ahogamiento

Ahogamiento y semiahogamientoM. Barón Romero y J.M. Carballo GarcíaSUMMA 112 UVI Móvil. Madrid. España.

EtiologíaSólo se conoce un pequeño porcentaje de causas que desenca-denan el ahogamiento o semiahogamiento. Con todo, hay quetener en cuenta las más frecuentes, que son:

– Traumatismo craneoencefálico y traumatismo medular porpráctica de saltos al agua, surfing, motos acuáticas…

– Ahogamiento en la infancia por falta de supervisión deadultos, maltrato u homicidio (15-19% en niños de 1-4 años)4.

– Intoxicación por alcohol o drogas (presente en el 50%).– Enfermedad preexistente, como epilepsia, accidente cere-

brovascular, hipoglucemia aguda y enfermedad coronaria.– Hiperventilación voluntaria en los buceadores.– Hipertermia.

ClínicaLas características clínicas tras un ahogamiento son variables ydependen de múltiples factores, como la cantidad y el tipo deagua aspirada, y la rapidez y la eficacia del rescate. Los principa-les problemas son la insuficiencia respiratoria y la lesión neuro-lógica por hipoxia. Una vez bajo el agua, en el ahogamiento hú-medo, la respiración involuntaria se reanuda, determinada porla hipoxia y la hipercapnia, provocando vómitos y aspiración deagua y de contenido gástrico. En el ahogamiento seco, sin aspi-ración, el mecanismo inicial es el laringospasmo y el cierre de laglotis; en cualquiera de las 2 formas, la hipoxemia profunda es lavía final común. Se ha comprobado que en el 85% de las vícti-mas se aspira alrededor de 22 ml/kg o menos de agua. El aguade mar causa hipovolemia y hemoconcentración y el agua dulceprovoca hipervolemia, pero con la rápida redistribución de líqui-

La supervivencia después de un semiahogamiento puede aumentar considerablemente si se tienen en cuentadesde el inicio las medidas correctas para el rescate, y posteriormente la atención hospitalaria adecuada a lagravedad del cuadro y la clínica del paciente.

En nuestra cultura, habitualmente se relaciona el ahogamien-to con una persona que no sabe nadar y que agita los brazos

pidiendo socorro. Pero esta situación se contabiliza en un por-centaje mínimo Por ejemplo, los niños se suelen ahogar con ex-traordinaria rapidez y de forma silenciosa; por este motivo los so-corristas y padres deben extremar su atención cuando hay niños.Se habla de 150.000 casos por año en el mundo y de 1,5-1,6/100.000 hab./año en España. Pese a ello, un número muchomayor sobrevive a episodios de semiahogamiento grave. La pro-porción entre rescates y muertes por semiahogamiento fue de8/11-3.

TerminologíaExisten múltiples términos en este apartado; entre otros se citan:

– Ahogamiento (drowning). Muerte por asfixia causada por in-mersión.

– Semiahogamiento (near drowning). Personas que sobrevi-ven, al menos temporalmente, tras un episodio de inmersión.

– Síndrome de inmersión. Muerte súbita debido a la paradacardíaca tras inmersión en agua helada.

– Síndrome post-inmersión/ahogamiento secundario. Episodiode semiahogamiento con recuperación inicial y seguido de cua-dro de insuficiencia respiratoria grave pasadas 6-24 h.

– Ahogamiento húmedo. Cuando en el contexto del ahoga-miento se produce aspiración de líquido en los pulmones (75-80% de los ahogamientos).

– Ahogamiento seco. Cuando se produce laringospasmo y cie-rre de la glotis, con pérdida de la conciencia debido a la hipoxia,secundaria a la apnea (10-15% de los ahogamientos)3.

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dos y la presencia del edema pulmonar agudo (EPA), incluso lasvíctimas de agua dulce llegan al hospital con hipovolemia. La hi-poxemia debida a la alteración de la relación V/P está presenteen todas las víctimas del ahogamiento, aunque la hipercapnia noes tan frecuente y está relacionada con la apnea y/o la hiperventi-lación. Ésta se corrige mejor que la hipoxemia con asistenciaventilatoria y, por tanto, no suele presentarse en las primeras ga-sometrías. La acidosis metabólica persiste en la mayoría de lospacientes incluso si están correctamente ventilados. La hipoter-mia parece ejercer un efecto protector si es precoz, permite másresistencia a la hipoxia aguda y la PCR, pero también puede de-sencadenar per se arritmias mortales; paradójicamente, es signode mal pronóstico cuando se produce en aguas cálidas, ya que serelaciona con aumento del tiempo de inmersión.

Alteraciones pulmonares

Pueden ser leves, presentándose con tos y ligera taquipnea, omuy graves, que se manifiestan con EPA no cardiogénico y sín-drome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) por lesión pul-monar directa (al perder el factor tensioactivo, por rotura de lamembrana alvoolocapilar y EPA neurogénico por hipoxia). Unaparte importante de estos pacientes requerirá intubación orotra-queal y asistencia ventilatoria. Otras complicaciones frecuentesson atelectasias regionales y neumonías bacterianas (por aspira-

ción de materias sólidas). La radiografía inicial de tórax puedeser normal en un 25% (fig. 1).

Alteraciones neurológicas

Las manifestaciones neurológicas pueden ser convulsiones (enespecial durante la reanimación) o alteraciones del estado men-tal (agitación, obnubilación o coma).

Alteraciones circulatorias

Las víctimas de un semiahogamiento necesitan con frecuenciareanimación cardiopulmonar (RCP) que, si se realiza con éxito, puede ir seguida de problemas cardiovasculares adicio-nales:

1. Arritmias supraventriculares que se corrigen al tratar la hi-poxia y acidosis.

2. Insuficiencia cardíaca: poco frecuente, debida a isquemiamiocárdica o a la expansión aguda de volumen.

3. Edema pulmonar y bajo gasto secundario a lesiones pulmo-nares que produce la aspiración del agua con extravasación de lí-quidos al pulmón, dando lugar a hipovolemia.

4. En las hipotermias aparecen las alteraciones electrocardio-gráficas típicas (alargamiento del PR, ensanchamiento del QRS,descenso del ST y elevación del punto J).

Semiahogamiento

Parada

RCP

Alerta o obnubiladoEG 15-10AdecuadaInadecuadaHipotensión

Circulación Ventilación

Sin parada

Situación neurológica

ComatosoEG < 9

IntubarO2 al 100% conmascarilla de alto flujo

CPAP y/o intubaciónVentilar

Suministrar O2 al 100%

Vía venosaInfusión de cristaloides

y/o coloidesSondaje vesicalBalance hídrico

GA y pHa

Seguir el protocolo“sin parada”

PaO2 < 80°con FIO2 < 0,40

pH < 7,20PaCO2 normal

PaO2 < 80°con FI < 0,40

NaHCO2 Alerta Obnubilado Alerta

¿CPAP en mascarillasonda nasogástrica?

Administrar oxígenosuplementado

DeterioroAusenciade deterioro

Alta UCI Deterioro Ausencia de deterioro

AltaEvaluación de múltiples órganosy tratamiento individualizado

IntubarCPAP en mascarilla

SI PaCo2 Iventilación mecánica

Hiperventilar hastaPaCO2, 25-30 mmHgSeguir el protocolo

“sin parada”

ReanimadoSeguir protocolo

Sin parada

PaO2 > 80°con FI = 0,21

Aspiración improbableObservación durante 12-24 h

Figura 1. Actitud ante el ahogamiento. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; EG: escala de Glasgow; GA: gasometría arterial; RCP: reanimación car-diopulmonar; UCI: unidad de cuidados intensivos.

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Otras alteracionesNecrosis tubular aguda secundaria a la hipoxia, rabdomiólisis,fiebre superior a 38 °C no relacionada con infección en las pri-meras 24 h, leucocitosis hasta 40.000 l/µl, coagulación intravascu-lar diseminada poco frecuente pero muy relevante clínicamente,y distensión gástrica2,6,7.

Actitud ante el ahogamiento

En todo ahogamiento hay que seguir la siguiente secuencia deactuación (fig. 1):

1. Rescate de la víctima con ventilación boca a boca y protec-ción de columna cervical lo antes posible.

2. Poner en práctica el ABC de la RCP; no hay que realizarmaniobra de Hemlich salvo que haya obstrucción de la vía aéreapor materias sólidas. No proceder a más de 3 desfibrilaciones sila temperatura rectal < 30 °C8.

3. Administrar oxígeno al 100%, con el soporte ventilatorioque precise: mascarilla, presión positiva continua en la vía aérea(CPAP) o intubación orotraqueal con presión espiratoria finalpositiva (PEEP), evaluando continuamente el patrón ventilatorioy pulsioximetría.

4. Canalizar la vía venosa administrando coloides/cristaloides.5. Electrocardiograma de 12 derivaciones, con posterior mo-

nitorización del ritmo cardíaco y pulsioximetría.6. Temperatura rectal y tratamiento de hipotermia, si se preci-

sa, por medios externos.7. Evaluación de puntuación en la escala de Glasgow (EG).8. Recogida de datos del suceso: tiempo de inmersión, facto-

res desencadenantes, traumatismos, drogas, etc.

Es obligado el traslado a un centro hospitalario para observa-ción y tratamiento; el procedimiento puede realizarse en la UVImóvil si la gravedad del cuadro lo precisa. Realizar pruebas espe-cíficas de radiografía de tórax y gasometría.

TABLA I. Atención hospitalaria a las víctimas de semiahogamiento

Descartar la lesión de columna

Estudios de laboratorioHematología completaElectrolitosGlucemiaCoagulaciónOrinaCultivo de esputo si hay infección

Radiografía de tórax

Electrocardiograma

Gasometría

Sostén pulmonarO2 al 100%MascarillaCPAPIntubación orotraqueal con PEEP, según se precise

Sonda nasogástrica

Sonda de Foley

MonitorizaciónPulsioximetríaEquilibrio ácido-baseTemperaturaBalance hídrico

Valorar y tratarLesiones relacionadasSituaciones específicas: hipoglucemia, hipotermia, etc.

CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; PEEP: presión espiratoria final po-sitiva.

No Sí

Normal Normal Anormal

Normal Hipotensión Sí No

Episodio de ahogamientoRescate hasta la orilla

Protocolo de la SVB-SVA

Muerte por ahogamiento¿Tose reiteradamente?

¿Auscultación pulmonar? ¿Auscultación pulmonar?

Extertores en un pulmónGrado 2

Extertores en ambospulmones (EPA)

Pequeña aspiraciónGrado 1

Rescate y reanimaciónexitosaGrado 0

¿Paradarespiratoria?

EPA sin alteración cardíacaGrado 3

EPA con alteración cardíacaGrado 4

Parada respiratoriaGrado 5

Parada cardíacaGrado 6

¿Parada respiratoria?

¿Pulso?

Figura 2. Grados de ahogamiento: clasificación clínica de la American Heart Association (AHA, 2000), recomendaciones en ahogamiento7. EPA: edema pulmonaragudo; SVB-SVA: ????.

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Atención hospitalariaLa valoración y el tratamiento de las víctimasde ahogamiento y semiahogamiento se cen-tran en la reanimación inicial y la atención ala insuficiencia respiratoria y a las alteracio-nes neurológicas, valorando las lesiones rela-cionadas (fig. 1 y tabla I)6.

Existe el temor de que el paciente sobrevi-va en estado vegetativo persistente; sin em-bargo, numerosos pacientes, sobre todo ni-ños, que requirieron RCP al llegar al hospitalsobrevivieron, con buena evolución posterior.El médico debe recabar información sufi-ciente para formular un pronóstico y valorarlas reacciones de los pacientes a los esfuerzosde reanimación.

Los pacientes pueden clasificarse en 4grupos:

1. Pacientes con aspiración improbable.Asintomáticos, se mantienen en observacióncon control oximétrico y tratamiento de la hi-potermia si lo precisan. Pueden ser dados dealta con rapidez. La radiografía de tórax y lagasometría pueden repercutir en la decisión(fig. 2, grado 0).

2. Pacientes con aspiración y ventilaciónadecuada que permanecen asintomáticos. Sedeben mantener en observación y efectuarun control analítico, gasometría y radiografía.Se pueden dar de alta si su situación socialpermite un control adecuado (fig. 2, grado1).

3. Pacientes con hipoxia leve-moderada,que se corrige mediante oxigenoterapia. Es-tos pacientes se internan y luego son dadosde alta si la hipoxemia desaparece y no pre-sentan complicaciones (fig. 2, grados 2 y 3).

4. Pacientes que requieren intubación yventilación mecánica, cuyo pronóstico por locomún depende más de su estado neurológi-co que de la lesión pulmonía, a no ser queexista una neumonía grave o SDRA (fig. 2,grados 5 y 6).

Tabla II. Parámetros de valoración pronóstica

Escala de Conn-ModellA: alerta (awake)B: estuporoso (blunted)C: coma (comatose)

C1: descorticaciónC2: descerebraciónC3: sin respuesta

PupilasMidriasis arreactivaMidriasis reactivaNormales

Escala de Glasgow34-8> 8

Test de Orlowski≤ 2≥ 3

pH≤ 7,10>7,10

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En la actualidad, cuando fracasa la ventila-ción mecánica habitual se utilizan con éxitodiversas modalidades de ventilación de altafrecuencia y de inhalación de óxido nítrico;otras, como el surfactante exógeno, la ventila-ción asistida por líquidos y la membrana deoxigenación extracorpórea (ECMO), soncontrovertidas. Otros aspectos discutidos enel tratamiento del semiahogado son el uso dediuréticos en EPA, y la utilización de corticoi-des y antibióticos profilácticos tras la inmer-sión en aguas contaminadas4.

Algunos factores pronósticos que influyennegativamente en la evolución del pacienteson: inmersión prolongada, retraso en la ini-ciación de la RCP eficaz, acidosis metabólicagrave (pH < 7,1), existencia al llegar al hospi-tal de pupilas midriáticas arreactivas y conuna escala de Glasgow (EG) menor de 5 jun-to a otros parámetros como enfermedad deConn-Modell 2 h después de reanimación yel test de Orlowski (tabla II). Sin embargoninguno de estos parámetros de prediccióntiene un valor absoluto, y se han comunicadosupervivencia normal en presencia de algunode estos criterios aislados3-8.

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mientos en niño. An Pediatric. 2005;62:20-4.2. Haynes BE. Semiahogamiento. En: Tintinalli JE, edi-

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