alimentos funcionales y enfermedades del aparato digestivo

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Tema 23

Alimentos funcionalesy enfermedades del aparato digestivo

Jos Ignacio Fernndez-Blanco HernizHospital La Paz, Madrid

Joaqun Poza CordonHospital Moncloa

Jos Mara Monturiol JalnHospital Gregorio Maran

1. Introduccin2. Fibra diettica y sus aplicaciones en gastroenterologa

2.1. Compuestos no carbo-hidratados2.2. Caractersticas nutricionales de la fibra2.3. Efecto prebitico de las fibras solubles2.4. Aplicaciones2.5. Nutricin enteral

3. Flora. probiticos, prebiticos y simbiticos3.1. Enfermedad inflamatoria intestinal

4. Otros posibles ingredientes funcionales

Bibliografa

MAPA CONCEPTUAL

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1. INTRODUCCIN

El trmino dieta del griego dayta o rgimen de vida hace referencia al r-gimen alimenticio, o conjunto y cantidades de los alimentos o mezclas deellos que se consumen habitualmente. Este ha condicionado la evolucin ycaractersticas fisiolgicas de la actual especie humana: bipedestacin, ta-mao cerebral, morfologa de la mandbula y de los dientes o la mano (1).

Aunque la constitucin gentica del hombre actual no difiere de la denuestros ancestros, durante el pasado siglo los humanos han derivado su ali-mentacin hacia un consumo dominante de elementos proteicos, de grasasde origen animal y de azcares o harinas refinadas artificialmente en un ex-perimento de escala planetaria (Kollath) que condujo a una epidemia depatologas degenerativas, la mesotrofia, que les impide una vida satisfactoriasin estar suficientemente mal para precisar hospitalizacin (J. S. Bland),frente a los que ha aparecido un concepto nutricional basado en una ali-mentacin saludable, con la eleccin de elementos dietticos que contri-buyan a la salud. Un nuevo concepto, la inmunonutricin o capacidad demodular el sistema inmune con nutrientes epsecficos, puede aplicarse a si-tuaciones en las que los nutrientes puedan modificar respuestas inflamato-rias o inmunes.

Del concepto alimento sano se pasa al de alimento funcional, enten-dido como un alimento modificado que provee beneficio para la salud su-perior al tradicional en la prevencin de procesos especficos. Su concepcincomo frmaco nace en Japn (1980) en el intento de controlar gastos desalud y estimular el desarrollo de alimentos que cubriendo deficiencias pan-dmicas mejoraran la calidad de vida. Se establece as el concepto nutri-cional de Alimentos para Uso Especfico en la Salud (Foods for SpecifiedHealth Use: FOSHU). Organismos reguladores como FUFOSE (FunctionalFood Science in Europe) tienen como objetivo el enfoque cientfico del es-

NUTRICIN, SALUD Y ALIMENTOS FUNCIONALES

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tudio de productos alimenticios con efecto beneficioso sobre una funcin fi-siolgica para mejorar el estado de salud y/o reducir el riesgo de aparicinde enfermedades. Otro organismo: International Life Sciences Institute(ILSI) analiza los temas de seguridad alimentaria, toxicologa o medio am-biente, y en conjuncin con FUFOSE establecen guas y recomendacionesacerca de este tipo de alimentos. Un alimento puede definirse funcional si ensu procesado se le ha realizado:

Eliminacin de algn componente alimenticio determinante de enfer-medad como protenas alergnicas o lactosa.

Incrementado la concentracin de un componente alimenticio: la for-tificacin hace que la dosis del mismo se acerque a la recomendada porlos organismos reguladores para atenuar el riesgo de enfermedad.

Adicin de un componente no presente en la mayora de los alimen-tos, que no necesariamente debe ser un macro o un micronutriente.

Reemplazo de macronutrientes. Por regla general un macronutrientecomo puede ser la grasa. Incremento de biodisponibilidad o estabili-dad de un componente conocido, con el objeto de producir un efectofuncional o reducir la aparicin de enfermedad.

Los alimentos funcionales se disean por tanto cubrir aspectos como:

Funciones gastrointestinales: como las asociadas a actividad de lamicroflora bacteriana que participa en la actividad endocrina intes-tinal, la inmunidad local o el control del tiempo de trnsito.

Modulacin de sistemas redox y antioxidante cuyo desequilibrio seasocia con la aparicin de enfermedades y requieren en su control deun consumo balanceado de antioxidantes, provitaminas, componen-tes alimentarios como los polifenoles y antioxidantes naturales de ori-gen vegetal.

Metabolismo de macronutrientes. Objetivo especfico del metabolis-mo de los carbohidratos, los aminocidos y los cidos grasos.

Ayudas al feto. El alimento de la madre y del feto constituyen el obje-tivo de algunos alimentos funcionales con suplementacin de cidoflico.

Metabolismo xenobitico y su modulacin mediante componentesno-nutritivos, tal como algunos fitoqumicos.

ALIMENTOS FUNCIONALES Y ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

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Algunos ejemplos de alimentos funcionales pueden ser: huevos enrique-cidos con cidos grasos esenciales omega-3, en la reduccin de riesgo deafecciones cardacas. Leche y yogures fermentados con probiticos, facili-tan la digestin. Cereales enriquecidos en cido flico, ayudan a reducir la inci-dencia de espina bfida, o margarinas ricas en fitoesteroles que reducen elriesgo de afecciones cardiacas.

2. FIBRA DIETTICA Y SUS APLICACIONES EN GASTROENTEROLOGA

Definicin de fibra: Conocemos con el nombre de fibra un conjunto demacromolculas de origen vegetal, principalmente polisacridos y ligninas nodigeribles por las enzimas digestivas humanas, con citoesqueleto vegetal quepuede ser fermentado por las bacterias entricas y adquiere caractersticasdispares segn la especie de procedencia (Trowell, 1976).

Clasificacin de la fibra: Tres conceptos de fibra se entremezclan en laliteratura: la fibra diettica ya definida, fibra cruda obtenida tras el trata-miento de vegetales con cidos y lcalis, y fibra vegetal: elementos fibrososde la pared vegetal. Esta clasificacin ha sido sustituida la que valora su solu-bilidad como carbohidrato y divide la fibra en dos grupos:

La fibra insoluble que forma con el agua mezclas de baja solubilidad ysirve de nutriente a las bacterias entricas est integrada por celulosa, hemi-celulosa, lignina y almidn resistente. Retiene poco agua, es poco fermenta-ble y resiste la accin de los microorganismos del intestino. Su principal efec-to es desintoxicante-limpiador de desechos adheridos a las pared intestinal,adems como voluminizador de heces al ingerirse diariamente previene elestreimiento.

La fibra soluble (inulina, pectinas, gomas y fructooligosacridos), captamucha agua y forma geles viscosos que retardan el vaciamiento gstrico,enlentece la absorcin de grasas y azcares, fermentan en el colon por accinbacteriana favoreciendo el desarrollo de la microbiota y aumenta el volumenfecal disminuyendo su consistencia. Predomina en legumbres, cereales: avena,cebada y frutas. De forma general, la fibra consumida debera tener una pro-porcin de 3/1 entre insoluble y soluble, aconsejndose fuentes variadas,ingestin a lo largo del da y una ingestin hdrica adecuada. Diversas agen-cias recomiendan consumir porciones de 30-35 gramos de fibra diettica por


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da; frente al consumo medio de los habitantes de algunos pases occidenta-les inferior a los 12-18 g/da al considerar una dieta referencia de 2000 kcal.

Qumicamente la fibra diettica la constituyen un conjunto de polisac-ridos diferentes del almidn y la lignina que pueden ser agrupados como:

Tabla 1. Principales tipos de fibra

Celulosa: El componente ms comn de la pared celular de las plantas esun polisacrido lineal resultado de la unin de 300-15000 unidades de glucosaque la dotan de alto peso molecular. Por sus propiedades biolgicas de hidr-lisis y capacidad de absorcin de agua (retiene 40 ml de agua en cada 100 grde heces) aumenta el volumen del bolo fecal, favorece el peristaltismo y dis-minuye el tiempo de trnsito y la presin intraluminal intestinal.

Hemicelulosas: Polisacridos constituidos por la unin de: glucosa, galac-tosa, xilosa, arabinosa, manosa y cidos urnicos que se estructuran comopolmeros de hemicelulosas y peptinas. Atendiendo a su contenido en cidosurnicos se definen como cidas cuando son ricas en los mismos y neutras sino lo son. Se significan como agentes que incrementan el bolo fecal y reducenla presin intraluminal del colon aumentando la excrecin de cidos biliares.

Pectinas: constituidas por polisacridos de cido galactronico, que seunen en cadenas de hasta 1.000 monosacridos con fructosa, xilosa o ram-nosa y forman parte de las fibras solubles cuyas propiedades de absorcinde agua formando geles, fermentabilidad por las bacterias del colon con pro-duccin de cidos grasos de cadena corta, fijacin de los cidos biliares y

Polisacridos estructurales: Compuestos no carbohidratos:

Celulosa. Lignina

No celulsicos: hemicelulosa y pectinas Cutina

Almidn resistente Taninos

Suberina

Polisacridos no estructurales: cido fitico

Gomas Protenas

Mucilagos Minerales: Ca, K, Mg


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aumento de su excrecin, comparten. Se encuentran sobre todo en la piel deciertas frutas como la manzana o en la pulpa de otros vegetales como losctricos, la fresa, el membrillo y la zanahoria.

Almidn resistente: Los almidones o fculas, ampliamente distribuidosen los tubrculos, se encuentran en granos, semillas de gran nmero de fru-tos, y los rizomas y la mdula de otras plantas. Se distinguen tres grupos: al-midn rpidamente digerible (RDS) (se digiere en 20 minutos), almidnlentamente digerible (SDS) (entre 20 y 120 minutos), y almidn resistente de-finido como la suma de almidn y sus productos de degradacin no absor-bidos en el intestino delgado. Es resistente a la accin de la alfa-amilasahumana y escapa al proceso de digestin para fermentar en intestino grueso.

Gomas: Constituyen polisacridos de alta complejidad formadas porcido urnico, xilosa, arabinosa o manosa, como la goma guar, arbiga, ka-raya y tragacanto. Forman parte de las fibras solubles y procuran retardodel vaciamiento gstrico constituyendo un sustrato fermentable para las bac-terias del colon. Aumentan el volumen fecal con produccin de gas y cidosgrasos de cadena corta, fijan los cidos biliares y aumentan su excrecin ymejoran la tolerancia a la glucosa de los pacientes diabticos.

Muclagos: Son polisacridos muy ramificados constituidos por arabi-nosa y xilosa que secretan las plantas frente a las lesiones. Su composicindepende del grado de la maduracin de la planta: a mayor maduracinmayor cantidad de celulosa o lignina y menor de muclagos o gomas. Cons-tituyen hemicelulosas neutras, aunque no lo son estructuralmente, y apare-cen en el Plantago ovata, ciertas algas y en las semillas de la acacia y eltomate. Forman parte de las fibras solubles con los que adquieren sus ca-ractersticas funcionales y su funcin laxante.

2.1. Compuestos no carbo-hidratados

Lignina: El polmero orgnico ms abundante en el mundo vegetal, formala estructura leosa de los vegetales, como acelga, lechuga, el tegumento delos cereales y constituye la nica fibra no polisacrido conocida. Posee can-tidad de cidos y alcoholes fenilproplicos (cumarlico, coniferlico y sinap-lico) cuyo acoplamiento le confiere una estructura tridimensional compleja


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de alto peso molecular que forma la fibra insoluble en la que el grado de lig-nificacin afecta a su digestibilidad.

2.2. Caractersticas nutricionales de la fibra

La fibra alimentaria resulta resistente a la digestin por los fermentosdigestivos humanos que no pueden degradarla al carecer de celulasa.

Su capacidad de absorcin y retencin de agua se atribuye al tamao desus partculas: a mayor complejidad estructural ms capacidad de absor-cin, aunque variables como el pH y los electrolitos del medio contribuyentambin a esta magnitud.

Fijacin de sustancias orgnicas e inorgnicas: las substancias que lafibra secuestra son atrapadas en redes generadas de forma natural, o liga-das mediante diversos enlaces con mnima posibilidad de escape. Entre ellasencontramos: protenas, glcidos y grasas que retrasan su absorcin en pre-sencia de fibra.

Sales biliares: la fibra aumenta su eliminacin fecal y disminuye su absor-cin aminorando los niveles de colesterol y la litogenicidad de la bilis dotn-dola de un efecto protector anticancergeno.

Minerales como calcio, zinc, magnesio, fsforo, hierro y vitaminas alunirse a la fibra pueden disminuir su absorcin, aunque es necesaria grancantidad de fibra o tratar pacientes con algn dficit para alcanzar repercu-sin clnica. Fermentacin en el intestino grueso por las bacterias del colon.La fibra llega inalterada al colon donde sufre el ataque de las enzimas bac-terianas. En esta reaccin se producen cidos grasos de cadena corta (AGCC)que acidifican el medio y elevan la temperatura local. El grado de fermen-tacin depende de la composicin como alimento completo o fibra aislada,y de la velocidad del trnsito intestinal. Desde el punto de vista de fermen-tacin en intestino grueso las fibras pueden ser:

Poco fermentable: La fibra rica en celulosa y lignina es resistente a ladegradacin bacteriana del colon y es expulsada intacta con las heces,constituyendo la anteriormente nominada como fibra insoluble.


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La muy fermentable se corresponde con la fibra soluble fermentada ydegradada por la flora del colon y es rica en pectina, glucurnico, he-micelulosa, y arabinoxilano.

Fibra y cidos grasos de cadena corta: Los AGCC son utilizados por lamucosa intestinal, o absorbidos a travs de la pared del colon hacia la cir-culacin portal evitando la circulacin enteroheptica, y de all transporta-dos hacia la circulacin general. Particularmente el butrico tiene accionesfisiolgicas y efectos favorables sobre la salud:

Estabiliza los niveles de glucosa en sangre, actuando sobre la libera-cin pancretica de insulina y el control heptico de la glucogenolisis.

Suprime la sntesis de colesterol heMarch 18, 2011ptico y reduce losniveles de LDL colesterol y triglicridos.

Disminuye el pH colonico, limitando la formacin de plipos colnicose incrementa la absorcin de minerales.

Incrementa la proliferacin de la flora bacteriana colnica (bfido-bacterias y lactobacillus), con lo que estimula la restauracin de lasclulas locales.

Propiedades de la fibra diettica: La ingesta de fibra diettica desarrollaacciones fisiolgicas segn la localizacin en la que se analice. Sobre el est-mago, forma geles que aumentan su volumen, retardan su vaciamiento conel consecuente incremento de pH, y proporciona la sensacin de saciedadque facilita su empleo en regmenes de adelgazamiento. En el intestino del-gado proximal disminuye la viscosidad del bolo y aumenta la velocidad deltrnsito inhibiendo la absorcin de lpidos y carbohidratos, propiedad parti-cularmente interesante adscrita a la fibra soluble y la lignina. Ingerida con laalimentacin como suplemento nutricional, atraviesa el tracto digestivo sinsufrir digestin enzimtica ni absorcin, hasta su acceso al colon donde loselementos bacterianos degradan por hidrlisis sus polisacridos constituti-vos a disacridos y monosacridos, que tras penetrar las bacterias se desin-tegran de manera que ms del 50% de la fibra de las frutas, vegetales y granosenteros se degrada en el colon. La fibra con menor poder de imbibicin des-arrolla sus propiedades en los tramos finales del tubo digestivo donde la dis-persin en el agua se traduce en un aumento de la degradacin microbianade los polisacridos. El incremento del volumen contribuye a la laxacin y


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proporciona sustrato a la microflora promoviendo el crecimiento de flora ae-robia frente a la de anaerobios, en un mecanismo metablico que propor-ciona AGCC y butirato, la fuente de energa de la que se nutre el coloncitopara su recambio y la restauracin de la integridad de la mucosa, adquiriendoproteccin frente al cncer de colon por cuanto productos de degradacinanaerobia pueden resultar ser un stimulo cancerognico. Las fibras solublesconsiguen aumentar el peso fecal a costa del crecimiento y proliferacin bac-teriana de la biomasa clica. Las insolubles, resistentes a la fermentacin bac-teriana, no pierden su capacidad de retener agua y favorecen la disminucinde la presin en la luz al aumentar el volumen y peso de las heces. La Ame-rican Dietetic Association recomienda un consumo promedio de 25-35 gra-mos de fibra diarios para obtener beneficio en la salud. La ingesta de mayorescantidades tiene efectos perjudiciales sobre la absorcin de nutrientes comoel calcio, el zinc y el hierro. Se recomienda por tanto iniciar su consumo demanera gradualmente incrementada, evitando reacciones adversas en perso-nas con digestin ms sensible. En personas cuyo consumo de fibra es redu-cido la opcin de mejorar su estreimiento con suplementos de fibra delmercado puede mantener el problema por hbitos desequilibrados adquiridosde deficiente ingesta de frutas, legumbre y vegetales.

Aspectos fisiolgicos de la fibra: El dficit de fibra altera la digestin yel metabolismo: aumenta la absorcin de nutrientes y favorece la obesidad,la resistencia a la insulina y las hiperlipemias. Al alterar las vas metablicasdel colon enfermo se le implica en la patognesis de la enfermedad inflama-toria intestinal (EEII) y el cncer de colon, mientras que al favorecer la re-duccin de la velocidad del trnsito fecal e incremento de la presin luminalfavorece el desarrollo de divertculos y trastornos defecatorios que facilitanla aparicin de hemorroides.

Como se ha dicho la fibra diettica fermenta bajo la accin bacteriana delcolon que la utiliza para su nutricin y crecimiento. La fermentacin de car-bohidratos genera productos inocuos o beneficiosos para el organismo,mientras que la proteica da lugar a la aparicin de elementos perniciosos. Elgas H2S resulta muy reactivo y puede tener efectos negativos sobre el intes-tino, mientras que H2, CO2, y Metano CH4 genera flatulencia como efectonocivo. Los AGCC y el lactato resultan protectores en el metabolismo de laclula entrica al constituir su fuente de energa, y actan sobre la microfloraambiental facilitando el descenso del pH. Los tres principales AGCC produ-


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cidos por la fermentacin bacteriana se absorben por difusin activa y pa-siva que aumenta la absorcin de agua y Na. Slo una pequea parte se eli-mina por las heces y la mayor parte se convierte en fuente de energa capazde aportar 540 kcal/da dependiendo de la cantidad ingerida. El propionatoes utilizado por el hgado en la glucognesis, el acetato es esencial en la li-pognesis y accede al tejido muscular perifrico para su metabolizacin, y elbutirato, fundamentalmente metabolizado en las clulas epiteliales del colonconstituye su primordial fuente energtica, favorece su trofismo al estimu-lar la proliferacin en la base de las criptas y acta como antiproliferativocon actividad in vitro e in vivo en los colonocitos neoplsicos . La car-cinognesis se caracteriza por la expansin del rea de proliferacin, altera-cin del patrn de diferenciacin y atenuacin de la apoptosis y cultivoscelulares de cncer de colon sealan que el butirato inhibe la proliferacinal bloquear la fase G1 del ciclo celular, adems de inducir diferenciacin yapoptosis modulando la expresin de oncogenes y genes supresores impli-cados en el proceso. Este efecto paradjico establece que el colonocito neo-plsico cambia su metabolismo aerbico en anaerbico e inhibe laproliferacin celular inducida por butirato, al quedar atrapado en el cito-plasma y competir con el mevalonato en su afinidad por el receptor de laprotena G interrumpiendo con ello el ciclo celular en su fase G1 (Figura 1).

El etanol, metabolizado por las bacterias intestinales no representa peli-gro para el husped, pero los cidos grasos de cadenas ramificadas, el amo-nio NH3, las aminas y los indofenoles, son irritantes para la clula intesti-nal y mutagnicos con efectos negativos sobre el sistema inmune a altasconcentraciones.

Figura 1. Fermentacin de los carbohidratos


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2.3. Efecto prebitico de las fibras solubles

Se define como prebitico un ingrediente no digerible de los alimentos,con fermentacin selectiva en el colon que produciendo cambios en la com-posicin y/o la actividad de la microbiota gastrointestinal le confiere efectosbeneficiosos en la salud . El efecto prebitico de un carbohidrato se valoraen funcin de su capacidad de estimular la proliferacin de bacterias salu-dables: lactobacilos y bifidobacterias en detrimento de las dainas: bacte-roides, clostridios y E. coli. Las bifidobacterias (25% de la poblacinbacteriana intestinal del adulto) muestran beneficio sobre la sntesis de vi-tamina B, inhibicin del crecimiento de patgenos, acidificacin del medio,proteccin de infecciones intestinales, estimulacin de la funcin intestinaly mejora de la respuesta inmune. Los lactobacilos participan en la inhibi-cin de patgenos, acidificacin del medio, y en laprevencin del crecimientobacteriano de cndidas, pseudomonas, estafilococos, E. coli y salmonella otras el tratamiento con antibiticos.

Fuentes naturales de fibra: Algunas plantas presentan exhiben carcterteraputico frente a procesos digestivos, centrando con ello su inters clnico.

Plntago ovata: Herbcea original del sur de Asia que aparece tambinen el rea mediterrnea. Los productos farmacuticos utilizan tanto la semi-lla como su cutcula denominada ispaghula. La semilla contiene fibra solu-ble e insoluble en una relacin 20/80; mientras que la cutcula invierte estaproporcin a favor de la fibra soluble hasta alcanzar valores 79/30. Su acti-vidad teraputica la determina el contenido en muclago (30%) cuya frac-cin soluble la constituyen D-xilosa (63.6%) y L-arabinosa (20.4%). El muci-lago, muy hidrfilo, facilita la evacuacin en caso estreimiento y acta comoabsorbente en presencia de diarrea. Retrasa y disminuye la absorcin de az-cares y grasas, aminora el aporte calrico de la comida y la concentracinde glucosa en sangre, un efecto a considerar en pacientes debilitados puessu uso prolongado podra causar prdida de potasio y deterioro de la home-ostasis. Aunque su mecanismo no ha sido aclarado la fermentacin de plan-tago ovata inhibe las beta-glucorinadasas bacterianas cuya actividad pareceincriminada en el incremento de la tasa de cncer colorrectal. Por su com-posicin las semillas de plantago ovata parecen la fuente ideal de fibra cum-pliendo la recomendacin de la Food and Drug Administration (FDA) de


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dieta equilibrada al aportar 70-75% de fibra soluble y 20-30% de fibra inso-luble, cuando de administra a dosis 10.15 gr/da.

Goma guar: La reserva funcional de las semillas de Cyamopsis tetrago-nolobus y Cyamopsis psoralioides, son leguminosas constituidas por polisa-cridos fundamentalmente muclagos (85%) como los galactomanos y sapo-ninas (0.1%). El guar no puede ser dirigido por el intestino y forma solucionesviscosas que retrasan la absorcin de nutrientes en el intestino delgado con-siderndose eficaz en el control de la hiperglucemia y de la concentracinde colesterol, dos de sus perfiles de aplicacin clnica. La distensin abdo-minal producto de la fermentacin puede mejorar al evitar polisacridos par-cialmente digeridos, aadiendo a la dieta enzimas como lactasa o X-gluco-sidasa y con el empleo de antibiticos que alteren la composicin bacterianade la biomasa. La goma guar constituye el mejor sustrato para la produc-cin de X-glucosidasa extracelular por las bacterias, y mejora la flatulenciainducida por fructosa y el sobrecrecimiento bacteriano.

Glucomanano: Extrada de la raz de la Konjac lo constituyen unidades deglucosa y manosa. Forma parte de la fibra solubles, siendo utilizada en reg-menes de adelgazamiento y para reducir los niveles de colesterol. Su alta ca-pacidad de retencin de agua provoca efecto saciante que suma al devoluminizador de las heces. Para interpretar su capacidad de reduccin de laslipoprotenas y cidos biliares se ha sugerido que konjac-glucomanano (KGM)tenga efectos plsticos sobre la estructura de amilosa y amilopectina. Inde-pendientemente, muestra efecto probitico al incrementar la poblacin de bi-fidobacterias/lactobacillos y reducir la toxicidad fecal en modelos animales dedesarrollo de cncer colorrectal en humanos en los que induce descenso de laactividad -glucuronidasa fecal y de los niveles de cidos biliares aminora eldao al DNA inducido e incrementa la supervivencia de clulas Caco-2.

2.4. Aplicaciones teraputicas de la fibra diettica en gastroenterologa

La efectividad de la fibra vara considerablemente en las distintas pato-logas digestivas: tiene una importancia decisiva en enfermedad celiaca eintolerancia a la lactosa, pero es ineficaz en el tratamiento de la litiasisbiliar. En patologa pancretica, las medidas dietticas pueden ser impor-tantes en la pancreatitis aguda pero la crnica no es esperable beneficio


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de la modificacin diettica salvo por la abstinencia alcohlica. Un altocontenido de fibra diettica resulta inefectivo en casos de colon irritable, ysu beneficio en la EEII si bien puede aminorar complicaciones no modifi-ca el proceso patolgico.

Sndrome de intestino irritable: Los estudios que utilizan salvado o ispag-hula identifican solo un beneficio marginal en el control de sntomas delpaciente, y sealan que la fibra insoluble empeora las manifestaciones deestreimiento asociado al SII. Un metanlisis que analiza los agentes for-madores de heces en portadores de SII y una revisin Cochrane no identifi-ca evidencia favorable a su empleo en el SII.

Estreimiento: La constipacin crnica atribuible a error diettico y enten-dida como emisin de menos de tres defecaciones por semana, excluyendo lainercia colnica, el anismo, o el sndrome de perin descendido, muestra 60%de resoluciones clnicas con dosis de 20gr/da de salvado. Por el contrario elexcesivo contenido en fibra en la dieta contribuye al desarrollo de megacolony vlvulo sugiriendo un efecto negativo sobre el trnsito, favorecer la activi-dad microbiana y la produccin de gas como fuente de sntomas.

Enfermedad diverticular: La experiencia clnica seala que una dietarica en fibra ayuda a la recuperacin al paciente con diverticulitis recurren-te, lo que implica a dietas pobres en fibra en el desarrollo del proceso, perono tenemos evidencia cientfica que indique su utilizacin asociada a amino-salicilatos o a elementos polibacterianos como se haba postulado.

Enfermedad inflamatoria intestinal: La teora que implica a carbohi-dratos fcilmente digeribles, y la que propone el defecto de oxidacin de losAGCC por el colonocito como base fisiopatolgica para el desarrollo de coli-tis ulcerosa sentaron las bases de la aplicacin de fibra en EEII. En modelosanimales, la suplementacin de fibra aminora el dao epitelial al colonoci-to en animales transgnicos HLA-B27, mediando incremento en la produc-cin de los AGCC e inhibicin de mediadores inflamatorios. Otro estudio,en portadores de colitis ulcerosa en remisin, analiza su comportamientoclnico tras administracin de Plantago (10 g/b.i.d.), mesalazina (500mg/t.i.d.),o su combinacin durante 12 meses, y muestra capacidad una eficacia delplntago (60%) similar a la de mesalazina (65%) para mantener la remisinclnica con tasas ligeramente superiores (70%) para la terapia combinada .Hay que tener en mente que la cscara de la semilla, el psyllium, disminuye


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la absorcin de medicamentos y aminora niveles terapeticos de carbama-zepina, sales de litio, antidiabticos orales, formulaciones de hierro y ribo-flavina, una consideracin que no debe obviarse al administrarlos conjun-tamente. Sin embargo no parece tener papel adverso con cumarnicos,digoxina, o etinil-estradiol, aunque debern ser consumidos entre una y cua-tro horas posteriores al psillium.

Cncer de colon: La hiptesis de Burkitt sugiriendo la relacin inversaentre fibra y desarrollo de cncer colorrectal parece hoy debilitarse sobreel anlisis ajustado al consumo de grasa de origen animal, que seala quela verdadera relacin se da entre niveles de colesterol y cncer, pero nocon el consumo de fibra. Una revisin Cochrane confirma falta de eviden-cia para soportar que una alta ingesta de fibra reduzca la incidencia en pe-riodos de 2 a 4 aos frente al desarrollo de plipos o cncer colorrectal.Por el contrario, modelos animales y humanos sealan a la grasa comopromotor de tumores colnicos, sealndose la importancia de la canti-dad ingerida y su composicin. As, animales tratados con cidos grasos n-6 presentan focos aberrantes en las criptas, incremento en la produccinde ac. araquidnico y prostaglandina PGE2 y mayor desarrollo de carci-nomas inducidos que los consumidores de dietas con contenido en cidosgrasos n-3 y n-9, estableciendo un papel preventivo del aceite de oliva almodular la expresin de ac. araquidonico y la sntesis local de PGE2 ac-tuando sobre COX2 y Bcl-2 para disminuir la proliferacin celular, la pro-duccin de COX2 y la expresin de Bcl-2.

Por el contrario, los cidos grasos polinsaturados (PUFS) poseen efectocitotxico mediado por estrs oxidativo, produccin local de ROS y acumu-lacin de RNS junto a incremento de actividad de los ipoperoxidos que in-ducen cambios en la composicin de la membrana lipdica e incremento depermeabilidad de la misma. Algunos estudios muestran beneficio de losAGCC n-3 eicosapentanoico y docosahexeonico, y su principal fuente diet-tica el aceite de pescado, para ejercer propiedades anti-neoplsicas.

2.5. Nutricin enteral

Los viajes espaciales obligaron a disear dietas de fcil ingesta y mane-jo, capaces de cubrir las necesidades vitales. Estas frmulas definidas por


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sus componentes elementales, seran el sustrato de las futuras dietas ente-rales (DE) de aplicacin ahora crucial en determinadas patologas. Lasprimitivas DE integradas por molculas simples, pasaron a otras de mayorcomplejidad pero, paradjicamente, con mayor facilidad de hidrlisis yabsorcin intestinal una de sus complicaciones a largo plazo fue la apari-cin de estreimiento alternante con cuadros diarreicos. Dobb y Towler(1990), prueban que una alimentacin exenta de fibra, como la DE utili-zada en clnica, poda desencadenar diarrea por escasa formacin de AGCCy reduccin de la flora colnica. Con ello la DE enriquecida con fibra (solu-ble/insoluble), se muestra ahora indispensable en situaciones de duracina medio y largo plazo.

Aunque el mecanismo de actuacin en la EC no ha sido aclarado, la DEintroducida por OMorain en ese escenario induce similar tasa de remisinque los glucocorticoides generando la hiptesis sobre su reduccin de anti-geneidad y modulacin de la flora entrica. Sobre estas teoras la composi-cin de la grasa y la provisin de nutrientes especficos han definido distin-tas dietas: elementales con fuente proteica de aminocidos peptdicos,polimricas compuestas de protenas totales, y oligopeptidicas con 4-5 ami-nocidos de cadena corta, pero no hay diferencia en el rango de remisinclnica alcanzado con cada una de ellas en presencia de EC. El tipo de grasaadministrada en DE modifica la sntesis de eicosanoides, controla la pro-duccin de citoquinas, o fosfatidininositol-4-5-bifosfato e inactiva la proteinkinasa-C que media en la sealizacin intracelular. Los rangos de remisinde la EC con modelos de dietas de bajo contenido en grasa o elevada con-centracin de la misma han sido analizados y las dietas ricas en cidos gra-sos polinsaturados n-6 (PUFA) parecen menos eficaces que las que contie-nen cidos monoinsaturados (MUFA) sealando datos de remisin con dietapolimrica (35 gr de lpidos, alto contenido ac. oleico: 79%, y bajo en linoleico:6.5%) menores (20%) que los (52%) alcanzados con dieta de bajo contenidoen linoleato: 45% y alto en oleato 28%.

El control del crecimiento en el curso de la EC constituye un objetivo pri-mario del tratamiento, y una revisin sistemtica enfatiza su beneficio modu-lador de eventos inmunes, en la mejora el estatus nutricional y el metabo-lismo seo, en la induccin de remisin y en alcanzar la curacin mucosasuperando a los glucocorticoides.


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3. FLORA. PROBITICOS, PREBITICOS Y SIMBITICOS

Strachan propuso el cambio en la composicin de la flora como respon-sable de mayor incidencia de trastornos inmunitarios y los modelos de expe-rimentacin evidencian que la flora comensal evoluciona en armona con elhusped para mejorar su salud, condicionando el desarrollo del sistema inmu-ne, la respuesta a patgenos, y la tolerancia inmune mucosa con participa-cin en funciones metablicas como la produccin de vitaminas y el aportede sustratos que regulan la diferenciacin celular del intestino grueso e indu-cen la apoptosis, parece primordial para el control de la inflamacin y suprogresin cancergena. Nuevas tecnologas permiten hoy estudiar la micro-biota intestinal sin precisar cultivos mediante tcnicas de amplificacin(PCR), o cebadores dirigidos al ARNr y a polimorfismos del fragmento derestriccin terminal. Por ello hemos conocido que las bacterias comensalessintetizan polisacridos capsulares zwitterinicos (PSZ) que modulan el eco-sistema local. Dichos PSZ emplean el sistema mayor de histocompatibilidadCMHII para activar linfocitos T, y las clulas T-CD4+ as estimuladas con-fieren proteccin frente al desarrollo de abcesos inducidos por bacterias.Estos avances pueden contribuir a resolver el dilema de si emplear probi-ticos constituidos por cepas bacterianas aisladas o mezclas de las mismasen la regulacin de la inflamacin, o simbiticos.

Prebiticos: Constituyen ingredientes dietticos no digeribles con meta-bolismo selectivo que genera cambios beneficioso en la poblacin micro-biana intestinal. Algunos probiticos como los fructooligosacridos, galacto-oligosacridos y la lactulosa cumplen este requisito y deben ser incluidos eneste captulo junto a la fibra alimenticia y la inulina, pero otros carbohidra-tos pudieran ser incluidos dado el amplio rango de alimentos que puedenser fortificados con prebiticos. Todas estas molculas pueden formar partede la dieta o aadirse a ella y la industria los utiliza como sustitutos de az-cares y grasas para mejoran las propiedades organolpticas de productoslcteos fermentados, galletas, pan, mermeladas y leche. La mayor parte de losprebiticos comercializados se constituyen en fibra diettica, de manera quelos oligosacridos no-digeribles que incrementan la fermentacin de carbo-hidratos pueden ser aplicados en las situaciones clnicas anteriormente des-critas para su utilizacin. No obstante, no todos los oligosacridos ejercenefecto beneficioso, y dado que incrementan la fermentacin pueden tambinaumentar la formacin de gas y deparar flatulencia en personas sensibles


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con dosis de 5gr o estar ausentes a dosis de hasta 40 gr en las que resultan tole-rantes. Una dieta normal provee unos 5-10 gr por da de carbohidratos nodigeribles de origen vegetal (fundamentalmente fructooligosacridos) y estadebe considerarse la dosis mnima recomendada para el adulto sano. No dis-ponemos de oligosacridos que constituyan estmulo selectivo frente bacte-rias concretas y los experimentos en humanos muestran que contraviniendola idea de que estimulan el crecimiento de bifidobacterias o lactobacilos haygran nmero de bacterias que pueden fermentarlos. De este modo la efecti-vidad de los mismos debe medirse por su capacidad de modificar el meta-bolismo pero no por la estimulacin de cepas especficas bacterianas.

Tabla 2. Efectos de diferentes Oligosacridos

Inulina: El nombre que procede de la primera planta en que se aisl el he-lenio (Inula helenium), designa a una familia de polisacridos de cadenas defructosa que se encuentra generalmente en las races, tubrculos y rizomas deplantas fanergamas como la achicoria, cebolla, ajo, cardo, alcachofa, diente delen, yacn, etc. Forma parte de la fibra alimentaria es soluble en agua y no di-gerible por los enzimas digestivos, sino por los de los microorganismos pobla-dores del intestino. Una vez ingerida, la inulina libera fructosa en pequeaproporcin, pues el organismo humano carece de enzimas especficas para hi-drolizarla y no es degrada por la ptialina ni la amilasa salivar o pancreticadado que sus enlaces X(1-2) resisten su accin. Los subproductos de su meta-bolizacin aumentan el peristaltismo intestinal y facilitan la absorcin (en unefecto limitado en el tiempo) de minerales como el calcio, magnesio y fsforo.Al estar disponible para su metabolizacin por la microbiota, favorece el des-arrollo de bifidobacterias y lactobacillos adquiriendo actividad prebitica y

Oligosacrido Efecto beneficioso descrito

Fructo-oligosacridos FOS S: Heces ms blandas. Menor disconfort

Inulina S: Tiempo de transitoMayor absorcin de minerales

Trans-galacto-oligosacridos (GOS) S. Efecto probioticoPrevencin de enfermedades atpicas

Xylo-oligosacridos: S

Manno-Oligosacridos: S. Solamente en animales?

Lactulosa: S. Encefalopata heptica


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efecto bifidognico que les suponen utilidad teraputica como elemento ais-lado o combinado con probiticos en el tratamiento de la EEII.

Probiticos: Se definen como microorganismos vivos, bacterias y levadu-ras, que agregados a la dieta en cantidad suficiente, permanecen activos en elintestino y contribuyen al equilibrio de la flora intestinal y a potenciar el sis-tema inmunolgico. Los principales probiticos son especies de lactobacilosy bifidobacterias aunque otros elementos como Escherichia coli Nissle y Sa-charomyces boulardi pueden ser incluidos en esta denominacin. Su meca-nismo de actuacin parece imbricar inhibicin de patgenos medianteacidificacin del medio, bloqueo de su unin a la clula epitelial y secrecinde bactericidas con el mantenimiento de la barrera mucosa al aumentar laproduccin de moco de IgA y efecto inmunomodulador por incremento de laproduccin de IL-10 y TGF-beta. Estos mecanismos facilitan su aplicacin cl-nica en condiciones tan diversas como: diarrea aguda infecciosa, infeccin porrotavirus o clostridium difficile, intolerancia a lactosa, erradicacin de H. pylori,encefalopata heptica, sobrecrecimiento bacteriano, hiperoxaluria entrica,colon irritable, diverticulos, EEII y cncer de colon.

3.1. Enfermedad inflamatoria intestinal

La microflora est incriminada en la generacin de clulas inmunocompe-tentes que regulan el equilibrio entre linfocitos Th1 y Th2 durante el desarrollodel sistema inmune asociado a la mucosa, y parece bien asentada la teora deque la flora intestinal contribuye a la patognesis de la enfermedad inflamato-ria intestinal (EEII) bajo determinantes genticos. En presencia de EEII apareceun descenso de la produccin de bifidobacterias y lactobacilos entre portado-res de EC y de colitis ulcerosa que muestran un descenso de bacterias anaero-bias, sin cambios en la poblacin de enterobacterias ni grmenes aerbicos.

La administracin de probiticos restaura este desequilibrio y aminora lainflamacin intestinal entre portadores de EEII quedando establecida la efi-cacia de la preparacin probitica VSL#3 en el mantenimiento de la remi-sin de los fenmenos de inflamacin de las bolsas plvicas ileoanales cono-cida como pouchitis (2). Un estudio preliminar parece mostrar eficacia deS. boulardii en colitis ulcerosa, y Schistosoma mansoni infrarregular la infla-macin en modelos de colitis por trinitrobenzeno incrementando la expresinde IL-4 e IL-10 mRNA y el descenso de los niveles ITF-g (3).


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Este efecto beneficioso de los probiticos sobre la EEII puede estar me-diado por mecanismo similar a los prebiticos junto a su capacidad de des-componer antgenos intraluminales, sobre-regular la expresin de defensinasdeteriorada en portadores de EC, y la secrecin de antimicrobianos.

Lactobacilos: Constituyen el grupo ms estudiado desde que Ilya Metch-nikoff (1845. Jrkov. Ucrania-1916. Paris. Francia) crey encontrar en losmicrobios del yogourt la solucin al problema del envejecimiento. Consti-tuyen anaerbicos facultativos y la mayora convierte la lactosa y otros mo-nosacridos en cido lctico, creando ambiente cido que inhibe elcrecimiento de bacterias dainas. Las lactobacillales ms conocidas son: L.acidophilus til en el tratamiento de de diarreas agudas al eliminar elemen-tos bacterianos nocivos, L. plantarum eficaz en el control sintomtico delcolon irritable, L. casei con beneficio sobre el sistema inmunolgico y el tra-tamiento de la diarrea por rotavirus tan eficaz como la asociacin de L.rhamnosus 10970 y L. reuterii DSM12246.

Lactobacilus GG ha mostrado capacidad para reducir el riesgo de infec-ciones gastrointestinales y respiratorias en poblacin peditrica hospitali-zada, en la prevencin de reacciones atpicas y eczema y alergias alimenta-rias. En un modelo de ratones IL-10 deficientes, L. reuteri previene el desarrollode colitis al incrementar niveles de IL-10 que reduce la produccin de inter-feron gamma (ITF-g) crucial en la formacin de granulomas, lesin que iden-tifica la EC (Tabla 3).

Tabla 3. Probiticos y Medicina basada en la evidencia (Gill HS. Guarner F. Postgraduate Med J. 2004:80:516-26)

Grado A de recomendacin ( Nivel 1 A de evidencia):

Tratamiento de diarrea aguda infecciosa en nios

Prevencin de diarrea asociada a antibiticos

Prevencin de diarrea nosocomial y adquirida en la comunidad

Tratamiento de la maldigestin de lactosa

Prevencin de pouchitis y mantenimiento de su remisin.

Grado B de recomendacin (Nivel 2B de evidencia)

Prevencin de sepsis asociada a pancreatitis aguda severa

Prevencin de infecciones postoperatorias

Prevencin de enfermedades atpicas.

Prevencin de NEC


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Bifidobacterias: Uno de los mayores gneros de bacterias saprfitasde la flora intestinal colnica, son anaerbicas obligadas y constituyen laflora dominante en residuos fecales de lactantes alimentados con leche ma-terna. Generan cidos lctico y actico como productos derivados de la fer-mentacin de glucosa que ayudan en la digestin, suprimen organismospatgenos del intestino, y se asocian a menor incidencia epidemiolgicade alergias. Las ms conocidas son: Bifidobacterium bifidum: la leche fer-mentada con B.bifidum acelera el trnsito intestinal, y reduce la distensinabdominal en mujeres con SII asociado a estreimiento (Belt 2009), B. in-fantis que determina mejora en sus sntomas globales, y B. longum quemodifica el entorno bacteriano, ayuda a mantener el sistema inmunitarioy a combatir las infecciones y favorece el metabolismo seo.

Simbiticos: La combinacin de prebitico y probitico define al sim-bitico, elemento que beneficia al husped favoreciendo la sobrevida e im-plantacin de microorganismos vivos presentes en los suplementosdietticos en el sistema gastrointestinal. Se ha descrito un efecto sinrgicopor el que el prebitico estimula el crecimiento de cepas especficas y con-tribuye a la instalacin de una microflora bacteriana especfica con efectobeneficioso. Un ejemplo lo constituye la relacin de la cantidad de fibracon la microflora: la dieta pobre en fibra produce disminucin de la po-blacin de Lactobacillus mientras aumenta la de bacteroides capaces dedesdoblar los cidos biliares secundarios en compuestos carcinognicos,como el deshidronorcoleno y el metilcolantreno. Kfir (bendicin enturco): Constituye una asociacin simbitica de bacterias probiticas y le-vaduras (L. acidophilus y Saccharomyces kfir). El kfir de leche la fermentadesdoblando la lactosa en glucosa y galactosa, por lo que puede ser con-sumido por personas con intolerancia a la lactosa. Favorece la digestin alaumentar la secrecin de jugos digestivos, estimula el peristaltismo sin ge-nerar gases ni dolores, y regenera la flora intestinal despus de tratamientoantibitico. Adems est indicado en presencia de estreimiento, y se uti-liza como cicatrizante, antiinflamatorio y antihemorrgico en el trata-miento de lesiones relacionadas con lcera pptica, colitis ulcerosa yartritis reumtica. Sus supernadantes adoptan capacidad antioxidante ycon ella aminora el dao inducido al DNA sugiriendo un efecto antigeno-txico que le habilita como un reductor del riesgo de cncer.


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4. OTROS POSIBLES INGREDIENTES FUNCIONALES

La medicina complementaria o alternativa (CAM) incluye medidas dife-rentes a las empleadas por la medicina cientfica. En ausencia de ensayoscontrolados de eficacia los pacientes han volcado su mirada cada vez conms frecuencia en la terapia herbaria (del 9% al 50% en los ltimos aos), quecontrariamente al creer popular pueden tener consecuencias desfavorablese interferir con las drogas convencionales a menudo necesarias, y hace pre-ciso estudiar su marco legal e implementar ensayos clnicos que sealen suverdadera eficacia.

Aloe vera: Conocida como aloe de Barbados o Curazao, es una xanto-rrecea originaria de frica e introducida en Mxico, donde se la conocecomo sbila y acbar. Se reconoce su aplicacin farmacutica desde lossumerios y aparece en las paredes de templos egipcios (ao 4000 a. C). Ad-ministrado durante cuatro semanas a pacientes con UC moderadamente ac-tiva, induce mayor respuesta clnica (37%) e histolgica que placebo.

Boswellia serrata: Elemento tradicional de la medicina ayurvdica pre-sente en el incienso. Los estractos de goma Boswellia y el ac. boswellico par-ticipan en la defensa humoral reduciendo el ttulo de anticuerpos, en lasecrecin de citoquinas: inhibe la activacin de NFk-beta por los neutrfilos,con descenso de TNF-alpha, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6 e IFN-g, y en la va clsicadel complemento por inhibicin de la conversin de C3 a C3a y C3b. (4). Suefecto inhibitorio se extiende a la produccin de leucotrienos, incriminadosen el desarrollo de inflamacin y con ello no sorprenden sus beneficios en laEEII: Su aplicacin en modalidades de UC muestra una similar eficacia a lossalicilatos en el control de actividad de la UC y para mantener su remisin(5), pero ante la EC dos ensayos clnicos solo alcanzan a definir seguridad,y ante colitis microscpicas no ofrece beneficio.

Cebada germinada comestible [germinated barley foodstuff (GBF)]:Constituye una mezcla de fibra diettica y protena rica en glutamina que leconfieren propiedades prebiticas. Dos estudios avalan su aplicacin en laEEII. El primero demuestra que la GBF administrada durante cuatro se-manas como terapia concomitante al tratamiento con aminosalicilatos pro-duce descenso del ndice de actividad de la UC superior a la terapiaconvencional sola. El segundo seala utilidad en el mantenimiento a largoplazo de la remisin (6).


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Curcumina: El extracto de crcuma es un colorante catalogado con el c-digo alimentario de la Unin europea como E-100, que procede de races ytallos de la crcuma. Su principio activo el polifenol curcumina posee efectoantitumoral, y antioxidante superior a la vitamina E. En condiciones crni-cas inflamatorias como EEII, inhibe la activacin de NFk-b y la expresin decitoquinas inflamatorias: IL-23p19, IFN-, TNF-, IL-6, MCP-1. Modelosanimales sealan actuacin sobre la flora entrica con disminucin de en-terobacterias y enterococos e incremento de lactobacilos / bifidobacterias,con efecto favorable al reducir la traslocacin bacteriana. Atena la expre-sin de macrfagos estimulada por lipopolisacridos e inhibe la quimiotaxisde los neutrfilos mediada por IL-8, con resultados favorables en el manejode UC al mejorar la actividad clnica y endoscpica siendo efectiva en el man-tenimiento de la remisin (7).

Soja: Una leguminosa parecida a las semillas de la lenteja, pariente cer-cana de los guisantes, las habas o las judas. La juda de soja se cultivaba2.800 aos a. C. en los pueblos asiticos, y ha constituido la principalfuente proteica en muchos pueblos de Oriente donde a finales del siglo XVIIfue introducido el tofu. Contiene isoflavonas: genistena, daidcena, glice-tena y fitoestrgenos, que desde hace aos son objeto de inters. Sus com-ponentes ms estudiados en relacin al cncer son las isoflavonas ysaponinas que interactan con la membrana celular reduciendo el nmerode focos aberrantes e inducen apoptosis de lneas celulares de cncer decolon. La expresin descendida de cyclooxygenasa-2 (COX-2) en animalestratados con soja ha sido sealada pero no se ha podido establecer rela-cin entre la concentracin plasmtica de soja, el nmero de focos abe-rrantes o la expresin COX-2(8). Por el contrario, un metanlisis hasealado que los productos de soja y tofu estn inversamente relacionadoscon la cancerognesis gstrica, mientras que el consumo de miso incre-menta el riesgo de padecerlo (9).

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alimentos funcionales y enfermedades del aparato digestivo

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