actuele cardiologische topics voor huisartsen
TRANSCRIPT
Herfst 2014
Actuele cardiologische topics voor huisartsenDr Guy Odent Dr Roxana VoigtVrijdag 16/10/2015
Pathway 2 : spironolactone effective in lowering bloodpressure in resistant hypertension335 p RAAS blocker, calciumantagonist en thiazide diureticum , maximaal tolereerbare dosisToevoegen -- spironolactone 25 50 mg per dag-- bisoprolol 5 10 mg per dag-- alpha blocker doxazosin 4 8 mg per dag -- placeboCrossovers studie, periodes 12 weken, bd thuis gemetenVgl met placebo spironolactone bijkomende daling van 8,7mmhgVgl met bisoprolol/ doxazosin bijkomend daling 4,25 mmhg
Spironolactone -- hypertensie
Monitoren kalium6% gynaecomastie
Hartcatheterisatie
HartcatheterisatieCoronarografieFemoraal ( rechts of links ) Radiaal ( rechts of links )
LIMA : femoraal links of rechts of links radiaal LIMA RIMA : femoraalKleplijden/hartfalenCoronarografieRechter hartscatheterisatie : veneus rechter atrium rechter ventrikel art pulmonalis wiggedruk : drukken, debieten, bloedgassen (shunt? )
Femorale access
Hartcatheterisatie : radiale access
Radiale access : postprocedure
Radiale access : problemen
spasmentortuositas
Radiale accessvoordelenP. stapt na onderzoek van tafel geen immobilisatieDe visu controle of er bloeding isKan zo nodig onder orale antistolling gebeuren
nadelenLeercurve technisch iets moeilijkerKleiner bloedvat meer spasmentrombose/occlusie art radialis
Femorale proceduresVoordelenVlotte access Groot bloedvatGewoonteAfsluiten met angiosealVeneuze en art. accessnadelenBedrustBloeding/hematomenAfsluiten met angioseal doch enkel indien niet thv of distaal van bifurcatie
Minimaal invasieve bypass heelkunde
Minimaal invasieve cabg
Voordelen midcabOp kloppend hart ( doch is bij opcab ook reeds zo ) Geen thoracotomie sneller ontslag minder complicatiesEnkel voor gesoleerde LAD stenosen ( ofwel hybride interventie waarbij LAD met midcab en eventuele RAC of Cx letsels via stenting behandeld worden ).
Leadless Pacemakers Dr. Guy Odent Dr. Roxana Voigt
23
Evolution in Pacing Devices
19582013
Leadless Pacemakers
Why ?
Pacemaker Complicationsup to 12.4% in transvenous pacing4.2% need re-operation
pneumo/ haemothorax after veinous puncture pocket haematoma, erosion or infection vein stenosis or occlusion endocarditis, tricuspid valve trauma connection troubles, lead fractures
Udo et al. FOLLOWPACE. Heart Rhythm 2012;9:729.
Complications Pocket Erosion
MRCS websiteWilkoff et al., www.medscape.com
Complications Lead Fracture
Herring: Learning Radiology 2e, Mosby 2012
Complications Pneumothorax
Granitz et al., www.epos.org
Complications - Endocarditis
an old idea from 1970Potential Solution
an old idea from 1970Potential Solution
SJMNANOSTIM
MedtronicMICRA
Comparison of Systems
Micra TPSNanostim LCPSize25,9x6,6 mm41,4x5,99 mmOuter diameter23 Fr.18 Fr.Active fixation mechanismself-expanding nitinol tines screw-in helix
Rate controlAccelerometerRV blood temperature
Pacing modusVVI(R)VVI(R)
Medtronic model ADRS01 with IS1- bipolar leadMicra TPSTotal volume10,6 cc0,8ccMass21,5grams2,0 gramsRate ResponseSubcutaneous AccelerometerIntracardiac AccelerometerFixationHelical coil or tinesFlexible tinesMR conditional1,5 Tesla1,5 +3,0 TeslaBattery Service life10,3 years9,6 year
Comparison of Systems
Leadless Pacemakers
Clinical Aspects
Who can have one ? all patients withClass I or II indicationfor a single chamberventricular pacemaker.
36
How is it implanted ?
Micra Introducer 56 cm working length27 french outer diameter
Delivery Catheter 105 cm longhandle to control deflection and device deployment
Speak to the fact that these tools will be covered in detail within the education process, but these are some of the technical specifications of the other pieces of the system. 37
Venous Access comparable to other transvenous implantation systemsMelody Pulmonary Valve22 french delivery catheterfemoral vein accessno need for closure devicescommercially available in EU & USMitraClip System24 french delivery catheterfemoral vein access closure with manual compressioncommercially available in EU & US
38
Telemetry
communicationvia regular programmer
no accessories required
39
How to find it ?
How to find it ?
Leadless Pacemakers
Early Experience
Ongoing Monitoring
Study enrollments completedEarly PerformanceN = 140(60 pts to 3 months)Primary ObjectivesN = 700+(300 pts to 6 months)Long-term PerformanceN = 700+(700+ pts to 12 months)*Ritter et al., Europace 2015
MICRA TPS Global Trial:
The trial is a single-arm prospective study with prespecified analyses dependent on varying sample sizes at 3 months, 6 months, and 12 months follow-up. This report is of the early performance objectives on the first 140 patients. Enrollments are now complete, and patients continued to be followed.
Ritter P, Duray G, Steinwender C, et al. Performance of a Miniaturized Transcatheter Pacing System: First-in-Human Experience. Presented at HRS2 2015; (Abstract): LBCT02-01.
43
Safety Results MICRAMICRA TPS Global Trial: 140/140 successful implantations (100%) serious Adverse Event rate: 5.7% (FOLLOWPACE 12.4% !) 2 patients (1.4%) with prolonged hospitalization No unforeseen events No device telemetry issues No dislodgements, no infections No reoperations, no related deathsReddy et al., NEJM, doi:10.1056:NEJMoa1507192
Results NANOSTIMNANOSTIM Leadless II Clinical Trial: 504/526 successful implantations (95,8%) serious Adverse Event rate: 6.7% (FOLLOWPACE 12.4% !) device dislodgement with percutaneous retrieval (1.7%) cardiac perforation (in 1.3%) bad pacing with need for device replacement (in 1.3%).Reddy et al., NEJM, doi:10.1056:NEJMoa1507192
Take Home MessageLeadless Pacemakers
enkel enkamersysteem oudere mensen veelbelovende techniek nog geen lange termijn resultaten terugbetaling ... ?
Where to go to in Belgium ?
first Belgian implantation: July 2015, UZ Leuven
Pcsk 9 werkingsmechanismePcsk 9 bindt aan LDL receptor, wordt samen opgenomen in hepatocyt en wordt afgebroken , zodat LDL recepter niet terug naar oppervlakte hepatocyt kan . Mutaties -- gain of function , sterke stijging van LDL, vroegtijdige atheromatose-- loss of function , daling van LDL , verlaagde kans op atheromatoseVerschillende monoclonale antistoffen tegen PCSK9 daling van 50 70% van LDLPhase 2/3 studies goede tolerantie, geen majeure toxiciteit 4 phase studies > 70,000 p.
Niet peroraal, sc toediening
Na injectie van hoge dosis : vrij PSCK9 onmeetbaar voor 2 weken, terug naar baseline na > 6 weken
Fase twee studies
Fase twee studiesSignificante LDL daling, onafgezien of p. geen , lage of hoge dosis statine , ezetimibe of heterozygote fam hypercholesterolemie hadConsistent tussen verschillende groepen ( geslacht, DM, cardiovasculair risico ) Langere termijn ( 12 maand ) persisterende daling van LDLOok significante daling van apolipoprot B, totaal chol, TG, lp ( a ) HDL en apolipoproteine A stijgen beperkt Geen duidelijke toxiciteit
Fase 3 studies
Dosis -- intervallen
Dosis gebonden effecten
Theoretische safety problemenVerhoogd risico op virale infecties ( omdat sommige LDL-R ook functioneren als viral entry receptors )Insuline resistentie en glucose intolerantieVerhoogd visceraal vet
Klinische eindpunten
Bekomen reductie in cardiovasc events lijkt overeen te komen met de verwachte reductie in functie bekomen LDL reductie
nevenwerkingenOdyssey long termReacties op inspuitingsplaats 5,9% versus 4,2Myalgia 5,4% versus 2,9%Neurocognitieve events 1,2% versus 0,5%Opthalmologische events 2,9% versus 1,9%
Lange termijnsbehandeling4 grote langetermijn fase 3 studies lopende >70,000 p Einddatum studie 2017
FDA bekijkt momenteel evolocumab en alirocumab op basis van huidige fase 2 en 3 studies
Evolocumab ( Repatha ) is EMA approvedAlirocuman ( Praluent )
Kostprijs Repatha 14 15,000 US dollarEuropa 6 8.000 euro per jaa
Klinische implicaties voor individuele patintBelangrijk lager LDL kan bereikt worden Veel meer p. bereiken streefwaarde van 70 mg per dl LDL reductie behouden voor 2 8 weken na injectieVooral p. met familiale hypercholesterolemie zullen belangrijke benefit hebbenP. met interolantie voor hoge dosissen statine of die een minder grote LDL daling op statines doenDaling van lipoproteine ( a )
PCSK9 inhibitie : take home messageZeer aantrekkelijkVeiligheid en tolerantie lijken goedMajeure vasc. Events zouden met 40 - 50 % kunnen verminderd wordenWordt waarschijnlijk majeure doorbraak in cardiovasculair therapeutisch arsenaal Nog te beantwoorden vragen Tolerantie en therapietrouw in sc produkten? Effecten op lange termijn?Kostprijs?
Werking van aedVolledig automatische Semiautomatisch : op knop drukken op schock af te geven
Geven enkel stroomstoot af bij ventrikelfibrillatie , sommige ook bij vt ---- vervangt dus reanimatie niet !!!!!!
Hoe sneller defibrillatie, hoe hoger kans op succes
Ead FRED EASY
EAD FRED EASY
vkfNieuwe diagnoseEcg nodig Kliniek van p. en klinisch onderzoek ( bloeddruk ) , onderliggend hartlijden? Ventriculair antwoord ? Antistolling? Recente bloedname ( nierfunctie : dosis LMWH dosis NOAC )Korte termijn : ventr. Antwoord vertragen/reconversie/antistollingLange termijn : rate controle rhythm control
Lijnzaadolie hypertensie