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Akute Abstoßung 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“
Lungentransplantation
Konstantin MayerMedizinische Klinik II
Pneumologie und IntensivmedizinUKGM
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Inzidenz der akuten Abstoßung
Martinu T et al., Proc Am Thorac Soc 6:54–65, 2009
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Nankivell BJ, Alexander SI. N Engl J Med 2010;363:1451-1462
Entstehung der akuten Abstoßung
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Entstehung der akuten Abstoßung
Rosen HR et al., GASTROENTEROLOGY 2008;134:1789–1801
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Entstehung der akuten Abstoßung
Caballaro et al., Transpl Imunol 2006; 17: 3
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Entstehung der akuten Abstoßung
Rosen HR et al., GASTROENTEROLOGY 2008;134:1789–1801
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Risiko für akute Abstoßung
• Virale Infektionen (CMV, RSV …)• Vorausgegangene Abstoßungen• HLA-mismatch• PRA • Junger Donor
Mangi A et al., Ann Thorac Surg 2011;91:1754–62
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Respiratorische virale Infekte und Abstoßung
Kumar d et al.,Transplantation 2010;89: 1028–1033
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Akute Abstoßung und HLA-mismatch
• 1994 - 2004 OPTN database: n = 9,791• improved survival with fewer total HLA (p < 0.001) and Class I
MM (p < 0.005) mismatch• AR: Class II MM (p < 0.005).
Peltz, M et al.,J Heart Lung Transplant 2011;30:426–34
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Akute Abstoßung: Klinik
• Dyspnoe• Fieber• Schmerz, pleuritisch• Pleuraerguß• Abfall paO2
• Abfall FEV1
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Akute Abstoßung: Radiologie
Air trapping,Pleuraerguss
Verbreiterung InterlobarseptenDichteanhebung, Bronchusdilatation
Herber S et al., Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 822
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Akute Abstoßung: Radiologie
Herber S et al., Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 822
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Akute Abstoßung: Histologie
• Alte Definition 1996, abgelöst durch 2006 ISHLT Definition
• Akute Abstoßung: A• Revidierte Klassifikation B(R) Bronchiolitis• Chronische Abstoßung: C (Bronchiolitis
obliterans)• Chronische Abstoßung: D (Vaskuläre
Abstoßung)
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
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Akute Abstoßung: Histologie
• Perivaskuläre und intersitielle mononukleäre Infiltrate– A0 (keine Abstoßung), – A1 (minimal), – A2 (mild), – A3 (moderate), – A4 (schwer)
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
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Akute Abstoßung: Histologie
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
A1 A2
Perivaskuläre mononukleäre Infiltrate + Perivaskuläre mononukleäre Infiltrate +++
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Akute Abstoßung: Histologie
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
A3 A4
Deutliche interstitielle Infiltrate + Alveolen mit Fibrin, hyaline MembranenPMN Invasion
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Akute Abstoßung: Histologie
• Revidierte Klassifikation BR– Entzündung der kleinen Atemwege (lymphozytäre
Bronchiolitis)– B0 (keine B.), – B1R (niedrig), – B2R (hoch), – BX (nicht kategorisiert)
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
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Akute Abstoßung: Histologie
Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42
B1R B2R
Infiltrate in Submukosa + epithelialer Schaden
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Varianz der Beurteilung?
• 1566 biopsies from 845 subjects in the Lung Allograft Rejection Gene Expression Observational (LARGO) study
• Center vs. expert panel• 268 x A1 – 21.2% A1 – 18.7% upgraded to ≥ A2 – 35.8% downgraded to A0 – 24.3% AX
• Similar result B-gradesArcasoya SM et al.;American Journal of Transplantation 2011; 11: 320–328
Suboptimal sampling is common and a high degree of variability exists in the pathologic interpretation of acute rejection in transbronchial biopsies
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Korrelation BAL mit Histologie?
• 339 LTx recipients from 2001 to 2008
• Higher A grade increase in BAL lymphocytosis and neutrophilia (p 0.0001)
• Higher B grade BAL neutrophilia (p 0.0001).
Vos R et al., J Heart Lung Transplant 2010;29:1259–69
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Routinebiopsien? „Surveillance“
• Einzig sicherer Beweis• Diagnostik– BAL– Viren– Pilze
• Subklinische Abstoßung• „BOS-Prävention“
• Kosten• Komplikationen– Hypoxie– Pneumothorax …
• Fokale Läsionen Detektion?
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Routinebiopsien: „Surveillance“
• Risiko / Nutzen-Abwägung• Zeitpunkte: 1, 3, 6, 9, 12 Mo; jhrl. weiter• Zusätzlich: nach Bedarf• Gefordert: 5 Biopsien mit > 100 Alveolen ws. 10
Biopsien• Multilokulär• Follow-up nach Abstoßung ca. 4-6 Wo
• BAL + Bakteriologie + Virologie
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Behandlung akuter (zellulärer) Abstoßung
• A2 und mehr• Persistierende Abstoßung• ?? A1 + B1/2
1. Steroid Stoß x 3 d2. ATG3. Weitere Optionen …– Alemtuzumab (Anti-CD52) – Extracorporale Photopherese– Anti-IL2-Rezeptor Antagonisten
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Akute Abstoßung: Antikörper?!
Nankivell BJ, Alexander SI. N Engl J Med 2010;363:1451-1462
Wichtig für Niere, Herz ….??? Lunge
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Antibody-mediated rejection in lung transplantation: Myth or reality?
Glanville AR, J Heart Lung Transplant 2010;29:395–400
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Antikörper … ???
• PRA• Entwicklung Donor-spezifischer Antiköper +
Komplement Deposition an den Kapillaren• Demaskierung autologer Antigene
Antikörper (Kollagen, Endothelzellen)
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Antikörper-induzierte Abstoßung
• (Methylprednisolon)• Plasmapherese• Intravenöse Immunglobuline• Anti-CD 20 (Rituximab)
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit!