Adapter une technique chirurgicale et La résection de la prostate

Pr. François DesgrandchampsUniversité Paris 7 Denis Diderot

-LouisParis

Resection endoscopique de la prostate : 70 000 cas par an en France Principe

Risques : - Hémorragie - Rétention urinaire aigüe

Sonde vésicale post-op. et lavage continu

Morbidité, mortalité et suites immédiates de la résection endoscopique en fonction du volume de la prostate

Prospective evaluation of 9197 bavarian patients from Janv 2002 to Dec 2003 (Quality Assurance program) Reich O. J Urol 2008

Transfusion

2.0 3.4 9.5

2.9

TUR Sd

1.21.43.0

1.4

Réopération

5.2 6.2 9.8

5.6

IU

3.7 3.5 4.5

3.6

Echec

6.4 5.1 5.3

5.8

Mortalité

0.09 0.06 0.71

0.10

> 60

Poids de résection < 30 (5506) 30 - 60 (3130) (561) Total (9197)

Perte sanguine durant la résection endoscopique de la prostate évaluée par mesure de la masse

sanguines (chrome-51)

41 patients / 4 centres français. Mesure de la masse sanguine à J-1 et à J+3

Perte sanguine moyenne 507 mL.

Le volume de tissu prostatique réséqué est un facteur prédictif indépendant de la perte sanguine (p = 0.048).

Descazeaud A. J Endourol. 2010

Chirurgie ambulatoire en urologie Recommandations AFU/SFAR/AFCA/ANAP

« La résection endoscopique de la prostate peut sembler difficilement réalisable en ambulatoire, compte drainage prolongé, mais peut être envisagée pour des patients sans comorbidité avec une prostate de petite taille . Il existe un risque rétentionnel élevé. Le patient peut rentre avec un sondage vésical qui peut être retiré à distance »

Progrès en urologie 2013

-HP (données 2013)

Total : 1612 cas 0 jours: 54 cas 1 jour: 66 cas

Ablation de matériel d'ostéosynthèse des membres sur un site, par abord direct PAGA011 1437 232 656 2325 61,8%HHFA016 57 427 1566 2050 2,8%

Thyroïdectomie totale, par cervicotomie KCFA005 2 36 1845 1883 0,1%Résection d'une hypertrophie de la prostate, par urétrocystoscopie JGFA015 54 66 1492 1612 3,3%Injection de toxine botulique dans la musculeuse vésicale, par urétrocystoscopie JDLE900 1338 8 38 1384 96,7%Exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous, sans dissection d'un gros tronc vasculaire ou nerveux PDFA001 543 81 534 1158 46,9%Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale NEKA020 1124 1124 0,0%Évacuation de collection profonde de la peau et des tissus mous, par abord direct QZJA011 148 431 493 1072 13,8%Amygdalectomie par dissection, avec adénoïdectomie FAFA015 321 116 573 1010 31,8%

Comment passer de 3,3% à 45%?

Faire évoluer les techniques Faire évoluer les organisations Faire évoluer le principe du

traitement ?

Courant électrique bipolaire: peu de données

Faire évoluer les techniques

Très populaire

Résection vs Laser (volume prostatique moyen 50 cc)

Whelan JP. Can Urol Assoc J 2013

Evaluation de la vaporisation Laser HAS 2013

Pas de supériorité clinique du laser/résection classique courte Moins de saignement

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-12/rapport_devaluation_prostate_par_laser

Trends and Utilization of Laser Prostatectomy in Ambulatory Surgical Procedures for the Treatment of Benign Prostatic

Hyperplasia in New York State (2000-2011).

Chughtai B. J Endourol 2014

72.2%

48.3%

6.4% 44.5%

Cent sept des 115 patients (93,1 %) sont sortis le jour de

Il y a eu 8 échecs (6,9 %) dont 5 patients [4,3 %] pour une raison organisationnelle : 3 patients ont déclaré être seuls chez

h) et une intervention jugée trop longue. Trois patients (2,6 %) sont restés pour une complication opératoire : 2 conversions pour hémorragie et une désinsertion du col vésical.

Progrès en urologie 2014

Coût du Laser : Rapport HAS 2013 La VL est plus coûteuse que RTUP : surcoût de 543 à 625 Pour que la VL soit moins coûteuse que RTUP dans un établissement public, il est nécessaire de réaliser au moins 300 actes par an et par machine. Lorsque la VL est réalisée en ambulatoire pour les séjours en GHM de niveau 1, la technique laser est moins coûteuse que RTUP lorsque près de 40 actes par an sont réalisés dans un établissement public et près de 60 dans un établissement privé.

Soit 846 euros/patient

Comment passer de 3,3% à 45%?

Faire évoluer les techniques Faire évoluer les organisations Faire évoluer le principe du

traitement ?

Sortie avec la sonde vésicale INTERVENTION SUCCES SUITESVaporisation Laser NONVaporisation Laser OUIVaporisation Laser NONRTUP bipolaire OUIVaporisation Laser NONRTUP bipolaire OUIRTUP bipolaire NONRTUP bipolaire OUI Urgences le 24/10RTUP bipolaire OUIRTUP bipolaire OUI Urgences le 21/01 + 24/01Vaporisation Laser OUI sorti avec la sonde RTUP bipolaire NONRTUP bipolaire OUI sorti avec la sonde RTUP bipolaire OUI sorti avec la sonde

Comment passer de 3,3% à 45%?

Faire évoluer les techniques Faire évoluer les organisations Faire évoluer le principe du

traitement ?

La résection endoscopique guérit le patient

Madesbacher S. Eur Urol 2005

Résultats à 1 an de la photovaporisation laser GreenLight 120W-HPS en fonction du

volume de la prostate < 60 cc

134 patients

60 100 cc 76 patients

> 100 cc40 patients

Amélioration des symptômes 69 % 63 % 50 %Amélioration du débit 194 % 175 % 162 % Réduction du résidu post-mictionnel

88 % 81 % 71 %Taux de retraitement 1.5 % 2.6 % 9%

Hueber PA. Can J Urol 2012

p=0.02

Rapport HAS 2013 Selon les experts auditionnés, les techniques lasers seraient au moins aussi efficaces que les techniques classiques et en moyenne ne présenteraient pas plus de complications. Cependant, ils estiment que les résultats à long terme de la VL restent à être confirmés.

Comment passer de 3,3% à 45%?

Faire évoluer les techniques:

Intérêt de la vaporisation Laser Faire évoluer les organisations

Sortie avec une sonde et revoir le lendemain

Faire évoluer le principe du traitement ? Soigner et/où guérir?