akut inme nrbk-1 3. dönem 2. kurs... · 2019. 4. 13. · akut İnme tedavİsİne yakla Şim prof....

4/13/2019

1

AKUT İNME TEDAVİSİNE YAKLAŞIM

Prof. Dr. İpek Midi Marmara Üniversitesi Nöroloji ABD

Akut iskemi süresince doku oksinejinazyonunundevamı önemlidir.

Akut iskemik inme

i

İNME OLGULARINDA AKUT TEDAVİ HEDEFLERİ

1‐ ABC (havayolu, solunum ve dolaşım) 2‐ Kan basıncı kontrolü3‐ Sıvı desteği4‐ Anormal kan şekeri seviyesinin tedavisi5‐ Yutma fonksiyonu6‐ Ateş ve enfeksiyon tedavisi

Acil serviste inmeye genel yaklaşım

4/13/2019

2

Şuuru kapalı ve hava yolu tehlikede olan hastalar hava yolunu koruma ve solunum yönünden desteklenmesi gerekir.


Kan gazı analizinde ya daPulse oksimetrede saO2

4/13/2019

3

Akut inmede intravasküler sıvı volümü azalır ve serebral kan akımı kötüleşir. Hipovolemihipoperfüzyona neden olur. Övolemi sağlanmalı


Hipotonik sıvılar (%5 dxz, %0.045 NaCl)intracellüler aralığa geçerek serebral ödemi arttırır, iskemik beyin hasarını şiddetlendirir.

Dextrozlu sıvılar verilmemeli hiperglisemiyi şiddetlendirir.



Hipertermi prognozun kötüşelmesine neden olur. 1 aylık mortalitenin x2 arttığı bilinmektedir


İnmeden sonraki ilk birkaç günde normotermik olmalıAteş > 38 ° müdahale edilmeli enfeksiyon ile mücade edilmeli parasetamol ted. Verilmeli

Hiperglisemi : Prognozun kötüleşmesine neden olur Trombolitik tedavinin rekanalizasyondan yarar görmesini azaltırenfarkt alanının büyümesine neden olur. enfarkt alanı içinde hemorajiye de yol açıyor.



Hipoglisemi inmeyi taklit eden fokal nörolojik defisitHedef normoglisemiHipoglisemiden ve hiperglisemiden kaçınılmalı

Kan glc 200 mg/dl ise insülin tedavisi. OAD leri durdur

4/13/2019

4


GLUKOZ

AHA/ASA rehberleri 140 to 180 mg/dL olacak şekilde tedavi edilmesi

The European StrokeInitiative rehberi

> 180 mg/dL olduğunda tedaviyi önermektedir.

Akut iskemik inmede ilk 24 saatte kan basıncının hızlı ve aşırı düşürülmesi penumbrahasarına ve inmenin kötüleşmesine yol açar (serebral kan akımı azalır)



Trombolitik tedaviye başlamadan önce

≤185/110 mmHg

Trombolitik tedaviden sonraki ilk 24 saat içinde

≤ 180/105 mmHg

Trombolitik ted. almamış systolik basınç> 220 mmHg veya diastolik basınç >120 mmHgolmadıktan sonra kan basıncına akut müdahale edilmemeli

İlk 24 saat içinde kan basıncının yaklaşık %15 oranında düşürülmesi önerilir.


i

İNMELİ HASTADA ACİL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

4/13/2019

5

i

AMACIBeyin kan akımını tekrar sağlamakİskemik hasarı azaltmakNörolojik disabiliteyi sınırlamak

* Görüntülemenin, IV‐tpa tedavisi almaya ya da mekanik trombektomi yapılmaya aday hastaların en az %50’inde, mümkünse ilk 20 dakika içinde yapılması önerilmekte

4/13/2019

6

hiperdens MCA

derin gri‐beyaz cevher ayrımında kayıp

insüler şerit silinmesi

sulkus silikliği

İV t‐PA verilmesi için kontrendikasyon değil,

daha kötü px göstergesidir

4/13/2019

7

Hiperdens MCA (M1) equvalanıdır.MCA nın silvian fissürde lokalize segmentalbranşının (M2) tromboze olduğunu gösterir. Beyinde etkilenmiş alan insuladır. Erken bulgudur.

MCA dot sign

Sensetivitesi %35, spesifitesi %100M2 de punctat vasküler kalsifikasyon ile karışabilir. İskemik inmede kötü prognostik göstergeçtirancak Hiperdens MCA ya göre daha iyi outcome’ı düşündürür.

MCA dot sign

4/13/2019

8

81 yaşında AF olan kadın hasta , slurred konuşma, sol alt ekstremitede güçsüzlük.M1 distalindeki trombusun M2 dala doğru ilerlediğini gösteriyor.

80 yaşında kadın hasta, afazi, sağ hemiparezi, sağ homonim hemianopi (3 saatlik süre içinde) Silvian fissür M2 dalında hiperdensite. (MCA dot sign)

74 y, K(NIHSS 17). HMCA (A)MCA dot signs (B)residual MCA dot sign(D)(24.sa)

4/13/2019

9

60 y, E Afazi, sağ hemiparezi (NIHSS=17) Sol MCA da trombus Trombusun proksimal kısmının orta hatta uzaklığının a)SWI, b)TOF‐MRA, c) GE‐MRA , d)DSA Eur Rad 2014; 1735‐41.

• Eğer trombusun uzunluğu 8 mm den azsa ‐‐‐IV tpa

• M1 segmente sınırlı trombus ancak uzunluğu 8 mm den fazla ise stent retriever thrombektomi uygundur

• SWI tıkalı damarın kurvatur yapısı hakkında da bilgi verir.

• Hiperdens Pıhtnın uzunluğu ≥8 mm IV‐tpa ile rekanalize olma olasılığı düşüktür. İntraarterial girişimler bu durumda daha fayda sağlar.

• (Stroke. 2013;44:3553‐3556.)

4/13/2019

10

Görüntüleme ‐ 1Aday hastaların %50 kadarının görüntülerinin acil servise gelişten 20 dk içinde tamamlanmasını sağlayacak şekilde hastanenin çalışması gerekmektedir.

Sınıf I Yeni

BBT’de hipoatenuasyon (lökasyozis) tedaviden vazgeçmek için kullanılmaması gerekir.

Sınıf III Revize

Hiperdens MCA’nın kontraendikasyon olarak görülmemelidir.

Sınıf III Yeni

Multimodal BT ve MRG (Perfüzyon görüntülemesi gibi) için tedavinin geciktirilmemelidir.

Sınıf III Yeni

EVG (Endovasküler Girişim) endikasyonu olan hastaların damar görüntülemesi için geciktirilmemeli, en erken zamanda noninvazif damar görüntülemesinin yapılmalıdır.

Sınıf I Revize

• 1‐Sağlık Bakanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü İnme Klinik Protokolü, http://www.noroloji.org.tr/haber/288/inme‐klinik‐protokolu (15.05.2018)

• 2‐Akut İskemik İnmede İntravenöz Doku Plazminojen Aktivatörü(tPA) Kullanım Cep Kitabı

• http://www.noroloji.org.tr/TNDData/Uploads/files/3_TND%20tPA%20el%20kitab%C4%B1%20bask%C4%B1%202.pdf (15.05.2018)

• 3‐İnme Tanı ve Tedavi Kılavuzu • http://www.bdhd.org.tr/wp‐

content/uploads/2016/04/%C4%B0nme‐Tan%C4%B1‐ve‐Tedavi• K%C4%B1lavuzu.pdf (15.05.2018)

Daima Dışlama Kriteri

Tedaviye semptom başlamasından sonraki 4,5 saat içinde başlanmayacak ise,

Görüntülemede herhangi bir tip akut (intraserebral, subaraknoid, subdural) kanama

BT’de demarke ve geniş hipodansite

Sistolik kan basıncı >185 mm Hg veya diastolik kan basınç >110 mm Hg

Trombositopeni (1,7

aPTT > 40 sn

Daima Dışlama Kriteri

Tedaviye semptom başlamasından sonraki 4,5 saat içinde başlanmayacak ise,

Görüntülemede herhangi bir tip akut (intraserebral, subaraknoid, subdural)kanamaBT’de demarke ve geniş hipodansite

Sistolik kan basıncı >185 mm Hg veya diastolik kan basınç >110 mm Hg

Trombositopeni (1,7

aPTT > 40 sn

Göreceli (Bazı şart/durumlarda) dışlama kriteri ama hastalarınçoğu için IV tPA uygundur.Başlangıç zamanının belirlenememiş olmasıUyanma esnasında fark edilen inmeSon 3 ay içinde kranio /spinal cerrahiSon 3 ay içinde kranio /spinal travmaSon 3 ay içinde iskemik inmeSon 3 hafta içinde gastrointestinal kanamaSon 3 hafta içinde genitoüriner kanamaSon 3 hafta içinde majör cerrahiSon 2 hafta içinde majör sistemik travmaSon 1 hafta içinde komprese edilemeyecek arterlere ponksiyonİntrakraniyal kanama öyküsüNOAK (Non-Vitamin K antagonisti oral anti koagülan) kullanımı (son 48 saatte)Son evre böbrek yetmezliği, diyalizİleri karaciğer yetmezliği, sirozAort diseksiyonuİnfektif endokarditSistemik maligniteİntrakraniyal intraaksiyel tümör ve kitleİntrakraniyal AVMYaygın ön duvar ST elevasyonlu miyokard infarktüsüPerikarditSon 7 gün içinde dural ponksiyon

Göreceli (Bazı şart/durumlarda) dışlama kriteri ama hastaların çoğu içinIV tPA uygundur.

NOAK (Non‐Vitamin K antagonisti oral anti koagülan) kullanımı (son 48 saatte)

Son evre böbrek yetmezliği, diyaliz

İleri karaciğer yetmezliği, siroz

Aort diseksiyonu

İnfektif endokardit

Sistemik malignite

İntrakraniyal intraaksiyel tümör ve kitle

İntrakraniyal AVM

Yaygın ön duvar ST elevasyonlu miyokard infarktüsü

Perikardit

Son 7 gün içinde dural ponksiyon

4/13/2019

11

Dışlama Kriteri Değildir.BT’de hiperdens arter işaretiMinör inme (NIHSS22)Hızlı düzelen hastaİnsidental intrakraniyal anevrizmaEkstra - aksiyel intrakraniyal tümörServiko – kraniyal arter diseksiyonuİleri yaş (> 80 yıl )DemansEpileptik nöbetİnme öncesi mobiliteyi engellemeyen özürlülükHiperglisemiHipoglisemiMenstrüel kanamaHamilelikAkut miyokart infarktüsü (non – STEMI, posterior veya inferior STEMI)İntrakardiyak trombusSon 7 gün içinde dural ponksiyonSon 7 gün içinde aspirin ve/veya klopidogrel kullanımıIV heparin kullanımı (son 24 saatte , aPTT10 serabral mikrokanaması olan hastalarda tPAile intrakraniyel kanama riski artar; fayda olasılığı yüksek hastalarda tercih edilebilir

Sınıf IIb

Yeni

Bilinen orak hücreli anemisi olan hastalarda tPAendikasyonu varsa faydalıdır

Sınıf IIa

Yeni

Son 24 saatte LMWH tedavi dozundan almış hastalara IV tPA verilmemelidir

Sınıf III

Revize

IV tPA sonrasındaki ilk 24 saatte antitrombotiktedavi verilmesi belirsizdir; riski durumuna göre belirlenebilir

Sınıf IIb

Yeni

TPA tedavisi verildikten ilk 24 saatteASA / Klopidogrel/ Heparin/LMWH verilmez

Anjioödem %1‐8

4/13/2019

12

Bilinç (NIH inme ölçeği 1. Madde):İlk 2 saat 15 dakikada birDaha sonra saatlikGirişe göre artış: Nöroloğa haber ver.

Motor defisit (NIH inme ölçeği 5. madde ve 6. madde) İlk 2 saat 15 dakikada bir Daha sonra saatlikGirişe göre artış: Nöroloğa haber ver

MUAYENE SIKLIĞI

24. saatte kontrol BT24. saatte NIH inme ölçeği skoru tekrarı

1. hafta NIH inme ölçeği skoru ve Modifiye Rankin Skoru Taburcu olurken NIH inme ölçeği ve Modifiye Rankin Skoru

3. ay Modifiye Rankin Skoru

GÖRÜNTÜLEME TAKİBİ

4/13/2019

13

Endovasküler tedavi düşünülse bile öncesinde IV tpa verilmelidir. Endovasküler tedavi için gerekli kriterler: ‐mRS 0‐1‐ IV tpa yı ilk 4.5 saat içinde almış olmak‐ICA yada proksimal MCA (M1) oklüzyon‐ Yaş≥ 18 yaş‐ NIHSS ≥ 6‐ ASPECT ≥ 6

ENDOVASKÜLER TEDAVİ

Mekanik TrombektomiMekanik trombektomi için aday kriterleri: İnme öncesi mRS skoru: 0‐1İnternal karotis ya da MCA M1’de oklüzyon>18 yaşNIH skoru >6ASPECT skoru > 6Şikayetlerin başlangıcından 6 saat içinde girişim

Sınıf I Revize

Mekanik trombektomi düşünülen hastalar tPAsonrasında klinik düzelme umularak gözlem altında bekletilmemelidir.

Sınıf III Revize

4/13/2019

14

Thrombolysis In Cerebral Ischemia(TICI Scores)

4/13/2019

15

4/13/2019

16

Bazilar arter oklüzyonuBaşarı oranı düşük Ortalama damarda açılma %523 ay sonunda %24 tam bağımsızlık, %40 ölüm

BBT: Akut kanama izlenmedi.

DWI: Sol paramedian ponsta ADC karşılığı olan akut diffüzyon kısıtlılığı izlendi.

Kraniyal‐servikal BT anjio: Baziler arterde şüpheli dolum defekti, diseksiyon?

4/13/2019

17

akut inme nrbk-1 3. dönem 2. kurs... · 2019. 4. 13. · akut İnme tedavİsİne yakla Şim prof....

Documents