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Dr. ERNESTO LOPEZ COREA

CIRUJANO

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Abdomen agudo

HISTORIA: John B. Deaver , profesor

de la universidad de Pensylvania y cirujano del hospital Lankenau, Filadelfia

Expresión abstracta, esta plenamente difundida por todo el mundo.

Manifestaciones clínicas que producen abdomen agudo son tan parecidas, que se debe tener cuidado al clasificarla.

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Abdomen agudo

DEFINICION:Cualquier afección aguda

intraabdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones medico, pero la mayoría de las veces quirúrgico, en este ultimo caso se llama abdomen agudo quirúrgico.

Abdomen agudo

Epidemiología

Causa mas común de ingresos en urgencias 10% de los ingresos

1 de cada 20 consultas Especialidades involucradas

Cirugía, Ginecología, Pediatría, Medicina Interna 25% requieren hospitalización o cirugía 30% no se determina diagnostico etiológico en emergencia

fisiología de la cavidad peritoneal

capa lisa formada por células mesoteliales Menos de 50 cc Densidad < de 1016. < 3 gr. de proteínas/dl. Principalmente albúmina. Células < 3000 celulas/mm3, 50% macrófagos y

40% linfocitos, algunos eosinófilos y células mesoteliales.

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fisiología de la cavidad peritoneal

El principal mediador son las células mesoteliales, sensibles a la lesión del peritoneo.

agresión peritoneal, dichas células se desprenden de este y liberan sustancias vasoactivas y tromboplastina, que transforma el fibrinógeno en fibrina. Los inhibidores de este proceso (activador del plasminógeno) presentes en la superficie peritoneal son inactivados por acción de la contaminación peritoneal. El ileo y la adherencia del epiplón favorece el proceso de localización de la infección.

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fisiología de la cavidad peritoneal

hipovolemia, debida a la pérdida de líquidos hacia el espacio peritoneal, con descenso del gasto cardiaco y aumento de las resistencias sistémicas. Cuando se realiza una adecuada reposición de líquidos, aparece el cuadro propio de la sépsis con vasodilatación y gasto cardiaco elevado.

Los pacientes que manifiestan este patrón hemodinámico de sepsis, trás una adecuada reposición hídrica, tienen mejor pronostico

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Fisiología de la cavidad peritoneal mecanismos de defensa

Eliminación mecánica a través de los linfáticos diafragmáticos

Destrucción por las células fagocíticas. Inicialmente por macrofagos presentes en el peritoneo y posteriormente por neutrófilos

Secuestro y aislamiento, proceso que se ve favorecido por el alto contenido en fibrina del exudado peritoneal que provoca la adherencia entre asas

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Factores que favorecen la infección peritoneal

La presencia de sangre, favorece la proliferación bacteriana; el hierro de la hemoglobina favorece la proliferación de E. Coli. La fibrina produce un secuestro de bacterias,

Las plaquetas parece que provocan la oclusión de los linfáticos subdiafragmáticos, dificultando la eliminación de bacterias.

Sales biliares, contrastes, tejidos necróticos, cuerpos extraños (drenajes, agentes hemostáticos) etc.

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Abdomen agudo

EL DOLOR ABDOMINAL PUEDE SER DIVIDIDO EN TRES CATEGORIAS:

–DOLOR VICERAL–DOLOR PARIETAL O SOMATICO–DOLOR REFERIDO

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Abdomen agudo

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Abdomen agudo

Origen de Estímulos que provocan dolor: Distensión (Cápsula y vísceras huecas)

Inflamación (químicos liberación mediadores)

Isquemia (acumulación de metabolitos)

Tracción Torsión

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Abdomen agudoCausas mas frecuentes de dolor abdominal según Silben:

1. Dolor que se origina en el abdomen

a) Inflamación del peritoneo parietal (contaminación bacteriana y la irritación química)

b) Obstrucción mecánica de una viscera hueca (intestino, vía biliar, ureteral)

c) Procesos vasculares (embolia o trombosis mesenterica y ruptura aneurisma aorto-abdominal)

d) Pared abdominal

e) Otras (distensión capsulas o torsión mesenterio)

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Abdomen agudo

2. Dolor referido desde localizaciones extraabdominales:a) Torax: neumonias, IAMb) Columna vertebral (radiculitis, AR)c) Torsión del testículo.3. Causas metabólicas:a) Exógenas: Picaduras de insectos o intox. Por plomo.b) Endógenas: Uremia, coma diabetico, porfiria, edema

angioneurótico, púrpuras.4. Neurogenas: Organicas (tabes dorsal, H zoster)

Funcionales

PRIMERAS MEDIDAS CUADRO ABDOMEN AGUDO

INTERROGATORIO EXAMEN FISICO MINUCIOSO

PRIMERA CONCLUSIÓN Abdomen Agudo ABD. AGUDO MEDICO o QUIRURGICO SEGUNDA CONCLUSIÓN VOY A INTERNARLO ¿Qué observar? EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL ABDOMEN.

¿Mientras tanto? Hidratación Parenteral Estudios Complementarios ¿Cuánto tiempo?

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Dr. Roberto Solorzano S. 16

Abdomen agudo

ENFOQUE

DIAGNOSTICO Anamnesis

detallada Examen clínico

minucioso

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Abdomen agudo

EXAMEN FISICO

Las Facies

Dolorosa: úlcera perforada, cólico intestinal.

Pálida: Sudorosa, ansiosa, en las hemorragia

Hipocrática: Afilada, con nariz prominente, ojos hundidos y color terroso, en la peritonitis.

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Abdomen agudo

La actitud del paciente Inmóvil, defendiendo su abdomen Impaciente en el cólico renal Flexión del muslo derecho sobre la

pelvis en ciertas apendicitis agudas.

Incurvado “encogerse”: crisis dolorosas pancreáticas.

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Abdomen agudo

Tres características clínicas:

1. Contractura abdominal (abdomen en tabla, contractura o defensa abdominal, hipertensión abdominal)

2. Alteración del peristaltismo3. Alteración del estado general ( Hipo-

tensión, FC, Shock, manifestaciones síquicas, fiebre)

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Abdomen agudo

CONTROL DEL PACIENTE

Se anotará la frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal

Se controlará el pulso y la tensión arterial Se medirá diuresis En todo paciente crítico se realizará doble

canalización

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Abdomen agudo Palpación: defensa, contractura, tumores

Región inguinal Percusión: flancos ocupados, matidez

cambiante Auscultación Tacto Rectal Examen Ginecológico Punción abdominal diagnóstica y eventual

lavado peritoneal diagnostico

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Abdomen agudoDiagnóstico por imágenes

Radiografías tórax

Radiografías abdomen

Se podrá ver aire libre en cavidad peritoneal dilatación de asas y niveles hidroaereos Opacidad por colecciones o tumores.

ECOGRAFIA

Ventajas: Capacidad multiplanar Se efectúa en tiempo real Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones

ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de

la cama

Desventajas:

Operador dependiente

Limitada por: Gas intestinal Obesidad

TOMOGRAFIA

Valoración de: Los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas

Uso de contraste oral y/o endovenoso.

Sensibilidad entre 78-100% y

Especificidad del 98%.

DESVENTAJAS:

SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO.

ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.

VIDEO-LAPAROSCOPIA

OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE

CONVERSION: INDICA MEJOR

LAPAROTOMIA

Por qué? Evita laparotomías en

blanco Evita el retraso

terapéutico Reduce el tiempo de

internación Disminuye costos Disminuye el período de

convalecencia

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Abdomen agudo

Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:

BHC,, TIPO Y Rh,

Examen General orina

AMILASAS, LIPASA,

BILIRRUBINAS,

TGO, TGP...

OO

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Clasificación del abdomen agudo quirúrgico CHRISMANNCHRISMANN

HemorrágicoUlcus péptico hemorrágicoTraumatismo abdominalEmbarazo ectópico rotoTumores vasculares

Perforativo

Ulcus péptico perforadoTraumatismo abdominalTumores de intestino delgado y gruesoDiverticulitis perforada

Vascular

Rotura o fisura de aneurisma aorta abdominalFístula aortoentéricaAngiodisplasiaIsquemia aguda mesentérica

Obstructivo

HerniasBridas quirúrgicasNeoplasiasInvaginación intestinalVólvulo intestinalIleo biliarEstenosis hipertrófica del píloro.

Inflamatorio

Apendicitis agudaColecistitis agudaColangitis agudaDiverticulitis aguda del colonDiverticulitis de Meckel

 

SINDROME INFLAMATORIO

Dolor abdominal de iniciación brusca, continuo e intenso.

Fiebre, taquicardia Reacción peritoneal, defensa o contractura. Náusea, vómito. Hiperestesia cutánea Leucocitosis Apendicitis, Colecistitis, Diverticulitis, EPI

SINDROME PERFORATIVO

Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla (contractura) Ausencia movimientos respiratorios abdominales Reacción peritoneal generalizada Desaparición matidez hepática (Jobert) Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert)

Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación intestinal

SINDROME OBSTRUCTIVO

Dolor abdominal cólico Taquicardia Vómitos (Alimenticios a fecaloideos) Distensión abdominal Ausencia de eliminación de gases y/o materia fecal Timpanismo Radiografía directa: niveles hidroaéreos

Íleo mecánico intestino delgado, colon

SINDROME OCLUSIVO VASCULAR

Dolor agudo, de máxima intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado

Taquicardia, facie tóxica Hipotensión arterial Distensión abdominal Gran compromiso del estado general Silencio abdominal Enterorragia

Infarto intestino mesentérico, infarto esplénico

SINDROME HEMORRAGICO

Dolor abdominal continuo de aparición brusca pero intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento Taquicardia, hipotensión, ansiedad Palidez, sudoración, frialdad Dolor a la palpación profunda, defensa abdominal Punción abdominal o Douglas: sangre

Embarazo ectópico, quiste ovario sangrante, rotura víscera sólida

Dolor abdominal no específico

Diagnóstico más frecuente asignado a pacientes evaluados por dolor abdominal en las salas de urgencias

Sinónimos Dolor abdominal indiferenciado

Dolor abdominal de etiología desconocida

El dolor abdominal no diferenciado es un diagnóstico de exclusión asignado después de descartar otras etiologías más serias.

Ann Emerg med.2000;36:406-415

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Indicaciones para laparotomía:

Exploración Física: 1.Rigidez muscular involuntaria 2.Dolor intenso 3.Distensión severa y progresiva 4.Dolor abdominal o masa rectal con fiebre alta o hipotensión 5.Sangrado rectal con shock o acidosis 6.Hallazgos de afección abdominal más septicemia, sangrado, isquemia o deterioro del paciente 7. Tumoracion de reciente aparicion 8. Descartar proceso en la pared

Radiología: 1.       Pneumoperitoneo 2.       Distensión intestinal progresiva 3.       Extravasación del medio de contraste 4.       Masas ocupantes5.      Oclusión mesentérica demostrado por angiografía

Endoscopía: 1- Perforación

Parecentesis: 1- Sangre, bilis, pus, contenido fecal o orina

ACTUACION EN LA URGENCIA CONSIDERAR LA GRAVEDAD Y URGENCIA DESCARTAR UN PROCESO DE PARED DIFERENCIAR SI ES UN PROBLEMA

MEDICO O QUIRURGICO ESTABLECER UN DIAGNOSTICO SINDROMATICO LOGRAR UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

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Dr. Roberto Solorzano S. 44