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ABORDAJE QUIRURGICO DE LOS TUMORES DE PANCREAS
Y VIA BILIAR
Javier Padillo RuizServicio de Cirugía General. gHU Virgen del Rocío. Sevilla
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ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA
CLASIFICACION TOPOGRAFICACLASIFICACION TOPOGRAFICACLASIFICACION TOPOGRAFICACLASIFICACION TOPOGRAFICA
HILIARES 1/3 MEDIO DISTALHILIARES 1/3 MEDIO DISTAL
Sclerosing type of Cholangiocarcinoma Adenocarcinoma de pancreas
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EL NIHILISMO TERAPEUTICOEL NIHILISMO TERAPEUTICOEL NIHILISMO TERAPEUTICOEL NIHILISMO TERAPEUTICO
“¿Es el hombre hacedor de su destino o un mero muñeco de fuerzas caprichosas, ya sea por incapacidad u omisión?”
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SUPERVIVENCIA TRAS RESECCION
Three- and five-year survival rates in a series of 21,512 patientsundergoing pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma andundergoing pancreatectomy for pancreatic adenocarcinoma and reported to the National Cancer Database between 1992 and 1998 were as follows
3 years 5 years
S IA 41% 31%Stage IA 41% 31% Stage IB 35% 27% Stage IIA 24% 16%Stage IIA 24% 16% Stage IIB 14% 8% Stage III 11% 7% Stage IV 5% 3%
Bilimoria KY et al AJCC Pancreatic Cancer Staging System:Bilimoria, KY, et al. AJCC Pancreatic Cancer Staging System: report from the National Cancer Database. Cancer 2007; 110:738.
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CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.
CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.
Metastatizan en hígado y peritoneo (40%).Metastatizan en hígado y peritoneo (40%).
Beger W J Surg 2003Beger W J Surg 2003
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RESECCIONES EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS
Cuerpo-cola (5%)
Cabeza (20%)
No resecables (75%)
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RESECCIONES EN EL CÁNCER DE PÁNCREASRESECCIONES EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS
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CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL Á ÁÁ Á
CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL Á ÁÁ ÁCÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.
Elevada frecuencia de invasión vascular y perineural, tanto intrapancreática (79-95%) como extrapancreática (65-70%).
Beger W J Surg 2003
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CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREASCÁNCER DE PÁNCREAS
CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CARACTERÍSTICAS ANATOMOQUIRÚRGICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREASCÁNCER DE PÁNCREASCÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.CÁNCER DE PÁNCREAS.
VMS
AMS
RP
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DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA (DPC)
WHIPPLE TRAVERSO-LONGMIRE
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Node Dissection in duodenopancreatectomy
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LINFADENECTOMIA
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LINFADENECTOMIA
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LINFADENECTOMIA
AMSLINFADENECTOMÍA MESENTÉRICA
VMS
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NO BENEFICIOS EN LINFADENECTOMÍA EXTENDIDA
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FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS(Pronóstico favorable)
FACTORES PRONOSTICOS(Pronóstico favorable)
Tamaño del tumor <2-3 cm Tsuchiva 1985Localización Cabeza Birk 1998LN metastasis (-) Cameron 1991LN metastasis ( ) Cameron 1991Infiltración neural (-) Nagakawa 1991Infiltración vascular (-) Ishikawa 1996--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diferenciacion celular G1 Geer y Brennan 1993Contenido de DNA Diploide Yeo 1997E Genetica p53 p16 DPC4 Kras Beger 2003E. Genetica p53, p16,DPC4, Kras Beger 2003
RESECCIÓN R0 Winter, Cameron 2006
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CANCER DE PANCREASCANCER DE PANCREASSUPERVIVENCIA EN ENFERMOS RESECADOSSUPERVIVENCIA EN ENFERMOS RESECADOS
MARGENES DE RESECCIONMARGENES DE RESECCION
Winter JM Cameron JL et al J Gastrointest Surg 2006Winter JM, Cameron JL et al J Gastrointest Surg 2006Massuco P; Ann Surg Oncol 2006
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Resección R0Resección R0Resección R0Resección R0
Margen microscópico libre:
1. Tejido retroportal2. Ganglios peripancreáticos3 Vasos mesentérico-celíacos3. Vasos mesentérico-celíacos
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Resecciones venosas
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INDICACIONES DE RESECCION PORTAL
R ió t l tá i di d
INDICACIONES DE RESECCION PORTAL
Resección portal está indicada en:
<50% circunferenciaINVASIÓN
<1 4 cm longitud<1,4 cm longitud
No existen beneficios en la supervivencia si mayor extensión
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INDICACIONES DE RESECCION PORTAL
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INDICACIONES DE RESECCION PORTAL
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RESECCION PORTAL
Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv Venosa
Pancreatectomías con resecciones VMP
Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv. Venosa% % %
Bachellier (2007) (9)
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INDICACIONES DE RESECCION PORTAL
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RESECCION PORTAL
Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv Venosa
Pancreatectomías con resecciones VMP
Pacientes Mortalidad Morbilidad Inv. Venosa% % %
Bachellier (2007) (9)
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¿Es la profundidad de la invasiónun factor pronóstico?
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¿Es el arco de invasiónun factor pronóstico?
n=200
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APORTACION A LA SUPERVIVENCIA DE LA RESECCION VENOSA
Philippe Bachelier, Hospital Hautepierre, Estrasburgo
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Resecciones arteriales
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RESECCIONES ARTERIALES
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RESECCIONES ARTERIALES
Pacientes Resección VMP Resección arterial
RESECCIONES ARTERIALES
Pacientes Resección VMP Resección arterial
Bachellier (2007) (6)Bachellier (2007) (6)
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RESECCIONES VASCULARES Y LINFATICASRESECCIONES VASCULARES Y LINFATICAS
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Resección R0Resección R0Resección R0Resección R0
Margen microscópico libre:
1. Tejido retroportal2. Ganglios peripancreáticos3 Vasos mesentérico-celíacos3. Vasos mesentérico-celíacos
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SUPERVIVENCIA
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INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD
Estudio CONKO-001 (JAMA, 2007)Estudio CONKO-001 (JAMA, 2007)
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Seguimiento de recurrenciasSeguimiento de recurrencias
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S i i t d iSeguimiento de recurrencias
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Recurrencia‐Recidiva
MARGEN POSTERIOR=AMS
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2 POSIBLES ANALISIS
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Recurrencia‐Recidiva
6 pacientes con invasión de VMSResección en bloque de VMS y AMS
Adenopatías metastásicas + afectación neural: 100%Adenopatías metastásicas + afectación neural: 100%
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52%-85%
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Evaluación de márgenes de gresección
Pacientes Margen+ (%)
John Hopkins 2002 366 30%John Hopkins 2002 366 30%
MSKCC 2004 555 21%
Heidelberg 2003 194 37%Heidelberg 2003 194 37%
Amsterdan 2003 343 50%
Kansai Medical Univ 2003 89 47%
Heidelberg, Verona 2007 80%
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ESTADO DEL ARTEESTADO DEL ARTE
- REDEFINICION DE R0-R1
- CONSENSOS SOBRE LA APORTACION DE RESECCIONES VASCULARES
? INFRAESTADIAR PARA MEJORAR EL % DE RO- ¿? INFRAESTADIAR PARA MEJORAR EL % DE RO
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FACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOSFACTORES PRONOSTICOS(Pronóstico favorable)FACTORES PRONOSTICOS(Pronóstico favorable)
Tamaño del tumor <2-3 cm Tsuchiva 1985Localización Cabeza Birk 1998Localización Cabeza Birk 1998LN metastasis (-) Cameron 1991Infiltración neural (-) Nagakawa 1991Infiltración vascular (-) Ishikawa 1996--------------------------------------------------------------------------------------------------------Diferenciacion celular G1 Geer y Brennan 1993Diferenciacion celular G1 Geer y Brennan 1993Contenido de DNA Diploide Yeo 1997E. Genetica p53, p16,DPC4, Kras Beger 2003 p , p , , g
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QT/QRT NEOADYUVANTEQT/QRT NEOADYUVANTE
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Importancia de la respuesta histológica a la quimio-radioterapia preoperatoria
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Importancia de la respuesta histológica a la quimio-radioterapia preoperatoria
Biología Molecular
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PLANTEAMIENTO TERAPEUTICOPLANTEAMIENTO TERAPEUTICOPLANTEAMIENTO TERAPEUTICO PLANTEAMIENTO TERAPEUTICO
Abordaje multidisciplinarioAbordaje multidisciplinario
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MERLINCAMELOT. SIGLO VI
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DERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIARDERIVACION BILIAR
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DERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACION DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICAGASTRICA
DERIVACION BILIAR/DERIVACION DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICAGASTRICA
HEPATICO-YEYUNOSTOMIAGASTROYEYUNOSTOMIA
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METALICAS AUTOEXPANSIVASPLASTICO (12 F) METALICAS AUTOEXPANSIVAS(30 F)
Moss AC, Morris E, Mathuna P; 2006
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ENDOPROSTESIS COMO ENDOPROSTESIS COMO TRATAMIENTO PALIATIVO TRATAMIENTO PALIATIVO ENDOPROSTESIS COMO ENDOPROSTESIS COMO TRATAMIENTO PALIATIVO TRATAMIENTO PALIATIVO EN CA. DE PANCREASEN CA. DE PANCREASEN CA. DE PANCREASEN CA. DE PANCREAS
Plá i (31) W ll ® (25)Plástico (31) Wallstent® (25) p
C ( ) 272 866 449 492 0 001Coste (pts) 272.866 449.492 <0.001
Estancia (dias) 8 ± 5 6.7 ± 4 N.S.
Reingresos 15 (50%) 5(20%) <0.05
Comfort‐index 45 % 83 % <0.05Comfort index 45 % 83 % <0.05
Padillo J et al. Rev Esp Enf Digest 1993
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METALICAS AUTOEXPANSIVASRECUBIERTASRECUBIERTAS
-MENOS OBSTRUCCION POR TUMOR-MENOS OBSTRUCCION POR TUMOR- PERMITEN SER REEMPLAZADAS CON MAYOR FACILIDAD
Kahaleh M. Endoscopy 2007Isayama H. Gut 2004 (*)Shin HP. Endoscopy 2006 (*) (*) estudios randomizados
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DERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICADERIVACION GASTRICA
GASTROYEYUNOSTOMIA ENDOSCOPICAGASTROYEYUNOSTOMIA ENDOSCOPICA
COMPLICACIONESOBSTRUCCION POR INFILTRACION 20%‐ OBSTRUCCION POR INFILTRACION 20%
‐ MIGRACION DE PROTESIS 5%SANGRADO 1 5%‐ SANGRADO 1.5%
‐ PERFORACION 1.5%‐ FORMACION DE FISTULAS <1%‐ FORMACION DE FISTULAS <1%
Dorman A. Endoscopy 2008R i ió i t áti 575 fRevisión sistemática 575 enfermos
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DERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACIONDERIVACION BILIAR/DERIVACION DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICAGASTRICA
DERIVACION BILIAR/DERIVACION DERIVACION BILIAR/DERIVACION GASTRICAGASTRICA
HEPATICO-YEYUNOSTOMIAGASTROYEYUNOSTOMIA
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UptodateM 2008Mayo 2008
Neoadyuvant QT+RT
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UptodateMayo 2008
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UptodateUptodateMayo 2008
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UptodateMayo 2008
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UptodatepMayo 2008
Neoadyuvant QT+RT
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INDICACIONES EXTENDIDAS EN EL CÁNCER DE PÁNCREAS. QUIMIOTERAPIA
¿Es el arco de invasión¿Es el arco de invasiónun factor pronóstico?
n=200