Časopis urgentne medicine abc br. 1-3 2005. godina

ABC-ASOPIS URGENTNE MEDICINE volumen V, ISSN 1451-1053, broj 1-3/2005

Glavni urednik Prim.mr sc.med.Slaana Aneli Zamenik glavnog urednika Prim.mr sc.med.Sinia Saravolac UREIVAKI ODBOR Prim.dr Milan Boina Prim.dr Bogdan Nikoli Prim.dr ore Stevanovi Dr Duan Gostovi Dr Kornelija Jaki Dr Aleksandar Klikovi Dr Biljana Tomi Dr Tatjana Rajkovi NAUNI ODBOR Predsednik Prof.dr Svetolik Avramov lanovi Prof. dr Marko Bumbairevi Prof. dr Branko urovi Prof. dr Dragan Joksovi Prof. dr Goran Kronja Prof. dr Dragojlo Mijovi Prof. dr Miahailo Mitrovi Prof. dr Dragan Nikoli Prof. dr Miroslava Pjevi Prof. dr Mileta Poskurica Prof. dr Branislav Stevanovi Prof. dr Dragan Vuovi Prim.mr sc. med. Slaana Aneli Prim.mr sc.med.Sinia Saravolac Prim. mr sc Slavica Simeunovi Prim. dr Dobrica Jankovi Lektor za srpski jezik Slobodanka Kisi Lektor za engleski jezik Prof. Vesna Krstoni

Izdava Sekcija urgentne medicine, SLD, Beograd Priprema za tampu i tampa ''KALIGRAF'' d.o.o. Beograd Tira 300 primeraka

NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA

ABC-ASOPIS URGENTNE MEDICINE je asopis Sekcije urgentne medicine Srpskog lekarskog drutva registrovan kao glasilo javnog informisanja 2002. godine, u kojem se objavljuju radovi lanova Srpskog lekarskog drutva, i lanova drugih drutava medicinskih i srodnih struka. asopis objavljuje: originalne radove, saoptenja, prikaze bolesnika, preglede iz literature, radove iz istorije medicine, radove za praksu, vodie klinike prakse, izvetaje s kongresa i strunih sastanaka, strune vesti, prikaze knjiga i dopise za rubrike Seanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma Urednitvu u vezi s objavljenim radovima. Prispeli rukopis Ureivaki odbor alje recenzentima radi strune procene. Ukoliko recenzenti predloe izmene ili dopune, kopija recenzije se dostavlja autoru s molbom da unese traene izmene u tekst rada ili da argumentovano obrazloi svoje neslaganje s primedbama recenzenta. Konanu odluku o prihvatanju rada za tampu donosi glavni i odgovorni urednik. asopis se tampa na srpskom jeziku, sa kratkim sadrajem prevedenim na engleski jezik. Radovi stranih autora se tampaju na engleskom jeziku sa kratkim sadrajem na srpskom i engleskom jeziku. OPTA UPUTSTVA Tekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa dvostrukim proredom, iskljuivo fontom Times New Roman i veliinom slova 12 taaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veliinu stranice na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i uvlaenjem svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja rei (hifenacije). Izbegavati upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih karaktera (spejsova) radi poravnanja teksta, ve za to koristiti alatke za kontrolu poravnanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znaka interpunkcije staviti samo jedan prazan karakter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (simboli), koristiti font Symbol. Rukopis rada dostaviti odtampan jednostrano na beloj hartiji formata A4 u tri primerka. Stranice numerisati redom u okviru donje margine, poev od naslovne strane. Podaci o korienoj literaturi u tekstu oznaavaju se arapskim brojevima u uglastim zagradama npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu. Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti sledee: naslov rada bez skraenica; puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima; zvanian naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i to redosledom koji odgovara indeksiranim brojevima autora; ukoliko je rad prethodno saopten na nekom strunom sastanku, navesti zvanian naziv sastanka, mesto i vreme odravanja; na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj telefona, faksa i e-mail adresu jednog od autora radi korespondencije. Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je uestvovao dovoljno u radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za celokupan tekst i rezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasniva samo na: bitnom doprinosu koncepciji rada, dobijanju rezultata ili analizi i tumaenju rezultata, planiranju rukopisa ili njegovoj kritikoj reviziji od znatnog intelektualnog znaaja, u zavrnom doterivanju verzije rukopisa koji se priprema za tampanje. Autori treba da priloe opis doprinosa u rukopisu za svakog koautora pojedinano. Finansiranje, sakupljanje podataka ili generalno nadgledanje istraivake grupe sami po sebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugi koji su doprineli izradi rada, a koji nisu autori rukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovog rada, naravno, uz pisani pristanak. Kratak sadraj. Uz originalni rad, saoptenje, prikaz bolesnika, pregled iz literature, rad iz istorije medicine i rad za praksu, na posebnoj

stranici treba priloiti kratak sadraj rada obima 200-300 rei. Za originale radove kratak sadraj treba da ima sledeu strukturu: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati i zakljuak. Svaki od navedenih segmenata pisati kao poseban pasus, koji poinje boldovanom rei "Uvod", "Cilj rada", "Metod rada", "Rezultati" i "Zakljuak". Navesti najvanije rezultate (numerike vrednosti) statistike analize i nivo znaajnosti. Kljune rei. Ispod kratkog sadraja navesti kljune rei (od tri do est). U izboru kljunih rei koristiti Medical Subject Headings MeSH (http://gateway.nlm.nih.gov). Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova na engleskom jeziku i mesto. Na sledeoj stranici priloiti kratak sadraj na engleskom jeziku (Abstract) sa kljunim reima (Key words), i to za radove u kojima je obavezan kratak sadraj na srpskom jeziku, koji treba da ima 200-300 rei. Apstrakt na engleskom treba da ima istu strukturu kao i kratak sadraj na srpskom. Prevesti nazive tabela, grafikona, slika, shema, celokupni srpski tekst u njima i legendu. Struktura rada. Svi podnaslovi se piu velikim slovima i boldovano. Originalni rad treba da ima sledee podnaslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, diskusija, zakljuak, literatura. Prikaz bolesnika ine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija, zakljuak, literatura. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti, naroito u ilustracijama. Pregled iz literature ine: uvod, odgovarajui podnaslovi, zakljuak, literatura. Pregledne radove iz literature mogu objavljivati samo autori koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili koautori rada). Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne reenice. Prevod pojmova iz strane literature treba da bude u duhu srpskog jezika. Sve strane rei ili sintagme za koje postoji odgovarajue ime u naem jeziku zameniti tim nazivom. Za nazive lekova koristiti iskljuivo generika imena. Ureaji (aparati) se oznaavaju trgovakim nazivima, a ime i mesto proizvoaa treba navesti u oblim zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su spoj slova i brojeva, precizno napisati broj koji se javlja kao eksponent ili kao indeks (npr. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8). Skraenice. Koristiti samo kada je neophodno, i to za veoma dugake nazive hemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji su kao skraenice ve prepoznatljivi (standardne skraenice, kao npr. DNK). Za svaku skraenicu pun termin treba navesti pri prvom navoenju u tekstu, sem ako nije standardna jedinica mere. Ne koristiti skraenice u naslovu. Izbegavati korienje skraenica u kratkom sadraju, ali ako su neophodne, svaku skraenicu ponovo objasniti pri prvom navoenju u tekstu. Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa zarezom, a u tabelama, na grafikonima i drugim prilozima, budui da se u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne brojeve pisati sa takom (npr. u tekstu e biti 12,53,8, a u tabeli 12.53.8). Kad god je mogue broj zaokruiti na jednu decimalu. Jedinice mere. Duinu, visinu, teinu i zapreminu (volumen) izraavati u metrikim jedinicama (metar m, kilogram kg, litar l) ili njihovim delovima. Temperaturu izraavati u stepenima Celzijusa (C), koliinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u milimetrima ivinog stuba (mm Hg). Sve rezultate hematolokih, klinikih i biohemijskih merenja navoditi u metrikom sistemu prema Internacionalnom sistemu jedinica (SI). Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada koji ine naslovna strana, kratak sadraj, tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, crtei), naslovna strana i kratak sadraj na engleskom jeziku mora iznositi za originalni rad, saoptenje, pregled iz literature i vodi klinike prakse do 5.000 rei, za prikaz bolesnika do 2.000 rei, za rad iz istorije medicine do 3.000 rei, za rad za praksu do 1.500 rei; radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000 rei.

Provera broja rei u dokumentu moe se izvriti u programu Word kroz podmeni ToolsWord Count ili FilePropertiesStatistics. Tabele. Tabele se oznaavaju arapskim brojevima po redosledu navoenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Tabele raditi iskljuivo u programu Word, kroz meni TableInsert Table, uz definisanje tanog broja kolona i redova koji e initi mreu tabele. Desnim klikom na miu pomou opcija Merge Cells i Split Cells spajati, odnosno deliti elije. U jednu tabelu, u okviru iste elije, uneti i tekst na srpskom i tekst na engleskom jeziku nikako ne praviti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times New Roman, veliina slova 12 pt, sa jednostrukim proredom i bez uvlaenja teksta. Koriene skraenice u tabeli treba objasniti u legendi ispod tabele na srpskom i engleskom jeziku. Svaku tabelu odtampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka tabele za rad koji se predaje). Fotografije. Fotografije se oznaavaju arapskim brojevima po redosledu navoenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primerka ili tri seta u odvojenim kovertama. Primaju se iskljuivo originalne fotografije (crno-bele ili u boji), na sjajnom (glatkom, a ne mat) papiru, po mogustvu formata 913 cm ili 1015 cm. Na poleini svake fotografije staviti nalepnicu. Na njoj napisati redni broj fotografije i strelicom oznaiti gornji deo slike. Voditi rauna da se fotografije ne otete na bilo koji nain. Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom dostaviti na CD i odtampane na papiru, vodei rauna o kvalitetu (otrini) i veliini digitalnog zapisa. Poeljno je da rezolucija bude najmanje 150 dpi, format fotografije 1015 cm, a format zapisa *.JPG. Ukoliko autori nisu u mogunosti da dostave originalne fotografije, treba ih skenirati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u originalnoj veliini i snimiti na CD. Fotografije se mogu objaviti u boji, ali dodatne trokove tampe snosi autor. Grafikoni. Grafikoni treba da budu uraeni i dostavljeni u programu Excel, da bi se videle pratee vrednosti rasporeene po elijama. Iste grafikone linkovati i u Word-ov dokument, gde se grafikoni oznaavaju arapskim brojevima po redosledu navoenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku. Koriene skraenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod grafikona na srpskom i engleskom jeziku. Svaki grafikon odtampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Sheme (crtei). Sheme raditi u programu Corel Draw ili Adobe Ilustrator (programi za rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na shemi kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku, veliina slova 10 pt. Koriene skraenice na shemi treba objasniti u legendi ispod sheme na srpskom i engleskom jeziku. Svaku shemu odtampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Zahvalnica. Navesti sve one koji su doprineli stvaranju rada a ne ispunjavaju merila za autorstvo, kao to su osobe koje obezbeuju tehniku pomo, pomo u pisanju rada ili rukovode odeljenjem koje obezbeuje optu podrku. Finansijska i materijalna pomo, u obliku sponzorstva, stipendija, poklona, opreme, lekova i drugo, treba takoe da bude navedena. Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema redosledu navoenja u tekstu. Broj referenci ne bi trebalo da bude vei od 30, osim u pregledu iz literature, u kojem je dozvoljeno da ih bude do 50, dok za vodie klinike prakse broj referenci nije ogranien. Broj citiranih originalnih radova mora biti najmanje 80% od ukupnog broja referenci, odnosno broj citiranih knjiga, poglavlja u knjigama i preglednih lanaka manji od 20%. Izbegavati korienje apstrakta kao reference, a apstrakte starije od dve godine ne citirati. Reference lanaka koji su prihvaeni za tampu treba oznaiti kao "u tampi" (in press) i priloiti dokaz o prihvatanju rada.

Reference se citiraju prema tzv. vankuverskim pravilima (Vankuverski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library of Medicine i Index Medicus. Naslove asopisa skraivati takoe prema nainu koji koristi Index Medicus (ne stavljati take posle skraenica!). Za radove koji imaju do est autora navesti sve autore. Za radove koji imaju vie od est autora navesti prva tri i et al. Stranice se citiraju tako to se navede poetna stranica, a krajnja bez cifre ili cifara koje se ponavljaju (npr. od 152. do 157. stranice navodi se: 152-7). Prilikom navoenja literature treba se pridravati pomenutog standarda, jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje prilikom klasifikacije naunih asopisa. Pravilnim navoenjem literature Srpski arhiv bi dobio na kvalitetu i bolje bi se kotirao na listi svetskih naunih asopisa. Primeri: 1. lanak u asopisu: Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Executive summary. Eur Heart J 2004; 25(7):587-610. 2. Poglavlje u knjizi: Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Singal PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS, editors. Cardiac Remodeling and Failure. BostonDordrecht-London: Kluwer Academic Publishers; 2003. p.35-65. 3. Knjiga: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Continuing Challenges. Beograd: Nauka; 2000. Za nain navoenja ostalih varijeteta lanaka, knjiga, monografija, drugih vrsta objavljenog i neobjavljenog materijala i elektronskog materijala pogledati posebno izdanje Srpskog arhiva iz 2002. godine pod nazivom "Jednoobrazni zahtevi za rukopise koji se podnose biomedicinskim asopisima", Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7-8):293-300. Propratno pismo. Uz rukopis obavezno priloiti pismo koje su potpisali svi autori, a koje treba da sadri: izjavu da rad prethodno nije publikovan i da nije istovremeno podnet za objavljivanje u nekom drugom asopisu, i izjavu da su rukopis proitali i odobrili svi autori koji ispunjavaju merila autorstva. Takoe je potrebno dostaviti kopije svih dozvola za: reprodukovanje prethodno objavljenog materijala, upotrebu ilustracija i objavljivanje informacija o poznatim ljudima ili imenovanje ljudi koji su doprineli izradi rada. Slanje rukopisa. Rukopis rada i svi prilozi uz rad dostavljaju se u tri primerka, zajedno sa disketom ili diskom (CD) na koje je snimljen identian tekst koji je i na papiru. Rad se alje preporuenom poiljkom (ili donosi lino u Urednitvo) na adresu: Srpsko lekarsko drutvo, Sekcija urgentne medicine, ul. Dorda Vaingtona 19, 11000 Beograd, sa naznakom za asopis ABC urgentne medicine, ili emailom glavnom uredniku asopisa. Napomena. Rad koji ne ispunjava uslove ovog uputstva ne moe biti upuen na recenziju i bie vraen autorima da ga dopune i isprave. Pridravanjem uputstva za pisanje rada za Srpski arhiv znatno e se skratiti vreme celokupnog procesa do objavljivanja rada u asopisu, to e pozitivno uticati na kvalitet i redovnost izlaenja asopisa.

Adresa: ABC-asopis urgentne medicine Srpsko lekarsko drutvo ul. Dorda Vaingtona 19 11000 Beograd Telefon glavnog urednika: 064/ 124 57 57 E-mail: [email protected]

VOLUMEN V 2005.

YEAR NUMBER 1-3

LITTERA SCRIPTA MANET / napisano slovo ostaje /Dragi itaoci,

a jedini vodi je elja da se "ABC" asopis nae na radnom stolu i u kunoj biblioteci svakog lekara koji se bavi problemima urgentne medicine u razliitim uslovima, od ruralnog do visoko urbanog podruja. U eri kada Internet kao sredstvo razmene informacija dobija enormne razmene, spremili smo jedno iznenaenje: asopis "ABC" konano je dobio i svoj elektronski "on line" oblik radi lake dostupnosti relevantnih medicinskih injenica velikom broju medicinskih profesionalaca, a moe se nai na web sajtu Srpskog lekarskog drutva (www.sld.org.yu). Izlaskom na Internet, na asopis dobija sasvim novu, modernu dimenziju, pred njim se otvaraju novi horizonti, ali se postavljaju i novi zadaci. Ubudue, predstoji nam jo mnogo napora da asopis dobije to vii rang, kako bi objavljivanje radova u njemu, znailo obezbediti referencu potrebnog, validnog nivoa. Zato je poziv na saradnju stalno otvoren, jer samo dovoljan broj kvalitetnih radova, koji pristiu potrebnom dinamikom, omoguuje kontinuirano prisustvo "ABC" u medicinskim krugovima.

N

S potovanjem,

Glavni urednik Prim. mr sc med. Slaana Aneli

Zamenik glavnog urednika Prim. mr sc med. Sinia Saravolac

VOLUMEN V 2005.

YEAR NUMBER 1-3

SADR@AJ

RE^ UREDNIKA ..... ORIGINALNI RADOVI Hamid Nasri TESNA POVEZANOST IZME\U INFEKCIJE SA HELIKOBAKTER PILORI I SERUMSKOG HOMOCISTEINA U PACIJENATA NA STALNOJ HEMODIJALIZI .... Sonja Stijanovi}, Mirjana Isailovi}, Tanja Ratkovi} PREHOSPITALNI TRETMAN ALKOHOLNIH KOMA U GRADSKOM ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMO] BEOGRAD Biljana Tomi}, Sla|ana An|eli} PROCENA EFIKASNOSTI PREHOSPITALNE REANIMACIJE U U@ICU ... Zoran Milanov, Zlatko Babi}, Aleksandra Ninkov, @eljko Deli}, Andrijana Mari} Aleksandar Iskrin, Biljana Lazarevi}, Milan Risti} PREHOSPITALNA FIBRINOLIZA KAO NAJKRA]I PUT DO REPERFUZIJE ... PREGLEDNI RADOVI Miljan Jovi}, Ljiljana Jovi}, Sla|ana An|eli}, Sneàna Petrovi} KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA DETETA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA . Mirko Vidovi} HIPOTERMIJA .... Igor Crni} TRAUMA KOD DECE. SPECIFI^NOSTI, RAZLIÎTI NAÎNI PRISTUPA IMOBILIZACIJI I MOGU]NOSTI IMOBILIZACIJE ALTERNATIVNIM TEHNIKAMA ....... Aleksandar Kli~kovi} NAPRASNA SRÂNA SMRT ... Zoran Joksimovi} LEÊNJE KRVARE]IH VARIKOZITETA JEDNJAKA U CIROZI JETRE .. Sneàna Petrovi}, Nedeljka Puranovi}, Miljan Jovi} TROVANJE RICINOM KAO SLUÂJ BIOTERORIZMA ..

7

9

15 20

24

30 39

48 57 61 67

PRIKAZI BOLESNIKA Aleksandra Gli{i}, Biljana Mi}anovi}, Sini{a Saravolac, Milutin Rujevi}, Mile [ekepovi},, Bojan ]ulibrk, Daliborka Popovi} PRIKAZ SLUÂJA MASOVNE SAOBRA]AJNE NESRE]E IZ ISKUSTVA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I DOMA ZDRAVLJA DR MLADEN STOJANOVI] BA^KA PALANKA .. 71 Hana [inka, Svjetlana Na|or| TRAUMA VRATNE KI^ME . 76 Miljan Jovi}, Aleksandar Joli}, Ivanka Milo{evi} Manojlovi} ARTERIJSKA HIPOTENZIJA ZABORAVLJENA DIJAGNOZA . 80 IZ ISTORIJE MEDICINE Sla|ana An|eli}, Biljana Paraskijevi} ISTORIJAT KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE .. 86 VODI^ KLINI^KE PRAKSE Violetta Raffay, Zlatko Fi{er, Sla|ana An|eli} SMERNICE ZA REANIMACIJU ERC-a 2005 . . 91

VOLUMEN V 2005.

YEAR NUMBER 1-3

CONTENTS

ORIGINAL ARTICLES Hamid Nasri CLOSE ASSOCIATION BETWEEN HELICOBACTER PYLORI INFECTION AND SERUM HOMOCYSTEINE IN STABLE HEMODIALYSIS PATIENTS . Sonja Stijanovi}, Mirjana Isailovi}, Tanja Ratkovi} PREHOSPITAL TREATMENT OF ALCOHOLIC COMA IN MUNICIPAL INSTITUTE FOR EMERGENCY MEDICAL CARE BEOGRAD .... Biljana Tomi}, Sla|ana An|eli} ASSESSMENT OF OUT-OF-HOSPITAL RESUSCITATION OF U@ICE .. Zoran Milanov, Zlatko Babi}, Aleksandra Ninkov, @eljko Deli}, Andrijana Mari} Aleksandar Iskrin, Biljana Lazarevi}, Milan Risti} PREHOSPITAL FIBRINOLYSIS AS THE SHORTEST WAY TO REPERFUSION .. REVIEW ARTICLES Miljan Jovi}, Ljiljana Jovi}, Sla|ana An|eli}, Sneàna Petrovi} PEDIATRIC PREHOSPITAL CARDIOPULMONARY RESUSCITATION Mirko Vidovi} HYPOTHERMIA . Igor Crni} PEDIATRIC TRAUMA IMMOBILIZATION AND SPLINTING PARTICULARITIES AND POSSIBILITIES OF ALTERNATIVE IMMOBILIZATION METHODS .... Aleksandar Kli~kovi} SUDDEN CARDIAC DEATH ..... Zoran Joksimovi} THERAPY OF ESOPHAGEAL VARICES HEMORRHAGE IN THE LIVER CIRRHOSIS .. Sneàna Petrovi}, Nedeljka Puranovi}, Miljan Jovi} RICIN POISONING AS A BIOTERRORISM EVENT ......

9

15 20

24

30 39

48 57 61 67

CASE REPORTS Aleksandra Gli{i}, Biljana Mi}anovi}, Sini{a Saravolac, Milutin Rujevi}, Mile [ekepovi},, Bojan ]ulibrk, Daliborka Popovi} A VIEW OF CASE OF A MASS TRAFFIC ACCIDENT BASED ON THE EXPERIENCE OF THE ACCIDENT AND EMERGENCY DEPARTMENT OF DR MLADEN STOJANOVI] HEALTH CENTRE IN BA^KA PALANKA .... 71 Hana [inka, Svjetlana Na|or| ACUTE CERVICAL SPINE TRAUMA .. 76 Miljan Jovi}, Aleksandar Joli}, Ivanka Milo{evi} Manojlovi} ARTERIAL HYPOTENSION A FORBIDDEN DIAGNOSIS .... 80 HISTORY OF MEDICINE Sla|ana An|eli}, Biljana Paraskijevi} HISTORY OF CPR ... 86 Violetta Raffay, Zlatko Fi{er, Sla|ana An|eli} EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL GUIDELINES FOR RESUSCITATION 2005 ... 91

ORIGINAL ARTICLE

UDK: 616.61-78-06; 616-022.7

CLOSE ASSOCIATION BETWEEN HELICOBACTER PYLORI INFECTION AND SERUM HOMOCYSTEINE IN STABLE HEMODIALYSIS PATIENTSHamid Nasri Shahrekord University of Medical Sciences, Hajar Medical, Educational and Therapeutic Center, Shahrekord, Iran.patients was 5 (2 ) mol/L (median: 4.5 mol/L). The value of serum helicobacter pylori (H. Pylori) specific IgG antibody titers of was 7.6 (9.9) u/ml (median: 2 u/ml). In the present study a significant positive correlation of serum homocysteine with H. Pylori infection was found. As mild-to-moderate elevations in serum homocysteine levels are also observed in the great majority (>85%) of patients with end-stage renal disease who are undergoing maintenance dialysis. CONCLUSION Further research is needed to determine the importance of this association in hemodialysis patients and whether treatment of H. pylori infection in hemodialysis patients can diminish serum homocysteine level. Key words: Hemodialysis, End-stage renal failure, serum homocysteine, Helicobacter pylori infection

INTRODUCTION Hyperhomocysteinemia is a factor that is suggested to be responsible for the development of atherosclerosis in the setting of chronic Helicobacter pylori (H. pylori) infection. In the recent years, homocysteine has been shown to be an important contributor to atherosclerosis. AIM This study was undertaken to elucidate whether and how in patients with uremia on maintenance hemodialysis, the infection of H. pylori affects the levels of homocysteine. METHODS Study patients were 39 (F=15, M=24) stable he-modialysis (HD) (diabetic = 12 and nondiabetics = 27) patients. RESULTS Mean ages of patients were 46 (18) years. The length of the time patients had been on hemodialysis were 30 ( 35) months (median: 18 months). The value of serum homocysteine of all

INTRODUCTION Helicobacter pylori (H. pylori) is a spiral-shaped bacterium that causes chronic infection in human stomachs, and often leads to gastritis and peptic ulcers [1,2]. Recent data indicate a possible correlation between H. pylori infection and coronary heart disease [3,4]. The connection between H. pylori infection and hyperhomo-cysteinemia is one way in which this organism may be linked to the development of coronary diseases. Researches have shown strong associations between hyperhomocysteinemia and inadequate vitamin intake and insufficient vitamin concentrations in plasma, particularly vitamin B6, vitamin B12 and folate levels [5,6]. Several studies have demonstrated that H. pylori infection has negative effects on serum levels of vitamin B12 and folate [7-9]. Homocysteine metabolism involves a complex interaction between folate and vitamin B12 [10]. It has been well established that chronic H. pylori infection causes atrophic gastritis [1,2], and decreased absorption of both vitamin B12 and folic acid has been documented in patients with this condition [10].ABC - ~asopis urgentne medicine

AIM This study was performed to elucidate whether and how in patients with uremia on maintenance hemodialysis, the infection of H. pylori affects the serum level of homocysteine. METHODS This is a cross-sectional study that was conducted on patients with end-stage renal disease (ESRD) undergoing maintenance hemodialysis treatment with acetate basis dialysate and polysulfone membranes. All study patients had various upper gastrointestinal complaints consisting of epigastric pain, epigastric burning, postprandial fullness, early satiety, bloating and belching. Exclusion criteria for patients were using of proton pomp inhibitors and antibiotics or taking aluminum hydroxide jells as well as active or chronic infection before the study. Serum homocysteine (total) was measured as follows.

CLOSE ASSOCIATION BETWEEN HELICOBACTER PYLORI INFECTION AND SERUM HOMOCYSTEINE IN STABLE HEMODIALYSIS PATIENTS

Blood samples were drawn after an overnight fast. Each blood samples were centrifuged within 15 min of venepuncture, and were measured by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) method using DRG kits (DRG Diagnostics, Berlin, Germany). Serum total Homocysteine (Hcy) have a normal range of 25-125 mol/L. Levels of serum Leptin (normal range of values for males is 3.84 (1.79) and for females 7.36 (3.73) ng/ml were also measured by ELISA method using DRG of USA. Serum Helicobacter pylori specific IgG antibody titers (titer >10 U/ml was interpreted as positive according to the manufacturer's instructions) was measured by ELISA method using Trinity Biotech Kits (USA). Intact serum PTH (iPTH) was measured by the radioimmunoassay (RIA) method using DSL-8000 kits of USA (normal range of values is 10-65 pg/ml). Also peripheral venous blood samples were collected for biochemical analysis including serum post and predialysis blood urea nitrogen (BUN), Chol, albumin(Alb), C-reactive protein (CRP) were measured using standard methods. Plasma HCO3 was measured by arterial blood gas. Levels of serum iron, total iron binding capacity (TIBC) and serum ferritin (by RIA method) were measured using standard kits. For patients also complete blood count containing hemoglobin (Hgb) and hematocrit (Hct) were measured using Sysmex-KX-21N Cell counter (SYSMEX CORPORATION; Mundelein, Illinois, Sysmex America, Inc.). For the efficacy (adequacy) of hemodialysis the urea reduction rate (URR) was calculated from pre- and post-blood urea nitrogen (BUN) data. Body mass index (BMI) calculated using the standard formula (postdialyzed weight in kilograms/height in square meters; kg/m2). Duration and doses of hemodialysis treatment were calculated from patients' records. The duration of each hemodialysis session was four hours. For statistical analysis, the data are expressed as the Mean SD and madian values. Statistical correlations were assessed using the partial correlation test. Comparison between the groups was done using Student's t-test. Statistical analysis was performed on all hemodialysis (HD) patients, females, males, diabetics and non diabetic groups separately. All statistical analyzes were performed using SPSS (version 11.5.00). Statistical significance was determined at a p-value lower than 0.05. RESULTS The study was carried on 39 (F=15, M=24) stable hemodialysis (HD) (diabetic = 12 and non-diabetics = 27) patients. Table 1. summerise patients'ABC - ~asopis urgentne medicine

data. Mean ages of patients were 46 (18) years. The length of the time patients had been on hemodialysis was 30 (35) months (median: 18 months). The value of serum homocysteine of all patients was 5 (2 ) mol/L (median: 4.5 mol/L). The value of serum homocysteine in the female and male groups were 5 (3) mol/L (median: 3.7 mol/L) and 5 (2) mol/L (median: 4.9 mol/L) respectively. Mean SD of hemoglobin and hematocrit level of all patients were 9 2 g/dl (median: 9 g/dl), and 28 6 % (median: 29 %) respectively. The value of serum helicobacter pylori (H. Pylori) specific IgG antibody titers of all patients was 7.6 (9.9) u/ml (median: 2 u/ml). The value of serum helicobacter pylori (H. Pylori) specific IgG antibody titers in the female and male groups were 5.9 (8) u/ml (median: 2 u/ml) and 8.7 (10.9) u/ml (median: 2 u/ml) respectively. In this study no significant didferrence of serum homocysteine and H. Pylori-IgG antibody level between males and females or diabetic and nondiabetic hemodialysis patients were found (p N.S.). In this study in non diabetic group a significant positive correlation of serum homocysteine with H. Pylori-IgG antibody level (r = 0.77, p = 0.016). In male group also in female group, and a significant positive correlation of serum homocysteine with H.Pylori-IgG antibody level ((r = 0.56, p =0.028); Figure 1 (adjusted for age, duration and doses of dialysis, serum iPTH, serum leptin, CRP, albumin and serum ferritin for two above correlations) were seen. No significant correlation of serum homocysteine with H. Pylori-IgG antibody level all patients, female and diabetic HD groups was seen (p N.S.). DISCUSSION Homocysteine (Hcy) is a sulphur amino acid formed from methionine during transmethylation, and is either salvaged to methionine by a folate- and cobalamin-dependent re-methylation reaction or directed toward degradation by the vitamin B6-dependent enzyme cystathionine -synthase [11]. Large studies have demonstrated that moderate hyperhomocysteinaemia is an independent risk factor for premature atherosclerosis and cardiovascular disease [12,13]. Mild-to-moderate elevations in serum homocysteine levels are observed in the great majority (>85%) of patients with end-stage renal disease who are undergoing maintenance dialysis [12-14]. Deficiency of vitamin B12 raises the serum and tissue levels of homocysteine. Atrophic corpus gastritis results in impaired secretion of intrinsic factor and may lead to malabsorption of vitamin


B12 in the intestine [15]. In a study conducted by Aguilera et al. on 1313 peritoneal dialysis patients showed that Infection with H. Pylori is associated with anorexia, Inflammation, and malnutrition in their patients. Eradication of H. pylori significantly improves this syndrome [16]. In our previous studies association of H. pylori infection with serum albumin and other nutritional parameters were shown [17-19]. To test the hypothesis that chronic atrophic gastritis induced by Helicobacter pylori (H. pylori) causes malabsorption of vitamin B12 and folate in food, leading ultimately to an increase in circulating homocysteine levels, Tamura et al. coducted a study on 93 patients who underwent diagnostic coronary arteriography. The patients were divided into two groups according to the presence (n = 57) or absence (n = 36) of H. pylori infection. The study suggests that H. pyloriinduced chronic atrophic gastritis decreases plasma vitamin B12 and folic acid levels, thereby increasing homocysteine levels [20]. In the study carried- out by Sipponen et al. on population-based sample of 12,252 men (age 51-65 years) from two cities in Finland, that 2.5% of men in the age group 51-65 years in the present study population had a low serum levels of vitamin B12 level that

associated with atrophic corpus gastritis. Of these men, 72% (128 of 179 tested) had an elevated Helicobacter pylori antibodies level. They concluded that low serum levels of vitamin B12 related to atrophic corpus gastritis is relatively common (prevalence 2.5%) among elderly males in the general population. An ongoing H. pylori infection occurs in three-fourths of these cases [15]. To determine whether serum vitamin B12 levels in non-vitamin B12 deficient healthy adults correlate with serological evidence of H. pylori infection, Shuval-Sudai et al. studied 133 adults with a history of H. pylori eradication and found that the higher prevalence of H. pylori infection among subjects with serum vitamin B12 levels that are within the lower end of the normal range suggests a causal relationship between H pylori infection and vitamin B12 levels in healthy adults [21]. Hence, an association between Helicobacter pylori infection, reduced cobalamin absorption and cobalamin status and, consequently, elevated homocysteine levels, could offer an explanation why H. pylori infection is associated with coronary heart disease [22].

Table 1. Mean SD, Minimum and Maximum of age, duration and dosage hemodialysis and also laboratory results of all hemodialysis patients. Tabela 1. Sredina SD, minimum i maksimum: godine ivota, trajanje i doza hemodijalize i laboratorijski rezultati svih hemodijaliziranih pacijenataPatients Pacijenti n=39 Age / starost years / godine DH* / Trajanje hemodijalize months/ meseci Dialysis/ Dializa dose/ doza sessions/trajanje BMI / Indeks mase tela kg/m2 H.Pylori-IgG i.j./ml Leptin ng/ml Chol/ Holesterol mg/dl Hgb/ Hemoglobin g/dl Alb / Albumini g/l Homocysteine / Homocistein mol/L URR / Stopa redukcije ureje % CRP / C-reaktivni protein mg/l Hct / Hematokrit % HCO3 / bikarbonati mEq/L iPTH / Intaktni nivo PTH u serumu Pg/ml Ca / kalcijum mg/dl P - fosfor mg/dl Ferritin / Feritin ng/dl Iron / Fe g/dl TIBC / Ukupna sposobnost vezivanja gvoa g/dl Mean SD Sredina SD 46 18 30 35 279 381 21.6 4.3 7.6 9.9 10 14 116 38 8.9 2 3.8 0.5 52 58 8 8.8 6.7 28 6 20 2.3 434 455 7.7 1 6.4 1.9 519 299 350 454 968 562 Median Srednja vrednost 42 18 156 21 2 6.8 110 9 4 4.9 58 6 29 20 309 8 6.4 426 69 1059

*duration of hemodialysis; BMI Body Mass Index; CRP - C-reactive protein; URR - urea reduction rate; iPTH - Intact parathyroid hormone; TIBC - Total iron-binding capacity ABC - ~asopis urgentne medicine


Figure 1: Significant positive correlation of serum homocysteine with H.Pylori-IgG antibody level Figura 1: Signifikantna pozitivna korelacija serumskog homocisteina sa nivoom H.Pylori-IgG antitelima

To determine whether Helicobacter pylori (H pylori) infection caused hyperhomocysteinemia by altering serum vitamin B12, serum folate and erythrocyte folate levels and whether eradication of this organism decreased serum homocysteine level, Ozer et al. also studied 73 dyspeptic H. pyloripositive patients, they showed that eradication of H. pylori decreases serum homocysteine even in patients who do not exhibit gastric mucosal atrophy. They concluded that the level of homocysteine in serum is related to a complex interaction among serum vitamin B12, serum folate and erythrocyte folate levels [23]. One meta-analysis involving 10.000 patients revealed no meaningful correlations between H. pylori and vascular risk factors [24]. Research has shown that homocysteine can directly cause endothelial damage [25], affect platelet function and coagulation factors [26], and increase the oxidation of low-density lipoproteins [27]. Indeed in the light of these findings, a number of investigators have focused on H. pylori infection as a possible cause of hyperhomocysteinemia in the general population. However, in hemodialysis patients other factors are also responsible for high serum levels of homocysteine [14]. As noted above, in the present study we found a significant positive correlation of serum homocysteine with H. Pylori infection.ABC - ~asopis urgentne medicine

CONCLUSION It has been well established that chronic H. pylori infection causes atrophic gastritis [1,2], and decreased absorption of both vitamin B12 and folic acid has been documented in patients with this condition [10]. Patients with chronic H. pylori infection exhibited decreased secretion of ascorbic acid by the gastric mucosa and elevated gastric pH [28,29]. It has been demonstrated that low levels of ascorbic acid in gastric juice or high pH of gastric juice could cause less folate absorption from the diet [30]. Even in dyspeptic H. pylori-positive patients who do not exhibit gastric mucosal atrophy, complete eradication of H. pylori is associated with a significant drop in serum homocysteine [23]. Taken together, hyperhomocysteinemia is a factor that is suggested to be responsible for the development of atherosclerosis in the setting of chronic H. pylori infection. Homocysteine has been shown to be an important contributor to atherosclerosis as mentioned. While in hemodialysis patients we also have hypermomocysteinemia, further research is needed to determine the importance of this association in hemodialysis patients and whether treatment of H. pylori infection in hemodialysis patients can diminish serum homocysteine level.


REFERENCES1. Blaser MJ. Helicobacter pylori: Its role in disease. Clin Infect Dis 1992; 15: 386-93 2. Nasri H. Baradaran A. Relationship of Helicobacter pylori IgG Specific Antibodies with Serum Magnesium in patients on Maintenance hemodialysis. The Journal of Applied Research, 2005; (5) 3:438-43. 3. Mendall MA, Goggin PM, Molineaux N, et al. Relation of Helicobacter pylori infection and coronary heart disease. Br Heart J 1994; 71: 437-9. 4. Patel P, Mendall MA, Carrington D, et al. Association of Helicobacter pylori and Chlamydia pneumoniae infections with coronary disease and cardiovascular risk factors. BMJ 1995; 311: 711-4. 5. Stampfer MJ, Malinow MR, Willet WC, et al. A prospective study of plasma homocysteine and risk of myocardial infarction in US physicians. JAMA 1992; 268: 877-81. 6. Ubbink J, Vermaak W, Van der Merwe A. Becker P. Vitamin B12, vitamin B6 and folate nutritional status in men with hyperhomocysteinemia. Am J Clin Nutr 1993; 57: 47-53. 7. Kaptan K, Beyan C, Ural AU, Cetin T, et al. Helicobacter pylori - Is it a novel causative agent in vitamin B12 deficiency? Arch Intern Med 2000; 160: 1349-53. 8. Carmel R, Johnson CS. Racial patterns in pernicious anemia: Early age at onset and increased frequency of intrinsic-factor antibody in black women. N Engl J Med 1978; 298: 647-50. 9. Serin E, Gmrdl Y, Ozer B, et al. Impact of Helicobacter pylori on the development of vitamin B12 deficiency in the absence of gastric atrophy. Helicobacter 2002; 7: 337-41. 10. Sung JJ, Sanderson JE. Hyperhomocysteinemia, Helicobacter pylori and coronary heart disease. Heart 1996; 76: 305-7. 11. Moudd SH, Levy HL, Skovby F. Disorders of transsulfuration. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, ed. The Metabolic Basis of Inherited Disease, 6th edn. McGrawHill, New York, 1989; 693774. 12. Eikelbloom JW, Lonn E, Genest J et al. Homocysteine and cardiovascular disease: a critical review of the epidemiologic evidence. Ann Intern Med1999; 131: 36375. 13. Nasri H., Baradan A. Association of Serum Homocysteine with Anemia in Maintenance Hemodialysis Patients . Pakistan Journal of Nutrition 2005, 4 (6): 414-7. 14. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 32 (suppl 3): S112-9. 15. Sipponen P, Laxen F, Huotari K, Harkonen M. Prevalence of low vitamin B12 and high homocysteine in serum in an elderly male population: association with atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol. 2003 Dec;38(12):1209-16. 16. Aguilera A, Codoceo R, Bajo MA, et al. Helicobacter pylori infection: a new cause of anorexia in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int.2001;21 Suppl3:S152-6. 17. Baradaran A. Nasri H. Helicobacter Pylori IgG Specific Antibodies in Association with Serum Albumin in Maintenance Hemodialysis Patients. Pakistan Journal of Nutrition, 2005, 4 (4): 265-9.ABC - ~asopis urgentne medicine

18 Baradaran A, Nasri H. Helicobacter pylori IgG antibodies in association with secondary hyperparathyroidism in end-stage renal failure patients undergoing regular hemodialysis. Arch Med Sci 2005, vol. 1, issue 4. 19. Baradaran A. Nasri H. Correlation of Serum Leptin with Circulating Anti-Helico Bacter Pylori IgG Antibodies in End-Stage Renal Failure Patients on Regular Hemodialysis. Pakistan Journal of Nutrition 2005, 4 (6): 389-92. 20 Tamura A, Fujioka T, Nasu M. Relation of Helicobacter pylori infection to plasma vitamin B12, folic acid, and homocysteine levels in patients who underwent diagnostic coronary arteriography. Am J Gastroenterol. 2002 Apr;97(4):861-6. 21. Shuval-Sudai O, granot E.An association between Helicobacter pylori infection and serum vitamin B12 levels in healthy adults. J Clin Gastroenterol. 2003 Feb;36(2):130-3. 22 Dierkes J, Ebert M, Malfertheiner P, Luley C. Helicobacter pylori infection, vitamin B12 and homocysteine. A review. Dig Dis. 2003;21(3):237-44. 23. Ozer B, Serim E, Gumurdulu Y, et al. Helicobacter pylori eradication lowers serum homocysteine level in patients without gastric atrophy. World J Gastroenterol. 2005 May 14;11(18):2764-7. 24. Danesh J, Peto R. Risk factors for coronary heart disease and infection with Helicobacter pylori: metaanalysis of 18 studies. BMJ 1998; 316: 1130-2. 25. Harker LA, Harlan JM, Ross R. Effect of sulfinpyrazone on homocysteine-induced endothelial injury and arteriosclerosis in baboons. Circ Res 1983; 53: 731-9. 26. Harker LA, Ross R, Slichter SJ, Scott CR. Homocysteineinduced arteriosclerosis: The role of endothelial cell injury and platelet response in its genesis. J Clin Invest 1976; 58: 731-41. 27. Heinecke JW, Kawamura M, Suzuki L, Chait A. Oxidation of low-density lipoprotein by thiol: Superoxidedependent and independent mechanisms. J Lipid Res 1993; 34: 2051-61. 28. Sobala GM, Schorah CJ, Sanderson M, Dixon MF, Tompkins DS, Godwin P, Axon AT. Ascorbic acid in the human stomach. Gastroenterology 1989; 97: 357-63. 29. Rathbone BJ, Johnson AW, Wyatt JI, et al. Ascorbic acid: A factor concentrated in human gastric juice. Clin Sci 1989; 76: 237-241. 30. Lucock MD, Priestnall M, Daskalakis I, Schorah CJ, Wild J, Levene MI. Nonenzymatic degradation and salvage of dietary folate: Physicochemical factors likely to influence bioavailability. Biochem Molec Med 1995; 55: 43-53. Hamid Nasri M.D.* Internist, Nephrologist AssociateProfessor Shahrekord University of Medical Sciences, Hajar Medical, Educational and Therapeutic Center, Hemodialysis section Shahrekord, Iran. Tel: 0098 912 1439584 Email: 1-( [email protected]) 2- (hamidnasri @ skums.ac.ir) ([email protected]) Tel: (00)98 381 2220016 (hospital) Tel: (00)98 381 2223350(direct line of hospital) Tel: (00)98 381 3331855 (home) P.O. Box:88155-468-Shahrekord-Iran Fax: (00)98 381 2243715 (hospital) Mobile: (00)98 912 1439584 *To whom correspondence should be addressed


TESNA POVEZANOST IZMEU INFEKCIJE SA HELIKOBAKTER PILORI I SERUMSKOG HOMOCISTEINA U PACIJENATA NA STALNOJ HEMODIJALIZIHamid Nasri Medicinski univerzitet u ahrekordu, Hajar medicinski, edukacioni i terapijski centar, ahrekord, IranKRATAK SADRAJ Hiperhomocisteinemia je faktor koji moe biti odgovoran za razvoj ateroskleroze u okolnostima infekcije bakterijom Helikobakter pilori (H. pilori). U novijim studijama homocistein je proglaen vanim uzronikom ateroskleroze. Nae ispitivanje pokuava da obrazloi da li i kako infekcija Helikobakter pilori utie na nivo homocisteina ureminog pacijenta na hemodijalizi. Ispitivano je 39 permanento dijaliziranih pacijenata (=15, M=24) od ega 12 dijabetiara i 24 bez dijabetesa. Srednje ivotno doba pacijenata je 46 (18) godina. Duina trajanja hemodijalize je 30 ( 35) meseci (srednja vrednost: 18 meseci). Vrednost homocisteina u serumu svih pacijenata je 5 (2 ) mol/L (srednja vrednost: 4.5 mol/L), a titar specifi~nih IgG antitela u serumu na Helikobakter pilori 7.6 ( 9.9) u/ml (srednja vrednost: 2u/ml). U prikazanoj studiji znaajno je pozitivna korelacija serumskog homocisteina i infekcije Helikobakter pilori. U vie od 85% pacijenata sa terminalnom bubrenom insuficijencijom, koji su na stalnoj hemodijalizi, utvrena je blaga do umerene elevacija. Budua istraivanja treba da utvrde znaaj povezanosti pacijenata na hemodijalizi koji su leeni od infekcije sa Helikobakter pilori, sa smanjenjem nivoa serumskog homocisteina. Kljune rei: Hemodijaliza, terminalna bubrena insuficijencija, serumski homocistein, infekcija sa Helikobakter pilori.

ABC - ~asopis urgentne medicine

ORIGINALAN RAD

UDK: 613.81; 616-083.89

PREHOSPITALNI TRETMAN ALKOHOLNIH KOMA U GRADSKOM ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMO BEOGRADSonja Stojanovi, Mirjana Isailovi, Tanja Ratkovi Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo BeogradKratak sadraj U savremenom svetu akutna trovanja su u znaajnom porastu, a akutna trovanja alkoholom u naoj zemlji su na drugom mestu po uestalosti, a u svakodnevnom radu lekarskih ekipa Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomo Beograd akutna trovanja alkoholom su na prvom mestu u grupi akutnih trovanja. Cilj rada je prikaz uestalosti i prehospitalnog tretmana alkoholnih koma kao najtee forme akutnog trovanja alkoholom. Koritena metodologija je retrospektivna analiza naloga za hitne lekarske intervencije Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomo. Posmatran je tromeseni period ove godine. U posmatranom periodu akutnih trovanja bilo je ukupno 411 to je oko 2 % ukupno zbrinutih pacijenata na terenu. U grupi akutno otrovanih najvie je bilo alkoholnih trovanja- 179, od ega je 75-oro bilo u komi. U zakljuku istiemo da su akutna trovanja alkoholom esta u radu ekipa Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomo, a definitivno zbrinjavanje ovih pacijenata, ukljuujui i alkoholne kome, veliki problem. Formiranjem dugo najavljivane slube za zbrinjavanje akutnog trovanja alkoholom znaajno bi bio pojednostavljen tretman ovih pacijenata, izbegnute mnoge strune greke, a pacijenti bi dobili najefikasniju pomo. Kljune rei: alkohol, akutna trovanja, kome UVOD Akutna trovanja alkoholom spadaju u grupu najeih trovanja uopte. U naoj zemlji su na drugom mestu po uestalosti, odmah posle akutnog trovanja lekovima. Etil alkohol je najee koritena droga u industrijalizovanom svetu. Razlog ovome je u socijalnom tretmanu alkohola kao manje- vie drutveno prihvatljivog anksiolitika, njegovoj lakoj dostupnosti i niskoj ceni. Kada se alkohol uzima esto u relativno visokim dozama stvara zavisnost. Putevi ulaska alkohola u ljudski organizam su plua, koa i digestivni sisem [1]. Resorpcija alkohola sa koe i sluznica je vrlo brza. Apsorbovani alkohol difunduje u sve tenosti i tkiva. Oko 70 minuta posle ingestije zavrava se resorpcija i nastavlja linearna faza njegovog metabolisanja i eliminacije. Biotransformacija etil alkohola se odvija u najveem procentu (80%) enzimskim sistemom jetre do ugljendioksida i vode. Manji deo (oko 2 %) alkohola nepromenjen biva eliminisan. Izluivanje alkohola i njegovih metabolita je prvenstveno preko bubrega, a zatim koe i plua. Etanol spada u kinetike nultog stepena to znai da se jedna odreena koliina otrova moe izmetabolisati u jedinici vremena, a koja je to koliina, zavisi od individualnog kapaciteta enzimskog sistema jetre i na taj proces se ne moe uticati.ABC - ~asopis urgentne medicine

Toksino dejstvo alkohola poveavaju barbiturati, hipnotici, trankvilizeri. Etanol, sa svoje strane, potencira toksinost benzena, organskih rastvaraa i nekih aromatskih ugljovodonika. Letalna doza za odrasle je 300-400 ml koncentrovanog alkohola, a za decu oko 30 ml. Simptomi i znaci akutnog trovanja alkoholom uglavnom koreliraju sa nivoom alkohola u krvi [2,3]. Umereno trovanje (alkoholemija 0,5-1,5) manifestuje se euforijom, nekritinou, ekspanzivnou, logorejom. Objektivno postoji laka miina nekoordinacija, smetnje vida i usporenost refleksnih reakcija. U srednje tekim sluajevima akutnog trovanja alkoholom (1,5-3) smetnje vida su tee, dezorijentacija, ataksija, miina koordinacija izrazitija. esto je povraanje praeno bledilom i hladnom koom. Kada je nivo alkohola u krvi izmeu 3 i 5 trovanje je teko i manifestuje se stuporom, hipotermijom, konjugovanom devijacijom bulbusa, ekstenzionom rigidnou ekstremiteta, konvulzijama, trizmusom. Mogu je smrtan ishod. Jako teko trovanje alkoholom (alkoholemija preko 5) karakterie alkoholna koma. Pacijenti su bez svesti, refleksi su jako slabi, ili ugaeni, temperatura tela i arterijski pritisak su niski, disanje i puls iregularni. Respiratorni poremeaji su esti: zapadanje jezika, hipersalivacija, bronhoreja, laringo i bronhospazam i aspiracija povraenih masa, centralna depresija disanja. Bez adekvatne i blagovremene terapije smrtni ishod je est.

PREHOSPITALNI TRETMAN ALKOHOLNIH KOMA U GRADSKOM ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMO BEOGRAD

U laboratorijskim analizama u akutnom trovanju alkoholom dominiraju hipoglikemija, metabolika acidoza, povien hematokrit kao i visoke vrednosti serumskih transaminaza (naroito CPK zbog izraene rabdomiolize). Svaki pacijent u alkoholnoj komi obavezno se hospitalizuje i intenzivno nadzire. Prognoza je uglavnom dobra, stanje je reverzibilno. Ako koma traje vie od 12 sati, onda je krajnji ishod neizvestan. CILJ RADA Cilj rada je prikaz uestalosti i naina zbrinjavanja alkoholnih koma u prehospitalnom radu lekarskih ekipa Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomo u Beogradu. METOD RADA Analizirali smo tromeseni period rada lekarskih ekipa Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomo (GZHMP) u Beogradu. Analiza je podrazumevala kontrolu standardnih naloga za hitne lekarsku intervencije u posmatranom periodu. REZULTATI U tromesenom periodu, ekipe GZZHMP su obavile ukupno 20.275 lekarskih intervencija na terenu, proseno 6.758 meseno. U posmatranom periodu akutnih trovanja je bilo ukupno 411 to je oko 2 % ukupno zbrinutih pacijenata na terenu. U grupi akutno otrovanih najvie je bilo alkoholnih trovanja- 179, zatim akutnih trovanja lekovima135, opijatima- 62, a ostala trovanja 35 (Grafikon 1).179, 43%

12%

3%

14%

24%

8%

39%

dijabet/diabetes trovanja/poisoning povrede/disturbance CVI eksp.procesi/ carcinoma nepoznato/unknown

Grafikon 2. Etioloka struktura koma Graph 2. Etiologic structure of come

U posmatranom periodu dijagnostikovano je 429 komatoznih pacijenata. Kao razlozi komatoznom stanju navedeni su dijabetes- 101, povrede- 35, trovanja- 169, modani insulti- 50, ekspanzivni procesi- 14, nepoznat uzrok-59 (Grafikon 2). Analiza uzroka kvantitativnog poremeaja stanja svesti nivoa kome u posmatranoj grupi ukazuje na akutna egzogena trovanja kao najei razlog. Ovakvih pacijenata bilo je 39% od ukupnog broja komatoznih, to je znaajno vie od dijabetinih koma koje su sledee po uestalosti (24%). Kome nepoznatog porekla su zastupljene sa 14%. Dozvoljavamo sebi slobodu da, po logici uestalosti, pretpostavimo da je i u ovoj grupi udeo akutnih trovanja najvei. Izdvojili smo grupu akutno otrovanih komatoznih pacijenata (ukupno 169) i analizirali uzronike ovakvog stanja. U ovoj podgrupi najvie je bilo alkoholnih koma -75, zatim koma kao posledica akutnih trovanja lekovima -53 i koma koje su posledica predoziranja opijatima- 40 (Grafikon 3).

24% 44%

62, 15% 135, 33% 35, 9%32%alko ho l/ alco ho l leko vi/ d rug s o p ijat i/ o p iat e

lekovi/drugs opijati/opiate

alkohol/alcohol ostalo/rest

Grafikon 1. Struktura akutnih trovanja Graph 1. Structure of acute poisoningABC - ~asopis urgentne medicine

Grafikon 3. Akutna trovanja kao uzrok kome Graph 3. Acute poisoning as cause of come


Analizom lekarskih naloga koji su se odnosili na alkoholne kome uoeno je da je u toj kategoriji, prema evidentiranim elementima objektivnog nalaza, bilo uglavnom tekih, a manje jako-tekih trovanja alkoholom. Primenjene terapijske mere su : 1. otvaranje disajnog puta : - stavljanjem orofaringealnog tubusa (31 pacijent) - endotrahealnom intubacijom (14 pacijenata) - zatitnim poloajem (30 pacijenata) 2. oksigenoterapija (75 pacijenata) 3. otvaranje venskog puta (70 pacijenata) 4. intravenska primena hipertonog rastvora glukoze (70 pacijenata) 5. hemostaza kompresivnim zavojem (15 pacijenata) 6. imobilizacija (5 pacijenata). Najvaniji zadatak u zbrinjavanju komatoznih pacijenata jeste otvaranje i zatita disajnih puteva, kao i adekvatna ventilacija, to je primenjeno u svih naih pacijenata. Otvaranje venskog puta u cilju korekcije hipoglikemije, hipovitaminoze i hidroelektrolitnog disbalansa je ostvareno u veine pacijenata kao i primena hipertone glukoze. Kod traumatizovanih pacijenata sa krvarenjem uraena je privremena hemostaza kompresivnim zavojem, a i imobilizacija povreenog dela tela gde je to bilo potrebno (vratna kima). Svi pacijenti iz grupe komatoznih akutno otrovanih alkoholom su hospitalizovani. U pedijatrijske ustanove (Deija klinika i Institut) smeteno je 32, u Urgentni centar Klinikog centra Srbije 24, u Zavod za bolesti zavisnosti 3, a u Kliniku za toksikologiju VMA 16 pacijenata. Interhospitalni transport obavljen je u 12 sluajeva. DISKUSIJA Alkoholna pia su u upotrebi ve hiljadama godina. Smatra se da je uenjak-hemiar Dabir Hajjan, bio prvi koji je proizveo alkohol 185.godine. U poetku alkohol je tretiran kao lekovito sredstvo i hrana. Aktivni sastojak alkoholnih pia je etilalkohol (etilen). Alkohol ima direktno toksiko i sedativno dejstvo na organizam ve u okviru dozvoljene drutvene potronje, a posebno je tetan za decu i adolescente [4]. Konzumiranje alkohola smatra se jednim od problema koji zaokupljaju brigu veine vlada u svetuABC - ~asopis urgentne medicine

u vidu veoma velike tete po ekonomiju, pojedince, drutvo i zdravlje. Svetska zdravstvena organizacija u svom izvetaju iz 1982. god. Spominje da su: velika grupa bolesti, oko 50% saobraajnih nesrea, i oko 86% sluajeva ubistava i drugih razbojnikih dela rezultat konzumiranja alkohola. Prema slubenim statistikama u Rusiji je u 1980. god. bilo 40.000.000 onih koji konzumiraju alkohol, votka svake godine ubije 1.000.000 ljudi, a broj obolelih od alkohola je 17.000.000. Etil alkohol je otrov izrazitog psihotropnog dejstva koje se manifestuje depresijom centralnog nervnog sistema. Inicijalna psihika i motorna ekscitacija objanjava se supresijom kontrole korteksa na nie motorne i psihike centre. Stepen depresivnog dejstva alkohola zavisi od brzine njegove apsorpcije, njegove koncentracije u krvi (alkoho-lemija), faze intoksikacije i stepena individualne tolerancije na etanol. Dijagnoza akutnog trovanja alkoholom postavlja se na osnovu karakteristine klinike slike, alcoholnog halitusa i toksikolokih analiza [3]. Diferencijalno - dijagnostiki treba misliti na kranijalne povrede, trovanja hipnoticima i drugim centralnim depresorima, dijabetiku acidozu, uremiju, postkonvulzivnu depresiju. Poremeaji svesti razliitog stepena, sve do kome, nastaju zbog [5,6,7]: 1. intoksikacija (lekovi, alkohol, otrovi), 2. metabolikih poremeaja (dijabetika ketoacidoza, hipoglikemija, hiperosmo-larnost, uremija, insuficijencija jetre, insuficijencija nadbubrene lijezde, hipoksija), 3. krvarenja u SNS-u, 4. teke infekcije (teka pneumonija, tifusna groznica, malarija, Waterhouse-Fridrichsen sindrom), 5. hipertermija, hipotermija, 6. zapaljenski i ekspanzivni procesi SS-a, 7. hipertenzivna encefalopatija i eklampsija. Naa analiza uzroka kvantitativnog poremeaja stanja svesti nivoa kome u posmatranoj grupi ukazuje na akutna egzogena trovanja kao najei razlog. Ovakvih pacijenata bilo je 39% od ukupnog broja komatoznih to je znaajno vie od dijabetinih koma koje su sledee po uestalosti (24%), dok su kome nepoznatog porekla zastupljene sa 14%. Dalje, izdvajanjem grupe akutno otrovanih komatoznih pacijenata (ukupno 169) i analizom


uzronika ovakvog stanja najvie je bilo alkoholnih koma -75, zatim koma kao posledica akutnih trovanja lekovima -53 i koma koje su posledica predoziranja opijatima- 40 (Grafikon 3). Simptomi i znaci akutnog trovanja alkoholom uglavnom koreliraju sa nivoom alkohola u krvi. Analizom lekarskih naloga koji su se odnosili na alkoholne kome uoeno je da je u toj kategoriji, prema evidentiranim elementima objektivnog nalaza, bilo uglavnom tekih, a manje jako-tekih trovanja alkoholom. Koncentracije etanola u krvi u dobroj su korelaciji s klinikim nalazima, te koncentracije iznad 0,050,15 % (0,5-1,5 mg/ml) pravni su dokaz pijanstva u mnogim pravnim sistemima [2]. Terapija akutnog trovanja alkoholom zavisi od teine klinike slike. U sluaju alkoholne kome obavezna je zatita disajnih puteva, po potrebi endotrahealna intubacija, oksigenoterapija. U naoj studiji primenjeno je otvaranje disajnog puta: kod 31 pacijenta stavljanjem orofaringealnog tubusa, kod 14 pacijenata endotrahealnom intubacijom i kod 30 pacijenata zatitnim poloajem. Bolesnike treba utopliti i zatititi od samopovreivanja. Infuzionim rastvorima korigovati hipoglikemiju, acidobazni disbalans, hipovitaminozu. Otvaranje venskog puta u cilju korekcije hipoglikemije, hipovitaminoze i hidroelektrolitnog disbalansa ostvareno je u veine naih pacijenata kao i primena hipertone glukoze. Po potrebi se daju antiaritmici, antikonvulzivi i sl. Ekstrakorporalne metode detoksikacije (hemoperfuzija, hemodijaliza) prime-njuju se u tekim trovanjima alkoholom samo u visoko specijalizovanim ustanovama. Stanje ovakvih pacijenata se esto komplikuje eventualnim sinergizmom trovanja alkoholom i drugih oboljenja, trovanja ili povreda [8]. U naoj studiji kod traumatizovanih pacijenata sa krvarenjem uraena je privremena hemostaza kompresivnim zavojem, a i imobilizacija povreenog dela tela gde je to bilo potrebno (vratna kima). Novine Seleskaja ukazale su da je devet desetina onih koji su prvi put leeni od alkoholizma mlae od 15 godina, a postoji i jedan procenat onih koji su mlai od 10 godina. Naa sluba je takoe registrovala izvestan broj adolescenata koji su bili u alkoholnoj komi. Svi pacijenti iz nae grupe komatoznih akutno otrovanih alkoholom su hospitalizovani. U pedijatrijske ustanove (Deija klinika i Institut) smeteno je 32, u Urgentni centar Klinikog centra Srbije 24, u Zavod za bolesti zavisnosti 3, a u Kliniku za toksikologiju VMA 16 pacijenata. Interhospitalni transport obavljen je u 12 sluajeva.

Alkoholizam se smatra glavnim uzronikom rane smrti u Rusiji [9,10]. U poslednjih deset godina alkoholizam je prouzrokovao pad proseka ivota od 67 na 62 godine. Godinji mortalitet u USA je 85.000 [11], u Engleskoj 200.000, a potronja alkohola se u Britaniji udvostruila tokom prolih 30 godina, dok se procenat smrtnih sluajeva i komplikacija bolesti prouzrokovanih alkoholom poveao u slinom procentu. Treba spomenuti da broj centara i bolnica za leenje alkoholiara u Nemakoj dostie 9.000. Istraivanja su, takoer, pokazala da je kod treine onih koji su se obratili hitnoj pomoi, procenat alkohola u krvi bio vei od 1,5. Ured za zdravstvenu ekonomiju (Office of Health Economics) u Britaniji procjenjuje da godinje kod 8 - 15 miliona radnika propadne radni dan, i to zbog bolovanja iji je uzrok bilo konzumiranje alkohola. Istraivanje koja su provedena Malmeu u vedskoj pojanjavaju da osoba koja konzumira alkohol, makar i umereno, prouzrokujui tako mali porast gornje prirodne granice enzima jetre (GGT), odsustvuje s posla u proseku od 60 dana godinje [12] u odnosu na osobu kod koje je ovaj enzim na donjoj prirodnoj granici.

ZAKLJUAK Akutno trovanje alkoholom je najee akutno trovanje, a alkoholna koma najea vrsta koma sa kojom se ekipe hitne medicinske pomoi u Beogradu susreu u svom svakodnevnom radu. Terapijski pristup i tretman odgovaraju opteprihvaenim preporukama. Definitivno zbrinjavanje ovih pacijenata hospitalizacijom u adekvatnu ustanovu, vrlo je esto problem. Klinika za toksikologiju VMA kao jedina referentna ustanova za leenje akutnih trovanja odraslih je limitiranih kapaciteta. esta je koincidencija akutnog trovanja alkoholom, povreda, akcidenata to zahteva dodatne konsultacije. Nae ekipe imaju tekoa pri pokuaju hospitalizacije ovakvih pacijenata zbog interspecijalistikih dilema i injenice da su akutno otrovani alkoholom nerado primani pacijenti u veini bolnica. Miljenja smo da bi otvaranjem dugonajavljivane specijalne ustanove za leenje akutnih trovanja alkoholom ovaj problem bio reen, na rad olakan, a pacijenti dobili u pravo vreme adekvatnu pomo.



LITERATURA1. Casarett,L., Doull J. Toxicology. The Basic Science of Poison. Fourth Edition. McGraw-Hill, New York. 1996. 2. Dresbach, H.R. Trovanje - prevencija, dijagnoza i leenje. prevod sa engleskog jezika. XIII izdanje. Data status, Beograd, 2005. 3. Chodorowski Z, Sein Anand J. Kujawska H, Wisniewski J, Ciechanowicz R. Clinical aspects of acute intoxication with ethanol. Przegl Lek. 2004;61(4):314-6. 4. Djadue KE, Dokounor I, Atayi D. Sanzo-Hetsku K, Agbere A. Alcohol coma in togolese childhood: a real public health problem. Arch Pediatr, 2005; 13 (2):201-2. 5. Ellenhorn MJ: Ellenhorns Medical Toxicology. Daignosis and treatment of human poisoning. Second edition. Williams & Wilkins, Baltimore. 1997. 6. Buylaert WA. Coma induced by intoxication. Acta Neurol Belg. 2000;100(4):221-4. 7. Magdalan J, Antonczyk A, Kochman K, Porebska B. Poisoning or primary nervous system disease?-difficulties of the differential diagnosis exemplified

by four different clinical cases. Przegl Lek. 2005; 62(6):486-8. 8. Watt K, Purdie DM, Roche AM, Mc Clure R. Acute alcohol consumption and mechanism of injury. J Stud Alcohol. 2005;67(1):14-21. 9. Pridemore WA. Alcohol poisonings, drinking behavior and violence in Russia: a reply to Rossow. Addiction. 2004;99(10):1356-8. 10. Acute ethanol poisonings during the New Year's Eve party "95/'96 in Krakow. Przegl Lek. 1996;53 (4): 324-8. 11. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerbending JL. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. 2004 Mar 10;291(10):1238-45. 12. Juntunen J. Alcohol, work and the nervous system. Scand J Work Environ Health. 1984;10(6):461-5.

Sonja Stojanovi GZZHMP, Frane D'Eperea 5 11000 Beograd

PREHOSPITAL TREATMENT OF ALCOHOLIC COMA IN MUNICIPAL INSTITUTE FOR EMERGENCY MEDICAL CARE BEOGRAD Sonja Stojanovi, Mirjana Isailovi, Tanja Ratkovi Municipal Institute for Emergency Medical Care Beograd

INTRODUCTION In modern world the number of acute toxicogenic cases is significantly increasing. The acute alcoholic intoxication in our country take the second place in frequency. In everydey work of prehospital team of the Municipal Institute for Emergency Medical Care Belgrade with a physician as a team leader, acute alcoholic intoxication is on the first place in the group of acute toxicogenic condition. AIM The objective of this article is to present the frequency and the treatment of alcoholic coma as the most serious stage of acute alcoholic intoxication. METHODS We used retrospective data analysis of medical order for urgent medical intervention in Municipal Institute for Emergency Medical Care, Belgrade in the course of a three-month period this year.ABC - ~asopis urgentne medicine

RESULTS In this period, there were 411 cases of acute intoxication recordings in patients, that is, 2 % of on - site treated patients. The majority of acute state of intoxication in patients were alcoholic patients 179, where from 75 were comatose. CONCLUSION Prehospital teams of Municipal Institute for Emergency Medical Care in Belgrade are often to cope with cases of acute alcoholic intoxication. These patients are to be adequately treated and hospitalized which is a big problem not to be easily solved. Providing the long expected Intoxication Care Service would significantly improve the treatment of these patients. This means that most professional errors woud be avoided and patient would get the most effective care. Key words: alcohol, acute intoxication, coma

ORIGINALAN RAD

UDK: 615.816/.817(497.11)

PROCENA EFIKASNOSTI PREHOSPITALNE REANIMACIJE U UICUBiljana Tomi, Slaana Aneli Prijemna urgentna sluba, Uice Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo, BeogradKratak sadraj Praeni su podaci o povratku spontane cirkulacije, preivljavanju do otpusta iz bolnice i jednogodinjem preivljavanju pacijenata nakon reanimacije, primenom "Utstein ablona". "Utstein ablonom" analizirani su rezultati prethospitalnih KPR u Uikom okrugu za period 01.01 1998 - 31.12 2003 god. U ukupnoj populaciji (N=90.912) koju opsluuje sluba hitne pomoi (SHP) u Uicu, incidenca potvrenih akutnih zastoja srca razmatranih za reanimaciju u navedenom periodu iznosila je N=369. KPR je zapoeta u N=356 sluajeva, od ega je akutnog zastoja srca nekardiogene etiologije bilo N=98, nepoznate 45, a kardiogene N=213. Kao inicijalni ritam zabeleeni su u: N=163 (45.79%) asistolija, N=125 (35.11%) VF, N=40 (11.24%) VT i N=28 (7.86%) drugi inicijalni ritam. U N=176 sluajeva nije dolo do povratka spontane cirkulacije (ROSC) a u N=180 ROSC je postignut i odran i to u: N=61 (17.13%) do prijema u bolnicu, N=39 (10.96%) u toku 24h i N=80 (22.47%) do otpusta iz bolnice. Primenom Utstein protokola za registraciju reanimiranih pacijenata, dobili smo precizan instrument za procenu efikasnosti zbrinjavanja, kao i otkrivanje i uklanjanje slabosti u lancu preivljavanja. Kljune rei: Utstein, protokol, KPR, preivljavanje

UVOD Rezultati svetskih studija intrahospitalne i prethospitalne kardiopulmonalne reanimacije (KPR) variraju tako da jo uvek nije precizirana njena stvarna efikasnost [1]. Ovo otud to su studije iz razliitih tipova bolnica i hitnih pomoi, razliiti su pacijenti, nomenklatura i definicije. Ovakve razlike onemoguavaju validno pre i intrahospitalno poreenje i utrvivanje efikasnosti tehnika KPR. Za reavanje ovih problema, u norvekom gradu Utstein, organizovana je Konsenzus Konferencija, na kojoj je definisan Utstein protokol za analiziranje, istraivanje i poreenje izvetaja o prehospitalnoj i intrahospitalnoj KPR [2,3]. CILJ RADA Sistematizacija uzroka, preduzetih mera i rezultata prehospitalnih KPR u Uikom okrugu, primenom "Utstein protokola". METOD RADA "Utstein protokolom" analizirani su rezultati prehospitalnih KPR u Uikom okrugu za period 01.06. 1998 - 31.12. 2003. god.

REZULTATI Rezultati su sumirani i prikazani "Utstein protokol" (Figura 1). U ukupnoj populaciji (N=90.912) koju opsluuje SHP u Uicu, incidenca potvrenih akutnih zastoja srca razmatranih za reanimaciju u navedenom periodu iznosila je N=369. KPR je zapoeta u N=356 sluajeva, od ega je akutnih zastoja srca nekardiogene etiologije bilo N=143 a kardiogene N=213. Kao inicijalni ritam zabeleeni su u: N=163 (45.79%) asistolija, N=125 (35.11%) VF, N=40 (11.24%) VT i N=28 (7.86%) drugi inicijalni ritam. Samo u 2 sluaja je akutni zastoj srca potrven od oevidaca. U N=176 sluajeva nije dolo do povratka spontane cirkulacije (ROSC) a u N=180 ROSC je postignut i odran i to u: N=61 (17.13%) do prijema u bolnicu, N=39 (10.96%) u toku 24h i N=80 (22.47%) do otpusta iz bolnice. Jednogodinje preivljavanje je zabeleeno kod 43 pacijenata (12.07%). DISKUSIJA Jedinstven izazov za istraivanje i evaluaciju predstavlja prethospitalna KPR. Efikasnost primene "Utstein protokola" potvruju najnovije studije izvedene u vajcarskoj i Turskoj [4,5]. "Utstein protokol" obuhvata sledee varijable za dokumentovanje KPR:ABC - ~asopis urgentne medicine

PROCENA EFIKASNOSTI PREHOSPITALNE REANIMACIJE U UICU

Figura 1. "Utstein ablon" (EMS- Sluba hitne medicinske pomoi; VF ventrikularna fibrilacija, VT ventrikularna tahikardija, ROSC povratak spontane cirkulacije) Figure 1. "Utstein style" (EMS- Emergency Medical Service; VF ventricular fibrillation, VT ventricular tachycardia, ROSC recovery of spontaneously circulation) (Izvor figure: Bttiger BWa, Grabner C, Bauer H et al. Long term outcome after out-of-hospital cardiac arrest with physician staffed emergency medical services: the Utstein style applied to a midsized urban/suburban area. Heart 1999;82:674-679.).

- varijable vezane za pacijenta (pol, godine ivota, rasa, socioekonomski status, lokacija aresta (javno mesto, kua/stan, zdravstvena ustanova), - varijable vezane za arest (pred svedocima ili ne; u naem ispitivanju: 96.4% aresta nastupilo u prisustvu svedoka, u 0.56% arest je nastao pred ekipom hitne pomoi, a u 3% arest je nastao bez prisutnih svedoka), - varijable vezane za bolnicu (prethodni kardiopulmonalni aresti, funkcionalni kapacitet pre aresta, komorbidna stanja), i - varijable ishoda. Glavne varijable "Utstein protokola" su: varijable vezane za arest i varijable ishoda reanimacije.ABC - ~asopis urgentne medicine

Varijable vezane za arest obuhvataju inicijalni srani ritam, preduzete mere, vreme aresta i vremenske intervale. Kada god je mogue, treba zabeleiti sledee vremenske intervale: vreme kolapsa, vreme pozivanja Slube hitne medicinske pomoi, vreme dolaska ekipe do rtve aresta, vreme potvrivanja sranog zastoja, vreme poetka KPR, vreme prve i svake naredne defibrilacije, vreme obezbeenja prohodnosti disajnog puta, vreme prve i.v. primene lekova, vreme povratka spontane cirkulacije (ROSC), vreme prestanka ROSC, vreme prekidanja reanimacije. "Utstein protokol" preporuuje grupisanje poremeaja ritma u dve osnovne kategorije [6]:


Tabela 1. Stope preivljavanja nakon KPR u razliitim studijama Table 1. The rate of survival after CPR at diffuse study preivljavanje nakon KPR 24 asa (u procentima) survival after CPR 24 hours (in percent) 38% 39% 29% 28% 34% 11% preivljavanje nakon KPR do otpusta iz bolnice (%) survival after CPR to discharge from hospital (%) 15% 17% 27% 17% 17% 22.5% 2. Cummins RO, Chamberlain DA, Hazinski MF, et al: Recommended Guidelines for uniform reporting of data from out of hospital cardiac arrest: The Utstein Style. Resuscitation, 1991;22:1-26. 3. Cummins RO, Chamberlain DA, Hazinski MF,et al: Recommended guidelines for reviewing reporting and conducting research on in-hospital resuscitation: The in-hospital "Utstein Style". Resuscitation, 1997;34:151-183. 4. Rudiger A, Tobler D, Estlinbaum W: Frequencz and outcome of in hospital resuscitation outside the ICUsetting. Swiss Med Wkly, 2004;134:59-62. 5. Tok D, Keles GT, Toprak V et al: Assessment of InHospital Cardiopulmonary Resuscitation Using Ustein Template in a University Hospital. Tohoku J Exp Med, 2004;202:265-73. 6. Meyer A, Cameron P, Smith K and McNe J. Out-ofhospital cardiac arrest. eMJA 2000; 172:73-76. 7. McGrath RB.: In-house cardiopulmonary resuscitation: after quarter of a century. Ann Emerg Med, 1987;16:1365-8. 8. De Bard M.: Cardiopulmonary resuscitation: analysis of six years experience and review of the literature. Ann Emerg Med, 1981;1:408-16. 9. Cummins R, Graves J.: Clinical results of standard CPR: prehospital and inhospial. In: Kaye W, Bircher NG ed. Cardiopulmonary Resuscitation, New York, Churcill Livingstone, 1989;87-102. 10. Tunstall-Pedoe H, Bailey L, Chamberlain DA, et al.: Survey of 3765 cardiopulmonary Resuscitation in British hospital (the BRESUS study) methods and overall results. BMJ, 1992;304:1347-1651. 11. Skogvoll E, Isern E, Sangolt GK and Gisvold SE.: In-hospital cardiopulmonary resuscitation: 5 years incidence and survival according to the Utstein template. Acta Anesthesiol Scand, 1999;43:177-84. Biljana Tomi PUS Opta bolnica Miloa Obrenovia 17 31000 Uice

Studija Study McGrath [7] DeBard [8] Cummins i Graves [9] BRESUS [10] Skogvoll i sar. [11] Naa studija/our study

- ventrikularna fibrilacija (u naoj studiji zastupljena u 35.11%) / ventrikularna tahikardija koju smo zabeleili u 11.24%; i - ostali (non VF/VT) u vidu asistolije (kod nas, 45.79%) ili elektrina aktivnost bez pulsa (BEA) u 7.86%. Varijable ishoda reanimacije mogu biti izraene na tri naina: preivljavanje, duina ivota i kvalitet ivota. Preivljavanje se vremenski moe podeliti u kategorije: neposredno (ROSC, u naoj studiji u 50.56%), kratkotrajno (pacijent otputen iv iz bolnice, kojih je bilo 22.47%) i dugotrajno (ivih posle godinu dana, 12.07%). Vie od 30 godina naunici irom sveta su objavili mnoge studije o preivljavanju nakon KPR. Dobijeni su razliiti rezultati za stopu preivljavanja 24 asa nakon KPR, i jednogodinje preivljavanje. Velike meta analize pokazuju velike varijacije u preivljavanju (Tabela 1): ZAKLJUAK "Utstein protokol" je trenutno najefikasnije sredstvo za sistematuzaciju i standardizaciju podataka o prehospitalno KPR. Preporuka je da se u svim SHP Srbije koristi uniformni protokol za prijavu prehospitalnog sranog zastoja "Utstein ablon" ijom bi se zajednikom analizom stvorila jedinstvena strategija KPR, poboljala efikasnost reanimacije i povealo preivljavanje. LITERATURA1. Cline Dm, Welch KJ, Cline LS, et al.: Physician compliance with advanced cardiac life support guidelines. Ann Emerg Med, 1995;25:52-7.ABC - ~asopis urgentne medicine


e-mail: [email protected]

ASSESSMENT OF OUT-OF-HOSPITAL RESUSCITATION OF UICE Biljana Tomi, Slaana Aneli Admission Urgent Service, Uice City Medical Emergency Centre, Belgrade

INTRODUCTION The information collected on the Year 2001 Utstein form conforms to the guidelines suggested by the international Utstein conferences. Participants attempted to make cardiac arrest data collection uniform so that outcomes can be compared between EMS systems. Cardiac arrest outcomes are widely believed to be a good proxy for measuring all components of an EMS system, from public awareness to hospital outcome. AIM To evaluate the results of return of spontaneous circulation, hospital discharge, and one year survival, according to the Utstein style. METHODS By using a retrospective method, a series of 369 patients suffering of out-of-hospital cardiac arrest has been analysed. All those patients were resuscitated by emergency medical teams from 1.January 1998 to 31.December 2003. The analysis has been conducted in accordance with

"Recommended guidelines for uniform reporting of data for out-of-hospital cardiac arrest: The Utstein Style". RESULTS Of 90.912 inhabitants, 369 suffered from cardiac arrest covered by the Uice EM services. In 356 patients, cardiopulmonary resuscitation had been initiated. Of 213 patients with cardiac aetiology, return of spontaneous circulation was achieved in 180 patients (50.56%), 80 (22.47%) were discharged alive, and 43 (12.07%) were alive one year later. Ventricular fibrillation or tachycardia was detected in 165 patients (46.35%), other cardiac rhythms in 28 (7.86%), and asystole in 1632 (45.79%). CONCLUSION Use of Utstein protocols gives precise instrument for estimating quality of our medical care and possibly weak links in chain of survival. Key words: Utstein, styl, CPR, survival


ORIGINALAN RAD

UDK: 616.12-083.89

PREHOSPITALNA FIBRINOLIZA KAO NAJKRAI PUT DO REPERFUZIJEZoran Milanov*, Zlatko Babi}*, Aleksandra Ninkov*, eljko Deli*, Andrijana Mari*, Aleksandar Iskrin*, Biljana Lazarevi*, Milan Risti** *Sluba HMP, Dom zdravlja, Vrbas **Interno odeljenje, Opta bolnica, VrbasKratak sadraj U radu je analiziran rizik, benefit i bezbednost primene prehospitalne fibrinolitike terapije u SHMP Vrbas tokom 2005/6 godine. Prehospitalna fibrinoliza (streptokinaza) je primenjena kod 12 pacijenata sa STEMI. Uz nju su dati ASA, clopidogrel i enoksaparin te analgetici, nitroglicerin i beta-blokatori. etiri pacijenta je imalo relativnu kontraindikaciju za fibrinolizu (TA>=180/110 mmHg), a 5 hemodinamsku nestabilnost. Pacijentima je, od pojave bola do poziva upuenog SHMP ili dolaska u SHMP, trebalo u proseku 87 min, a ekipi SHMP 18 min. da stigne do pacijenta i jo 52 min. za transport do koronarne jedinice. Bol u grudima, izraen Gteborg skalom, redukovan je za 75,5%. ST elevacija je redukovana kod 10 (83%) pacijenata za >50% od poetne vrednosti, a nivoi CK i CK MB su ranije dostizali vrh uz wash out fenomen. estoro pacijenata je imalo hipotenziju sa kolapsom, to je zahtevalo prekid fibrinolitike terapije do normalizacije TA, kada je nastavljena. Jedan pacijent je imao ozbiljnije krvavljenje koje je zahtevalo intervenciju (hematuriju), dok intrakranijalna krvavljenja, alergijske reakcije, arest-aritmije i srana poputanja nisu zabeleena. Oito je da je u prvih 2-3 h od poetka simptoma vreme za reperfuziju kritino. Ukoliko nije mogua brza primarna PCI, dileme izmeu prehospitalne i hospitalne fibrinolize ne bi smelo biti. Svako kanjenje s poetkom terapije u ovom intervalu znaajno umanjuje uspeh leenja (u naem radu je 52 minuta). Koncept tretmana STEMI u prvih 2-3 sata kada je korist najvea, naroito u prvom satu, morao bi se zasnivati na injenici da je prehospitalna fibrinoliza bra od hospitalne i da se to ne moe niim nadoknaditi, to je i snano afirmisano u najnovijim preporukama. Kljune rei: STEMI, reperfuzija, prehospitalna fibrinoliza UVOD Akutni koronarni sindromi (AKS) su jedan od najeih uzroka smrti u svetu. U osnovi AKS je erozija ili ruptura nestabilnog aterosklerotskog plaka koja pokree razvoj okluzivnog (STEMI) ili neokluzivnog tromba (NSTEMI/UA), to dovodi do akutnog smanjenja ili prekida perfuzije u opskrbnom podruju infarktne arterije. Neposredno prete maligne (peri) arest-aritmije, a ukoliko se ponovo ne uspostavi krvni protok, dolazi do ireverzibilnog oteenja miokardiocita u infarciranoj regiji brzom dinamikom prema modelu Gersha i Andersona, gde posle 2-2,5 sata od nastanka anginalnih simptoma ne preostaje vie od 20-25% miocita posle ega se proces nekroze praktiki stabilizuje [1]. Tako rana reperfuzija postaje imperativ i kritino-zavisna od vremena [1-6]. Moe se postii perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) i fibrinolizom [3]. Postoji konsenzus da je primarna PCI terapija izbora, ako se moe izvesti.ABC - ~asopis urgentne medicine

PCI je terapija izbora u svih bolesnika sa UA/NSTEMI, te u svih STEMI sa kontraindikacijom za fibrinolizu, kardiogenim okom ili ukoliko bol traje >3 h, ako se PCI moe izvriti unutar 90 minuta od prvog kontakta sa lekarom koji dijagnostikuje STEMI. U STEMI gde bol traje 6000 pacijenata na kojima je primenjena prehospitalna ili hospitalna fibrinoliza pokazuje signifikantnu redukciju ranog mortaliteta u osoba sa prehospitalnom fibrinolizom [5]. Danas se primenjuju uglavnom fibrin specifini fibrinolitici druge (alteplaza, antistreplaza) ili tree (reteplaza, tenekteplaza) generacije, ali u naoj zemlji je jo uvek fibrinolitik izbora (i on je teko dostupan) streptokinaza fibrin nespecifini litik prve generacije. Rizik od krvavljenja, hipotenzije i alergije posledica su njenog sistemskog liziranja fibrina [3]. I u GISSI-2, i u ISSIS-3 studijama nema razlike u mortalitetu izmeu alteplaze i streptokinaze, a rizik od modanog krvavljenja je vei sa alteplazom [5]. Fibrinolitiku terapiju mogu primeniti uvebani paramedikusi, medicinski tehniari i lekari primenjujui preporuene protokole. Efikasan i siguran sistem za prehospitalnu fibrinolizu zahteva odgovarajue poznavanje dijagnostike i tretmana STEMI i njegovih komplikacija [4]. CILJ RADA Cilj naeg ispitivanja je bio da se analiziraju naa prva iskustva sa prehospitalnom fibrinolitikom terapijom u svetlu rizika, koristi i bezbednosti njene primene. METOD RADA Koriena je retrospektivna analiza podataka iz Dnevnog protokola i upitnika za AKS Slube HMP Vrbas i Istorije bolesti ispitivanih pacijenata sa Kardiolokog odeljenja Opte bolnice Vrbas (optina sa oko 50.000 stanovnika). Od ukupno 49, analizirano je 12 bolesnika sa STEMI tokom 20052006. godine koji su dobili fibrinolitik. Uslov za primenu fibrinolitika je bio bol u grudima, saglasan sa AIM, neprekidnog trajanja due od 15 minuta a krae od 6h, uz EKG promene u vidu elevacije ST segmenta >=2mm u prekordijalnim ili >=1mm u standardnim odvodima ili novonastalog LBB, te odsustvo apsolutnih kontraindikacija za fibrinolizu [2,4,5]. Kao fibrinolitik je koriena streptokinaza (STK) u dozi od 1.500.000 i.j. u infuziji od 100, 250 ili 500 ml 0,9% NaCl tokom 15-30 min. Istovremeno je 10 pacijenata dobilo enoksaparin kao antitrombinsku terapiju, od antiishemijeks terapije osmoro je dobilo nitroglicerin (NTG) a petoro beta-blokere po MIAMI-u. Analgetska i dvojna antiagregaciona terapija: acetilsalicilna kiselina (ASA) i clopidogrel (Plavix) primenjena je u 10 pacijenata.ABC - ~asopis urgentne medicine

Praene su relativne kontraindikacije, komplikacije i nuspojave trombolitike terapije (krvavljenja, alregije, hipotenzivne reakcije, aritmije, akutni zastoj rada srca). Uz to su analizirani i pol i starost bolesnika, vreme od prvog napada bola do prvog kontakta sa lekarom SHMP, nain kontakta SHMP (poziv ili dolazak u SHMP), vreme dolaska ekipe SHMP do bolesnika, EKG nalaz tipa STEMI, vreme transporta (izraeno kroz razliku u vremenu izmeu prvog EKG zapisa na terenu od strane SHMP i prvog EKG nalaza na Internom odeljenju), veliina prehospitalne redukcije elevacije ST segmenta (razlika u zbiru svih ST elevacija u mm izmeu prvog EKG snimka na odeljenju i prvog EKG-a u SHMP, izraena u procentima) i redukcija stepena bola u grudima (izmeu stepena bola pri prvom kontaktu sa lekarom SHMP i na prijemnom odeljenju bolnice) izraena Gteborg metoprolol trial skorom (Tabela 1). Na odeljenju je praena enzimska dinamika, te neinvazivni znaci reperfuzije (EKG zapis 60-90 minuta posle zavretka fibrinolize + hemodinamska stabilizacija + elektrina stabilizacija) [6]. REZULTATI Od selektovanih 49 STEMI pacijenata, dvanaestoro (3 ene i 9 mukaraca, prosene ivotne dobi 61,83,1 godina) je prehospitalno primilo trombolitsku terapiju (24,5%). Vreme od poetka bola do odluke bolesnika da kontaktira ili sam doe u SHMP, u proseku je iznosilo 87 minuta. SHMP je po primljenom pozivu stizala za 18 minuta do bolesnika, a sama intervencija ekipe SHMP na terenu, transport i bolniko zakanjenje je u proseku trajalo dodatnih 52 minuta (Tabela 2). Kod osam pacijenata je registrovan STEMI anteriorne lokalizacije od kojih se u etiri sluaja radilo o prednje proirenom AIM. etiri pacijenta razvilo je AIM posteroinferiorne lokalizacije (kod dvoje sa zahvaenom desnom komorom). etvoro je imalo sistolni krvni pritisak >180 mmHg (33,3%) kao relativnu kontraindikaciju za primenu streptokinaze, a petoro je bilo hemodinamski nestabilno (41,7%) pre davanja STK. Kod dva pacijenta STK je data u idealnom prvom satu po nastanku bola to je rezultiralo prekidom daljeg razvoja AIM (abort AIM - 100% redukcijza ST elevacije i normalizacija biohumoralnog sindroma posle prvog merenja). Petoro pacijenata je dobilo STK u drugom satu, tri pacijenta u treem satu, a po jedan u etvrtom i petom satu po nastanku bola (Grafikon 1). Kod 10 pacijenata uz STK je data dvojna antiagregaciona (ASA + clopidogrel) i antitrombinska terapija i.v. pristupom - enoksaparin (83,3%), dok su ASA uz STK svi primili.

PREHOSPITALNA FIBRINOLIZA KAO NAJKRAI PUT DO REPERFUZIJE

Tabela 1. Vremenski intervali u pacijenata sa prehospitalnom STK Table 1. Time slice at patient with out-of-hospital STK stepen bola / pain score 0 1 2 3 4 5 subjektivni oseaj / subjectively sensation bez bola / without pain retrosternalna senzacija / sensation retrosternalis slab retrosternalni bol bez iradijacije / wishy retrosternale pain without irradiation umereni, neprekidni bol u sredogruu bez iradijacije / moderate, continuous pain on chest medium without irradiation intenzivan bol sa iradijacijom i bolnim izrazom lica / intensive pain with irradiation and sore countenance veoma jak retrosternalni bol sa iradijacijom, pacijent obliven hladnim znojem, bled, uplaen, agitiran/ tormenting pain retrosternalis with irradiation, patient dripping to cold perspiration, pale, afraid, agitation

Tabela 2. Gradacija bola prema Gteborg metoprolol trial-u Table 2. Gradation pain per Gteborg Metoprolol Trial Vreme od poetka bola do poziva SHMP Time from the beginning pain up to calling EMS 87 min. Vreme od poziva do dolaska Vreme od dg, th i ekipe SHMP transporta do prijema Time of calling to arrival EMS team 18 min. Time of diagnosis, therapy and transport to admission 52 min. Ukupno vreme od poetka bola do prijema Together time from start of pain up to admission 157 min.

6 broj bolesnika patients number 5 4 3 2 1 0 1 2

5 2 3 1 15 6

3 4 sati od poetka bola u grudima hours from the beginning chest pain

Grafikon 1 Vreme proteklo od poetka simptoma do primene prehospitalne STK Graph 1 To pass of the time from the beginning symptoms up to apply prehospital STK



Kod 5 pacijenata su dati i.v. beta-blokeri po MIAMI protokolu (metoprolol). Bol u grudima je nakon terapije, izraen Gteborg skalom, redukovan za 75,5% [6]. U 10 pacijenata je redukovana ST elevacije za >50% (83,3%), kao razlika merene u SHMP (prosek ST elevacije je 21,9 mm) i prvog EKG na odeljenju, posle 52 minuta u proseku (prosek ST elevacije je 6,4 mm), to je jedan od znakova uspene reperfuzije [6]. Prosena redukcija ST elevacije je iznosila 68,6% (Grafikon 2).

AIM u posmatranom periodu nije bila primenena prehospitalna fibrinoliza. DISKUSIJA Po okluziji, u opskrbnom podruju infarktne arterije u prvih 2-2,5 sata najvei broj miocita nekrotizuje, nakon ega usledi stabilizacija procesa. Kako je tromb podloan punom liziranju samo u inicijalnoj fazi svog formiranja, neohodna je rana reperfuzija (vreme = miokard) okludirane infarktne arterije sa konanim ciljem spreavanja nastanka preteeg AIM. PCI je optimalan terapijski izbor, ali kod nas i retko mogu. Fibrinolitika terapija u tom intervalu moe dramatino redukovati mortalitet, pa ak i prekinuti razvoj AIM. Sa njom se u odsustvu kontraindikacija mora zapoeti to pre, a idealno ve prehospitalno. Moe se bezbedno primeniti u svim SHMP iji lekari umeju da dijagnostikuju i znaju da tretiraju komplikacije AIM. Dokazano je da tromboliza smanjuje veliinu infarkta i poboljava funkciju leve komore, obrnuto proporcionalno proteklom vremenu od poetka tegoba, odnosno lezije miokarda u prvih 4-6 sati. Na alost, sve dosadanje studije nisu usaglasile stav ni precizirale da li poetak tegoba znai poetak bilo kojih suptilnih tegoba ili poetak kontinuiranih bolova u grudima praenih preznojavanjem. U naoj studiji samo su dva pacijenta tretirana strepokinazom u idealnom prvom satu po nastanku bola to je rezultiralo prekidom daljeg razvoja AIM, dok je petoro pacijenata dobilo STK u drugom satu, tri pacijenta u treem satu, a po jedan u etvrtom i petom satu po nastanku bola (Grafikon 1). Prosena redukcija ST elevacije naih pacijenata, kao kriterijum uspene rekanalizacije je iznosila 68,6% (Grafikon 2), to je u poreenju sa helsinkim iskustvom (postignuta rezolucija eleviranog ST segmetima 50% od poetne vrednosti), izuzetno dobar rezultat.

12 broj bolesnika number of patients 10 8 6 4 2 0

4 6 2

re duk cija ST70% re duk cija ST>50%

Grafikon 2 Redukcija elevacije ST segmenta u bolesnika sa prehospitalnom STK Graph 2 Reduction ST elevation in patients with prehospital STK

CK i CK MB mereni na prijemu, te 6, 12 i 24 sata nakon primenjene STK, pokazali su vrh (peak) u 6 h kod estoro pacijenata, u 12 h kod pet pacijenata i u 24 h kod jednog pacijenta, to u poreenju sa standardnim nivoom enzima pacijenata sa AIM bez fibrinolizne terapije [7,8] nastupa znatno ranije i pokazuje wash out fenomen, koji takoe ukazuje na rekanalizaciju [6] (Grafikon 3). estoro pacijenata je bilo hipotenzivno do kolapsa (50 %), jedan je imao napad SVT, a 2 ventrikularne aritmije Lown III-IVB. Kod dva bolesnika javili su se subkutani hematomi, a kod jednog se razvila hematurija. Ozbiljnijih krvavljenja, alergija, te arest-aritmija nije bilo. Svih 12 pacijenata je preivelo, a ni u jednom od 3 smrtna ishoda od2500

CK i CK MB / IJ

2000CK

1500

CK MB CK-n CK MB-n

1000

500

0 pre bola/before pain KJ 6h-po STK 12h-STK 24h-STK

Grafikon 3 Dinamika sranih enzima u AIM sa prehospitalnom STK (puna linija) u poreenju sa standardnom dinamikom enzima u AIM bez fibrinolize (isprekidana linija) Graph 3 Dynamics cardiac enzymes in AIM with prehospital STK (solid line) at comparing with standard dinamics enzymes in AIM without fibrinolysis (broken line)ABC - ~asopis urgentne medicine


Razlikuju se tri vremenska intervala u AIM: 1. vreme odluivanja bolesnika o pozivanju SHMP to je u ovoj studiji iznosilo proseno 87 min, 2. interval od pozivanja SHMP do stizanja opremljene i edukovane ekipe urgentne medicine na lice mesta, u ovom sluaju proseno 18 min, i 3. vreme od ulaska u bolnicu do terapije u koronarnoj jedinici. Na rad pokazuje da je gubitak vremena u prehospitalnoj dijagnostici, leenju i transportu do KJ veliki (52 minuta) (Tabela 1) i praktino nenadoknadiv. U svim zemljama postoji ovaj gubitak vremena i u proseku iznosi od 30-60 minuta. Zbog toga je potrebno otpoeti aplikaciju trombolitika ve u prehospitalnoj fazi, a ne ekati bolniki prijem gde i u idealnim uslovima postoji dodatni gubitak vremena unutar bolnice. Sa dobro edukovanim kadrom, intravenska fibrinoliza je mogua odmah i svuda to na prehospitalnom nivou ine sve relevantne relacije: u kui, na javnom mestu ili reanimobilu. Analiza pacijenata u kojih je primenjena prehospitalna STK ukazuje da je postignut znaajan stepen reperfuzije meren klinikim parametrima (redukcija bola, redukcija elevacije ST segmenta za >50% i wash out fenomen u enzima). U ovom radu su CK i CK MB mereni na prijemu,

Časopis urgentne medicine abc br. 1-3 2005. godina

Documents