Acut coronaria syndromákdiagnosisa,

differenciáldiagnosisa és kezelése

Dr. Szentkereszty ZoltánKenézy Kórház, ITO

ACS

EKG(percek)

enzimek(órák)

kiírási dgnapok

NQAMI QAMI

STEMINSTEMIIA

ST↑∅ ST↑

ACS

PMA

Pathophysiologia

• hypoxia, anoxia vs ischaemia– demand ischaemia stabil AP– supply ischaemia ACS– gyakran kevert

• plakkok

Pathophysiologia• STEMI

– thrombus, tartós spasmus, embolia, in situ thrombosis (thrombophylia)

– egy nagy ér (epicardialis) elzáródás– instabil plakkon vörös thrombus (coag activ)– gyakran 50%-nál kisebb szűkület – lefolyás függ a cor collateralisoktól– lysis, primer PCI → ±NQMI

Pathophysiologia• STEMI

– Q nem jelzi, hogy transmuralis vagy subendocardialis

– STE jelzi a reperfusio szükségességét– 20-60%-ot nem ismerik fel– ezek fele néma – másik fele atípusos (idős, DM, stroke)– magasabb korai mortalitás– időfaktor

Pathophysiologia• NSTEMI, IA

– egy vagy több ér subtotalis szűkülete– fehér thrombus (thrombogenic lipid, thrc

activatio)– gyakran NQMI– magasabb reinfarctus arány és késői

mortalitás– teljes elzáródás vagy– „szórás” (micronecr)

Pathophysiologia

• stunning myocardium

Pathophysiologia

• MI functionalis következményei– falmozgászavar hatása

• 8% → diast funkciózavar• 15% → EF csökken• 25% → szívelégtelenség• 40% → cardiogen shock• szomszédos területek hyperkineticusak

– remodeling• célja compensatio• eredménye káros (expansio, dilatatio)

Cél jelentkezéskor

- diagnózis felállítása- ellátás sürgősségének megítélése- ellátás helyének meghatározása- további vizsgálatok tervezése

Diagnosis

- klinikai tünetek- EKG- enzimek- echo- terheléses vizsgálatok- izotópvizsgálatok- coronarographia

Klinikai tünetek

ATÍPUSOS ANGINATÍPUSOS ANGINA

SILENT ISCHAEMIAEXTRACARDIALISTÜNETEK

•RETROSTERNALIS•SZORÍTÓ

•NÉHÁNY PERC

•FIZIKAI V. PSZICHÉS STRESSZRE

•PIHENÉSRE V. NITRÁTRA SZŰNIK

Angina pectoris

INSTABIL ANGINA

STABILANGINA

AZONOS TERHELÉSREAZONOS INTENZITÁSAZONOS TARTAMPIHENÉSRE SZŰNIK

NYUGALMI ± > 20 PERCÚJ (2 HÓNAPON BELÜL)+ ≥ CCS III.

ROSSZABBODÓ

AMI tünetei

• mellkasi fájdalom• típusos vegetatív kísérőtünetek• keringési következmények• ritmuszavarok• fizikális leletek• atípusos tünetek

– idősek, diab mell, hypertonia, artscler cer (stroke)

EKG

ST↑ ST↓

STEMI

Prinzmetal

NSTEMI

Stabil AP

ST↔ Q,T,Ufr BTSZB

neg T

IA

Q

QMI v NQMI

post MI

EKG• magas sensitivitás

– ismételt vizsg növeli• specifitás

– magas: ant és posterolat– alacsony: nonQ

• kétség esetén 2-6 óránként ismételni• első EKG

– 50%: diagn, 40%: kóros, 10%: neg

EKG

• atípusos primer EKG– 40-50%-ban

• normál görbe• finom ST, T eltérések• izolált T eltérés• átmeneti T, ST, QRS normalizálódás• maszkírozott kép

EKG• Q és nonQ

– pr beavatkozás szempontjából nincs jelentősége

• T→ST→Q változás (mono→trifázisos)• STE 91% sens, 46% spec, 15% álpoz• STE ill Q alapján localisatio + cor ág

Coronaria anatómiajobb dom: PDjobb superdom: PL, (OM)

Acut Septal Branch

SAN branch

Inf septal branch

EKG

localisatio érintett elvezetések érintett ér

anterior/septalis V2-4 LAD (med vagy diag ág)

inferior II, III, aVF RCA v Cx posterolat ág

lateral I, aVL, V5-6 Cx vagy annak BK-i ága

posterior V1-2!, VD1-3 Cx posterolat ág vagy RCA PD ág

anterolateralis I, aVL, V2-6 LAD (prox)

inferolateral II, III, aVF, aVL, V5-6 Cx (prox) vagy BK-i ág (bal dom)

jobb kamrai V3-4R RCA

EKG

• eltérés 2-3 elv → kis MI• eltérés > 7elv → extensiv• gyakran elnézett MI

– magas lat, jobb kamrai, post, BTSZB

EKG

EKG

• AMI + BTSZB ???– Q > 0,04s I, aVL, V5-6– gyors, egymásutánban ST, T változások– akut STE nem várható helyen (Q régió)– Q V6– + ?

• mély S V5-6• qR(s) V5-6• r hiánya V1-5• Q II, III, aVF

EKG

• AMI + BTSZB– concordans (pr) STE ≥ 1mm– V1,2vagy3-ban STD ≥ 1mm– discordans STE ≥ 5 mm

• jobb kamrai MI– izolált ritka– inf MI-hoz 20-57%-ban– jo mellkasi elvezetések, V1-2 ST discord– változások rövid ideig láthatók

EKG

EKG

• „távoli” ST eltérések (depr)– más terület ischaemiája– „tükörkép”– elkülönítés echoval– inf MI-ban nagy tükörképi STD

kiterjedtséget jelzi, roszabb progn-sal

EKG

• nem infarctusos Q– HCM (inf, ant)– KALB (ant)– PE (inf, de csak III-ban)– BTSZB (ant, inf)– BAHB (inf)– BK hypertrophia és strain (ant)– WPW

• neg U– kóros– MI-t megelőzheti

Enzimek - AMI

1

2

3

4

5

6

7

0 20 40 60 80 100 120

MyoglobinCK-MBCPKLDHTroponin T

h

x

Enzimek

• myoglobin – magas szenzitivitás, alacsony specifitás– korai csúcs: 1-4 óra– 800 Ft/ vizsgálat– igen korai kezelési döntéshez– reocclusio, terjedés felismeréséhez

Enzimek

• CK-MB– magas szenzitivitás és specifitás– 200 Ft/ vizsgálat – emelkedett CPK esetén

• CPK– magas szenzitivitás, alacsony specifitás– 100 Ft/ vizsgálat– dg-ig 6-8 óránként

Enzimek

• troponin– magas szenzitivitás és specifitás– 800 Ft/ vizsgálat – mindig kellene, de magas ára miatt

csak kétes esetben???– retrospektív dg-hoz– instabil angina rizikómeghat-hoz

Enzimek

• LDH, alfa HBDH– magas szenzitívitás, alacsony specifitás– 50 Ft/ vizsgálat– csak, ha troponin nem elérhető

• GOT– alcsony szenzitivitás és specifitás– 50Ft/ vizsgálat– ma már nem használandó

Enzimek

indikáció• minden esetben

– CPK (CK-MB), troponin?• esetenként

– LDH (ha troponin nem lehetséges)– myoglobin (ha extra várható tőle)

• nem– GOT (elavult, nem specifikus)

Echo

• falmozgászavar• legkoraibb jel lehet• kétes, atípusos esetben

• ejectios fractio • anticoagulans kezelés tervezése• mech. szövődmények felismerése

Echo

indikáció• differenciál diagnózishoz• 1. napon• hazabocsátás előtt• mechanikus szövődmény gyanúja

Diagnosticus nehézségek

AP IA NST EMI

ST EMI PMA

KLIN. TÜN. + + +/- +/- +/-

EKG +/- +/- + + +

ENZIM - +/- + + -

Diagnosticus nehézségek

nem vagy későn felismert AMI• atípusos tünetek• atípusos EKG• felismerést nehezítő EKG eltérések• néma infarctus • késői prezentáció• beteg és/vagy orvos szerepe

Mit tehetünk?

• alapfeltételezés pozitív legyen • ezt bizonyítanunk kell• időablakot vegyük figyelembe• EKG és enzimvizsgálatot a dg

eldöntéséig ismételjük• konzultáljunk

STEMI primer ellátási terveSTE

aspirinβ bl, nitrat

persistalótünetek

reperfusionem tervezett

thrlysiscontraind

reperfusioraalkalmas

thrombo-lysis

pr PCI vagyCABG cons kezelés

ACEI? nitrát

reperfusiomérlegelése

tünet-mentes

< 12h > 12 h

Reperfusio STEMI esetén

ext ant AMI + shock

thrombolysis contraind

megelőző SK

megelőző CABG

< 75 év + ant AMI < 4h

ICH rizikó

nagy AMI, bármilyen kor + < 4h

kis AMI < 6h vagy nagy AMI 6-12h

? PCI

? PCI (ant, < 4h)

r-TPA

r-TPA

r-TPA

r-TPA

SK (heparin nem)

SK

Thrombolysis• indicatio 12 órán belül

– STE > 2 (V) ill 1mm (végt) min 2 összetartozó elv-ben

– új BTSZB– post inf (STD > 2mm V1-2)

• indicatio 12-24 óra– pers fájdalom és inf kép

• abszolút contraindicatiók– korábbi ICH– IC érmalformáció– intracranialis malignoma– isch stroke < 3hó– aktiv belső vérzés– sign cer v arckop tr < 3hó– aorta dissectio

• relatív contraindicatiók– súlyos kezteletlen chr HT– BP > 180/110 Hgmm– isch stroke és IC path > 3hó – traumaticus v elhúzódó CPR – műtét < 3hét– belső vérzés < 2-4hét– nem comprimálható érpunctio– vérzékenység– jelen AC th– terhesség– activ ulcus – SK 5 nap-2év

IA és NSTEMI ellátásaIA, NSTEMI

ASA, thienopyridinUFH v LMWH

nitrát, Ca antag, βbl

magas rizikó•recurr isch•↓ BK functio•jelntős EKG jelek•korábbi MI•↑ troponin

stabil

catheter48 órán belül

revasc alkalmatlan

cons th

revascPCI, CABG

enyhe ischsúlyos isch

obsstress teszt

cath nemtervezett

GPIIb/IIIa rec bl?

ACS ellátás

• monitorizálás• DC készenlét• oxygen• venabiztosítás• ágynyugalom, sedálás• EKG-12• aspirin és/vagy clopidogr• UFH bólus inf• nitrát• beta blokkoló• fájdalomcsillapítás

• reperfusio eldöntése• rec bl? • heparinizálás • ACEI• folyadék • keringéstámogatás• Ca antag• Mg• antiarrh• PM

• echo

TAG és anticoagulálás:STEMI • ASA

– minden beteg– kivétel

• allergia, intolerancia– OAC mellett is chr szakban– első dózist iv vagy „natur” készítmény elrágva

• Clopidogrel– ASA allergia, intolerancia– reperfusiós kezelés esetén

• thrombolysis előtt 300mg 75mg/die• PCI előtt 60mg 75mg/die

• UFH– fibrinspec thrombolyticum mellé 24-48 óráig

TAG és anticoagulálás:STEMI

UFH/LMWH (terápiás) → min 3 hó OAC– reperfusióban nem részesültek: 48 óra– ext ant MI– EF < 35%– kp-nál súlyosabb decomp– ic thrombus– PF– ASA + clopidogrel együttes contraind– chr OAT-t igénylő anamnesztikus adat

• LMWH profilaxis– mobiliz szinttől függően, ha terápiás nem szükséges

• GPIIa/III rec blokkoló– primer PCI előtt az első ellátó intézetben

TAG és anticoagulálás:NSTEMI/IA • ASA

– minden beteg– kivétel

• allergia, intolerancia

• Clopidogrel– minden beteg

• UFH/LMWH (terápiás)– minden betegnek min 5 napig, sz.sz tovább (hazabocsátás,

revasc)

• GPIIb/IIIa receptor blokkoló– tervezett PCI előtt– PCI nélkül magas rizikójú beteg

MI szövődményei

• az infarctus progressiója• korai postinfarctusos angina• haemodinamikai zavarok• mechanikus szövődmények• aneurysma• bal kamrai thrombus• pericarditis• ritmuszavarok

Az infarctus progressiója

• reinfarctus és extensio– reocclusio– lysist követően ritkább– th: corgraph, relysis (SK 4 napig)

• expansio– remodeling része– főleg ant inf– kamrafal elvékonyodik, kitágul– → bk functio romlik, ruptura, aneurysma

Korai postinf angina

• reocclusio vagy súlyos stenosis• → ritmuszavar, pumpaelégtelenség• kezelés

– komb antianginás kezelés– sürgős coronarographia, revasc– IABP védelem

Haemodinamikai zavarok

hypotonia• okai

– hypovolaemia• abs• relativ: jobb kamrai inf, merev bal kamra

– parasympathicus tónusfokozódás– szívelégtelenség

Haemodnamikai zavarok

hypotonia• kezelés

– fluid challenge (jk infarctus!)– hatástalansága esetén inv monitorizálás

mellett– inotropok: dopamin, dobutamin (jk)

Haemodinamikai zavarok

pangásos szívelégtelenség• enyhe

– dyspnoe, basalis pangás, III. szívhang– SAP > 100, PCWP > 18, CI > 2,5 – th: kis dózisú fs, ACEI

• súlyos– tüdőoedema, periph hypoperfusio– th: diureticum + vasodil + inotrop

Haemodinamikai zavarok

cardiogen shock• okai

– pumpaelégtelenség– mechanicus szövődmények

• jellemzői– hypotonia + periph hypoperfusio + tüdoedema– SAP < 90, PCWP > 18, CI < 1,8, SVRI lehet↓

Haemodynamicai zavarok

cardiogen shock• kezelése

– complex HD monitorozás (Swan-Ganz, PiCCO)– inotrop + vasopressor, IABP, szsz revasc, műtét

Mechanikus szövődmények

szabad fali ruptura• 2. intrahosp halálok• gyakoribb előfordulása

– első inf, Q inf, nő, idős, collat ker hiánya, akut szakban magas vny, késői lysis (>14 ó), steroid kezelés

• megelőzhető korai reperfusióval• subacut esetben esetleg erdménnyel

operálható

Mechanikus szövődmények

VSD• 1-2%, 2-7 napon• HD állapotromlás, zörej, angina• HD

– monitorozás + diff dg (MI): Swan-Ganz– bal-jobb shunt, bk volumenterhelés

• műtétig átvészelni– folyadék vagy diureticum, vasodilatator, IPPV– IABP

• azonnali műtét? IABP védelemben

Mechanikus szövődmények

papillaris izom ruptura• 90% posteromed (csak PD ellátás)• hyperkinetikus bk, pitvar tágul• hirtelen pangás + zörej• th:

– regurg fr csökkentése (vasodil)– műtét

Bal kamrai aneurysma

• 5-15%-ban• 80% anterior-apicalis (LAD)

Bal kamrai thrombus

• anterior-apicalis infarctusban kb 50%• 1. hét • 72 órán belül nagy inf-ban, rossz progn• terápiás heparin, OAC 3 hónappal az

oldódás utánig• emb kockázat minimalis

Korai pericarditis

• steril gyulladás• lysis nélkül kb 25%• ha tünetet okoz 3 x 1g Aspirin• cave heparin (echo követés)

Ritmuszavarok

• sinus tachycardia– ant inf-ban symp tónusfok– 100/min felett O2 igény nő– β blokkoló

• PF– oka: feszülés, pitvari inf, pericarditis– rossz progn– th: mint egyébként

Ritmuszavarok

• kamrai ES– kezelés csak tünetek esetén

• kamrai tachycardia– ha HD zavar nincs

• amiodarone helyi séma szerint• lidocain 1-1,5 mg/kg →• procainamid 10-15 mg/kg → 1-4 mg/min

– ha nem reagál, vagy HD zavar van• DC 100 →→ 360J

Ritmuszavarok

• kamrafibrillatio– pr – nincs jelentősége– lysis körül – súlyos residualis stenosisra utal– sec (48 ó után) – rossz bal kamrafunctionál

• coronarographia indicatioja

– kezelés• DC 200-200-360 J• + szsz amiodarone, bretylium, lidocain

Ritmuszavarok

• AV-blokkok– ant inf-hoz rosszindulatúak– posteroinfhoz átmenetiek lehetnek– ideiglenes PM

• > 30% esély totál blokkra– JTSZB + bal hemibl– intermittáló szárblokk– I fokú AV + új bifasc bl– Mobitz II