PROPOSTA DE ASSOCIAÇÃO À ABIMO

Dados cadastrais

Razão Social (LTDA, SA, EIRELI, MEI)

Nome Fantasia

Site

Data de fundação

Faturamento anual

Origem do capital (Nacional, estrangeiro ou misto)

Tipo de sociedade (Caso seja S/A, informar se á capital aberto ou fechado)

Telefone e Fax

CNPJ

Inscrição Estadual

Tamanho planta fabril (em m²)

Localização

Endereço de cobrança

Matriz

Filiais

Fábrica

Depósito

Exterior

Atuação

( ) Fabricante ( ) Distribuidor ( ) Exportador ( ) Importador( ) Base Tecnológica / Incubadas ( ) Prestador de Serviços/ Tecnologia

Há interesse em exportar?

Realiza Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação no Brasil?

Utiliza recursos públicos para inovação e crescimento? Quais?

Certificações ( ) BPF ( ) CE ( ) ISO 9001 ( )FDA( ) ISO 13485 ( ) Outras ________( )IEC/EN 60601

Setor

( ) Dispositivos Médico-Hospitalares ( ) Implantes ( ) Laboratório ( ) Odontologia ( ) Materiais de Consumo ( ) RadiologiaDos setores listados acima, qual é o principal da sua empresa?____________________________________________

Contatos Direção(Nome e E-mail)

Presidente (nome):E-mail:Secretária (nome):E-mail:Diretor (nome):Cargo:Departamento:E-mail:

E-mail para envio de Boleto

Nome:Cargo:Departamento:E-mail:

ContatoAdministração

Cobrança (nome):Cargo:Departamento:E-mail:RH (nome):Cargo:Departamento:E-mail:Administração (nome):Cargo:Departamento:E-mail:Regulatório (nome):Cargo:Departamento:E-mail:

Contato Comercial

Comercial (nome):Cargo:Departamento:E-mail:Marketing (nome):Cargo:Departamento:

E-mail:Exportação (nome):Cargo:Departamento:E-mail:

Contato Industrial

Industrial (nome):Cargo:Departamento:E-mail:

São Paulo, _______ de _______________________ de 20___

__________________________________________Nome completo e cargo do representante autorizado

___________________________________________Assinatura

Uso interno ABIMO

INSCRITO sob nº _______________ em ______/_____/_____ Mensalidade R$ ____________

_______________________________________PRESIDENTE

Favor selecionar a linha de produtos ou serviços que trabalha, de acordo com a lista abaixo.Lista de Produtos e Serviços

Dispositivos Médico-Hospitalares ( ) Anestesia ( ) Sistemas de ventilação( ) Aparelhos de diatermia( ) Aparelhos de oxigenoterapia( ) Aparelhos para cirurgia que operem por laser ( ) Aparelhos para eletro diagnóstico( ) Aparelhos respiratórios /Acessórios( ) Autoclaves( ) Bisturis Elétricos( ) Bombas de infusão

( ) Cadeira de rodas( ) Camas( ) Coletor sanguíneo ( ) Desfibrilador( ) Dispositivos / Sistemas de monitoramento / Acessórios( ) Eletrocardiógrafos( ) Endoscópio( ) Equipamentos e aparelhos para dermatologia / estética( ) Equipamentos e aparelhos para reabilitação( ) Esterilizadores( ) Foco cirúrgico / Iluminação cirúrgica( ) Incubadoras para bebês ( ) Instrumentos cirúrgicos( ) Instrumentos de eletro cirurgia( ) Instrumentos e aparelhos de oftalmologia( ) Lavanderia hospitalar( ) Mesas de exame( ) Mesas para operação cirúrgica( ) Microscópios ( ) Mobiliário( ) Partes para microscópios( ) Outros. Qual? _______________

Materiais de Consumo ( ) Agulhas( ) Algodão Hidrófilo ( ) Aparelhos para medir pressão arterial( ) Bolsas para uso em Colostomia / Urostomia( ) Cateter intravenosos ( ) Contraceptivos( ) Curativos( ) Gazes( ) Gel e outros produtos químicos( ) Instrumentos e aparelhos para transfusão de sangue( ) Luvas( ) Malhas pós cirúrgica e estética( ) Máscaras( ) Materiais ginecológicos( ) Resíduos hospitalares ( ) Seringas( ) Soluções parentais( ) Sondas

( ) Suturas cirúrgicas( ) Testes clínicos( ) Tubos e drenos( ) Vestuário( ) Outros. Qual? _______________

Implantes e próteses (exceto dentais) ( ) Aparelhos para audição ( ) Cardíaco / Stents cardíacos( ) Dispositivo intra uterino( ) Implantes de silicone( ) Lentes intraoculares( ) Oftalmológicos( ) Ortopédicos( ) Partes e acessórios para marca-passos ( ) Válvulas cardíacas( ) Outros. Qual? _______________

Produtos odontológicos ( ) Aparelhos a laser para tratamento odontológico( ) Aparelhos de raio-x odontológico( ) Artigos e aparelhos para prótese dentária( ) Brocas para odontologia( ) Cadeiras de Dentistas( ) Ceras para dentistas( ) Cimento para obturação dentária( ) Compressores( ) Dentes artificiais( ) Esterilização( ) Gesso para uso odontológico( ) Implantes dentais( ) Instrumentos odontológicos ( ) Limas para odontologia( ) Materiais de laboratório( ) Outros Materiais de consumo e descartáveis( ) Pastas para modelar( ) Produtos para obturação dentária( ) Sistemas de branqueamento( ) Unidades odontológicas completas( ) Outros. Qual? _______________

Artigos de Raio-X ( ) Aparelhos de diagnóstico por ressonância magnética( ) Aparelhos de tomografia computadorizada( ) Acessórios para exames radiológicos( ) Ecógrafo( ) Sistema de angiografia( ) Sistema de medicina nuclear( ) Chapas e filmes de raio-x( ) Equipamentos de raio-x ( ) Outros dispositivos e geradores de raio-x( ) Partes e acessórios para raio-x( ) Tubos de raio-x( ) Densitometria Óssea( ) Arco cirúrgico( ) Mamógrafo( ) Outros. Qual? _______________

Artigos de Laboratório ( ) Acessórios utilizados para hemodiálise( ) Aparelhos e instrumentais para análises clínicas( ) Aparelhos para filtrar ou depurar água( ) Aparelhos para esterilização( ) Banhos Maria( ) Centrifugadores( ) Espectrômetros e espectrofotômetros ( ) Homogeneizadores( ) Fotômetros( ) Outros artigos de laboratório e de farmácia ( ) Reagentes de diagnóstico ou de laboratório( ) Testes laboratoriais( ) Agitadores( ) Freezer - Congelamento( ) Outros. Qual? _______________

Serviços( ) Tecnologia( ) Softwares( ) Gerenciamento de saúde( ) Outros. Qual? _______________