aksiller cerrahinin geleceği
DESCRIPTION
Aksiller Cerrahinin Geleceği. Dr. Beyza Özçınar İ.Ü. İTF Genel Cerrahi AD. Tüm kanser tiplerinde rejyonel lenf nodu metastazı 3 noktada önemlidir: 1. Evreleme, 2. Lokal kontrol, 3. Sürvi avantajı?? - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Dr. Beyza Özçınarİ.Ü. İTF
Genel Cerrahi AD.
Tüm kanser tiplerinde rejyonel lenf nodu metastazı
3 noktada önemlidir:
1. Evreleme,
2. Lokal kontrol,
3. Sürvi avantajı??
Meme kanserinin evrelemesinde en kritik nokta
lokorejyonel lenf nodu metastazının olup
olmamasıdır.
Aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) uzun yıllar meme kanserinin lokal yinelemesinde ve sağkalımında en önemli faktör olarak kabul edilmiştir.
Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) T1-3 meme kanserinde aksillayı doğru olarak evrelemektedir.
Aksiller tutulum oranı arttıkça, tümör boyutu ne olursa olsun, sağkalım azalmaktadır.
1894- Halsted (Radikal mastektomi) Prognoz??
Rekürrens?? NSABP- B04: Klinik nod -, 25 yıllık takip - Radikal mastektomi (% 40 aksiller met.)
- Total mastektomi+nodal RT - Total mastektomi (%18 aks. nüks)
OS, DFS, DDFS- fark yok ALND ve aksiller RT: rekürrens %1.4- %3.1 Level1-2 ALND: < %3 aksiller nüks (klinik nod + dahil)
Fischer B, ve ark. N Engl J Med, 2002.
Erken evre meme ca- SLNB başarı: %100*
Tüm meme ca- SLNB uygulanabilir??
Morbidite düşük (vs. ALND)
Aksiller yineleme: < %1
Sürviye etkisi yok *Giuliano AE, ve ark. J Clin Oncol, 1997.
Krag DN, ve ark. Lancet Oncol, 2007. Mansel RE, ve ark. J Natl Cancer Inst, 2006.
Veronesi U, ve ark. Ann Surg, 2010.
Giuliano ve ark.- - SLNB -, w/o ALND, ≤4 cm tm 39 ay takip, Ax nüks yok
Hansen ve ark.- - 238 hasta, MKC w/o ALND 39 ay takip, Ax nüks yok
Veronesi ve ark.- - 516 hasta, ≤2 cm tm, SLNB veya SLNB+ALND, SLNB kolunda 2 Ax nüks (%0.7), OS ve DFS benzer.
Swedish study, 3534 hasta, ≤3 cm tm, 37 ay takip, Ax nüks %1.2
MSKCC, 4008 hasta, 31 ay takip, Ax nüks %0.12
ACOSOG Z0010, 5237 hasta, klinik nod -, MKC+SLNB, 31 ay takip, Ax nüks %0.2
ACOSOG Z10 NSABP B32
Hasta T1, T2 N0 BCT T1, T2 N0 BCT or M
Sayı 5327 5536
Cerrah 198 233
Teknik Herhangi biri Kombine
Tecrübe 20-30 vaka + ALND 5 vaka+ ALND
ACOSOG Z10 NSABP B32
SLN bulma oranı %98.7 %97.3
SLN Pozitif %24 %26
Yanlış Negatif N/A %9.8
2 prospektif randomize çalışma: -ALMANAC -Veronesi nodal metastaz durumu SLNB ve ALND fark yok
% Nodal Metastaz
ALND SLNBALMANACn = 1031 23.8 24.8Veronesin = 516 32.3 35.5
NSABP B32 Veronesi─10 yr
SLNB ALND SLNB ALND
Sayı 2011 1975 257 259
Ax nüks 14 (%0.7) 8 (%0.4) 2 (%0.8) 0
Ax nüks oranı yanlış negatiflik oranından daha düşük!
ACOSOG Z10 NSABP B32
Hasta 3904 3887
% Mikrometastaz 10.5 15.9
Ortanca takip süresi
76 ay 95.3 ay
NSABP B32 ACOSOG Z10
Present Absent Present Absent
% DFS 86.4 89.2
% DDFS 89.7 92.5 - -
% OS 94.6 95.8 95.1 95.8
Dutch popülasyonu SLNB w/o ALND >35 yaş 1-3 cm tm, grad 1-2 veya <1 cm, herhangi bir grad
pN0(i-), pN0(i+) ve pNmi(+) •Kohort I: pN0(i-), Adjuvan sistemik tx yok •Kohort II: pN0(i+)/ pN1mi, Adjuvan sistemik tx yok •Kohort III: pN0(i+)/ pN1mi, Adjuvan sistemik tx
var
5.5 yıl takip
pN0(i+) veya pN0mi (+)—5 yıllık DFS, nod – gruba göre daha kötü (%84, %73 ve %86)
DFS - adjuvan sistemik tedavi ile artar
De Boer ve ark. SLNB-MM varlığında, OS SLNB negatif gruba göre anlamlı düzeyde daha kötü, HR: 1.44
Bilimoria ve ark. National Cancer Database- MM-5 yıllık OS, SLNB: %88.6 ALND: %90.9 HR: 0.84 -Bölgesel yineleme, SLNB: %0.6 ALND: %0.2 OR: 3.01
Sola ve ark.- RCT, erken evre meme ca (<T3, cN0,M0), 247 hasta, SLNB MM 1. ALND 2. Takip 5 yıllık takip Lokal nüks (%1 vs. %2.5) DFS ve hastalığa bağlı ölüm oranları benzer
Sola ve ark. Ann Surg Oncol, 2012
• Lokal kontrol ve sağkalım avantajı için ALND gerekli
midir?
Glechner ve ark. 2012- EJC 2006-2011 (metaanaliz)
SLNB pozitif olan 3 çalışma (2 retrospektif kohort çalışma ve 1 RCT)
ACOSOG Z0011, US National Cancer Database ve SEER data
Çalışma popülasyonları birbirinden farklı
> 50000 hasta
Çalışma Method OS%
Lokal nüks %
DFS%
Giuliano ve ark.
SLNBSLNB+ALND
92.591.8
3.11.6
82.283.9
US National Database
SLNBSLNB+ALND
81.381.8
--
--
SEER Database
SLNBSLNB+ALND
93.491.1
0.630.95
--
Randomize çalışma
T1-2 N0 M0 meme kanseri
Klinik nod negatif
SLNB pozitif (H&E)
MKC, RT ve adjuvan sistemik tedavi
Dışlanma kriterleri:
Level 3 RT
Sadece IHC ile SLN pozitif
Fikse LAP
SLN pozitif ≥3
ACOSOG Z0011ACOSOG Z0011 Çalışma Dizaynı Çalışma Dizaynı
ALND yapılan 106 (%27.4) hastada pozitif
non-sentinel lenf nodları saptandı.
ACOSOG Z0011ACOSOG Z0011- Lokorejyonel Kontrol- Lokorejyonel Kontrol
ALNDn = 420
SLNBn = 436
Lokal 15 (%3.6) 8 (%1.8)
Rejyonel 2 (% 0.5) 4 (%0.9)
Toplam 17 (%4.1) 12 (%2.8)
p = 0.11
Ortanca takip süresi 6.3 yıl
Sağkalım-ACOSOG Z0011Sağkalım-ACOSOG Z0011
Ortanca takip süresi 6.3 yıl
% DFS % OSSLNB 83.9 92.5 ALND 82.2 91.8
EVET, fakat;
• Klinik nod +
• Lokal ileri meme ca
• Neoadjuvan KT
• Mastektomi
• HARİÇ!!
MSKCC (Park ve ark.)—287 hasta, w/o ALND 23-30 ay takip, lokal rekürrens %2
Naik ve ark.– 210 hasta, ALND red etmiş 31 ay takip, Ax nüks %1.4
ACOSOG Z0011- 436 hasta sadece SLNB, 6.3 yıl takip, rejyonel nüks %0.9
SORUSORU
Klinik nod negatif hastada SLNB makrometastaz gelirse;
- Sistemik kemoterapi önerilebilir
- ALND lokal kontrol için gerekli değil
- ALND sağkalım avantajı sağlamaz
The After Mapping of the Axilla Radiotherapy or Surgery
Erken evre meme ca
SLNB (+)
Randomizasyon: ALND veya Aksiller RT
SONUÇLARSONUÇLAR
• Aksiller tutulum oranı lokal nüks ve sağkalımı
öngörür, ancak uzun dönem morbidite oranı yüksektir
(LÖ vb.).
• Klinik nod negatif, T1-3 tümörlerde SLNB endikedir.
• SLNB (-) hastalarda uzun dönem aksilla nüksü oranı <
%1 dir.
SONUÇLARSONUÇLAR
•ACOSOG Z0011 çalışması, SLNB (+) ve hastaya
parsiyel meme ışınlaması, mastektomi veya
neoadjuvan KT verilmeyecek ise, ALND
yapılmayabilir (Hasta RT ve sistemik KT alır).
SONUÇLARSONUÇLAR
• Klinik aksillası pozitif olan hastalarda preoperatif
lenf nodu İİAB ile pozitif ise, SLNB yapılmadan direkt
ALND yapılabilir.
• ≥3 SLNB (+) ise, tamamlayıcı ALND yapılmalıdır.
• SLNB (+) bile gelse tamamlayıcı ALND yapılmayacak
ise, intraoperatif SLNB incelemesine gerek yoktur
(Z0011).
SLNB, H&E ile pozitif ve 2’nin üzerinde SLNB (+) ise,
T3 tümörlerde ve Klinik nod (+) hastalarda, Neoadjuvan KT alan hastalarda,
Rutin ALND yapılmalı mıdır?
Teşekkür Ederim!