läkartidningen nr 24–25 2009 volym 106 1655

klinik och vetenskapmedicinens abc

Kvinnormed ovarialcystor kan uppvisa vitt skilda symtomochblir därförpatienter intebarahosgynekologutanocksåhosall-mänläkare, internmedicinare och kirurg. I en ultraljudsstudieav slumpvis utvalda kvinnor i åldern 25–40 år uppvisade 8 pro-cent av dessa en avvikande bild av ovarierna [1]. För gruppenpostmenopausala kvinnor var motsvarande frekvens 7 pro-cent. Under 15 års uppföljning med årliga ultraljudsundersök-ningar utvecklade dock 18 procent någon gång en enrummigcysta. Två tredjedelar av dessa försvann spontant [2]. Riskenatt drabbas av ovarialcancer ökar med åldern, och i Sverige in-sjuknar varje år ca 800 kvinnor, de flesta i åldern 40–70 år [3].Endast en fjärdedel avdessaupptäcks innancancern spridit sig[4].Gynekologensdilemmaärattundvikaonödigautredningaroch kirurgiska ingrepp för benigna förändringarmen ändå hit-ta patienternamed ovarialcancer i tid.Denna översikt baseras på artiklar hämtade från databa-

serna Medline och Cochrane. Vi har även utnyttjat SFOG:sARG-rapporter, Läkartidningens arkiv och läroböcker i ämnetför att belysa bakgrund och alternativ till handläggning av ad-nexresistenser.Med termen adnexresistens avser vi avvikandefynd (cystiska och/eller solida) på ovariets plats.

KVINNANS OVARIERKvinnans ovarier har en komplex embryologisk, histologiskoch fysiologisk struktur.Ovariets yttersta skikt är det germina-la epitelet, och under detta pågår i barken hos den fertilakvinnan successiv utmognad av folliklar. Den mogna follikelnkallas Graafs follikel och innehåller en mogen äggcell (oocyt)omgiven av tekaceller, granulosaceller och follikelvätska. EnGraafs follikel blir upp till 2 cm i diameter och ter sig somen li-ten cysta vid undersökningmed ultraljud. Efter ovulation om-vandlas resterna av den graafska follikeln till en gulkroppmedett yttre lager av tekaceller ochett inre, tjockare lager av granu-losaceller. Även gulkroppen kan övergå till en cystisk struktur,en corpus luteum-cysta. Förutom dessa funktionella cystorkan över 50 olika typer av primära tumörer utvecklas från ova-riets olika vävnader. Dessa tumörer kan vara allt från benignaöver borderline-typ till ytterst maligna. Dessutom kan föränd-ringar uppstå även i omgivande strukturer och ge upphov tillexempelvis säcktubor, myom och paraovarialcystor, som orsa-kar differentialdiagnostiska svårigheter [5].

BARN OCH UNGDOMARRedan hos foster och nyfödda kan ovarialcystor förekomma pågrund av hormonstimulering via mamman [6]. Cystor mindreän5cmidiameter försvinner somregel spontant,menvid stör-re cystor kan punktion vara befogad för att förhindra torsionoch intracystisk blödning [7]. De cystor som upptäcks underbarndom och pubertet är som regel benigna (funktionella cys-

ABC om

OvarialcystorTORGNY BRISHOLT,med dr, ST-läkare, kvinnokliniken, NU-sjukvården, Norra Älvsborgslänssjukhus, Trollhättantorgny.brisholt@vgregion.seMATS FÄGERQUIST,med dr, över-läkare, kvinnokliniken, NU-sjukvården, Norra Älvsborgs

länssjukhus,TrollhättanELLIKA ANDOLF,med dr, univer-sitetslektor, institutionen förkliniska vetenskaper, Karolinskainstitutet; överläkare, kvinno-kliniken, Danderyds sjukhus,Stockholm

läs mer Fullständig referenslistahttp://ltarkiv.lakartidningen.se

Follikelcysta är en benign enrummig cysta med slät, tunn cystväggoch tillbakabildas ofta spontant.

Gulkroppen kan övergå i en cystisk struktur, en corpus luteum-cysta, som är benign.

ovarialcystorBenigna ovarialcystor är van-ligast och försvinner oftaspontant.• Onödiga utredningar ochkirurgiska ingrepp bör imöjligaste mån undvikas.

Maligna ovarialtumörer kanförekomma i alla åldrar, menprevalensen stiger markantefter menopausen.

• Tidig upptäckt innebär oftagod prognos.

• Misstänkt adnexresistensär indikation för gynekolo-gisk undersökning.

• Eftersom ultraljud ochCA125 är viktiga hjälpmedelför att skilja mellan benignaoch maligna förändringarbör patienten remitteras tillgynekolog.

cystor hos barnSymtomen hos barn är främsten palpabel resistens eller

buksmärta. Detta kan misstol-kas som appendicit.

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 24–25 2009 volym 1061656

tor, mogna teratom och serösa cystadenom).Maligna cystor ärovanliga,mendå de förekommer utgår de ofta från odifferenti-erade äggceller (groddceller) [8]. Symtomen är främst en pal-pabel resistens eller buksmärta, vilket kan misstolkas som ap-pendicit [9].

KVINNOR FÖRE MENOPAUSFöre menopausen är det relativt vanligt med förstorade folli-kel- och corpus luteum-cystor, vilka som regel tillbakabildasspontant. I en studie som baserades på 335 kvinnor i åldern25–40 år upptäcktes 128 fall med ovarialcystor 1,0–2,4 cm (38procent) och 26 adnexresistenser med antingen solid struktureller cystormeden störstadiameter≥2,5 cm.Studienvar inrik-tad på att följa den senare gruppen, där 18 av 22 ovarialcystoråterbildades spontant inom loppet av tremånader. Ävende öv-riga adnexresistenserna var benigna (dermoidcysta, parovari-alcysta och hydrosalpinx) [1].En adnexresistens kan vara helt utan symtom, men ofta an-

ger patienten svullnadskänsla i buken, miktionsträngningarsamt smärta vid koitus ochnärpatienten sätter signed.Hastigtinsättande, svår smärtakanberopåovulation, blödning frånencorpus luteum-cysta eller ruptur alternativt torsion av en ad-nexresistens.

Diagnostiska överväganden. Hos kvinnor före menopaus do-minerar funktionella och benigna ovarialcystor vid sidan avbenigna adnexresistenser, som endometriom, dermoidcystoroch serösa cystadenom. Vid ultraljudsundersökning kan dessacystor ge problem vid bedömningen, då corpus luteum-cystoroch endometriom framträder som flerrummiga eller enrum-miga cystor med septum och då dermoidcystor delvis kan varasolida [10]. I enstaka fall finner man även före menopaus ma-ligna adnexresistenser (vanligen cystadenokarcinom) ochibland fjärrmetastaser. Exempel på differentialdiagnoser ärperitonealcystor, skaftademyomoch pyo- och hydrosalpinx.

Handläggningen av cystor hos kvinnor före menopaus börpräglas avenavvaktandehållning, då funktionella cystordomi-nerar och patientens fertilitet riskerar att påverkas vid kirurgi.Storleksgränsen för vilka cystormedbenignt utseende sombe-

DIFFERENTIALDIAGNOSER vid adnexresistens.

Enkel cysta Komplex cysta Solid adnexresistensBenigna gynekologiska Follikelcysta Endometriom Fibroidadnexresistenser Corpus luteum-cysta Hemorragisk cysta Torkverat adnex

Hydrosalpinx Cystiskt teratom BrennertumörSeröst cystadenom Tubo-ovarialabscess FibromMucinöst cystadenom Seröst cystadenom TekomEndometrioid Mucinöst cystadenom

EndometrioidMaligna gynekologiska Adnexresistens med Primär ovarialcancer Primär ovarialcanceradnexresistenser malignitetsrisk <1 procent Germinalcellscancer

Stromacellscancer

Fjärrmetastaser, ursprungBröst BröstUterus UterusCervix CervixTuba TubaGastrointestinalkanalen Gastrointestinalkanalen

Icke-gynekologiska strukturer Blåsdivertikel Abscess LymfadenopatiLymfocele Hematom Struktur från gastrointestinalkanalenStruktur från gastrointestinalkanalen

Exkrescenser i cystväggen är den vanligaste förändringen i malignatumörer. De syns här som papillär vegetation på cystans insida.

adnexresistens före menopaus• Funktionella cystor domine-rar.

• Adnexresistenser med dia-meter 4–7 cm utan maligni-tetstecken kontrolleras ef-ter tre månader.

• CA125 är svårvärderat hospremenopausala kvinnor.

• Avvaktande hållning rekom-menderas.

• Operation är indicerad vid

diameter >7 cm, symtom,dermoidcystor eller malig-nitetstecken.

• Laparaskopi är den metodsom rekommenderas iförsta hand.

• Laparotomi görs vid förvän-tade operationssvårigheter,cystor >10 cm och vid miss-tanke ommalignitet.

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 24–25 2009 volym 106 1657

höver kontrolleras har diskuterats. I en översiktsartikel före-slås följande handläggning [2]: En enkelrummig cysta utan ex-krescenser och med en diameter <4 cm kan lämnas utan kon-troll. En enkelrummig ovarialcysta med diameter på 4–7 cmutan malignitetstecken utvärderas med tumörmarkören CA125ochkontrollerasmedultraljudefter tremånader.Exstirpa-tion genomförs vid tillväxt eller om cystan inte gått i regressinomett år. Ytterligare indikationer för operation är cystameddiameter >7 cm, symtomgivande cystor, dermoidcystor ochcystor som vid ultraljud visar malignitetstecken, t ex exkre-scenser (papillär vegetation) på insidan av cystan eller solidapartier [2]. Om inga starkamalignitetsmisstankar finns kan la-paroskopi utföras [11]. Finner man en trolig funktionell cystakan den resekeras via laparoskopet, men dess insida bör kon-trolleras peroperativt. Laparotomi görs direkt vid cystor meddiameter >10 cm, adherenser eller misstanke om malignitet.Punktion kan tillgripas omdet finns kontraindikationmot kir-urgi,menriskenär stor för recidiv [11].Manhar intepåvisatnå-gon effektmed p-pillerbehandling vid ovarialcystor [12]..GRAVIDA KVINNORUnder de första sju veckorna av en graviditet krävs enhormon-producerandecorpus luteum, somiblandkanomvandlas till enfunktionell corpus luteum-cysta. Den totala prevalens av ad-nexresistenser under graviditet var i en studie 2procent. Ingenkirurgisk åtgärd krävdes vid enmedeldiameter <5 cm [13]. I enstor registerstudie var prevalensen av adnexresistenser medendiameter>5 cm0,05 procent. Funktionella cystor, dermoid-cystor, cystadenom och endometriom var vanligast. Ovarial-cancer förekommermen ärmycket sällsynt, i denna studie varprevalensen 0,0032 procent [14].Adnexresistenserunder graviditet ger sällanbesvär ochupp-

täcks därför först vid rutinultraljud i början av graviditen somett bifynd. Smärta kan uppträda vid torsion eller ruptur av ensådan cysta. Större ovarialcystor kanutgöra ettmekaniskt hin-der för vaginal förlossning [15].

Diagnostiska överväganden.Även under graviditet bör en cys-ta värderas enligt vanliga ultraljudskriterier. Benigna der-moidcystor och endometriom kan ge diagnostiska problem, dådessa cystor ofta har septum och solida partier [10]. CA125 ärsvårvärderat på grund av fluktuerande och förhöjda värdenunder graviditet [2].

Handläggning. Enligt en översiktsartikel talar flera studier föratt man bör avvaktamed operation av en icke-symtomgivandeovarialcysta ≤8 cm utan malignsuspekta fynd [16]. Cystan kanpunkteras, men risken för recidiv är stor. Operation bör görasvid malignsuspekta ultraljudsfynd, storlek >8 cm, cystor somär symtomgivande eller vid risk för torsion eller förlossnings-hinder. Vid stark misstanke om malignitet ska patienten be-handlas som en icke-gravid kvinna, dvs opereras på standardi-serat sätt för att möjliggöra stadieindelning av tumören [16].Den minst riskabla perioden att operera är i början av andratrimestern.Avvaktarman längreblir operationen teknisktmerbesvärlig. Laparoskopi med öppen teknik har beskrivits somett alternativ till laparotomi [16]. En risk som diskuterats medlaparoskopi är att insuffleradCO2kanmedförahyperkapni ochacidos hos mamman, med risk för fosterasfyxi [17]. Det finnsäven ökad risk att skada uterus och stora kärl på grund av till-växten av uterus och den cirkulatoriska omställningen [15].

KVINNOR EFTER MENOPAUSAv en översiktsartikel framgår att kvinnor även efter meno-pausen fortsätter att bilda ovarialcystor, som i flertalet fall är

adnexresistens efter menopaus• Kvinnor fortsätter att bildaovarialcystor efter meno-pausen.

• Flertalet är benigna, ochmånga försvinner spontant.

• Incidensen av ovarialcancerökar med åldern.

• Vid enrummig cysta meddiameter ≤5 cm och normalt

CA125 görs kontroll efter 3,6 och 12 månader.

• Operation utförs vid sym-tom, tillväxt, tillkommandeförändringar, förhöjt CA125och ascites.

• Vid hög risk för malignitetbör en van tumörkirurg ope-rera.

Cystadenokarcinom är en malign cysta, som här uppvisar tjocka sep-ta och solida partier.

Operationspreparat. PAD visade benignt cystadenom.

ovarialcysta under graviditet• Samma ultraljudskriteriersom för icke-gravida.

• CA125 ofta förhöjt i tidiggraviditet.

• Cystorna är vanligen funk-tionella.

• Exspektans vid cystor <8cm.

• En enkel cysta som ger be-svär kan punkteras.

• Operation utförs om möjligtunder första delen av andratrimestern.

• Laparaskopi, gärna medöppen teknik, är ett alterna-tiv till laparotomi.

• Undvik kirurgi före vecka 7och efter vecka 24.

• Undvik monopolär diater-mi.

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 24–25 2009 volym 1061658

benigna. Enrummiga cystor påvisades i fem olika studier medvarierande prevalens: 3,3–14,8 procent. En stor andel av cys-torna försvann spontant (23–82procent) [18]. Enrummiga (3,3procent) och komplexa cystor (3,2 procent) följdes i en annanstudie hos postmenopausala kvinnor utan symtom. Hos hälf-tenavde totalt 256kvinnornamedenrummiga cystor försvanndessa spontant, och inget fall av ovarialcancer noterades. Äveni 55 procent av de totalt 250 fallen med komplexa cystor för-svann dessa spontant. Sju fall med ovarialcancer och ett medperitonealcancer upptäcktes bland de 115 kvarvarande [4].Risken att drabbas av ovarialcancer ökar, som nämnts, med

åldern [3]. Endast 25 procent av fallen upptäcks så tidigt attcancern är begränsad till det ena eller båda ovarierna, vilket ärdet stadium då femårsöverlevnaden efter behandling närmarsig 90 procent [4].Adnexresistenser gerofta sammasymtomeftermenopausen

som före. Anledningen till att ovarialcancer upptäcks sent be-ror på att symtom initialt saknas, eftersom tumören kan växafritt i bukhålan. Drygt 10 procent av patienterna i en studiesaknade helt symtom vid tidpunkten för diagnos. De symtomsom så småningom uppträder kan vara svullnad av buken,buksmärta, gastrointestinala besvär, vaginalblödning ochmik-tionsträngningar. Trötthet kan också vara ett symtom vid merframskriden sjukdom [19]. Även prolaps kan uppträda sekun-därt till ovarialcancer [20].

Diagnostiska överväganden. Benigna adnexresistenser domi-nerar även efter menopaus, och undersökning med vaginaltultraljud har visat sig ha stort prediktivt värde. I typiska fallmed ovarialcancer finner man en palpabel bukresistens, ochmed ultraljud ser man ascites och malignsuspekta flerrummi-ga ovarialcystor med exkrescenser och septum. Faktorer somtalar för framskriden malignitet är påverkat allmäntillstånd,viktnedgång, feber och anemi. Differentialdiagnoser är benig-na ovarialcystor, tuboovarialabscesser ochmyom

Handläggning. I en artikel beskrivs ett förslag till handlägg-ningenavadnexresistenser eftermenopaus, därultraljudsfyndoch tumörmarkörenCA125utgör beslutsunderlag [2]. En ensi-dig, enrummig cystamed slät väggutanandra förändringar ochmaximal diameter<5 cmsamtnormaltCA125bör kontrollerasefter tre och tolvmånader. Vid oförändrat status kanoperationdiskuteras. Patienten bör opereras om cystans diameter är >5cm, patienten får symtom, cystan tillväxer, förändringar upp-träder i cystan, ascites tillkommer eller vid förhöjt eller sti-gande värde på CA125 [2]. För optimalt omhändertagande avpatienten kanman värdera risken förmalignitet genom att be-räkna ett index, risken för malignitet (RMI). Vid hög risk förmalignitet (RMI >200), bör en tumörkirurg operera, annarskan patienten handläggas av allmängynekolog.

DIAGNOSTISKA HJÄLPMEDELUltraljud. I en svensk retrospektiv studie av 1 017 kvinnor somopererades för enpalpabel resistens relateradesultraljudsfyndtill PAD. Man fann 296 enrummiga cystor (29 procent), varavett fall av cancer (0,3 procent), där en exkrescens utgick frånden enrummiga cystväggen. I gruppenmed delvis solida ovari-ermed enstaka cystisk formation fanns cancer i 2 procent. Vidflerrummiga cystiska ovarier förekom cancer i 8 procent, menomdetdessutomfanns solidaområden iovarietnoterades can-cer i 36 procent. Vid helt solida ovarialförändringar registre-rades cancer i 39 procent av fallen. Exkrescenser i cystväggenvar den vanligaste förändringen imaligna tumörer [21].Vid ultraljudsundersökning börman eftersträva så god bild-

kvalitet som möjligt. Låg frekvens ger bättre penetrans men

sämre upplösning. Anpassa bilddjupet och sektorvinkeln så attendast objektet upptar bildutrymmet. Placera fokus i nivånmed objektet eller den del av objektet som ska studeras. Ökaultraljudsfrekvensen så mycket sommöjligt. Hög frekvens gerbättre upplösning i närområdet än låg frekvens, och man kandå lättare upptäcka eventuella ojämnheter i cystväggar ochskiljeväggar [22].Det undersökta objektet ska beskrivas med avseende på ur-

sprung, läge, storlek och struktur. Med struktur menar manförekomst av vätskefyllda hålrum, solida partier, skiljeväggar,exkrescenser och ekogenitet, dvs om vissa delar av ovariet ter

Hysterektomi på grund av adnexresistens. PAD visade seröst cyst-adenom.

ultraljudsfyndÖversikt• Ensidig eller bilaterala resistenser?• Vätska i fossa Douglasi?Adnexresistensens struktur• Helt eller delvis solid – varierande eller homogen ekogenitet?• Cystisk – enkelrummig eller multicystisk, exkrescenser?• Septum – tjocklekmer eller mindre än 3 mm?

rmi – malignitetsriskindexÅldersfaktor.Mer än ett årsamenorré eller ålder över 50år hos hysterektomeradkvinna• Premenopausal: 1 poäng• Postmenopausal: 3 poängUltraljudspoängMulticystisk tumörSolida partierBilaterala tumörerAscitesIntraabdominella metastaser

• Inget av ovanstående:0 (noll) poäng

• Ett av ovanstående:1 poäng

• Två eller flera av ovanstå-ende:3 poäng

CA125, IU/ml

RMI =menopauspoäng ×ultraljudspoäng × CA125

Benigntcystadenom

UterusVänster tuba

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 24–25 2009 volym 106 1659

sig ljusare än andra delar eller om hela ovariet har en enhetlignyans i skalan svart, grått, vitt [10].Utgår förändringen från uterus eller ovarium? Ovariernas

normala storlek har angivits till 7 ± 3,6 ml före och 3,3 ± 1,9 mlefter menopaus. Med tvådimensionellt ultraljud kan volymen(ml) av ovarier och cystor beräknas genom att tre ortogonala,halva diametrar (cm) multipliceras med varandra och med0,52. Som alternativ till beräkning av volym kan medeldiame-ter användas [10]. I litteraturen saknas ofta besked omhur cys-tornas storlek uppmätts, och ibland används uttrycket »denstörsta cystdiametern«. Omman enbartmäter den största dia-metern kan kompression under mätningen deformera cystanoch en falskt för stor diameter noteras (författarens kommen-tar). Vid bestämning av ovariets volym harman visat högre re-liabilitet med tredimensionellt ultraljud än med tvådimensio-nellt [23].Man bör också se efter om det finns vätska i fossa Douglasi,

som tecken på blödning, cystruptur eller ascites. Omman intekan avgränsa ovarierna i sin helhet med vaginalt ultraljud börman också göra en abdominell ultraljudsundersökning. Dethänder att stora adnexresistenser pressas upp ur lilla bäckenetoch först upptäcks vid abdominell ultraljudsundersökning[10].Manharhittills inte funnit att ny teknikmeddoppler,MRel-

ler PET är bättre än vaginal ultraljudsundersökning när detgäller att diagnostiseramaligna adnexresistenser [4].

Blodprovet CA125. CA125 är ett protein som är förhöjt (>30lg/ml) i blodprov hos 80 procent av patienter med ovarialtu-mörer men även hos 1 procent av friska individer [24]. Det ärfrämst epiteliala ovarialtumörer som frisätter detta protein,men det gäller också för andra cancerformer som pankreas-och koloncancer. Även graviditet, menstruation och benignagynekologiska sjukdomar, som endometrios, adenomyos, sal-pingit och myom, kan ge förhöjda värden [18]. CA125 kan

främst vara till nytta som tumörmarkör vid värdering avmalig-nitetsrisken vid utredning av suspekta ovarialtumörer [25].

Övriga tumörmarkörer. Det finns ett antal proteiner som visarförhöjda värden vid ovarialcancer. Tidigare har inget varitbättre än CA125. Ett nyupptäckt protein, HE4, har dock högresensitivitet än CA125. Kombinationen HE4 och CA125 är enbättre prediktor för ovarialcancer ändessamarkörer var för sig[26]. Detta test finns nu kommersiellt tillgängligt, men detåterstår att se vilken plats det får i klinisk verksamhet.

Risk of malignancy index (RMI). Vid operationsplanering kanman använda riskindex som beslutsunderlag. Det mest kändaär Jacobs index, där man väger samman menopausstatus,ultraljudspoäng och CA125. De ultraljudsfynd som värderas ärmulticystiska förändringar, solida partier, bilaterala resisten-ser,metastaser och ascites. Vid en gräns på RMI 200 förmalig-nitet fick man bäst avvägning mellan sensitivitet (85 procent)och specificitet (97 procent) [25].

REFERENSER

1. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginalsonographic ovarian findings in arandom sample of women 25–40years old. UltrasoundObstet Gyne-col. 1999;13:345-50.

2. KnudsenUB, Tabor A,Mosgaard B,AndersenES, Kjer JJ, Hahn-Peder-sen S, et al.Management of ovariancysts. ActaObstet Gynecol Scand.2004;83:1012-21.

4. McDonald JM,Modesitt SC. The

incidental postmenopausal adnexalmass. ClinObstet Gynecol. 2006;49:506-16.

8. de SilvaKS, Kanumakala S, GroverSR, ChowCW,WarneGL. Ovarianlesions in children and adolescents– an 11-year review. J Pediatr Endo-crinolMetab. 2004;17:951-7.

10. Andolf E. Ovarier. I: SjöbergNO,editor. Gynekologisk ultraljudsdia-gnostik. Svensk förening för obste-trik och gynekologi, Arbets och re-

ferensgruppen för ultraljudsdiag-nostik; 2000. ARG-rapport nr 42.p.16-24.

11. Gunnarsson J. Laparoskopisk ad-nexkirurgi. I: SjöbergNO, editor.Gynekologisk endoskopi, del 2.Svensk förening för obstetrik ochgynekologi, Arbets- och referens-gruppen för gynekologisk endosko-pi; 2001. ARG-rapport nr 45. p. 41-57.

12. GrimesDA, Jones LB, Lopez LM,

SchulzKF. Oral contraceptives forfunctional ovarian cysts. CochraneDatabase Syst Rev. 2006:CD006134.

15. TernströmS. Laparoskopi undergraviditet. I: SjöbergNO, editor.Gynekologisk endoskopi, del 2.Svensk förening för obstetrik ochgynekologi, Arbets- och referens-gruppen för gynekologisk endosko-pi; 2001. ARG-rapport nr 45. p. 35-40.

■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

konsensusDe flesta är ense om att• primäroperation vid ovarialcancer ska utföras av van tumör-kirurg

• man bör exspektera vid sannolikt benigna ovarialresistenserhos fertila kvinnor.

Åsikterna går isär vad gäller• vilken roll CA125 ska ha vid handläggningen av ovarialresis-tenser

• storleksgränsen för aktiv åtgärd avseende ovarialresistenser.

Dela med dig av dina erfarenheterKommentera artiklarna i Läkartidningendirekt på lakartidningen.se

Utmanande saklig