absceso de luc en el siglo xxi
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Waizel-Haiat S y cols. Absceso de Luc en el siglo XXI
Rev Mex AMCAOF, 2012; 1 (2): 104-112
INTRODUCCIÓN
La otitis media crónica se define como una reac-ción inflamatoria de la mucosa (mucositis) del oídomedio.1
La respuesta inflamatoria es secundaria a la acu-mulación de mediadores celulares y químicos en eloído medio. Estos mediadores incluyen: cambios enla permeabilidad vascular, quimiotaxis, estimulación
RESUMENRESUMENRESUMENRESUMENRESUMEN
El absceso de Luc es una colección purulenta por debajo del músculo temporal. Se reporta el caso de un paciente masculino de 31 años deedad con antecedente de otitis media crónica con colesteatoma no tratada que desarrolló como complicación un absceso medial al músculotemporal y un absceso del lóbulo temporal. Se discute la posible fisiopatología para el desarrollo de este absceso, el manejo realizado, asícomo las opciones terapéuticas.
Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave:Palabras clave: Absceso de Luc, complicaciones, otitis media.
ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT
Luc's abscess is a purulent collection below the temporal muscle. We report the case of a of 31-year-old male patient with history of untreatedchronic otitis media with cholesteatoma, which developed as a complication an abscess medial to the temporal muscle and an abscess of thetemporal lobe. We discuss the possible pathophysiology for the development of this abscess, our management as well as treatment options.
Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Luc's abscess, otitis media, complications.
Absceso de Luc en el siglo XXISalomón Waizel-Haiat,*,** Rosalba Elizabeth Copado-Ceballos,* Liliana Rojas-Barrera,* Alejandro Martín Vargas-Aguayo*
* Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.** Clínica para los Trastornos del Gusto y Olfato, Centro Neurológico ABC. Hospital ABC.
Luc's abscess in the XXI Century
Revista Mexicana de Comunicación, Audiología, Otoneurología y FoniatríaÓrgano de Difusión de la Asociación Mexicana de Comunicación, Audiología, Otoneurología y Foniatría, A.C.
CASO CLÍNICOMayo-Agosto 2012; 1 (2): 104-112
Correspondencia:
Dr. Salomón Waizel-HaiatAv. Carlos Grae., Núm. 154, Int. 154
Col. Tlaxala, Deleg. CuajimalpaC.P. 05300, México, D.F.
Tel.: 1664-7078, 1664-7079Correo electrónico: [email protected]
de activadores de secreción epitelial, aumento dela secreción de glucoproteínas y producción de otrosmediadores. Con frecuencia las bacterias entran aloído medio a través de la nasofaringe vía la trompade Eustaquio.2
Las complicaciones en la otitis media ocurrencuando la infección se extiende más allá de los espa-cios neumatizados del hueso temporal y la mucosa.
Se han descrito complicaciones extracranealescomo hipoacusia, perforación de la membranatimpánica, mastoiditis, petrositis, parálisis del ner-vio facial, laberintitis, atelectasia del oído medio,colesteatoma adquirido, granuloma de colesterol,disrupción de la cadena oscicular, timpanoesclerosis,fijación de la cadena oscicular y dermatitis eccema-tosa. Entre las complicaciones intracraneales estánel absceso extradural, la trombosis del seno, absce-so cerebral, encefalitis, hidrocefalia, meningitis y elempiema subdural.3
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ble; convivencia con animales (pollos y perros), malahigiene personal, con baño una a dos veces por se-mana en agua del río.
Antecedente médico de importancia: retrasopsicomotor diagnosticado en la infancia, crisisconvulsivas durante diez años que remitieron porcompleto de manera espontánea. Además, otorreaderecha intermitente; el paciente desconoció eltiempo de evolución, sin recibir tratamiento médico.
Inicio del padecimiento y evolución clínica
Enviado a valoración por padecimiento de tressemanas de evolución: otalgia derecha de mode-rada intensidad secundaria a inmersión (agua derío), no mejoró con la administración de analgési-cos convencionales, acompañada de otorrea, puru-lenta, fétida en abundante cantidad. Un médicode primer contacto administró penicilina duranteuna semana sin presentar mejoría clínica. Mismocuadro fue en aumento, agregándose cefalea ho-locraneana de leve intensidad, aumento de tem-peratura corporal no cuantificada sin predominiode horario. Una semana después del inicio de laotorrea presentó aumento de volumen en regiónsupraauricular (Figura 1) y cigomática derecha,progresiva, dolorosa, de consistencia blanda, fluc-tuante, acompañada de hipertermia local. Acudióal hospital regional donde se realizó tomografíacomputada de oídos en fase simple, en cortes axia-les y coronales con técnica de ventana para hue-
La mayoría de los autores están de acuerdo conque la meningitis es la complicación intracraneal máscomún de la otitis media, seguida de la trombosisdel seno sigmoides, el absceso cerebral y el absce-so extradural; el empiema subdural y la hidrocefaliaótica son raros.4
Los patógenos frecuentes asociados a otitis me-dia crónica incluyen microorganismos aerobios yanaerobios: S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, P.aeruginosa, Pigmented prevotella, Porphyromonasspp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp. y Peptos-treptococcus spp.5
El absceso de Luc es otra complicación rara perobenigna de la otitis media aguda, que refleja la co-lección de pus por debajo del músculo temporal.6
Este reporte describe a un paciente con un abs-ceso medial al músculo temporal así como un absce-so cerebral como complicación de otitis media crónicacon colesteatoma. Se discute la posible fisiopatologíapara el desarrollo de este absceso, el manejo reali-zado, así como las opciones terapéuticas.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 31 años de edad, origi-nario y residente de Chiapas, soltero, analfabeta,dedicado a labores sencillas del hogar; sin antece-dentes heredofamiliares de importancia para el pa-decimiento en cuestión.
Vivía en hacinamiento en zona rural con escasosservicios públicos, sin drenaje público ni agua pota-
Figura 1. Aumento de volumen enregión supraauricular y cigomática de-recha de aproximadamente 6 x 5 cm dediámetro que provoca desplazamientodel pabellón auricular.
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so; se observó compromiso de la caja timpánica,mastoides y región cigomática derechas. Se envióa valoración.
Examen físico al ingreso; se observó al pacienteen regular estado general, mala higiene personal,retraso mental, alteración del lenguaje, funcionesmentales superiores conservadas, afebril. Cráneo:asimetría a expensas de aumento en regióntemporocigomática derecha, aproximadamente de6 x 5 cm, hipertermia local, de consistencia fluctuan-te, doloroso a la palpación superficial (Figura 1).
Nariz: rinoscopia normal. Oído izquierdo:pabellón normo-implantado, de características nor-males, membrana timpánica monomérica encuadrantes inferiores, pars fláccida con bolsa deretracción. Oído derecho: pabellón auricular des-plazado hacia anterior secundario a aumento devolumen en región supraauricular de 6 x 5 cm,conducto auditivo externo con edema severo detodas sus paredes, con abundante secreción puru-lenta, epitelio y queratina que impiden visualizarotras estructuras.
Estudios de imagen: se revisó la tomografía rea-lizada inicialmente en unidad de envío (ventana parahueso), observando ocupación de oído medio, porimagen de densidad compatible con tejidos blan-dos, además de osteomielitis de la escama y la raízdel cigoma.
Biometría hemática reportó 14,000 leucocitos yen el diferencial 80% de neutrófilos. Hemoglobina12.1 g/dL, hematocrito 35.8%. La audiometría to-nal demostró hipoacusia derecha severa conducti-va, audición normal izquierda.
Se hospitalizó y se inició manejo médico con an-tibiótico intravenoso a doble esquema con ceftazi-dima 1 g cada 8 h y clindamicina 600 mg cada 6h. Se realizó drenaje bajo anestesia local median-te una incisión supraauricular para liberar la ten-sión debido al dolor intenso del paciente; se obtu-vieron 60 cm3 de material purulento; el pacientepresentó mejoría clínica con disminución de volu-men y del dolor. El cultivo bacteriológico del mate-rial purulento reportó cocos Gram positivos y ne-gativos.
Figura 2. Tomografía computadasimple en corte axial con ventana parahueso. Imagen de densidad de tejidosblandos 22 UH en región temporal de-recha, heterogénea, compatible conabsceso cerebral, edema perilesionalcon desplazamiento de la línea media ycompresión del sistema ventricular.
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Posteriormente se realizó nuevo estudio tomo-gráfico (simple y contrastado) donde se observóimagen de densidad de tejidos blandos 22 UH enregión temporal derecha, heterogénea por presenciade gas en fosa craneal media derecha, compatiblecon absceso cerebral, con cápsula poco diferencia-da, la cual reforzó con medio de contraste, edemaperilesional con desplazamiento de la línea media ycompresión del sistema ventricular; sin embargo,no fue posible valorar la integridad de tegmentympani (Figura 2). El estudio se completó con re-sonancia magnética de cráneo en la cual se confir-mó el diagnóstico (Figuras 3-5).
El paciente fue intervenido quirúrgicamente dosdías después del ingreso y se realizó mastoidecto-
mía radical derecha, drenaje de absceso medial amúsculo temporal. Se realizó drenaje de abscesode lóbulo temporal derecho por trepanación a car-go del Servicio de Neurocirugía (Figuras 6 y 7).
Los hallazgos transoperatorios fueron: conducto au-ditivo externo edematizado, cadena oscicular erosiona-da, colesteatoma en antro mastoideo y epitímpano conerosión de la raíz del cigoma, absceso subperióstico quecomprometía la escama del temporal y raíz del cigo-ma; se obtuvieron 40 cm3 de material purulento y co-lección subdural de material purulento. Lesión tempo-ral compatible con absceso en fase de cerebritis tardía;las muestras se enviaron para cultivos.
Tomografía simple de control a las 12 h: seobservaron cambios quirúrgicos en lóbulo tem-
Figura 3. Resonancia magnética decráneo, corte axial en fase T2. Imagende intensidad heterogénea en regióntemporal derecha compatible con abs-ceso cerebral, así como colección me-dial a músculo temporal.
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Figura 4. Resonancia magnética encorte coronal secuencia T
poral, sin evidencia de absceso residual, edemacerebral perilesional leve sin efecto de masa nidesplazamiento de estructuras de la línea me-dia (Figura 8).
El cultivo reportó Enterococcus avium y bacilosGram negativos, probables anaerobios sensibles aamoxicilina/ácido clavulánico, bencilpenicilina, eri-tromicina, gentamicina, levofloxacino, resistente aestreptomicina y tetraciclinas; se decidió continuaresquema ya prescrito.
Biometría hemática de control con 4,700 leuco-citos, hemoglobina 11.8 g/dL, hematocrito 34.4%;el resto en parámetros normales.
Siete días posteriores al envío de cultivo del abs-ceso cerebral, el resultado definitivo reportó Pseudo-mona aeruginosa multirresistente y Enterococcus sp.sensible a ampicilina, por lo que se cambió esquemapor piperacilina/tazobactam durante cuatro semanas.El paciente egresó con mejoría clínica (Figura 9).
DISCUSIÓN
Las complicaciones de la otitis media aguda ocrónica, ya sea con o sin colesteatoma, pueden di-vidirse en extra e intratemporales, manifestándosecon mastoiditis y destrucción ósea y/o formación de
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Figura 5. Resonancia magnética encorte coronal secuencia Tl contrastado.
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Figura 6. Drenaje de absceso y mas-toidectomía radical derecha.
Figura 7. Trepanación de cráneopara drenaje de absceso cerebral.
Figura 8. Reconstrucción a partir de tomografía en la que seobserva cavidad de mastoidectomía y trépano.
abscesos (de Luc e intracraneales) como en el casopresentado.
La mastoiditis, absceso subperióstico y trombosisdel seno sigmoides son las complicaciones más co-munes de la otitis media aguda supurativa, otras com-plicaciones como absceso de Bezold o absceso delarco zigomático son menos frecuentes. La mastoiditisaguda puede progresar a un absceso subperiósticoque requiera drenaje quirúrgico y mastoidectomía.
El absceso de Luc, descrito por primera vez porHenry Luc en 1900, es una complicación inusualde la otitis media, se define como una colección tem-poral subperióstica que se produce por una exten-sión a lo largo de la cortical del conducto auditivoexterno y la apertura posterior a la luz, obstruyéndo-la total o parcialmente.
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Figura 9. Evolución clínica posterior a ocho semanas de egresohospitalario.
Se cuenta con escasos reportes de pacientes quedesarrollaron absceso de Luc como parte de lascomplicaciones de otitis media aguda supurativa,sobre todo en niños, con gérmenes causales comoel Streptococcus pyogenes y Fusobacterium necro-forum. Aunque en este caso el absceso de Luc nofue complicación de un cuadro agudo de otitis me-dia, la Pseudomona aeruginosa multirresistente yEnterococcus sp. no son gérmenes habituales en laformación de un absceso intracraneal.
Se ha discutido que la colección de pus es con-secuencia de una supuración intraósea que causaosteítis, con mayor frecuencia en las cavidadesmastoideas, que culmina al destruir la corteza mas-toidea y las celdillas afectadas, dispersándose la pus,posteriormente entre la cortical ósea y el periostio,siguiendo el trayecto subperióstico hasta llegar pordebajo del músculo temporal y a la fosa temporal.En el caso presentado el mecanismo de formacióndel absceso pudo ser causa de la extensión delmaterial purulento desde el antro y epitímpano, cau-sando osteítis de la pared superior de conducto au-ditivo externo y extendiéndose a la raíz del cigoma yla escama del temporal.
Sin embargo, como lo describen los reportesanteriores, el absceso de Luc tiene una evolución
clínica particularmente benigna y en pacientes conotitis media aguda.6
En los reportes de casos la presentación del abs-ceso de Luc se asocia con variantes anatómicas quepermiten la acumulación de pus, profundo almúsculo temporal, y no tanto a la virulencia o laprevalencia de los gérmenes patógenos, caracte-rísticas que no se observaron en este caso.
Al paciente se le realizó una mastoidectomía ra-dical y drenaje de abscesos de Luc y cerebral comoparte del tratamiento del cuadro clínico; adecuadaevolución clínica, sin presentar en ningún momentomanifestaciones de ataque al estado general, sep-sis ni alteraciones neurológicas que suelen presen-tarse en pacientes con absceso cerebral.
CONCLUSIONES
Con el uso indiscriminado de antibióticos el tipode microorganismos patógenos y la resistencia aaquéllos ha cambiado. El conocimiento de las es-pecies y los grados de resistencia de los patógenosactuales es importante para determinar el tratamien-to adecuado para los pacientes con otitis media cró-nica.7
A pesar de los actuales antibióticos de amplioespectro, aún se observan complicaciones intracra-neales importantes, con una alta morbilidad y posi-blemente mortalidad.
Existen varias causas de la resistencia antimicro-biana, entre ellas: desarrollo de resistencia bacte-riana, insuficiente concentración en los tejidos delos antibióticos, interacciones medicamentosas yformación de abscesos.5
La cápsula de los abscesos puede interferir conla penetración de los agentes antimicrobianos; elpH bajo, el alto contenido de proteínas blanco y lainactivación de enzimas (probablemente betalacta-masas) pueden afectar su actividad. El pH bajo y elambiente anaerobio no son favorables para losaminoglucósidos y las fluoroquinolonas.5
La producción de betalactamasas es uno de losprincipales mecanismos de resistencia a los antibió-ticos betalactámicos. Los inhibidores de betalacta-masas (ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam)
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en combinación con antibióticos betalactámicospermiten una inactivación de las betalactamasasproducidas por microorganismos Gram positivos,Gram negativos, anaerobios e incluso micobacte-rias.8 En este caso se empleó con éxito piperacilina/tazobactam.
Las complicaciones de otitis media crónica conmayor frecuencia afectan al sexo masculino y a gen-te joven. Los pacientes analfabetas y que habitanen medio rural tienen mayor riesgo de desarrollarcomplicaciones.9
La otitis media crónica supurativa se ha asocia-do con colesteatoma en 31.3%,10 por ello es impor-tante tener siempre presente esta patología en lospacientes que tienen antecedente de otorrea cróni-ca. En México, debido a un estado socioeconómicobajo y al analfabetismo de algunos sectores, es muycomún encontrar pacientes que no acuden al mé-dico hasta que se han desarrollado complicacionescomo las expuestas.
Dos tipos de complicaciones pueden coexistir enun paciente (extracraneales e intracraneales); antela presencia de una es necesario descartar las otras,tanto clínica como radiológicamente.
Las complicaciones de otitis media incluyen las in-tracraneales (1.8%), en algunos estudios realizadosla meningitis es la más frecuente y en segundo lugarla formación de abscesos cerebrales. Es importantemencionar que en 70% de los casos se encontró co-lesteatoma, como en el paciente estudiado.11
A pesar de introducirse en los años 1970 y 1980,respectivamente, la tomografía y la resonancia mag-nética aún son las modalidades de imagen de pri-mera elección para valorar la base del cráneo y elhueso temporal.12
En los pacientes con otitis media crónica gene-ralmente se solicita tomografía de oídos (77-24%de los casos); sin embargo, la resonancia magnéti-ca es un estudio que no se realiza en todos.13
El presente reporte de caso enfatiza la importan-cia de solicitar resonancia magnética en pacientescon otitis media crónica con colesteatoma y con sos-pecha de complicación intracraneal.
La mayoría de la literatura reconoce a la Pseu-domona como el principal patógeno en la otitis mediacrónica, el segundo en frecuencia es el Staphylo-coccus aureus meticilin-resistente.7 Por lo que enmuchas ocasiones se pasa por alto que otros mi-croorganismos pudieran ser la etiología. En este casose aisló Pseudomona aeruginosa y Enterococcus sp.
El absceso de Luc es una complicación relativa-mente benigna a diferencia del resto de los absce-sos y refleja una colección purulenta profunda almúsculo temporal.
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