Download - Aksiller Cerrahinin Geleceği
![Page 1: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/1.jpg)
Dr. Beyza Özçınarİ.Ü. İTF
Genel Cerrahi AD.
![Page 2: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/2.jpg)
Tüm kanser tiplerinde rejyonel lenf nodu metastazı
3 noktada önemlidir:
1. Evreleme,
2. Lokal kontrol,
3. Sürvi avantajı??
Meme kanserinin evrelemesinde en kritik nokta
lokorejyonel lenf nodu metastazının olup
olmamasıdır.
![Page 3: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/3.jpg)
Aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) uzun yıllar meme kanserinin lokal yinelemesinde ve sağkalımında en önemli faktör olarak kabul edilmiştir.
Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) T1-3 meme kanserinde aksillayı doğru olarak evrelemektedir.
Aksiller tutulum oranı arttıkça, tümör boyutu ne olursa olsun, sağkalım azalmaktadır.
![Page 4: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/4.jpg)
1894- Halsted (Radikal mastektomi) Prognoz??
Rekürrens?? NSABP- B04: Klinik nod -, 25 yıllık takip - Radikal mastektomi (% 40 aksiller met.)
- Total mastektomi+nodal RT - Total mastektomi (%18 aks. nüks)
OS, DFS, DDFS- fark yok ALND ve aksiller RT: rekürrens %1.4- %3.1 Level1-2 ALND: < %3 aksiller nüks (klinik nod + dahil)
Fischer B, ve ark. N Engl J Med, 2002.
![Page 5: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/5.jpg)
Erken evre meme ca- SLNB başarı: %100*
Tüm meme ca- SLNB uygulanabilir??
Morbidite düşük (vs. ALND)
Aksiller yineleme: < %1
Sürviye etkisi yok *Giuliano AE, ve ark. J Clin Oncol, 1997.
Krag DN, ve ark. Lancet Oncol, 2007. Mansel RE, ve ark. J Natl Cancer Inst, 2006.
Veronesi U, ve ark. Ann Surg, 2010.
![Page 6: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/6.jpg)
Giuliano ve ark.- - SLNB -, w/o ALND, ≤4 cm tm 39 ay takip, Ax nüks yok
Hansen ve ark.- - 238 hasta, MKC w/o ALND 39 ay takip, Ax nüks yok
Veronesi ve ark.- - 516 hasta, ≤2 cm tm, SLNB veya SLNB+ALND, SLNB kolunda 2 Ax nüks (%0.7), OS ve DFS benzer.
![Page 7: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/7.jpg)
Swedish study, 3534 hasta, ≤3 cm tm, 37 ay takip, Ax nüks %1.2
MSKCC, 4008 hasta, 31 ay takip, Ax nüks %0.12
ACOSOG Z0010, 5237 hasta, klinik nod -, MKC+SLNB, 31 ay takip, Ax nüks %0.2
![Page 8: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/8.jpg)
ACOSOG Z10 NSABP B32
Hasta T1, T2 N0 BCT T1, T2 N0 BCT or M
Sayı 5327 5536
Cerrah 198 233
Teknik Herhangi biri Kombine
Tecrübe 20-30 vaka + ALND 5 vaka+ ALND
![Page 9: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/9.jpg)
ACOSOG Z10 NSABP B32
SLN bulma oranı %98.7 %97.3
SLN Pozitif %24 %26
Yanlış Negatif N/A %9.8
![Page 10: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/10.jpg)
2 prospektif randomize çalışma: -ALMANAC -Veronesi nodal metastaz durumu SLNB ve ALND fark yok
% Nodal Metastaz
ALND SLNBALMANACn = 1031 23.8 24.8Veronesin = 516 32.3 35.5
![Page 11: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/11.jpg)
NSABP B32 Veronesi─10 yr
SLNB ALND SLNB ALND
Sayı 2011 1975 257 259
Ax nüks 14 (%0.7) 8 (%0.4) 2 (%0.8) 0
Ax nüks oranı yanlış negatiflik oranından daha düşük!
![Page 12: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/12.jpg)
ACOSOG Z10 NSABP B32
Hasta 3904 3887
% Mikrometastaz 10.5 15.9
Ortanca takip süresi
76 ay 95.3 ay
![Page 13: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/13.jpg)
NSABP B32 ACOSOG Z10
Present Absent Present Absent
% DFS 86.4 89.2
% DDFS 89.7 92.5 - -
% OS 94.6 95.8 95.1 95.8
![Page 14: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/14.jpg)
Dutch popülasyonu SLNB w/o ALND >35 yaş 1-3 cm tm, grad 1-2 veya <1 cm, herhangi bir grad
pN0(i-), pN0(i+) ve pNmi(+) •Kohort I: pN0(i-), Adjuvan sistemik tx yok •Kohort II: pN0(i+)/ pN1mi, Adjuvan sistemik tx yok •Kohort III: pN0(i+)/ pN1mi, Adjuvan sistemik tx
var
![Page 15: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/15.jpg)
5.5 yıl takip
pN0(i+) veya pN0mi (+)—5 yıllık DFS, nod – gruba göre daha kötü (%84, %73 ve %86)
DFS - adjuvan sistemik tedavi ile artar
![Page 16: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/16.jpg)
De Boer ve ark. SLNB-MM varlığında, OS SLNB negatif gruba göre anlamlı düzeyde daha kötü, HR: 1.44
Bilimoria ve ark. National Cancer Database- MM-5 yıllık OS, SLNB: %88.6 ALND: %90.9 HR: 0.84 -Bölgesel yineleme, SLNB: %0.6 ALND: %0.2 OR: 3.01
![Page 17: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/17.jpg)
Sola ve ark.- RCT, erken evre meme ca (<T3, cN0,M0), 247 hasta, SLNB MM 1. ALND 2. Takip 5 yıllık takip Lokal nüks (%1 vs. %2.5) DFS ve hastalığa bağlı ölüm oranları benzer
Sola ve ark. Ann Surg Oncol, 2012
![Page 18: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/18.jpg)
• Lokal kontrol ve sağkalım avantajı için ALND gerekli
midir?
![Page 19: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/19.jpg)
Glechner ve ark. 2012- EJC 2006-2011 (metaanaliz)
SLNB pozitif olan 3 çalışma (2 retrospektif kohort çalışma ve 1 RCT)
ACOSOG Z0011, US National Cancer Database ve SEER data
Çalışma popülasyonları birbirinden farklı
> 50000 hasta
![Page 20: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/20.jpg)
Çalışma Method OS%
Lokal nüks %
DFS%
Giuliano ve ark.
SLNBSLNB+ALND
92.591.8
3.11.6
82.283.9
US National Database
SLNBSLNB+ALND
81.381.8
--
--
SEER Database
SLNBSLNB+ALND
93.491.1
0.630.95
--
![Page 21: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/21.jpg)
Randomize çalışma
T1-2 N0 M0 meme kanseri
Klinik nod negatif
SLNB pozitif (H&E)
MKC, RT ve adjuvan sistemik tedavi
![Page 22: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/22.jpg)
Dışlanma kriterleri:
Level 3 RT
Sadece IHC ile SLN pozitif
Fikse LAP
SLN pozitif ≥3
![Page 23: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/23.jpg)
ACOSOG Z0011ACOSOG Z0011 Çalışma Dizaynı Çalışma Dizaynı
![Page 24: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/24.jpg)
ALND yapılan 106 (%27.4) hastada pozitif
non-sentinel lenf nodları saptandı.
![Page 25: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/25.jpg)
ACOSOG Z0011ACOSOG Z0011- Lokorejyonel Kontrol- Lokorejyonel Kontrol
ALNDn = 420
SLNBn = 436
Lokal 15 (%3.6) 8 (%1.8)
Rejyonel 2 (% 0.5) 4 (%0.9)
Toplam 17 (%4.1) 12 (%2.8)
p = 0.11
Ortanca takip süresi 6.3 yıl
![Page 26: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/26.jpg)
Sağkalım-ACOSOG Z0011Sağkalım-ACOSOG Z0011
Ortanca takip süresi 6.3 yıl
% DFS % OSSLNB 83.9 92.5 ALND 82.2 91.8
![Page 27: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/27.jpg)
EVET, fakat;
• Klinik nod +
• Lokal ileri meme ca
• Neoadjuvan KT
• Mastektomi
• HARİÇ!!
![Page 28: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/28.jpg)
MSKCC (Park ve ark.)—287 hasta, w/o ALND 23-30 ay takip, lokal rekürrens %2
Naik ve ark.– 210 hasta, ALND red etmiş 31 ay takip, Ax nüks %1.4
ACOSOG Z0011- 436 hasta sadece SLNB, 6.3 yıl takip, rejyonel nüks %0.9
![Page 29: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/29.jpg)
SORUSORU
Klinik nod negatif hastada SLNB makrometastaz gelirse;
- Sistemik kemoterapi önerilebilir
- ALND lokal kontrol için gerekli değil
- ALND sağkalım avantajı sağlamaz
![Page 30: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/30.jpg)
The After Mapping of the Axilla Radiotherapy or Surgery
Erken evre meme ca
SLNB (+)
Randomizasyon: ALND veya Aksiller RT
![Page 31: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/31.jpg)
SONUÇLARSONUÇLAR
• Aksiller tutulum oranı lokal nüks ve sağkalımı
öngörür, ancak uzun dönem morbidite oranı yüksektir
(LÖ vb.).
• Klinik nod negatif, T1-3 tümörlerde SLNB endikedir.
• SLNB (-) hastalarda uzun dönem aksilla nüksü oranı <
%1 dir.
![Page 32: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/32.jpg)
SONUÇLARSONUÇLAR
•ACOSOG Z0011 çalışması, SLNB (+) ve hastaya
parsiyel meme ışınlaması, mastektomi veya
neoadjuvan KT verilmeyecek ise, ALND
yapılmayabilir (Hasta RT ve sistemik KT alır).
![Page 33: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/33.jpg)
SONUÇLARSONUÇLAR
• Klinik aksillası pozitif olan hastalarda preoperatif
lenf nodu İİAB ile pozitif ise, SLNB yapılmadan direkt
ALND yapılabilir.
• ≥3 SLNB (+) ise, tamamlayıcı ALND yapılmalıdır.
• SLNB (+) bile gelse tamamlayıcı ALND yapılmayacak
ise, intraoperatif SLNB incelemesine gerek yoktur
(Z0011).
![Page 34: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/34.jpg)
SLNB, H&E ile pozitif ve 2’nin üzerinde SLNB (+) ise,
T3 tümörlerde ve Klinik nod (+) hastalarda, Neoadjuvan KT alan hastalarda,
Rutin ALND yapılmalı mıdır?
![Page 35: Aksiller Cerrahinin Geleceği](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062301/5681464a550346895db35c5f/html5/thumbnails/35.jpg)
Teşekkür Ederim!