abordajes quirúrgicos

CLNICAS ANESTESIOLGICASS AUND ERS

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 631 653

DE NORTEAMRICA

Riesgos y beneficios de la colocacin del paciente durante el tratamiento neuroquirrgicoIrene Rozet, MDa, y Monica S. Vavilala, MDa,b,c,*of Anesthesiology, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA bDepartment of Pediatrics, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA cDepartment of Neurological Surgery, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USAaDepartment

La colocacin del paciente quirrgico es una parte importante de la asistencia anestsica, ya que se pueden prevenir incidentes adversos y complicaciones importantes si se tienen en consideracin las consecuencias fsicas y fisiolgicas de esta colocacin. En este artculo se describen los fundamentos de la colocacin del paciente en procedimientos neuroquirrgicos con el paciente despierto o anestesiado.

Principios generalesLa colocacin ideal del paciente supone un equilibrio entre la comodidad quirrgica y los riesgos relacionados con la posicin adoptada. Por tanto, la colocacin del paciente durante la ciruga debe tenerse en cuenta durante la evaluacin preoperatoria [1]. Habitualmente, se le presta atencin una vez realizada la induccin de la anestesia general y colocadas las lneas venosas y arteriales. La colocacin es una responsabilidad compartida entre el cirujano y el anestesilogo. En los pacientes neuroquirrgicos supone un reto, y para ello es necesario mantener un plano anestsico adecuado, mantener la estabilidad hemodinmica, constatar la existencia de pruebas de una oxigenacin adecuada y preservar los monitores cruentos. A menudo es necesario desconectar los catteres intravenosos o arteriales y el tubo endotraqueal durante la colocacin del cuerpo y durante la rotacin o la movilizacin de la mesa quirrgica, creando a veces un estado de apagn completo, durante el cual el paciente no est monitorizado ni oxigenado [2].

*Autora para la correspondencia. Harborview Medical Center, Box 359724, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98104-2499. Direccin electrnica: [email protected] (M.S. Vavilala). 631

632

IRENE ROZET Y MONICA S. VAVILALA

Esto es especialmente peligroso en los politraumatizados, que se ven expuestos al riesgo de tromboembolias, y en los pacientes con hemotrax o neumotrax, que dependen del funcionamiento de los tubos de drenaje torcico. Por tanto, siempre que sea posible, la pulsioximetra y la presin arterial deben estar monitorizadas durante todo el proceso de colocacin, y los tubos de trax no deberan pinzarse. La colocacin de la cabeza y el cuello merece una atencin especial. La posicin del cuerpo debe basarse en las normas generales descritas en la Practice Advisory of American Society of Anesthesiologists (ASA) (tabla 1) [1].

Colocacin de la cabezaLa colocacin del paciente para las craneotomas y para la mayora de los procedimientos vertebrales comienza por la colocacin de la cabeza. Es importante que el anestesilogo conozca la va de abordaje neuroquirrgica a la cabeza, ya que es esencial evaluar si el paciente podr tolerar la colocacin intraoperatoria deseada, sobre todo en los procedimientos de larga duracin. La posicin ideal de la cabeza es aquella que proporciona un abordaje quirrgico ptimo a la regin cerebral en la que se va a operar, y se basa en dos principios: 1) una trayectoria imaginaria desde el punto ms alto en la superficie del crneo hasta el rea de inters en el cerebro debera ser la distancia ms corta entre dos puntos, y 2) siempre que sea posible, la superficie del crneo expuesta y un permetro imaginario de la craneotoma deberan estar paralelos al suelo [3].

Tipos de craneotomasExisten cinco tipos de abordaje quirrgico clsicos para las craneotomas: frontal, temporal, occipital, parietal y en la fosa posterior. Estas vas de abordaje proporcionan una exposicin regional extensa de la totalidad de los lbulos, y actualmente se utilizan, en ocasiones, cuando se necesita exponer zonas amplias (p. ej., craneotoma descompresiva). En la neurociruga moderna se utilizan seis tipos estndar de craneotomas, derivadas de las craneotomas regionales, miniaturizando el rea de exposicin o combinando sus componentes diferentes: 1) parasagital anterior; 2) frontoesfenotemporal (pterional); 3) subtemporal; 4) parasagital posterior; 5) lnea media suboccipital, y 6) suboccipital lateral (fig. 1) [3].

Fijacin de la cabezaPara practicar las craneotomas o trepanaciones, la cabeza debe colocarse en un cabecero en forma de herradura (o de rosco), o bien fijarse esquelticamente con un dispositivo de fijacin de tres o cuatro agujas. El arco de Mayfield es un dispositivo de tres agujas que se emplea para fijar la cabeza durante las craneotomas; habitualmente, se utiliza un arco rgido de cuatro agujas para trepanaciones y para practicar procedimientos neuroquirrgicos funcionales (p. ej., implantacin de estimuladores cerebrales profundos). Para colocar al paciente en decbito prono, la cabeza puede colocarse sobre una almohada de espuma, sobre un cabecero o bien fijarse en un arco de Mayfield.

Tabla 1 Resumen de los cambios fisiolgicos especficos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocacin de los pacientes para procedimientos neuroquirrgicos Sistema nervioso central Comparado con la posicin erguida: Posicin ms sencilla Beneficios Riesgos A menudo se necesita flexin, extensin y rotacin de la cabeza Lesin del nervio cubital y peroneo

Posicin

Cardiovasculares

Respiratorios

Supino

Comparado con la posicin erguida, en vigilia y anestesiado:

Comparado con la posicin erguida: CFR , CPT , atelectasias de zonas del pulmn dependientes

RV , VS , GC FC RVS PAS , PAM

Qs/Qt Desequilibrio V/Q

Modificaciones: a) Tumbona b) AntiTrendelenburg Lateral Comparado con supino:

Mejora del RV desde las extremidades inferiores

Mejora de la ventilacin de zonas pulmonares dependientes

FVY RVY PPC Puede deteriorarse el drenaje del LCR Mejora del drenaje del LCR, linftico y venoso cerebral Abordaje ptimo al lbulo temporal

Comparado con supino, anestesiado: FVY RVY

Comparado con supino:

RV , VS , GC

CFR , CPT Qs/Qt

Lesin del plexo braquial Lesin de ojos y orejas Lesin del nervio supraescapular (del hombro dependiente)

FC RVS , RVP

Desequilibrio V/Q atelectasias del pulmn dependiente

Con flexin del cuello: FVY , RVY , PIC Lesiones por estiramiento (traumatismo axilar) Disminucin de la perfusin al brazo dependiente (Contina)

PAS , PAM

COLOCACIN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRRGICO

Modificacin: banco de parque

633

634

Tabla 1 Resumen de los cambios fisiolgicos especficos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocacin de los pacientes para procedimientos neuroquirrgicos (Cont.) Sistema nervioso central Comparado con supino: a) Neutral al corazn FVY RVY b) Ms bajo que el corazn FVY , RVY , congestin venosa Abordaje posterior ptimo a la columna Menos riesgo de EGV (comparado con sedestacin) Beneficios Riesgos La posicin ms difcil

Posicin

Cardiovasculares

Respiratorios

Prono

Comparado con supino, vigilia: RV , VS


FC

Aumento en la resistencia de vas respiratorias altas (bastidor de Wilson y rodillos torcicos)

Acceso difcil a la va respiratoria lceras de presin de partes blandas Lesin ocular Ceguera Hemorragia (comparada con sedestacin)

RVS , RVP PAS , PAM

CFR , CPT , Desequilibrio V/Q

En paciente anestesiado: PIC

Menos atelectasias en los pulmones


Modificacin: Concorde

RV, VS, GC FC, RVS, RVP PAS, PAM

Sedestacin



Abordaje ptimo a la fosa posterior FVY , RVY PIC PIC baja

Comparado con supino, vigilia: RV , VS , GC FC ,RVS , RVP

CPT , CFR , Qs/Qt

Hiperflexin de cabeza y cuello: congestin venosa de la cara, la nariz y la lengua, epistaxis, necrosis de la barbilla, obstruccin venosa cerebral, aumento de la PIC, tetrapleja Embolia gaseosa venosa (EGV) Embolia gaseosa paradjica Hipotensin arterial

PAS , PAM Neumoencfalo

Desequilibrio V/P

PPC

Menos atelectasias en los pulmones

Drenaje bueno del LCR y venoso cerebral

Sangrado mnimo (comparado con decbito prono) Acceso a la va respiratoria Parapleja Tetrapleja Macroglosia

Tres cuartos

En paciente anestesiado: RV , VS , GC , FC , RVS , RVP , PAS , PAM Cambios diferentes, parecidos al decbito prono o lateral Cambios diferentes, parecidos al decbito prono o lateral Menos riesgo de EGV (comparado con sedestacin) Mejor acceso a la va respiratoria (comparado con decbito prono)

Cambios parecidos al decbito prono o lateral

Posicin dificultosa

Lesin del plexo braquial

lceras de presin Sndrome compartimental de la extremidad superior dependiente Lesin nervio pudendo


Se presentan los cambios en parmetros fisiolgicos de los sistemas cardiovascular, respiratorio y nervioso central observados en individuos anestesiados. Los cambios en el sistema cardiovascular se presentan en individuos despiertos y anestesiados, donde FC es frecuencia cardaca, VS es volumen sistlico, RV es retorno venoso, GC es gasto cardaco, PAS es la presin arterial sistlica, CPT es la capacidad pulmonar total, CFR es la capacidad funcional residual, Qs/Qt es el cortocircuito intrapulmonar, el desequilibrio V/Q representa el desequilibrio entre ventilacin y perfusin, PIC es la presin intracraneal, FVY es el flujo venoso yugular, RVY es la resistencia venosa yugular, PPC es la presin de perfusin cerebral; , aumento, descenso, sin cambios.

635

636


Fig. 1. Tipos de craneotomas estndar: (A) La craneotoma parasagital anterior es una miniaturizacin de la craneotoma regional frontal a lo largo de la lnea media. (B) La craneotoma frontoesfenotemporal es una combinacin de dos craneotomas regionales: la porcin anteroinferior de la craneotoma regional frontal con la porcin anterior de la craneotoma regional temporal. (C) La craneotoma subtemporal es una miniaturizacin de la craneotoma regional temporal, junto con el suelo de la fosa media. (D) La craneotoma suboccipital lateral es una miniaturizacin de la craneotoma regional de la fosa posterior, junto con la porcin media del cerebelo. (E) La craneotoma en la lnea media suboccipital es una miniaturizacin de la craneotoma regional frontal a lo largo de la lnea media. (Adaptado de Clatterbuck RE, Tamargo RJ. Surgical positioning and exposures for cranial procedures. En: Winn RH, ed. Youmans Neurological Surgery. 5.a ed. Philadelphia: Saunders; 2004; con permiso.)

La aplicacin de un dispositivo de fijacin esqueltica y el tensado de las agujas sobre el cuero cabelludo genera una estimulacin intensa que desencadena la aparicin de taquicardia e hipertensin. Dado que una hipertensin intensa durante la fijacin con las agujas puede ocasionar la ruptura de aneurismas cerebrales no tratados, las agujas podran colocarse nicamente despus de que el equipo de anestesia se haya adelantado a los efectos hemodinmicos de la fijacin. En el paciente despierto, al igual que en el anestesiado, debe infiltrarse el cuero cabelludo con anestsicos locales siempre que sea posible, anotando la dosis administrada. En los pacientes sometidos a anestesia general hay que profundizar el plano anestsico con una dosis en bolo de anestsico intravenoso (p. ej., propofol 0,5 a 1 mg/kg) o profundizando el plano anestsico con frmacos inhalatorios. La dosis debe ajustarse a la profundidad de la anestesia y a la presin arterial calculada. Por tanto, la monitorizacin estndar y la monitorizacin cruenta de la presin arterial deben instaurarse antes de empezar a colocar las agujas. En los casos en los que no se dispone de una monitorizacin cruenta de la presin arterial (p. ej., durante una urgencia, como un traumatismo craneoenceflico), debe administrarse una dosis en bolo de un anestsico antes de colocar las agujas, ajustada al valor de la presin arterial incruenta.


637

Los beneficios del soporte esqueltico de la cabeza son su inmovilidad y la comodidad quirrgica. Entre sus riesgos estn el sangrado desde los puntos de entrada de las agujas, la embolia gaseosa (especialmente en la posicin de sedestacin, en la que se recomienda untar las agujas con una pomada antibitica como mtodo preventivo) y la laceracin ocular y del cuero cabelludo. La alopecia por presin se ha descrito despus de haber utilizado cabeceros en herradura [4].

Colocacin de la cabeza y el cuello: rotacin de la cabeza, hiperflexin, hiperextensin y flexin lateralLa manipulacin de la cabeza y el cuello durante la colocacin del paciente puede tener consecuencias graves, como tetrapleja e infarto cerebral. Incluso en los individuos sanos, un movimiento ligero de la cabeza y el cuello puede dar lugar a un estrs mecnico de las arterias y las venas que irrigan el cerebro y la mdula espinal cervical [5]. El flujo sanguneo en las arterias vertebrales, que se sitan en los agujeros estrechos en las apfisis transversas a lo largo de la columna cervical, disminuye en el lado ipsolateral en la direccin hacia la que gira la cabeza. La hiperflexin de la cabeza y el cuello puede reducir el flujo sanguneo en las arterias vertebral y cartida, dando lugar a isquemia del tronco del encfalo y de la columna cervical, originando tetraparesia o tetrapleja. Los pacientes con ostefitos, artritis o aterosclerosis vascular tambin estn expuestos al riesgo de desarrollar isquemia cerebral secundaria a un movimiento inadecuado de la cabeza y el cuello [6]. Durante la colocacin, la cabeza puede rotarse con seguridad entre 0 y 45 alejndose del cuerpo. En caso de necesitarse ms rotacin, se recomienda colocar un rodillo o una almohada debajo del hombro contrario [4]. Durante la flexin del cuello, se recomienda mantener una distancia tiromentoniana de dos a tres traveses de dedo. La capacidad preoperatoria del paciente para mover el cuello sin que tenga consecuencias neurolgicas, como parestesias, dolor o mareos, puede limitar o dictar la magnitud de la colocacin de la cabeza y el cuello durante la intervencin. Debe evitarse la hiperflexin, la hiperextensin, la flexin lateral y la rotacin. Entre los beneficios est la comodidad quirrgica y el acceso ptimo al campo quirrgico. Los riesgos y las complicaciones de la colocacin de la cabeza son: esguince cervical, causante de molestias y dolor en el postoperatorio; necrosis de la barbilla; lesin del plexo braquial; obstruccin del flujo de salida venoso y linftico cerebral, lo que ocasiona tumefaccin de la cara, el cuello y las vas respiratorias; macroglosia, que provoca obstruccin de la va respiratoria; obstruccin del lquido cefalorraqudeo y obstruccin de las arterias vertebrales o de la cartida, responsable de la aparicin de isquemia del tronco del encfalo y de tetrapleja. El deterioro del flujo venoso cerebral, en especial durante la ciruga prolongada, puede ocasionar potencialmente una tumefaccin cerebral intraoperatoria, un aumento de la presin intracraneal (PIC), isquemia e infarto cerebral [7]. Las venas yugulares y los plexos venosos vertebrales son las vas venosas principales desde el cerebro. Dado que las venas yugulares tienden a colapsarse con los cambios de posicin del cuerpo (p. ej., en posicin de sedestacin) [8], puede predominar el drenaje venoso vertebral [9]. Durante la colocacin de la cabeza y el cuello debe evitarse el colapso o la obstruccin de las venas yugulares y el estiramiento o la obstruccin de los plexos venosos vertebrales.

638


Monitorizacin durante la colocacin de la cabezaEn primer lugar, la medicin de la PIC puede resultar de gran ayuda durante la colocacin de la cabeza, ya que un aumento en la PIC puede reflejar un deterioro del drenaje venoso. En los pacientes con una monitorizacin in situ de la PIC se recomienda monitorizarla con el propsito de mantenerla normal, con valores de por lo menos 20 mmHg. En ocasiones, es preciso realizar ajustes en la colocacin para lograr una PIC normal. En segundo lugar, la monitorizacin de la presin del bulbo de la yugular (PBY) constituye una alternativa a la monitorizacin directa de la PIC. La presin en el bulbo de la yugular y las saturaciones venosas yugulares pueden medirse mediante un catter retrgrado en el bulbo de la yugular. La monitorizacin de la PBY le permite al anestesilogo medir continuamente y registrar la presin venosa intracraneal, y compararla con la presin venosa central (PVC). Cuando la PBY y la PVC se miden y se monitorizan continuamente, puede reconocerse rpidamente la obstruccin de la vena yugular (la PBY supera a la PVC). Si el paciente est en decbito supino, y los transductores de presin se colocan a la altura del corazn, la PBY y la PVC suelen ser iguales, o la PBY puede superar a la PVC en 1 a 2 cmH2O. Durante la inclinacin con la cabeza arriba (anti-Trendelenburg), debe considerarse la colocacin de transductores de presin. Si ambos transductores se colocan a la misma altura (normalmente en el trago, para reflejar la presin en la arteria cerebral media), la PBY ser mayor que la PVC; al inclinar la cabeza hacia abajo (posicin de Trendelenburg), la PBY es menor que la PVC. Si cada transductor se coloca cerca de su altura de referencia (PVC a la altura de la aurcula derecha y PBY a la altura del trago), no debera haber cambios en las presiones comparadas con las de referencia. El signo ms importante de que la cabeza est colocada correctamente es que la PBY permanece invariable. Cualquier elevacin requiere una evaluacin de la PBY. Una vez descartados los errores tcnicos (comprobacin de acodamientos en el catter, lavado del catter), debera considerarse la posibilidad de que haya una obstruccin parcial del flujo de salida venoso y la necesidad de recolocar la cabeza.

Posicin del cuerpoExisten seis posiciones bsicas del cuerpo utilizadas en la ciruga neurolgica: decbito supino, decbito lateral, decbito prono, en Concorde, en sedestacin y en tres cuartos. Asimismo, los cambios de posicin del cuerpo, tanto en los pacientes despiertos como en los anestesiados, desencadenan cambios circulatorios y respiratorios notables. Estos cambios pueden afectar al intercambio de sangre y de gases, y a la hemodinmica cerebral. En el cuadro 1 se muestran los cambios fisiolgicos ms significativos, as como los riesgos y los beneficios con las diferentes posiciones corporales utilizadas en neurociruga.

Decbito supinoLa posicin en decbito supino o dorsal es la que se emplea con mayor frecuencia en neurociruga, y se utiliza para procedimientos craneales, endarterectomas carotdeas y para abordajes anteriores a la columna cervical y lumbar (fig. 2). Los beneficios de esta posicin son, en primer lugar, que constituye la posicin ms simple, porque no se requiere ninguna instrumentacin especial, puede lograrse con facilidad y no suele pre-


639

Cuadro 1. Resumen del grupo de trabajo de consenso sobre la prevencin de neuropatas perifricas perioperatorias relacionadas con la posicin del paciente en neurociruga Valoracin preoperatoria Asegurarse de que los pacientes pueden tolerar cmodamente la posicin quirrgica prevista Posicin de la extremidad superior La abduccin del brazo debe limitarse a 90 en los pacientes en decbito supino; los que estn colocados en decbito prono pueden tolerar cmodamente una abduccin del brazo > 90 Coloque los brazos para disminuir la presin sobre la fosita cubital (hmero). Cuando los brazos estn pegados a los costados se recomienda una posicin neutra de los antebrazos. Cuando los brazos estn en abduccin sobre los reposabrazos, es aceptable una posicin del antebrazo en supinacin o neutra Debe evitarse una presin prolongada sobre el nervio radial en el surco espiroideo del hmero La extensin del codo ms all del lmite confortable puede estirar el nervio mediano Posicin de la extremidad inferior Debe evitarse una presin prolongada sobre el nervio peroneo en la cabeza del peron Ni la extensin ni la flexin de la cadera aumentan el riesgo de neuropata femoral Almohadillado de proteccin Los reposabrazos almohadillados pueden reducir el riesgo de neuropatas en la extremidad superior La colocacin de rodillos torcicos en los pacientes colocados en decbito lateral puede reducir el riesgo de neuropatas en la extremidad superior El almohadillado en el codo y en la cabeza del peron puede reducir el riesgo de neuropatas en la extremidad superior e inferior, respectivamente Equipo Los manguitos de presin arterial automatizados con un funcionamiento correcto colocados en los brazos no plantean riesgos de neuropatas en la extremidad superior(Contina)

640


Las cinchas para sujetar los hombros en las posiciones cabeza abajo pueden aumentar el riesgo de neuropatas del plexo braquial Valoracin postoperatoria Una valoracin postoperatoria simple de la funcin nerviosa de las extremidades puede conducir a la deteccin precoz de neuropatas perifricas Los diagramas de las posiciones especficas durante el tratamiento de los pacientes puede mejorar la asistencia al: (1) ayudar a los especialistas a centrar su atencin sobre aspectos relevantes de la posicin del paciente, y 2) aportar informacin de los procesos de mejora continuos que pueden aplicarse para refinar el tratamiento del paciente(Adaptado de American Society of Anesthesiologists Task Force on the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology 2000;92:11681182).

A

B 15 C 15 15

10-15Fig. 2. Tipos de posiciones en decbito supino: (A) posicin horizontal, (B) posicin en tumbona, y (C) posicin en anti-Trendelenburg.

cisar la desconexin del tubo endotraqueal y de los monitores. El riesgo que plantea esta posicin es que, a menudo, se necesita rotar o flexionar la cabeza para crear las condiciones quirrgicas ptimas. Hay tres tipos distintos de posicin en decbito supino que se emplean en neurociruga. La posicin horizontal se logra cuando el paciente est acostado sobre su espalda en una camilla recta (v. fig. 2A). Esta posicin no proporciona una colocacin ptima de la cadera y los pacientes conscientes toleran mal la articulacin de la rodilla, incluso durante perodos breves. Hay que evitar que se produzca un contacto entre la piel y el metal, y los brazos deben almohadillarse o sujetarse a lo largo del cuerpo o bien colocarlos sobre reposabrazos. Hay que almohadillar los puntos de contacto seo en los codos y los talones. La posicin en tumbona es una modificacin de la posicin hori-


641

zontal con una angulacin y una flexin de 15 en el eje tronco-muslo-rodilla, que proporciona una posicin ms fisiolgica de la columna lumbar, las caderas y las rodillas (v. fig. 2B). Para mantener las rodillas flexionadas se puede colocar debajo de ellas una manta, un almohadn suave (gel) o una almohada. Otra de las ventajas de esta posicin es que incluye una elevacin leve de la cabeza, lo que mejora el drenaje venoso desde el cerebro, y una elevacin leve de las piernas, lo que mejora el retorno venoso al corazn. La posicin con la cabeza hacia arriba, o posicin anti-Trendelenburg, suele consistir en una recolocacin de 10 a 15 desde el eje horizontal para proporcionar un drenaje venoso ptimo desde el cerebro (v. fig. 2C).

Hemodinmica y ventilacinEl retorno venoso al corazn depende de la posicin del cuerpo, ya que por cada cambio de 2,5 cm en la altura vertical desde el punto de referencia a la altura del corazn se produce un cambio de la presin arterial media de 2 mmHg en la direccin opuesta [10], y porque el compartimiento venoso es un compartimiento de presin baja. La inclinacin de la cabeza hacia abajo aumenta el retorno venoso desde las extremidades inferiores, pero aumenta la congestin venosa en la parte superior del cuerpo. Si la cabeza se inclina por debajo de la altura del corazn, la presin venosa en las venas cerebrales aumenta en proporcin al gradiente de presin hidrosttica. Incluso despus de procedimientos breves puede detectarse cefalea postoperatoria y congestin de las conjuntivas y de las mucosas nasales. Por tanto, para mejorar el drenaje venoso desde el cerebro, la cabeza debe colocarse por encima de la altura del corazn utilizando una posicin en anti-Trendelenburg o flexionando la camilla. La cabeza puede rotarse hasta 45 respecto al cuerpo con seguridad, pero si se necesita aumentar la rotacin, puede colocarse un rodillo o una almohada bajo el hombro contralateral. En los individuos conscientes, los cambios de posicin del cuerpo no suelen desencadenar cambios intensos en la presin arterial gracias a los reflejos barorreceptores (en el arco artico y el seno carotdeo) y al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Durante la anestesia, puede desarrollarse inestabilidad hemodinmica debido a un deterioro de los mecanismos compensadores y al efecto de los anestsicos [11]. Los cambios hemodinmicos adversos no son frecuentes en la posicin de decbito supino. El flujo sanguneo pulmonar puede modificarse intensamente con los cambios de posicin del paciente [12]. La perfusin y la ventilacin son mejores en las porciones dependientes de los pulmones (fig. 3). En los pacientes anestesiados, la ventilacin con presin positiva es la que aporta la mejor ventilacin en las zonas pulmonares no dependientes. Durante la inclinacin con la cabeza arriba, la ventilacin del pulmn dependiente mejora desplazando las vsceras abdominales, alejndolas del diafragma.

Posicin en decbito lateralLa posicin en decbito lateral se emplea como va de abordaje quirrgica para los pacientes en los que es preciso practicar una craneotoma del lbulo temporal, en la base del crneo y para procedimientos en la fosa posterior, as como para realizar el abordaje a la columna toracolumbar (figs. 4A, B). Los beneficios de esta posicin es que proporciona la mejor va de abordaje quirrgica al lbulo temporal. Entre los riesgos estn las

642


Zona 1

Alveolar

Zona 2

Alveolar

Arterial

Venoso

Distancia

Arterial

Venoso

Zona 3

Flujo sanguneo

Fig. 3. Zonas de West de los pulmones. sta es una representacin esquemtica de las relaciones de ventilacin y perfusin en los pulmones, en la que se muestra la dependencia de la presin venosa de la gravedad, donde (A) es la posicin erguida, (B) la posicin en decbito supino, Pa es la presin arterial, PA es la presin alveolar, y Pv es la presin venosa. La perfusin de los pulmones se establece en la zona 3, en el punto donde la presin venosa supera a la presin alveolar. (De West JB, Dollery CB, Naimark A. Distribution of blood flow in isolated lung; relation to vascular and alveolar pressures. J Appl Physiol 1964;19:713724; con permiso.)

lesiones del plexo braquial, las lesiones por estiramiento, las parlisis por presin y la posible aparicin de desequilibrios de ventilacin/perfusin.

Hemodinmica y ventilacinLa posicin en decbito lateral da lugar a cambios gravitacionales en la relacin entre la ventilacin y la perfusin en el pulmn. La mejor perfusin se produce en las zonas pulmonares dependientes. En un paciente consciente en decbito lateral, la zona 3 de West est ocupando los 18 cm dependientes de tejido pulmonar. El tejido pulmonar situado por encima de los 18 cm desde la altura de la cama no est irrigado (v. fig. 3) [13]. Durante la anestesia general y la ventilacin con presin positiva, las zonas pulmonares no dependientes estn mejor ventiladas con respecto a las zonas dependientes, lo cual aumenta el desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin. Merece una consideracin especial la colocacin del brazo dependiente del paciente (el que queda ms abajo), dado el peligro potencial de compresin de la arteria axilar y de lesin del plexo braquial. El brazo dependiente puede colocarse colgando o en posicin ventral, y puede estar descansando sobre un reposabrazos bajo almohadillado, insertado entre la camilla y el fijador de la cabeza (v. fig. 4A). Otra alternativa es dejar colgando el antebrazo sobre una almohada o unas toallas envueltas alrededor del brazo y el antebrazo. El hombro debe estar abducido y el codo flexionado (v. fig. 4B). Debajo de la parte superior del trax se debe colocar un rodillo axilar, una almohada hinchable o un cojn de gel (sin estar en contacto directo con la axila) para quitarle presin al hombro dependiente y prevenir la isquemia del brazo, lesiones del plexo braquial y un sndrome compartimental. Tambin es fundamental apoyar la cabeza del paciente en una almohada o un cojn de gel para minimizar la angulacin de la columna cervical, lo cual se puede lograr hinchando simultneamente dos almohadas bajo el trax y la cabeza [14]. Si no hay lnea arterial, la palpacin del pulso radial del antebrazo dependiente puede ayudar a verificar la posicin ptima. El brazo no dependiente (superior) se puede


643

Fig. 4. Posicin en decbito lateral. (A) El brazo dependiente queda colgando bajo la mesa quirrgica, mientras que el brazo superior se coloca sobre el reposabrazos. (B) El brazo dependiente se coloca sobre la mesa quirrgica y sobre un reposabrazos, mientras que el brazo superior se coloca encima del tronco, sobre una almohada. (Adaptado de Goodkin R, Mesiwala A. General principles of operative positioning. En: Winn RH, ed. Youmans Neurological Surgery. 5.a ed. Philadelphia: Saunders; 2004; con permiso.)

644


colocar en un reposabrazos en avin o sobre una almohada colocada por delante del cuerpo del paciente. La posicin en banco de parque es una modificacin de la posicin lateral, y proporciona al cirujano un acceso mejor a la fosa posterior, en comparacin con la posicin lateral. El brazo superior se coloca pegado a lo largo del tronco, y el hombro de dicho brazo se fija con esparadrapo a la camilla. Las extremidades inferiores deben estar ligeramente flexionadas, adems de colocar una almohada entre las piernas (sobre todo entre las rodillas). Hay que evitar la posicin en anti-Trendelenburg y una flexin notable de las piernas a la altura de las caderas y de las rodillas, ya que con ello se favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores y disminuye el retorno venoso al corazn. Para prevenir el remanso venoso suelen vendarse las piernas con medias de compresin.

Posicin en decbito pronoLa posicin en decbito prono suele utilizarse para acceder a la fosa posterior, la regin suboccipital y para los abordajes posteriores a la columna (fig. 5A-M). Los beneficios de esta posicin estn en que se trata de una posicin buena para los abordajes posteriores, y hay una incidencia menor de embolia gaseosa en comparacin con la posicin en sedestacin. Los riesgos son que, desde el punto de vista logstico, es la posicin ms difcil, por los retos que plantea para lograr una oxigenacin adecuada, para garantizar una ventilacin adecuada, para mantener la hemodinmica y para asegurar las lneas intravenosas y el tubo endotraqueal. El acceso a la va respiratoria del paciente es complicado. Pueden producirse lceras por presin, compresin vascular, lesiones del plexo braquial, embolia gaseosa, ceguera y tetrapleja.

Hemodinmica y ventilacinEl giro del paciente desde el decbito supino al decbito prono aumenta la presin intraabdominal, disminuye el retorno venoso al corazn y aumenta las resistencias vasculares pulmonares y sistmica [15]. Con la posicin en anti-Trendelenburg o arrodillada con las extremidades inferiores flexionadas se remansa la sangre venosa en la parte inferior del cuerpo, lo cual disminuye el retorno venoso y provoca hipotensin [16]. Aunque todava no se han caracterizado por completo las respuestas cardiovasculares al girar al paciente a decbito prono, los datos sugieren que puede disminuir la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y el ndice cardaco, con la posibilidad consiguiente de inestabilidad hemodinmica [15,17,18]. No obstante, la oxigenacin y el aporte de oxgeno pueden mejorar con la posicin de decbito prono debido a la mejora del equilibrio entre la ventilacin y la perfusin. La relacin entre la ventilacin y la perfusin puede mejorarse por tres motivos: 1) mejora la perfusin de la totalidad de los pulmones [12]; 2) el aumento de presin intraabdominal disminuye la distensibilidad de la pared torcica, la cual, bajo ventilacin con presin positiva, mejora la ventilacin de las zonas dependientes del pulmn, y 3) pueden abrirse las zonas dorsales pulmonares previamente atelectsicas. Entre los retos caractersticos que plantea la posicin en decbito prono estn la desconexin de la pulsioximetra, la lnea arterial y el tubo endotraqueal que dan lugar a hipoventilacin, desaturacin, inestabilidad hemodinmica y alteracin del plano anes-


645

Fig. 5. Posicin en decbito prono, y bastidores ms importantes utilizados para la ciruga de la columna. (A-D) Bastidor de Wilson. Posicin en el bastidor de Wilson: el abdomen est parcialmente comprimido y la pelvis apoyada parcialmente, con las piernas colocadas por debajo del tronco, y la cabeza apoyada sobre una almohada. (Adaptado de Goodkin R, Mesiwala A. General principles of operative positioning. En: Winn RH, ed. Youmans Neurological Surgery. 5.a ed. Philadelphia: Saunders; 2004; con permiso.) (E-H) Bastidor de Andrews. Posicin en el bastidor de Andrews: el abdomen cuelga libremente, con la pelvis apoyada parcialmente y las piernas colocadas por debajo del corazn con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. Bastidor de Andrews (OSI ANDREWS SST 3000 model 5820 Spine Surgery Table, Ideal Medical, Monroe, GA, www.idealmedicalequipment.com). Bastidor de Relton Hall. Posicin en el bastidor de Relton Hall: el abdomen cuelga libremente, la pelvis est apoyada y las piernas se colocan por debajo del corazn, con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero; bastidor de Relton Hall. (Adaptado de Relton JE, Hall JE. An operation frame for spinal fusion. A new apparatus designed to reduce hemorrhage during operation. J Bone Joint Surg Br 1967;49[2]:32732; con permiso.) (I-M) Mesa de Jackson. Posicin en la mesa de Jackson. Paso I: el paciente se coloca sobre la mesa de Jackson. Paso II: se coloca el bastidor de Jackson encima del paciente, se ajusta la almohadilla torcica para apoyar los hombros y la caja torcica, se ajustan dos almohadillas plvicas laterales a la pelvis, y otras dos almohadillas laterales para sujetar los muslos. El paciente queda comprimido entre la mesa y el bastidor. Paso III: una vez finalizado el giro completo del paciente hasta el decbito prono, y despus de retirar la mesa de Jackson de la espalda del paciente, se coloca al paciente sobre el bastidor de Jackson. El abdomen del paciente cuelga libremente, la pelvis est apoyada, las piernas estn apoyadas y colocadas a la altura del corazn, y la cabeza se puede colocar sobre una almohada de espuma o un cabecero que se puede fijar a un arco de Mayfield. Mesa de Jackson, bastidor de Jackson.

646


Fig. 5. (Cont.)

tsico. Para prevenir desastres anestsicos, la pulsioximetra y la lnea arterial deberan permanecer conectadas durante el giro siempre que fuese posible. La monitorizacin cruenta de la presin arterial es especialmente importante en los pacientes con cardiopatas o neumopatas, as como en los politraumatizados. En cirugas programadas no complicadas, en las que no se monitoriza de forma cruenta la presin arterial, deben aplicarse las normas de monitorizacin estndar de la ASA. La induccin anestsica suele realizarse con el paciente en decbito supino, girndolo a continuacin sobre rodillos torcicos o sobre un bastidor especial. La cabeza debe mantenerse en posicin neutra. Hay que asegurar cuidadosamente todos los catteres, los monitores cruentos y el tubo endotraqueal, antes de girar al paciente a la posicin de decbito prono. Las lceras de presin (en las mamas, el pene, en partes blandas y en las prominencias seas, en las orejas y en los ojos) son las complicaciones ms frecuentes de la posicin en decbito prono [4]. Por tanto, a menudo se utilizan bastidores especiales como los de Wilson, Relton-Hall, y Andrews, as como la mesa y el bastidor de Jackson (v. figs. 5A-M), que proporcionan un apoyo para el trax, pero dejan libre la pared abdominal y la pelvis. Pueden utilizarse rodillos torcicos para que se apoye la pa-


647

Fig. 5. (Cont.)

red torcica y dejar que el trax y la pared abdominal se muevan libremente. Hay tres razones que hacen deseable el movimiento libre de la pared abdominal: 1) mejora la excursin del diafragma y mejora la oxigenacin y la ventilacin; 2) disminuye la presin intraabdominal y el sangrado quirrgico, y 3) mejora el retorno venoso desde las extremidades inferiores y la pelvis. Las mamas no deben verse expuestas a presin. Los efectos de la posicin en decbito prono sobre la estabilidad hemodinmica y la mecnica respiratoria dependen del bastidor utilizado [16,19-21]. La colocacin sobre la mesa de Jackson es la que proporciona la hemodinmica ms estable y no aumenta la distensibilidad pulmonar dinmica (v. figs. 5I-M) [19-21]. Los ojos, la nariz y las orejas deben protegerse contra la presin, y los prpados deben mantenerse cerrados. Si la cabeza se coloca sobre una almohada de diseo especial (con orificios para los ojos y la nariz), habr que comprobar peridicamente que los ojos y la nariz no estn sometidos a presin (no menos de una vez cada 30 minutos), recolocando la cabeza si fuera necesario. La ceguera es un incidente raro (cerca del 0,2% de casos), pero es una complicacin devastadora de la ciruga de la columna durante la posicin en decbito prono, en la que una intervencin prolongada y la magnitud de

648


la hemorragia pueden ser factores de riesgo adicionales [22]. Es esencial colocar la cabeza a la altura del cuerpo, o ms alta, evitando la posicin en Trendelenburg y la congestin venosa asociada. Por otra parte, la elevacin de la cabeza para la ciruga de la fosa posterior o para la ciruga de la columna cervical puede aumentar el riesgo de embolia gaseosa. Las extremidades superiores pueden colocarse pegadas al cuerpo o bien separadas sobre reposabrazos almohadillados. Si se utiliza la abduccin, hay que evitar hiperextender los brazos para prevenir la aparicin de lesiones del plexo braquial. La posicin Concorde es una modificacin de la posicin en decbito prono (fig. 6). Representa la mejor posicin para el abordaje quirrgico a la zona occipital transtentorial y supracerebelosa infratentorial. La cabeza suele fijarse y flexionarse esquelticamente, pero puede flexionarse lateralmente si fuera necesario. El cuerpo se coloca en anti-Trendelenburg, con rodillos debajo del tronco. Los brazos se pegan al tronco y se flexionan las rodillas. Entre las complicaciones especficas de esta posicin estn la necrosis de la barbilla y la obstruccin del flujo de salida venoso cerebral.

Fig. 6. Posicin en Concorde. La cabeza est flexionada, los brazos pegados al tronco y las piernas flexionadas por las rodillas. (Adaptado de Goodkin R, Mesiwala A. General principles of operative positioning. En: Winn RH, ed. Youmans Neurological Surgery. 5.a ed. Philadelphia: Saunders; 2004; con permiso.)

Posicin en sedestacinEsta posicin es la que se utiliza con mayor frecuencia para la ciruga de la fosa posterior y para la laminectoma cervical (fig. 7). La ventaja de esta posicin es que proporciona una exposicin quirrgica ptima para la ciruga de la fosa posterior, ya que se reduce la retraccin tisular y los riesgos de lesin de los pares craneales, mejora el drenaje venoso cerebral y el sangrado es menor. El anestesilogo tiene acceso a la va respiratoria del paciente. Los riesgos consisten en embolia gaseosa venosa (EGV), embolia gaseosa paradjica, bradicardia o parada cardaca por manipulaciones del tronco del encfalo. Tambin se han mencionado casos de macroglosia, obstruccin de la va respiratoria [23], neumoencfalo [24], hematoma subdural y tetrapleja [25]. A pesar de los riesgos asociados con la posicin de sedestacin, no hay indicios de que aumente la tasa de mortalidad [26-28]. En un estudio nacional reciente se ha demostrado que la posicin en sedestacin sigue utilizndose para la ciruga de la fosa posterior en cerca de la mitad de los casos en Estados Unidos [2]. Las contraindicaciones relativas para esta posicin son la derivacin


649

Fig. 7. Posicin en sedestacin: (A) Posicin en sedestacin clsica, (B) posicin modificada (semiacostado). (Adaptado de Goodkin R, Mesiwala A. General principles of operative positioning. En: Winn RH, ed. Youmans Neurological Surgery. 5.a ed. Philadelphia: Saunders; 2004; con permiso.)

ventriculoauricular abierta, los signos de isquemia cerebral con el paciente despierto y erguido, los cortocircuitos de derecha a izquierda, como en el paciente con agujero oval permeable, y la inestabilidad cardaca.

Hemodinmica y ventilacinLa posicin en sedestacin clsica da lugar a hipotensin postural en cerca de un tercio de los pacientes, y entre el 2 y el 5% padece una hipotensin intensa (disminucin de la presin arterial de ms del 50% desde el valor de referencia) [29]. La consecuencia hemodinmica ms importante es un descenso del retorno venoso que da lugar a una disminucin del gasto cardaco y a hipotensin. Por tanto, la inestabilidad hemodinmica y las cardiopatas son contraindicaciones relativas para la posicin en sedestacin. Para evitar el remanso de sangre en las extremidades inferiores, las piernas suelen envolverse con medias elsticas (p. ej., medias ACE). La posicin en sedestacin modificada (semiacostada) mejora algo el retorno venoso y tambin mejora algo la inestabilidad hemodinmica (v. fig. 7B). Con la cabeza hacia arriba mejora el drenaje venoso por las

650


venas yugulares internas, con lo que disminuye la presin intracraneal. No obstante, las venas yugulares pueden colapsarse en sedestacin [8], de modo que la cabeza debe colocarse cuidadosamente para evitar la hiperflexin y la hiperextensin para impedir el estiramiento o la obstruccin del flujo de salida venoso vertebral. La ventilacin mejora en la posicin de sedestacin si se compara con la posicin de decbito supino gracias al desplazamiento del diafragma hacia abajo, lo cual disminuye la presin intraabdominal, mejora la ventilacin de las zonas dependientes y disminuye los desequilibrios entre la ventilacin y la perfusin. Sin embargo, la presin de perfusin baja secundaria a la disminucin del retorno venoso puede afectar a la oxigenacin. De este modo, la prevencin de la hipovolemia y el mantenimiento de una presin de perfusin pulmonar normal son elementos vitales para poder mantener un aporte de oxgeno adecuado en la posicin de sedestacin.

Embolia gaseosa venosa (EGV)Los mecanismos de la EGV consisten en la presin venosa negativa y la exposicin de las venas y los senos venosos seos al aire. Cuando el foco quirrgico queda expuesto al aire y se sita por encima de la altura del corazn, el aire puede entrar por las venas y los senos venosos seos y acceder a la circulacin pulmonar. Una EVG grande puede reducir el gasto cardaco al crear una esclusa de aire, y disminuir el gasto cardaco del ventrculo izquierdo. La incidencia de EGV en sedestacin puede aproximarse a un valor del 20 al 50% cuando se utiliza la monitorizacin con Doppler [30], y del 76% con ecocardiografa transesofgica (ETE) [31]. En todos los casos debe descartarse la presencia de agujero oval permeable, ya que ste es una fuente de embolia gaseosa paradjica. Por dicho motivo, algunos investigadores aconsejan realizar una prueba de burbuja preoperatoria en los pacientes conscientes con ETE o con ecocardiografa transtorcica, si se va a utilizar la posicin de sedestacin [32]. Adems de la monitorizacin estndar, se recomienda el Doppler transtorcico precordial para la deteccin precoz de EGV [25]. Aunque la ETE es ms sensible para la deteccin de este tipo de embolias, el Doppler precordial es de bajo coste, fcilmente disponible, sencillo de usar e incruento. La colocacin ptima de la sonda precordial debe guiarse por la localizacin del sonido ms agudo sobre el borde esternal superior derecho con la inyeccin intravenosa de suero salino agitado. Cuando no se dispone de Doppler o ETE, debe pensarse en la posibilidad de una EGV cuando la concentracin de CO2 teleespiratoria disminuya bruscamente en presencia de hipotensin, sin explicacin por otras causas. Un catter auricular (de varios orificios o de uno solo) colocado a la altura de la aurcula derecha puede ser de gran ayuda para aspirar el aire. La posicin correcta puede verificarse mediante electrocardiografa, radiografa de trax o ETE. No obstante, puede que el valor teraputico del catter de la aurcula derecha sea limitado. Los tratamientos ms importantes para la EGV son la irrigacin del foco quirrgico con suero salino, la recolocacin de rescate del paciente en Trendelenburg o en decbito lateral izquierdo, y medidas de apoyo cardiovasculares con administracin de inotrpicos.

Otras complicacionesLa incidencia de neumoencfalo postoperatorio en la posicin de sedestacin puede llegar hasta el 100% [20], y puede deberse a la presin negativa del lquido cefalorraqudeo


651

cerebral o a la presencia de aire residual despus del cierre de la duramadre. Por dicha razn, la administracin de xido nitroso debe interrumpirse entre 20 y 30 minutos antes de finalizar el procedimiento. Sin embargo, el neumoencfalo puede desarrollarse incluso sin utilizar xido nitroso, y puede persistir durante semanas despus de la ciruga. Un neumoencfalo a tensin potencialmente mortal es un incidente infrecuente (3%) [28]. La tetrapleja es una complicacin infrecuente, pero devastadora, que se debe al desarrollo de isquemia en la columna cervical con hiperflexin del cuello y la cabeza. Los ancianos con deformidades de la columna cervical y patologas vasculares son los que estn expuestos a un riesgo ms alto [6]. Durante la colocacin del paciente se recomienda respetar una distancia suficiente entre la barbilla y el cuello (por lo menos, dos traveses de dedo) para evitar la hiperflexin del cuello.

Posicin en tres cuartos de decbito prono (oblicua lateral o semiprona)La posicin en tres cuartos de decbito prono se utiliza para la ciruga de la fosa posterior y de la regin occipitoparietal (fig. 8). Las ventajas de esta posicin es que el riesgo de EGV es menor si se compara con la posicin de sedestacin. Entre los riesgos estn la hemorragia, la lesin del plexo braquial, las lceras de presin y la macroglosia. Las consecuencias hemodinmicas y sobre la ventilacin son las mismas que en decbito lateral y en decbito prono. Los fundamentos de la posicin en tres cuartos se parecen a los del decbito lateral, pero la cabeza puede colocarse sobre la camilla y el brazo dependiente (inferior) puede colocarse por detrs del cuerpo (posicin en coma o durmiente). Si se necesita una va de abordaje suboccipital, el hombro no dependiente (superior) debe fijarse con espara-

Fig. 8. Posicin en tres cuartos (oblicua lateral). (Adaptado de Goodkin R, Mesiwala A. General principles of operative positioning. En: Winn RH, ed. Youmans Neurological Surgery. 5.a ed. Philadelphia: Saunders; 2004; con permiso.)

652


drapo hacia el pie. Sin embargo, esto puede ocasionar un estiramiento adicional del plexo braquial (las maniobras para prevenir la lesin del plexo braquial se comentan en la posicin de decbito lateral).

ResumenLa colocacin del paciente para la ciruga neurolgica es un elemento importante del tratamiento anestsico, y plantea numerosos retos tcnicos y fisiolgicos. Como se ha descrito, las complicaciones indeseables pueden reducirse conociendo los cambios fisiolgicos que se producen durante la colocacin, y con una metodologa cuidadosa y meticulosa para dicha colocacin.

Bibliografa


653