abordaje del dolor en atencion primaria
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ABORDAJE DEL DOLOR EN ATENCION PRIMARIA
Dra. Carolina JuradoMedicina Familiar
OBJETIVOS
1. Conocer los diferentes tipos de dolor y alteraciones asociadas
2. Evaluación del dolor en la consulta y manejo farmacológico inicial
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DEFINICION
• Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociado con un daño tisular existente o potencial
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Definición
• Sensación subjetiva multifactorial:– Lesión que lo genera– Impacto emocional que produce– Personalidad del sujeto– Circunstancia vital en la que se encuentre
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Por que es importante evaluar el dolor?
• Principales motivos de consulta en AP• Principales causa de ausentismo laboral • Deterioro de la calidad de vida(dolor crónico)
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ORIGEN DEL DOLOR
1. SOMÁTICOS:a) Musculoesqueléticob) Visceralc) Vascular
2. NEUROPÁTICOS:
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DOLOR NEUROPÁTICO
• Sensación de ardor o quemazón• Lancinante• Asociado a parestesias,disestesias,impotencia
funcional e hiporreflexia• Continuo o paroxistico• N. diabética o alcohólica,avulsión traumática,
post herpética, radiculopatía por compresión discal, invasión tumoral
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DIFERENCIAS ENTRE DOLOR AGUDO Y CRÓNICO
DOLOR AGUDO• Causa inmediata • Señal de alarma• Ansiedad o insomnio
asociada(cesa con remisión del dolor)
• Alivio en su curso • Control con fármacos
DOLOR CRÓNICO• Considerada como
enfermedad• Duración de >6meses• No es señal de alarma• Problemas de depresión e
insomnio (más complejos)• Alivio no parece ser posible • Múltiples consultas médicas
o estudios
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ALTERACIONES SECUNDARIAS AL DOLOR
• FISICO– Perdida de la capacidad
funcional– Disminución de la fuerza– Náuseas, pérdida del apetito– Insomnio
• SOCIAL– Disminución de las relaciones
sociales– Disfunción sexual– Disminución de la libido– Alteración de la apariencia
personal
• PSICOLÓGICO– Disminución del deseo– Pérdida de la capacidad de
disfrutar y gozar– Ansiedad y miedo– Depresión– Dificultad para concentrarse
• ESPIRITUAL– Sufrimiento
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Barreras que dificultan el control eficaz del dolor
• Médico – Poco conocimiento acerca del
manejo– Evaluación inadecuada – Sobrestimación de la eficacia de
los analgésicos administrados– Subestimación del dolor– Temor a la adicción y efectos
adversos
• Paciente – Temor a referir el dolor,tomar
la medicación, progresión de enfermedad, adicción, efectos adversos
• Sistema de salud– Poca importancia del tema– Falta de medicamentos– Encarecimiento de
tratamientos– Legales
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Evaluación del dolor
• Tipo • Localización• Intensidad y severidad• Factores que lo agravan o lo alivian• Causas probables que lo generan• Tiempo de aparición• Alteraciones psicosociales• Respuesta al tratamiento
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Escalas de intensidad del dolor
Escala de categoría verbal (ECV)• En la últimas 4 semanas ¿Cuánto dolor ha tenidousted?
• Nada• Leve• Moderado• Intenso
• simples, fáciles de usar y comprender y debajo costo.• Solo miden una dimensión, la intensidad, y es difícil especificar sila dimensión de cada categoría es igual. Por ejemplo ¿Es lomismo una disminución del dolor de intenso a moderado que deleva a nada?
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Escala con dibujos con expresionesfaciales que representan diferentesintensidades de dolor.Útil en pacientes con deteriorointelectual y en niños pequeños.
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Chronic pain grade questionnaire in patients withmusculoskeletal disorders (versión abreviada)
Intensidad del dolor. Ningún dolor el más fuerte dolor1. En este momento. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imaginable2. Peor dolor de los últimos 6 meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103. Promedio en los últimos 6 meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Limitación en los últimos 6 meses.4. Indique el número de días en que el dolor le ha impedido realizar su actividadhabitual (estudio, trabajo remunerado o doméstico)0-6 días 7-4 días 15-30 días 31 o más días.5. Indique en qué medida el dolor ha interferido con sus actividades diarias.no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible6. Indique en qué medida el dolor ha interferido con su actividad social o recreativa,con la familia o amigos.no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible7. Indique en que medida el dolor ha interferido con su capacidad de trabajo.no ha interferido 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 la ha hecho imposible
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Regla del A, B, C, D, E
A. (ask) preguntar sistemáticamente sobre el dolor
B. (believe) creer en lo que el paciente refiereC. (choose) elegir apropiadamente las opciones
terapéuticasD. (deliver) realizar las intervenciones a tiempoE. (empower) habilitar a los pacientes y a sus familias
para que participen en el cuidado y tratamiento del dolor
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Asensor analgésico: dolor agudo y postquirurgico
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ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
1-3
4-6
7-10
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1 ESCALÓN:ANTITERMICOS, ANALGESICOS, AINES
• Tienen ¨dosis techo¨• Leve sin inflamación: paracetamol(tox. Hepática),
dipirona• Con inflamación:– AAS, AINES no selectivos:
• Ibuprofeno: 800mg vo c/8h• Diclofenaco: 150mg vo c/24h• Naproxeno: 500mg vo c/8-12 h• Ketorolaco: 10-20mg vo/sl c/6h(90mg/d, 30mg/d adulto mayor)
– AINES centrales: ketoprofeno 50mg c/12hr– AINES selectivos COX 2: celecoxib, etoricoxib
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2 ESCALÓN: Opioides débiles• Dolor que no cede a AINES• Tienen ¨techo analgésico¨• Tramadol:
– Derivado sintético de la morfina– Vida media 3-4hrs– 50-100mg c/ 4-8h (400mg/d)– Presentaciones: capsulas , comp, gotas, ampollas
• Codeina: – Vida media 3h– 30-60mg vo c/4-6h
• Nauseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento• Combinación analgésica con paracetamol
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3 ESCALON: Agonistas Fuertes
• No tienen techo analgésico• Morfina:– Opiáceo de primera elección en tx dolor agudo y crónico– Vida media corta 2-3h– 5-20mg vo c/4h– Tabletas 15mg, ampollas 10mg/ml(iv,im,sc)
• Fentanilo:– Iv o parches transdérmicos(25-100mcg/h, alternan c 24-
72h– 25mcg/h = morfina 60mg/d– Dolor crónico
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Orientar sobre el uso de opiáceos
• Adecuar dosis en caso de insuficiencia renal (adultos mayores )
• Uso a intervalos fijos• Efectos secundarios• Dosis de rescate • Tolerancia(necesidad de aumentar la dosis para
lograr el mismo efecto) es poco frecuente• Dependencia física: aparición de Sd. Abstinencia• Adicción psicológica
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Medicamentos coadyuvantes1. ATC
– Amitriptilina 25-150mg vo c/d 2. Anticonvulsivantes
– Carbamazepina 200mg c/12(1600mg/d)– Bhc c/2 sem el primer mes y luego c/3m (leucopenia)– Gabapentina 300mg
3. Corticoides – Dexametasona 4mg/d
4. capsaicina – Uso tópico 4 veces x d
5. Relajantes musculares– Baclofeno 5-15mg/d
6. Ansiolíticos
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Técnicas invasivas
• Pacientes que no logran una adecuada analgesia farmacológica(altas dosis o efectos adversos)
• El dolor intenso, de cualquier etiología gatilla una respuesta corporal al estrés
• Dolor radicular agudo o crónico por hernia discal
• Opiáceos espinales o anéstesicos locales, esteroides epidurales, bloqueos
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Dolor en el adulto mayor
• Dolor crónico afecta 25-50% • Dolor musculoesquelético 60%(enf.
Degenerativas OA) -> limitación en AVD• Deterioro cognitivo, sintomas depresivos y
trastornos del sueño• Pluripatología y polifarmacia->riesgo de
interacciones medicamentosas• Evaluar presencia de dolor durante la
consulta-> EVA
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Signos indirectos de dolor• Atonía psicomotriz• Aspecto de la cara• Movimientos descoordinados• Gemidos, gritos• Roces cutáneos repetitivos• Confusión súbita• Taquipnea• Sudoración profusa• Negativa a la movilización• Zonas hiperálgicas al movilizarle
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Conclusiones
• Abordaje y manejo del dolor debe ser integral e individualizado
• La utilización de herramientas prácticas como la EVA nos permite conocer la intensidad del dolor y dar seguimiento al tratamiento elegido
• Recordar evaluar si hay dolor en la consulta del adulto mayor
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Bibliografía
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