Acne Vulgaris

Piotr Pawel Slaby

Lege i Spesialisering

06.02.2018

Hudavdelingen

Stavanger Universitetssykehus

Acne - hyppighet

▪Typisk debut i pubertetsårene, kan ses allerede i 8-10 års

alderen

▪Ca 15 % av alle unge søker lege p.g.a acne

▪Ubehandlet acne har et forløp mellom 8-12 år og brenner

oftest ut tredje tiår, men kan vedvare eller utvikle seg først

i voksen alder

▪Estimert acne prevalens mellom 35->90% av ungdommer

▪Voksen acne affiserer hyppigere kvinner, i kontrast til

ungdomsacne som har en mannlig predominans.

Definisjon acne vulgaris

Sykdom av pilosebaceous enhet som

består av talgkjertel og hårfollikkel

Karakterisert ved:

- ↑ Talgkjertelhyperplasi med seborré

(talg)

- ↑ komedondannelse (hudormer)

- ↑ erythematøse papler

- ↑ pustler

- (mindre hyppig: noduli / dype pustler

/pseudocyster / arrdannelse)

PathogeneseForårsaket av:

▪Follikulær

hyperkeratinisering

▪Økt sebum

produksjon

▪Propionibacterium

acnes i follikkelen

▪ Inflammasjon

Lukkede komedoner

Lukkede komedoner

Knappenålsstore

Ikke-inflammerte

Hvitlige papler

Ved komedomdannelse langs hårlinje

komedogen shampoo og balsam

Åpne komedoner

Åpne komedoner

▪Utvidet follikulær

åpning.

“ Hudorm ”

▪Tettpakkede

keratinocytter + oksiderte lipider + melanin mørk farge

Papler

Follikulær ruptur bidrar til

utvikling av

inflammatoriske lesjoner.

Innholdet i follikkelen

inkludert

proinflammatoriske lipider

og keratinin er ekstrudert i

nærliggende dermis som

fører til dannelse av papler

og noduli.

Pustler

Noduli

▪Ømme lesjoner over 5mm i

størrelse

▪Ofte feilaktig omtalt som cystisk

eller nodulocystisk. I realiteten er

ekte cyster sjeldent sett

▪Kommuniserende og drenerende

lesjoner er noduli som har slått seg

sammen

▪Sees ved de mest alvorligste former

for acne

Affiser de områder

på kroppen hvor

forekomst av

hormonsensitive

talgkjertler er i

flertall: ansikt,

nakke, fremre, øvre

del av rygg og

overarmer.

Acne neonatorum (neonatal

cephalic pustulosis)

▪Papulopustuløs acnesvarende til nese, kinn og panne

▪Tidligere antatt å ha utviklet seg grunnet mors og endogene androgener samt malassezia arter

▪Utvikler seg i de første leveukene og kan vare i 3-4 måneder

▪Spontan resolusjon

▪Behandling: evtKetoconazole krem

Infantil acne

▪3-4 måneder 1-3år

▪Forårsaket av økt nivå androgener

▪Overveiende gutter

▪Mulig tegn på mer alvorlig acne i puberteten

▪Familiær opphopning

▪Behandles som hos vokse (ikke tetracyklin / p-piller)

Barndomsacne

▪Uvanlig hos barn før 7 års

alderen – obs

endokrinologisk sykdom

▪Hyppig blant barn mellom

7-12 år centrofacialt

(nese, kinn) og hake

komedon-acne

▪Risiko for mer alvorlig

acne senere i puberteten

Voksenacne

▪Perioralt, kinn, langs mandibula

▪Hos kvinner: premenstruell oppbluss:

▪ affeksjon av nedre del av ansikt og

nakke som ofte forekommer like før

menstruasjon. Denne pasient

gruppen vil ofte ha en gunstig effekt

av hormonbehandling.

▪Hyppigere hos kvinner over 33 år

Acne excorièe des jeunes filles

▪Ofte sett hos unge

kvinner som ”piller” i

små acne-lesjoner

▪Ofte ledsaget av

psykiske problemer

Acne conglobata

▪Ansikt, bryst, rygg og nates

▪Nodulær acne med store drenerende og kommuniserende lesjoner

▪Tyktflytende pus

▪ Ingen systemisk symptomer

▪Etterlater uttalt arrdannelse

Steroid acne

▪Androgener stimulerer vekst

og sekresjonsfunksjon av

talgkjertler

▪43% av dem som misbruker

anabole steroider vil utvikle

steroid acne

▪Under eller etter avsluttet

bruk av steroider

▪Ofte manglende respons på

antibiotika

Acne fulminans

▪Ulcerativ, nekrotiserendeacne

▪Oftest menn i tenårene

▪Bryst og rygg

▪Systemiske symptomer

▪Feber, leukocytose, redusert AT, artralgier, proteinuri, osteolytiskelesjoner

▪Behandles i spesialisthelsetjenesten

Arrdannelse ved acne

Forskjellige typer av

acne-cicatricer.

Postinflammatorisk hyperpigmenterings-

reaksjon ved acne i mørk hud

Flate, brune, varighet opp til 18 måneder

Acne og kost

▪Godteri, sjokolade, nøtter, pommes frites, frityrstekt

mat, kaker m.m ikke vitenskapelig bevist å ha

innflytelse på acne

▪Flere studier viser en mulig assosiasjon mellom acne

og melk (bioaktive molekyler i melk og

tilstedeværelse av hormoner)

▪Økt IGF – ved høy glykemisk diett, ved

insulinresistens

▪Evidensen av gunstig effekt av kosttilskudd med zinc,

omega-3 fettsyrer, antioksidanter, vitamin A og fiber er

ikke entydige.

Acne og andre fysiologiske og

miljømessige faktorer

▪Premenstruell acneopbluss (70 %)

▪↑ Svette → ↑ acneforverring (15 %)

▪Ultraviolet stråling: Naturlig sollys forbedrer acne

(UVA / UVB).

▪Røyking → ↑ acneforverring

▪Stress → ↑ acneforverring

Eksterne faktorer

– Acne

▪Kosmetikkacne: oljer (kokosolje/lanolin), fett -eller

fargestoffer (spes. rødt) i hårprodukter & kosmetikkremer

kan forverre hudlesjoner → anvend vannbaserte

produkter og mineral sminke

▪Detergentacne hyppig daglig vask med rensemidler

(Gjentakende mekaniske traumer pga skrubbing /

alkalisering av såpe→ acneforverring)

▪Mekanisk acne stramme, høye krager / BH-stropper,

sportshjelmer o.l. kan forårsake mekanisk acne

- Olje –og tjæreacne¹ ²

(parafinblandinger,

petroleumprodukter)

- Kloracne ³

(chlornaphthalen,

polychlorbiphenyl,

chlorbenzen,

pyrazolderivater)

Arbeidsrelatert acne

Chloracne

Oljeacne

Klinisk undersøkelse

▪Fokus på type ogplassering av lesjoner, cicatricer, keloiddannelse, og post-inflammatoriskepigment-forandringer

Klassifisering av acne

alvorlighetsgrad

▪Det finnes ingen universal klassifikasjons system for acne vulgaris. Vurdering av alvorlighetsgrad er pasient spesifikk og avhengig av flere faktorer. Skal vurderes ut fra:

▪ Type lesjoner

▪Arrdannelse

▪ Forekomst av drenerende eller kommuniserende lesjoner

▪Manglende respons av tidligere behandling

▪Psykologisk påvirkning

Inndeling av acnetyper etter

alvorlighetsgrad.

Alvorlighetgrad Morfologi Klinikk Sequelae

Mild

Komedogen

Papulopustuløs

Non-inflammato-

risk

Inflammatorisk

Hypo- eller

hyperpigmentering

Moderat

Papulopustuløs

Nodulær < 5 mm

Inflammatorisk

Inflammatorisk

Arrvev:

Atrofisk

Hyperplastisk

Alvorlig

Nodulær > 5 mm

Kommuniserende

lesjoener

Inflammatorisk

Inflammatorisk

Arrvev:

Atrofisk

Hyperplastisk

Rationel Farmakoterapi - Nr.4 - 2009

Behandling av komedogen acne

▪ Mild acne / komedogen (ikke

inflammatorisk):

1. Lokalt retinoid: Adapalene

(Differin®)

2. Alternativt: Azelainsyre

(Finacea®/Skinoren®)

Vedlikehold:

Lokalt retinoid

Behandling av papulopustuløs

acne

1. Topikal antimikrobiell behandling + topikal retinoid (Benzoylperoksid + Adapalen = EpiDuo®)

+/- i kombinasjon med lokal antibiotikum (Dalacin®)

2. Azelainsyre (Finacea®) eller Benzoylperoksid (Basiron®)

3. Zalna® (klindamycin + tretinoin

4. Vedlikehold: Lokal retinoid +/-benzoylperoksid

Behandling av moderat acne

1. Systemisk antibiotika (Lymecyklin (Tetralysal®) 300mg x 1 i 3 måneder) + lokal retinoid+/- benzoylperoksid (f.eks. EpiDuo®)

2. Alternativt lokal retinoid(Differin®) +/- benzoylperoksid+ alternativt systemisk antibiotikum (Tetracyklin/Erytromycin).

3. Isotretinoin

Vedlikehold: lokal retinoid+/- benzoylperoksid (Differin®eller EpiDuo®)

Behandling av moderat acne

Alternativt for kvinner: Oral antiandrogen+/- lokal retinoid+/- systemisk antibiotikum+/- alternativt lokal antibiotikum

Behandling av alvorlig acne

▪ Nodulær > 5 mm

▪ Kommuniserende og drenerendelesjoner

1. Systemisk Isotretinoin +/-Prednisolon 0,5-1mg/kg dgl

2. Høydose systemisk antibiotika + lokal retinoid + benzyolperoxid.

Vedlikeholdsbehandling: Lokal retinoid +/- benzyolperoxid (f.eks. EpiDuo eller Differin)

Acnebehandling - gravide

▪Lokalbehandling med Klindamycin, BPO og azelainsyre

(kan anvendes under hele graviditeten).

▪Forventes lav systemisk opptak av topikale retinoider

ved svangerskap, ikke kjent at topikal bruk gir

fosterskadelig effekt, begrenset klinisk erfaring,

anbefales derfor ikke

▪Systemisk behandling med erythromycin anvendes i alle

trimestere

▪Systemisk behandling med retinoider, p-piller og

tetracykliner er kontraindisert under hele graviditeten

1. Antibiotika

(tetracykliner,

makrolider)

2. P-piller – via

antiandrogen effekt

3. Systemisk isotretinoin

(forskrives kun av

dermatologer)

Systemisk behandling av acne

Isotretinoinbehandling

▪ Indikasjon: alvorlig nodulær eller arrdannende acne

▪Behandlingsvarighet normalt 4-6 måneder

▪Kumulativ dose på 120 (-150) mg/kg/kur → motvirker tilbakefall

▪Residiv – Generelt moderat – hos 30% etter 1-2 år

▪ Isotretinoin kan virke opp til 2 måneder etter opphør

▪20 % bedre opptak ved samtidig matinntak

Isotretinoinbehandling

▪Bivirkninger: tørre slimhinner / defluvium / epistaxis / xerosis / hudkløe. Depresjon få ‰ fordi A-vitaminsyre inngår ineurondifferentiering

▪Monitorering: TG/cholesterol/leverenzymer før oppstart: + beh: grav-test

▪Graviditet: P-piller anv. under hele beh + 4 uker efter sep.Minipiller ikke tilstrekkelig sikre sammen med Isotretinoin.

▪ Interaksjoner: anvendes ikke samtidig med Tetracykliner(↑intrakraniel trykkstigning)

Bivirkninger - isotretinoin

Tørr hud, cheilitt og impetigo

Hemorrhagisk acne

Utslett

Pyogent granulom / paronychia

Take home message

▪ Komedogen acne (ikke inflammatorisk):

Adapalene eller Azelainsyre

▪ Papuløs, pustuløs acne (inflammatorisk):

Adapalene eller Azelainsyre + Benzoyl peroksid +/- top.

Klindamycin

▪ Ved systemisk antibiotikabehandling skal topikal behandling

anvendes samtidig, gjerne retinoid sammen med BPO

▪ Lokal vedlikeholdsbehandling

▪ Acne alvorlighets grad vurderes ut ifra helhetsbildet

▪ TIPS: Kvinner som henvises til hudavdelingen for oppstart

Isotretinoin behandling må bruke sikker prevensjon i minst 1

måned før dem får mulighet til å starte opp behandling med

Isotretinoin

▪ Kilder:

▪ Uptodate: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris

▪ Uptodate: Treatment of acne vulgaris

▪ Visualdx.com

▪ Acne vulgaris presentasjon ved Carsten Sauer Mikkelsen, Hudavdelingen,

Stavanger, juni 2009

▪ http://tidsskriftet.no/2011/01/legemidler-i-praksis/systemisk-behandling-av-akne

▪ http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/1379270 The Dark

Side of Beauty: Acne Fulminans Induced by Anabolic Steroids in a Male

Bodybuilder

▪ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15781674 Correlation between serum

levels of insulin-like growth factor 1, dehydroepiandrosterone sulfate, and

dihydrotestosterone and acne lesion counts in adult women.

▪ http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/426928

Narrowband UV-B Phototherapy for the Treatment of Acne Vulgaris During

Pregnancy

▪ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4884775/

Significance of diet in treated and untreated acne vulgaris

Antibakteriell behandling

Lymecyklin (Tetralysal)

▪Dosering: 300mg dgl i min 3 måneder. Ikke inntas med

melk. Kan tas med mat

▪Kan gjentas etter 1 måneds pause

▪Kombineres med lokalbehandling med retinoider og/eller

benzoyl peroxid (EpiDuo/Differin)

▪Gravide: ingen anvendelse. Lagres i fosterets tenner og

bein – fører til misfarging av tenner/knokler med nedsatt

lengdevekst¹

▪ Ingen reel interaksjon mellom p-piller og tetracykliner

▪> 12 år

▪Bivirkninger: fotosensibiliserende / vaginal candidiasis

diarè / magesmerter / kvalme