akuthas
TRANSCRIPT
Akut hasi katasztrófákAkut hasi katasztrófák
Akut hasi katasztrófákAkut hasi katasztrófák
… olyan fenyegető és kifejletében életveszélyes hasi megbetegedések,
melyek azonnali cselekvést igényelnek.
„napnyugta előtt vagy napkelte előtt meg kell oldani”
Akut hasi katasztrófákAkut hasi katasztrófák
a sebészeti esetek 20-30%-aa sebészeti esetek 20-30%-a
EtiológiaEtiológia
• Gyulladás
• Üreges szerv perforációja és/vagy elzáródása
• Vérellátási zavar (acut)
• Sérülés
• Masszív vérzés
• Egyéb acut hasi tüneteket utánzó kórképek
AlapelvekAlapelvek
• Hasi fájdalom = akut has lehetősége!
• Az embert vizsgáljuk, nem csak a hasát
• Egyéb kórkép utánozhat akut hasat ( pl infarktus, pneumonia,pleuritis)
• Törekedjünk korai diagnózisra!
• Cave kábító fájdalom csillapítók
Egyéb tényezőkEgyéb tényezők
• Menstruáció
• Életkor jelentősége
DiagnózisDiagnózis
• Anamnézis
• Fizikális vizsgálat
• Laboratóriumi vizsgálat
• Képalkotó eljárások
• Általános állapot követése
Ahogy a beteg megérkezikAhogy a beteg megérkezik
Akut hasi katasztrófákAkut hasi katasztrófák
• „Jó anamnaezis fél diagnózis” Polya• Kérdezés =
gyakorlat+tudás+tapasztalat+intelligencia
• Elesett beteg
• Öreg beteg
• Fiatal beteg
• Hozzátartozók
AnamnézisAnamnézis
Részletes!
• Tartalmazza a:– családi anamnézist– előző betegségeket– műtéteket– gyógyszereket– stb.
Anamnaezis és aktuális betegségekAnamnaezis és aktuális betegségek
• Tompa hasi trauma Kétszakaszos rutura
• Korábbi hasi mütét Ileus• Fekélyes panaszok Perforatió• Sárgaság Epekővesség• Obstipatió+hasmenés Colon tumor• Tbc Peritonitis(spec)• Arrythmia abs. Embolia
TünetekTünetek
• Fájdalom
• Hányás
• Székelési panaszok
• Vizelési panaszok
• A vérzés különböző klinikai formái
• Általános állapot romlása
FájdalomFájdalom
A fájdalom oka (tágulás, feszülés, ischaemia)
A fájdalom akut v. krónikus
A fájdalom kezdete
A fájdalom erőssége, dinamikája
A fájdalom helye
A fájdalom kisugárzása
A fájdalom jellege
A fájdalom csökkentésére irányuló tevékenység
Fájdalom jellegeFájdalom jellege
• Hirtelen jelentkező, fokozatosan erősődő, konstans
• Intermitalo colica szerű, fájdalommentes periódusokkal
• Tompa, görcsös, égető, szúró, stb.
A fájdalom punctum maximumaA fájdalom punctum maximuma
A fájdalom kisugárzásaA fájdalom kisugárzása
Differencial diagnosztika topografia szerintDifferencial diagnosztika topografia szerint• Jobb felső negyed:
– cholelithiasis, ulcus perforatio, appendicitis, pancreatitis, cholecystitis, cholecysta perforatio, májruptura, vese-ureterkő
• Bal felső negyed:– ulcus perforatio, pancreatitis, AMI, vese-ureterkő, lépruptura és
infarctus, pleuritis• Jobb alsó negyed:
– appendicitis, adnexitis, tuba ruptura, extrauterin graviditás, vese-ureterkő, ileitis terminalis, Meckel diverticulum, epehólyag/gyomor/duodenum perforatio
• Bal alsó negyed:– a sigma bél betegségei, adnexitis, tuba és adnextáj betegségei,
vese/ureterkő, IUD, appendicitises epiplicae necrosis
Acut cholecystitisAcut cholecystitis
HányásHányás
• Reflektorikus: fájdalom után
• Mechanicus, passagezavar esetén
• Centralis: kp. idegrendszer eredetű
Általános állapot romlásaÁltalános állapot romlása
• A hypovolaemia eredménye (septicus, toxicus shock)
• Tüdő, máj, vese, kp. idegrendszer érintettsége, ami akár irreverzibilis is lehet
Fizikális vizsgálatFizikális vizsgálat
• Inspectio (testtartás, arckifejezés, verejték, sápadtság, láz,
Facies Hippokratica
• A has inspectioja (műtéti heg, puffadás, asszimetria, sérv, stb)
Peritonitis acuta diffusaPeritonitis acuta diffusa
BélelzárodásBélelzárodás
Pylorus stenosisPylorus stenosis
Fizikális vizsgálatFizikális vizsgálat
• Palpatió
nyomásérzékenység punct. maximuma
resistentia tapintása
Rectális vizsgálat
• Percussió
• Ascultatio (has, szív, tüdő, erek)
Telt hólyag és rupturaTelt hólyag és ruptura
Sigma tu és Douglas tályogSigma tu és Douglas tályog
Ileus és ovarium cystaIleus és ovarium cysta
Laboratóriumi vizsgálatokLaboratóriumi vizsgálatok
• Vérkép
• Elektrolitek, vércukor, CN
• Enzimek (pancreas, máj)
• Vérgáz analízis
• Vizeletvizsgálat
Képalkotó eljárásokKépalkotó eljárások
• Mellkas rtg
• Hasi rtg– natív– Felszívodó kontrasztanyagos
• UH vizsgálat
• CT, MRI
• Endoscopia (vérzések)
Akut hasi katasztrófákAkut hasi katasztrófák
Régi szabály: kétség esetén operálni kell!
Gyulladásos akut hasi kórképekGyulladásos akut hasi kórképek
Appendicitis acuta
Cholecystitis acuta
Pancreatitis acuta
Colondiverticulitis
Meckel-diverticulitis
Ileitis acuta
PancreatitisPancreatitis
Intraabdominalis fertőzésekIntraabdominalis fertőzések
Peritonitis • Primer: főleg haematogén eredetű (meningo-pneumo-
gonococcus, tuberculosis)• Secunder: üreges hasi szervek megnyílása után
(perforatio, varratelégtelenség, idegentest, sterilitási hibák)
• Tertier: cirrhosisban bélfalon át• Különleges peritonitisek:
– bárium, talcum, peritonitis fibroplastica (gyomorműtét után, irradiatio után, amikor az egész vékonybél érintett)
Primer peritonitis Primer peritonitis
Pneumococcus peritonitis
Streptococcus peritonitis
Gonorrhoeas peritonitis
Peritonitis tuberculosa
Peritonitis diffusaPeritonitis diffusa
Fekély perforatió (üreges szerv)
Epeholyag perforatió
Diverticulum perforatió
App. acuta perforativa
Bélelhalás (vascularis ileus)
Varratelégtelenség
Trauma
Traumás vékonybél repedésTraumás vékonybél repedés
Peritonitis circumscriptaPeritonitis circumscripta
Subphrenicus tályog
Subhepaticus tályog
Interintestinalis tályog
Periappendicularis tályog
Para-, retrocolicus tályog
Pancreatogen absc.
Douglas tályog
Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb okaiokai
• Urológiai betegségek – vese - ureterkő– pyelonephritis acuta– cystitis– veseinfarctus– veseruptura (traumás)– egyéb traumás sérülések
Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb okaiokai
• Nőgyógyászati megbetegedések – extrauterin graviditás– ovarialis cysta ruptura– toquatio– gyulladások– endometriosis– eszközös perforatio (curattage)– traumás sérülés („viharos éjszaka”)– fájdalmas terhesség– necrotisaló myoma
Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb okaiokai
• Érbetegségek:– mesenterialis thrombo-emboliás
kórképek– ischaemiás colitis– hasi aorta aneurismája
(ruptura, aorta bifurcatio embolia, a.renalis embolia)
Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb okaiokai
• Retroperitonealis kórképek:– főleg traumás eredetűek – vérzés– vese / pancreas sérülése– duodenum perforatio– gyulladás– abscessusok
Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb okaiokai
• Hasi műtét utáni állapot:– vérzés– elzáródás– varrat-, illetve anastomosis elégtelensége– vak bélkacs– Dumping syndroma– abscessus– peritonitis
Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb Az acut hasi katasztrófák leggyakoribb okaiokai
• Csecsemő-, illetve gyermekkor:– atresiák– meconium ileus– rekeszdefektus– M.Hirschprung– anorectalis anomáliák– perforatiók– invaginatio– sérvkizáródás– strangulatios ileus– pylorus stenosis– ischaemias colitis
IleusIleus
• Mechanicus
• Dinamikus (functionalis)
• Vascularis
Vékonybélileus. Natív hasi felvétel
Ileus rtg jeleiIleus rtg jelei
Mechanicus ileusMechanicus ileus
• Obstructiós- obturatiós (kő, idegentest, paraziták)- constrictios (gyulladás,daganat)- compressiós (daganat)- angulatios (összenővés)
Mechanicus ileusMechanicus ileus
• Destructiós- strangulatios (köteg, strang)- torquatios (hossztengely)- volvulus (haránttengely)- invaginatió (betüremkedés)
Adynamiás vékonybél ileusAdynamiás vékonybél ileus(felosztás)(felosztás)
• Paralyticus: Paralyticus: postoperatívpostoperatívperitonitis, pancreatitis, vérzésperitonitis, pancreatitis, vérzésepe-, vesekő, diabeteses coma, uraemiaepe-, vesekő, diabeteses coma, uraemiaanticholinerg szerek, hypokaliaemia,anticholinerg szerek, hypokaliaemia,gerinc sérülésgerinc sérülés
• Spasticus: ólom-, nikotin mérgezésSpasticus: ólom-, nikotin mérgezés• Vasculáris - embólia, thrombózisVasculáris - embólia, thrombózis
Vascularis ileusVascularis ileus
• Mesenterialis thrombozis vagy embolia
Ileus kardinális tüneteiIleus kardinális tünetei
• Fájdalom
• Hányinger, hányás
• Széklet-szelek elakadása
Vérzés különböző formáiVérzés különböző formái
• Haematemesis
• Melaena
• Haematochesis
Mesenteriális repedésMesenteriális repedés
Vér a hasűregbenVér a hasűregben
VérzésekVérzések
• A bél lumenébe történő vérzés (hyperperistaltika)
• A bél lumenén kívüli vérzések (paralysis)
Acut GI vérzésekAcut GI vérzések
• Keringő volumen 15%-a enyhe
• Keringő volumen 15-30%-.a shock
• Keringő volumen 30%- felett életveszélyt jelent
• Occult vérzés napi 10-15 ml
Massziv vérzés fogalmaMassziv vérzés fogalma
• Haemorrhagiás shock vagy
• Felüléskor RR 15 Hgmm-el csökken
és a pulzus 100/min fölött észlelhető
Teendők acut GI vérzések eseténTeendők acut GI vérzések esetén
• Haemodinamikai stabilizálás
• Vérzés okának, helyének tisztázása
• Aktiv vérzés megállítása
• Ujravérzés megelőzése
Teendők acut GI vérzések eseténTeendők acut GI vérzések esetén
• Haemodinamikai stabilizálás
Véna biztosítása (centrális véna)
Vércsoport meghatározása
Laboratóriumi vizsgálatokra vérvétel
Volumenpótlás (plasmaexpander, vér)
Teendők acut GI vérzések eseténTeendők acut GI vérzések esetén
• Vérzés okának, helyének tisztázása
Manifeszt vérzést 12 órán belüli endoscopiát tesz szükségessé
Acut GI vérzések okaiAcut GI vérzések okai
• Peptikus fekély 48%
duodenális 26%
ventriculáris 20%
• Haemorrhagias gastropathia 23%
• Oesophagus varix 14%
• Mallory-Weiss 8%
• Oesophagitis 5%
• Tumorok 4%
Forrest stádium beosztás endoscopos Forrest stádium beosztás endoscopos lelet alapjánlelet alapján
• Aktív vérzés– I/ a st.: spriccelő– I/b st.: szivárgó
• Lezajlott vérzés– II. st.: vérzés nincs, de:
• a.) fekete ulcus alap• b.) látható ércsonk• c.) tapadó coagulum
– III. st.: ulcus, vérzés jele nélkül
Acut GI vérzéscsillapításAcut GI vérzéscsillapítás
• Mechanikus kezelés
érklip vagy hurok (endo-loop)
• Termikus kezelés
elekrokoaguláció
termikus szonda
lézer (YAG vagy argon-plazma)
• Injectiós kezelés
Adrenalin,alkohol,aethoxyscerol
A módszer előnyei1. Az elektróda nem érint-kezik a felszínnel
A módszer előnyei
2. Egyenletes, felszínes és limitált coagulatio (vastagbél)
A módszer előnyei 2.A módszer előnyei 2.• egyenletes mélységben limitált
coagulatio (duodenum, vastagbél)
• az áram iránya az elektromos mezőtől és nem az argonsugár irányától függ
• a felszerelés könnyen összeállítható
• alkalmazásához maximum 2 ember szükséges
A módszer előnyei
3. Az áram iránya az elektromos mezőtől és nem az argonsugár irányától függ
A módszer előnyei
2. Egyenletes, felszínes és limitált coagulatio (vastagbél)
Az ujravérzés megelőzéseAz ujravérzés megelőzése
A vérző fekélyek 80%-a spontán gyógyult, de 20%-a 24-48 órán belül ujra vérzik, ezért:
• 40-80 mg Omeprazol iv.
• 8 mg/h Omeprazol infuzióban 72 óra
• 3 naptól per os Omeprazol
Vérzésforrás felkutatásaVérzésforrás felkutatása
• Felső gastrointestinalis vérzés: gyomorszonda
– alvadékos vér: célzott kezelés, endoscopia, műtét
– folyamatos vérzés: endoscopia: localis kezelés, angiographia, embolisatio, műtét
• Alsó gastrointestinalis vérzés: gyomorszondán vér nem jön
– anoscopia, sigmoideoscopia
– colonoscopia
– izotóp, angiographia
Akut hasi kórképet utánzó egyéb Akut hasi kórképet utánzó egyéb betegségek:betegségek:
• Endokrin: diabetes, Addison kór• Anyagcsere: porphyria, hyperlipidemia, uraemia• Fertőzés: pneumonia, pleuritis, pericarditis, tabes dorsalis, herpes
zooster, reumás láz, polyarteritis nodosa• Hematológiai: acut leukemia, hemolytikus anaemia, sarlósejtes
anaemia• Toxikus: mezőgazdasági rovarirtószerek, ólom-ezüst-arzén
mérgezés, narcoticumok, aracnidismus (A Fekete özvegy pók mérge)• Kisugárzó fájdalom: AMI PTX, degenerativ gerincbetegségek, aorta
aneurisma, pulmonalis embolia• Egyéb: mesenterialis steal, psychés okok, epilepsia, heretorzió