1

No. ID dan Nama Peserta : dr. Mohamad Rizki Dwikane

No. ID dan Nama Wahana : RSUD SumedangTopik : Sindrom Koroner AkutTanggal (kasus) : 16 Maret 2015 Presenter : dr. Mohamad Rizki DwikaneNama Pasien : Ny. M No. RM : - Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Darmiana MM.Tempat Presentasi : RSUD SumedangObyektif Presentasi : Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi : Perempuan, 55 tahun, Nyeri Dada

Pasien mengeluh nyeri dada 1 jam SMRS, nyeri dirasakan terus menerus kurang lebih 20

menit, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat di seluruh lapang dada. Nyeri dirasakan

pasien menyebar ke tangan kiri kanan, leher dan punggung. Nyeri dirasakan muncul setelah

pasien mencuci piring. Untuk menghilangkan nyeri yang dialami, pasien mencoba mengobati

dengan mengompreskan kain hangat, namun keluhan tidak kunjung membaik sehingga pasien

memutuskan untuk datang ke RS. Keluhan disertai dengan berkeringat dan lemah badan.

Keluhan baru pertama kali dialami pasien.

Tujuan : Diagnosis Penyakit jantung Iskemik dan tatalaksananyaBahan bahasan :

Tinjauan Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas :

Diskusi Presentasi dan diskusi

E-mail Pos

Data pasien : Nama : Ny. MNama klinik :- Telp : - Terdaftar sejak

:Data utama untuk bahan diskusi :1. Diagnosis/Gambaran klinis :

- Chest Pain e.c Stable Angina dd Unstable Angina- ASHD DC FC I-II- HHD DC FC I-II- Hipertensi Gr II

2. Riwayat Pengobatan : Pasien langsung pergi berobat ke RS ketika keluhannya muncul.

3. Riwayat kesehatan/penyakit : Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan Jantung. Sempat berobat untuk penyakit

2

jantung sebanyak 3 kali ke Puskesmas dan dirawat 1 kali di RS. Pasien melakukan kunjungan

rutin ke Puskesmas setiap bulan untuk kontrol Hipertensi.

Riwayat alergi disangkal, kencing manis disangkal, liver disangkal.

4. Riwayat keluarga : Riwayat Hipertensi (+) Kakak kandung pasien

Riwayat Jantung (+) Kakak kandung pasien, mengalami nyeri dada dan harus

dirawat beberapa hari di RS

Riwayat Stroke ayah pasien ( meninggal dunia ).

Riwayat Kolesterol tidak diketahui oleh pasien

5. Riwayat pekerjaan :Ibu rumah tangga

6. Lain-lainRiwayat merokok-

Pasien biasa mengkonsumsi ikan asin, makanan mengandung garam tinggi, dan pecin, dan

jeroan.

Jarang berolahraga

Tinggal bersama suaminya di rumah.

Daftar Pustaka :

1. Lily Leonard S. Pathophysiology of Heart Disease edisi 4.

Hasil pembelajaran :

1. Diagnosis Penyakit Jantung Iskemi

2. Tatalaksana Penyakit Jantung Iskemi.

1. Subjektif: KU : nyeri dada Nyeri dada sejak 1 jam SMRS,

Nyeri dirasakan terus menerus kurang lebih 20 menit, namun tidak semakin

memberat.

Nyeri seperti ditimpa benda berat di seluruh lapang dada menyebar ke tangan kiri

kanan, leher dan punggung.

Muncul setelah pasien mencuci beberapa buah piring.

Keluhan disertai dengan berkeringat dan lemah badan.

3

2. Objektif:Keadaan umum = Tampak sakit sedangKesadaran = Compos mentis (E4M6V5)Berat Badan = 80 kgTinggi Badan =155 cmBMI = 33,33 ( Obesitas I )

TD = 160/90 mmHgN = 100 x/mRR = 20 x/mS = 36,2oC

Mata = konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm, reflex cahaya +/+

Leher = JVP tidak meningkatPulmo = simetris, Sonor, VBS kiri=Kanan, ronki -/-, wheezing -/-Cor = ictus cordis tidak terlihat, BJ I, II reguler, murmur -, gallop –Abdomen = datar, supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness -,

BU +NEkstremitas = akral hangat, CRT <2 detik, edem lengan dan tungkai -/-,

Hasil Lab (16/3/15) :- Hb : 14,5 g/dl- Leukosit : 10.200 /m3- Trombosit : 389.000/m3- Hematokrit : 42,3 %- GDS : 109 g/dl- Kreatinin : 1,02 mg/dl- CKMB : 25 mg/dl- Troponin : 0,91ug/L

RO Thorax : CardiomegaliEKG : ST Depresi lead II, AVF, V4-V6,

Gambaran EKG :

4

3. Assessment:Diagnosis:

Penyakit jantung koroner memberikan dua manifestasi klinis penting yaitu akut

koroner sindrom dan angina pektoris stabil (ACC/AHA, 2007).

1. Plak Vulnarable (Plak yang memiliki dinding tipis dengan lemak yang besar, mudah

ruptur jika ada faktor pencetus akibat aktivasi enzim protease yang dihasilkan

makrofag) Akut koroner sindrom

a. ST elevasi miokard infark (STEACS); oklusi total oleh trombus

1) STEMI; infark, dengan peningkatan enzim jantung

2) Angina variant (prinzmetal), jarang terjadi; akibat spasme koroner

b. Non-ST elevasi acute coronary syndrom (NSTEACS); oklusi parsial

1) NSTEMI; infark, dengan peningkatan enzim jantung

2) Unstable angina; kresendo angina, tanpa peningkatan enzim jantung

2. Plak Stabil (Plak yang memiliki dinding tebal dengan lemak yang sedikit) angina pektoris stabil; dekresendo angina, tanpa peningkatan enzim jantung

5

- Diagnosis pada kasus ini ditegakan dari : 1. Anamnesis

Dari hasil anamnesis pada kasus ini, ditemukan gejala yang mendukung diagnosis Angina Pectoris Stabil yaitu:Pasien merasakan nyeri dada seperti tertidih benda berat, menyebar ke leher, tangan dan punggung, dan nyeri dicetuskan karena aktivitas fisik. Pasien juga memiliki beberapa faktor resiko yang menunjang untuk penegakan diagnosis kearah angina pectoris, yaitu :

o Usia > 40 tahun

o Riwayat Keluarga

o Hipertensi

o Diet lemak yang tinggi kalori

o Inaktifitas Fisik

o Obesitas

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pada pasien nyeri dada iskemi terkadang tidaklah terlalu spesifik. Pada pasien ini hanya di dapatkan tekanan darah yang meningkat 160/90 mmHg dan Index massa tubuh Obesitas I. Pemeriksaan fisik lainnya normal.

3. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan penunjang menunjukan adanya peningkatan Enzim Jantung yaitu

CKMB dan Troponin. Hasil pemeriksaan EKG menunjukan adanya Iskemik segemen anterior dan inferior

dinding jantung.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan Penunjang, diagnosis lebih mengarah kepada angina stabil. Walaupun ada perubahan EKG (Segmen ST depresi), peningkatan enzim jantung (CKMB dan Troponin), namun dari Klinis pasien, diagnosis lebih mengarah kepada Angina stabil : dikarenakan :

- Nyeri dicetuskan oleh aktivitas fisik.- Frekuensi muncul hanya sekali dengan durasi tidak terlalu lama.- Nyeri dapat hilang dengan Nitrogliserin sublingual.- Deviasi segmen ST dapat muncul secara cepat dan akan normal kembali seiring hilangnya gejala pada pasien dengan stable angina.

4. Plan:- Pengobatan:

Non medikamentosa Bed rest total Oksigen 2-4 lpm Diet: lemak < 7% dari kalori total, kolesterol <200 mg/hari, diet rendah garam

6

Observasi TTV/3 jamMedikamentosa

IGD RUANGAN- O2- Infus D5 jaga- Lasix 1x2 amp- Ranitidin 2x1 amp- CPG 1x4- Aspilet 1x 3- ISDN 5 mg SL- Alprazolam 0,25 mg - Atorvastatin 1x1- Petidin ½ amp iv

- ISDN 5 mg 3x1- Aspilet 1x1- CPG 1x1- Digoxin 1x1/2- Bisoprolol 1x ½- Amlodipin 10 mg 1x1- Captopril 25 mg 3x1- Furosemid 1x2- Simvastatin 0-0-1- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

1. Oksigen

Oksigen harus diberikan pada semua pasien dengan sesak nafas, tanda gagal jantung,

syok, atau saturasi oksigen <94%. Monitoring non invasif tentang kadar oksigen

darah akan sangat bermanfaat untuk mengetahui apakah perlu diberikan oksigen pada

pasien. Berdasarkan consensus AHA/ACC 2010 tentang resusitasi jantung paru

dianjurkan memberikan oksigen dalam 6 jam pertama terapi. Pemberian oksigen lebih

dari 6 jam secara klinis tidak bermanfaat kecuali pada keadaan :

- Pasien dengan nyeri dada menetap atau berulang

- Pasien dengan tanda bendungan paru

- Pasien dengan saturasi <90%

2. Aspilet

Komposisi : Acetylsalicylic acid.

Indikasi :Mengurangi resiko thrombosis koroner lebih lanjut

Kontraindikasi :Tukak lambung, tukak duodenum, perdarahan

Efek samping :Nyeri lambung, gangguan GI, mual

Aspirin direkomendasikan kepada semua pasien SKA kecuali terdapat kontraindikasi

dan diberikan 160-325 mg dikunyah untuk pasien yang belum mendapat asipirin dan

7

tidak ada riwayat alergi dan tidak ada bukti perdarahan lambung saat

pemeriksaan.Aspirin dapat menurunkan reoklusi koroner dan berulangnya kejadian

iskemik setelah terapi fibrinolitik.Penggunaan aspirin supositoria dapat dilakukan

pada pasien dengan mual muntah atau ulkus peptic atau gangguan pada saluran

pencernaan atas. Dosis pemeliharaan 75-100mg/hari

3. Cedocard/ISDN

Komposisi : Isosorbide dinitrate

Indikasi :.Pengobatan dan pencegahan serangan angina pectoris.Terapi pemeliharaan

sesudah infark miokard.Infark miokard akut dengan gagal ventrikel kiri.

Kontraindikasi :Hipotensi berat dan kegagalan sirkulasi akut

Efek Samping :.Sakit kepala , Hipotensi postural, ruam kulit.

Dapat diberikan tablet nitrogliserin sublingual sampai 3 kali dengan interval 3-5 menit

jika tidak terdapat kontraindikasi. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan

keadaan hemodinamik tidak stabil : TD< 90 mmHg atau >30 mmHg lebih rendah dari

pemeriksaan TD awal (jika dilakukan). Nitrogliserin adalah venodilator dan

penggunaannya harus berhati-hati pada keadaan pasien yang menggunakan obat

penghambat fosfodiesterase (contoh: Viagra) dalam waktu < 24 jam.

4. Alprazolam

Komposisi : Alprazolam

Indikasi :.Terapi jangka pendek untuk anxietas sedang atau berat

Kontraindikasi : Glaukoma sudut sempit akut.

Efek Samping :.Mengantuk, kelemahan otot, kepala terasa ringan

Analgetik terpilih pada pasien SKA adalah morfin. Pemberian morfin dilakukan jika

pemberian nitrogeliserin sublingual atau semprot tidak respons. Morfin merupakan

pengobatan yang cukup penting pada SKA oleh karena:

Menimbulkan efek analgetik pada SSP yang dapat mengurangi aktivasi

neurohumoral dan menyebabkan pelepasan katekolamin.

8

Menghasilkan venodilatasi yang akan mengurangi beban ventrikel kiri dan

mengurangi kebutuhan oksigen.

Menurunkan tahanan vaskuler sistemik, sehingga mengurangi afterload

ventrikel kiri

Membantu redistribusi volume darah pada edema paru akut

Menurut consensus 2010 AHA/ACC tentang kardiopulmonal resusitasi morphin

diberikan secara intravena untuk mengurangi nyeri pada SKA (Kelas IIA)

5. Clopidogrel

Komposisi : Clopidogrel

Indikasi :.Mengurangi kejadian aterosklerotik pada infark miokard, stroke iskemik,

sindrom koroner akut NSTEMI dalam kombinasi dengan ASA

Kontraindikasi : Gangguan hati berat, Perdarahan patologis aktif seperti tukak

lambung.

Efek Samping :Gangguan perdarahan, sakit kepala, pusing, parastesia, vertigo,

dyspepsia, tukak lambung.

Clopidogrel (Antiagregasi platelet) terutama bermanfaat pada pasien STEMI dan

NSTEMI resiko sedang sampai tinggi, dengan dosis pertama (loading dose) 300 mg

yang dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 75mg. Untuk pasien yang dipersiapkan

untuk invasif terapi diberikan dosis 600 mg.