Náhlá ztráta zraku

Zdeňka Wandrolová, oční oddělení Slezské nemocnice v Opavě

Náhlá ztráta zraku • Podstatné pro správnou diagnostiku a následně správnou terapii je

zhodnocení základních vstupních informací

ztráta monokulární – binokulární

ztráta přechodná- trvalá

věk pacienta (mladší 50-ti let – starší 50-ti let)

oftalmologický nález normální - patologický – izolované oční onemocnění či projev celkového onemocnění

přítomnost celkových příznaků

• Náhlá ztráta zraku vyžaduje komplexní diagnostický a léčebný přístup, do kterého se kromě oftalmologa zapojují i další odbornosti,

(nejčastěji internista, kardiolog, hematolog , neurolog)

Nejčastější příčiny náhlé ztráty vidění:

• Na monokulární ztrátě vidění se nejčastěji podílejí afekce zrakového nervu a sítnice. Ty se obvykle projevují skotomy (tj. ohraničenými výpady uvnitř zorného pole) spojenými s poruchou centrálního vidění nebo poruchou periferního zorného pole

Etiologie:

Srdečně-cévní

Oční (onemocnění n. II včetně glaukomu, onemocnění sítnice a cévnatky)

Infekční

Systémová (vaskulitis)

Hematologická

Traumatická

Cévní etiologie: A. přechodná ztráta zraku u mladších jedinců

1. Vasospasmus

A:Nejčastější příčina přechodné ztráty visu u mladých jedinců. Benigní stav, ani opakované potíže nevedou ke ztrátě zraku

- Projevy: cca 1 minutu trvající skvrnité vidění, pak 1-5 min. pokles visu, poté návrat k normě.

- Často postihuje 1 oko

- Oční nález: negativní

- Celkové symptomy: nejsou

B: Oftalmická migréna (klasická migréna s aurou, 10% migreniků), 20 min., scintilační skotomy

2. Reverzibilní drobná embolizace do a. centralis retinae

- Přechodná porucha vidění trvá déle, opakuje se

- Nejčastěji u dědičných trombofilních stavů ( hematologické vyšetření – faktor V, protrombin, homocystein, D.dimery…)

- Pozor u žen užívajících HA, u kuřáků.

3. Přechodné poruchy zraku při systémových srdečně-cévních chorobách

- Kolísavý systémová tlak (posturální změna, těžké cvičení, postprandiálně- velký objem jídla)

- Kardiogenní příčina- onemocnění srdečních chlopní, otevřené foramen ovale (paradoxní embolizace), endokarditida, cévní mozkové malformace

- Paroxysmální hypertenze u feochromocytomu a stenosy a. renalis

Schéma vyšetření přechodné poruchy zraku u mladších pacientů:

• Standardizované jednoznačné schéma neexistuje

• Při stanovení diagnózy a etiologie vycházíme z anamnézy, komplexního očního nálezu včetně vyšetření očního pozadí v arteficiální mydriáze a vyšetření zorného pole

• Ojedinělá ataka – vasospasmus, bez nutnosti dalšího vyšetření

• Opakované ataky- nutno vyloučit možný zdroj embolizace, hyperkoagulační stavy, vaskulitidu

B. Přechodná ztráta zraku u starších pacientů 1. Amaurosis fugax

- porucha vidění trvající od několika sekund do několika minut, spontánně ustupují. Zvyšující se frekvence atak zvyšuje riziko trvalého výpadku vidění.

- porucha vidění je na podkladě ischemizace, která pochází z trombotických plátů při arts změnách ACI, stenóze ACI, při embolizaci kardiogenní etiologie, vaskulitidy (u všech starších pacientů s opakovanými poruchami vidění musí být primárně vyloučena arteriitis temporalis)

- Rizikové faktory: DM, dyslipidémie, nekontrolovaná hypertenze, arytmie, kouření, HA

- Oční nález: intraarteriální plaky na retinálních cévách, emboly v periferii cévního řečiště sítnice

- Vyšetření: UZ karotid, ECHO srdce, EKG, MRI mozku

Schéma vyšetření poruchy zraku u starších pacientů:

• vždy je nutno v prvé řadě vyloučit arteriitis temporalis, stenosu ACI, embolus

• jasný léčebný oftalmologický postup v případě sítnicového embolu

• odeslání pacienta k internistovi či neurologovi dle nálezu

C. Trvalá ztráta zraku u starších pacientů, oční projevy

• Embolia a. c. retinae

- Náhlá ztráta zraku, může předcházet amaurosis fugax

- Aferentní pupilární defekt

- Ireverzibilní poškození sítnice do 4 hodin

• Přední ischemická neuropatie n. II

• Nearteriitická forma (častěji muži, 45-50 let)

• Arteriitická forma (častěji ženy, 60-70 let)

• Amaurosis fugax s navazující těžkou trvalou poruchou visu

• Kvadrantové až altitudinální výpady zorného pole

Kazuistika

• Pacientka B.C., nar. r. 1944 ošetřena na interní pohotovosti pro 10 dnů trvající silné bolesti hlavy, přechodné dvojité vidění. Týden léčena na stomatologii pro zánět temporomandibulárního kloubu, sanovány abscesy kolem zubů. Febrilie 38 st., zaléčena antibiotiky.

• Laboratoř CRP 130, leu 13,60, Hb 127, zvýšen počet neutrofilů, jinak základní biochemie v normě.

• CT mozku negativní, neurologický nález negativní • Během dalších dvou dnů dochází k akutním poruchám vidění – vpravo plná

ztráta vidění pro okluzi a. centralis retinae • Doplněno kardiologické vyšetření včetně ECHO srdce – bez patologie, MR

mozku negativní, sono krčních tepen bez patologie, bazální mozkové tepny bez patologie

Kazuistika

• V následném dni dochází k zamlžení vidění levého oka s obrazem přední ischemické neuropatie n. II

• Vysloveno podezření na arteriitis temporalis, zahájena terapie bolusy kortikoidů s následným přechodem na vysoké dávky Prednisonu p.o.

• Provedena biopsie a. temporalis, která potvrdila dg. temporální arteriitidy.

• V současné době má pacientka pravé oko slepé, na levém je zraková ostrost 0,1. Dlouhodobě je stabilizována na nízké dávce Prednisonu, pravidelné kontroly revmatologem, oftalmologem a kardiologem.

Vícejaderné obrovské buňky Zánětlivá infiltrace Okluze arteriálního lumen

OD: okluze centrální sítnicové arterie (akutní fáze)

OD: okluze centrální sítnicové arterie (pozdní fáze)

• Trombosis v. centralis retinae

• Výrazný pokles visu, který nastává během hodin – dnů

• Ischemický a neischemický typ

• Pozdní komplikace- hemoragický glaukom

Onemocnění oka

1. Pokles vidění až ztráta vidění jednoho oka způsobená postižením n. II

a. neuritida n. II ( retrobulbární, intraokulární)

Retrobulbární- RS

Intraokluární – parainfekční, infekční, postvakcinační, v souvislosti se systémovým onemocněním, intoxikace

b. atrofie n. II ( Lebererova a.)

c. neuropatie – glaukom, toxické, kongenitální, infiltrace tu, komprese z okolí

Akutní glaukom • Pokles zrakové ostrosti

• Bolest a zarudnutí oka

• Bolest hlavy, celková nevolnost, schvácenost

Lebererova atrofie n. II

2. Onemocnění sítnice a cévnatky

Amoce sítnice

Melanom cévnatky

Preretinální krvácení

Toxoplasmová chorioretinitida

VPMD- vlhká forma

Binokulární náhlá ztráta vidění

• Vzácná, vyskytuje se v souvislosti se systémovými chorobami (arteriitis temporalis, SLE), RS ( neuromyelitis optica Devic), Lebererova atrofie optiku, těžké infekce u imunokompromitovaných pacientů

• Korová slepota - oboustranná úplná homonymní hemianopsie, vzniká při embolizaci do horní části a. basilaris nebo do obou a. cerebri med.

Antonův sy- slepota k vlastní slepotě.

Závěr:

• Příčin přechodných či trvalých poruch vidění je celá řada.

• K jejich rozklíčování je nutné znát:

-přesnou anamnézu současných potíží

-anamnézu celkových chorob

-provést komplexní oftalmologické vyšetření ( zraková ostrost, přední a zadní oční segment, zornicové reakce, perimetr)

-dle očního nálezu léčit, event. odeslat pacienta k dalšímu vyšetření – neurologie, interna, hematologie

Přeji vám krásnou zimu a pohodový rok 2018