tipa – citotoksične reakcije 3. III tipa – imunokompleksne reakcije 4. IV tipa – reakcije poznog tipa Svakako da su, sa aspekta urgentne medicine, naj-značajnije reakcije I tipa preosetljivosti, zato što

svojom fudroajantnošću, i nepredvidljivim tokom, mogu dovesti do stanja opasnog po život, pa i do same smrti. Ag se vezuje za već stvorena At iz klase IgE, koja oblažu površinu mast-ćelija, ili ba-zofila iz kojih se oslobađaju medijatori alergijske inflamacije: histamin, prostanglandini, leukotrijeni, tromboksan, bradkinin i drugi [1, 4]. Medijatori stvaraju kontrakciju glatke muskulature, povećavaju propustljivost krvnih sudova i započi-nju lokalnu zapaljenjsku reakciju. Po ovom tipu se odvija:

a. ANAFILAKTIČKI ŠOK

b. BRONHOSPAZAM

c. ALERGIJSKI RINITIS

d. AKUTNI ANGIOEDEM

e. URTIKARIJA

ANAFILAKSA NA FIZI^KI NAPOR: IMA LI RAZLIKE?


Najurgentniji i najteži podtip reakcije I tipa je SIS-TEMSKA ANAFILAKSA (Anaphylaxa systemica) poznata i pod imenom ANAFILAKTIČKI ŠOK (Shock anaphylacticus). To je normovolemijski, vazogeni (distributivni)šok koji dovodi do cirkula-tornog kolapsa, odigrava se munjevito, a ako se ne reaguje pravovremeno, dovodi i do smrtnog isho-da. Smrtnost je u 1987. god.u SAD iznosila preko 3000 slučajeva, od toga najčešće na penicilin (oko 800 slučajeva), jodna kontrastna sredstva (oko 750 slučajeva), i sredstva za anesteziju (oko 720 sluča-jeva) [5]. Anafilaktička reakcija se može odvijati i po tipu PSEUDOALERGIJSKE, kada se mehani-zam degranulacije mastocita i bazofila ne odigrava po prvom tipu reakcije preosetljivosti, tj. nema učešća specifičnih T i B limfocita. Po život opasan anafilaktički odgovor nastaje kod senzibilisanih ljudi unutar nekoliko minuta nakon izlaganja speci-fičnom Ag, i manifestuje se: a. RESPIRATORNIM DISTRESOM b. Posle kojeg često sledi VASKULARNI KO-

LAPS. c. Ili se manifestuje ŠOKOM bez respiratornih

poteškoća. d. I DRUGIM KARAKTERISTIKAMA anafilak-

tičke reakcije u zavisnosti od rasporeda mast ćelija i bazofila.

Lokacija i koncentracija mast ćelija determiniše ciljni organ. Tipično dva ili više sistema je uklju-čeno u reakciju. Što je anafilaksa ranije nastala posle izlaganja alergenu to je veća verovatnoća oz-biljnije i teže kliničke slike. Postoji širok spektar prezentacija i nijedan simptom i znak nije pato-gnomoničan! Konfuzija nastaje zato što sistemske alergijske reakcije mogu biti BLAGE, UMERENE I TEŠKE. Na primer, generalizovana urtikarija, angioedem i rinitis neće biti opisane kao anafi-laksa, ako respiratorni distres i hipotenzija, koji su potencijalno životno ugrožavajući, nisu prisutni. Anafilaksa se najčešće javi u prvih 20–30 min. Od-ložena anafilaksa se javlja posle nekoliko sati, do 24h, a ako se pojavi, pa se simptomi uspešno povu-ku posle terapije, pa se ponovo ispolji u narednih 24h to je BIFAZNA anafilaksa [6]. RESPIRATO-RNI SISTEM može biti zahvaćen od nosne sluzo-kože do bronhiola, što se manifestuje širokom le-pezom simptoma i znakova, od bezazlenih kao što

je zapušenost nosa, pa do životno ugrožavajućih kao što su stridor usled edema larinksa, dispnea, vizing ili apnea usled spazma i edema donjih disaj-nih puteva sa povećanom produkcijom mukusa itd. Dejstvo na KARDIOVASKULARNI SISTEM se zasniva na, apsolutnoj ili relativnoj, hipovolemiji zbog generalizovane vazodilatacije i povećane ka-pilarne permeabilnosti i sledstvene srčane disfun-kcije. Klinički se ogleda nastankom hipotenzije, palpitacija i tahikardije, aritmije, slabosti, gubitka svesti, konvulzija itd. Ostali sistemi usled dejstva medijatora alergijske reakcije učestvuju u simpto-matologiji sa svom šarolikošću tegoba; KOŽA od svraba, eritema, do generalizovane urtikarije i an-gioedema; GASTROINTESTINALNI trakt (zbog kontrakcija glatke muskulature) od disfagije, grče-vitog bola u trbuhu, mučnine, vomitusa, do dija-reje; GENITOURINARNI trakt od bola u karlici do inkontinencije itd.

Na osnovu kliničke slike sistemske anafilakse ne može se odrediti tip reakcije (alergijska ili pseudo-alergijska). U terapijskom pristupu to i nije naj-važnije. Bolesnika sa kliničkom slikom anafilak-tičke reakcije treba lečiti trenutno i intenzivno, bez obzira koji je mehanizam doveo do osloba-đanja medijatora anafilaksijske reakcije. Pravo-vremenim prepoznavanjem i lečenjem može se sprečiti smrtni ishod. Odmah treba primeniti:

1. mere resuscitacije po algoritmima A, B, C, D, E.

2. kiseonik 5–10 l/min. Kod pacijenata sa HOBP, manje koncentracije 1–2 l/min.

3. ukloniti ili smanjiti dejstvo antigena.

4. otvoriti intravenski put radi primene parente-ralne terapije.

5. lekove [5] : • Adrenalin "at first" – lek izbora, koji se može

primeniti: Intramuskularno od 0,01 mg/kg do max. 0.3–0,5 mg (1:1000 u 1ml ima 1mg ). Intravenski od 0,1–0,5 mg tokom 5 min. (1:1000 u 1 ml ili 1:10000 u 10 ml ili 1:5000 u 5 ml rastva-rača npr. aqua ) U kardiorespiratornom arestu brza progresija ka većim dozama Uobičajena sekvenca je 1–3 mg



(3in ), 3–5 mg (3min.), a zatim infuzija 4–10 mcg/-min. Intravenska infuzija 1 mg adrenalina u 250 ml rastvora (4 mcg/ml) brzinom od 1-4-10 mcg/ min. 1ml = 20 kapi = 4mcg. Endotrehealno 2,5 puta veća doza od intravenske. • u slučajevima kad nisu od efekta i.v. infuzije i

adrenalin probati sa dopaminom. • intravensko davanje infuzionih rastvora. Da bi

se poboljšala cirkulacija i smanjio hematokrit koji se naglo povećao zbog prelaska plazme, rano davanje koloida je u prednosti nad krista-loidima, ali ako nema njih, kao zamena mogu poslužiti kristaloidi, pogotovu u kombinaciji sa adrenalinom u vidu kontinuirane infuzije, uz moniotoring vitalnih funkcija.

• Antihistaminici nisu sredstvo prvog izbora, ali se u lečenju šoka koji duže traje ipak daju H1 antagonisti (Synopen® 1–2 ampule i.m., ili spo-ro i.v. itd) radi pokušaja stabilizovanja cirkula-cije, kao i H2 antagonisti (Ranitidin®), radi prevencije ulkusa.

• Aminofilin se daje ako se bronhospazam odr-žava i to u dozi 3–6 mg/kg polako i.v. tokom 20 min.

• Kortikosteroidi se takođe ne primenjuju kao lekovi izbora, ali se daju radi stabilizacije ćelij-skih lisozoma i membrane u produženom šoku, kao i kod bronhospazma, i to kao infuzija rast-vora velikih doza 20–30mg/kg Metilprednizo-lona® (ili zamene) polako i.v. ili i.m. Efekti su odloženi i do 4–6h.

Nakon primenjenih mera, pacijenta treba opservi-rati pažljivo do 24h. Mnogi pacijenti ne reaguju neposredno nakon primenjene terapije, a simptomi mogu da se ponovo jave kod nekih pacijenata (do 20%) u toku 1–8h uprkos asimptomatskog perioda. PRIKAZ SLUČAJA Pacijent muškog pola, 20 god., je ušao u ordinaciju u pratnji majke i oca. ANAMNEZA: Žalio se na naglo nastalu zapuše-nost nosa, svrab po telu, malaksalost. Simptomi su započeli pre pet do deset minuta na stadionu gde je nekih sat vremena igrao fudbal. Majka daje poda-tak da je: alergičan na NSAIL, banane, lubenicu,

polen, itd., ali i da hranu i lekove na koje je aler-gičan nije unosio. STATUS: Zbog izrazite disfonije pacijenta, i hete-roanmnestičkih podataka o atopijskoj konstituciji pacijenta, odmah smo prešli na palpaciju radijal-nog pulsa, koji je bio ubrzan, niske amplitude, tzv. “končast puls”, a u toku same palpacije pacijent gubi svest i prestaje da diše. Palpacija karotidnog pulsa je pokazala da srčana radnja postoji, ali da je znatno ubrzana. Tenzija izmerena živinim mano-metrom je pokazala vrednosti 70 / ?. Disajni šum je bio difuzno oslabljen do nečujnosti, tzv. „sindrom nemih pluća”. Postavljena je radna dijagnoza ana-filakse na fizički napor. Brzom akcijom ekipe HMP pacijent dobija Synopen® amp. + Urbason® a 40 mg amp., i Adrenalin® 1 : 1000 amp., i to sve i.m. zbog izrazitog kolapsa perifernih vena, a po-stavljamo ga i u Trendeleburgov položaj. Posle amp Adrenalina®, pacijent postaje svestan, lako dezorijentisan, lako dispnoičan, sa sada već znatno poboljšanim disanjem, i tada uspešno uspevamo da mu plasiramo i.v. braunilu putem koje je ordini-rano 500 ml Sol. NaCl 0,9 % + Urbason® a 40 mg per infusiam. Urađjen je EKG zapis koji je poka-zao sinusni ritam, SF 100/min, bez promena ST segmenta i T talasa. Zbog prolongirane hipotenzije (80 mmHg/? u sedećem položaju) pacijent je pre-bačen na Interno odeljenje radi dalje opservacije, gde mu je terapijski dodato još 500 ml Sol Ringer lactat 500 ml + amp Omeprol®. Tokom opservaci-je dolazi do daljeg poboljšanja stanja, i normaliza-cije vitalnih parametara. Pacijent je otpušten sa odeljenja posle šestočasovne opservacije sa save-tom da se obavezno izvrši dodatno alergološko is-pitivanje. DISKUSIJA Zanimljiv je fenomen anafilakse na zamor koji su prvi opisali Sheffer i Austen [6,7,8]. Svakako da triger nastanka alergijske reakcije ovde nije poznat, mada se pretpostavlja da postoji uska povezanost sa unosom odredjene vrste hrane pre vežbanja [8,9]. Neke studije su pokazale povezanost unosa kikirikija, oraha, brašna, pirinča itd., do pet sati pre fizičke aktivnosti, sa razvojem anfilakse na fizički napor [8]. Rizik predstavlja prethodna istorija alergijskih oboljenja bilo kog tipa, tj. tzv. atopijska



konstitucija pacijenta. Za sam inicijalni tretman u suštini nije ni bitno koji tip anfilakse se odvija pred nama, bitno je pre svega osloniti se na kliničku sli-ku alergijske reakcije, i što pre dati adrenalin i.m. Atopičarima Resuscitacioni Savet Velike Britanije savetuje da pored sebe uvek imaju autoinjektore sa 300 ili 150 mikrograma adrenalina. Adrenalin i.v. treba dati u razblaženju bar 1:10 000, i to samo kod izrazitog šoka rezistetnog na primenjenu i.m. terapije i opasnog po život, kao i kod alergijske reakcije na anestetik tokom opšte anestezije [1,3]. Danas, kada smo "preplavljeni" alergenima, a na-ročito u uslovima u kojima još uvek funkcionišu naše ekipe urgentne medicine, edukacija atopičara i nabavka auto-injektora adrenalina, je čini se naj-bolji način za borbu protiv anafilaktičke reakcije. Definitivno, i stav većine evropskih resucitacionih saveta je da se ne treba plašiti adrenalina, da treba obučiti širu populaciju počev od paramedikusa, do laika, za primenu auto-injektora, a lekarima osve-žavati znanja iz terapije urgentnih stanja (to je po-red moralne i njihova zakonska obaveza!). ZAKLJUČAK Iz svega ovoga sledi zaključak, da je za efikasnu terapiju anafilakse, a naročito njenog najtežeg obli-ka – anafilaktičkog šoka, neophodno angažovanje celokupne zajednice. A iz aspekta urgentne medi-cine uvek treba imati na umu – NIJE BITAN UZROK ANAFILAKSE, BITAN JE ADRENALIN! LITERATURA 1. Project Team of the Resuscitation Council (UK).

Update on the emergency medical treatment of anaphylactic reactions for first medical responders

and for community nurses. Resuscitation 2001; 48: 241-3.

2. Fisher M. Treatment of acute anaphylaxis. Br Med J 1995;311:731-3.

3. Project Team of the Resuscitation Council (UK). The Emergency Medical Treatment of anaphylactic reactions for first Medical responders and for Community Nurses. Resuscitation Council (UK) Revised January 2002.

http://www.resus.org.uk/pages/reaction.htm 4. Brown AFT. Therapeutic controversies in the ma-

nagement of acute anaphylaxis. J Accid Emerg Med 1998; 15:89-95.

5. Popović M, Tadić P. Anafilaktična reakcija kao uzrok kardiorespiratornog aresta – prikaz slučaja uspešne KPC reanimacije. Zbornik radova, 5. me-đunarodni kongres o prehospitalnim hitnim stanji-ma. Poreč: 2006. str. 116 – 120.

6. McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC et al. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003; 327:1332-5.

7. Luke M, Webb MD, Phil Lieberman MD. Ana-phylaxis: a review of 601 cases. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2006; 97 (1): 39 – 43.

8. Marie-Therese Guinnepain MD, Corinne Eloit MD, Michele Raffard MD, Marie-Jose Brunet-Moret MD, Regine Rassemont, Jerome Laurent MD. Exe-rcise-Induced Anaphylaxis: Useful Screening of Food Sensitization. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 1996; 77 (6): 491 – 6.

9. Anne M Ditto MD, Kathleen E Harris, Jane Kra-snick MD, Mark A Miller MD, Roy Patterson MD. Idiopathic Anaphylaxis: a Series of 335 Cases. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 1996; 77(4): 285 – 91.

10. Savić JĐ. Kako napisati, objaviti i vrednovati nauč-no delo u biomedicini. Beograd: Kultura; 1996.



EXERCISE – INDUCED ANAPHYLAXIS: IS THERE ANY DIFFERENCE? Branko M.VUJKOVIC¹, Marija VUJKOVIC², Miroslav POPOVIC¹, Maja CANAK² ¹ EMS, Health Center Sabac, Serbia ² General medicine service, Health Center Sabac, Serbia

ABSTRACT Modern way of life, industrialisation of living and working surroundings, made new factors of morbi-dity, which for many people doesn’t bring risk, but for "chosen" of them could be a deadly one. Anti-genes, which for most people are not patogeneous, because of unedaquate reaction of imune response, brings organ damages, and could become the rea-son of fatal event in some forms of allergic reac-tions. Life-threatening anaphylactic response may derive in few minutes after exposure of specific Ag in sensibilitated people. There are a broad spec-trum of presentasions, and neither one symptom or sign are patognomonic! Patient with anaphylaxis should be threated momentarily and intensivily, wheather of mechanisam which brought to anaphy-lactic – mediators release. Exercise-induced ana-

phylaxis is a well-defined entity as described by Sheffer and Austen. Exercise-induced anaphylaxis can be associated with ingestion of a specific food before execise.Risk is previous history of allergic reaction of any type, atopic constitution of the patient. Resusitacion council of the UK makes advice for the atopics to always have autoinjectors with 300 or 150 micrograms of adrenaline. Conc-lusion is that for therapy of anaphylaxis, specially of its worst form – anaphylactic shock, action of all community is nessesary. And from aspect of emer-gency medicine, we always should have on mind – THERE IS NO VITAL DISTINCTION AMONG CAUSES OF ANAPHYLAXIS, VITAL IS ADRE-NALINE! Key words: exercise-induced anaphylaxis, adrena-line

IZ ISTORIJE MEDICINE UDK: 323.283(470.67)


BESLAN, TRAGIČNO PODSEĆANJE Vladimir GAJIĆ – Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kragujevac, Srbija KRATAK SDRŽAJ Ove godine, prvog septembra, navršava se neslavna petogodišnjica, krvave terorostičke drame u Beslanu, malom gradiću Severne Osetije, automne republike u sastavu Ruske federacije. Tog dana oko 40 čečenskih terorista upalo je na školsku priredbu povodom polaska đaka prvaka u školu i zarobilo 1200 talaca koji će biti predmet krvave drame narednih tri dana. I pored svih napora ruske vlade, lokalnih rukovodilaca, mnogih istaknutih javnih ličnosti i ruskih snaga bezbednosti da se ova kriza reši mirnim putem, nesrećni splet okolnosti doveo je posle 50 sati očajničkoh pregovora do masakra širokih razmera. Ova tragedija će sa 334 mrtvih, od čega 156 dece i preko 700 povređenih, biti večito otvorena rana na telu ruskog i osetinskog naroda. Stoga, iz ovog tužnog događaja moramo izvući pouke koje bi sprečile sličan scenario na srpskoj teritoriji od strane šiptarskih terorista. Ključne reči: Kriza talaca, Beslan

ERA TERORA (Era of terror) Može se reći da treći milenijum nije počeo prvog januara, već 11. septembra 2001.godine. Tada je moderni svet objavio rat terorizmu, ne shvatajući da je terorizam još davno objavio rat tom istom svetu. Kada je hrvatski pisac Miroslav Krleža go-vorio o dvedesetom veku, opisao ga je kao majmu-na koji vozi avion, ali ni slutio nije da će se taj avion početkom dvadeset prvog veka zabiti u Njujorške kule bliznakinje. Ali ni terorizam nije ono što je bio. Od Italijanskih crvenih brigada, pre-ko Baskijske Ete i Irske republikanske armije do

savremene Al kaide i šiptarske UČK, pređen je dug, ali savršeno vidljiv krvavi trag. Ruski narod je možda najviše osetio ove promene, naročito u svo-jim južnim, autonomnim republikama, gde Rusi ne predstavljaju većinu i koje su se u talasima pre-livale i na našu južnu pokrajnu koja je trenutno, ali samo trenutno pod šiptarskom okupacijom. Nikada se ne zna kada će im pasti napamet da na teritoriji naše zemlje primene neki od dobro oprobanih če-čenskih scenarija. Zato i podsećanje na ovaj doga-đaj.

Fotografija br.1

BESLAN, TRAGI^NO PODSE]ANJE


ISTOK CIVILIZACIJE, ISTOK UŽASA (East of civilization, East of horror) Na žalost ono što se često zaboravlja da je terori-zam koji se dešava na istoku ove naše planete daleko suroviji, daleko krvaviji, ali se o tome malo piše, pa se malo i zna. Ove godine, prvog septem-bra, navršava se neslavna petogodišnjica, krvave terorostičke drame u Beslanu, malom gradiću Se-verne Osetije, automne republike u sastavu Ruske federacije. Inače Beslan je mali poljoprivredni gradić koji ima važno železničko čvorište na liniji koja spaja zapadni i istočni Kavkaz. Sva bizarnost ovog surovog akta čečenskih terorista u borbi pro-tiv Rusije ogleda se u tome što 82% stanovnika čine Osetini, a samo 14% su Rusi. No, ono što je za svu decu sveta prvi septembar nije više i za decu Beslana. Škola broj 1 sa preko 60 nastavnika, 800 učenika, nalazila se blizu policjske stanice. Niko nije ništa ni sumnjao tog kobnog prvog septembra 2004.godine. To je u Rusiji ujedno „dan znanja” kada se lepo obučeni đačići zapute u školu u pratnji svojih roditelja i rodbine i praktično je vrsta praznika. U ranim jutarnjim satima teroristi su u više kamiona prešli iz susedne Ingušetije, pri čemu su zarobili i razoružali jednog majora policije koji je pobegao i alarmirao policijske snage. Oko 9 i 30 časova po lokalnom vremenu 32 terorista mahom Čečena i Inguša je upalo u punu školu đaka, roditelja i nastavnika. Teroristi su bili obučeni u maskirne uniforme sa kapuljačama na glavi, pa su neki u prvi mah pomislili da se radi o vežbi Ruskih specijalnih jedinica. Međutim pucanjem u vazduh teroristi su im brzo pokazali svoje prave namere. Mnogi od njih bili su opasani dinamitom. Tokom prvobitnog haosa i uzbune oko 50 posetilaca škole uspelo je da pobegne i da alarmira nadležne u obližnjoj policijskoj stanici.

Fotografija br.2

Tako je za kratko vreme, preko 1200 talaca je smešteno u fiskulturnu salu veličine 25x10 metara, koja je bila opasana nizom eksplozivnih naprava. Počela je 52-satna agonija kojoj se u tom momentu nije ni nazirao kraj. Teroristi su zahtevali da se govori isključivo ruskim jezikom i kada je jedan od roditelja pokušao da umiri taoce govoreći im na lokalnom jeziku bio je momentalno ubijen metkom u potiljak. Druga žrtva je bio takođe jedan od roditelja koji nije hteo da klekne, pa su ga teroristi ustrelili i pustili da iskrvari. Njihova tela su izneta iz sale, ostavljajući za sobom jezivi trag. Krvnici su među nastavnicima i roditeljima koje su sakupili odabrali dvadesetak najsnažnjih, za koje su mislili da im mogu predstavljati pretnju ili su se otvoreno protivili ovom monstruoznom činu i od-veli ih u restoran na drugom spratu, gde su ih hlad-nokrvno razneli eksplozivom, a preživele likvidi-rali metkom. Grupa talaca je bila primorana da njihova tela izbaci u dvorište i opere pod od krvi. Jedan od njih, Aslan Kudajev uspeo je da skoči sa drugog sprata i pobegne, pa je lokaklna milicija dobila prve informacija od njega. Ostali taoci su bili primorani da legnu na pod, dok su pored njih patrolirale žene samoubice opasane redenicima sa eksplozivom. Svima su oduzeti mobilni telefoni pod pretnjom smrću.

Fotografija br.3

Nažalost lokalna policija – Opolčenci, bila je pot-puno nespremna za nastalu situaciju, pa su jedva uspeli da formiraju bezbednosni kordon od 250 metara, koliko je domet bacača granata, kao i da obezbede nekoliko sanitetskih vozila. Jedva su suz-državali masu sveta koja je ubrzo narasla na oko 5 hiljada ljudi. Po nalogu Vladimira Putina, predsednika Rusije i Sergeja Šojgua, ministra za vanredne situacije ubr-zo stižu elitne jedinice „Alfa” i „Vimpel” koje sta-



vljaju situaciju pod kontrolom praveći sigurnosni obruč oko škole. Da bi sprečili upad ovih jedinica teroristi su zapretili da će za svakog ranjenog ubiti 20, a za svakog mrtvog teroristu ubiti 50 talaca. Nama Srbima, na žalost, nije nepoznata ovakva ra-čunica. Poučeni iskustvom iz moskovkog pozorišta „Dubrovka”, teroristi uplašeni od ubacivanja gasa, porazbijali su sve prozore na sali. Predsednik Seve-rne Osetije ponudio je teroristima mirno razrešenje situacije, a pregovore je vodio pedijatar Leonid Rošal, isti čovek koji je vodio i pregovore u „Du-brovki”. Formirana su dva štaba- jedan civilni koji je vodio pregovore i drugi vojni koji se spremao na najgore opcije. Po prvim procenama štaba teroristi su držali između 300 i 500 talaca. Teroristi su odbili da taocima obezbede bilo kakve zalihe vode i hrane, pa su manja deca zbog toplotnog udara padala u nesvest. Zbog ekstremne vrućine i zbije-nosti na malom prostoru, taoci su bili primporani da sa sebe skinu veći deo odeće. Tako je uglavnom završen prvi dan opsade.

Fotografija br.4 Drugog dana opsade bivši predsednik Ingušetije Ruslan Aušev u pregovorima sa vođom terorista Šamilom Basajevim uspeo je da oslobodi 26 talaca (od toga 15 medicinskih sestara i 11-oro dece). Teroristi su po njemu poslali i kasetu snimljenu u školi sa listom svojih zahteva, među kojima je bio i zahtev za priznavanjem nezavisnosti Čečenije. Glad i žeđ uzimali su danak među taocima. Ne samo deca već i odrasli su padali u nesvest, pri čemu su iznošeni iz sale, polivani vodom da se osveste i zatim ponovo vraćani unutra. Oko 15,30 časova teroristi su digli u vazduh jedna kola u blizini, ranivši jedngog policajca. Zbog nedostatka vazduha, ekstremne toplote, gladi i žeđi, taoci su postajali histerični i nepredvidljivi, zbog čega su teroristi pretili majkama smrću ako ne umire svoju

decu. Nekoliko terorista je imalo slučalice sa kojih je odjekivala muzika grupe Ramštajn. Treći dan Beslanske drame je polako osvanjavao, ničim ne nagoveštavajuću tragični završetak. Pregovori koji su se odvijali sve vreme nisu davali mnogo uspeha. Aslan Mashadov, vođe terorista pristao je da se sastane sa Ruslanom Auševim, pre-dsednikom severne Osetije Dzazokovim, predse-dnikom parlamenta Tajmurazom Mansurovim i premijerom Izraelom Totontijem. Čak je oko 700 viđenijih ljudi u Rusiji pristalo da zamene mesta sa decom koje su teroristi držali kao taoce. Aslambek Aslakanov, policijski general, tvrdio je kao je na-pravljen veliki prodor u pregovorima. Čak je tvrdio da su teroristi pristali da ga puste u školu negde oko 15 časova. Dogovoreno je da četiri člana mini-starstva za venredne situacije koji su medicinski radnici uđu sa dva sanitetska vozila, kako bi poku-pili tela dvadesetak nastradalih talaca, kao i da vrate telo jednog od pobunjenika u školu. Ali, sudbina je dobila drugačiji tok. Oko 13 časova i tri minuta kada su paramedici prišli školi, iz gimnastičke dvorane čuo se neobičan zvuk, nakon čega se prolomila glasna eksplozija. Teroristi su otvorili vatru ubivši pri tome dva paramedika. Ostala dvijca spasla su se krijući se iza vozila koje su dovezli. Oko 22 sekunde kasnije, čudan zvuk nalik eksploziji se polomio da bi se zatim pojavili prvi jezičci vatre na krovu sale. Minut kasnije ceo krov se strovalio na nedužne žrtve ostavljajući za sobom užas i paniku preživelih. Približno polovina svih žrtvava nastradala je u rušenju krova. O sa-mom sledu ovih događaja postoji nekoliko verzija:

Fotgrafija br.5

• U prvoj verziji pregovarač Aslambek Aslaka-nov kaže da je uzrok vatre i burnih događaja u stvari slučajna eksplozija. Prvobitno je jedna od



bombi koju je jedan od terorista imao nalep-ljenu lepljivom trakom, popustila, ispala i eks-plodirala. međutim za ovako nešto nema živih svedoka koji bi potvrdili ovu verziju.

• Ruslan Aušev, drugi ključni pregovarač u ovoj drami, smatra da je prva inicijalna eksplozija nastala kada se jedan od terorista slučajno sap-leo o žicu koje su bile razapete svuda unaokolo. Na to su neki naoružani civili koji s u verovatno bili u srodstvu sa taocima otvorili puščanu vat-ru. Nijedan od članova specijalnih jedinica nije opalio nijedan metak. Međutim, u opštoj zbrci, teroristi su pomislili da su specijalne jedinice krenule u napad.

• Igor Senjin, predsednik asocijacije veterana Al-fa grupe priča da je neko iz školske zgrade ispustio ručnu granatu, verovatno greškom, pos-le čega su teroristi pomislili da su napadnuti i konsekutivno aktivirali postavljene eksplozivne naprave.

• Prema nekim svedočenjima preživelih talaca i njihovih otmičara, za eksploziju je kriva vojska.

• Prema jednoj drugoj verziji koju je koristio zamenik predstavnika za štampu Svernoosetin-skog regionalnog parlamenta, Stanislav Kesa-jev, 2005. godine, izgleda da je jdean od snaj-perista specijalnih jedinica “skinuo” jednog od otmičara čija je noga bila na “okidaču mrtvog čoveka” koji je pavši pogođen aktivirao prvu eksploziju. Ovo potvrđuje i jedan od zarob-ljenih terprista Nur-Paši Kulajev, dok lokalna policajka koja je ujedno bila i talac, Fatima Dudijeva kaže da se čuo hitac nekud od spolja, baš pre prve eksplozije.

• Jednu od teorija lansirao je Jurij Savelijev, čla-na Dume i ekspert za eksplozive. On tvrdi da je razmena vatre započela ne eksplozijom unutar gimnazijske hale, nego je prvi hitac ispaljen iz raketnog bacača koji se nalazio na krovu jedne od okolnih zgrada(kuća broj 37), dok je drugi hitac ispaljen iz bacača granata koji je bio lociran na kući broj 41. Od ovih eksplozija po-ginuo je neindetifikovani broj talaca i otmičara, pri čemu se rasplamsala vatra koja je obuhvatila krov objekta.

• U opšteprihvaćenoj verziji vladine komisije kaže se da su teroristi započeli borbu namernim detoniranjem bombi među taocima, kako bi iznenadili ruske vojnike i pregovarače. Alek-sandar Toršin, jedan od članova parlamentarne

komisije, izjavio je kako su teroristi od starta išli na samoubilačku misiju.

RUSKI ODGOVOR (Russian responce) Kada je deo fiskulturne sale bio raznet ovim prvo-bitnim eksplozijama, uspaničeni taoci su počeli svoj beg kroz otvor. Iako su teroristi otvorili vatru na njih i smrtno oborili nekoliko, ipak je četrna-estoro uspelo da se spase. Ruske snage bezbednosti su uzvratile vatrom sprečavajući teroriste da nes-metano pucaju po taocima. Policijski poručnik Elb-rus Nogajev, čije su žena i ćerka bile unutra i tra-gično završile, čuo je komandu za obustavu vatre, dok su radio vezom vojni komandanti naredili op-šti napad. Haotični napad je prešao u svoju završ-nicu kada su specijalne jedinice ruske vojske OS-NAZ upale u školsku zgradu. Po školskoj zgradi je palo i nekoliko projektila ispaljenih sa helikoptera. Istovremeno su dva tenka ruske vojske ispalila najmanje tri projektila na zgradu. Bez obzira ko je naredio otvaranje vatre ( a pretpostavlja se da je to bio Aleksandar Tihonov,komandant združenih rus-kih snaga), činjenica je da je školi tada prišlo oklo-pno vozilo i otvorilo tešku baražnu vatru teškim mitraljezom sa protivoklopnim zrnima. Takođe su viđena va tenka kako 125mm mitraljezom otvaraju nasumičnu vatru po prozorima škole. Takođe su i teroristi naredili jednom broju talaca da iz gimna-stičke sale predju u kafeteriju gde su ih postavili na prozore i koristili ih kao živi štit, pri čemu je neko-liko desetina talaca bilo pogođeno(prema nekim izvorima oko110). Već oko 15 časova ruska vojska je tvdrdila da kontroliše veći deo škole, mada je grupa koja se nalazila u podrumu još uvek pružala otpor kako se približavalo veče. Osim toga grupa od 13 terorista je uzela grupu taoca i uspela da se probije kroz obruč ruske vojske. Osim toga još jedan neindetifikovani broj otmičara povukao se prema železničkoj pruzi, dok je za njima krenuo vojni helikopter. Tek tada su krenula prva vatrogasna kola sa ga-šenjem požara. Međutim sve je bilo uzalud. Koli-čina vode u tim kolima je bila nedovoljna, a obli-žnji hidrant nije bio za upotrebu. Ništa bolje nije bilo ni sa ambulantnim kolima, pri čemu su mnogi ranjenici prevoženi privatnim vozilima. Ipak puc-njava nije stala do ranih jutarnjih časova, kada se ugasio i zadnji otpor terorista. Pretpostavlja se da je makar jedan od njih linčovan od strane ogorčene



rulje, dok je jedan deo terorista ipak uspeo da se izvuče, jer je sutradan naređeno da se zatvore gra-nice Severne Osetije. TRAGIČNI BILANS (Tragical bilance) Posle završenih borbi mnogi ranjenici su preminuli u jednoj i jedinoj bolnici u Beslanu, koja je bila izuzetno loše opremljena i totalno nepripremljena na ovakve situacije. Tek kasnije, povređeni su pre-bacivani u bolje opremlejene ustanove u Vladi-kavkazu. Rođacima su uskraćene posete ranjenima, a zaposlenima je bila zabranjena upotreba mobilnih telefona, a već sutradan na lice mesta izašli su buldožeri koji su ukolnili ostatke fiskulturne sale, pri čemu su kupili i ostatke sprženih tela. Već čet-vrtog septembra usledile su prve sahrane, da bi narednih dana groblje bilo prošireno i održana kolektivna sahrana 120 tela. Mnogi preživeli taoci ostali su u šoku, pri čemu je najmanje jedna žena izvršila samoubistvo po povratku kući. I dalje se oko 180 ljudi vodilo kao nestalo. Predsednik Putin proglasio je dvodnevnu žalost pri čemu je drugog dana žalosti održan antiteroristički miting na crve-nom trgu kome je prisustvovalo oko 150 hiljada ljudi. Po nekim anketama koje su rađene, oko dve trećine Rusa tražilo je strože antiterorističke zako-ne i smrtnu kaznu za takva dela, dok je čak jedna trećina tražila progon svih čečena iz Ruskih gra-dova. U velikoj istražnoj akciji povodom ovog dela privedeno je oko 10 hiljada lica. Konačni bilans žrtava je sledeći: • Prvobitni broj žrtava je bio 396, dok je kasnije

smanjen na 334, a među njima je bilo 156-oro dece,

• Oko 200 lica se vodilo kao nestalo ili nika dnije identifikovano,

• Poginulo je između 10 i 20 pripadnika spe-cijalnih jedinica Alfa i Vimpel(tačan broj se ne zna), dok je 55 ranjeno, od čega oko 30 teško,

• Ubijeno je 31 lice koje je učestvovalo u terori-stičkom napadu, dok je jedan zarobljen,

• 753 ranjenika zbrinuto je u lokalnoj bolnici (od toga 437 odraslih i 221 dete), a 30 pacijenata je bilo u kritičnom stanju kojima je rađena kardio-respiratorna potpora, dok je oko 150 ranjenih prebačeno u druge centre,

• Većina ranjenih je imala višestruke povrede, od kojih su najčešće bile opekotine, rane od meta-ka i rane od šrapnela,

• Posle mesec dana lečenja u bolnici je ostalo 240 povređenih(od čega 160 dece),

• Mnoge porodice su prepolovljene, a poneke po-tpuno zatrte.

Odgovornost za napad je 17.og septembra preuzeo čečenski terorista Šamil Basajev, koji se javno hva-lio uspesima svog udarnog bataljona. Kasnije je izjavio da se malo preračunao u odgovoru ruskih snaga. Ipak do zadnjeg dana odgovornost za smrt ovolikog broja ljudi prebacivao je na rusku stranu. Iako je ovu krizu ocenio kao veliku tragediju, Ru-sima je obećao još ovakvih akcija u budućnosti, jer su on i njegovi saborci na to prinuđeni. Abu Idris kako mu je bilo konspirativno ime u Al Kaidi, ipak je lociran od strane ruskih snaga bezbednosti i lik-vidiran u julu 2006.godine, na teritoriji susedne Ingušetije. Nešto ranije, u martu 2005. godine, lik-vidiran je i formalni vođa fiktivne republike Ičke-rije, Aslan Mashadov. Sa smrću ovih terorista, pak-lenog uma, došlo je znatnog smirirvanja aktivnosti terorista u ovom regionu. Ova kriza je nesumnjivo podsećala na krizu talaca u Buđonovsku i krizu talaca u moskovskom po-zorištu Dubrovka. Među poginulim teroristima bilo je arapa i crnaca, što direktno govori o Al Kaidinoj umešanosti.

Fotografija br. 6

PROLOG (Prologue) Posle svega, nemoguće je ne povući paralelu izme-đu događaja na Kavkazu i događaja na Kosovu. Kosovska kriza je došla u sam sumrak Jeljcinove



vladavine, dok je Čečenska kriza počela da se raspliće u samo praskozorje Putinove vladavine. U obe situacije, i Srbija i Rusija, bile su prepuštene same sebi, dok su teroristi imali obilatu pomoć sa strane. Ako pogledamo 10 godina za nama, videće-mo da je Rusija uspešno rešila svoje probleme, ali uz ogromne žrtve među civilima, vojnicima i poli-cajcima. Srbija nije uspela da reši svoje probleme, iako je takođe imala velike žrtve među civilima i vojnicima, Kosovo je proglasilo nezavisnost, a naj-viši oficiri srpske vojske i policije završili su u ne-kom novom Nirnbergu, iako je već sada evidentno da mnogo bogatih građana zapadne Evrope nosi srpske organe u svojoj utrobi. Srbija nije imala talačke krize, jer su otimani gra-đani prebacivani u susednu Albaniju gde im se gu-bi svaki trag. Međutim, promenom snaga u svetu, Kosovski problem može ponovo doći u žižu svet-skih kriza, a Srbiji se može dogoditi neka srpska varijanta, ruskog scenarija. Koliko smo pripre-mljeni za tako nešto? O tome u nekom narednom tekstu. LITERATURA: • Beslan: Shattered Innocence by Lynn Milburn

Lansford • Beslan: The Tragedy of School Number 1 by

Timothy Phillips (ISBN 1862079277) • Terror at Beslan: A Russian Tragedy with Lessons

for America's Schools by John Giduck (ISBN 0-9767753-0-1)

• The 2002 Dubrovka and 2004 Beslan Hostage Crises: A Critique of Russian Counter-Terrorism by John B. Dunlop (ISBN 3-89821-608-X)

• The Beslan School Siege and Separatist Terrorism by Michael V. Uschan

• The Beslan Aftermath: New Papers Critical of Russian Security Forces, Der Spiegel, July 4, 2005

• Beslan mothers' futile quest for relief, BBC News, 4 June 2005

• Beslan School Massacre One Year Later, U.S. Department of State, August 31, 2005

• Putin's legacy is a massacre, say the mothers of Beslan, The Independent, February 26, 2008

• August 31, 2006: Beslan - Two Years On, UNICEF • The Truth About Beslan. What Putin's government

is covering up., by David Satter, The Weekly Standard, 11/13/2006, Volume 012, Issue 09

• "Woman injured in 2004 Russian siege dies". The Boston Globe. December 8, 2006. http://www.boston.com/news/world/europe/articles/2006/12/08/woman_injured_in_2004_russian_siege_dies/. Retrieved on 9 January 2007.

• "Putin meets angry Beslan mothers". BBC News. September 2, 2005. http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/4207112.stm. Retrieved on 28 July 2006.

• Chechnya Vow Cast a Long Shadow, The Moscow Times, February 26, 2008

• Russia 'impeded media' in Beslan, BBC News, 16 September, 2004,

• ACHING TO KNOW, Los Angeles Times, August 27, 2005

• Beslan's unanswered questions, International Herald Tribune, May 30, 2006

BESLAN, TRAGIC REMEMBERING Vladimir GAJIC – Institution of Emergency Medical Care, Kragujevac, Serbia ABSTRACT This year, at September 1st, will be unfortunate fifth anniversary of blood, terroristic drama in Bes-lan, little Northern Osethia town, autonomous rep-ublic in Russian federation. In that day 40 Chechen terrorists drop in to the school party which occa-sion was arriving young pupils for the first day in school. They captured about 1200 hostages who will be subject of blood drama for next three days. Besides all efforts of Russian government, local leaderships, many distinguish public persons and

Russian safety forces to end this crisis peacefully, after 50 hours of desperate negotiations, unfortu-nate plot of circumstances led to open wide ma-ssacre. This tragedy, with 334 deaths, among them was 156 children and over seven hundred injuries will be forever open wound on a body of Russian and Osethian people. Therefore, we must extract lessons from this sadly occasion, so we can prevent similar scenario on Serbian territory by shiptars terrorists. Key words: Beslan school hostage crisis

IZVE[TAJ SA ZAGREBA^KOG VELESAJMA UDK: 614.88:339.174(497.5)(060.55)


IZVEŠTAJ SA ZAGREBAČKOG VELESAJMA – TAKMIČENJE HITNIH POMOĆI CRORESCUE 2009. Od 09.–11. svibnja 2009. godine u sklopu sajma Medicine i tehnike 7. puta se tradicionalno održao projekt CroRescue čije je središnje i najzanimlji-vije događanje natjecanje ekipa hitne medicinske pomoći. Organizator ovog natjecanja je Zagrebački velesajam, u suoorganizaciji sa Regionalnim sredi-štem za pružanje pomoći i uklanjanje posljedica katastrofa iz Divulja. Ove godine na natjecanju je sudjelovalo 17 ekipa hitne medicinske pomoći iz cijele regije, ekipe iz Hrvatske, ali također i ekipe iz Srbije (HMP Leskovac, Dom zdravlja – HMP Sopot, HMP Negotin), dvije ekipe iz Kosova, te ekipa iz Slovenije (HMP Sežana). Za potrebe ovog natjecanja formiran je stručni ocijenjivački sud koji broji 15 članova, a čiji je zadatak na radilištima ocijenjivati rad ekipa. Koncept ovog natjecanja već četvrtu godinu za redom je isti. Naime, natjecanje se odvija jedan dan na Zagrebačkom velesajmu, a zatim ekipe u konvoju kreću prema Šibeniku gdje se natjecanje i zajedničko druženje nastavlja sljedeća dva dana. I natjecatelji i organizatori zadovoljni su ovim konceptom natjecanja jer osim samog stručnog i natjecateljskog dijela, ovakav koncept pruža i mogućnost međusobnog druženja i zabave. Timovi su u Zagrebu pokazali svoju svoju struč-nost na ALS i ITLS radilištima po scenarijima

osmišljenim od strane predsjednika Ocjenjivačkog suda, gdje su po točno određenim smjernicama bili ocjenjivani za svoj način rada. Nakon završetka na-tjecanja u Zagrebu, proglašeni su pobjednici prvog dijela i podijeljene su nagrade koje su osigurali brojni sponzori.

U nastavku, na natjecanju u Šibeniku koje je tra-jalo dva dana, a odvijalo se po istom principu kao u Zagrebu, dakle na ALS i ITLS radilištima, tako-đer je po završetku proglašen pobjednik, da bi se na kraju ukupnim zbrojem bodova došlo do ukup-nog pobjednika.

Tako je u Zagrebu najbolji tim bio Ustanova za HMP Rijeka, u Splitu Ustanova za HMP Splitsko – dalmatinske županije, a ukupni pobjednik 7. među-narodnog natjecanja USTANOVA ZA HMP RIJE-KA iz Hrvatske.

Sudeći po povratnim informacijama i ovogodišnji projekt CroRescue je uspio. Cilj organizatora na-tjecanja zasigurno je ispunjen.

Osim ugodnog druženja, kvalitetnog natjecatelj-skog duha koji je uvelike prisutan na ovom natje-canju, barem 17 ekipa uvježbanije je, a ono što nas posebno veseli je da smo uspjeli barem tri dana posvetiti i učiniti važnim ljude koji nam svako-dnevno spašavaju živote. Nina Šantek (1981) Članica projektnog tima projekta CroRescue

abc – Časopis urgentne medicine volumen ix, issn...

Documents