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Afinal, quem tem medo da KPC?
20/05/2011
Gilberto Gambero Gaspar
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE
RIBEIRÃO PRETO - USP
16º Jornada de Controle de Infecção Hospitalar de Ribeirão Preto
Bactérias multiresistentes: testando nossa resistência
Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial
Sucesso: Organização em equipe
Bomba de efluxo (gram negativo)
1950 1960 1970 1980 1990 2000
S. aureus Van R
M. tuberculosis
Enterococcus sp.
Candida sp.
S. aureus MRSA
Bastonetes Gram negativos
S. aureus pen-R
KPCRESISTÊNCIA
ADQUIRIDA
NO AMBIENTE
HOSPITALAR
?
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus ducreyi
H. influenzae
Neisseria gonorreae
Salmonella sp
Shigella dysenterieae
Shigella sp
RESISTÊNCIA
ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
Cronologia da resistência antimicrobiana
EXTRA
EXTRA
Notícia Urgente
MAIS UMA OBRA DO HOMEM
ACABAMOS DE CRIAR UMA BACTÉRIA RESISTENTE A QUASE TODOS OS
ANTIBIÓTICOS DISPONÍVEIS NA ATUALIDADE:
A SUPERBACTÉRIA
KPC, a superbactéria
Puxa!
Será que nunca tivemos esse perfil de resistência no Brasil?
Podem me chamar de KPC
Produtoras de carbapenemases
• Primeiramente isolada em 1996 (Carolina do Norte);
• Outras regiões dos Estados Unidos;
• Disseminação mundial;
• Surto em diversos hospitais de Nova York;
• Países como Brasil, Colombia, Israel, Grécia, França e China;
• Hospitais Indianos.
Klebsiella pneumonia KPC
Geographical Distribution of KPC-
Producers
Frequent Occurrence
Sporadic Isolate(s)
13
• Brasil:
– Em 2005, foi registrado o primeiro caso no Brasil;
– Transmissão plasmidial para outras enterobactérias;
– A KPC nunca foi novidade no Brasil e Mundo;
– Existem outras bactérias com maior prevalência de resistência.
Klebsiella pneumonia KPCNovidade no Brasil?
Disseminação clonal
Produtoras de carbapenemases
Metalo-beta-lactamases• IMP, VIM, SPM, GIM;• Degradam carbapenens, cefamicinas, cefalosporinas;• Não atuam sobre aztreonam.Classe A:• KPC (plasmidiais) em K. pneumoniae, Enterobacter, C.
freundii;• Salmonella, K.oxytoca;• GES (plasmidiais) em K. pneumoniae e E. coli;• Degradam penicilinas, cefalosporinas, aztreonam;• Inibidas por ac. clavulânico.
Queenan & Bush-CMR 2007, 20: 440-58
• Classe A;• Primeiramente encontrada na Klebsiella
pneumoniae;• Outros bacilos gram negativos: E. coli, Serratia
marcescens, enterobacter spp, salmonella spp e pseudomonas spp;
• Resistência: penicilinas, cefalosporinas, monobactans e carbapenêmicos;
• Muitas vezes resistentes a aminoglicosídeos e fluorquinolonas.
Produtoras de carbapenemases
Como trataremos o nosso paciente?
• Laboratório de microbiologia atualizado e automatizado;
• Padronização CLSI;
• Gene blaKPC (plasmidial);
• Pode transmitir a outras espécies por via plasmidial;
• Opcões terapêuticas: aminoglicosídeos, glycylcyclines, polimixina B ou E ou combinação.
Produtoras de carbapenemases
Polimixina B e E
Entra em cena...
Polimixina B e E
• Lipopeptídeo;
• Isolado do Bacillus spp;
• 1947 isolada a polimixina B e E;
• Usadas após 2 décadas;
1970: diminuição da sua utilização
Maior utilização em soluções
oftalmológicas e tópicas;
Século XXI : retorno do seu uso
Polimixina B e E
• Ação semelhante a detergentes catiônicos;
• Liga-se ao envelope celular;
• Ruptura celular e morte;
• Ação contra as enterobactérias;
• Não apresenta ação contra gram positivos, anaeróbios e Neisseria spp;
• São resistentes: Proteus spp, Providencia spp, Morganella morganii e Serratia marcescens.
O que temos na literatura
Não soubemos utilizar as maiores descobertas da humanidade: terapia e
prevenção.
E agora, vamos esperar um novo Flemming da era moderna ou vamos aprender a racionalizar as nossas condutas de
terapia e prevenção.
• Estudo quase-experimental;
• Hospital terciário de longa permanência;
• “Bundle” para controle de infecção por Klebsiella pneumoniae;
• Julho de 2008, iniciou-se o “Bundle”: banho de clorexedina 2%, cultura de vigilância na admissão, melhora das precauções de contato e educação continuada.
• Determinar fator de risco dentro da UTI adulta na Grécia;
• Estudo caso controle;
• 59 pacientes K. pneumoniae (19 com KPC blaKPC-2 e 17 de 18 carreavam o gene blaVIM-1);
• APACHE II como principal fator de risco;
• Os produtores de KPC aumenta a mortalidade;
• Necessidade de identificação rápida.
• Analisou fatores de risco;
• Estudo caso controle;
• Doença grave (odds ratio, 4.31), uso de fluorquinolona (odds ratio, 3.39) e uso de cefalosporina de amplo expectro (odds ratio, 2.55);
• Klebsiella pneumoniae foi associado a aumento da mortalidade (odds ratio, 3,60).
• Polimixina B apresenta MICs elevados para Klebsiella pneumoniae;
• Diferentes MICs dependendo da topografia (16-128 mcg/ml);
• Sinergismo polimixina B com rifampicina; polimixina B e doxiciclina; polimixina B e tigeciclina.
• O melhor tratamento ainda é incerto;
• O uso dos carbapenêmicos (sensibilidade in vitro) deve ser usado com cautela;
• 50% falha terapêutica mesmo com sensibilidade aos carbapenêmicos in vitro;
• Ficar atento a MIC dos carbapenêmicos.
• Derivado dos aminoglicosídeos;
• ACHN-490;
• ≤2 mg/L (sensível);
• 35% resistente a gentamicina, 61% para tobramicina e 20% para amicacina;
• ACHN-490 droga promissora com alta potência.
RESOLUÇÃO-RDC N 42, DE 25 DE OUTUBRO DE 2010.Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para
fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do País, e dá outras
providências.
SBI, 2011
Afinal, quem tem medo da KPC?
Resposta da platéia
84%
11%4%
1%0%
muito medo da KPC
medo das MDR
de jeito nenhum
estou sossegado
isso não me pertence
Principais agentes MDR
Source: George Jacoby
Adapted from SCIENCE, Vol. 257, August 1992
MICROBE DRUGS RESISTED
Enterobacteriaceae Aminoglycosides, Beta-Lactam antibiotics, Chloramphenicol,
Trimethoprim
Enterococcus Aminoglycosides, Beta-Lactams, Erythromycin, Vancomycin
Haemophilus influenzae Beta-Lactams, Chloramphenicol, Tetracycline, Trimethoprim
Mycobacterium tuberculosis
Aminoglycosides, Ethambutol, Isoniazid, Pyrazinamide,
Rifampin Neisseria gonorrhoeae Beta-Lactams, Spectinomycin, Tetracycline
Plasmodium falciparum Chloroquine Pseudomonas
aeruginosa Aminoglycosides, Beta-Lactams, Chloramphenicol,
Ciprofloxacin, Tetracycline, Sulfonamides
Streptococcus pneumonia
Aminoglycosides, Chloramphenicol, Erythomycin, Penicillin
Staphylococcus aureus
Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Clindamycin, Erythromycin,
Beta=Lactams, Rifampin, Tetracycline, Trimethoprim
Shigella dysenteriae Ampicillin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Chloramphenicol,
Tetracycline
TOP 10 DRUG RESISTANT MICROBES
• Isolado 1961;
• A partir 1990: disseminação mundial;
• Nível endêmico;
• Atualmente diversos surtos intra-hospitalares;
• Unidade de terapia intensiva;
• Portadores assintomáticos;
• Descolonização: É possível?
MSRA
• Importante causa de IPCS;
• EARSS: > 25% de MRSA;BrasilNão precisamos ir tão longe. Agente
cada vez mais frequente.
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
Densidade de incidência de pacientes com germe MDR de
2008 a 2010 (colonização e infecção), HCRP-USP
• 1967, reportado MRSA;
• 23% na Austrália, 67% Japão, 40% Pacífico Sul,
32% EUA e 26% na Europa;
• Endêmico no Brasil (60%);
• Esquemas alternativos quando a prevalência de CA-MRSA esta acima de 10%;
• Laboratórios da rede pública.
• 1990, Austrália;
• Alta virulência (pneumonia necrotizante);
• Sem um fator de risco específico;
CA-MRSA
• Infecção pós-parto, mastite, celulite e abscessos. (Saiman, CID 2003)
• Infecção de prótese ortopédica. (Kourbatova, Am J Infect Control 2005; Patel, J Clin Microbiol 2007)
• Ainda de baixa ocorrência no Brasil;
CA-MRSA
• A resistência a glicopeptídeos é um importante problema nos EUA desde 1986;
• CDC: 1986 a 1989 foi o segundo agente etiológico mais frequente de infecções nosocomiais nos EUA;
• E. faecalis a resistência a ampicilina e vancomicina não é comum;
• E. faecium mais comum a resistência;• Brasil, o primeiro isolamento de cepa
resistente ocorreu em Curitiba, em 1996.
VRE
Escasso arsenal terapêutico
Atenção especial: pacientes imunossuprimidos
• Enterobactérias;
• Principalmente Klebsiella spp e Echerichia coli;
• Um dos principais problemas mundiais de resistência;
• TEM e SHV;
• Sensibilidade as cefalosporina de segunda geração (antibiograma).
ESBL
Nada é por acaso:
A genitora das carbapenemases:
Utilizamos cada vez mais carbapenêmicos e quinolonas.
• Mecanismo de resistência cromossômico induzível;
• Grupo CESP;
• Podem ter mecanismos de resistência variados (porina, b-lactamase etc...);
• Baixas opções terapêuticas;
• Leva ao uso de cefalosporina de quarta geração, quinolonas e carbapenêmicos.
Amp-C
Principais agentes MDR
Afinal, quem tem medo APENAS da KPC?
A visão cega do modismo
• Atualmente temos poucas opções terapêuticas para estes agentes (não só a KPC);
• Não existe apenas a KPC;
• Tenho MUITO MEDO do MRSA, ESBL, VRE, KPC etc...;
A maneira de prevenir não mudou!Uso racional dos antimicrobianos
Medidas de prevenção
OBRIGADO...
“A MAIS GRAVE DAS FALTAS É NAO TER CONSCIÊNCIA DE FALTA ALGUMA”.
(Einstein)