abordajes educativos y terapéuticos sobre las dificultades

El autismo es considerado en la actualidad como un trastorno del neu-rodesarrollo que se gesta y manifiesta en la infancia, y se caracterizapor dificultades en la interacción social, problemas en la comunicacióny patrones de comportamiento, intereses y actividades, restringidos yrepetitivos. Se despliega aquí una revisión bibliográfica sobre los dis-tintos tratamientos que en la actualidad atienden las dificultades en lacomunicación de los niños con este padecimiento, basándonos endos ejes conceptuales: las modalidades de abordaje y los marcos teó-ricos subyacentes. Por un lado, se delimitan dos modalidades diferen-tes de abordaje de acuerdo a la finalidad que persiguen las prácticas:las modalidades «educativas» y las modalidades «terapéuticas». Porotro lado, se presentan las mismas prácticas de acuerdo al marco teó-rico que las sustentan: las prácticas ligadas a la teoría cognitivo-con-ductual y aquellas basadas en el psicoanálisis, el cual introduce laimportancia del sujeto y los lazos sociales. El interés de este artículoradica en el análisis de los aportes y las limitaciones de cada uno delos abordajes expuestos, dando cuenta de los alcances que los distin-tos enfoques teóricos han logrado sobre este cuadro diagnóstico.

Palabras claves: Trastornos del lenguaje y habla – Comunicación noverbal – Desarrollo psicosocial – Relaciones paciente-terapeuta –TGD.

Educational and Therapeutic Approaches to CommunicationDifficulties in Children with Clinical Signs of AutismAutism is considered today a neurological development disorderwhich appears in early infancy and is characterized by social interac-tion difficulties, communication problems and reduced and repetitivebehavioral patterns, interests and activities. This paper presents a bib-liographic review about the different treatments that currently deal withcommunication difficulties in children with this disorder, on a two-axisconceptual basis: approaching modalities and underlying theoreticalperspectives. On the one hand, two different ways of approach aredefined according to the objectives pursued in practice: the educativeand the therapeutic modalities. On the other hand, the same practicesaccording to the theoretical framework that support them are present-ed: those related to the cognitive behavioral theory and those basedon psychoanalysis which introduces the importance of the subject andsocial ties. The objective of this article is to analyze the contributionsand limitations of each of the different theoretical approaches herepresented, detailing the scope they have achieved regarding theaforementioned diagnosis.

Keywords: Speech and language – Nonverbal communication –Psychosocial development – Professional – Patient Relations – PDD.

MELISA CORREDERALicenciada en Psicomotricidad.

Facultad de Medicina,Universidad Nacional del Sur.

Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires,

R. Argentina.

JULIETA DE BATTISTADoctora en Psicopatología.Instituto de Investigaciones en Psicología, Universidad

Nacional de La Plata, Consejo Nacional de

Investigaciones Científicas yTécnicas (UNLP-CONICET).

Buenos Aires, R. Argentina.

Abordajes educativos y terapéuticos sobre las dificultades en lacomunicación de niños con signos clínicos de autismoMELISA CORREDERA, JULIETA DE BATTISTA

Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2016; 62(3): 195-206

Revisión

CORRESPONDENCIALic. Melisa Corredera.

Zelarrayán 1379, B8000CEZ.Bahía Blanca. Provincia deBuenos Aires, R. Argentina;

[email protected]


MELISA CORREDERA, JULIETA DE BATTISTA196

IntroducciónEl autismo es una temática de suma relevancia,especialmente en la actualidad de nuestro paísy a partir de los planteos y cuestionamientosque tuvieron lugar con el proyecto ―y su pos-terior sanción de la Ley Nacional a mediados denoviembre de 2014― para el abordaje integrale interdisciplinario de las personas que presen-tan Trastornos del Espectro Autista (TEA). Estaley (Nº 27.043) que pretende garantizar el trata-miento y la inclusión social de las personas quepresentan dicho cuadro, propone la aplicaciónde un Protocolo Nacional de Prevención yDetección Temprana de los TEA, con el objeti-vo de establecer parámetros uniformes queposibiliten la identificación temprana en niños apartir de los 18 meses de edad. Se plantea asíla necesidad de que ese protocolo se lleve acabo en las visitas de la vacunación obligatoriacorrespondiente al calendario anual delMinisterio de Salud o del Control del Niño Sanoa través de un cuestionario sobre el desarrollocomunicativo y social.1 Además, establece quetanto las organizaciones de seguridad social,las entidades de medicina prepaga y las obrassociales como los servicios médico asistencia-les deberán otorgar las prestaciones necesa-rias para la detección temprana y tratamientode los niños con este padecimiento.2

Frente a la sanción de ésta Ley, numerosasasociaciones de profesionales de la saludmental ―como el Foro de Instituciones deProfesionales en Salud Mental de la CiudadAutónoma de Buenos Aires, el Forum Infancias,la Asociación Psicoanalítica Argentina o laAsociación Argentina de Psiquiatría yPsicología de la Infancia y la Adolescencia,entre otras― plantearon cuestionamientos enrelación a su espíritu haciendo hincapié en losartículos relacionados con las formas de aplica-ción del protocolo de detección precoz, advir-tiendo sobre los riesgos del etiquetamiento y laestigmatización derivados del uso inapropiado

del diagnóstico. En este sentido, en uno de losdocumentos presentados ante el Senado de laNación,3 expresaron que el niño es un sujetoen constitución y que cualquier diagnóstico enesta etapa debería ser presuntivo, por lo cual sedeberá evaluar en cada caso la singularidad, lahistoria subjetiva, y la diversidad de las distintasorganizaciones familiares con las característi-cas de los sectores socio-culturales a las quepertenezca el niño en cuestión. Además, desta-caron que las problemáticas de salud en lainfancia ya se encuentran respaldadas en lalegislación existente tanto por la ConvenciónInternacional de los Derechos del Niño (art.24)como por la Ley Nacional 26.061 de ProtecciónIntegral de Derechos de Niños, Niñas yAdolescentes (arts. 14 y 15) es obligación delEstado atender de modo integral cualquier pro-blema de salud que pueda en un futuro configu-rar patologías, por lo cual consideraron unexceso el hecho de que se sancionen leyes porcada patología trastorno o padecimiento en par-ticular.

Entendemos que estos debates y cuestiona-mientos surgen de las distintas concepcionesque subyacen en los intentos por comprenderal autismo. De ahí la importancia de realizaruna revisión sobre las concepciones pregnan-tes sobre el tema y las modalidades de trata-miento que proponen.

Frente a este debate, es un riesgo caer en defi-niciones autísticas del autismo, al decir deRodulfo [22]. Posicionarnos desde una posturaque deje de lado los aspectos que otras pers-pectivas toman en cuenta, es negar el comple-jo entramado que constituye este cuadro clínicoya que «todo reduccionismo contribuye a gene-rar fatalmente su opuesto» [22]. Este es elpunto de partida desde donde intentamos com-prender y abordar el autismo, evitando reprodu-cir la dualidad entre el cuerpo y la psiquis, la«rajadura entre lo corporal y lo anímico» [22].

De un modo general el autismo se ha definidocomo una peculiar estructuración del aparatopsíquico, un trastorno psico-neuro-biológico,que se gesta y manifiesta en la infancia y secaracteriza especialmente por las dificultadesen la interacción social, en el desarrollo y esta-blecimiento de la comunicación (verbal y no

1 Cfr. Foro de Instituciones de Profesionales en SaludMental de la ciudad de Buenos Aires [Internet] 2013.[citado el 14 de julio de 2016] Disponible en:http://www.forosaludmental.com.ar/novedades2013/posicion-ante-el-proyecto-de-ley-trastorno-espectro-austi-ta.pdf 2 Cfr. Comisión Nacional Asesora para la Integración delas Personas con Discapacidad (CONADIS) [Internet][citado el 14 de julio de 2016] Disponible en:http://www.conadis.gob.ar/autismo/. 3 Ibíd. nota 1.


ABORDAJES EDUCATIVOS Y TERAPÉUTICOS SOBRE LAS DIFICULTADES EN LA COMUNICACIÓN DE NIÑOS CON SIGNOS CLÍNICOS DE AUTISMO 197

verbal), en la estructuración del pensamientosimbólico y del juego. En este cuadro clínico sehacen evidentes las manifestaciones corpora-les con características extrañas, como estereo-tipias y patrones de comportamiento repetitivose intereses restringidos, donde los aspectosintersubjetivos en las primeras etapas de la vidase encuentran íntimamente vinculados en suformación. Basándonos en el respeto por laindividualidad, nos interesa la denominación designos clínicos de autismo, ya que si bien exis-ten características similares entre los niños conseveros bloqueos en el desarrollo, considera-mos que la subjetividad siempre se encuentraen proceso ―en movimiento― y hablar de niñoautista implicaría cerrarlo en categorizacionesque obturan la oportunidad de preguntarse,cuestionarse y crear nuevas intervenciones,limitando a su vez las posibilidades en el des-pliegue de la subjetividad. Se intenta así, sos-tener la mirada y la escucha en la individuali-dad de cada sujeto para no caer en simplifica-ciones ni recitados de características sinto-matológicas. Consecuente con esta perspecti-va, este artículo se propone realizar una revi-sión de los tratamientos que actualmente seaplican, privilegiando el aspecto de las dificulta-des en la comunicación.

La revisión bibliográfica sobre los distintosmétodos y modelos de tratamiento que en laactualidad abordan las dificultades en el des-arrollo de la comunicación en niños con estepadecimiento, da cuenta de aquellos espaciosáridos entre las distintas disciplinas que aún nohan podido dar respuesta a la complejidad deeste trastorno.

Autismo y comunicación La definición del autismo ha ido transformándo-se a lo largo del tiempo, en función de la pers-pectiva teórica desde la cual se lo ha estudiado,pero también se encuentra altamente influen-ciada por los aspectos socio-históricos y cultu-rales propios del contexto de esos estudios ypor la diversidad de concepciones en relación ala constitución del hombre y el cuerpo, lasnociones sobre el ser y el hacer, las ideas sobreel aprendizaje y la educación, la comprensiónde la sintomatología y la enfermedad.

La primera investigación sistemática de estepadecimiento fue realizada por el psiquiatrainfantil Leo Kanner [16], quien brindó una des-

cripción sobre el cuadro clínico del autismo apartir del seguimiento y la observación de 8varones y 3 niñas. En los años siguientes a estapublicación, Kanner continuó profundizando enla delimitación de este trastorno, al cual le asig-nó la denominación de «autismo infantil pre-coz» y lo caracterizó a partir de la presencia delos siguientes criterios: aislamiento profundopara el contacto con las personas; deseo obse-sivo de preservar la estabilidad de los espaciosy la disposición de los objetos; relación intensacon los objetos de tipo invariante; conservaciónde una fisonomía inteligente y pensativa; y alte-ración en la comunicación verbal manifestadapor mutismo o por un tipo de lenguaje despro-visto de intención comunicativa. Kanner relacio-naba la sintomatología autística de los niñosestudiados con las características y estilos desus progenitores, dando cuenta de la importan-cia de los factores socio-afectivos en este cua-dro.

Luego de sus postulaciones autores comoHans Asperger (quien introdujo el concepto depsicopatía autista, denominada más tarde comoSíndrome de Asperger), Bruno Bettelheim y susconceptualizaciones sobre la implicancia de losprimeros vínculos entre los padres y el bebé enel desarrollo de cuadros autísticos o FrancesTustin y sus teorizaciones sobre el estado, lasbarreras y el encapsulamiento autista, entreotros, plantearon desde distintas perspectivasla temática del autismo atribuyendo su etiologíaa diferentes factores.

En la actualidad se encuentra altamente difun-dida la clasificación del Manual de Diagnósticoy Estadística de la Asociación PsiquiátricaAmericana en su quinta edición (DSM V) [3]; enél se define con el término «espectro» a laamplia gama de signos, síntomas, habilidadesy niveles de deterioro o discapacidad que pue-den presentar los niños con este trastorno yque va desde un deterioro leve causado por sussíntomas, hasta condiciones de un nivel funcio-nal gravemente discapacitante. La clasificaciónde trastorno del espectro autista (TEA) del DSMV, se utiliza frecuentemente para incluir a losniños que presentan algunos o varios de los cri-terios allí enunciados. Esta amplia categoría delímites poco precisos es una novedad, ya que elManual en su edición anterior (DSM IV) incluíaa los niños con éstas características dentro delos trastornos generalizados del desarrollo.



Algunos autores han destacado que la utiliza-ción de este Manual para arribar a los diagnós-ticos contiene varios riesgos: la modalidad cla-sificatoria que incorpora la noción de «espectroautista» ha hecho mucho más laxa la inclusiónde chicos bajo ese diagnóstico dando lugar a laposibilidad que se generen excesos clasificato-rios y se diagnostiquen con TEA niños con difi-cultades graves pero no necesariamente autis-tas.4 Además, focalizar la mirada para el pre-suntivo diagnóstico sólo en el registro aisladode las manifestaciones del niño, puede provo-car que los profesionales pierdan de vista cómoopera el entramado familiar, social e históricoya que «si hay un psiquismo en constitución nose pueden plantear “cuadros” fijos, lo que noimplicaría coagular el movimiento, sino pensarqué conflictivas están en juego, tanto intrasub-jetivas como intersubjetivas, y qué se repite, enuna historia que excede al niño mismo» [15].

Para Orlievsky5 sea la etiología de origen genéti-co, orgánico o emocional, el diagnóstico del niñocon autismo se hace sobre la base de la obser-vación de las manifestaciones de su conducta, laausencia o el uso particular del lenguaje, el ais-lamiento social que pueda dar la impresión deestar frente a un sujeto con una particular estruc-turación psíquica. Cecchi [12] ha establecido unaparticular diferencia entre los signos autistas y elsíndrome autista. Define a los primeros―aislamiento, desapego, bizarrías, estereoti-pias, auto agresiones, rocking o balanceo, nega-tivismo, trastornos del lenguaje tales comomutismo o ecolalia― como manifestaciones quese pueden observar de manera aislada en cual-quier psicosis, incluso, en ciertas neurosis; mien-tras que el síndrome autista se identifica cuandose observan varios o todos estos signos. Cadauno de los signos, a su vez, puede presentar dis-tintos niveles de severidad en cada niño y sucombinación determina diversos grados deautismo [12]. Juan Vasen [25] afirma que elautismo no puede ser tratado solo como un tras-torno neurobiológico, e invita a comprenderlo

como un trastorno grave en los procesos de sub-jetivación, en los cuales influyen fuertemente lasformas en que el niño llega al mundo, cómo seapropia de los cuidados que el medio le ofrece ycómo es, a su vez, alojado por su familia.

Apoyándonos en las postulaciones de Cecchi,Vasen, Ajuriaguerra y Calzetta, comprendere-mos al niño que presenta signos clínicos deautismo como un sujeto con severos bloqueosen el proceso de constitución de su aparato psí-quico, en el desarrollo de su subjetivación y porlo tanto en la construcción de su unidad corpo-ral, que se evidencian en las manifestacionescorporales, entre ellas las de comunicación.

En el desarrollo de la comunicación en niñosque presentan signos clínicos de autismo soncaracterísticos, dentro del aspecto verbal, elmutismo o la ecolalia; en aquellos que hanadquirido el habla, las producciones sonorassuelen ser estereotipadas, aparece la inversiónpronominal (el niño habla de sí mismo en segun-da o tercera persona o mediante su nombre pro-pio), generalmente comprenden el lenguaje enforma literal y pueden brindar respuestas apren-didas de memoria. Es característica ladisprosodia ―entonación extraña en la voz, aveces como lenguaje en neutro, un tono alto ymonótono― y además una gran dificultad paraexpresar sentimientos y compartir intereses asícomo la falta de coherencia en el discurso por loque el lenguaje desarrollado pareciera no tenerun valor comunicacional. En relación a losaspectos no verbales se observan inicialmenteescaso o nulo contacto de la mirada, dificultadesen la codificación de los gestos y mímicas de losotros (y por lo tanto en la imitación y construc-ción de los gestos y mímicas que reflejen esta-dos de ánimo y emociones) así como en la utili-zación de gestos deícticos y señas de uso con-vencional. En muchas ocasiones el niño se limi-ta a llevar la mano del adulto hacia lo que desea,como si no tratara con otro ser humano sino conun cuerpo-objeto que le permite alcanzar suobjetivo. En consecuencia, las relaciones dereciprocidad, los intercambios entre el niño y elambiente se ven gravemente afectados.

Desde la perspectiva cognitiva-conductual seatribuyen estas dificultades en el desarrollo dela comunicación a posibles trastornos en el pro-cesamiento cerebral central, así como tambiéna la afectación de las vías sensoriales o motrices

4 Ver Vasen J. Desafíos en la infancia [exposición en elSenado de la Nación Argentina como parte de las consul-tas previas a la proclamación de una ley sobre «autismo»]Buenos Aires. 2013. (Cfr. http://juanvasen.com.ar/des-afios-en-la-infancia/)5 Cfr. Perspectivas clínicas en el abordaje del autismo yotros trastornos profundos del desarrollo, clase nº 20 enel Seminario de Psicoanálisis con niños, dictado enPsicoMundo (cfr. http://www.edupsi.com/psa-ninos.htm).



periféricas y se propone, como principal progra-ma de tratamiento, modos alternativos deadquisición del lenguaje, como los sistemas decomunicación aumentativos y alternativos(CAA). [2]

Desde otra perspectiva, el psicoanálisis entien-de que el tratamiento del autismo no puedereducirse a modelos de adiestramiento de laconducta, ni a simplificar la complejidad delhabla y del lenguaje humano a ejercicios decomunicación [13], ya que ésta se encuentraíntimamente relacionada con las interaccionesque tienen lugar en los primeros tiempos devida del niño con las figuras significativas de suentorno y con la constitución subjetiva. En con-sonancia con esta línea se sitúa la perspectivade la psicomotricidad y su comprensión sobrela comunicación.

La psicomotricidad se basa en una concepciónintegral del sujeto y tiene como objeto de estu-dio el cuerpo en sus manifestaciones [7]. Susorígenes están relacionados con los trabajosde Ernest Dupré y su denominación de la«debilidad motriz», las teorizaciones de HenriWallon sobre la importancia del desarrolloemocional vinculado con el desarrollo tónico-postural, los postulados de Julián deAjuriaguerra sobre los trastornos psicomoto-res, y los aportes del psicoanálisis sobre latemprana infancia. Todo ello converge en unatransdisciplina que, para comprender el fenó-meno comunicaciónal, se sitúa en el circuito demaduración y en la evolución epigenética deun proceso sumamente complejo en el que elotro y el medio se encuentran íntimamenterelacionados. Se parte de la premisa que elacceso al lenguaje verbal requiere necesaria-mente el pase previo por los medios de comu-nicación más primitivos y su asimilación ysuperación en forma progresiva [5]. Si bien lacomunicación se define como un fenómenocomplejo que incluye todos los procesos en loscuales la conducta consciente o inconscientede un ser humano actúa como estímulo ―enforma intencional o no― de la conducta de otrou otros seres humanos [21], para la psicomotri-cidad es una necesidad absoluta que tiene ori-gen en los primeros tiempos de vida del niño ysurge a partir de la calidad de las interaccionesentre este y su medio. Los inicios de la comu-nicación se gestan a partir del contacto entre elcuerpo del niño y el cuerpo del adulto que

cuida de él, generando una variedad de gestosy señales de intercambio para ser decodifica-dos por el adulto y así dar respuestas queserán inicialmente de carácter tónico-postura-les. De la calidad de esos intercambios y delplacer/displacer que de ellos se desprenda, elniño comenzará a inscribirse en la comunica-ción. Esa carga afectiva (base primaria de todoel dinamismo de la persona) representa el vín-culo que se arma entre el niño y el adulto y elsurgimiento del deseo de comunicar. Esteaspecto suele ser relegado en los abordajes dela comunicación que tienden a reducirla a susaspectos verbales.

A continuación proponemos una revisión de lasdiferentes alternativas que abordan particular-mente las dificultades de la comunicación quese presentan en los niños con signos clínicosde autismo. Entendemos que la perspectiva apartir de la cual se comprende, describe y defi-ne al autismo, ubica a cada abordaje poniendoel acento en el trabajo de algunos aspectos enparticular y dejando de lado otros.

Abordajes educativos y terapéuticos

Es clave considerar la humanización de un niño comoun proceso de apropiación y no solamente de expre-sión de su potencialidad genética. El lenguaje humanono está en los genes. Los bebes humanos nacen pro-gramados para ser reprogramados. Esa es su poten-cialidad maravillosa y su fragilidad consecuente [15].

Proponemos establecer una primera distinciónentre los distintos abordajes del autismo, enten-diendo que algunos se encuadran en una pers-pectiva exclusivamente educativa y otros en untrabajo terapéutico. Esta primera distinciónmarca una clara diferenciación de abordaje quese sustenta en concepciones divergentes sobrela causa de este malestar.

Los abordajes educativos se llevan a cabogeneralmente en: a) escuelas especiales o ins-tituciones educativas dedicadas a niños quepresentan dificultades en su desarrollo; b) en elhogar, involucrando a los padres y familiaresmás cercanos en la aplicación de la metodolo-gía de enseñanza de patrones de comunicacióna través de diversas vías. El niño aquí es abor-dado como un alumno y el adulto es quien leenseñará los modos de comunicación eficacespara desempeñarse e intercambiar con elmedio y los otros.



Por otro lado los abordajes de tipo terapéuticohabitualmente tienen lugar en consultorios oespacios dedicados a la terapia como hospita-les de día o centros terapéuticos. El terapeutaapoya su trabajo en el establecimiento de unarelación con el paciente (niño) que le permitaconocer el origen de sus síntomas. Al respecto,Valeria Tobar, ha comentado la distinción queMaud Mannoni hacía entre los significantes«escuela» y «hospital de día»: el significante«escuela», ubica a la institución en relación conlo pedagógico ―con objetivos reeducativos queobtienen respuestas adaptativas y estereotipa-das― mientras que «hospital de día» alude aun abordaje clínico que se sitúa por principiomás allá de lo pedagógico y no persigue finali-dades adaptativas, sino que fomenta la com-prensión de la sintomatología en términos deuna dinámica subjetiva.6 [19].

Abordajes educativosUno de los métodos de tratamiento para niñoscon signos clínicos de autismo es el AppliedBehavior Analysis (ABA), desarrollado por elpsicólogo Ivar Lovaas [19]. Esta metodología,actualmente vigente, persigue mejorar la comu-nicación, el juego, las habilidades sociales,académicas y de autoayuda a partir del molde-amiento de la conducta del niño, apoyándoseprincipalmente en los reforzamientos positivosde conductas preferidas. En su técnica originaltambién incluía el uso de estímulos aversivoscomo por ejemplo decir enérgicamente: «¡no!»o la aplicación al niño, de descargas eléctricasleves a través de dispositivos ubicados en susmuñecas, con el fin de modificar su conducta.Estos estímulos ―actualmente abolidos de lametodología ABA― eran considerados comocastigos o reforzamiento negativos devenidosde las experiencias de condicionamiento lleva-das adelante en el pasado por Pavlov, Watsony Skinner.

En ABA se utiliza un proceso sistemático llama-do Discrete Trial Training (DTT), que es unatécnica de moldeamiento para llegar a la con-ducta operativa. Cada conducta enseñada sedivide en pasos manejables y cada paso serefuerza usando técnicas de modificación con-ductual. Así cada educador da instrucciones

claras acerca de una tarea deseada o compor-tamiento (por ejemplo, apuntando a un«perro») y si el niño responde correctamente,el comportamiento se ve reforzado con unarecompensa (una golosina, aprobaciones ver-bales). Si el niño no responde a la instrucción,el terapeuta le toma de los dedos y apunta enla dirección del perro (moldeamiento de la con-ducta). En repetidas ocasiones se refuerza laacción correcta para que el niño la aprenda yluego esta se generalice a otras situaciones.Los tratamientos basados en ABA son intensi-vos, se trabajan entre 20 a 40 horas a la sema-na, en forma individual con el profesional capa-citado y generalmente en el hogar del niño (demanera que los adultos que cuidan de él tam-bién puedan aprender y aplicar esta metodolo-gía).

Dentro de las metodologías educativas de simi-lar abordaje se encuentra la denominadaTreatment and Education of Autistic relatedCommunication Handicapped Children (en ade-lante TEACCH) creada a partir de las investiga-ciones de Eric Schopler [20], el cual proponeuna enseñanza estructurada haciendo uso delas capacidades visoespaciales del niño parapropiciar su autonomía en la realización detareas y en el cambio de una tarea a otra. Estemétodo utiliza diferentes técnicas combinándo-las de manera flexible teniendo en cuenta tantolas individualidades y las habilidades emergen-tes del niño como sus intereses para motivarloen el aprendizaje y apoyar la iniciativa en lacomunicación significativa. Así, elabora progra-mas individualizados y a partir del materialvisual se indica al niño qué debe hacer con él,en qué orden y cuándo finaliza la tarea.7 ElTEACCH, promueve fuertemente la colabora-ción de los familiares del niño y utiliza las for-mas del refuerzo positivo.

Una de las limitaciones más marcadas de estasmetodologías de trabajo radica en la vincula-ción del autismo a un hándicap orgánico y elabordaje del niño como alumno o estudiante yno como paciente, entendiendo que necesita deayuda para acercarse al logro de las habilida-des para funcionar en sociedad.

6 Cfr. Hartmann A. Deseo del autista. Diario Página 12.28 de Octubre de 2007. Disponible en http://www.pagi-na12.com.ar/diario/psicologia/9-93460-2007-10-25.html

7 Cfr. Autismodiario.org [en línea] El método TEACCH.2011.[citado 15 de julio de 2016]. Disponible enh t t p : / / a u t i s m o d i a r i o . o r g / w p -content/uploads/2011/03/resumenTEACCH.pdf.



El objetivo a largo plazo del TEACCH para el estu-diante con autismo es encajar tan bien como seaposible en nuestra sociedad como adulto. Nosotrosperseguimos este objetivo respetando las diferenciasque el autismo crea en cada estudiante y trabajamoscon él o su cultura para enseñarle las habilidades quenecesita para funcionar en nuestra sociedad [14].

Al comprender el autismo desde esta perspec-tiva se deja de lado la posibilidad de trabajosobre un encuadre relacional, por lo tanto se«abandona toda ambición terapéutica, desdeñael sufrimiento del niño y refuerza sus falenciasen emerger como un sujeto individual» [14].

Otro de los modelos de abordaje terapéutico esel DIR/Floortime, Developmental, IndividualDifference, Relationship-based Model, un pro-grama de intervención para ayudar a niños connecesidades especiales y con conductas rela-cionadas a la sintomatología autista. Busca queel niño desarrolle las capacidades para centrarsu atención y permanecer calmado, relacionar-se con otros e iniciar y responder a todos lostipos de comunicación. Asimismo, iniciándolocon gestos sociales y emocionales, promuevesu vinculación en la resolución de problemascompartidos que involucren muchas interaccio-nes consecutivas. Tiene en cuenta las diferen-cias individuales, es decir, las formas únicas ybiológicas con las cuales cada niño recibe,comprende y responde a las sensaciones talescomo el sonido, el tacto; considera la forma enque planifica y secuencia ideas y acciones ycontempla las relaciones de aprendizaje que elniño sostiene con cuidadores, educadores,pares, etc. El método DIR se vale delFloortime™, una técnica específica que siguelos intereses emocionales y naturales del niño,al mismo tiempo que lo desafía a tener logroscada vez mayores, tales como conversacionese interacciones en otros lugares. Se estructuraen sesiones enfocadas en alentar la iniciativadel niño, profundizar sus relaciones personales,alargar la atención mutua y realizar capacida-des simbólicas con juegos y conversacionessimuladas.8

Dentro de las metodologías educativas seencuentran también los sistemas de comunica-ción alternativa (SAC). Estos son conjuntos deestrategias estructuradas de comunicación que

persiguen el intercambio comunicativo a partirde componentes simbólicos diferentes a lapalabra hablada; se enfocan inicialmente en elaspecto no verbal, tomando una modalidad desoporte gráfico o manual. Los SAC pretendendesarrollar las mismas funciones que el códigooral y su aprendizaje debe aplicarse a partir deun proceso de enseñanza estructurada y explí-cita, tanto para el niño como para su familia.Existen dos sistemas de signos gráficos: a) lossistemas pictográficos, en los cuales la comuni-cación se realiza a través de un conjunto degráficos o dibujos lineales e icónicos que pre-senta un vocabulario limitado; y b) el sistemalogo gráfico ―más cercano a la escritura― enel que se utilizan dibujos lineales esquemáti-cos, pictográficos, ideográficos o arbitrarios; suaprendizaje resulta más complejo por lo quesólo pueden ser utilizados con niños que dis-pongan de cierto nivel de comprensión y des-arrollo cognitivo [6].

Uno de estos SAC basado en la utilización depictogramas es el PECS (Picture ExchangeCommunication System). Orientado hacia la ini-ciación en la comunicación, contiene figuras,signos y señales que persiguen reflejar lasnecesidades o los intereses individuales de losque el niño se puede servir para comunicar alos otros [1]. El método empieza por enseñar alniño a entregar una imagen de un elementodeseado a un «receptor comunicativo», el cualinmediatamente honora el intercambio comouna petición. El sistema continúa enseñando ladiscriminación de las imágenes y a juntarlaspara construir una oración. En las fases másavanzadas, se enseña a responder a preguntasy a comentar acerca de los elementos sobre losque se está tratando. Como se expresó ante-riormente, en esta instancia el sistema requiereque el niño cuente con un buen nivel de abs-tracción para la comprensión de los símbolos ysu aplicación; además, teniendo en cuenta queen los niños con signos clínicos de autismo, laintención comunicativa en general no surge deellos, para la implementación de este sistemaes necesario el entrenamiento en esas funcio-nes mediante el uso de estímulos que resultensatisfactorios para llamar su atención (golosi-nas, alimentos de su agrado u objetos que des-pierten su interés) induciéndolo a que utilice lospictogramas bajo condicionamiento.

También se deben mencionar dispositivos8 Cfr.The interdisciplinary council on development andlearning: http://www.icdl.com



tecnológicos como software y programas com-putarizados; en ellos se vuelcan sistemas decomunicación con los pictogramas antes men-cionados para que el niño construya aquelloque quiere expresar mediante la elección yselección de la imagen que representa sudeseo o interés ―Comunicador PersonalAdaptable (CPA), PLAPHOONS, entre otros―.

Existen entre los SAC, algunos que apuntan aldesarrollo de la lectura y escritura. Calzetta,Orlievsky, Cerdá et al. [9] han abordado el pro-blema del lenguaje y su relación con la comuni-cación y la estructura psíquica. Para ello reali-zaron un trabajo exploratorio a través de la ins-trumentación crítica de la técnica de comunica-ción facilitada (CF) en un grupo de niños y ado-lescentes que carecían de lenguaje oral omanuscrito en forma espontánea o cuyo len-guaje oral era sumamente restringido, ecolálicoo bizarro y no utilizable a los fines de la comu-nicación. La CF persigue el incremento de lascapacidades comunicativas del sujeto a partirde la implementación de la escritura en condi-ciones determinadas y con el auxilio de unacomputadora u otro recurso técnico similar. Suaplicación demanda para cada caso un vínculofrecuente y sostenido con la persona que loorienta bajo esta metodología a lo largo deltiempo y con una periodicidad mínima de unavez por semana. Se comienza por proponer alsujeto (comunicador) un soporte físico y emo-cional por parte del investigador (facilitador). Elsoporte físico parte, si es necesario, de ungrado máximo (sostén de la mano) con el obje-tivo de que el sujeto pueda superar trastornosde orden práxico (perseveraciones, impulsivi-dad, iniciar acciones, etc.) y apunta a ir quitan-do esta ayuda, pasando por fases sucesivas enlas que progresivamente se disminuye el con-tacto.

Creemos que si bien las metodologías de traba-jo anteriormente descriptas, encuadradasdesde la perspectiva cognitivo-conductual, hanproliferado notablemente en los últimos años ydan cuenta de cambios significativos en la con-ducta de la mayoría de los pacientes entrena-dos estos sistemas comunicativos considera-mos que deben ser aplicadas de manera caute-losa y en conjunto con otras intervenciones,construyendo modelos mixtos (gráficos y verba-les), para evitar el descuido del desarrollo de lacapacidad verbal. No puede dejarse de lado el

vínculo que se genera entre el niño y quienesinteractúan con él ya que: «si las intervencionessólo fueran la aplicación de la teoría seríamosun conjunto de aplicadores de técnicas, inge-nieros de una subjetividad sin chispa. Así lasteorías se empobrecen y no se realimentan dela experiencia a que dan lugar» [25].

Como fue señalado con anterioridad porCalzetta, el establecimiento de algún tipo derelación con el otro a través del lenguaje opera,probablemente, como barrera a la impulsividady mediatiza la acción directa. El adulto desem-peña un papel fundamental en la posibilidad deprovocar en el niño el deseo de comunicarse,es un facilitador que a través de la construcciónde un vínculo empático podrá modificar paulati-namente alguna de las manifestaciones típicasde la retracción autística. [8]

Por otro lado, teniendo en cuenta que uno delos rasgos principales que caracteriza a losniños que presentan signos autistas es el aisla-miento, el evitamiento del contacto con la mira-da o con el cuerpo de los otros y el refugio enlo que Tustin denominó «cascarón autístico»[24], la implementación de los recursos elabora-dos para las metodologías de los SAC deberáser inducida por los especialistas en la técnica,ya que la intención comunicativa frecuentemen-te no surge de los niños con este padecimiento.

En este sentido se pierde de vista la compren-sión de la comunicación como un proceso inter-subjetivo de transformación recíproca, aleján-dose de la búsqueda y la identificación de lasseñales de deseo del niño, para imponer unproceso de modificación de la conducta.Entonces, el sentido de la comunicación ya noes bidireccional, sino que el profesional entre-nado es quien iniciará al niño en lo que él con-sidere como prioritario para ser comunicado. Enotros términos, la retroalimentación de este sis-tema de comunicación no se da a partir de lastransformaciones recíprocas entre el niño y eladulto sino que se ve motivada por estímulos yrefuerzos que implican al niño no como autorsino como un receptor que reacciona pasiva-mente. En esta misma línea, la implementaciónde alguno de los SAC el que requiere del usode una computadora u otro soporte tecnológico,el adulto, queda afuera de la situación comuni-cacional ya que la mirada del niño está puestaen la pantalla impidiendo el intercambio de



miradas, la construcción y codificación de ges-tos entre ellos, además de acentuar en algunoscasos la obsesión por los dispositivos tecnoló-gicos. Si la implementación de estas metodolo-gías por condicionamiento en la conducta no seadministran de forma crítica y reflexiva, tenien-do en cuenta la individualidad de cada pacien-te, se va imposibilitando al niño paulatinamentede experimentar los efectos que sus accionestienen sobre las personas y el entorno, provo-cando así un repertorio de conductas aprendi-das que refuerzan los automatismos típicos deeste cuadro. Otro punto a evaluar sobre estasmetodologías es su nivel de complejidad. Paraque los SAC funcionen como estrategias realesde interacción, el sistema debe ser conocidopor los interlocutores. Esto genera dificultadespara las personas que no pertenecen al ámbitofamiliar y educativo del niño, ya que dependende alguien que medie esas interacciones.

Por último, es necesario analizar la complejidadque existe en el desarrollo de criterios objetivosque demuestren, sin lugar a dudas, la autono-mía del niño como sujeto comunicador con res-pecto a la inducción probablemente ejercidapor su facilitador, sobre todo en los casos enque es necesario utilizar el sostén de la mano.

Abordajes terapéuticosDesde la perspectiva de las terapias del len-guaje, las fonoaudiólogas Tapella y Cerda refor-mulan el modelo natural para la enseñanza-aprendizaje del lenguaje como terapéutica parael trabajo en el aspecto comunicacional deniños con características relacionadas a cua-dros de autismo. Ambas afirman que el autismoes un desafío para los especialistas en patolo-gía de la comunicación y mencionan la escasezde recursos terapéuticos propios de la discipli-na debido a que: «la evolución en estos niñosno responde al mito paradigmático de todaintervención correctora: el pasaje mediantedicha intervención al estadio siguiente, segúnlas formas de evolución previsibles y la organi-zación “normal” que le asegurarían su adapta-ción social» [23]. En este sentido afirman que elterapeuta del lenguaje en el tratamiento de unniño con signos clínicos de autismo, debe teneren cuenta que está comprometido no una fun-ción o un sistema, sino una modalidad de vin-culación sujeto-mundo; por ello las intervencio-nes fonoaudiológicas deberían «intentar recu-perar la red de significaciones que le permita al

niño acceder a una conducta comunicativa».Proponen un trabajo que promueve la implica-ción directa (mas no directiva), la modelaciónde la conducta lingüística en el marco de con-textos significativos, la inclusión de los padresen la sesión cuando el niño es muy pequeño, lautilización ―como primeros recursos― deltacto y el contacto, el establecimiento de tiem-pos de acción y tiempos de espera para las res-puestas del niño. Lo anterior permite construirritmos y secuencias de intercambios, y brindara los padres un marco referencial que sirva demodelo para conectarse e intercambiar con suhijo. Las autoras entienden que las expresionesespontáneas ―como el llanto, el grito, lasvocalizaciones y silabaciones― son produccio-nes muy ricas para tomarlas y «jugar con ellas»a partir de la imitación, la secuenciación o laoposición; esto permitirá ―poco a poco― queel niño comience a percibirlas como propias ydiferenciadas del otro y así instalar turnos en eldiálogo: producción propia–espera–produccióndel interlocutor–nueva espera. También expli-can la importancia de asignarle significado a lasacciones del niño (aunque estas inicialmenteno surjan de manera intencional) utilizando unlenguaje simplificado y concreto, con perma-nentes referencias a datos perceptivos, frasescortas, claras y concisas, para ir instalandovivencias en relación a las personas y a losacontecimientos.

Este tipo de planteo discute la reducción de lacomunicación a lo conductual reintroduciendola importancia del vínculo. En esta misma líneacrítica podrían inscribirse las opciones con finesterapéuticos como el psicoanálisis; que, sindescartar la incidencia que los factores biológi-cos pueden tener sobre la gestación de estepadecimiento, jerarquizan los condicionantescontextuales ―en especial lo vincular― enten-diendo que no son una influencia menor en eldesarrollo de una conducta, síntoma o cuadroclínico, ya que supone que la subjetividad seconstruye a partir de otras subjetividades. Sibien el psicoanálisis no tiene su origen en el tra-tamiento del autismo, ha realizado un granrecorrido sobre éste terreno y de ello da cuentael amplio cúmulo de trabajos e investigacionesdesde esta perspectiva. Identifica al autismocomo un trastorno asociado a perturbacionesemocionales, dependientes de las primerasrelaciones vinculares entre el niño y su entornoy propone como método de abordaje la clínica



psicoanalítica; en ella distingue, como principa-les herramientas de trabajo e intervención, eljuego, el dibujo o el trabajo con los padres oquienes cumplen esa función. Contrariamente alo que podría suponerse, el hecho de que elniño carezca de lenguaje no implica la imposi-bilidad de ser abordado en un encuadre psico-analítico: se trata de encontrar un códigocomún entre el niño y el terapeuta que permitala circulación de sentido, la posibilidad de anu-dar y enhebrar significantes, de «transformaren terreno de juegos el peor de los desiertos»según Michel Leyris [26]. Como fue señaladopor Calzetta [11], cuando en esos casos se pro-cura llevar adelante un psicoanálisis, las inter-venciones del analista proceden, por lo general,de un intento de comunicación empática con elniño, por el cual se procura atribuir sentido asus extrañas manifestaciones conductuales.Esto da cuenta de la búsqueda que el analistarealiza en su propio interior, una suerte de iden-tificación instrumental como vía para el encuen-tro de la palabra que designe el afecto y permi-ta reconocer situaciones vitales. De esa mane-ra se procura que el caos de perseveraciones yactos sin motivo aparente, se resuelva en elencuentro de un significado que contribuya alarmado de una historia de sí en la que el suje-to pueda encontrarse.

Son claras las dificultades y limitaciones quepresenta este abordaje, en la medida en que elsujeto carece de la palabra ―o algún equiva-lente― como referencia obligada de las inter-pretaciones. Las ocurrencias del analista pue-den fácilmente llegar a perder rigor y verificabi-lidad en la medida en que se nutren, sin restric-ción ni contrapeso, de la propia subjetividad dequien las produce [10].

En esta misma línea teórica, la psicomotrici-dad se ocupa del abordaje de los niños quepresentan rupturas y perturbaciones graves dela expresión y la comunicación a partir de larealización de un recorrido histórico. Este per-mite aproximarse al punto inicial de la cons-trucción del cuerpo y la estructuración del len-guaje ya que, en la organización tónica-postu-ral, en el funcionamiento psicomotor y en eldiscurso de las manifestaciones corporales, sedejan entrever las marcas que caracterizan eldiálogo tónico establecido en los primerostiempos de vida entre el niño y los responsa-bles de su cuidado:

(…) la fusión afectiva primaria deja inevitablementesu impronta en la contextura tónica de los músculos,expresándose a través de la función postural. Tono ymotricidad llevan en sí los primeros trazados de lasreacciones emocionales y afectivas jugadas en elvínculo con el otro [18].

El psicomotricista asume la tarea de escuchar yobservar el discurso multiforme del niño paravolverse un mediador de su expresividad y susmanifestaciones, disponerse emocionalmentepara recibirlo y así ayudarlo a favorecer la diná-mica de la comunicación [4]. En este sentido,uno de los principios fundamentales de la tera-pia psicomotriz es que «el cuerpo del terapeutadebe ser revelador de lo que el niño no puededecir, ni escribir, ni dibujar, de los fantasmasque él expresa inconscientemente en su obrar»[17]. El terapeuta está a disposición del niño, nocomo objeto pasivo, sino como objeto activo,pudiendo entrar en resonancia con sus deseos.Se convierte en lo que el niño quiere hacer, res-pondiendo tónicamente en todo momento a loque éste expresa de sus deseos profundos. Apartir de este ajuste permanente a las proposi-ciones del niño, se va dando un sentido al textogestual y tónico; aquí radica la dimensión psico-analítica de esta terapia [17].

La adaptación y respuestas del cuerpo del tera-peuta a las manifestaciones del niño permitiráde forma paulatina, generar movilización de lospuntos de bloqueo en la comunicación, asícomo la apertura de los característicos compor-tamientos repetitivos hacia nuevas formas deexploración y conocimiento de su entorno,construyendo nuevas matrices de relación.

ConclusionesA partir de la revisión de la literatura sobre lostratamientos y terapias de abordaje para lasdificultades en el desarrollo de la comunicaciónde niños con signos clínicos de autismo, sereconoce que en la actualidad se encuentranjerarquizados aquellos enmarcados dentro delenfoque cognitivo-conductual. Motivados enfines educativos, proponen un trabajo orientadoa la adquisición, por parte del niño, de destre-zas específicas en un contexto planeado yestructurado y un abordaje en el contexto fami-liar, ofreciendo a las personas del entornorecursos para favorecer el desempeño autóno-mo del niño. En estos programas educativos seincluyen métodos que incentivan conductaspositivas y desalientan las negativas para el



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Desde otro enfoque, los tratamientos terapéuti-cos que fundan sus prácticas en la perspectivadel psicoanálisis, como la psicomotricidad porejemplo, comprenden al niño como un ser enconstitución, con iniciativa, singular y resalta laimportancia del armado del vínculo terapéuticocomo punto de partida para planificar las inter-venciones. A diferencia de los enfoques inicial-mente descriptos, el terapeuta toma y da lugara las manifestaciones del niño para jugar conellas, decodificarlas y convertirse en el media-dor de su expresividad y sus manifestaciones.Así, construye un puente de comunicación, ini-cialmente a partir de los intercambios no verba-les, sino tónico-posturales, desde la distancia,

para luego en forma progresiva, comenzar aconfigurar los elementos del lenguaje verbalcomo producto de los acuerdos derivados deldiálogo tónico.

Si bien no existe un tratamiento específico quecure el autismo, es importante aclarar quecada uno de los métodos apunta al desarrolloy trabajo desde diferentes percepciones y con-cepciones del niño, apoyándose en distintascorrientes psicológicas y educativas. La fami-lia junto con los profesionales deberán evaluar―en función de los objetivos que sepretendan alcanzar― cuál es el tratamientomás ajustado para cada niño, en el que laedad, la gravedad de la sintomatología, la pre-sencia o no del lenguaje y la disponibilidad desus figuras significativas, jugarán un papelimportante a la hora de optar por una metodo-logía de abordaje.



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abordajes educativos y terapéuticos sobre las dificultades

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