abordagem do recÉm nascido no pronto atendimento dr. samir nahass
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ABORDAGEM DO RECÉM NASCIDO NO PRONTO ATENDIMENTO
DR. SAMIR NAHASS
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RN NO PRONTO ATENDIMENTO
Desconforto Respiratório
HipertermiaChoque
Sintomas Neurológicos
Gastrointestinal Sangramento
Icterícia Renal
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA: CHOQUE
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Choque: palidez, alteração do sensório, perfusão periférica ruim, taquicardia, pulsos de baixa
amplitude, hipotensão
Cardiopatia congênita
“canal dependente”
Arritmias
Disfunção Cardiocirculatória relacionada com doença sistêmica
Importante avaliar: história clínica, hidratação, diferença na
amplitude de pulsos e TA nos membros, ritmo cardíaco
Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, Rx de tórax, Eletrocardiograma
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*Iniciar infusão de
Prostaglandina E1
Dose: 0,05 a 0,1mcg/Kg/min
*Adenosina: 0,1mg/Kg
*Cardioversão: 0,5-1J/Kg
*Amiodarona 5-10mg/Kg
*Antibiótico*Bolus de
cristalóide: 10ml/Kg
*Dobutamina: 10mcg/Kg/min ou *Dopamina 10mcg/Kg/min
Hipoplasia de VE
Coarctação de aorta
Taquicardia supraventricular
Sepse / Choque séptico
Desidratação
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA: DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
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Importante avaliar: História clínica, hidratação, sinais de
desconforto, ausculta respiratória, temperatura
axilar, oximetria de pulso (pré e pós-ductal), histórico de
displasia broncopulmonar (DBP)
Hemograma, Cultura, PCR, Gasometria e eletrólitos
(AnionGap), Rx de tórax, função renal, glicemia, lactato
Desconforto Respiratório: taquipnéia, retrações intercostais, subdiafragmáticas, supraclaviculares,
esternais, gemência, aleteo nasal ,cianose
Taquipnéia silenciosa: dor e hipertermia (ver fluxograma
relacionado)
Doença Respiratória
Origem metabólica
(Acidose metabólica)
Cardiopatia Cianogênica
“dependente de canal”
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T4F, atresia tricúspide,
Atresia pulmonar,
Transposição de grandes artérias
Acidose metabólica
(renal, intestinal, hipoxia tecidual, EIM, infecção)
Bronquiolite
Iniciar infusão de Prostaglandina
E1Dose: 0,05 a
0,1mcg/Kg/min
*AnioGap elevado - tratar
causa base.*AnioGap
normal - repor BIC se necessário (15 - BIC atual x
0,3 x peso; infundir em 2
horas).
*O2 e suporte ventilatório de acordo com a necessidade.*Hidratação
venosa.*Fisioterapia.
Pneumonia
*O2 e suporte ventilatório.
*Antibioticoterapia venosa
(avaliar macrolídeo na
suspeita de atípico /
coqueluche).*Fisioterapia.
DBPAssociar ß-2 inalatório e
corticoterapia sistêmica
*OVAS:Adrenalina Inalatória +
Corticoterapia
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA: HIPERTERMIA
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Hipertermia: : elevação da temperatura acima de 38ºC
Infecção“Superaqueci-
mento” Desidratação
Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório,
pulsos, perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal,
eliminações (dejeções e débito urinário), obervação com controle de temperatura
Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia,
creatinina, lactato, Urina tipo 1 e Gram. Avaliação fecal. LCR e
Rx de tórax de acordo com clínica
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Suspeita de Infecção
Excelente estado geral,
Tax menor que 38,5ºC, sem
alterações na história e exame
Déficit ponderal elevado,
Hipernatremia, oligúria, elevação
da uréia sérica
*Internação com Ampicilina + Gentamicina
após culturas*Associar Cefalosporina
de 3ªG se comprometimento do
SNC*Associar Aciclovir se
suspeita de infecção pelo HSV (convulsões,
acometimento hepático)
História sugestiva de superaquecimento - observar no PA por 6
a 12 horas, curva térmica, reavaliação
em 24 horas
**Problemas com alimentação:
suplementar VO, internar (AC ou UCI)
*Doenças sistêmicas:
Hidratação venosa, tratar causa base
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS NEUROLÓGICOS
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Sintomas Neurológicos: irritabilidade inconsolável, rebaixamento do sensório, convulsões
Comprometimento indireto
(hipoperfusão, hipóxia, distúrbio
hidroeletrolítico - DHE ou metabólico - DM)
Comprometimento direto (infecção,
inflamação, malformações,
hemorragia, leucomalácia)
Importante avaliar: História clínica, hidratação, sensório, pulsos,
perfusão, ritmo alimentar, déficit ponderal, eliminações (dejeções e
débito urinário), temperatura, oximetria, pressão arterial,
medicações
Hemograma, PCR, culturas, gasometria, eletrólitos, uréia,
creatinina, lactato, glicemia, USG de crânio, LCR (dependendo do caso)
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CONVULSÕES*Estabilização respiratória e
cardiocirculatória*Detectar / tratar DHE e
metabólicos (Glicose 10% - 2ml/Kg IV // Gluc Ca 10% 1:1 100mg/Kg IV // MgSO4 50%
0,25ml/Kg IM // NaCL 3% 1-4ml/Kg em 15 min)
*Fenobarbital (até 40mg/Kg)*Fenitoína (até 20mg/Kg)
*Midazolan (até 0,4mg/Kg/h)*Piridoxina (100mg IV)
*Tratar sinais de hipoperfusão (vide
fluxograma de choque).
*Corrigir DHE.*Tratar hipoglicemia
(SG 10% 2ml/Kg seguido de solução
com TIG=6)*Atentar para a
possibilidade de EIM
*Iniciar antimicrobianos nos casos suspeitos de
infecção.*Solicitar consulta com neurologista
e/ou neurocirurgião nos casos de
malformações*Investigar
distúrbios de coagulação dos
casos de hemorragia (vide fluxograma
específico)
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
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Regurgitações / vômitos frequentes, distensão abdominal.
Problemas anatômicos
(malformações - estenose de piloro,
invaginação, vólvulo)
Problemas dietético-posturais
Problemas funcionais (sepse,
DHE, infecções intestinais,
enterocolite, íleo meconial)
Importante avaliar: história clínica, hidratação, regurgitações biliosas x
claras, défit ponderal, pulso perfusão, TA, temperatura, diurese, dejeções
Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, lactato, eletrólitos, uréia, creatinina, TP,
TTPa, Rx de tórax, e abdome (AP e ortostase), USG de abdome
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Sinais clínicos ou radiológicos de malformação
(dupla bolha p ex)
Evolução ponderal
satisfatória, eliminações fisiológicas,
exames normais
Sinais de infecção,
regurgitações biliosas,
distensão abdominal
*Jejum*Sondagem
gástrica*Hidratação e reposição de
perdas*Rotina pré-operatória
(exames, reserva de
hemoderivados)
Orientações dietético- posturais
*Jejum*Sonda naso / orogátrica
calibrosa*Hidratação e correção de DHE*Antimicrobianos (ampicilina + gentamicina) de acordo com a
necessidade (associar metronidazol em caso de
perfuração)
Consulta com cirurgião
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ICTERÍCIA
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Hiperbilirrubinemia Neonatal
Direta (BD > 2 se BTF até 5 ou BD > 20% do total se BTF
> 5)
Indireta (Aleitamento, leite materno, policitemia, sangue
extra-vascular, incompatibilidade,
deficiência de G6PD)
Importante avaliar na história clínica: idade do RN em horas e dias, tempo de aparecimento da icterícia, tipo de
alimentação, déficit ponderal e hidratação, diurese e dejeções
(colúria, acolia)
Hemograma, reticulócitos, teste de Coombs, bilirrubina total e frações,
transaminases, fosfatase alcalina, Gama GT, albumina. Checar Grupo Sanguíneo e
fator RH da mãe e do RN. Checar sorologias para TORCH’s do pré-natal,
USG de abdome
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Investigar os casos onde há elevação da
bilirrubina direta. Atenção especial
para a Atresia de Vias Biliares, Infecções Congênitas ,Erros
Inatos do Metabolismo
(Galactosemia), Deficiência de alfa-1
antitripsina e Cisto de Colédoco. Consulta com Gastropediatra
Encaminhar para acompanhamento e
reavaliação ambulatorial os pacientes com
hiperbilirrubinemia indireta sem nível para fototerapia, sem elevação de bilirrubina direta,
bom estado geral e boa evolução
ponderal
*Avaliar Fototerapia ou Exsanguíneotransfusão
(160ml/Kg - sangue total) de acordo com os níveis
de Bilirrubina total e organograma de risco
*Nos casos hemolíticos iniciar fototerapia
intensiva imediatamente e considerar o uso de
Imunoglobumina (Gamaglobulina imune
400-600mg/Kg)
www.bilitool.org
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA: SANGRAMENTO
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Sangramento: paciente apresentando sangramento gastrointestinal, de vias aéreas, hematúria, hematomas e
equimoses, sangramento no sistema nervoso central
Coagulopatias secundárias a doenças sistêmicas (CIDV -
infecções, enterocolite, tromboembolismo, asfixia)
uso de medicações, problemas vasculares
Problemas primários da coagulação (Doença hemorrágica do RN,
fatores de coagulação, plaquetas)
Importante avaliar: história clínica (início do sangramento, história
familiar, uso de medicações), estado geral da criança (pacientes graves -
doença secundária), sorologias TORCH’s
Hemograma (contagem de plaquetas pelo método de Fônio se necessário), Culturas, PCR, TP, TTPa, fibrinogênio,
transaminases
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Paciente com sinais de doença sistêmica,
alterações em TP, TTPa e Plaquetas
Paciente sem sinais de doença
sistêmica, com sangramento, apresentando
alteração de TP e TTPa
Paciente sem sinais de doença
sistêmica, com sangramento, apresentando alteração de
Plaquetas
Considerar CIVD. Se sangramento
ativo:*Vitamina K 1mg*Plasma Fresco
10ml/Kg*Plaquetas 1UI/3Kg
*Crioprecipitado 10ml/Kg
Doença hemorrágica do RN:
*Vit K 1mg IM*Plasma Fresco
10ml/Kg
Trombocitopedia ImuneDe acordo com orientação do Hematologista
administrar:*Gamaglobulina Imune
*Corticoterapia sistêmica
*Transfusão de Plaquetas
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA: ALTERAÇÕES URINÁRIAS
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Pós-renal
Hemograma, Culturas, PCR, Gasometria, eletrólitos, uréia,
creatinina, albumina, Urina tipo1 Rx de tórax,
Eletrocardiograma, USG de rins e vias urinárias
Paciente apresentando redução da diurese
Pré-renal Renal
Importante avaliar: história clínica, hidratação, sinais de
hipoperfusão sistêmica, padrão ventilatório, palpação
abdominal, exame da genitália
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Suspeita de Válvula de Uretra posterior, bexiga
neurogênica
Sinais de desidratação, hipoperfusão
tecidual
Ausência de resposta após ajuste volêmico e
hemodinâmico, além do estímulo diurético
Sondagem vesical de
permanência
*Ajuste da volemia (Bolus de cristalóide
10ml/Kg, até 60ml/Kg) e hemodinâmica
(drogas vasoativas)*Se resposta ausente promover estímulo
diurético com 1mg/Kg de furosemida após
60ml/Kg de cristalóide, ou antes em caso de sinais de sobrecarga
Comprometimento Renal:
*Promover restrição de fluídos
*Otimizar terapêutica diurética
*Tratar acidose se presente e indicado*Tratar hipertensão
*Atentar para hiperkalemia e hiponatremia
Consulta com Nefropediatria
e Urologia