akciğer neoplazilerinde moleküler testler hangi olgularda ... · • bu nedenle materyal tanı ve...
TRANSCRIPT
![Page 1: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/1.jpg)
Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda istenmeli?
Dr. Nalan Akyürek Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı
![Page 2: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/2.jpg)
Kişiye özel kanser tedavisine yaklaşım
• Kanserin moleküler temelinin anlaşılması hedeflenen ajanları açığa çıkaran spesifik sürücülerin saptanmasına ve hastalığın alt sınıflandırılmasına olanak sağlamıştır. Kanser tedavisinde “tek tip tedavinin”sonu
![Page 3: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/3.jpg)
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Onkojenik “Driver (sürücü)” Mutasyonlar
• “Driver (sürücü)” mutasyonlar: Somatik genlerde meydana gelen ve tümör hücresinin büyümesi ve sağkalımına neden olan genetik anormallikler
• “Passenger (yolcu)” mutasyonlar: Kanserin sürmesinde çok az rol alan moleküler değişiklikler
![Page 4: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/4.jpg)
KHDAK alt tiplendirmesi
Adenokarsinom
KHDAK - NOS
Skuamöz hücreli karsinom
Morfolojiye dayalı tedavi Hedef onkojenik sürücüler
Shames DS, Wistuba II. J of Pathol 232: 121–133, 2014
EGFR
KRAS
WT
FGFR1
![Page 5: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/5.jpg)
Adenokarsinomlarda onkojenik sürücüler
![Page 6: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/6.jpg)
Hedef Sıklık (%) Tedavi ajanı
EGFR Asians ∼35-40 Caucasians ∼10-20
Erlotinib, gefitinib, afatinib
ALK 5 Crizotinib
HER2 < 3 Afatinib, neratinib, dacomitinib
PIK3CA < 5 GDC-0941, XL-147, BKM120
BRAF < 5 Vemurafenib, GSK2118436
MEK ∼1 AZD6244
ROS1 ∼2 Crizotinib
RET ∼2 Sunitinib, sorafenib, vandetanib, cabozantinib
MET 1–11 Onartuzumab, rilotumumab, cabozantinib, tivantinib, crizotinib
FGFR1 ∼3 AZD4547, S49076, ponatinib, brivanib
PTEN < 10 Vandetanib
PD-1/PD-L1 ∼30 Nivolumab, MPDL3280A
NaPi2b ∼70 DNIB0600A (early development)
Akciğer adenokarsinomlarda moleküler hedefler
![Page 7: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/7.jpg)
Akciğer adenokarsinomlarında terapötik hedefler
• EGFR • HER2 • BRAF • ALK • ROS1 • RET • MET
Rearranjmanlar
Amplifikasyon
Mutasyonlar
![Page 8: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/8.jpg)
Biyobelirteç analiz metodları
Kerr K, USCAP 2015, Boston
![Page 9: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/9.jpg)
Şu an için ülkemizde “Klinik olarak onaylı” Akciğer kanseri prediktif biyobelirteçleri
• Epidermal Growth Faktör Reseptör (EGFR) mutasyonları
• Anaplastik Lenfoma Kinaz (ALK) rearranjman genleri
![Page 10: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/10.jpg)
Akciğer adenokarsinomunda EGFR yolunda mutasyonlar
![Page 11: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/11.jpg)
Mutant EGFR
yolları aktif
![Page 12: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/12.jpg)
EGFR TKI, yolları bloke eder
![Page 13: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/13.jpg)
EGFR - Tirozin Kinaz İnhibitörleri (TKİ)’ne sensitif EGFR mutasyonları
Exon 19 ve Exon 21, EGFR mutasyonlarının %85-90’ından sorumludur.
![Page 14: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/14.jpg)
Akciğer kanserlerinde EGFR mutasyonları
N Engl J Med 2004; 350:2129-39
Klinik özellikler: • Kadınlar, hiç sigara
içmeyenler, Asya kökenliler
Histopatolojik özellikler:
• Lepidik, papiller, mikropapiller adenokarsinomlarda sık
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
![Page 15: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/15.jpg)
EGFR - TKİ’lerine kazanılmış direnç mekanizmaları
Dacic S. J Clin Pathol 2013; 66:870–874
Exon 20 de 2. EGFR mutasyonu (T790M ve D761Y)
Epitelyal-mezankimal değişim (oran?)
![Page 16: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/16.jpg)
Morfolojik transformasyon ve kazanılmış direnç
16
KHDAK KHK
Sequist LV. Sci Transl Med 2011; 3(73).
![Page 17: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/17.jpg)
KHDAK’larında MET artmış gen kopya sayısı ve Gefitinib tedavisine primer direnç
• Başlangıç TKİ tedavisine direnç gelişen EGFR mutasyonu olan KHDAK’larının %20’sinde saptanmaktadır.
• Primer tümöre göre, beyin metastazlarında aşırı ekspresyonu bulunmaktadır. Bu vakaların bazılarında
MET kopya sayısı artmıştır.
![Page 18: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/18.jpg)
Akciğer kanseri beyin metastazlarında MET amplifikasyonu
MET FISH
Primer akciğer tümörü
Beyin metastazı Benedettini E, Am J Pathol, 2010
![Page 19: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/19.jpg)
Akciğer kanserlerinde ALK rearranjmanı • Hastaların yaklaşık %3-7’sinde
1. Kwak EL, et al. N Engl J Med 2010;363:1693–703 2. Blackhall FH, et al. Ann Oncol 2012;23:Suppl 9:ix73–ix94 3. Camidge R, et al. Nat Rev Clin Oncol 2012;9:268–77
![Page 20: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/20.jpg)
V1 E13;A20 E20;A20
E20ins18;A20 E6;A20
E6ins33;A20 E14;ins11del49A20
T3;A20
KI24;A20
KI15;A20
E6;A19
E2;A20 E2;ins117A20 E3;ins69A20
E14;del12A20 E14;del36A20
E17;ins30A20 E17ins61;ins34A20
E15del19;del20A20 E18;A20
V2
V3a V3b V4
V5b V5a
V7 V6
V8a V8b
“V5” “V4”
E17ins68;A20
KI17;A20
KL9;A20
ALK füzyon varyantları
Ou SH, et al. Oncologist 2012;17:1351–75
EML4–ALK
KIF5B–ALK
KLC1–ALK TFG–ALK ALK–PTPN3
> %90 varyant 1, 2, 3
• Yaklaşık 27 farklı ALK-fuzyon varyantı bildirilmiştir
![Page 21: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/21.jpg)
ALK rearranjmanı hangi hastalarda sık?
• Klinik özellikler: – Sigara içmeyenler veya kısa süreli az miktarda sigara
içenler – Genç yaş (ortalama yaş, 51) – Serosal membran tutulumu (malignan plevral
efüzyon)
• Histopatolojik özellikler: – Solid tip, taşlı yüzük ve müsinöz kribriform paternli
adenokarsinomlarda daha yüksek olasılıkla bulunmaktadır.
![Page 22: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/22.jpg)
ALK inhibitörlerine direnç
• ALK füzyon geninde gen kopya sayısında artış (amplifikasyon), sekonder ALK mutasyonları
• EGFR, KRAS mutasyonu • KIT amplifikasyonu • ALK rearranjmanı kaybı • Sarkomatoid karsinoma transformasyon
![Page 23: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/23.jpg)
Biyopsi
DNA/RNA ekstrasyonu
Histopatolojik inceleme ve tümör seçimi
Fiksasyon Nötral buffer formalin
Parafine gömme
Analiz
Değerlendirme ve raporlama
Moleküler testler için iş akış şeması
FISH testi
24 saat
1-2 iş günü (IHK hariç)
10 iş günü
![Page 24: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/24.jpg)
Tümör örneği
Akciğer kanserlerinde tiplendirme
KHK (%15) KHDAK (%85)
Adenokarsinom (%40)
BHK (%10-15)
Diğerleri Skuamöz hücreli
karsinom (%25-30)
Mutasyon analizi
![Page 25: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/25.jpg)
Moleküler testler için küçük doku örnekleri ve sitolojinin stratejik kullanımı
• Akciğer kanserlerinin yaklaşık %50-70’i tanı anında ileri evrede
• İleri evre metastatik AC tümör örnekleri genellikle küçük biyopsi veya sitoloji
• Vakaların çoğunda ilk örnekler incelenmeye başlandığında hastanın evresi bilinmiyor
![Page 26: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/26.jpg)
Tedavi seçiminde immünhistokimyasal çalışmalar moleküler testlerden daha az öneme sahip
• Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı
1) Sınırlı tanısal İHK paneli 2) Moleküler tesler için materyalin yeterliliği
![Page 27: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/27.jpg)
İmmünhistokimya KHDAK-NOS tanısını %5-10 oranına düşürür
TTF-1
p63
KHDAK-NOS %25-40
Napsin-A
p40, CK5/6
KHDAK – öncelikle adenokarsinom ile
uyumlu
KHDAK – öncelikle skuamöz hücreli karsinom
ile uyumlu
![Page 28: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/28.jpg)
Akciğer kanseri örneği
Histopatolojik inceleme
EGFR mutasyon testi ALK rearranjman testi
- Adenokarsinom, - Adenoskuamöz karsinom - KHDAK, ön planda adenokarsinom lehine - KHDAK, NOS
Mevcut hedeflerin değeri belirsiz
- Dekalsifikasyon ve ağır metal içeren fiksatifler kaçınılmalı,
- Küçük örnekler için önceden boyasız kesit alınmalı
- Skuamöz hücreli karsinom - KHDAK, ön planda skuamöz hücreli karsinom lehine
Klinik şüphe Hiç sigara içmemiş Minör adenokarsinom komponentinin saptanması
Akciğer kanseri histolojik sınıflamasına dayalı moleküler testler için önerilen algoritm
Sınırlı immünhistokimya (adenokarsinom – skuamöz hücreli karsinom ayırımı
Molecular Pathology of Non–Small Cell Lung Cancer Surgical pathology Clinics 5(903-918), 2012.
![Page 29: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/29.jpg)
EGFR mutasyonu ve ALK rearranjmanı tayininde kullanılan örnekler
• Formalin fikse, paraffine gömülü doku, • Sitoloji örnekleri (Aspirasyonlar, hücre blokları, direk
yaymalar, imprintler) kullanılabilir. – Bronş lavajı ve fırçalama biyopsisi genellikle yeterli değil!
• Sitoloji örnekleri için hücre bloğu önerilmektedir
![Page 30: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/30.jpg)
Örnekler
• Uygun fiksatifler – Biyopsiler: %10 nötral-tamponlu formalin – Sitolojik materyal: Alkol (%70 etanol)
• Uygun olmayan fiksatifler – Ağır metal fiksatifler (Zenker’s, B5, AZF, B+) – Asidik solüsyonlar (Bouin’s solüsyonu, kemik dekalsifikasyon
solüsyonları)
Doku alındıktan hemen sonra formole konmalı (6-24 saat fiksasyon), 48 saati aşmamalı
Kemikteki metastatik tümörlerde mutasyon analizi dekalsifikasyon nedeniyle problem! (EDTA dekalsifikasyon önerilmektedir)
![Page 31: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/31.jpg)
Yeterli tümör miktarı tayini
• Test için tümör miktarı/tümör hücre sayısı her laboratuar için teyit edilmelidir – DNA sekanslama için: 20ng (300-400 hücre); – FISH testi için 50-100 viabl hücre)
• Yeterli örnek yoksa hemen tekrar biyopsi istenmelidir.
![Page 32: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/32.jpg)
Örneklerin hazırlanması sırasında test hassasiyeti göz önünde bulundurulmalıdır
• Sensitivite (duyarlılık): Verilen bir test yöntemi ile saptanması için mevcut olması gereken mutant hücrelerin yaklaşık sayısının ölçümüdür
![Page 33: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/33.jpg)
Materyal seçiminde önemli noktalar Test duyarlılığını negatif etkileyenler
• Materyalde tümör hücre oranı %40’ın altında ise mutasyonu saptayamayabilir
• Tümör hücrelerinin en çok olduğu blok seçilmeli (%50’den fazla) ve alan işaretlenip sadece o alan çalışılmalı
• İnflamasyon ve nekrotik alanlar olmamalı
![Page 34: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/34.jpg)
• Parafin blokta viabl tümör %50-80’den az ise makrodiseksiyon ile normal doku ve nekroz alanları uzaklaştırılır.
• Makrodiseksiyon, parafin blokta veya slayt üzerindeki boyasız kesitte yapılabilir
• Etüvde 65oC’de 1 saat yumuşatılan parafin bloktan test edilecek doku bistüri ile ayrılır
Makrodiseksiyon
![Page 35: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/35.jpg)
EGFR mutasyonu / ALK rearranjmanı için hasta seçimi klinik özellikler kullanılarak
YAPILMAMALIDIR!
• Sıkı ilişkiye rağmen bir çok istisnalar vardır.
• Tedaviden yarar sağlayacak önemli sayıda hastayı dışlamaktadır.
![Page 36: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/36.jpg)
Lokal progresyon ve metastaz boyunca tümörlerin moleküler gelişimi nedeniyle; progresyonun her evresinde ve tedavi direncinde yeni örnekler ile moleküler test yapılmalıdır.
• Primer vs. metastaz
• Başlangıç TKİ cevabından sonra metastaz çıkmışsa, metastaz da test edilir.
• Multipl primerler
• Eğer histolojiler farklı ise tümü test edilir,
• Bir tümörün çok sayıda alanında test yapılması gereksizdir.
Tekrar biyopsilerde gereksiz tanısal İHK yapılmasından kaçınılmalı ve direk moleküler test için gönderilmeli
![Page 37: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/37.jpg)
EGFR mutasyon ve ALK rearranjman testleri
için endikasyon tanılar ve hücre tipleri
Rezeksiyon veya eksizyon materyallerinde: • Adenokarsinomlar ve adenokarsinom komponenti
olan tümörler • Adenoskuamöz karsinom, büyük hücreli karsinom,
sarkomatöz karsinom
Küçük biyopsiler ve sitoloji örneklerinde: – Adenokarsinom – KHDAK- öncelikle adenokarsinom ile uyumlu – KHDAK- NOS (sınıflanamayan) – Adenoskuamöz karsinom
![Page 38: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/38.jpg)
• Küçük hücreli karsinomlar Karsinoid tümörler YOK Büyük hücreli nöroendokrin karsinomlarda • Müsinöz adenokarsinomlarda YOK
• Skuamöz hücreli karsinomların %1’inden azında
bildirilmiştir: (yanlış tanı – adenoskuamöz karsinom – psödoskuamöz morfolojide adenokarsinom)
Hücre tipi ve prediktif biyobelirteçler EGFR mutasyonları ve ALK rearranjmanları
![Page 39: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/39.jpg)
Sonuç olarak, tüm non-skuamöz tümörlere (özellikle evre III ve IV) EGFR ve ALK testi yapılmalıdır.
• Mikst olabilir (adenoskuamöz, adeno/küçük hücreli) • Az differansiye tümörler (büyük hücreli karsinomlar,
sarkomatoid karsinomlar, KHDAK-NOS)
• Adenokarsinom alt tiplerinin yararlı olduğu teyit edilmemiştir.
![Page 40: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/40.jpg)
Morfoloji genetik ,anormalliğin yapısına dair ipuçları sağlayabilir
![Page 41: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/41.jpg)
Ne zaman EGFR mutasyonu ve ALK gen
rearranjmanı test edilmeli? • İleri evredeki hastalar için EGFR mutasyon testi ALK
rearranjman testi hemen tanı sırasında istenmelidir. • Daha düşük evreli hastalar için tümör nüksünde/
progresyonunda da test edilebilir. • Evre I, II, III hastalarda EGFR ve ALK testinin tanı sırasında
yapılması desteklenmelidir. Ancak son karar patolog-onkolog takımına bırakılmalıdır.
• Onkolog, mutasyon testi olmadan EGFR ve ALK inhibitör tedavisini başlatmamalı,
• Hızlı cevap verilmeli • EGFR ve ALK test sonuçları 2 hafta (10 iş günü içinde
verilmelidir.)
![Page 42: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/42.jpg)
EGFR mutasyon testi
• EGFR testi için EGFR mutasyon analizi (sekanslama ya da PCR) önerilmektedir.
• FISH ve İHK, EGFR testi için önerilmemektedir. • EGFR L858R mutant spesifik rabbit antikor
yeterli DNA örneği olmadığında kullanılabilir. Ancak prospektif testler gereklidir.
![Page 43: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/43.jpg)
• ALK testi için dual break-apart FISH probu uygulanmalıdır.
• İmmünhistokimya, eğer dikkatlice valide edildiyse FISH yapılacak materyalin seçimi için kullanılabilir.
• RT-PCR ın FISH yöntemi yerine kullanılması önerilmez.
ALK testi ESMO 2014
CAP/IASLC/AMP 2013
![Page 44: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/44.jpg)
ALK testi
Vysis ALK break-apart FISH probu
ALK rearranjmanı pozitif
VENTANA anti-ALK (D5F3) primer antikoru
ALK rearranjmanı negatif
ALK protein ekspresyonu pozitif
![Page 45: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/45.jpg)
Bol miktarda taşlı yüzük hücreleri
Müsinöz kribriform patern
![Page 46: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/46.jpg)
ALK - FISH Break-apart probu (Vysis-Abbot, Kreatech, Zytovision-Zytolight)
Vysis LSI ALK Break Apart FISH Probe Kit (Abbott Molecular)
Füzyon partnerine (EML4, TGF, KIF5B) bakılmaksızın tüm rearranjmantları saptayabilir.
![Page 47: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/49.jpg)
4 µm kalınlıkta, FFPE kesit Hedef alan değerlendirilebilir durumda en az 50
hücre içermeli
![Page 50: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/50.jpg)
NEGATİF
POZİTİF
POZİTİF
NEGATİF
![Page 51: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/52.jpg)
ALK FISH: Zorluklar • Deneyim: Morfolojide ve FISH’de • Pahalı
• Problar • Floresan mikroskop
• Cut-off • Borderline FISH sonuçları • Subjektif
• FISH ile saptanamayan nadir kompleks ALK rearranjmanları
• %10 başarısızlık oranı • Uygun olmayan fiksasyon • İyi korunmamış hücreler • Yetersiz tümör hücreselliği
![Page 53: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/53.jpg)
ALK İmmünhistokimya • Hızlı ve göreceli olarak daha ucuz • Işık mikroskopunda değerlendirme • Daha az hücrede değerlendirme • BAP FISH probu ile saptanamayan Krizotinibe duyarlı,
nadir rearranjmanları saptayabilir (N. Peled , JTO 2012)
• FISH ile kombinasyonu – yanlış pozitif ve negatif vakalar – Borderline vakaların çözümünde
![Page 54: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/55.jpg)
• Oldukça sensitif ALK spesifik antikorlar - 5A4 mAb (Novocastra, Leica) - D5F3 mAb (Cell Signaling, Ventana)
• Çeşitli gelişmiş deteksiyon sistemleri
Otomatik immünboyama cihazları – Bond-Max (Leica Biosystems) – Benckmark (Ventana)
ALK İmmünhistokimya
![Page 56: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/57.jpg)
Sensitif ALK IHK ve FISH arasında uyum ve doğruluk oranı yüksek
Wynes et al. JTO 2014.
![Page 58: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/58.jpg)
Materyal tipi: Parafine gömülü doku Neoplastik hücre oranı: %40 ALK FISH TEST Method: Vysis ALK break apart FISH Probe (Abbott Molecular) SONUÇ: Analiz yapılan nukleus sayısı: 65 ALK REARRANJMAN ORANI: %82 ALK REARRANJMANI SAPTANMIŞTIR NOT: ALK rearranjmanı bulunan hastalar ALK inhibitör tedavisinden yüksek oranda yarar sağlayabilmektedir
ALK Test Raporunda
![Page 59: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/59.jpg)
Akciğer kanserlerinde KRAS mutasyonları
• Akciğer adenokarsinomlarının %30’unda, • Sigara içenlerde, • Müsiniz adenokarsinom, mikropapiller
adenokarsinomda sık • EGFR ve KRAS mutasyonu biribirini dışlayan (mutually exclusive) mutasyonlardır.
![Page 60: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/60.jpg)
KRAS mutasyonu
• KRAS mutasyon varlığı kötü prognostik belirteç • KRAS mutasyonlu hastalar adjuvan
kemoterapiden yararlanımları düşüktür. • EGFR TKI reseptörlerine direnç
![Page 61: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/61.jpg)
KRAS mutasyonu
• KRAS mutasyon varlığı TKI tedavisi vermek için engel olmadığından rutin olarak KHDAK da KRAS mutasyon testi önerilmemektedir.
• Ancak bazen KRAS mutasyon varlığı diğer mutasyonları dışlamak için kullanılabilmektedir.
![Page 62: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/62.jpg)
ROS1 rearranjmanı
• İnsülin reseptör ailesinin tirozin kinaz reseptörüdür. • Füzyon partnerleri: CD74, SLC34A2/NaPi2b, and FIG • Sigara içmemiş genç hastalarda sık • İnsidans % 0,9-1,7; üçlü negatif hastalarda %7 • Akciğer adenokarsinomlarında, (özellikle
EGFR/KRAS/ALK) negatif hastalarda rutin bakılması önerilmektedir.
• FISH testi ile bakılmalı
• İmmünhistokimya (D4D6) ?
![Page 63: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/63.jpg)
KIF5B-RET rearranjmanı
• Tirozin kinaz reseptör RET hücre proliferasyonu, migrasyon ve differansiyasyonda rol oynar
• Genç ve sigara içmemiş hastalarda sık • MEN tip 2 ve sporadik medüller kanser • Radyasyon sonucu gelişen akciğer
adenokarsinomlarında genetik bir mekanizma olarak ortaya çıkar.
• FISH testi
![Page 64: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/64.jpg)
Her2 ve BRAF mutasyonu
• Bazı merkezlerde EGFR ve KRAS mutasyonu ile birlikte yapılmaktadır.
• Tedavide kullanılan ajanlar mevcut.
![Page 65: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/65.jpg)
MET gen amplifikasyonu
• MET (mezenkimal-epitelyal transition) gen kopya sayısında artış
• KHDAK’da de novo MET amplifikasyonları nadir • EGFR tirozin kinaz inhibitörüne dirençten sorumlu • EGFR - TKI’lı hastaların %20 kadarı MET
amplifikasyonuyla direnç geliştirir • İmmünhistokimyasal boyama
![Page 66: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/66.jpg)
The evolving genomic classification of lung cancer
The Journal of Pathology 2014; 232(2):2: 121-133.
![Page 67: Akciğer neoplazilerinde moleküler testler Hangi olgularda ... · • Bu nedenle materyal tanı ve ileri moleküler testler için optimum şekilde kullanılmalı 1) Sınırlı tanısal](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040511/5e5a79bd8c87170b9b0fc280/html5/thumbnails/67.jpg)
Teşekkürler