ActualitActualităţi privind supravegherea ăţi privind supravegherea legionelozei la nivel europeanlegionelozei la nivel european

Gratiana Chicin, Dana Brehar CioflecINSP- CRSP Timişoara

S curt istoricS curt istoric Legioneloza este o form grav de pneumonie, cu o rat ă ă ă

de fatalitate a cazurilor între 10-15%. 95% din cazurile de infec ie se manifest ca sindrom febril asociat cu catar ţ ărespirator (febra de Pontiac) i nu necesit tratament ş ăantibiotic.

S imptomatologia include un debut asem n tor virozelor ă ărespiratorii, urmat de tuse uscat si evolu ie spre ă ţpneumonie. Aproximativ 25-50% din cazuri pot s ăprezinte diaree i cam 50% confuzie. Perioada de şincuba ie variaz între 2 i 10 zile, dar în cazuri rare ţ ă şaceasta se poate extinde la 16-20 zile dup expunere.ă

Au fost descrise peste 50 de specii diferite de Legionella, dar numai 20 dintre acestea au fost asociate cu boala la om.

Transmiterea se face pe cale respiratorie prin inhalarea bacteriilor aflate în aerosoli; cu cât pic turile sunt mai ămici, cu atât riscul de infec ie este mai mare(ţ <5µm).

S curt istoricS curt istoric

Primul caz de legioneloz a fost identificat în anul 1976.ă Supravegherea la nivel european a început în 1986,

odat cu constituirea unui grup de voluntari, E WGLI, care ăulterior a devenit o important re ea de supraveghere, ă ţpreluat i ă ş coordonata de E CDC, E LDSNet.

România a aderat la acest grup în anul 2001, trecandu-se de la supravegherea regională la cea naţional ,ă în anul 2010.

In prezent eficien a sistemului de supraveghere este ţscazut , rata de depistare a cazurilor fiind foarte mic (în ă ămedie 2-3 cazuri /an), la care se adaug notific rile ă ăprimite din exterior (în general cet eni str ini)ăţ ă ; din acest motiv s-a introdus supravegherea activă a cazurilor asociate călătoriilor, in Timişoara si Iaşi, urmând ca în func ie de rezultatele ob inute, sistemul s se extind i in ţ ţ ă ă şalte jude e.ţ

Surse potenţiale de infecţieS isteme de ap rece i caldă ş ăTurnuri de r cire/condensatoareăPiscine/spa/b i termaleăFântâni/aspersoareUmidificatoareE chipamente de terapie respiratorieSol/compostMaşini-unelte r cite cu ap ă ăSp l toare ma iniă ă ş

Alte sAlte surse potenurse potenţţialeiale identificate identificate

Cuburi de ghea ţă (infecţie prin aspirare) Bazine de sp lare ă (de ex. saloane de

înfrumuse areţ ) Dispensere pentru ap de b ută ăRezervoare de ap folosite în diverse scopuriăC mine-puncte termale sau camere unde sunt ă

boilereMa ini de asfaltşS isteme de iriga iiţ

Factori de riscIndividua li:Apartenen a la grupe de vârst peste 40 ani, sex ţ ă

masculinConsumul cronic de alcool, fumatulBoli cronice cu sau f r imunodepresie, ă ă

transplantul de organeDe mediu:Utilizarea intermitent a apei, cu perioade lungi de ă

stagnare (hoteluri sezoniere)S isteme de ap complexe, dificil de manageriată

E xisten a unor por iuni din sistem prin care fluxul ţ ţde ap nu circul (capete moarte)ă ă

Repera ii la re eaţ ţ

Fântâni decorative, sere de plante exotice

SupraveghereRatele de inciden variaz între 1 i 30 ţă ă ş

cazuri/1 milion loc., aceste valori fiind considerate subestimate(de 20 ori mai mici); se consider c sub 5% din cazuri ă ăintr în sistemul de s n tate publică ă ă ă

S tudiile care au încercat s determine valori ăcât mai aproape de real ale inciden ei, au ţar tat c speciile deă ă Legionella determin ăîntre 2 i 16% din pneumoniile comunitare; ştot aceste studii arat c ă ă Legionella ocup ălocurile 2-4, ca agent etiologic pentru pneumoniile comunitare.

Supraveghere - cauze ale sub-raportăriiAdministrarea imediat a antibioticelor, determin ă ă

deseori vindecare, nefiind necesar un diagnostic etiologic;

Rezultate fals negative, datorit utiliz rii unor teste ă ăde diagnostic cu sensibilitate redus ;ă

Utilizarea cel mai frecvent a diagnosticului pe baza antigenului urinar, fiind disponibile teste doar pentru serogrupul 1;

Decesul care survine în cazul pacien ilor cu boli ţcronice grave, f r a se lua în considerare ă ăprobabilitatea unui diagnostic de pneumonie cu Legionella;

Unele cazuri, mai ales cele asociate c l toriilor, nu ă ăsunt raportate c tre E CDC, datorit unor ă ăreglement ri interne.ă

Numar si rate/milion notificari infectii cu Numar si rate/milion notificari infectii cu Legionella in tari E U, pe ani, in perioada 1995-Legionella in tari E U, pe ani, in perioada 1995-

20112011(sursa E CDC)(sursa E CDC)

Cazuri raportate de legioneloza in Cazuri raportate de legioneloza in functie de data de debut- 2011(sursa functie de data de debut- 2011(sursa

E CDC)E CDC)

Numar cazuri si rate/milion/tari, Numar cazuri si rate/milion/tari, raportate in 2011(sursa E CDC)raportate in 2011(sursa E CDC)

Distributia cazurilor si a ratelor/milion, pe Distributia cazurilor si a ratelor/milion, pe sexe si grupe de varsta, 2011(sursa sexe si grupe de varsta, 2011(sursa

E CDC)E CDC)

Ratele/milion a cazurilor notificate de Ratele/milion a cazurilor notificate de pneumonii comunitare cu Legionella, pneumonii comunitare cu Legionella,

20112011

Cazuri raportate de legioneloza in Cazuri raportate de legioneloza in functie de tip, 2011 comparativ cu 2008-functie de tip, 2011 comparativ cu 2008-20102010

Clustere de legioneloza raportate in Clustere de legioneloza raportate in perioada 2005-2011 si numar mediu de perioada 2005-2011 si numar mediu de

cazuri/clustercazuri/cluster

Numar decese si RFC/tari/2011(sursa E CDC)Numar decese si RFC/tari/2011(sursa E CDC)

Metode de diagnostic utilizate in anul Metode de diagnostic utilizate in anul 20112011

S ubtipuri monoclonale raportate pentru S ubtipuri monoclonale raportate pentru Legionella pneumophilaLegionella pneumophila serogrup 1, din serogrup 1, din

izolatele analizate in anul 2011 izolatele analizate in anul 2011

S upraveghereS upraveghere

• F iecare stat poate hot ri asupra modului în care ăface supravegherea la nivel na ional, cu respectarea ţurm toarelor cerin e:defini ia de caz, asigurarea ă ţ ţcalit ii investiga iilor de laborator, raportarea ăţ ţcazurilor, a epidemiilor i ş interven ia ţobligatorie în c azul c lus tere lor as oc ia te c l toriiloră ă .

Raportarea legionelozei la E CDC are 3 componente: raportarea anual a bazei de date care cuprinde ătoate cazurile depistate, raportarea continu a ăfiec rui caz asociat c l toriiloră ă ă şi E PIS care face legătura dintre cazuri, institutii si in care se raportează intervenţiile (formular A, B i Cş ).

S upraveghereS upraveghere - - ddefiniefiniţţiiii de caz de caz

Criterii cliniceOrice persoana cu pneumonieCriterii de laborator- Criterii de laborator pentru cazul confirmatCel putin una din urmatoarele trei: Izolarea Legionella spp. din secretiile respiratorii sau

orice situs normal sterilDepistarea de antigen apar inândţ Legionella

pneumophila în urinăCre terea semnificativ a nivelului anticorpilor ş ă

specifici împotriva Legionella pneumophila serogrup 1 în probe pereche de ser.

SS upraveghereupraveghere - - ddefinefiniţiiiţii de caz de caz- Criterii de laborator pentru cazul probabilCel puţin unul dintre următoarele patru:Depistarea de antigen apar inândţ Legionella

pneumophila în secreţiile respiratorii sau ţesutul pulmonar prin IFD (imunofluorescenţă directă), folosind reactivi deriva iţ din anticorpi monoclonali

Depistarea de acid nucleic apar inândţ Legionella spp., în specimene clinice;

Cre terea semnificativ a nivelului anticorpilor ş ăspecifici împotriva Legionella pneumophila care nu aparţine serogrupului 1 sau împotriva altor specii de Legionella, în probe pereche de ser;

Un singur titru crescut al anticorpilor specifici ai L. pneumophilla serogrup 1 sau altor serogrupuri sau specii de Legionella.

Raportarea cazurilor asociate calatoriilorRaportarea cazurilor asociate calatoriilor

Actualitati 2012Actualitati 2012E volutia legionelozei in anul 2012 nu a fost diferita

de cea din anii trecuti, cele mai multe cazuri fiind raportate de F ranta, Spania, Danemarca, Italia, Marea Britanie, Turcia. Romania si Bulgaria sunt pe ultimele locuri ca si incidenta.

Ca metoda principala de diagnostic a ramas detectarea antigenului urinar pentru serogrupul 1. S -a propus extinderea PCR ca metoda de diagnostic, dar si utilizarea culturii in mai multe cazuri.

In anul 2012, au predominat cazurile comunitare, urmate de cele asociate calatoriilor si nosocomiale. Cea mai mare crestere a incidentei s-a realizat in Letonia, dar au fost discutii referitoare la acuratetea diagnosticului si diferentele in testele utilizate.

Actualitati 2012Actualitati 2012Anul 2012 a fost marcat de aparitia unor clustere

cu evolutie rapida (peste 3 cazuri cu debut in ultimele 3 luni). In cazul acestor clustere s-a introdus ca si modalitate suplimentara de raportare, fisa C care se afla pe site-ul E CDC.

Nu s-a rezolvat situatia cazurilor care apar pe vasele de croaziera, nu exista recomandari precise care sa specifice cine va face evaluarea si managementul riscului, deoarece acestea pot acosta in diverse locuri in timpul aparitiei cazurilor; se incearca rezolvarea acestei probleme cu sprijinul OMS si a reprezentantilor companiilor care detin aceste vase.

E xista dificultati de identificare a sursei in cazul clusterelor complexe (care au vizitat mai multe locuri de cazare)

Actualitati 2013Actualitati 2013

S tudii recente arata ca unul dintre factorii care determina persistenta legionellei in apa si mai ales in biofilm, este existenta concomitenta a contaminarii cu Amoeba aceasta determinand si aparitia rezistentei la decontaminare.

S e recomanda intensificarea supravegherii infectiilor nosocomiale, un exemplu de buna practica fiind prezentat de catre Grecia care a intreprins un studiu in care au participat peste 50% din spitalele din Atena, care au acceptat sa se recolteze probe, inclusiv din mediu.

S chemele de control extern vor fi in continuare finantate, dar pana in prezent nu se cunoaste furnizorul. Va fi finantnt un singur laborator din fiecare tara.

S -a discutat despre performanta testelor de identificare si s-a recomandat ca testele rapide sa nu fie utilizate pentru confirmare.

Actualitati 2013Actualitati 2013

Referitor la programele de training finantate de E CDC, vor mai continua sigur cursurile privind metodele de laborator. Aceste cursuri vor fi sustinute de o institutie din Olanda.

S e vor finanta in continuare cursurile privind investigarea epidemiilor si managementul riscului, furnizate de HPA Londra.

In cadrul societatii E S CMID s-a infiintat un grup E S GLI care a preluat o parte din initiativele E WGLI. S e preconizeaza ca intalnirile E LDS Net viitoare sa coincida cu intalnirile E SGLI, cu scopul ca informatia stiintifica adusa de E SGLI sa fie diseminata catre tarile membre.

ConcluziiConcluziiIn România, in continuare nu exista legisla ie ţ

care s prevada obliga ii pentru unit i de ă ţ ăţcazare, de aceea, cu mici excep ii (lan uri ţ ţhoteliere interna ionale), nu sunt implementate ţprograme locale de preven ie i control a ţ şlegionelozei, facand dificila interventia si evaluarea riscului in cazul aparitiei de cazuri;

Introducerea supravegherii active a cazurilor asociate calatoriilor ar putea sa fie un pas important in imbunatatirea raportarii la nivel national.

Sunt necesare eforturi sustinute pentru cresterea capacitatilor de laborator;

Sunt necesare programe de fomare /informare pentru medicii din spitale, din sistemul de sanatate publica, dar si pentru sistemul privat (hoteluri), operatori de turism.

VA MULTUME S C