Álcool. introduÇÃo na emergência médica, as complicações do uso de álcool e drogas são...
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ÁLCOOL
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INTRODUÇÃO
Na emergência médica, as complicações do uso de álcool e drogas são comuns.
As intoxicações podem servir a propósitos suicidas ou funcionar como “antídotos” para indivíduos sofrendo de alguma patologia psiquiátrica.
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PRINCÍPIOS GERAIS
O uso nocivo de drogas é comum.
O diagnóstico de abuso de drogas deve ser considerado em pacientes com rebaixamento do nível de consciência.
O diagnóstico de abuso de drogas deve ser considerado em pacientes agitados.
O tratamento é geralmente suportivo e sintomático.
Drogas e suas preparações de rua não são produtos puros.
Considerar doenças infecciosas associadas.
Antecipar sintomas de abstinência.
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INTOXICAÇÃO AGUDA
Caracteriza-se pela ingestão de uma ou mais substâncias em quantidades suficientes para interferir no funcionamento normal do organismo.
Seus estágios variam de embriaguez leve a anestesia, coma, depressão respiratória e, raramente, morte.
Frequentemente, o consumo de drogas ilícitas ocorre associado ao uso de álcool.
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INTOXICAÇÃO AGUDA
A intoxicação aguda provoca alterações variáveis no comportamento e afeto, como excitação e alegria, impulsividade, irritabilidade, agressividade, depressão e ideação suicida.
Ocorrem lentificação do pensamento e prejuízo da concentração, do raciocínio, da atenção e do julgamento.
Há maior suscetibilidade para acidentes automobilísticos, agressões físicas, suicídio, homicídio e outros acidentes.
Alterações psicomotoras incluem fala pastosa, prejuízo no desempenho motor e ataxia.
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FENOMENOLOGIA NOS NÍVEIS DE ÁLCOOLEuforia/excitação
Alterações leves da atenção
Alterações leves da coordenação
Ataxia
Diminuição da concentração
Náuseas e vômitos
Hipotermia
Disartria
Amnésia
Anestesia
Coma
Morte
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INTOXICAÇÃO AGUDA
A velocidade de ingestão, o consumo prévio de alimentos, os fatores ambientais e o desenvolvimento de tolerância aos efeitos do álcool interferem na relação entre os níveis plasmáticos de álcool e as alterações clínicas correspondentes.
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TRATAMENTO
A intoxicação aguda é autolimitada.
Na maioria dos casos, é necessário apenas assegurar a interrupção da ingestão de álcool e proporcionar um ambiente seguro e livre de estímulos, onde o paciente possa passar algumas horas.
Diálogos objetivos e esclarecedores, voltados para a realidade, ajudam a situá-lo e acalmá-lo.
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TRATAMENTO
Um exame físico cuidadoso deve ser feito logo na entrada, a fim de detectar sinais de complicações (por exemplo, aspiração brônquica, crises hipertensivas, traumatismos crânio-encefálicos) e de cronicidade ou co-morbidades (hepatomegalia, desnutrição, infecções).
Caso seja possível, o histórico do uso de álcool e outras drogas, das patologias crônicas, bem como do uso presente de medicamentos, deve ser obtido.
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TRATAMENTOO exame de ponta-de-dedo informa prontamente a glicemia do usuário.
Em casos de reposição de glicose, deve receber uma ampola de tiamina 100mg 30 minutos antes, desde que os níveis glicêmicos não estejam críticos e ameaçadores à vida do doente.
As células nervosas utilizam a tiamina na metabolização da glicose.
A ausência da vitamina entre usuários crônicos pode desencadear a encefalopatia de Wernicke.
Indivíduos com história nutricional adequada, tendo feito uso abusivo e isolado de álcool, não necessitam de administração prévia de tiamina.
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TRANSTORNOS AMNÉSTICO-ALCOÓLICOS (BLACKOUTS)
São episódios transitórios e lacunares de amnésia retrógrada para fatos e comportamentos ocorridos durante graus variados de intoxicação alcoólica.
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SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DO ÁLCOOL
Caracteriza-se pelo aparecimento de sintomas de desconforto físico e psíquico, a partir da redução ou parada do consumo de álcool e da consequente queda de seus níveis plasmáticos.
O tempo e a intensidade do uso são diretamente proporcionais à gravidade do quadro.
Tem curso flutuante e autolimitado.
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SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DO ÁLCOOL
O sintoma de abstinência mais comum é o tremor, acompanhado de irritabilidade, insônia, náuseas, vômitos, taquicardia, aumento da pressão arterial, sudorese, hipotensão ortostática, cãibras e febre.
A intensidade dos sintomas é de natureza progressiva e variável, aparecendo algumas horas algumas horas após a diminuição ou a parada da ingestão.
Normalmente, são observados no período da manhã.
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SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DO ÁLCOOL
A maior parte dos casos cursa apenas com sintomas psíquicos, tais como ansiedade, disforia, piora da concentração e sintomas depressivos, além de insônia e tremores internos ou leves, mais evidentes pela manhã, antes do primeiro consumo de álcool.
Apenas uma pequena parte dos usuários desenvolve sintomatologia mais intensa e completa, em geral relacionada a antecedentes de consumo pesado e prolongado de álcool: tremores grosseiros e generalizados (óbvios nas extremidades e na região perilabial), sudorese profusa, aumentos significativos da pressão arterial, dos batimentos cardíacos e da temperatura.
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SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DO ÁLCOOL
Esse estágio de abstinência é atingido em 48 horas após a última dose de álcool ingerida.
Cerca de 90% dos casos não evoluem para além de um quadro efêmero, brando e marcado por tremores, insônia, agitação e inquietação psicomotora, com auto-resolução entre 5 a 7 dias ou menos.
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COMPLICAÇÕES
Desnutrição (anemia, déficit vitamínico, hipoglicemia).
Descompensações hidroeletrolíticas (desidratação, hipopotassemia, hiponatremia e hipomagnesemia).
Comprometimento da imunidade e infecções.
Pneumonias aspirativas.
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EXAMES DE ROTINA NA ABSTINÊNCIAHemograma completo
Sódio, potássio, cálcio e magnésio séricos
Glicemia
Uréia e creatinina séricas
Exames de função hepática (transaminases, tempo de protrombina, bilirrubinas totais e frações, proteínas totais e frações)
Colesterol e triglicérides
Urina I
Exame toxicológico de urina
Radiografia torácica
Eletrocardiograma
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TRATAMENTOO tratamento visa ao alívio dos sintomas de desconforto e à prevenção das complicações relacionadas.
O paciente deve receber 100mg de tiamina intramuscular por 3 dias para prevenir complicações neurológicas.
Os níveis glicêmicos e os eletrólitos devem ser investigados e corrigidos prontamente, uma vez que podem facilitar o aparecimento de quadros confusionais, convulsões e comprometimento do funcionamento cardíaco.
Sempre que a correção de glicose for necessária, a aplicação intramuscular de 100mg de tiamina deve precedê-la, pois suas reservas são agudamente depletadas pela administração da glicose e podem precipitar a encefalopatia de Wernicke.
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TRATAMENTO
O tratamento farmacológico visa aliviar os sintomas autonômicos da síndrome de abstinência.
Entre os sedativos disponíveis, os benzodiazepínicos são os mais seguros e eficazes.
Também têm ação anticonvulsivante e preventiva eficaz para o delirium tremens.
Os de meia-vida longa (diazepam e clordiazepóxido) são os mais indicados, pois protegem o paciente por mais tempo.
Pacientes cuja função hepática está comprometida (hepatopatas e idosos) devem usar lorazepam (1 a 4mg a cada 6 a 8 horas), por ser um benzodiazepínico sem conjugação hepática.
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TRATAMENTO
Quadros leves a moderados de abstinência, sem complicações clínicas ou antecedentes de convulsão ou delirium, tendo bom apoio social, pode ser tratado ambulatorialmente, medicado com diazepam 10 a 20mg a cada 6 horas.
As visitas o ambulatórios podem ser diárias para aumento ou diminuição na dose do medicamento.
Após controle dos sintomas, retira-se gradualmente a medicação ao longo de uma semana.
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TRATAMENTOO paciente internado pode receber diazepam 20mg (ou equivalente) a cada hora até atingir-se uma sedação leve.
A dose eficaz obtida é então dividida em 3 a 4 ingestões diárias e retirada gradualmente ao longo de uma semana.
A via oral é sempre a mais indicada.
O diazepam e o clordiazepóxido têm absorção intramuscular errática.
Quando a via endovenosa é a única possível, deve-se evitar a administração no soro fisiológico ou glicosado, pois a estabilidade dos benzodiazepínicos nestas soluções é pobre.
A melhor alternativa é a injeção direta e lenta do diazepam (5mg a cada 2 minutos), a fim de evitar o risco de parada respiratória.
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SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
Associada ao déficit de tiamina no organismo.
Qualquer patologia capaz de comprometer o processo de obtenção de tiamina pelo organismo (síndrome de má-absorção, anorexia, hiperemese gravídica, obstrução gastrintestinal, alimentação parenteral prolongada, tireoxicose e hemodiálise) pode desencadeá-la, mas o ocnsumo excessivo e prolongado de álcool é a causa principal.
O álcool inibe a absorção ativa da tiamina no intestino, e geralmente há prejuízo na ingestão de alimentos pelos usuários acometidos.
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SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
A tiamina age na oxidação dos carboidratos e na condução nervosa periférica.
A metabolização da glicose pelas células nervosas depende da tiamina pirofosfato, coenzima da qual a tiamina é precursora.
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ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
Tem início abrupto e manifesta-se por confusão mental, distúrbios oculomotores e ataxia cerebelar.
O sintoma mais comum é confusão mental (82%), seguida de distúrbios oculares (29%) e ataxia (23%).
O diagnóstico pode ser estabelecido sem a presença completa da tríade.
A ausência de resposta clínica clara em 48 a 72 horas sugere mau prognóstico.
A mortalidade é de cerca de 17% e, embora a tríade desapareça em torno de um mês após o tratamento, 80 a 85% de todos os casos evoluem para síndrome de Korsakoff.
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ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
Por se tratar de uma situação emergencial, deve-se administrar 100mg de tiamina endovenosa até a oftalmoplegia desaparecer.
O desaparecimento da ataxia pode levar dias ou semanas.
Uma das causas de não resposta ao tratamento é a hipomagnesemia; portanto, o sulfato de magnésio (1 a 2 ml em solução de 50%) deve ser administrado por via intramuscular concomitantemente.
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SÍNDROME DE KORSAKOFFÉ uma condição crônica na qual ocorre um predomínio de amnésia retrógrada (até vários anos antes do início da doença) e anterógrada.
O quadro clínico costuma aparececer após o curso crônico da encefalopatia de Wernicke ou após delirium tremens.
Em alguns casos, pode progredir de forma insidiosa.
A confabulação, considerada o sintoma típico, nem sempre está presente.
Podem ocorrer alterações de comportamento sugestivas de lesão no lobo frontal (apatia, inércia, perda de insight).
O paciente sente dificuldade em ordenar os eventos e preenche lacunas com lembranças falsas, ou em parte verdadeiras, mas em sequências erradas (confabulação).
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SÍNDROME DE KORSAKOFF
Não reverte após a reposição de tiamina.
A clonidina (0,3 mg duas vezes ao dia) tem sido associada a melhora discreta da memória recente.
Propanolol (20 mg/kg/dia) também tem sido utilizado no controle dos sintomas agudos.
Infelizmente, nenhum tratamento parece muito eficaz.
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CONVULSÕES DEVIDO ABSTINÊNCIA
Cerca de 10 a 15% dos usuários ‘pesados’ de álcool apresentam crises convulsivas, tipo grande mal, durante seus períodos de abstinência.
O consumo pesado de álcool por longos períodos (cerca de 5 anos de uso contínuo) diminui o limiar convulsivo.
Em mais de 90% dos casos, as convulsões ocorrem entre 7 e 48 horas após a última dose, com pico após 24 horas.
Um terço desses pacientes evoluem para um quadro de delirium tremens.
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CONVULSÕES DEVIDO ABSTINÊNCIAA ocorrência de convulsões indicam que os sintomas de abstinência serão graves.
O paciente deve ser internado, e o tratamento farmacológico com benzodiazepínico, instituído.
Os benzodiazepínicos aumentam o limiar convulsivo e protegem o paciente de contra novas crises.
O sulfato de magnésio (1 g intramuscular a cada 6 horas por 2 dias) deve ser administrado pois sua deficiência, comum na síndrome de abstinência, aumenta o risco de convulsões.
O paciente com mais de um episódio convulsivo pode ser tratado com fenitoína 100 mg, 3 vezes ao dia.
A convulsão no ato do atendimento pode ser interrompida com a administração endovenosa de uma ampola de diazepam 10 mg.
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DELIRIUM TREMENS
Quadro confusional agudo, flutuante e autolimitado.
Inicia-se cerca de 72 horas após a última dose, com duração de 2 a 6 dias.
Apenas uma pequena parte dos abstinentes evolui para este estágio.
É uma urgência médica.
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DELIRIUM TREMENS
A sintomatologia habitual, em graus variados de intensidade, caracteriza-se por estado confusional flutuante, com estreitamento do campo vivencial e marcado por desorientação em relação ao tempo e ao espaço, prejuízo da memória de fixação (fatos recentes), desagregação do pensamento, alucinações e delírios, que se somam aos sinais e sintomas de liberação autonômica da síndrome de abstinência.
O afeto é lábil, marcado por estados de ansiedade e temor, podendo haver depressão, raiva, euforia ou apatia.
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DELIRIUM TREMENS
O quadro alucinatório clássico é visual: insetos e pequenos animais, mas pode haver também formas táteis, com sensação de insetos e animais caminhando pelo corpo do paciente, e formas auditivas, que vão de ruídos a sons primários a vozes de natureza persecutória.
No quadro ilusional pode tomar objetos como animais (por exemplo, o equipo do soro é uma serpente) e fazem falsos reconhecimentos.
A reação afetiva à experiência alucinatória é congruente e em geral marcada por ansiedade intensa, terror e agitação.
Os delírios estão presentes, mas raramente sistematizados.
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DELIRIUM TREMENS
A internação é sempre indicada.
Devem permanecer em ambiente desprovido de estímulos e iluminado.
O tratamento medicamentoso é similar ao realizado nos outros casos de síndrome de abstinência.
Quando há predomínio de sintomas alucinatórios, pode-se administrar haloperidol 5 mg por via intramuscular.
O haloperidol diminui o limiar convulsivo e por isso deve ser utilizado após a administração de, pelo menos, 20 mg de diazepam.
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DELIRIUM TREMENS
Outros sedativos, como a prometazina e imipramina podem desencadear ou piorar os quadros de delirium.
Neurolépticos (antipsicóticos) que reduzem excessivamente o limiar convulsivo, como a clorpromazina e alevomepromazina, estão contra-indicados.
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REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. – 2. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2006.