2013.10.21.

1

Koponyaűri daganatok radiológiai vizsgálatai

Osztie Éva

OITI

•Daganat vagy egyéb? Differenciáldiagnosztikai problémák.

•Ha daganat: lokalizáció, morfológia, multiplicitás, dignitás lehetséges meghatározása, sebészi szempontok feltárása.

•Ha kezelt daganat: residuum, recidíva kimutatása, necrosistól való differenciálása, a kezelés hatásosságának megítélése.

A rendelkezésünkre álló eszköztár:

•CT, MR, SPECT, PET

•MR: SE, GRE, DWI, PWI, MRS, fMRI, MR-tractográfia

Tumor vs. vascularis laesio

Érellátási terület, szerkezet,

halmozás és bevérzés jellege

Térszűkület időbeli

változása

Infarctus és tu. elkülönítése

Oedema “kesztyűujj”-szerű

Halmozás jellege

Érellátási terület határa

nem éles

Met.

O2

Gbl.

Bevérzett tu. differenciálása

artériás

Bevérzett infarctusok

Atípusos localisatio, nagy térszűkület,

halmozás.

Érellátási terület multiplex vénás

AVM

Kóros erek

Gbl.

Benignus intracerebralis és intratumoralis vérzések differenciálása

Benignus Intratumoralis• A vérzés korának

megfelelő jelintenzitások

• Időben egyenletes felszívódás

• Szabályos, teljes ferritin, haemosiderin szegély

• Chr. stádiumban az oedema és térszűkület teljes megszűnése

• Heterogenitás (oedema, tu., necrosis, rávérzések)

• Elhúzódó felszívódás (eltérő oxigén-ellátottság)

• Hiányzó vagy szabálytalan haemosiderin szegély

• Állandó vagy növekvő oedema és térszűkület, azonosítható tu. részletek

2013.10.21.

2

Tumor (met., gbl.) vs. Abscessus

DWI

Cystas tumor vs. arachnoidealis cysta

Haemangioblastoma Pilocytas astrocytoma

Oedema

halmozás

Arachnoidealis cysta vs. epidermoid tumor

A differenciáláshoz diffúzió súlyozott felvétel szükséges!

Encephalitis vs. tumor

A2

PNET

Herpes encephalitis

CT vagy MR ?

• Meszesedés kimutatása

• Friss bevérzés gyanúja

• Nyugtalan, nem cooperáló beteg

• Nem MR compatibilis beteg

• Szűrés, első vizsgálat

• MR lehetőség hiánya

• Agytörzsi, hátsó scalai, basis, intrameatalis, sella környéki tumorok

• Corpus callosumhoz, kamrákhoz, állományhoz középvonalhoz való viszony megítélésére

• Multiplicitás kérdésekor

• Cysta - solid tu. diff.-hoz

• Liquorterek érintettsége

Szövettan, dignitás

klinikum + életkor lokalizáció + morfológiai jegyek

Prognózis

necrosis, halmozás jelentősége változó, multiplicitás, szóródás, duralis infiltratio...

A legtöbb extra-axialis tu. benignus (kivétel met.és lymphoma),

halmozásuk intrinsic erezettségre utal.

2013.10.21.

3

Tu. localisatio - szövettanPinealis regio elváltozásai

Epidermoid

Germinoma

Tectalis glioma

Cysta

Pineoblastoma

Kiindulás? Tumor-egyéb? Szövettan?

Teratoma

Az agydaganatok lokalizációjának sebészi szempontjai

• Sebészi elérhetőség, megközelíthetőség

• Inoperabilitás

• Lokalizációból sokszor a szövettanra lehet következtetni

• Corpus callosum infiltrációja, középvonal átlépése?

• Intra-, vagy extraaxialis?

• Pinealis, tectalis vagy III. kamrai ventricularis?

• Egy vagy többgócú?

• Subependymalis, subarachnoidealis szóródás, duralis terjedés?

• Vénás sinusok befogottsága?

A daganat elhelyezkedésének jelentősége

szövettani és műtéttechnikai szempontból

A vénás sinusok ésartériák befogottsága

A primer intracranialis daganatok szövettani osztályozása

• Glialis daganatok• Astrocytomak

• Oligodendrogliomak

• Kevert gliomak

• Ependymalis tumorok

• Choroid plexus tumorok

• Nonglialis daganatok• Neuronalis és vegyes

neuronalis-glialis tu.

• Embrionalis daganatok

• Pinealis regio tumorai

• Meningealis és mesenchymalis tu.

• Agyidegdaganatok

• Haemopoeticus tu.

2013.10.21.

4

A primer intracranialis daganatok megoszlása életkor szerint

Csúcs életkor

Supratentorialis

Infratentorialis

Gyerek Felnőtt

4-8 év 40-70 év (egyre fiatalabb)

közp.idegr.a 2.leggyakoribb az összes agydaganat 2/3-a lokalizáció (kb. 25-33% metastasis)

40-50% 80-85%

Astrocytoma (low grade) Glioma (70% , 50-60 % malignus)

Craniopharyngeoma Meningeoma (15-20%)

PNET,germinoma,egyéb Oligo (5%), Lymphoma

A1 (30%) Extra-axialis

Medullobl., agytörzsi (schwannoma, meningeoma

glioma, ependymoma epidermoid, lipoma)

Juvenilis Pilocytas Astrocytoma= JPA=A1 (spongioblastoma)

vermisben, solid hemispherialis, cystáshydrocephalus

tonsillaris beékelődés

85-100% 5év, 70% 20 éves túlélésJól körülírt, de nem

tokos, rec. még postop.20 év múlva is

Chiasma-hypothalamus glioma(Juvenilis Pilocytas Astrocytoma) 25-30%-a a suprasellaris

tumoroknak

NF1:

gyakran kíséri hydrocephalus és leptomeningealis szóródás

5 éves kor alatt a JPA hajlamos progressiora, 25-50%

A III.kamra basisának infiltratiója okozza a tu. recidívát

Agytörzsi glioma

55-80% infiltratív, diffúz fibrillaris

NF1

exophyticus - focalis 22%

A2 -A3 -Gbl.

4-15 hónap átlag túlélés.Necrosis, bevérzés, anaplasticus transformáció gyakori.

A halmozás független a prognózistól.

Benignus szövettan, malignus viselkedés

Medulloblastoma

Desmoplasticus (7%)

Anaplasticus (90%)

50%, meningealis és agyi szóródás a liquor és a Virchow-Robin terek útján

T2hypointens

fiú:lány = 2:1A velum medullare differenciálatlan sejtjeiből

A bevérzés ritka, a halmozás változó

50% 5 éves átlag túlélés

EpendymomaA IV. kamra ependymalis rétegéből, exophyticus növekedéssel (plasticus

ependymoma), 60% infra-, 40% supratentorialis

50% meszesedés, 10% bevérzés, kis cysták

rec/residualis tu. és szóródás gyakori

45% 5 éves átlag túlélés

2013.10.21.

5

CraniopharyngeomaRathke-tasak maradványából, 90%cystás, meszes, noduláris és széli halmozással.

2 életkori csúcs: 8-12, 40-60. Leggyakoribb nem gliális tu. gyermekkorban, 3-5%-a az intracraniális daganatoknak.

Gliomák felnőttkorban

Co Co

A2

AO3

A2

O3

Glioblastoma

Gliosarcoma Gbl. gigantocellulare

A3 rec.

Anaplasticus astrocytoma -

gliomatosis

Gbl.

Primer agyi lymphomákMély állományi, multiplex, sejtdús, magas sejtmag/cytoplasma arány -CT: hyperdens, MR: T2 jelszegény. Szeparált agyideghalmozást okozhat

- leptomeningealis terjedés.

10-15 eset/év, emelkedik...

Biopszia

B-sejtes, Non-Hodgkin

Meningeomák

Convexitás, parasellaris, tentorialis, olfactorius

Acut myelogen leukaemia -chloroma

Dural tail

Vestibulo-cochlearis és abducens schwannomák

2013.10.21.

6

Chondroma és chordoma

Sclerosis tuberosa

Subependymalis óriássejtes gliomaval

Epidermoid és dermoid

Plexus papilloma

Intraventricularis tumorok

A3

Subependymoma

SEGA

Centralis neurocytoma

Intracranialis metastasisokBoltozati csontok, dura

Leptomeningealis

Parenchymalis

Carcinomatosis/encephalitis

Limbikus encephalitis

Colon cc.

Emlő cc.

Tüdő cc.

Ovarium cc.

Tu. residuumBenignus széli halmozás (okai: vér-agygát sérülés, luxusperfusio, neovascularisatio) Basis vizsgálat elvégzése a postop. 4. nap előtt javasolt

Tu. recidívaPreop. képek -

összehasonlítás!

2013.10.21.

7

Tu. rec? és/vagy postop. halmozás?

Co

Co

Preop.

Postop. benignus duralis halmozásvs. meningealis tu. szóródás

Postop.első évben az összes betegben, 2.évben 50%-ban, egyenletes, keskeny, tentoriumot is érinti

Szabálytalan, vaskos, nodularis

MRS - szerepe a tu. rec. vs. necrosis elkülönítésében

T1+Gd PET rCBV

Sugár necrosis vagy Tumor recidívaEgy high-grade glioma kontroll vizsgálata radiotherápia

után

Sugár necrosis: alacsony rCBVrCBV biztosabb lehet, mint a PET

Perfusion MR Imaging of Brain Neoplasms Jimmie C. Wong1et al. AJR 2000; 174:1147-1157

Therápia hatásossága (MRS)

MRS abnormalitás korábban megjelenhet mint a kóros halmozás.

Reagáló tumor = Cho csökkenés Recidíva = Cho emelkedés Nekrózis = alacsony metabolit csúcsok, lehet

magas lipid

MRS a PET-hez hasonló vagy jobb is lehet

Graves EE et al., AJNR 2001

2013.10.21.

8

tumor

gray matter

Perfúziós MR vizsgálatHigh-grade glioma (kezeletlen)

T1 + Gd rCBV

Perfusion MR Imaging of Brain Neoplasms Jimmie C. Wong1et al. AJR 2000; 174:1147-1157

T2 T1 + Gd

Nem halmozó high grade glioma (kezeletlen)

rCBV

high-grade glioma with high relative cerebral blood volume (rCBV) despite lack of contrast enhancement.

Perfusion MR Imaging of Brain Neoplasms Jimmie C. Wong1et al. AJR 2000; 174:1147-1157

High grade

Low grade

Szignifikáns különbség: ADC, Cho/NAA, Lac/Cr

Grading

Nail Bulakbasi et al, AJNR Am J Neuroradiol 23:225–233, February 2003

ADC=110x10-3

ADC=87x10-3

Tumor DWI, PWI és MRS

Néhány tumor – gátolt diffúzió –magas cellularitás miatt

- Lymphoma- High grade glioma- PNET

Low grade

High grade

ADCMyoinositol

Brunberg J et al, AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:361-371.

ADC nem tud differenciálni a nem halmozó tumor és az oedema között, de

Diffúziós anizotrópia ?

Besugárzási mező, biopsia, resectió határ

High grade

Low grade

Cho/NAACho/CrLac/CrrCBV

Biopsia target

Nem halmozó tumorrész legmagasabb Cho biopsia

Medulloblastoma

Diffusion Tensor Imaging

meningioma

Corticospinaltract

Melhem R.E. et al, AJR 2002; 178:3-16

2013.10.21.

9

Tu. recidiva - epidermoid