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48 Fabio Alejandro Motta, Germán Pablo Sandoval, Juan Carlos Izquierdo Anatomía de la fosa posterior

Re SuMen

En este capítulo se hace la descripción anatómica de la fosa posterior en tres paquetes vasculo nerviosos, superior medio e inferior, además de las cisternas de la fosa posterior. Todas las fotografías están hechas en posición quirúrgica lateral derecha. Se han incluido fotos realizadas en cadáveres con infiltración arterial y venosa. Ninguna foto se ha retocado o sufrido un proceso de edición.

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This chapter describes the anatomy of the the posterior fossae in three neuro vascular complexes, superior, middle and inferior besides the posterior fossae cisterns. All photographs were taken in surgical right lateral position. We have included photos taken on cadavers with arterial and venous dye. No photo has been suffered an editing process.

Investigación científica y artículos originales

Anatomía de la fosa posteriorPosterior fossae anatomy

Fabio Alejandro Motta, Germán Pablo Sandoval*, Juan Carlos Izquierdo*** Otorrinolaringólogo, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia. Otólogo, Fundación Universitaria de Ciencias de

la Salud (FUCS), Bogotá, Colombia. Especialista en Medicina Integrativa - Terapias Alternativas, Universidad Juan N. Corpas. Cargo actual: Profesor, Universidad Industrial de Santander (UIS). Jefe del Servicio de Otorrinolaringología, Clínica Carlos Ardila Lülle, Bucaramanga, Colombia.

** División de Otología y neurotologia. Fundación Universitaria ciencias de la salud. Hospital de San José. Departamento de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Universidad Nacional de Colombia.

Acta de Otorrinolaringología& Cirugía de Cabeza y Cuello

www.revista.acorl.org.co

Historia del artículo:Recibido: Octubre 15/2013Revisado: Noviembre 10/2013Aceptado: Noviembre 28/2013

Palabras clave:Fosa Posterior, pares craneales bajos, nervio glosofaríngeo, nervio neumogástrico, nervio espinal, nervio hipogloso, arteria vertebral, arteria basilar, aica, pica.

InFoRMACIón del ARtíCulo

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Acta de otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013; 41(3) Suplemento: 48-52

Correspondencia:Diagonal 237 Número 105-40. Bogotá, Colombia.E-mail: [email protected], [email protected]

Key words:Posterior Fossae, lower cranial nerves, glossopharyngeal nerve, vagal nerve, spinal nerve, hypoglossal nerve, vertebral artery, basilar artery, aica, pica.

Acta de otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013; 41(3) Suplemento: 48-52 49

Introducción

Durante los capítulos previos, se describieron, las zonas ana-tómicas extra dúrales contiguas a la base de cráneo lateral, como la fosa infra temporal y el hueso temporal. Al final vemos como, una vez disecados estos espacios, queda un camino expedito para continuar la disección atravez de los huesos de la base de cráneo y la duramadre para ingresar a la fosa media y posterior. En el capítulo tres se describió la fosa media y finalmente en este capítulo, se describirán y se mostraran las estructuras anatómicas más importantes de la fosa posterior. La presentación la hemos dividido de acuerdo a las tres principales confluencias vasculo nerviosos de la fosa posterior, descritas de arriba abajo. Cada uno de los complejos neurovasculares superior, medio e inferior están relacionados con una estructura vascular y nerviosa, una porción del tallo cerebral y del cerebelo, uno de los tres pedúnculos cerebelosos y una de las tres fisuras entre el ce-rebelo y el tallo. Todas las fotografías están hechas en posición quirúrgi-ca lateral derecha. Se han incluido solo fotos realizadas en cadáveres embalsamados con infiltración arterial y venosa. Ninguna foto se ha retocado o sufrido un proceso de edición.

Disección de la fosa posterior

Los límites de la fosa posterior son la tienda del cerebelo hacia superior y el foramen magno hacia inferior, compren-diendo entre estas estructuras la cara lateral del hemisferio cerebeloso, el puente y la porción superior de la médula así como los pares craneanos del V al XII desde su origen apa-rente y porciones cisternales hasta la salida de la base de cráneo. El hueso occipital ocupa la zona posterior e inferior del cráneo, aportando tanto a la formación de la base como a la bóveda craneana de la fosa posterior. Constituye en sí mis-ma una vértebra craneal. El sitio de confluencia de los huesos parietal, temporal y occipital (asterion), representa un punto de referencia importante ya que indica la confluencia, hacia debajo y medial, de los senos transverso y sigmoideo. La altura del seno transverso se encuentra al nivel de una línea imaginaria que se extiende posterior al arco cigomático.

Primer grupo: Complejo vasculo nervioso superior

El complejo vasculo nervioso superior se relaciona con la arteria cerebelosa superior (Foto 1. acs), y contiene los pares craneanos III (Foto 1. iii), IV (Foto 1. iv) y V (Foto 1. v) así como el mesencéfalo (Foto 1. ms), la fisura cerebelo-me-sensefalica (Foto 1. fm), el pedúnculo cerebeloso superior (Foto 1. ps) y la superficie tentorial del hemisferio cerebelo-so (Foto 1. hct). La artería cerebelosa superior (Foto 1. acs) se desprende del extremo más anterior de la arteria basilar (Foto 1. ab), se dirige hacia afuera y arriba, rodea el pedúnculo cerebral (Foto 1. ms), paralelo al borde superior de la protuberancia, irrigando la cara superior de cerebelo extendiéndose hasta el

vermix cerebeloso. Se comporta como una rama circunfleja larga para la protuberancia, irrigando antes de llegar al cere-belo, la superficie posterior y superior de la protuberancia, el pedúnculo superior cerebeloso, el tubérculo cuadrigemino, el techo del cuarto ventrículo y el pie del pedúnculo cerebral. La arteria cerebelosa superior (Foto 1. acs) se origina frente al mesencéfalo (Foto 1. ms) y debajo del nervio oculo motor (Foto 1. iii). Caudalmente rodea el tallo cerebral cerca de la unión ponto-mesencefálica, pasando debajo del nervio tro-clear (Foto 1. iv) y sobre el trigémino (Foto 1. v) para entrar en la fisura cerebelo-mesencefálica (Foto 1. fm). Esta arteria puede surgir como un tronco único o dividida en un tronco rostral y caudal, que pueden tener puntos de contacto con el nervio trigémino. El nervio trigémino (Foto 1. v) nace de la cara ventral y externa de la protuberancia, justo en el momento donde se confunde con los pedúnculos cerebelosos medios (Foto 1. pm). En su origen se identifican dos raíces, una voluminosa lateral o sensitiva (Foto 1. s) y otra más delgada medial o motora (Foto 1. m). Se dirige hacia arriba y adelante, has-ta que alcanza el borde superior y medial del peñasco. Las raíces se encuentran cubiertas por la protuberancia (Foto 1. pv) y el hemisferio cerebeloso inicialmente (Foto 1. hc) y posteriormente, por el nervio patético (Foto 1. iv) y la cir-cunferencia menor de la tienda del cerebelo (Foto 1. cmc). En su recorrido por la fosa posterior se relaciona con el seno petroso superior (Foto 1. sps) y el nervio motor ocular común (Foto 1. iii) medialmente, y con el nervio facial, el intermediario de Wrisberg y el nervio auditivo lateralmente (Foto 1. viii) . El nervio patético (Foto 1. iv) se origina en la pared pos-terior del istmo del cerebro. Inicia su recorrido en la cara posterior de los pedúnculos cerebrales (Foto 1. ps). En la cara dorsal se encuentra encima de los pedúnculos cerebe-losos superiores y oculto por el cerebelo (Foto 1. hc). En su recorrido por la cara externa de los pedúnculos cerebrales (Foto 1. ms), se encuentra medial y abajo de la circunferen-cia menor (Foto 1. cmc) de la tienda del cerebelo (Foto 1. tc). En la fosa posterior, el nervio patético se encuentra entre el motor ocular común (Foto 1. iii), que se localiza medial y superior, y las raíces del nervio trigémino (Foto 1. v) que están lateral e inferior. El nervio motor ocular común (Foto 1. iii) se origina en el borde interno de los pedúnculos cerebrales, atravez de 10 a 15 raíces nerviosas. Estas raíces están distribuidas en dos grupos, las postero mediales y las antero laterales. Las pri-meras se originan lateral al espacio perforado posterior, un surco negruzco o surco del nervio motor ocular común y las segundas afuera y anterior en el pedúnculo cerebral propia-mente dicho. En la fosa posterior se dirige hacia anterior, lateral y ligeramente hacia arriba, en búsqueda del borde externo de la apófisis clinoideas posteriores. Durante su re-corrido por la fosa posterior guarda especial relación con las ramas terminales de la arteria basilar. La cara dorsal se re-laciona con la arteria cerebral posterior y la ventral con la arteria cerebelosa superior (Foto 1. acs).


Foto 1. Paquete vasculo nervioso superior. hc: Hemisferio cerebeloso. hct: Hemisferio cerebeloso tentorial. ccm: Cordón de inserción de la circunferencia menor de la tienda de cerebelo. tc: Tienda del cerebelo. fm: Fisura cerebelo mesensefalica. ps: Pedúnculo cerebeloso superior. pm: Pedúnculo cerebeloso medio. pv: Protuberancia. acs: Arteria cerebral superior. ms: Mesencéfalo. S: Raiz sensorial del trigémino. m: Raiz motora del trigémino. ab: Arteria basilar. dc: Canal de dorello. sps: Seno petroso superior. g: Ganglio d Gasser. cf: Circunvolución fusiforme. stoe: Surco témporo occipital externo. 3ct: Tercera circunvolución temporal. iii: Nervio motor ocular común. iv: Nervio patético. v: Nervio trigémino. v1: rama oftálmica. v2: rama infra orbitaria. v3: rama mandibular. vi. Nervio motor ocular externo. viii: Nervio auditivo.

Segundo grupo. Complejo vasculo nervioso medio.

El complejo vasculo nervioso medio está relacionado con la arteria cerebelosa antero inferior (AICA) (Foto 2. aica), ubicada en la porción central del ángulo ponto-cerebeloso cerca de los nervios facial (Foto 2. vii) y vestíbulo-coclear (Foto 2. viii). Este complejo contiene el puente (Foto 2. pv), el receso lateral, el foramen de Luschka, la fisura cerebelo-pontina (Foto 2. fp), el pedúnculo cerebeloso medio (Foto 2. pm) y la superficie cerebelosa petrosa (Foto 2. hcp). La AICA (Foto 2. aica) se origina usualmente como un troco único de la arteria basilar y rodea al puente guardando íntima relación con los pares craneanos VII (Foto 2. vii) y VIII (Foto 2. viii) pasando en medio o alrededor de ellos (Foto 2. *). Envía ramas que ingresan al conducto auditivo interno y al plexo coroideo, luego pasa alrededor del floculo sobre el pedúnculo cerebeloso medio e irriga la fisura cere-belo-pontina y la superficie petrosa del cerebelo. La AICA que se origina como un tronco único usualmente se divide en los troncos caudal (Foto 2. c) y rostral (Foto 2. r). El tronco rostral usualmente pasa lateral sobre el floculo para llegar a la superficie del pedúnculo cerebeloso medio y la superficie petrosa. El tronco caudal se relaciona con la porción lateral del cuarto ventrículo. En su trayecto por el ángulo pontoce-rebeloso la AICA da las ramas laberíntica (hacia el conducto auditivo interno), perforantes recurrentes, sub arcuata y ce-rebelo-subarcuata. El nervio auditivo (Foto 2. viii), se origina en la fosita lateral del bulbo, afuera y atrás de las raíces del nervio fa-cial. Este nervio tiene en su contenido fibras vestibulares y

cocleares. Estas dos ramas se encuentran adosadas desde su origen aparente. Las fibras cocleares se encuentran lateral y las vestibulares medial. Este nervio se dirige hacia adelante arriba y afuera. Durante su recorrido se relaciona en su cara inferior con el canal basilar, la sutura petro occipital y el seno petroso inferior (Foto 2. spi), alojado en ella. Encima del nervio auditivo encontramos al nervio facial. El nervio gloso-faríngeo (Foto 2. ix), neumogástrico (Foto 2. x), y espinal se encuentra lateral detrás e inferior. El trigémino se encuentra en un plano medial y superior. Los nervios auditivo y facial se encuentran embebidos cada uno por una membrana pial. La aracnoides los envuelve a ambos en una capa común. El nervio facial (Foto 2. vii), se origina en la fosita su-pra olivar, en el surco bulbo protuberencial, por medio de dos raíces, una medial o motora y otra lateral o sensitiva o nervio intermediario de Wrisberg. Se relaciona en su origen con el nervio motor ocular externo (Foto 2. vi), que se en-cuentra medial en el surco bulbo protuberencial y superior a la pirámide del bulbo raquídeo, y lateralmente con el ner-vio auditivo (Foto 2. viii). Se dirige hacia a arriba y lateral, en búsqueda del poro acústico (Foto 2. pa). En este punto de pierde para continuar su recorrido por el hueso tempo-ral. Durante su recorrió por la fosa posterior se relaciona con especial énfasis con el nervio auditivo. Inicialmente este nervio se localiza lateral al nervio facial, y a medida que re-corren esta cavidad el nervio auditivo se hace inferior poco a poco. Se encuentra en relación mediata inferiormente con el límite lateral del canal basilar, la sutura petro occipital y con el seno petroso inferior (Foto 2. spi). Su cara superior se relaciona por proximidad con la protuberancia (Foto 2. pv), el pedúnculo cerebeloso medio (Foto 2. pm), y el cerebelo (Foto 2. hc). El nervio trigémino se encuentra en un plano

Foto 2. Paquete vasculo nervioso medio. hc: Hemisferio cerebeloso. hcp: Hemisferio cerebeloso petroso. fp. Fisura ponto cerebelosa. pm: Pedúnculo cerebeloso medio. aica: Arteria cerebelosa anterior e inferior. r: rama cefálica de la aica. c: Rama caudal de la aica. *: Recorrido posterior de la aica. pa: Poro acústico. pv: Protuberancia. spi: Seno petroso superior. cd: Canal de dorello. lg: Ligamento de Gruber. sps: Seno petroso superior. spi: Seno petroso inferior. ab: Arteria basilar. vi: Nervio motor ocular común. vii: Nervio facial. viii: Nervio auditivo. ix: Nervio glosofaríngeo. x: Nervio vago.


medial y superior y el nervio glosofaríngeo, el neumogás-trico y el espinal se encuentra inferior, lateral y posterior al nervio facial. El origen de los nervios facial y auditivo, esta generalmente cubierto por el floculo cerebeloso (Foto 2. fl), que debe ser cuidadosamente separado para permitir su iden-tificación. En esta área también se encuentra una porción de plexo coroideo, que se hernia del cuarto ventrículo a través del foramen de Luschka. El Nervio motor ocular externo (Foto 2. vi), nace en el surco bulbo protuberencial, superior a la pirámide anterior del bulbo raquídeo. Se dirige hacia adelante, afuera y arriba en dirección a la lámina cuadrilátera del esfenoides. En el borde superior del peñasco a 1 o 2 mm antes de la finaliza-ción de este borde, pasa por debajo del seno petroso superior, y el ligamento esfeno petroso de Grüber (Foto 2. lg), el cual lo aplica al ápex oradando un surco en su borde, perfora la duramadre y sub duralmente se dirige sobre la cara del pos-terior del peñasco en el canal de dorello (Foto 2. cd).

Tercer grupo: Complejo vasculo nervioso inferior.

El complejo vasculo nervioso inferior está conformado por la arteria cerebelosa postero inferior (PICA) (Foto 3. pica). Esta es la arteria más compleja, tortuosa y de curso variable de las arterias cerebelosas. Está íntimamente relacionada con la fisura cerebelo medular (Foto 3. fi), el pedúnculo cerebe-loso inferior o cuerpos restiformes (Foto 3. Pi) y la superficie cerebelosa suboccipital (Foto 3. hcs). La PICA se origina de la arteria vertebral (Foto 3. av), rodea la médula pasando cerca de los nervios glosofaríngeo (Foto 3. ix), vago (Foto 3. x), espinal (Foto 3. xi) e hipogloso (Foto 3. xii) para llegar a la superficie del pedúnculo cerebeloso inferior (Foto 2. pi), donde se dirige profundamente en la fisura cerebelo medular (Foto 2. fi) terminando irrigando la superficie suboccipital del cerebelo.

Foto 3. Paquete vasculo nervioso inferior. hcs: Hemisferio cerebeloso sub occipital. fi: Fisura medulo cerebelosa. pi: Pedúnculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme. av: Arteria vertebral. ab: Arteria basilar. pc: Plexo coroideo. pica: Arteria cerebelosa posterior e inferior. vi: Nervio motor ocular común. ix: Nervio Glosofaringeo. x: Nervio neumogástrico. xi: Nervio espinal. xii: Nervio hipogloso. gs: Ganglio suprior de glosofaríngeo y neumogástrico.

La Arteria Vertebral (Foto 3. av), se introduce en la fosa posterior atravesando la duramadre en el espacio atlanto oc-cipital entre el arco posterior del atlas y el agujero occipital. Una vez ingresa a la fosa posterior rodea la superficie antero lateral del bulbo y se une a la del lado contra lateral. Durante su recorrido da las siguientes ramas sucesivamente, la arteria meníngea posterior, la espinal posterior, la espinal anterior y la última rama, la PICA. La relación anatómica de la PICA con los pares craneanos es compleja considerando su varia-bilidad. La porción proximal de la PICA (Foto 3. pica) pasa alrededor o en medio de estos pares craneanos y ocasional-mente altera sus recorridos. El nervio glosofaríngeo (Foto 3. ix) se origina en el ex-tremo superior del surco lateral del bulbo, entre el fascículo lateral y el cuerpo restiforme o surco de los nervios mixtos, atravez de varios filetes. Después de un corto recorrido estos filetes se fusionan en un cordón uniforme. Los filetes superio-res se encuentran inferiores al origen del nervio auditivo y los inferiores superiores al nervio neumogástrico. Se dirige hacia afuera y adelante en búsqueda del agujero rasgado posterior. El ganglio superior de gloso faríngeo (Foto 3. gs) se al-canza a ver intracraneal en un tercio de los casos y el ganglio superior del neumo gástrico (Foto 3. gs) en un sexto de los casos. El nervio neumogástrico (Foto 3. x) se origina en el surco lateral del bulbo, inferior al nervio gloso faríngeo y superior del nervio espinal. Se origina por siete u ocho fibras que después de un recorrido corto se unen para constituir el nervio propiamente dicho. El nervio espinal (Foto 3. xi) se origina en dos grupos de raizes, las medulares y las bulbares. Las raíces bulbares, cua-tro a cinco se originan en el surco lateral del bulbo debajo del nervio neumogástrico. Las raíces medulares se originan en el cordón lateral, anterior a la emergencia de las raíces posterio-res de los nervios raquídeos y se extiende inferiormente hasta la tercera o cuarta raíz raquídea. El espacio existente entre la raíz raquídea y la raíz espinal se va disminuyendo a medida que nos acercamos al bulbo. Las raíces superiores del nervio espinal se dirigen hacia afuera. Las raíces medias e inferiores se dirigen hacia arriba adosadas a los cordones laterales de la medula, apenas se aproximan al primer nervio raquídeo se separan de la medula y describe una curva de concavidad in-ferior y externa, se van uniendo progresivamente a los filetes medulares superiores y los medios entre sí, penetran al cráneo rodeando el borde lateral del agujero occipital, para dirigirse posteriormente al agujero rasgado posterior. Aunque las raí-ces craneal y espinal del espinal entran con mayor frecuencia por un mismo agujero algunas veces entran por agujeros sepa-rados. Las raíces medulares (Foto 3. a) se unen con el nervio neumo gástrico a nivel del ganglio superior, penetran en el foramen, y salen para separarse a nivel del ganglio inferior o plexiforme del neumo gástrico y seguir el nervio espinal su curso lateral a la vena yugular. El nervio hipo gloso (Foto 2. xii), se origina a través de diez a quince raíces en el surco pre olivar. Estas raíces se extienden desde la unión del tercio superior y medio de la oliva superior hasta la decusación de las pirámides inferior-


mente, encima de la primera raíz anterior cervical. Los filetes superiores se dirigen ligeramente hacia inferior y después de su emergencia se unen rápidamente en un tronco. Los filetes inferiores de dirigen hacia arriba y se unen al igual que los superiores en otro tronco. Los dos troncos, uno junto al otro se dirigen al agujero cóndileo anterior acodándose brusca-mente para introducirse en el.

Cisternas de la fosa posterior y agujero de luschka.

En la fosa posterior encontramos tres cisternas de im-portancia: La cisterna póntica (Foto 4. cp), flanqueada lateralmente por las cisternas ponto cerebelosas (Foto 4. cpc), comunicadas encima de la lámina cuadrilátera con la cisterna basal. La cisterna magna (Foto 2. cm), la más vo-luminosa, con forma romboidal, se ubica entre el cerebelo y el bulbo raquídeo. Esta comunicada con todas las cisternas cerebrales. Hacia arriba mira hacia el vermis, hacia inferior hacia la cara posterior del bulbo y lateral rodea las amígdalas cerebelosas. La cisterna cerebelosa superior se encuentra en la línea media posterior entre el cerebelo y la tienda de cerebelo, se comunica con la cisterna circundante a través del Flumen vermiano paralelo a la cara dorsal del vermis, debajo del seno recto.

Foto 4. Cisternas de la fosa posterior y foramen de luschka. pv: Protuberancia. pc: Plexo coroideo. fl: Floculo. hc: Hemisferio cerebeloso. al: Agujero de luschka. ti: Tela coroidea inferior. cp : Cisterna pontica. rl: Receso lateral. cpc: Cisterna pontocerebelosa. cm: Cisterna magna.

El ángulo lateral del cuarto ventrículo se comunicacon el Recesus lateralis. Este receso se extiende hasta el origen de los nervios glosofaríngeo y neumogástrico, abriéndose al espacio sub aracnoideo por el agujero de Luschka (Foto 2. al). Por detrás y abajo el agujero limita con la tela coroidea inferior (Foto 2. ti) y la porción trasversal de la lingula. En los aguje-ros de Luschka, el plexo coroideo se hernia llenando el recesus lateralis, formando el ¨cuerno de la abundancia¨. El agujero de Luschka se encuentra entre las raíces radiculares del nervio neumo gástrico que se encuentran adelante y medial, y el flo-culo que se encuentra por atrás y afuera (Foto 2. fl).

leCtuR A S ReCoMendAdA S

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