séquelles fonctionnelles après colectomie et résection
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• Pr Arnaud Alves • Service de Chirurgie Viscérale et Digestive
• CHU CAEN
Séquelles fonctionnelles après colectomie et résection antérieure du rectum
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• OBJECTIFS PEDAGOGIQUES • reconnaître et comprendre les mécanismes et les conséquences
fonctionnelles des résections coliques ou rectales. • connaître leur prise en charge des complications
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CONFLITS D’INTÉRÊT: aucun
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Séquelles fonctionnelles digestives après colectomie CS CST + AIS CTT + AIR
Selles diurnes 2(1-3) 3(2-4)* 3,3+/-2,2 2,3+/-2,2
4(3-8)*§ 4,3+/-2,9£ 2,8+/-1,5$
Selles nocturnes 0 1(0-1)* 20%
1(1-2)*§ 40%£
Régime 24% 41%* 56%*
Incontinence diurne 17% 29% 32%*
Impériosité 2,8% 2,4% 1,8%
Ralentisseurs du transit 0% 2,4% 20%*
You YN, et al. Dis Colon Rectum 2008. Duclos J, et al. Colorectal Dis 2014. Manceau G, et al. Colorectal Dis 2013,
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Séquelles fonctionnelles digestives après colectomie
• Facteurs de risque – Longueur du tube restant <20 cm – Les MICI
• Que faire en cas de mauvais résultat ou d’aggravation? – Éliminer une sténose anastomotique
• Dilatation endoscopique – Éliminer une récidive de la maladie
• Récidive rectale de la maladie de Crohn: 58 et 83% à 5 et 10 ans – Intérêt des probiotiques ?
• Amélioration chez près 2/3 patients
Ambrosetti P, et al. Dis Colon Rectum 2008. Cattan P, et al. Br J Surg 2002. Ohigashi S, et al. Surg Today 2011.
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Séquelles digestives après résection antérieure • Une diminution de la pression anale de repos, due au
traumatisme direct du sphincter interne – La pince mécanique utilisée pour l’anastomose – La mucosectomie appuyée lors de la réalisation d’une ACA – la résection subtotale ou totale du sphincter interne.
• Une disparition du réflexe recto-anal inhibiteur, témoignant d’un trouble de la sensibilité rectale
• Une réduction de la compliance et de la capacité rectale • Une atteinte du système nerveux autonome soit par
atteinte directe, soit par étirement Alves A. Gastroenterol Clin Biol 1997. Ziv Y, et al. Tech Coloproctol 2013.
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Le syndrome de résection antérieure • Sur le plan clinique
– une augmentation du nombre de selles diurne et/ou nocturne (poly-exonération par 24h)
– un fractionnement des selles (c’est-à-dire l’émission répétée de plusieurs selles en quelques heures, imposant parfois au patient d’aller à la selle 4 à 5 fois en une à deux heures de temps)
– des troubles de la continence avec fuites de gaz ou souillures minimes, pouvant aller jusqu’à une incontinence aux selles très invalidante
– une impériosité, c’est-à-dire l’impossibilité de se retenir plus de quinze minutes quand survient la sensation de besoin
• Score validé : LARS score Emmertsen KJ, et al. Ann Surg Oncol 2012
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Séquelles digestives en chiffres Séquelles Digestives
4 mois 6 mois 1 an 2 ans 4 ans 5 ans
Nombre de selles / 24h
3.5 à 5 2.4 à 6.5 1.8 à 5 2 à 3.3 2 2 à 4
Incontinence Gaz Selles liquides Selles solides
26% 26% 12-22%
19% 16-71% 12-48%
12% 9-72% 5-50%
55% 26%
32% 15%
Impériosités 25-77% 17-67% 13-93% 28-58% 29-74% 63%
Evacuation incomplète
36-83% 33-78% 7-75% 21-53% 25-30%
Scheer As, et al. Dis Colon Rectum 2011. Bryant CLC, et al. Lancet Oncol 2012.
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Syndrome de résection antérieure : 50 à 60% à 2 ans; sévère chez un malade sur 3 études sexe âge Hauteur
tumeur RTT ETM Absence
réservoir Hauteur ACR
FA
Bregendahl F jeune + + +
Chen <75 + Ekkaraat + < 5 cm Carrillo + + Juul + + + Juul + + < 5 cm Ihn + < 5 cm Bondeven +
Facteurs de risque indépendants dans les études ayant utilisé la LARS score
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Et les autres facteurs ?
• La résection inter-sphinctérienne – Continence correcte 50%; impériosité 25%; fragmentation 50-75%
• Un réservoir colique – Amélioration significative des résultats
• Pas de différence réservoir en J versus ALT versus coloplastie transverse
• Voie d’abord – Pas d’influence
• Sepsis pelvien – Résultats discordants
Martin ST, et al. Br J Surg 2012. Denost Q, et al. Dis Colon Rectum 2011. Hûttner FJ, et al. Br J Surg 2015. Mongin C, et al. Int J Colorectal Dis 2014.
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Que faire devant des séquelles digestives • Éliminer
– Une sténose anastomotique, une récidive locale • Proposer une prise en charge multimodale
– Obtention de la vacuité du réservoir colique • Lavements, irrigations, ralentisseurs du transit
– Rééducation pelvi-périnéale, biofeedback, électrostimulation • Amélioration significative du score de Wexner
– Neuro-modulation des racines sacrées • Amélioration chez 75% des patients
• Solution ultime: la stomie définitive – 11% à 1 ans et 22% à 10 ans
Visser WS, et al. Ann Coloproctol 2014. Ramage L, et al. Colorectal Dis 2015. Celerier B, et al. Colorectal Dis 2015.
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Les séquelles génito-urinaires: respect du SNA !!!
Atteinte du ∑: incontinence urinaire, anéjaculation éjaculation rétrograde Atteinte du para∑: troubles de la vidange vésicale, impuissance 1 fibres ortho-sympathiques 2 plexus hypogastrique supérieur 3 nerfs hypogastrique 4 nerfs érecteurs 5 plexus hypogastrique inférieur 6 branches viscérales 7 bandelettes neuro-vasculaires
Alves A. Gastroenterol Clin Biol 1997. Moszkowicz D, et al. Colorectal Dis 2011.
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Séquelles urinaires • Dysfonction précoce
– Jusqu’à 38% • Dysfonction tardive:
– ↑ l’incontinence urinaire • 26% et 38% à 3 et 60 mois • De novo : 72%
– ↓ troubles de la vidange vésicale
• 36% et 31% à 3 et 60 mois • De novo : 65%
– Incontinence urinaire et fécale : jusqu’à 14%
• Facteurs de risque – ATCD urologiques, ETM et
diabète • Non respect du SNA +++ • Autres
– Trouble préopératoire – Sexe féminin – Âge >65 ans – RTT néo-adjuvante – Pertes sanguines ↑↑ – Amputation abdomino-périnéale – Laparoscopie ? – Robot ?
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Séquelles sexuelles
• Chez l’homme – Érection: 80% – Éjaculation: 72% – Absence d’activité: 30%
• Chez la femme – Dyspareunies: 59% – Sécheresse vaginale: 57% – Absence d’activité : 20%
• Facteurs de risque – Exérèse extra-fasciale – Non respect du SNA – Âge >65 ans – RTT néoadjuvante – Pertes sanguines ↑↑ – AAP – Laparoscopie ? – Robot ? – Sepsis pelvien ?
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Comment les prendre en charge ?
• Séquelles urinaires • Prévention
– Détection peropératoire du SNA
• Traitement – Échec du tamsulosine (α-1
bloquant) – Détection précoce par un
BUD – Rééducation
• Séquelles sexuels • Prévention
– Détection peropératoire du SNA
• Traitement – Efficacité de l’udénafil dans
les troubles de l’érection – Gel d’oestrogènes – Prise en charge
psychologique
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• Lors d’une colectomie, la conservation de la charnière recto-sigmoïdienne et d’une longueur suffisante du sigmoïde, permettent de diminuer les séquelles fonctionnelles digestives.
• La colectomie totale et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin sont des facteurs qui augmentent les séquelles digestives.
• Le « syndrome de résection antérieure du rectum » inclut sur le plan clinique, une augmentation du nombre de selles diurne et/ou nocturne, un fractionnement des selles, des troubles de la continence et une impériosité.
• Au-delà de 2 ans, ce syndrome est sévère chez un malade sur 3 ; les facteurs de risque étant la radiothérapie, l’exérèse totale du mésorectum, la réalisation d’une résection intersphinctérienne et des troubles de la fonction anorectale préopératoire.
• La réhabilitation multi-modale (électrostimulation, biofeedback) ainsi que la neuro-modulation des racines sacrées représentent des alternatives thérapeutiques dans la prise en charge de ce syndrome.
• La radiothérapie représente un facteur de risque indépendant, chez l’homme comme chez la femme, d’apparition et/ou d’aggravation de séquelles sexuelles.
POINTS FORTS (A METTRE EN DERNIERE DIAPO)