(Copy of agency letterhead)

ဥပေ�ဒအရ တရားဝငတညရပေ�ပေ�ၾကာင�း အတည�����ခင�းကမ�းကနလႊ�ာ

Women’s Wellness Connection (WWC) / WISEWOMAN

ကၽြ �ပေ�တာ�/ ကၽြ န မ ____________________________________________________ သည၊ က လရာဒ ���ညနယ၏ ဥပေ�ဒမားအရ (တစခက ��ခစပေ��း�ါ) ဥပေ�ဒ အာဏာ�င၏ပေ�ရပေ/မာကတြကတ င

မားၽြယင�းၽြ1ကဆ �ါက ���စဒဏပေ��းႏ�င မႈက သရ၍ ကမ�းကနပါသည၊ သ/မဟတ ကတသစၥာဆ�ါသည။___     မမသည ပေအမရက����ညပေ�1ာငစ၏ �ႏ�ငငသား ��ဖစသညည။ (သ/မဟတ) ___       မမသည ပေအမရက����ညပေ�1ာငစ၏ အ�မတမ�းပေ��1ငခြငခငရ�Eသ ��ဖစသညည။ (သ/မဟတ) ___       မမသည ပေအမရက����ညပေ�1ာငစၽြတင ဖကဒရယဥပေ�ဒအရ တရားဝင တညရပေ��သ

ည။ မမက ���ညသ/အကးခစားမႈအၽြတက ပေ�လာကထ ားသညရ� အၽြတကပေ�ၾကာငရ�၊ ယခကရသ/ ကမ�းက

နနဆညရ� ဥပေ�ဒအရ လအ� ပေ�ၾကာင�း မမ သရ�ားလညပါသည။ မမသည ယခကရသ/ ���ညသ/အကး ခစားခြခငရန�M လကခမရယမ၌၊ ပေအမရက� ���ညပေ�1ာငစ အၽြတင�း ဥပေ�ဒအရတရားဝင တညရပေ�ပေ�ၾ

ကာင�း သကပေ�သ��ရ� ၊ ���ညနယဥပေ�ဒအရ လအ�ပေ�ၾကာင�း မမ သရ�ားလညပါသည။ 1/အ�� င၊ မမက မားၽြယင�း၍၊ လမလည၍၊ သ/မဟတ အတ���လ�၍ ၽြ1ကဆ �ါက၊ သ/မဟတ ယခကမ�းက

နမလႊ�ာက ကယစား��� ပေ�ဆာငခြငEကပေ��း�ါက၊ ကလရာဒ���ညနယ၏ ရာဇဝတမႈ ဥပေ�ဒမားအရ၊ ကလရာ ဒ���ညနယ ���နလညည���ငဆညငထားသညရ� ဥပေ�ဒ (Colorado Revised Statute 18-8-503) ပေ�အာကတြကတ င ဒတအဆ

ငရ����စမႈပေ���မာကသ ည��ဖစ���း�ရ လမလည၍ ���ညသ/အကး ခစားခြခငရ� ရယသညရ� အႀကမတ ညင�း၌၊ သး��ခား ရာဇဝတမႈပေ���မာကပေ�ၾကာင�း လကခ အသအမတ����ါသည။

_________________________________________ _______________လကမတ ပေ��/စြစ