agenesia de lateral

Integração da Ortodontia (Fechamentode Espaço) e da Odontologia Estética noTratamento de Pacientes com Agenesiade Incisivos Laterais Superiores

* Clínico em consultório particular em Trento, Itália e Professor de Ortodontia na Universidade Parma, Itália.** Professor II, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade de Oslo, Oslo, Noruega.

Marco Rosa, MD, DDS, DO*Björn U. Zachrisson, DDS, MSD, PhD**

Integrating Esthetic Dentistry and Space Closure in Patients with MissingMaxillary Lateral Incisors

Palavras-chave: Fechamento de Espaço. Agenesia. Ortodontia. Estética.

Tradução: Maria Dolores DalpascoaliRevisão: Prof. Danilo Furquim Siqueira e Prof. Adriano Lia MondelliArtigo traduzido com permissão do autor e autorizado pela J Clin Ortod v. 35, n. 4, p. 221-33, april, 2001

Artigo Traduzido

R Cl in Or todon Denta l Press, Mar ingá, v. 1 , n . 1 , p. 41-55 - fev./mar. 2002 • 41

ResumoO tratamento das más-oclusões com agenesia de incisivos laterais superiores pode ser realizado

com o fechamento ou com a reabertura dos espaços. Neste artigo serão discutidos os prováveisproblemas clínicos associados com o fechamento do espaço e as chaves para o sucesso deste,demonstrando a sua superioridade em comparação ao tratamento com reposições protéticas doselementos dentários ausentes.

ObjetivoOs planos de tratamento convencionais para

os pacientes com ausência de incisivos laterais su-periores incluem o fechamento ou a reabertura dosespaços1-10. As objeções mais comuns para o fecha-mento ortodôntico do espaço são as dificuldadesna contenção, o provável comprometimento daoclusão funcional e do resultado final do tratamen-to, que pode não parecer “natural”. Atualmente,muitos clínicos têm preferido criar ou manter osespaços para os incisivos laterais ausentes, paraposterior colocação de implantes ou próteses8,9. Nopassado, porém, nenhuma dessas abordagens pro-

duziu resultados que fossem completamentesatisfatórios do ponto de vista estético e funcional.

Agora, com a possibilidade de restauraçõesdentárias estéticas de resinas compostas ou aindadas coroas de porcelana, junto com vários proce-dimentos para clarear os dentes, em casa ou noconsultório, os ortodontistas estão mudando o seumodo de pensar10. Este artigo tem como principalobjetivo, a demonstração da considerável melhoraque pode ser obtida nos casos de fechamento deespaço, realizados com a combinação das técnicasde odontologia estética e do tratamento ortodôn-tico detalhado cuidadosamente. Tal tratamento

42 • R Cl in Or todon Denta l Press, Mar ingá, v. 1 , n . 1 , p. 41-55 - fev./mar. 2002

Integração da Ortodontia e da Odontologia Estética no Tratamento (Fechamento de Espaço) em Pacientes com Agenesia de incisivos Laterais Superiores

FIGURA 1 - Dois pacientes jovens com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores. Ambos apresentam torque coronário notavelmente diferente entre os caninos superiores direitoe esquerdo (setas). Estas diferenças de torque devem ser compensadas por meio de dobras individualizadas nos arcos, durante o fechamento de espaço.

pode incluir:- reanatomização do canino reposicionado

mesialmente para a forma e tamanho do incisivolateral, usando uma combinação de desgaste e res-taurações de resina composta ou facetas laminadasde porcelana;

- clareamento dos caninos movidos mesialmen-te, uma vez que estes apresentam-se mais amarela-dos do que os incisivos;

- cuidadosa correção do torque coronário doscaninos, para se assemelhar ao torque do incisivolateral, juntamente com a incorporação dos torquesideais para os primeiros e segundos pré-molaressuperiores movidos mesialmente;

- extrusão e intrusão individualizada dos cani-nos e dos primeiros pré-molares, respectivamente,para obter um ótimo nível da gengiva marginal,na região ântero-superior;

- aumento da largura e do comprimento dosprimeiros pré-molares intruídos e movidosmesialmente, com as restaurações de resina com-posta ou com as facetas laminadas de porcelana;

- procedimentos cirúrgicos simples (secundá-rios) para o aumento da coroa clínica.

Nos casos de ausência dos incisivos lateraissuperiores, a opção pelo fechamento dos espaços,com a combinação das técnicas citadas anterior-mente, podem promover melhorias necessáriaspara que este paciente se assemelhe a um não tra-tado e com uma dentição normal, tornando-seuma alternativa de tratamento muito viável.

RazãoA estabilidade e a compatibilidade biológica

dos resultados finais são as principais vantagensdo fechamento estético dos espaços3, 4, 11. Ao tér-mino da terapia ortodôntica, o tratamento estácompletado, com as condições periodontaissatisfatórias (correto contorno gengival de todosos dentes). Até mesmo quando as facetas laminadasde porcelana são necessárias em pacientes jovens,estas podem ser feitas imediatamente após a re-moção do aparelho. Este procedimento restaura-dor, se comparado às coroas convencionais ou àscoroas de porcelana fundidas em ouro apresentacomo uma grande vantagem a quantidade míni-ma de desgaste necessário e conseqüentemente umaprobabilidade mínima de injúrias à polpa.

Estudos recentes indicaram que a erupção den-tária pode continuar até os 30 anos de idade, e asvezes até mais tarde12-15, indicando-se uma con-tenção lingual colada corretamente, para a manu-tenção da estabilidade dos resultados16. O fio decontenção pode englobar quatro ou seis dentes, euma vez que é colocado de modo supragengival,pode ser consertado facilmente se soltar ou que-brar16. Nos anos subseqüentes ao término do tra-tamento, todos os dentes irromperão em sincroniacom o crescimento restante da face. Também deveser enfatizado que qualquer retração das margensgengivais que possa ocorrer posteriormente, devi-do ao envelhecimento normal ou por outras ra-zões (periodontal ou mecânica, inclusive escovaçãoexagerada), assumirá uma aparência natural, atémesmo com as facetas laminadas de porcelana. Seuma oclusão funcional com desoclusão pelos ca-ninos for desejável, esta poderá ser obtida com asrestaurações de resina ou com as facetas de porce-

A B


Marco Rosa; Björn Zachrisson

FIGURA 2 - A inclinação lingual excessiva das coroas dos caninos superiores produz resultados estéticos indesejáveis (setas) no fechamento ortodôntico de espaço,tanto nos casos com agenesia bilateral (A, B) como unilateral (C, D). O incisivo lateral superior natural apresenta torque vestibular de coroa (lado esquerdo em C).

lana nos primeiros pré-molares.Em contraste, a reabertura ou a manutenção

do espaço para a colocação de um implante ou deuma coroa protética submete o paciente a umarestauração artificial vitalícia na área mais visívelda boca. Nesta região, a tonalidade e a transparên-cia dentária, bem como a cor, o contorno e o nívelda gengiva são pontos críticos e difíceis de contro-lar, principalmente a longo prazo3,9,14,15. Técnicaspara a obtenção de uma papila interdental com-pleta e estável e de uma topografia gengival nor-mal ao redor dos implantes unitários, são assuntosde pesquisas clínicas atuais14,15,17-24. A retraçãogengival, geralmente encontrada em adultos,pode resultar numa alteração de cor não esté-tica da gengiva marginal ou até mesmo na re-velação das margens do implante, após algunsanos18,19. Nos pacientes jovens e adolescentes,

geralmente não se pode colocar o implante ea restauração final até que o crescimento e de-senvolvimento craniofacial esteja completadoe que a erupção dentária tenha cessado12-16.Além disso, os estudos mais recentes demons-traram que até mesmo depois do término dodesenvolvimento esquelético e dentário, podeocorrer uma infra-oclusão e um mau alinha-mento progressivo dos implantes na regiãoântero-superior14-15.

Indicações e contra-indicações para o fechamentodo espaço

Em relação ao plano de tratamento, o fecha-mento ortodôntico dos espaços pode ser indicadoou contra-indicado, dependendo da má-oclusãooriginal25. Considerações importantes são o graude apinhamento ou de diastemas, o tamanho e a

A B

C D



FIGURA 3 - Uma opção de tratamento alternativo quando os incisivos laterais superiores estão ausentes é abrir espaço na região posterior. Os espaços podem ser preenchidospor implantes ou por próteses fixas. (A-D) Paciente adulto jovem do gênero feminino, tratada com a abertura de espaço na distal dos segundos pré-molares (setas). (E-H)Observa-se a excelente condição gengival quatro anos após a tratamento.

A B

C D

E F

G H



forma dos dentes, e o estado da oclusão.Fatores que favorecem o fechamento do espa-

ço incluem: - uma tendência para apinhamento superior,

em um paciente com um perfil equilibrado e den-tes anteriores com inclinação normal9;

- caninos e pré-molares com tamanhos seme-lhantes;

- protrusão dentoalveolar;- má-oclusão de Classe II;- severo apinhamento inferior9. A manutenção dos espaço é normalmente pre-

ferível em um paciente com:- nenhuma má-oclusão e intercuspidação nor-

mal dos dentes posteriores;- diastemas generalizados no arco superior;- má-oclusão de Classe III e perfil retrognático;- uma grande diferença de tamanho entre os

caninos e os primeiro pré-molares.

Problemas clínicos associados com o fechamentodo espaço

Quanto maior for a exposição dos dentes du-

rante o sorriso ou na conversação, maior o signifi-cado clínico dos problemas associados com o fe-chamento ortodôntico do espaço26. O sucesso notratamento de casos com agenesia dos incisivoslaterais superiores depende de um paciente cola-borador e de uma atenção cuidadosa aos seguintesdetalhes:

• Diferença de tamanho entre os caninos e osprimeiros pré-molares: variações no comprimen-to e na largura das coroas podem criar umdesequilíbrio estético entre os tecidos duros e mo-les. Em geral, os caninos possuem coroas clínicasmais longas do que os incisivos laterais, e os pri-meiros pré-molares são mais curtos que os cani-nos. Características periodontais indesejáveis po-dem ser resultado de “novos incisivos laterais”muito longos e muito grandes no sentido mesio-distal e de “novos caninos” muito curtos e muitopequenos. Se o primeiro problema for resolvidocom a extrusão dos caninos e a alteração de formapor meio de desgastes, os primeiros pré-molaresque ocuparão a posição dos caninos invariavelmen-te serão reduzidos de tamanho tanto nas dimen-

FIGURA 4 - Um caso de uma jovem, de difícil solução, com agenesia do incisivo lateral superior direito e um incisivo lateral conóide (A-C). O canino direito foi extruído e alterado emsua forma apenas com o desgaste (A, D); faceta de porcelana feita para o lateral conóide. Note-se que após alguns anos houve uma retração gengival, porém ainda assim observa-seuma excelente reflexão da luz sem o escurecimento da superfície radicular exposta (seta em F).

A CB

D

E

F



sões mesiodistal como vertical.• Diferença de cor entre os caninos e os incisi-

vos: os primeiros são normalmente mais escurose/ou mais amarelados acentuando o contraste en-tre os incisivos centrais superiores e os “novos” in-cisivos laterais.

• Diferença de torque coronário entre os cani-nos e os incisivos laterais e a severa variação indivi-dual no torque dos caninos (Fig. 1): em um estu-

do longitudinal, com 10 anos de acompanhamentoapós a tratamento de casos com agenesia de incisi-vos laterais superiores27, tratados com o fechamentoortodôntico do espaço, o erro mais comum obser-vado foi o torque coronário inadequado dos cani-nos reposicionados mesialmente (Fig. 2). São bas-tante consideráveis as diferenças no torque coro-nário e na angulação das coroas dos caninos entrepessoas diferentes. A assimetria do torque coroná-

E

A B

C D

FIGURA 5 - Jovem paciente do gênero feminino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores antes (A,C) e após (B, D) o ótimo fechamento ortodôntico do espaço e cuidadosorecontorno estético dos caninos e dos primeiro pré-molares. (B). Correção da linha média, torques coronários ideais (setas), e nivelamento gengival. (D) Restaurações de resina composta. (E)Níveis da gengiva marginal após o tratamento. F. Sorriso pós-tratamento praticamente idêntico ao sorriso de um paciente com uma oclusão ótima, não tratada ortodonticamente.

E F



FIGURA 6 - Mesmo caso da Figura 5, mostrando os detalhes das alterações de forma e de tamanho dos primeiros pré-molares, para transformá-los em caninos. As margens gengivaisforam niveladas, tomando-se como base os incisivos centrais, incluindo progressivamente as dobras de intrusão nos arcos (A, B) e usando o fio de nivelamento nas aletas incisais dosbraquetes (C, D). Restaurações (E, F) realizadas com resina composta híbrida (Enamel Plus HFO).

rio pode ser vista freqüentemente até mesmo en-tre os caninos direito e esquerdo no mesmo paci-ente (Fig. 1). Para que o resultado final pareça na-tural, deve ser dado um torque de incisivo lateral àcoroa dos caninos (Fig. 2C, 2D). Além disso, ocanino é mais largo que um incisivo lateral, nosentido vestibulolingual, criando a possibilidadeda bossa (eminência) do canino ser movida parauma área onde não é considerada normal, enquan-to que uma eminência normal do canino pode serdifícil de se obter com o primeiro pré-molar6, 28.

• Tipo de oclusão funcional ao término do tra-tamento: uma oclusão funcional mutuamente pro-tegida geralmente não é possível somente com ofechamento ortodôntico do espaço4, 11. Normal-mente, consegue-se uma desoclusão em grupo(movimentos de lateralidade) com toques nos ca-ninos e pré-molares superiores. Nestes casos, pode-se notar um desgaste no incisivo lateral inferior seo contato com o canino superior for excessivo. Sepossível, as forças funcionais devem estar no pri-meiro pré-molar reposicionado mesialmente8. Às

A B

C D

E F



FIGURA 7 - Mesmo caso das Figuras 5 e 6. (A-D) Oclusão funcional com guia canino obtida com o auxílio de restaurações de resina composta nos primeiros pré-molares reposicionadosmesialmente e intruídos. (E, F). Movimentos de lateralidade direito e esquerdo (G). Marcas azuis nas faces mesiais dos “novos” caninos demonstram que existe guia de caninos duranteos movimentos de lateralidade direita e esquerda. As pequenas marcas azuis nas cristas mesiais dos segundos pré-molares são contatos em oclusão cêntrica.

A B

C D

E F

G



FIGURA 8 - Jovem paciente do gênero masculino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores ao início do tratamento (A, B). Entre outros detalhes, o tratamento ortodôntico incluiumarcante torque lingual de raiz (comparar A e G) e a extrusão dos caninos (C, D) para substituir os incisivos laterais, como também a intrusão dos primeiros pré-molares (E) e restauraçõesde resinas compostas híbridas (Enamel Plus HFO) nestes dentes (F) para substituir os caninos. O torque de coroa dos “novos” incisivos laterais e caninos, além do nível da gengiva marginaldos seis dentes anteriores ao final do tratamento (G) se assemelha as condições da dentição natural. O sorriso (H) é notadamente melhor se comparado ao início do tratamento (B).

A B

C D

E F

G H



FIGURA 9 - Recontorno do canino para a forma do incisi-vo lateral em uma paciente jovem com agenesia unilate-ral do incisivo lateral superior direito (A, B). Foram exigidasdobras nos arcos para compensar a espessuravestibulolingual do canino e para alcançar uma ótima ro-tação mesial do primeiro pré-molar, com a finalidade dese assemelhar ao canino em uma visão frontal (setas emC). O canino foi ortodonticamente extruído para onivelamento da gengiva marginal e para a sua alteraçãode forma, realizada somente com o desgaste (D, E). Note-se um ótimo torque de coroa, comparável ao incisivo late-ral esquerdo natural.

vezes pode ser preferível desgastar a cúspidepalatina deste dente para evitar contatos de ba-lanceio, mas se o pré-molar for girado mesial-mente de maneira correta, a maioria dos conta-tos com o canino inferior estará na crista mesialda cúspide vestibular. Alguns clínicos tememuma perda de inserção periodontal em decor-rência da tensão aplicada sobre as raízes maisfinas e menores dos pré-molares. Porém, estu-dos a longo prazo mostraram que o fechamentode espaço é tão seguro quanto a reabertura e épreferível em termos periodontais11.

• Recidiva após a contenção, incluindo a re-abertura de espaço a longo prazo: normalmen-te há uma tendência acentuada para a reabertu-ra de espaços na região ântero-superior após ofechamento e a contenção convencional complacas. Por essa razão, a contenção nestes casosde fechamento dos espaços deve ser levada asério. Recomenda-se a contenção de longo pra-zo (10 anos ou mais) ou até mesmo a conten-

ção permanente, com os fios trançados coladosna face lingual de seis dentes (Fig. 3D), combi-nada a uma placa removível, que deve ser usadacontinuamente durante os primeiros seis mesese depois apenas à noite. No estudo longitudinalde 10 anos citado anteriormente27, não se ob-servou nenhum efeito indesejável com este sis-tema de contenção. Inicialmente, o fio de con-tenção colado deve incluir os primeiros pré-molares, mas após vários anos, pode ser cortadonormalmente na distal dos caninos, incluindoassim, apenas os caninos e os incisivos centrais.Se após este procedimento forem observados es-paços na face distal dos caninos, estes poderãoser preenchidos com resina composta.

A reabertura de espaços na região posteriordo arco, apresenta-se como uma outra alterna-tiva interessante quando o fechamento dos mes-mos estão contra-indicados (Fig. 3C, 3D). Estatécnica tem as mesmas vantagens biológicas naporção anterior da maxila que o fechamento de

A B C

D

E



espaço convencional (Fig. 3G, 3H) e pode pro-mover uma melhor estabilidade a longo prazo,particularmente se o caso apresentar uma dis-crepância de tamanho dentário ou uma discre-pância esquelética. Os espaços abertos distal-mente aos segundos pré-molares (Fig. 3D) po-dem ser preenchidos com implantes ou por umaprótese fixa, apoiada apenas nos primeiros mo-lares. Os implantes localizados atrás dos segun-dos pré-molares não necessitam obedecer àsmesmas exigências estéticas rígidas como se lo-calizado na região anterior, além disto, estes im-plantes também receberão uma carga axial maisfavorável.

• Diferenças de tamanho em casos de agene-sia: a obtenção de resultados esteticamente agra-dáveis torna-se mais difícil quando há um inci-sivo lateral conóide em um lado e agenesia doincisivo lateral no outro (Fig. 4A-4C). A com-binação entre o fechamento de espaço e a colo-cação de uma faceta laminada de porcelana nodente conóide (Fig. 4D-4F) apresenta-se comoa melhor solução neste casos.

Chaves para o Sucesso do Tratamento Clínico• “Set-Up”: Uma montagem de diagnóstico em

modelos de gesso (“Set-Up”) pode identificar cla-ramente os problemas de tamanho dentário e aquantidade necessária de alteração (desgastes) nacoroa. Também pode ser aconselhável fazer umamontagem simulando o paciente sorrindo (e/oufalando). Isto permitirá ao clínico focalizar-se nosaspectos cruciais da estética - a relação entre den-tes, gengiva e lábios - que variam em cada pacien-te. O procedimento de “montagem visual” (“Set-Up”) mostra-se extremamente útil no planejamen-to dos movimentos de intrusão ou extrusão, ne-cessários para a obtenção de relações normais noscontornos da gengiva marginal, com os caninosao mesmo nível dos incisivos centrais e os incisi-vos laterais com um nível mais baixo29 (Fig. 5 a 8)e numa exposição natural das gengivas sorrindo(Fig. 5F, 8H). Isso pode ser realizado à mão, tra-çando em um papel de acetato, ou por meio decomputador, com um software sofisticado. O ob-jetivo principal, independente da técnica utiliza-da, é fazer uma predição precisa do tamanho, damorfologia, da angulação e do torque da coroados “novos” incisivos laterais e caninos. A monta-

gem de diagnóstico também auxilia na decisão daquantidade ideal de gengiva no incisivo lateral enos caninos, além da relação precisa entre os den-tes anteriores e os lábios (falando e sorrindo), deacordo com a idade e o tipo facial do paciente29.

• Finalização Ortodôntica: Uma vez que o ca-nino apresenta-se mais largo no sentido vestibulo-lingual que o incisivo lateral, existe a necessidadeda realização de um “off-set” nos arcos denivelamento, para a obtenção de um ponto decontato adequado entre este dente e o incisivo cen-tral (Fig. 9C). Do mesmo modo, a rotação mesialcorreta do primeiro pré-molar (para ficar seme-lhante ao canino em uma visão vestibular) podeser obtida com um “off-set” distal e/ou com umaposição mais distal do braquete (Fig. 9C). O torquecoronário adequado para o canino que ocupa aposição de incisivo lateral deve ser determinadaindividualmente, observando cada paciente di-retamente de frente, tendo em mente a grandevariação no torque destes dentes nos pacientesnão tratados (Fig. 1). Em geral, a maioria dos ca-ninos necessitam de um severo torque lingual deraiz, para se parecer com incisivos laterais (Fig. 4D;5B, 5D a 5F; 8D, 8G; 9D; 10D a 10F) e parareduzir a eminência radicular. O problema detorque pode ser controlado em parte pela seleçãodo braquete, mas quase sempre são necessários, aolongo do tratamento, a incorporação de torquenos arcos e a verificação cuidadosa dos seus efei-tos. O torque coronário dos primeiros pré-mola-res, posicionados no local dos caninos deve ser re-lativamente nulo, por razões estéticas e funcionais(Fig. 3E; 5B, 5E, 5F; 8G). Quando os primeirospré-molares são intruídos com aparelhos fixos, ascoroas tendem a inclinar-se vestibularmente, re-duzindo a eminência cuspídea (cúspide vestibu-lar). Assim sendo, a intrusão dos primeiros pré-molares deve ser combinada com o torque vesti-bular de raiz (Fig. 6A, 6B).

Um contorno natural da gengival marginalcaracteriza-se pela presença do mesmo nívelgengival para o incisivo central e o primeiro pré-molar, em posição de canino e o canino reposicio-nado, apresentando um nível mais baixo (Fig. 5E,5F). Isto normalmente significa que os caninos têmque ser extruídos e os primeiros pré-molaresintruídos (Fig. 6A a 6D, 8E, 8F). Como os cani-nos são mais grossos que os incisivos laterais, sua



FIGURA 10 - Aumento de coroa, realizado pela gengivectomia em uma jovem com agenesia unilateral do incisivo lateralsuperior direito. A paciente foi tratada durante irrupção do canino (A). Note-se coroas clínicas curtas e hiperplasiagengival após o tratamento (B). Para melhorar a aparência estética das margens gengivais, realizou-se gengivectomiassimples no canino e no primeiro pré-molar (C, D, F). Note-se excelente cicatrização gengival (E) após escovação cuida-dosa durante dois meses.

extrusão pode criar um contato oclusal excessivocom os incisivos inferiores. Este problema poderáser corrigido pelo movimento lingual dos caninos, aumento no torque lingual de raiz e pelo desgas-te nas suas superfícies linguais. As angulações doscaninos devem ser planejadas considerando oparalelismo radicular, mas também respeitando àsua morfologia coronária, para reduzir o risco dereabertura de espaço e de perda de contato com osincisivos centrais (Fig. 5E, 7B).

• Reanatomização dos Caninos: conforme de-monstrado em 1970 por Tuverson3, é possíveltransformar o canino em incisivo lateral, obtendouma forma quase ideal, por meio de desgastes cominstrumentos diamantados (brocas diamantadas).Os efeitos iatrogênicos do desgaste, tais como amaior sensibilidade ao frio e ao calor, além de ou-tras reações da polpa e da dentina, podem ser pre-venidos com uma atenção cuidadosa a dois proce-dimentos: o resfriamento adequado com jato dear e água abundantes e a preparação de superfícieslisas5, 27. Em uma observação a curto5 ou a longoprazo27 deste método, não se observou nenhumareação prejudicial na dentina ou na polpa, atémesmo com um extenso desgaste e uma exposi-ção da dentina na borda incisal. Uma reanatomi-zação mais simples pode ser realizada antes do iní-

cio do tratamento ortodôntico, deixando o refi-namento mais para o final, se necessário. Consi-derando que a porção vestibular do esmalte, pertoda sua junção com o cemento (junção cemento-esmalte) às vezes apresenta-se fina27, pode ser maisseguro evitar a diminuição das superfícies vestibu-lares dos caninos e aceitar uma forma um poucoarredondada, também observada em alguns inci-sivos laterais. A dimensão mesiodistal tambémpode ser reduzida, particularmente na superfíciedistal, a qual pode ser muito convexa se compara-da a de um incisivo lateral. As margens mesiaistambém podem ser muito convexas, mas isto de-verá ser corrigido com a restauração de resinacomposta30, 31. Estas são relativamente fáceis deserem realizadas, devido aos novos materiais res-tauradores, como as resinas híbridas que masca-ram de modo eficaz a diferença de morfologiaincisal (pontos de contato mesial) entre os cani-nos e os incisivos laterais. Porém, para evitar di-ferenças de cor com o esmalte do canino, as res-taurações devem ser executadas após qualquer tra-tamento de clareamento. A quantidade de alte-ração coronária por meio dos desgastes tambémdeve ser planejada, levando em consideração asdiscrepâncias de tamanho entre os dentes e amorfologia dos incisivos centrais (mais ou me-

AB

C

D E

F

* Cosmedent Inc., 401 N. Michigan Ave., Suite 2500, Chicago, IL 60611. ** Ultradent Products, Inc., 505 W. 10200 South, South Jordan, UT 84095.*** Micerium, via G. Govi, 48, 16030 Avegno, Italy.

R C l in Or todon Denta l Press, Mar ingá, v. 1 , n . 1 , p. 41-55 - fev./mar. 2002 • 53


nos “quadrado” ou “oval”)29.Outra forma possível de tratamento seria a uti-

lização de uma ou de várias facetas de porcelanapara, de modo quase que perfeito, caracterizar oscaninos e os pré-molares posicionados mesialmentepara as formas de incisivos laterais e caninos, res-pectivamente. As facetas nos caninos e nos primei-ros pré-molares apresentam um custo mais eleva-do para o paciente, se comparadas ao desgaste e àsrestaurações de resina composta, porém são com-paráveis ao valor do implante.

• Cirurgia secundária para o aumento da co-roa: quando o fechamento do espaço é executadoem pacientes jovens, ao mesmo tempo que os ca-ninos estão irrompendo na cavidade bucal, a gen-giva marginal ao redor do canino movido mesial-mente às vezes pode se tornar hiperplásica, o quecausa uma redução significante no comprimentoda coroa (Fig. 10B). Uma simples gengivectomia(Fig. 10C) aumentará o comprimento desta coroa(Fig. 10D-10F). O mesmo procedimento podeser usado nos primeiros pré-molares (Fig. 10C).Como mostrado em um estudo experimental hu-mano34, quase 50% do tecido se regenera, tornan-do-se clinica e histologicamente idêntico ao teci-do da gengiva normal. Por exemplo, isto significaque se um canino apresentar uma bolsa periodontalvestibular de 4 mm de profundidade na sonda-gem, pode-se antecipar um ganho de 2mm emcomprimento de coroa. O eletrocautério tambémpode ser utilizado, porém não é mais efetivo doque o bisturi35. Até mesmo se a incisão for esten-dida à mucosa alveolar, a porção coronária da gen-giva regenerada se tornará queratinizada. Indica-se a realização dos procedimentos cuidadosos dehigiene bucal, usando escovas unitufos durante doismeses após a gengivectomia, para que a gengivaregenerada pareça completamente normal34 (Fig.10E).

• Clareamento: atualmente, o problema doscaninos reposicionados que são mais amareladosque os incisivos centrais e laterais naturais pode serresolvido com relativa facilidade e de maneira pre-visível, com os procedimentos de clareamento uti-lizados em casa ou no consultório37, 38. Há um con-senso na odontologia estética de que os

clareamentos em dentes amarelados são os maisfáceis de se realizar. Uma maneira conveniente declarear dentes é o uso noturno do gel de peróxidode hidrogênio a 10% em um moldeira37; se a fina-lidade for clarear simplesmente os caninos, colo-ca-se o gel clareador apenas nos recipientes destedentes. Nestes casos de dentes isolados, torna-sepreferível o clareamento com gel de alta concen-tração38, realizado no consultório. Evidências re-centes indicam que o uso clínico de luz e/ou calordurante o clareamento de consultório não torna odente mais claro, se comparado aos procedimen-tos de clareamento convencionais, uma vez que osdentes são reidratados em dois a cinco dias após otratamento39.

• Oclusão Funcional: alguns clínicos podemtemer que a colocação do primeiro pré-molar naposição de canino, acarretará em uma sobrecargafuncional neste pré-molar. Estudos a longo prazoque avaliaram a condição periodontal e a funçãooclusal após dois a 25 anos de tratamento (média9,7) não demonstraram tal efeito11, indicando queuma adequada desoclusão em grupo pode ser ob-tida com a substituição dos caninos pelos primei-ros pré-molares4, 6, 11. Como uma hipótese de tra-balho, acredita-se que mesmo nos casos com o fe-chamento dos espaços dos incisivos laterais, con-segue-se obter a desoclusão pelos caninos. Isto podeser obtido pela intrusão dos primeiros pré-mola-res e a reconstrução de sua coroa com resina com-posta ou facetas laminadas. (Fig. 7B a 7G, 8F a8H).

Após a intrusão com controle de torque ade-quado, os primeiros pré-molares necessitam de umaumento em tamanho para obter característicasclínicas do canino (inclinação borda incisal), pon-tos de contato adequados com os dentes adjacen-tes e superfícies linguais novas. Discute-se que asresinas compostas convencionais não oferecem amesma melhoria estética e a durabilidade a longoprazo se comparadas às facetas de porcelana, po-rém, as mais novas resinas híbridas – tais comoRenamel Hybrid*, Vitalescence** e Enamel PlusHFO*** – são capazes de produzir um brilho euma translucidez de superfície similares às resinasde micropartículas, com resistência superior. O ter-mo “híbrido” significa que estes materiais contêmmais de um tipo de partícula para a melhor com-binação entre resistência e estética. Compósitos



híbridos parecem promover resultados clínicossatisfatórios, pelo menos a curto prazo, e po-dem ser alterados a qualquer hora, acrescentan-do ou desgastando o material até que um óti-mo resultado seja alcançado. A porcelana é maisdura que o próprio esmalte, portanto, não é ummaterial ideal para reconstrução de uma oclusãocom guias pelos caninos. Até mesmo quandouma faceta laminada de porcelana é planejada,pode ser aconselhável usar restaurações diretasde resina híbrida para determinar o tamanho ea morfologia ideais dos novos incisivos lateraise caninos. Eles podem ser reavaliados e ajusta-dos nas visitas subseqüentes, e a faceta de por-celana pode ser colocada ao final do tratamentoortodôntico, com uma oclusão estável.

CONCLUSÃOO principal problema no tratamento das

más-oclusões com agenesia de incisivos late-rais superiores é como alcançar os melhores re-sultados estéticos e funcionais e não apenas de-cidir quando fechar ou abrir os espaços. O ad-vento dos implantes osseointegrados parece teraumentado a popularidade da opção de aber-tura de espaço40. Outra razão pode ser a difi-culdade na obtenção de um resultadosatisfatório, com uma aparência natural ideal,com o fechamento do espaço, particularmen-te em casos de agenesias unilaterais. O presen-te artigo mostrou como as preocupações clíni-cas associadas com fechamento do espaço po-dem ser superadas.

Como previamente mencionado, a princi-pal vantagem do fechamento do espaço é que,embora seja necessária uma manutenção con-tínua a longo prazo, o resultado do tratamen-to é permanente. Isto é importante porque a

maioria dos pacientes com ausência dos inci-sivos laterais superiores são crianças ou ado-lescentes. Se os espaços forem reabertos, o jo-vem paciente só poderá instalar as próteses de-finitivas após o término da fase de crescimen-to craniofacial. Neste período, que pode du-rar vários anos, o paciente deverá usar uma pla-ca de contenção removível ou uma prótese co-lada com resina, extremamente frágil e pro-pensa à fraturas.

Outra vantagem do fechamento do espaço éque ele produz uma topografia gengival normalao redor dos caninos reposicionados mesialmen-te, o que é crucial em pacientes com uma linha desorriso alta. Contornos naturais da gengiva mar-ginal e do espaço interdental são difíceis de obtercom o implante ou com as facetas de porcelana.

Uma terceira vantagem do fechamento de es-paço é o custo, uma vez que não existe a necessi-dade de nenhuma substituição protética ou de im-plantes.

Quando os métodos sugeridos neste artigosão integrados, as características bucais resultan-tes do tratamento podem ser quase idênticas àsde uma dentição normal. Detalhes cuidadososao longo da evolução do tratamento ortodônti-co e nos estágios de finalização, para alcançar otorque coronário e o posicionamento ideal detodos os dentes, associado com técnicas novas emateriais adaptados da odontologia estética(Dentística), podem restabelecer o formato e otamanho natural dos dentes, promover o con-torno gengival normal e assegurar uma oclusãofuncionando otimamente com guia canino (Fig.5 a 8). A cooperação interdisciplinar entre osortodontistas e os outros especialistas parece serde importância crescente na obtenção de resul-tados de alta qualidade.

ABSTRACT:The treatment of the malocclusions with

missing maxillary lateral incisors can beaccomplished with the closing or with thereopening of the spaces. In this article theprobable clinical problems associated with theclosing of the space and the keys for the successof this will be discussed, demonstrating her

superiority in comparison with the treatmentwith prosthetic replacements of the elementsdental absentees.

Key words: Space Closure. Agenesis. Orthodon-thic. Aesthetic.

1. CARLSON, H. Suggested treatment for missing lateralincisor cases. Angle Orthod, Appleton, v. 22, p. 205-216,1952.

2. ASHER, C. ; LEWIS, D. H. The integration of orthodonticand restorative procedures in cases with missing maxillaryincisors. Br Dent J, Oxford, v. 160, p. 241-245, 1986.

3. TUVERSON, D. L. Orthodontic treatment using canines inplace of missing maxillary lateral incisors. Am J Orthod, St.Louis, v. 58, p. 109-127, 1970.

4. McNEILL, R. W. ; JOONDEPH, D. R. Congenitally absentmaxillary lateral incisors: Treatment planning considerations.Angle Orthod, Appleton, v. 43, p. 24-29, 1973.

5. ZACHRISSON, B. U. ; MJÖR, I. A. Remodeling of teeth bygrinding. Am J Orthod, St. Louis, v. 68, p. 545-553, 1975.

6. SENTY, E. L. The maxillary cuspid and missing lateralincisors: Esthetics and occlusion. Angle Orthod, Appleton,v. 46, p. 365-371, 1976.

7. ZACHRISSON, B. U. Improving orthodontic results in caseswith maxillary incisors missing. Am J Orthod, St. Louis, v.73, p. 274-289, 1978.

8. BALSHI, T. J. Osseointegration and orthodontics: Moderntreatment for congenitally missing teeth. Int J PeriodontRestor Dent, Lombard, v. 13, p. 499-505, 1993.

9. SABRI, R. Management of missing maxillary lateral incisors.J Am Dent Assoc, Chicago, v. 130, p. 80-84, 1999.

10. MORLEY, J. The role of cosmetic dentistry in restoring ayouth- fid appearance. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 130, p.1164-1172, 1999.

11. NORDQUIST. G.G. ; MCNEILL, R. W. Orthodontic vs.restorative treatment of the congenitally absent lateralincisor: Long term periodontal and occlusal evaluation, JPeriodontol, Chicago, v. 46, p. 139-143, 1975.

12. ISERI. H. ; SOLOW, B. Continued eruption of maxillaryincisors and first molars in girls from 9 to 25 years, studiedby the implant method. Eur J Orthod, London, v.18, p.245-256, 1996.

13. SOLOW, B. ; ISERI, H. The continued eruption of teeth inrelation to the timing of treatment with osseointegratedimplants. Tandlaegebtadet (Danish Dent J), [S. l], v. 100,p. 500-506, 1996.

14. THILANDER, B.; ODMAN, J.; JEMT, T. Single implantsin the upper incisor region and their relationship to theadjacent teeth: an 8-year follow-up study. Clin OralImplants Res, Copenhagen, v. 10, p. 346- 355, 1999.

15. OESTERLE, L. J. ; CRONIN. R. J. J . R. Adult growth,aging, and the single-tooth implant. Int J Oral MaxillofacImplants, v. 15, p. 252- 260, 2000.

16. ZACHRISSON, B. U. Bonding in Orthodontics: currentprinciples and techniques. 3rd ed. St. Louis :Mosby-YearBook, 2000. p. 557-645.

17. JEMT, T. Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment. lnt J Periodont Restor Dent, Lombard,v. 17, p. 326-333, 1997.

18. BENGAZI, E.; WENNSTR6M, J. L.; LEKHOHN, U.Recession of the soft tissue margin at oral implants: A 2-year longitudinal prospective study. Clin Oral lmplantsRes, Copenhagen, v. 7, p. 303- 310, 1996.

19. GRUNDER, U. Stability of the mucosal topographyaround single-tooth implants and adjacent teeth: l-yearresults. Int J Periodont Restor Dent, Lombard, v. 20, p.11-17, 2000.

20. WEISGOLD, A. S.; ARNOUX, J. P.; LU, J. Single-toothanterior implant: a word of caution. Part I. J Esthet Dent,Hamilton, v. 9, p. 225-233. 1997.

21. ARNOUX, J. P.; WEISGOLD, A. S.; LU, J. Single-toothanterior implant: a word of caution. Part II. J Esthet Dent,Hamilton, v. 9, p. 285-294, 1997.

22. SPEAR, E. M.; MATHEWS, D. M.; KOKICH, V. G.Interdisciplinary management of single-tooth implants.Semin Orthod,,,,, Toronto, v. 3, p. 45-72, 1997.



23. BELSER, U. C.; BUSER, D.: HESS, D.; SCHMID, B.;BERNARD. J. P.; LANG, N. P. Aesthetic implant restorationsin partially edentulous patients: a critical appraisal, JPeriodontol, Chicago, v. 20, no. 17, p. 132-150, 1998.

24. POTASHNICK, S. R. Soft tissue modeling for the estheticsingle-tooth implant restoration. J Esthet Dent, Hamilton, v.10, p.121 - 131, 1998.

25. STENVIK, A. ; ZACHRISSON, B. U. Orthodontic closureand transplantation in the treatment of missing anterior teeth:an overview, Endod Dent Traumatol, Copenhagen, v. 9 , p.45-52, 1993.

26. ZACHRISSON, B. U. Esthetic factors involved in anteriortooth display and the smile: vertical dimension. J ClinOrthod, Boulder, v. 32, p. 432-445, 1998.

27. THORDARSON, A.; ZACHRISSON, B. U.; MJOR, I. A.Remodeling of canines to the shape of lateral incisors bygrinding: A long-term clinical and radiographic evaluation, AmJ Orthod, St. Louis, v. 100, p.123-132, 1991.

28. HENNS, R. J. The canine eminence. Angle Orthod,Appleton, v. 44, p. 326-328, 1974.

29. FRUSH, J. P. ; FISHER, R. D. The dynesthetic interpretationof the dentogenic concept. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 8, p.558-581, 1958.

30. YANKELSON, M. Altering canines to resemble lateralincisors: a new technique. J Int Assoc Dent Child,Gloucestershire, v. 4, p. 39-40, 1973.

31. FIELDS, H. W. J. R. Orthodontic-restorative treatment forrelative mandibular anterior excess tooth size problems. Am JOrthod, St. Louis, v. 79, p. I75-183, 1981.

32. SALAMA, H.; GARBER, D. A. SALAMA. M. A.; ADAR, P. ;ROSENBERG, E.S. Fifty years of interdisciplinary sitedevelopment: Lessons and guidelines from periodontalprosthesis, J Esthet Dent, Hamilton, v. 10, p. 149-156, 1998.

33. CURRY, E. T. Porcelain veneers: Adjunct or alternative toorthodontic therapy. J Esthet Dent, Hamilton, v. 10, p. 67-74, 1998.

34. MONEFELDT, I. ; ZAEHRISSON, B. U. Adjustment ofclinical crown height by gingivectomy following orthodontiespace closure. Angle Orthod, Appleton, v. 47, p. 256-264,1977.

35. GARBER, D. A. ; SALAMA, M. A. The aesthetic smile:diagnosis and treatment. J Periodontol, Chicago, v. 11, p. l8-28, 1996.

36. WENNSTRÖM, J. L. Regeneration of gingiva followingsurgical excision: A clinical study. J Clin Periodontol, [S. l.],v. 10, p. 287-297. 1983.

37. CIBIRKA, R. M.; MYERS, M.; DOWNEY, M. C.;NELSON, S. K.; BROWNING, W. D.; HAWKINS, L .K.;DICKINSON, G. L. Clinical study of tooth shade tightening,from dentist-supervised, patient-applied treatment with two10% carbamide peroxide gels. J Esthet Dent, Hamilton, v. 11,p. 325-331, 1999.

38. CLARK, D. M. ; HINTZ, J. Case report: In-office toothwhitening procedure with 35ç carbamide peroxide evaluatedby the Minoha CR-321 Chroma Meter. J Esthet Dent,Hamilton, v. 10, p. 37-42, 1998.

39. CRA Newsletter Status Report: why resin curing lights do notincrease to,0th tightening. CRA Newsletter, [S. l.], v. 24, no.8, 2000.

40. KOKICH. V.G. ; SPEAR. E. M. Guidelines for managing theorthodontic-restorative patient. Semin Orthod, Toronto, v. 3,p. 3-20, 1997.

41. DUNNE, S. M. ; MILLAR, B. J. A longitudinal study of theclinical performance of resin bonded bridges and splints. BBBBBrDent J, Oxford, v. 174, p. 405-411, 1993.

42. WOOD. M.; THOMPSON, V. R.; ROMBERG, E.;MOMSON, G. Resin-bonded fixed partial dentures. II:clinical findings related to prosthodontic characteristics afterapproximately 10 years. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 76, p.368-373, 1996.

REFERÊNCIAS

agenesia de lateral

Documents