ABORDAJE DEL PACIENTE CON DISNEADR. FLAVIO A. RUDAS MR4-EMERGENCIAS MAYO 2008

Introduccin Definicin

Disnea se refiere a una respiracin difcil, laboriosa o inconfortable.Harwood-Nuss . Clinical Practice of Emergency medicine,2000

Introduccin Definicin:

Disnea se define como el reconocimiento anormalmente desagradable de la respiracinHarrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition

Introduccin Disnea

constituye un sntoma que conlleva a consultas frecuentes en los servicios de urgencias un sntoma comn a muchas patologas

Es

Fisiologa Control

de la Respiracin

Quimiorreceptores Mecanorreceptores: va area, pulmones, pared torcica Barorreceptores: cuerpos carotdeos y articos Centro apneusico Centro Neumotxico

Fisiopatologa Alteraciones

del intercambio gaseoso Alteracin de la circulacin pulmonar Alteracin en la mecnica respiratoria Alteracin en la capacidad de transporte de O2 de la sangre Alteracin en la funcin cardiovascular

Presentacin clnica

DISNEA Respiracin corta

EVALUACION

INICIAL

Va area patente (A) Buena ventilacin y oxigenacin (B) Circulacin (C)

Evaluacin

secundaria

HISTORIA CLNICA

EXAMEN FISICO

HISTORIA CLNICA

Forma de presentacin

Continua Intermitente (paroxstica) De reposo De esfuerzo En decbito Decbito lateral De pie

HISTORIA CLNICA Evolucin

AgudaSubaguda Recurrente Crnica

HISTORIA CLNICA Severidad

HISTORIA CLNICA Sntomas

asociadosasma, falla cardaca

Sibilancias

Fiebre neumona, bronquitis Dolor torcico cardiopata isqumica, TEP RsCs e hipotensin tamponade cardaco

HISTORIA CLNICA Sntomas

asociados

Hemoptisis TEP, bronquiectasias, TBC Ronquera Tumor larngeo, Ca pulmonar Sudoracin, escalofro Linfoma, neumona Estridor Obstruccin VRA Suspiros, hiperventilacin Psicgena

HISTORIA CLNICA Factores

que empeoran la disnea

Humo, tabaco Asma, EPOC Alimentacin ERGE, aspiracin Ejercicio Asma, cardiopata, sedentarismo Trabajo Ocupacional, asma Estrs Psicgena, asma Alergenos, polvo Ocupacional Nocturno ICC, asma, ERGE

HISTORIA CLNICA Factores

aliviantes

Nitratos y reposo cardiopata isqumica agonistas asma, EPOC, bronquitis Posicin erecta falla cardaca Diurticos falla cardaca, sobrecarga de volumen Posicin decbito cirrosis, fstula AV Salir de vacaciones ocupacional, asma, hipersensibilidad

HISTORIA CLNICA Antecedentes

EVALUACION FISICA Pulso

y ritmo

Regular o irregular Rpido o lentoHipertenso Hipotenso Pulso paradjico: > 10 mmHg

PA

EVALUACION FISICA Frecuencia

respiratoria

Taquipnea, bradipnea Patrn respiratorio: Cheynes Stokes, Kussmaul, Biot

Oximetra Temperatura

EVALUACION FISICA Exploracin

del trax:

Matidez pulmonar Hiperresonancia pulmonar MV Sibilancias Crpitos al final de inspiracin Tos a la inspiracin profunda

EVALUACION FISICA Exploracin

torcica

Ascitis. IY S3, galope Soplo tubrico Frote pleural, frote pericrdico Soplos cardacos FA

EVALUACION FISICA Auscultacin

cardaca

Soplos Arritmias: CVP, FA Thrill Galope Frote pericrdico Click valvular (protsica)

Examenes complementariosHemograma completo Glicemia, PFR, electrolitos, PFH GSA Urianlisis Enzimas cardacas: CPK-MB, mioglobina, troponinas I o T Pptido natriurtico

Examenes complementarios Gabinete

Rx trax PA CAT trax helicoidal EKG de 12 derivaciones Ecocardiograma Centelleo V/Q

En

la evaluacin inicial del paciente no debe faltar:EKG 12 derivaciones Rx trax PA GSA

Otros exmenes de acuerdo a la causa Dmero-D

IgE T3,T4

y TSH Serologa: antgenos de Legionella, etc Catecolaminas en orina

Otros exmenes invasivos Broncoscopa

+ biopsia Biopsia asistida por toracoscopa Angiografa pulmonar Cateterismo cardaco + ventriculografa Toracocentesis + biopsia pleural BAL

MANEJO INICIAL Tratar

inicialmente al paciente con datos de insuficiencia respiratoriaVa area (A): abierta y asegurada Oxigenacin y ventilacin (B): 100 % inicio Circulacin (C): tratar inestabilidad y shock

De

no ser as, se trata con suplemento de oxgeno adecuado

MANEJO INICIAL Oximetra

de pulso: dar O2 para mantener saturacin > 95 % Gasometra calcular el A-a (nl 10 hasta 20 en ancianos) a nivel del mar

Hipoventilacin A-a nl Alteracin V/Q, alteracin de difusin, shunt D-I A-a

Disposicin del paciente Causa

de la disnea

Severidad

y grado de compromiso respiratorio del tratamiento inicial en SU

xito

MANEJO INICIAL Debe

ingresarse todo paciente con disnea severa, insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica Datos de inestabilidad hemodinmica:

Hipertensin Hipotensin Sncope Arritmias

Dependiendo

de la condicin clnica del paciente se hospitalizar a sala, cuidados intermedios o UCI tratamiento del paciente estable depender de la causa de fondo que causa la disnea

El

Conclusin Lo

ms importante es detectar el paciente con disnea severa y compromiso respiratorio y hemodinmico y estabilizarlo La historia clnica y el examen fsico es la llave de oro para el diagnstico de la causa de la disnea y por tanto del tratamiento correcto de la misma

Bibliografa Burki,

N.K. Acute Dyspnea. Is the cause cardiac or Pulmonary or both?. Consultant, March 2000, vol 40 n3. pag 542-548 Harwood-Nuss, Wolfson. The Clinical Practice of Emergency Medicine. Dyspnea, Third edition 2000, Lippincott

Bibliografa Root,

Fauci. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16 th edition,2005. Dyspnea and Palpitations. Torres, Syamak. Evaluation of acutely dyspneic elderly patient. Clin Geriat Med 23 (2007) 315-27.