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Abordaje y Tratamiento de la

disfunción del Injerto Renal

Dr. Luis Eduardo Morales Buenrostro

Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral

¿Qué lo hace diferente?

• Injerto Renal

– Rechazo Agudo

• Inmunosupresión

– IVU

– Infección por BK, CMV

• Qx y Modificación de anatomía

– Trombosis arterial/venosa

– Linfocele / otras colecciones

– Estenosis ureteral

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

INMUNOMODULACIÓN

PRE-TRASPLANTE

TERAPIA DE INDUCCIÓN

CON ANTICUERPOS

TERAPIA TRIPLE DE

MANTENIMIENTO

PROTOCOLOS DE

MINIMIZACIÓN

ALTAMENTE SENSIBILIZADOS

TRASPLANTES NO PRIMARIOS

AFROAMERICANOS

DONADOR FALLECIDO

POBRE COMPATIBILIDAD

NO SENSIBILIZADOS

ASIATICOS/CAUCÁSICOS

AÑOSOS

DONADOR VIVO

BUENA COMPATIBILIDAD

Individualizando la Inmunosupresión con

base en el riesgo inmunologico

Espectro del Daño

Mediado por Anticuerpos

TrasplanteIngreso al

Programa

Último

Seguimiento

Gran Carga de

Anticuerpos

Terapia de

Desensibilización

Carga de

Anticuerpos

Tratamiento de

Rechazo Agudo

Mediado por

Anticuerpos

Anticuerpos

De Novo

Anticuerpos

De Novo

Monitoreo de AcHLA

y comparar con preTxADE PreTx (CDC-)

•Medir Acs (Single Antigen)

•Tipificación HLA

•PC Citometría de Flujo

Espectro del DañoMediado por Anticuerpos

• Rechazo Hiperagudo

• Rechazo agudo acelerado

• Rechazo agudo

• Rechazo subagudo

• Rechazo crónico

Carga de

Anticuerpos

Tiempo desde

el trasplante

DesensibilizaciónPara su

PREVENCIÓN

¿Qué es ALTO riesgo?

¿%PRA ALTO?

6

Escenarios de Riesgo

0

10

20

30

40

50

60(54.4%)

(17.4%)

(6.1%)Mujer:

37 / 90

(41.1%)

Transfusiones Embarazos Tx. Previos%

EXPUESTOS

a Factores

Sensibilizantes

NO EXPUESTOS

a Factores

Sensibilizantes

SIN

Ac-HLA

CON

Ac-HLA

BAJO

Riesgo

ALTO

Riesgo

SIN

Ac-HLA

CON

Ac-HLA

¿BAJO

Riesgo?

¿Ac-HLA

Naturales?

Manejo pre-trasplante e inducción de acuerdo a riesgo inmunológico

Basiliximab

Diagnóstico Diferencial

9

Elementos básicos de la F.R.

1. Perfusión Adecuada. Prerrenal

2. Integridad del Parénquima. Renal

3. Permeabilidad de vías excretoras. Obstructiva o post-renal.

Inmediata(<1 semana)

Temprana(1-4 semanas)

Tardía(>1 Mes)

Parenquima NTARechazo · Hiperagudo· Agudo Acelerado· Agudo

Rechazo Agudo Rechazo Agudo y crónicoToxicidad por CyARecurrencia de GMNInfección

Vascular Trombosis Venosa y arterial (Renal)

Trombosis de la Vena renal

Trombosis de la arteria renal

Urologica Edema Ureteral Fístula urinariaUrinoma

Estenosis Ureteral

Colecciones HematomaAbsceso

Urinoma Linfocele

Neoplasias Tumores malignosLinfomas

Iatrogenica Post-BiopsiaHemorragiaFístula AV RenalPseudoaneurisma

RIESGO de:

Rechazo, IVU

Complicaciones Qx

RIESGO de complicaciones:

BK, enfermedades glomerulares,

toxicidad, rechazo humoral

TERAPIA DE INDUCCIÓN

CON ANTICUERPOS

TERAPIA TRIPLE DE

MANTENIMIENTO

PROTOCOLOS DE

MINIMIZACIÓN

Individualizando la Inmunosupresión basado

en el tiempo postrasplante

Causas Tardías

Causas Tempranas

Elevación de BUN y CrS (oliguria)

H.C. Completa y Paraclínicos¿Agudo o Crónico?

¿Factores Prerrenales?

Hidratar y reevaluar

SIAgudo

NO

Urología/Rxintervención

SI

¿IVU?Niveles de IC

Antibiótico / Ajuste del IC

SI

NO

NO

BIOPSIA INJERTO

Rec

up

erac

ión

¿UropatíaObstructiva u otras alteraciones en US?

HC

US

LABS

MORFOLOGICO

• Tamaño

• Ecogenicidad cortical

• Relación corteza-médula

• Tamaño y apariencia de pirámides

• Pared pelvicillas e infudíbulos

• Grasa seno renal

• Hidronefrosis

• Presencia colecciones

MORFOLOGICO

ULTRASONIDO DOPPLER DE RIÑON TRANSPLANTADO

• Importante la comunicación con los

cirujanos

• Conocimiento del tipo de

anastomosis y número de arterias

anastomosadas

• Tamaño vena renal

• Dificultad o incidentes durante el

procedimiento quirúrgico

B

C

A

Figure 1 Figure 2Figure 2


A B


INCREMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR

• Rechazo crónico o agudo

• Necrosis tubular aguda

• Trombosis arterial

• Trombosis venosa

• Hidronefrosis

• Infección

• Nefrotoxicidad por

inmunodepresores

ULTRASONIDO DOPPLER Incremento de Reistencias Vasculares

COMPLICACIONES VASCULARES

• Menos del 10%

• Estenosis arterial ( >10%)

• Trombosis venosa (4%)

• Estenosis de la vena renal

• Trombosis arterial (1-2%)

• Fístulas arterio venosas y pseudoaneurismas

ESTENOSIS ARTERIAL

• Complicación vascular más frecuente

• Hipertensión arterial refractaria a

tratamiento médico

• Hiertensión combinada a una vibración audible

o a disfunción del injerto

• 65% de los pacientes con van a presentar HAS

de origen no vascular

ESTENOSIS ARTERIAL

ESTENOSIS ARTERIALESTENOSIS ARTERIAL

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL

• Complicación poco frecuente

• Primera semana

• Oliguria súbita, edema y dolor en el injerto

• Técnica quirúrgica

• Compresión vascular por colecciones

• Hipovolemia

• Compresión de la vena iliaca entre el sacro y la

arteria iliaca común

TROMBOSIS DE LA VEN RENALTROMBOSIS DE LA VENA RENAL

TROMBOSIS ARTERIAL

• Complicación muy rara

• Etapa temprana post operatorio

• Produce pérdida del injerto invariablemente

• Rechazo severo, necrosis tubular

severa, falla en la anastomosis quirúrgica

TROMBOSIS ARTERIAL

TROMBOSIS ARTERIALTROMBOSIS ARTERIAL

TROMBOSIS ARTERIAL

FISTULAS ARTERIO VENOSAS Y PSEUDOANEURISMAS

• Se desconoce la frecuencia de estas complicaciónes

• Las FAVs y pseudoaneurismas extra renales son

extremadamente raras

• Una derivación marcada arterio venosa puede dar como

resultado isquemia del injerto

• Se puede presentar hematuria y hemorragia

parenquimatosa cuando estas malformaciones son muy

grandes o durante la ruptura de una pseudoaneurisma

FISTULAS ARTERIO VENOSAS Y PSEUDOANEURISMASFISTULAS ARTERIO VENOSAS Y

PSEUDOANEURISMAS

FISTULAS ARTERIO VENOSAS Y PSEUDOANEURISMASFISTULAS ARTERIO VENOSAS Y PSEUDOANEURISMAS

FISTULAS ARTERIO VENOSAS Y PSEUDOANEURISMAS

• Las colecciones post transplante son muy comunes

(51%)

• Su apariencia NO es específica

• El tipo de colección se basa en la

apariencia, síntomas e intervalo post operatorio

• Aspiración percutánea

COLECCIONES PERIRENALES

• Hematomas

• Seromas

• Urinomas

• Linfoceles

• Abscesos

COLECCIONES PERIRENALESCOLECCIONES PERIRENALES

LINFOCELE

URINOMA

URINOMA

ALTERACIONES DEL SISTEMA COLECTOR

• Menos del 5% de los pacientes

• Edema de la anastomosis o isquemia que produce

fibrosis y estenosis

• Infección

• Otros: hematoma, linfocele, edema de la

mucosa, y tortuosidad o acodamiento del ureter

ALTERACIONES DEL SISTEMA COLECTORALTERACIONES DEL SISTEMA COLECTOR

RECHAZO AGUDO

• Aumento de tamaño > 20%

• Prominencia pirámides

• Alteración relación córtico-medular

• Areas hipoecoicas (corteza y

médula)

RECHAZO AGUDORECHAZO AGUDO

Elevación de BUN y CrS (oliguria)

H.C. Completa y Paraclínicos¿Agudo o Crónico?

¿Factores Prerrenales?

Hidratar y reevaluar

SIAgudo

NO

Urología/Rxintervención

SI

¿IVU?Niveles de IC

Antibiótico / Ajuste del IC

SI

NO

NO

BIOPSIA INJERTO

Rec

up

erac

ión

¿UropatíaObstructiva u otras alteraciones en US?

Nuevos Marcadores

41

CTL

BK

Mø

Consideración para el desarrollo de

nuevos marcadores

Where should we focus?

UrineBlood

Tissue

Gene

• SNPs

• mRNA

Protein

• Native forms

• Posttranslational Modifications

• Degraded Fragments

Metabolism

Cellular Level

At what level should we focus?

Alloimmune

Response

• Antibody

• Cellular

Inflammatory

Response• to Virus

• to Drug Toxicity

• to Ischemic Injury

• Alloimmune

Parenchymal

Response

• to Virus

• to Drug Toxicity

• to Ischemic Injury

• to Alloimmune Injury

On which aspect should we focus?

CNI

Tox

gDNA

acgtacca

aggtaacg

cggtttttcgt

gtatctccctt

30,000 – 50,000

Genes

mRNA

cDNA Microarrays

> 100,000

mRNAs

“Systems Biology” ApproachStrategies to Profile all Components in a Sample

Protein

2-D Gels +

Tandem Mass Spectroscopy

> 1,000,000

Proteins

1H Magnetic Resonance

Spectroscopy

Metabolism

Low MW Compounds

(<5kD)

Tissue Patterns of mRNA Expression

in Clinical Rejection

Sarwal et al, N Engl J Med (2003)59 samples

1340 genes

obtained between 1 month and 10 years after transplantation

Differentiates:

3 types of Acute Rejection

Toxic drug effects

Infection

Chronic Allograft Nephropathy

Que buscamos en nuevos marcadores

• Detección temprana y Dx de IRA (antes delincremento de CrS)

• Localizar el daño (túbulo proximal, túbulodistal, intersticio, vasculatura)

• Predecir duración (Prerenal, NTA, IRCT) yseveridad

• Identificar la etiología (isquémica, sepsis,tóxica, combinación)

Devarajan, Semin Nephrol 27:637-651, 2007

Devarajan, Contrib Nephrol 160:1-16 , 2008

Ya muy reconocidos:

• Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)

• Interleukin 18 (IL-18)

• Kidney injury molecule 1 (KIM-1)

• Hsp72

Daño renal agudo y biomarcadores

Jolanta Malyszko .Kidney Blood Press Res 2010;33:368–382

CAPACIDAD DE LOS BIOMARCADORES

URINARIOS NGAL, KIM-1, IL-18 Y HSP-72

PARA DISCRIMINAR CAUSAS DE

DISFUNCIÓN DEL INJERTO EN

RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL.

24 Septiembre 2011

Juan Carlos Ramírez Sandoval

Jonathan Barrera Chimal

Perla Edith Simancas Ruiz

Ricardo Correa Rotter

Norma A. Bobadilla

Luis E. Morales Buenrostro

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN

SALVADOR ZUBIRÁN

NGAL EN GRUPOS CON

DISFUNCIÓN Y CONTROLES

IL-18 EN GRUPOS CON


KIM-1 EN GRUPOS CON


HSP-72 EN GRUPOS CON


2. DIAGNÓSTICO DE CAUSA PRERRENAL

DIAGNÓSTICO PRERRENAL POR

NGAL

0.80 (95% CI, 0.65-0.95;P:0.001)

Causa prerrenal NGALu/Cru(mcg/g)

0 20 40 60 80 1000

20

40

60

80

100

Valor >22.44 mcg/gS 75.8% E 76.9%

100% - Especificidad (%)

Se

ns

ibilid

ad

(%

)

N = 22 N = 49


IL-18

0.71 (95% CI,0.53-0.89,P:0.02)

Causa prerrenal IL-18u/Cru (ng/g)

0 20 40 60 80 1000

20

40

60

80

100

Valor >32.94 ng/gS: 76% E:70%


Sen

sib

ilid

ad

(%

)

N = 22 N = 49


KIM-1

0.78 (95% IC,0.63-0.91,P:0.003)

Causa prerrenal y KIM-1u/Cr u (mcg/g)

0 20 40 60 80 1000

20

40

60

80

100

Valor >27.33 mcg/gS:79.4% E:69.8%

100% - Especificidad (%)S

en

sib

ilid

ad

(%

)

N = 22 N = 49


HSP-72

0.81 (95% IC, 0.66-0.95, P:0.001)

Causa prerrenal HSP-72u/Cru (ng/g)

0 20 40 60 80 1000

20

40

60

80

100

Valor >0.08 ng/gS: 74% E:77%


Sen

sib

ilid

ad (

%)

N = 22 N = 49

CONCLUSIONES

La disfunción del injerto elevó los niveles debiomarcadores NGAL, IL-18, KIM-1 Y HSP-72 demanera significativa en comparación a los grupossin disfunción.

La capacidad de los biomarcadores paradiscriminar la etiología fue limitada, siendoaceptable en las causas de origen prerrenal.

Los biomarcadores no discriminaron rechazoinmunológico.

la medición de NGAL elevada al momento deldiagnóstico de disfunción tuvo una mayorprobabilidad de culminar con pérdida del injertoa los tres meses.

A B C 0

50

100

150

200

250

300

350

400 P:0.001

Valores NGALu por cada grupo

NG

AL

ng

/mL

Daño renal agudo y biomarcadores

NGAL ng/mL

0 20 40 60 80 1000

20

40

60

80

100


Sen

sib

ilid

ad (

%)

Pacientes que acudieron a Urgencias

Con disfunción del injerto renal

CONCLUSIONES

• Tomar en cuenta el periodo postrasplante

• Evaluar el riesgo inmunólógico

• Utilizar adecuadamente las herramientas

diagnósticas

• No retrasar el estudio de la falla aguda

• Debemos esperar más información de los

biomarcadores en trasplante renal

Conclusiones Generales

CONCLUSIONES

• Por su accesibilidad, bajo costo y sensibilidad

diagnóstica, el US es considerado el método de

estudio inicial de elección

• Los nuevos biomarcadores deberán de

simplificarse y brindar resultados inmediatos

para hacerlos accesibles en el momento que se

requieren

Conclusiones

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