alineación en protesis de miembro inferior por enciamde rodilla

7/25/2019 Alineacin en Protesis de Miembro Inferior Por Enciamde Rodilla

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La informacin presentada en este documento es de exclusiva responsabilidad de los autores y nocompromete a la EIA.

ALINEACIN EN PRTESIS DE MIEMBRO INFERIOR PORENCIMA DE RODILLA

SARA SALAZAR SALGADO

ESCUELA DE INGENIERA DE ANTIOQUIAUNIVERSIDAD CES

INGENIERA BIOMDICA

ENVIGADO2012


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ALINEACIN EN PRTESIS DE MIEMBRO INFERIOR PORENCIMA DE RODILLA

SARA SALAZAR SALGADO

Trabajo de grado para optar al ttulo de Ingeniera Biomdica

Andrs Torres Velsquez

Ingeniero Mecnico, Magister en Ingeniera

ESCUELA DE INGENIERA DE ANTIOQUIAUNIVERSIDAD CES

INGENIERA BIOMDICA

ENVIGADO2012


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A Dios y a mis padres y familiares quienes estuvieron

conmigo en cada momento e hicieron esto posible.


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AGRADECIMIENTOS

Mis ms sinceros agradecimiento a todas las personas que de una u otra maneraayudaron en el desarrollo del proyecto. A mi director de tesis Andrs Torres por su apoyoy asesoramiento constante, a la Ingeniera Biomdica Diana Trochez y al BioingenieroJavier Esteban Garca por su colaboracin con los equipos usados y su acompaamientoen la mayor parte de las fases del trabajo. De igual forma, doy gracias a los talleres deprtesis visitados que me abrieron las puertas y estuvieron siempre disponibles, a laEscuela de Ingeniera de Antioquia y la Universidad CES por brindarme los recursosnecesarios para llevar a cabo el proyecto.


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CONTENIDO

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INTRODUCCIN ................................................................................................................................................. 14

1. PRELIMINARES .......................................................................................................................................... 16

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................................................... 16

1.2 OBJETIVOS DEL PROYECTO ..................................................................................................................... 171.2.1 OBJETIVO GENERAL ......................................................................................................................... 171.2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................................................................................. 17

1.3 MARCO DE REFERENCIA ......................................................................................................................... 181.3.1 ESTADO DEL ARTE ............................................................................................................................ 181.3.2 AMPUTACIN DE MIEMBRO INFERIOR ........................................................................................... 201.3.3 ALINEACIN ANATMICA DE MIEMBRO INFERIOR ......................................................................... 211.3.4 PRTESIS DE MIEMBRO INFERIOR ................................................................................................... 221.3.5 ANLISIS DE MOVIMIENTO .............................................................................................................. 281.3.6 MTODOS DE MEDICIN DE GASTO ENERGTICO .......................................................................... 291.3.7 FASES DE LA MARCHA ...................................................................................................................... 33

2. METODOLOGA ......................................................................................................................................... 36

2.1 RECOPILACIN Y ESTUDIO DE LA INFORMACIN ................................................................................... 36

2.2 PROTOCOLO DE ALINEACIN Y VALIDACIN DE EQUIPOS ..................................................................... 36

2.3 SELECCIN DE VOLUNTARIOS ................................................................................................................. 37

2.4 PRUEBA PILOTO ...................................................................................................................................... 38

2.5 RECOLECCIN DE DATOS ........................................................................................................................ 38

2.6 PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE RESULTADOS ...................................................................................... 38

3. ALINEACIN EN PRTESIS DE MIEMBRO INFERIOR POR ENCIMA DE RODILLA ....................................... 40

3.1 MATERIALES ............................................................................................................................................ 40

3.2 RECOPILACIN Y ESTUDIO DE LA INFORMACIN ................................................................................... 413.2.1 ORTHOPRAXIS .................................................................................................................................. 413.2.2 ORTOPDICA TAO ............................................................................................................................ 42


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3.2.3 MAHAVIR K-MINA ............................................................................................................................ 423.2.4 MTODOS DE ALINEACIN .............................................................................................................. 43

3.3 PROTOCOLO DE ALINEACIN Y VALIDACIN DE EQUIPOS ..................................................................... 51

3.4 SELECCIN DE VOLUNTARIOS ................................................................................................................. 51

3.5 PRUEBA PILOTO ...................................................................................................................................... 52

3.6 RECOLECCIN DE DATOS ........................................................................................................................ 54

3.7 ANLISIS DE RESULTADOS ...................................................................................................................... 573.7.1 VOLUNTARIO 1 ................................................................................................................................. 573.7.2 VOLUNTARIO 2 ................................................................................................................................. 603.7.3 VOLUNTARIO 3 ................................................................................................................................. 62

3.7.4 VOLUNTARIO 4 ................................................................................................................................. 64

4. DISCUSIN DE RESULTADOS ..................................................................................................................... 67

5. CONCLUSIONES Y CONSIDERACIONES FINALES ........................................................................................ 70

6. BIBLIOGRAFA ........................................................................................................................................... 74


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LISTA DE TABLAS

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TABLA 1. DESCRIPCIN DE LOS SUBPERODOS DE LA MARCHA ........................................................34

TABLA 2. INFORMACIN DE LOS VOLUNTARIOS ...............................................................................52

TABLA 3. RESULTADOS CGMED .........................................................................................................54

TABLA 4. RESULTADOS CONSUMO ENERGTICO...............................................................................54

TABLA 5. RESULTADOS CGMED .........................................................................................................55

TABLA 6. RESULTADOS CONSUMO ENERGTICO...............................................................................57


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LISTA DE FIGURAS

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FIGURA 1. PARTES DEL PIE. ................................................................................................................11

FIGURA 2. NIVELES DE AMPUTACIN EN MIEMBROS INFERIORES ...................................................20

FIGURA 3. NIVELES DE AMPUTACIN DE PIE. ....................................................................................21

FIGURA 4. ALINEACIN ANATMICA DEL FMUR EN PERSONA AMPUTADA Y NO AMPUTADA .....21

FIGURA 5. COMPONENTES DE UNA PRTESIS TRANSFEMORAL .......................................................23

FIGURA 6. ADAPTADOR PIRMIDE: MACHO Y HEMBRA ...................................................................25

FIGURA 7. COMPONENTES DEL ADAPTADOR HEMBRA. ....................................................................26

FIGURA 8. LNEAS DE REFERENCIA EN LOS PLANOS FRONTAL Y SAGITAL. ........................................27

FIGURA 9. FASES DE LA MARCHA: SOPORTE Y BALANCEO ................................................................35

FIGURA 10. MONITOR DE FRECUENCIA CARDIACA POLAR F11. ........................................................40

FIGURA 11. UNIDAD INERCIAL DE MEDIDA INALMBRICA MARCA TRIVISIO COLIBRI Y LA ANTENARECEPTORA (DONGLE) ...............................................................................................................41

FIGURA 12. ENCAJES PREFABRICADOS Y MOLDE HECHO CON BANDAS DE YESO ............................44

FIGURA 13. ALINEADOR CON TECNOLOGA LSER PATENTADO POR MAHAVIR K-MINA. ................44

FIGURA 14. MOLDE NEGATIVO MONTADO EN EL ALINEADOR PARA LA FABRICACIN DEL MOLDEPOSITIVO ....................................................................................................................................45

FIGURA 15. MOLDE DE LA PIERNA COMPLETA EN YESO Y PARTE EXTERNA DE LA PRTESIS ...........45

FIGURA 16. PRTESIS TRANSFEMORALES CON DIFERENTES TIPOS DE ARTICULACIN DE RODILLA. ...................................................................................................................................................46

FIGURA 17. PRTESIS TRANSTIBIAL TERMINADA EN LOS PLANOS SAGITAL Y FRONTAL. ................46


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FIGURA 18. COMPONENTES DE UNA PRTESIS DE MIEMBRO INFERIOR: PIE, VSTAGO, RODILLA YSOCKET. ......................................................................................................................................47

FIGURA 19. PROCESO DE UBICACIN DE LOS COMPONENTES DE LA PRTESIS. ..............................47

FIGURA 20. ALINEACIN EN EL PLANO FRONTAL: ANTERIOR Y POSTERIOR. ....................................48

FIGURA 21. ALINEACIN EN EL PLANO SAGITAL: LATERAL Y MEDIAL. ..............................................48

FIGURA 22. ALINEACIN ESTTICA ....................................................................................................49

FIGURA 23. ALINEACIN DINMICA ..................................................................................................50

FIGURA 24. ACABADOS FINALES DE LA PRTESIS LUEGO DE DETERMINAR LA ALINEACIN FINAL. 50

FIGURA 25. METODOLOGA DE PRUEBA: UBICACIN DE SENSORES, MEDICIN DEL CENTRO DEGRAVEDAD Y TOMA DE VARIABLES EN BANDA .........................................................................53

FIGURA 26. ALINEACIONES DE LAS PRUEBAS 1, 2 Y 3: ALINEACIN INICIAL, MODIFICACIN HACIAVARO Y MODIFICACIN HACIA VALGO ......................................................................................53

FIGURA 27. RESULTADOS DE TRES VOLUNTARIOS DE SU HUELLA PLANTAR Y SU PSEUDOCOLORCON CADA ALINEACIN .............................................................................................................56


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LISTA DE ANEXOS

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ANEXO 1: PROTOCOLO DE CAMBIO DE ALINEACIN ........................................................................................ 78

ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO ...................................................................................................... 81

ANEXO 3: FORMATO DE AUTORIZACIN DE ADULTOS PARA TOMA DE FOTOGRAFAS Y VIDEO ..................... 84

ANEXO 4: HOJA DE DATOS Y MEDIDAS ............................................................................................................. 85

ANEXO 5: GRFICAS DE ACELERMETROS ....................................................................................................... 86


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GLOSARIO

VALGO: es una caracterstica en el plano frontal en donde se presenta una aproximacinde las rodillas hacia la lnea media.

VARO: es una caracterstica en el plano frontal en donde se presenta una inclinacinhacia fuera de las rodillas, alejndose de la lnea media.

CENTRO DE GRAVEDAD: es el sitio donde se ubica el resultante de todas las fuerzasexperimentadas en un cuerpo

RETROPI: porcin posterior del pie conformado por el astrgalo y la articulacinsubastragalina.

MEDIOPI: porcin medial del pie formada por los huesos escafoides, cuboides y las trescuas.

ANTEPI: porcin anterior del pie formada por los metatarsianos y las falanges.

Figura 1. Partes del pie. Tomado de

http://www.sitiox.com.mx/traumatologiayortopedia/presentaciones/docto11.pdf


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RESUMEN

En las prtesis de miembro inferior, la alineacin es uno de los factores msdeterminantes en la comodidad del usuario y en el cumplimiento de su funcin dereemplazo de una extremidad. Es por esto, que el realizar cambios en ella puede acarrearconsecuencias importantes en la eficiencia biomecnica y fisiolgica de la marcha y deotras actividades de la vida diaria del usuario. Este trabajo describe el desarrollo de unestudio sobre el efecto de cambiar la alineacin en el plano frontal en el consumoenergtico, la frecuencia cardiaca, la huella plantar, el centro de gravedad, la aceleraciny las caractersticas de la marcha. Para esto se realizaron pruebas con cuatro voluntariosamputados por encima de rodilla en tres diferentes casos de alineacin: la alineacin

realizada por el tcnico protesista, variacin de la alineacin hacia varo y luegoalternndola hacia valgo. En cada una se midi el centro de gravedad y la huella plantarpor medio del equipo CgMED y un podoscopio respectivamente y se pidi al voluntarioque caminara por una banda a una velocidad cmoda seleccionada por el mismo por diezminutos con cada alineacin. En este tiempo se recolectaron los datos de aceleracin,frecuencia cardiaca promedio y mxima, caloras consumidas y caractersticas de marchapor medio de dos acelermetros, un monitor de frecuencia cardiaca y una cmara devideo. La informacin recopilada fue procesada y posteriormente analizada por unmdico, dos ingenieros expertos en biomecnica y la estudiante del presente trabajo conel fin de obtener conclusiones acerca del efecto de diferentes alineaciones en la prtesis.Los resultados obtenidos muestran que hay caractersticas que se repiten en todos losvoluntarios en cada una de las pruebas, pero tambin diferentes beneficios en loscambios de alineacin para cada uno de ellos. Se concluye que realizando un anlisisintegral de variables biomecnicas y fisiolgicas con cada persona amputada, puedeobtenerse una marcha ms eficiente, aumentando su integracin en la sociedad ymejorando de esta manera su calidad de vida.

Palabras clave: alineacin, centro de gravedad, consumo energtico, varo de rodilla, valgode rodilla.


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ABSTRACT

The alignment of lower limb prosthetics is one of the most important factors of effectivelimb replacement due to its impact on the users comfort and on the accomplishment oftheir prosthetic function. In light of this, changes in prosthetic limb alignment could result insignificant consequences for the user in the efficiency of biomechanical and physiologicalgait and other activities of daily living. The present work describes a study on the effects ofchanging the alignment in the frontal plane on the energy consumption, heart rate,footprint, center of gravity, acceleration and gait patterns. To achieve this goal, tests weremade in four AK (Above Knee) amputees volunteers, whom were evaluated in

three different cases: the alignment made by the prosthetist technician, changing theprosthetic alignment to varus, and then alternating alignment to valgus. In each test, thecenter of gravity and the footprint were measured with the devices, CgMED and apodoscope, respectively. Each volunteer was asked to walk on a treadmill at a self-selected comfortable speed for 10 minutes with each alignment. During thistime, acceleration, average and maximum heart rate, consumed calories and gait patternswere collected using accelerometers, a heart rate monitor and a video camera. Thisinformation was processed and then analyzed by a group formed by a medical doctor, twoengineers experts in biomechanics and the student of the present work. The results showthat some characteristics are the same in all subjects on each test, but reflect differentbenefits of the alignment modifications for each of them. It can be concluded that makingan integral analysis of biomechanical and physiological variables with each amputee,could result in a more efficient gait, increasing their society integration and improving theirquality of life.

Key words: alignment, center of gravity, energy consumption, knee varus, knee valgus.


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tema de marcha, dos ingenieros expertos en biomecnica y la estudiante del presentetrabajo, obteniendo conclusiones acerca del efecto de diferentes alineaciones en lasprtesis de miembro inferior por encima de rodilla.


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1. PRELIMINARES

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Colombia es el segundo pas con mayores ndices de discapacidad despus de Brasil.Segn el Banco Interamericano de desarrollo, por cada 100 Colombianos 6,3 tienen unalimitacin permanente, lo que equivale a un poco ms de dos millones de personas.Dentro de estas, el 20% presenta dificultad para caminar y desplazarse, en su mayoradebido a amputaciones de miembro inferior (Departamento Administrativo Nacional deEstadstica, 2004).

Las amputaciones son definidas como la reseccin completa y definitiva de una porcin o

totalidad de una extremidad (Ocampo, Henao, & Vasquez, 2010), cuyas causas vandesde infecciones y enfermedades, accidentes y desastres naturales, hasta guerra yviolencia. En este ltimo punto, la situacin de Colombia es bastante preocupante ya queen promedio se registran tres muertos, heridos y mutilados diarios por minasantipersonales, ubicndose en el cuarto lugar despus de Chechenia, Afganistn yCambodia en cantidad de vctimas con este tipo de arma (Presidencia de la repblica,2012). Esta alarmante situacin ha conmovido a organismos internacionales, quienes pormedio de leyes y polticas de inclusin han comprometido a los gobiernos de cada pas aproporcionar ayudas tcnicas, condiciones de salud favorables y un ambiente adecuado yaccesible que le permita a esta poblacin ser incluida en la sociedad, llevar susactividades rutinarias de la mejor manera posible y garantizar su calidad de vida, haciendovaler sus derechos como seres humanos (World Health Organization, 2005)

Para las personas con amputacin de miembro inferior, la actividad ms influyente en larecuperacin de su autonoma y calidad de vida, es el poder caminar y desplazarse.

Aunque el uso de prtesis lo ha posibilitado en gran medida, se siguen presentandoinconformidades en la comodidad (52%), funcin (38%), esttica (7%) y costo (4%), lo quedemuestra lo mucho que an debe avanzarse en el campo. Las dos primeras causas derechazo de una prtesis estn fuertemente relacionadas con la calidad y diseo delsocket, el tipo de componentes usados y la alineacin (Pitkin, 2010).

En las prtesis de miembro inferior, la alineacin se refiere a la ubicacin espacial de suscomponentes (socket, articulaciones, vstago y pie) de modo que simule elcomportamiento dinmico y esttico de una pierna sin amputacin logrando, si se realizade forma adecuada, distribuir el peso del miembro amputado de manera uniforme lo quelleva a una mejor circulacin y menor riesgo de daos en el tejido cutneo, desencadenar


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una marcha lo ms natural posible, optimizar el gasto energtico y proveer una mejorapariencia fsica. El concepto de la alineacin debe tenerse en cuenta tanto para prtesispor encima como por debajo de rodilla, pero estudios han comprobado que son lasprimeras las ms sensibles a una correcta alineacin debido a la ausencia de la compleja

articulacin de la rodilla (Zahedi, Spence, Solomonidis, & Paul, 1986).

Una prtesis mal alineada puede incrementar el consumo energtico del usuario demanera importante, y esto es mucho ms evidente en amputaciones transfemorales, yaque cuando se conserva la rodilla el gasto energtico aumenta de un 25% a un 40% enpromedio, sin embargo cuando esta no est presente el aumento es de un 68% a un100% debido a la prdida de los msculos aductores (Ocampo, Henao, & Vasquez, 2010).

Adems del nivel de amputacin, la longitud del mun es tambin un factor importanteen el cambio de consumo de energa. Los muones largos, es decir que su longitud espor lo menos el 50% del tamao original, tienen un incremento de energa mayor a losmuones cortos, cuya longitud es menor al 25% del tamao original (Rayn, 2007).

Sin embargo, y pese a que es evidente la importancia de una adecuada alineacin, enpases como Colombia el uso de tcnicas confiables que aseguren la correcta posicin delos componentes de la prtesis son escasas. Esto se debe a factores como la falta deconocimiento en el tema y de personal entrenado en el mismo, y la poca inversin eninvestigacin e innovacin que obligan no solo al uso de estudios, datos, resultados yequipos de otros pases diseados y pensados para otro tipo de poblacin, sino a laadaptacin de estos a la nuestra, dejando a un lado las caractersticas y necesidadespropias que obligan a los usuarios a adaptarse al aditamento cuando debera ser todo locontrario (Agencia de noticias UN, 2008).

1.2 OBJETIVOS DEL PROYECTO

1.2.1 Objetivo General

Analizar el efecto de la alineacin en prtesis AK por medio de anlisis de movimiento,acelerometra y parmetros fisiolgicos para determinar la combinacin que provea unamarcha ms eficiente y eficaz en una persona.

1.2.2 Objetivos Especficos

o Disear un mtodo de cambio de alineacin de prtesis de miembro inferior tipo AK apartir de las prcticas usadas en los talleres locales.


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o Analizar el consumo energtico y la marcha de los usuarios de miembro inferior con lametodologa de alineacin anteriormente establecida adquiriendo y convirtiendo losdatos proporcionados por los acelermetros y utilizando videos en los planos frontal ysagital.

o Cuantificar y determinar el cambio de alineacin ms eficiente para usuarios demiembro inferior analizando y comparando los resultados anteriores con rangosreportados en la literatura.

1.3 MARCO DE REFERENCIA

1.3.1 Estado del arte

En 1986 la administracin de veteranos (Veterans Administration) del departamento deasuntos de veteranos de guerra de Estados Unidos, public su estudio Alignment of

lower-limb prostheses, cuyo propsito era determinar los factores que influyen en laeleccin de la alineacin ptima en una prtesis de miembro inferior y su rango devariacin aceptable, teniendo en cuenta tanto la experiencia del tcnico protesista como laopinin del usuario. Se realizaron pruebas en diez personas amputadas transfemoral ydiez transtibial, con varios tipos de alineacin incluyendo inclinaciones y traslaciones enlos ejes anteroposterior y medial-lateral en diferentes lugares de la prtesis segn el nivelde amputacin. Se obtuvo una diferencia significativa entre ellas, con lo que pudoconcluirse que el rango de tolerancia en el cambio de alineacin de una personaamputada es de 148 mm de desplazamiento y 17 grados de inclinacin. Se evidencitambin que los pacientes con amputacin transtibial toleran un mayor rango de variacin

en la alineacin que los que presentan el tipo transfemoral, siendo estos ltimos mssensibles a las inclinaciones en el eje anteroposterior que en las del eje medial-lateraldebido a la libertad del eje de la rodilla en este primer eje. (Zahedi, Spence, Solomonidis,& Paul, 1986).

En el 2002, la revista Gait and Posture public un artculo en donde se analizaba el

efecto del cambio en la alineacin de la prtesis y algunos de sus elementos, en elconsumo energtico y las caractersticas biomecnicas de la marcha de amputados demiembro inferior. Para ello se realizaron cuatro pruebas con dos tipos de amputaciones:transtibiales y transfemorales. En el primer grupo, se realizaron modificaciones en laposicin del vstago y se evaluaron seis tipos de pies; en el segundo los cambios en la

alineacin se llevaron a cabo en la rodilla y se compararon dos de sus tipos. El primergrupo present poca variacin en el consumo energtico con las dos pruebas realizadas,mientras que en el segundo grupo se encontraron diferencias significativas de parmetrosmetablicos con ambas pruebas (Schmalz, Blumentritt, & Jarasch, 2002).


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Cuatro aos despus, Prosthetics and Orthotics International Journal present unestudio en amputados unilaterales transtibiales en donde se evaluaba la simetra devarios parmetros de marcha en ambas extremidades, sana y amputada. Para ello secompararon todas las alineaciones posibles en cada voluntario, las cuales incluan

traslaciones e inclinaciones en los ejes anteroposterior y medial-lateral. Los resultadosmostraron que no existe una verdadera simetra entre los dos miembros analizados,probablemente debido a que son sistemas biomecnicos diferentes, aunque algunos delos parmetros de marcha, como la longitud y tiempo del paso, as como el tiempo de lafase de apoyo y la flexin total de rodilla durante la fase de oscilacin presentan ciertasimilitud. A pesar de que lo anterior puede ser de gran ayuda para determinar msobjetivamente la alineacin adecuada que lleve a una mayor simetra en ambos miembrosy con ella una marcha ms adecuada, deben realizarse ms estudios clnicos paracomprobarlo (Chown, Holmes, Lee, & Sin, 2006).

El Centro para la Rehabilitacin Internacional en Chicago Illinois (The Center for

International Rehabilitation), se ha preocupado por la situacin de amputados en pasesen va de desarrollo. Su artculo Comparison of a priori alignmen t techniques fortranstibial prostheseses in the developing world-pilot study publicado en Junio de 2007tena como propsito valorar tres sistemas de alineacin en la fabricacin de prtesis demiembro inferior y evaluar la factibilidad de transferir esta tecnologa a reas alejadas enpases afectados por minas antipersona. Para esto se requiri de cinco tcnicosprotesistas y cinco amputados transtibiales. Los primeros deban fabricar tres prtesiscada una con un sistema de alineacin diferente para ser probadas en los segundos. Lostres mtodos de alineacin mostraron excelentes resultados, aunque cada uno presentsus propias ventajas en trminos de facilidad de uso, tecnologa y equipo requerido;

adems se demostr que son ideales para usarse en zonas remotas en pases en va dedesarrollo debido a su portabilidad (Reisinger, Casanova, Wu, & Moorer, 2007). Lasegunda parte de esta investigacin fue desarrollada en Nicaragua, en donde seevaluaron los mismos tres sistemas de alineacin en una muestra de 30 usuarios deprtesis transtibiales, con los cuales se obtuvieron los mismos excelentes resultados(Reisinger, Casanova, Wu, & Moorer, 2009).

Pueden encontrarse tambin algunos aportes por parte de pases de Suramrica como sedescribe a continuacin.

En el 2011 la revista IEEE public un artculo sobre un diseo de prtesis de rodilla para

amputados transfemorales desarrollado en Venezuela. Para establecer los criterios deldiseo se realiz una revisin del estado del arte sobre los tipos de rodillascomercialmente disponibles y sus ventajas y entrevistas a personas amputadas,intentando establecer los aspectos ms buscados en una prtesis. Con la informacinanterior se construy un mecanismo de rodilla de cuatro barras que provee mayor


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estabilidad y control sobre la prtesis. Adems se encontr que el ngulo de orientacindel miembro inferior era determinante para la alineacin, ya que incida directamente en elcentro de rotacin del mecanismo de rodilla (Amador, Torrealba, & Muller-Karger, 2011).

La corporacin sin nimo de lucro Mahavir Kmina constituida en el ao 2007 en Medelln,Colombia, se ha dedicado a fabricar y colocar gratuitamente prtesis de miembro inferiora todo tipo de amputados. En el ao 2008 desarrollaron un sistema de alineacin contecnologa lser con el objetivo de definir desde el principio la orientacin de loscomponentes de la prtesis, disminuyendo el tiempo de adaptacin y de recuperacin delpaciente (Mahavir Kmina, 2011) (Naranjo, 2008).

1.3.2 Amputacin de miembro inferior

Una amputacin puede definirse como la reseccin completa y definitiva de una parte ototalidad de una extremidad (Ocampo, Henao, & Vasquez, 2010) debido a infecciones,

enfermedades, deformidades congnitas o adquiridas, accidentes o traumas entre otrascausas. Tiene como objetivo eliminar el estado patolgico de una porcin del miembro,evitando que la infeccin se propague por el resto de este y buscar obtener un rgano encondiciones motoras y sensitivas ptimas para el posterior uso de prtesis, restaurandoas la funcin del miembro y de la persona (Ocampo, Henao, & Vasquez, 2010).

En el miembro inferior existen varios niveles de amputacin: desarticulacin de cadera,transfemoral o por encima de rodilla (AK), desarticulado de rodilla, transtibial o por debajode rodilla (BK), desarticulado de tobillo (syme), amputacin transmetatarsal o parcial depie y amputacin digital (Ocampo, Henao, & Vasquez, 2010).

Figura 2. Niveles de amputacin en miembros inferiores. Tomado de (Otto Bock, 2000)


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Figura 3. Niveles de amputacin de pie. Tomado dehttp://www.ortopediacentroamericana.com/protesis.htm

1.3.3 Alineacin anatmica de miembro inferior

El miembro inferior presenta una serie de alineaciones anatmicas que permiten unapostura correcta a la hora de permanecer de pie, caminar o llevar a cabo cualquieractividad. Una lnea imaginaria, llamada axis, inicia en el centro de la cabeza femoral sedirige al centro de la rodilla y termina en el medio del tobillo, formando ngulos de tres ynueve grados con el eje del fmur y la lnea media del cuerpo respectivamente, lo quecorresponde a una leve aduccin en la alineacin del miembro inferior (Ocampo, Henao,& Vasquez, 2010).

Figura 4.Alineacin anatmica del fmur en a) persona no amputada y b) persona amputada.Figura tomada de (Ocampo, Henao, & Vasquez, 2010)
http://www.ortopediacentroamericana.com/protesis.htmhttp://www.ortopediacentroamericana.com/protesis.htmhttp://www.ortopediacentroamericana.com/protesis.htm


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En una persona que presenta amputacin por encima de rodilla, la posicin anterior esdifcil de mantener, no solo por el acortamiento del fmur sino tambin porque es la partedistal de este el lugar de insercin de varios msculos aductores y en especial del aductormayor, el cual genera mayor fuerza ya que es tres o cuatro veces ms largo y posee

mayor masa muscular. El acortamiento del fmur lleva a un menor brazo de palanca deeste grupo de msculos, lo que aumenta la fuerza que debe aplicarse para lograr llevar laextremidad a la leve aduccin anteriormente mencionada, pero debido a que estosmsculos no son lo suficientemente fuertes para lograrlo, el mun permanece enabduccin lo que aumenta la inestabilidad y el consumo energtico (Ocampo, Henao, &Vasquez, 2010).

La disminucin de la fuerza en personas amputadas depende de tres factores:disminucin de la masa muscular, fijacin muscular inadecuada y atrofia muscular, lo cuallleva a una alteracin en el movimiento corporal humano y a un mayor gasto energtico.(Ocampo, Henao, & Vasquez, 2010).

1.3.4 Prtesis de miembro inferior

Las prtesis son dispositivos artificiales que reemplazan un miembro perdido debido a unaamputacin o una malformacin gentica y cuya funcin principal es permitir el apoyo enbipedestacin, marcha y/o carrera, pero tambin lograr la amortiguacin de impactos yfuerzas del cuerpo, la estabilidad y correcta alineacin de los miembros inferiores ypermitir la progresin del centro de gravedad durante la marcha. De esta manera elusuario podr realizar otras actividades de la vida diaria como transferencias, cambios deposicin, sedestacin, entre otras (Serra A).

Para realizar las funciones anteriormente descritas las prtesis se basan en los principiosbiomecnicos de transferencia de carga desde el mun hasta el piso y de suspensinentre el mun y el encaje (Serra A).

1.3.3.1 Componentes de las prtesis AK

Este tipo de prtesis estn compuestas por cinco elementos:


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Figura 5. Componentes de una prtesis transfemoral. Con base en la figura tomada de (Andersonprosthetics)

Encaje o socket: es la segmento que est en contacto con el mun, tiene lafuncin de contenerlo y sujetarlo y es el nico componente diseadoespecialmente para cada usuario. Es a este lugar donde finalmente llegar lafuerza vertical que produce el piso, razn por la cual es tan determinante un buendiseo y eleccin de material para asegurar una adecuada distribucin depresiones (Smith, 2004).

Basados en el hecho de que la regin isquitica es uno de los sitios que mejorsoporta las cargas, se han diseado dos tipos de socket, el tipo cuadriltero y el deisquion incluido, que debido a sus buenos resultados son de los ms usadosactualmente. El primero lleva su nombre debido a que esta es la forma quepresenta en una vista transversal y se caracteriza porque la tuberosidad isquiticase mantiene encima del encaje mientras que en el segundo tipo este accidenteanatmico si est contenido en el socket, como su nombre lo indica (Smith, 2004).Otro tipo de encaje bastante comn es el tipo MAS (Marlo Anatomical Socket), elcual se caracteriza por brindar mayor comodidad y mejor apariencia cosmtica alusuario. Esto se logra reduciendo la pared posterior hasta el pliegue del glteo

pero manteniendo encapsulada parte de la rama isquio-pubiana, de esta manerase traslada la zona de contencin isquitica de diseos anteriores a una porcinms anterior, proporcionando un sistema de carga cuasi hidrosttico (Ortiz, 2005).


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Suspensin:es el sistema encargado de mantener unidos el mun y el socket,manteniendo fija la prtesis al cuerpo, evitando que se mueva y manteniendo elfmur en la posicin correcta. Entre los tipos de suspensin se encuentran lasvlvulas de succin, con la que se crea un vaco entre el mun y el encaje

evitando su desplazamiento y las correas o cinturones que se ajustan en la cintura(Smith, 2004).

Rodilla: es el elemento de mayor complejidad de la prtesis ya que unaarticulacin sana provee movimientos en varios ejes, fuerza y equilibrio a todo elcuerpo, permite la posicin sedente y brinda soporte durante la bipedestacin. Sufuncionamiento general durante la marcha es el siguiente: durante la flexin acortala extremidad evitando que los dedos toquen el suelo y luego, cuando la cadera semueve hacia delante, genera extensin de rodilla para depositar todo el peso delcuerpo en ese miembro, lo que proporciona estabilidad durante la fase de apoyopero a la vez movilidad controlada durante la fase de oscilacin (Kapp & Miller,

2009).

Pueden encontrarse varios tipos de rodillas protsicas: las ms bsicas omonoaxiales permiten la flexin de rodilla durante la fase de oscilacin pero activaun seguro que deja la rodilla totalmente extendida y rgida en el apoyo inicial; lasrodillas policntricas son ms complejas ya que permiten un mayor rango demovimiento y una mayor estabilidad; para personas ms activas se encuentranrodillas hidrulicas que amortiguan la fuerza y permiten mayor velocidad; losavances ms recientes incluyen rodillas que contienen micro-controladores que seajustan tanto al terreno como al usuario asemejndose a una rodilla sana (Kapp &Miller, 2009).

Vstago:es la parte de la prtesis que une la rodilla con el pie. Generalmente esun tubo fabricado de fibra de carbono, titanio u otros materiales ligeros (Kapp &Miller, 2009).

Pie-tobillo: es el primer contacto de la persona amputada con el piso, recibe lafuerza de este y la distribuye a los dems componentes de la prtesis. Un pie sanoes capaz de ajustarse y adaptarse a una gran variedad de terrenos produciendouna marcha suave y eficiente en cada uno; esto puede simularse en un pieprotsico mediante una correcta articulacin de tobillo y el empleo de un material

capaz de comprimirse, absorber el golpe y devolverlo en energa para continuar elmovimiento de la extremidad. Entre los tipos de pie, encontramos diseossencillos, generalmente no articulados, fabricados con materiales elsticos usadosgeneralmente por personas con baja actividad fsica; pies articulados quepresentan una mejor respuesta dinmica, pueden ser a su vez de un solo eje o de


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mltiples ejes para mayor movimiento y seguridad en superficies irregulares; y piesinteligentes que contienen microprocesadores y simulan el cambio decaracterstica dependiendo del terreno ahorrando an ms energa (Kapp & Miller,2009).

1.3.3.2 Adaptador de pirmide

Los elementos de conexin son adaptadores que unen el socket y los demscomponentes de una prtesis de miembro inferior. En general son fabricados de aceroinoxidable, aluminio y titanio, debido a que estos materiales presentan excelentescaractersticas en cuanto a resistencia, precio y peso (Rayn, 2007).

Figura 6.Adaptador pirmide: macho (izquierda) y hembra (derecha). Figura tomada de (Endolite)

Uno de los elementos de conexin ms usados es el adaptador pirmide, el cual lleva sunombre debido a que consta de una pirmide invertida (adaptador macho) que esintroducida en su receptor (adaptador hembra) como puede verse en la Figura 6. Esteltimo posee cuatro tornillos como lo muestra laFigura 7que pueden ajustarse para lograr

la alineacin de la extremidad ms adecuada para cada persona, reproduciendo en ciertomodo su varo/valgo o genu recurvatum/genu flexo en la rodilla y planti/dorsi flexin osupinacin/pronacin de pie (Endolite).


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Figura 7. Componentes del adaptador hembra. Tomado de (Endolite)

1.3.3.3 Alineacin de prtesis modulares de miembro inferior

El procedimiento para lograr la correcta alineacin de prtesis modulares de miembroinferior consta de los siguientes pasos:

Paso 1: Alineacin de banco

En esta primera parte se unen todos los componentes protsicos, empezando por elelemento ms distal hasta llegar al ms proximal: el pie con el vstago, luego este con larodilla, asegurndose que el eje de esta est ubicado dos cm por encima del ejeanatmico de la pierna sin amputacin, y por ltimo el socket sobre la rodilla. Se debe

verificar que la longitud total de estos componentes coincida con la medida desde elisquion hasta el piso (Soma, 2007).

En los planos sagital y frontal se tendrn como referencia cuatro lneas verticales:anterior, posterior, medial y lateral que debern cortarse imaginariamente en el interior dela prtesis y con ayuda de las cuales se verifica lo siguiente (Soma, 2007):

Plano frontal:

Las lneas anterior y posterior deben cortar el socket de modo que se encuentredistribuido 50% medial y 50% lateral.

Ambas lneas, anterior y posterior deben pasar por el centro de la rodilla y deltobillo y llegar hasta el primer o segundo dedo en la parte anterior y el centro deltobillo y la mitad del taln en la parte posterior.


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Plano sagital:

Las lneas medial y lateral deben cortar el socket de modo que se encuentredistribuido 50% anterior y 50% posterior.

Ambas lneas medial y lateral deben pasar dos cm anterior al eje de la articulacinde la rodilla y un cm anterior al tercio posterior del pie.

Paso 2: Alineacin esttica

El objetivo de esta parte es comprobar que la fuerza del peso de la persona y la dereaccin que proviene del piso acten en la misma lnea. Se realiza con la prtesis puestay el usuario en posicin bipodal, en la cual deben estar impedidos los movimientos del piey la flexin de rodilla, teniendo en cuenta lo siguiente (Soma, 2007):

El eje de la articulacin de la rodilla se ubica atrs de la lnea de carga para queesta no est flexionada en posicin bipodal.

Si los msculos se encuentran en buenas condiciones el eje de la rodilla puedeacercarse a la lnea de carga para hacer la marcha ms fisiolgica.

La rotacin externa del pie protsico se realiza imitando la orientacin del pie sanoy su flexin segn el tacn del zapato a usar.

Figura 8.Lneas de referencia en los planos frontal y sagital. Imagen tomada de (Otto BockHealthcare LP).

Paso 3: Alineacin dinmica


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En esta se evala la adaptacin de la prtesis al mun: si la altura es la adecuada (lasespinas iliacas, los hombros y los agujeros sacros se encuentran en la misma lneahorizontal), el contacto del zapato con el piso se da en las cuatro caras (anterior,posterior, medial y lateral), la marcha en los planos frontal y sagital es correcta. En caso

de que alguno de estos no se cumpla, se realizan los ajustes necesarios (Soma, 2007).

1.3.5 Anlisis de movimiento

La medicin de la actividad fsica diaria en los seres humanos ha sido uno de losprincipales intereses de la rehabilitacin en los ltimos aos, pero de todas las actividadesque realizamos diariamente, tal vez la marcha es la que mayor informacin puedeproporcionar en cuanto al estado del cuerpo y la interrelacin entre sus sistemas. Unmonitoreo correcto de la forma y calidad de marcha es considerado de gran ayuda para eldiagnstico, la escogencia de la mejor terapia para el paciente y la posterior evaluacindel progreso y de los efectos del tratamiento (Bussman, Culhane, Horemans, Lyons, &

Stam, 2004)

En la actualidad existen varios mtodos para el anlisis de la posicin de las diferentespartes del cuerpo durante las fases de la marcha. Entre estos se encuentra el anlisis pormedio de cmaras y marcadores reflectivos ubicados en puntos anatmicos establecidos,que recogen informacin detallada de los movimientos de las articulaciones y segmentoscorporales para estimar la posicin de los miembros en cada fase de la marcha.Generalmente estos sistemas se combinan con plataformas de fuerza que miden losvectores de reaccin del piso y cuya informacin se complementa de manera importantelo anterior. El problema de este sistema es su costo y complejidad, ya que necesita de ungran espacio fsico y de dispositivos de procesamiento grfico de alta velocidad, y su

restriccin de ser usado dentro de un laboratorio, lo que dificulta la medicin de laposicin de los segmentos en ambientes cotidianos para el paciente (Liu, Inoue, &Shibata, 2010).

Las unidades de medida inercial (IMUs) han ayudado a resolver algunos de los problemasanteriores. Estos dispositivos generalmente pequeos y ms econmicos que lascmaras y el software para el anlisis de marcha, son componentes electrnicos queintegran sensores como acelermetros, magnetmetros y giroscopios para la medicin dela aceleracin, campo magntico y velocidad angular respectivamente y reportan elmovimiento y orientacin que est experimentando una unidad. Su registro puede hacerse

en uno o varios planos o ejes espaciales lo que determina si el sensor es uniaxial (un soloeje), biaxial (dos ejes) o triaxial (tres ejes). En la mayora de ellos puede determinarse lafrecuencia de muestreo (cantidad de muestras que se recogen por segundo), la cual esuna medida de la precisin del dispositivo: cuanto mayor la frecuencia de muestreo, msinformacin puede obtenerse del movimiento realizado y por lo tanto mayor precisin,


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pero menor tiempo de registro total por la duracin de la batera o el lmite de la memoria.Los que se encuentran en el mercado pueden tener capacidad de memoria de horas ohasta das dependiendo de esta ultima caracterstica (Gimnez Bonastre, Alfred Raul,2010) (Lpez Chicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

En el campo de la biomecnica, se han usado para el anlisis cualitativo y cuantitativo dela marcha y la posicin corporal, la medicin del ngulo de las articulaciones, laestimacin de la orientacin 3-D de los segmentos del cuerpo, entre otros. La desventajade estos dispositivos es una fluctuacin en el offset debido a los cambios mecnicos en eluso y a la variacin de la temperatura (Liu, Inoue, Shibata, & Zheng, 2007) (GimnezBonastre, Alfred Raul, 2010).

Acelermetro: es un dispositivo que calcula la aceleracin experimentada en uno o variosejes. En su interior contiene dos placas que generan un voltaje, el cual se ve afectadocuando una de ellas vara su posicin; este voltaje se relaciona con la aceleracin que

est experimentando el dispositivo en cada momento. Presenta como caracterstica el sermuy preciso en situaciones estticas pero puede presentar errores en situacionesdinmicas o vibraciones (Gimnez Bonastre, Alfred Raul, 2010).

Giroscopio: es un dispositivo que calcula la orientacin basndose en el principio deconservacin del momento angular. El sensor genera una diferencia de voltaje que esluego relacionada con la velocidad angular dada en grados por segundo (0/s). Esimportante tener en cuenta que puede presentar un error constante y lineal llamado bias(Gimnez Bonastre, Alfred Raul, 2010).

Magnetmetro: es un dispositivo que mide la fuerza y/o direccin de los campos

magnticos experimentados (Gimnez Bonastre, Alfred Raul, 2010).

Los sensores que integran las IMUs pueden definirse por su sensibilidad y precisin, elancho de banda o rango de frecuencia en el que trabaja y la medida mxima que soporta.Para los acelermetros, esta ltima se mide con base en la gravedad estndar g =9,80665 m/s2y por ello puede encontrarse sensores de este tipo con rangos de 1g, 1.5g,

2g, 4g, etc.; para los giroscopios los rangos caractersticos son 2000/s, 3000/s, 5000/s,etc. y para los magnetmetros la variable es medida en gauss, en donde 1 gauss = 1maxwell/cm2(Gimnez Bonastre, Alfred Raul, 2010)

1.3.6 Mtodos de medicin de gasto energtico

El gasto energtico se define como la energa necesaria para realizar un trabajo oactividad fsica. Esta energa necesaria y el trabajo realizado son variablesproporcionales, es decir a mayor intensidad de actividad fsica, el gasto energticotambin ser mayor, y se relacionan en trminos mecnicos mediante el concepto de


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eficacia mecnica. La eficacia mecnica es una variable que da informacin acerca de lasalud de la persona: en condiciones ptimas de salud se espera que sus actividades serealicen con el mnimo gasto energtico, pues es de esta forma como funciona todo lossistemas en el cuerpo humano (Lpez Chicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

A continuacin se describirn los mtodos ms usados para la cuantificacin de laenerga consumida y la actividad fsica o trabajo mecnico (Lpez Chicharro & FernndezVaquero, 2006).

Calorimetra Directa.

Est basada en el concepto de que las reacciones que se llevan a cabo dentro de unorganismo (actividad metablica) en la actividad fsica son proporcionales a la cantidad decalor disipado durante esta. Debe tenerse en cuenta que el ser humano disipa calor anen condiciones de reposo, por tanto el calor producido durante cierta actividad no se debe

en su totalidad a ella, sino que la energa trmica total ser la suma entre la energatrmica en reposo ms la producida especficamente durante el trabajo. Por otro lado,debe considerarse tambin que de la energa producida por los msculos, el 25% semanifiesta como energa mecnica y el 75% como calor, por tanto si lo que deseamosestimar es la energa total usando la calorimetra directa se deber sumar un 25% ms alvalor obtenido (Lpez Chicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

Para llevar a cabo esta medicin de la produccin de calor es necesario un calormetro,una cmara trmicamente aislada, en donde el calor que la persona produce al realizar laactividad se va retirando para que las condiciones trmicas se mantengan y se vamidiendo mediante la diferencia de masa de un material que cambia su apariencia fsica

con la temperatura (por ejemplo un cubo de hielo que se transforma en agua) o mediantela variacin de la temperatura del agua que pasa por un serpentn ubicado dentro delcalormetro (Lpez Chicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

Aunque este mtodo es bastante preciso, su uso se ve limitado a actividades que puedanreproducirse en espacios muy pequeos, cambiando de esta manera las condicionesnormales del ejercicio y reduciendo estos a solo unos pocos. Adems el costo en sufabricacin hace que slo pueda encontrarse en algunos laboratorios (Lpez Chicharro &Fernndez Vaquero, 2006).

Agua doblemente marcada

Este mtodo se basa en el hecho de que los productos ms usados como fuente deenerga en el cuerpo humano en las actividades fsicas son el CO 2y el H2O, y por tantoson una medida de las reacciones qumicas productoras de calor (exergnicas). Ambosproductos producidos son eliminados por el organismo de forma y velocidad diferente, el


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primero de ellos debe hacerse rpidamente por medio del sistema respiratorio ya quepuede acidificar el medio interno; por el contrario el H2O puede permanecer por mstiempo y difundirse por los espacios que ya contienen agua, la cual proviene del consumode lquidos y alimentos. El mtodo se basa entonces en detectar la cantidad de agua

procedente de la actividad y diferenciarla del contenido en el organismo; esto se hacesuministrando a la persona agua con istopos especiales que sern luego eliminadosmediante saliva, sudor, heces, orina y CO2 y con esto se medir la velocidad deproduccin del agua y la intensidad metablica (Lpez Chicharro & Fernndez Vaquero,2006).

Aunque los resultados son bastante cercanos a los obtenidos por el mtodo decalorimetra directa, tiene como limitantes que solo puede realizarse en actividades delarga duracin y su alto costo debido a los equipos y al precio de uno de los istoposrequeridos (Lpez Chicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

Calorimetra indirecta

Este mtodo se basa en el hecho de que el metabolismo energtico se da principalmentemediante el uso de O2 que es luego convertido en CO2. El cuerpo posee reservasmnimas de oxgeno, por tanto si se mide su concentracin en la inspiracin y luego la deCO2 en la espiracin, se estar obteniendo indirectamente la energa utilizada en laactividad a estudiar. La relacin entre el CO2producido y el O2utilizado se llama cocienterespiratorio ventilatorio (RER) y vara dependiendo de la sustancia metabolizada (hidratosde carbono, grasas o protenas). Debido a que en condiciones normales, la contribucinenergtica de las protenas es muy poca, generalmente se desprecia para calcular laenerga producida durante una actividad fsica y es por ello que se habla del cociente

espiratorio no proteico. Conociendo entonces la cantidad de oxigeno utilizado y elrendimiento de este para hidratos de carbono y grasas se calcula fcilmente la energaqumica producida durante el trabajo fsico a estudiar (Lpez Chicharro & FernndezVaquero, 2006).

El limitante de este mtodo es que no puede llevarse a cabo en situaciones de ejercicioextremo, ya que all la acidez del cuerpo cambia y no es posible determinar la cantidad deCO2procedente de la oxidacin; pero tiene como ventaja que puede realizarse en lugaresfuera del laboratorio, debido a que los avances tecnolgicos han hecho posibleanalizadores porttiles de gases (Lpez Chicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

La ingesta de energa

Este mtodo estima la energa consumida durante cierta actividad a partir del contenidoenergtico de los alimentos ingeridos. Esto solo puede ser usado si la persona seencuentra en equilibrio energtico (lo que ingiere es igual a lo que gasta) si el peso no se


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ha modificado y si el grado de hidratacin es constante (Lpez Chicharro & FernndezVaquero, 2006).

Mtodos de monitorizacin de variables fisiolgicas

Frecuencia cardiaca: estima la energa consumida mediante la monitorizacin dela frecuencia cardiaca (FC), conociendo la relacin entre esta y el volumen deoxigeno (VO2), el cual puede obtenerse por medio de un ergoespirmetro. Estarelacin es directamente proporcional pero cambia dependiendo del estado desalud o condicin fsica, aunque en la mayora de las personas se acerca mucho ala linealidad. El volumen de oxigeno utilizado se multiplica por el rendimientoenergtico promedio aceptado para el oxgeno (5,05 Kcal/l O2) obteniendo as elgasto energtico durante la actividad estudiada (Lpez Chicharro & FernndezVaquero, 2006).

El problema de este mtodo es que sus resultados son seguros solo en ejerciciosrealizados entre el 25-30% y 70-80% del VO2max y que puede presentarvariaciones por cambios en el tipo de contraccin, condiciones ambientales oestado nutricional o hdrico. A pesar de ello, tiene importantes ventajas como sonsu relacin costo/beneficio, simplicidad y practicidad (Lpez Chicharro &Fernndez Vaquero, 2006).

Ventilacin pulmonar: se basa en la relacin lineal existente entre la ventilacinpulmonar y la intensidad de la mayora de las actividades de la vida diaria, con elcondicionante de conocer la curva personal VO2-ventilacin para obtenerresultados adecuados. El problema de este mtodo es la falta de equipos sencillos

para la monitorizacin de la ventilacin durante dichas actividades (LpezChicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

Temperatura corporal: se ha comprobado una relacin entre la temperaturacorporal y la energa gastada, pero se hace difcil su precisin debido al largotiempo para lograr estabilizar la temperatura corporal, la alteracin debido apequeos cambios y su poca utilidad prctica. A pesar de esto puede usarse comocomplemento de otros mtodos (Lpez Chicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

Biopsia muscular: consiste en tomar una muestra de un msculo especfico antesy despus del ejercicio para estimar la energa consumida. Sin embargo este esun mtodo ms terico que prctico debido a la dificultad por su alto nivel invasivoy por presentar el problema an sin resolver de que antes de el ejercicio loselementos bioenergticos no son solamente almacenados en el msculo (LpezChicharro & Fernndez Vaquero, 2006).


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Mtodo de cuantificacin de lactato: consiste en la medicin de lactato en lasangre ya que es este el producto final del proceso de energa anaerbica (LpezChicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

Mtodo de recogida de sangre arterial y venosa: consiste en recoger sangrearterial y venosa de un msculo activo con el fin de medir la diferencia de lacantidad de oxigeno, de lactato o energa trmica y el VO 2utilizado por este. Es unmtodo complejo pero bastante til a la hora de estudiar el gasto energtico degrupos musculares especficos (Lpez Chicharro & Fernndez Vaquero, 2006).

Pulsmetro o monitor cardiaco

Un pulsmetro es un dispositivo diseado para llevarlo puesto durante el ejercicio y quetiene como propsito medir y registrar la frecuencia cardiaca en pulsaciones por minuto ymostrar esta informacin instantneamente. Esta compuesto por dos elementos: un reloj y

una banda elstica. La banda se sujeta al torso a nivel del pecho y por medio deelectrodos ubicados a ambos lados del corazn, transmite los impulsos elctricos medidosal reloj, el cual los integra con el tiempo y obtiene la frecuencia cardiaca en cada momento(Segura Falc, 2007).

La frecuencia cardiovascular es uno de los factores ms significativo en el nivel deintensidad de una actividad: cuanto ms intensa sea esta, mayor frecuencia cardiacaexperimentar quien la est realizando. Es por eso que la frecuencia cardiaca es unamedida indirecta del gasto o consumo calrico. Los pulsmetros actuales tienen entre susfunciones un indicador de consumo de caloras, en la cual deben ingresarse datos propiosde la persona como peso, edad, estatura y sexo y por medio de tablas de equivalencia,

formulas especiales y la frecuencia cardiaca medida se realiza el clculo automtico delas caloras consumidas en cada momento (Sanchez).

1.3.7 Fases de la marcha

La marcha se define como el paso bpedo que utiliza la raza humana para desplazarsede un lugar a otro, con bajo esfuerzo y mnimo consumo energtico (Daza Lesmes,2007). Esta actividad integra diversos sistemas y compromete la mayor parte de lossegmentos corporales. Es por ello que por medio de su anlisis puede determinarse lacondicin de funcionamiento y discapacidad de un individuo, adems de revelar lasposibilidades motoras, la capacidad de desempear ciertas actividades de la vida diaria y

el nivel de interaccin social (Daza Lesmes, 2007).

La marcha es entonces una actividad rtmica y cclica que posee un inicio y un final paracada ciclo. El ciclo de la marcha comenzar con un evento especfico y terminar antesde que este se repita con el mismo pie, generalmente el evento utilizado para definir el


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inicio y fin es el contacto inicial. Este ciclo puede dividirse en dos periodos: soporte ybalanceo u oscilacin. El primero representa el 62% del ciclo total y describe el contactodel pie con el piso, la transferencia del peso del cuerpo de una extremidad a otra y elavance del pie de soporte. El segundo abarca el 38% del ciclo total y representa el

momento en el que la extremidad se encuentra en el aire permitiendo el avance haciadelante (Daza Lesmes, 2007).

Estos periodos presentan a su vez subperodos, los cuales se describen en laTabla 1.

Tabla 1. Descripcin de los subperodos de la marcha

Soporte

(62%)

Contactoinicial

Primer contacto del pie con el piso, generalmente serealiza con el taln.

Respuestade carga

El pie tiene contacto total con el piso soportandototalmente el peso corporal.

10%

Soportemedio

El peso se traslada a lo largo del pie hasta el antepi,donde se encuentra la cabeza de los metatarsianos.

20%

Soporteterminal

El peso se contina trasladando hacia los dedos,pasando el peso al miembro contralateral.

20%

Prebalanceo Comienza con el contacto del miembro contralateralcon el piso y finaliza con el despegue de los dedos,transfiriendo el peso totalmente a la otra extremidad.

12%

Balanceo

(38%)

Balanceoinicial

Empieza con el despegue de los dedos del piso yfinaliza en el momento de flexin mxima de la rodilla(600); el muslo se encuentra debajo del cuerpo paraleloal miembro contralateral.

13%

Balanceomedio

La tibia se orienta verticalmente, de formaperpendicular al piso.

10%

Balanceoterminal

La rodilla se va extendiendo hasta hacerlocompletamente para realizar el contacto inicial con elpiso.

15%


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Figura 9. Fases de la marcha: soporte y balanceo. Tomado de (Daza Lesmes, 2007)


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2. METODOLOGA

2.1 Recopilacin y estudio de la informacin

La bsqueda y recopilacin bibliogrfica se llev a cabo durante todo el proyecto, enespecial en las primeras etapas. Se usaron como recursos bibliogrficos, libros a fines altema, as como artculos relacionados, pginas web, entrevistas con expertos y visitas alos principales talleres de prtesis de la ciudad. Haciendo uso de estos recursos, seindag y se recolect teora sobre las prtesis de miembro inferior y sus componentes, laforma de realizar una correcta alineacin tanto en prtesis por encima como por debajo derodilla, as como investigaciones y publicaciones en el tema de alineacin, formas demedir el consumo energtico y de anlisis del movimiento y posicin del cuerpo y sus

segmentos.

Se visitaron los principales talleres de la ciudad: Orthopraxis, Ortopdica TAO y MahavirK-mina y se realizaron entrevistas a los mdicos, tcnicos e ingenieros de cada lugar. Seconocieron las instalaciones, las personas encargadas de fabricar los componentesprotsicos y de realizar los ajustes en ellos. Se observ como se realiza el proceso engeneral con una persona amputada: consulta con el mdico fisiatra y la prescripcin de laprtesis segn las caractersticas de la persona, la toma de medidas y de los moldesnegativo y positivo, la fabricacin del socket, la unin de todos los componentes, la formade realizar la alineacin de la prtesis y los equipos que se usan para ello, su medicin enel paciente y el ajuste y acabado final del dispositivo. Con esto se obtuvo una idea decmo se encuentra Medelln en la fabricacin, modificacin y adquisicin de tecnologaprotsica en general.

2.2 Protocolo de alineacin y validacin de equipos

Para la eleccin del mtodo de medicin del consumo energtico se investig informacinsobre el tema, se realiz una entrevista a un mdico Deportlogo y se tuvo en cuenta laopinin del Ingeniero Andrs Torres Velsquez experto en temas de rehabilitacin. Con lainformacin anterior y teniendo en cuenta las caractersticas de las personas amputadas ylos objetivos del trabajo de grado, se defini el consumo calrico por medio de un medidorde frecuencia cardiaca comercial como el mtodo ptimo para la cuantificacin de estavariable.


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Para el uso de los acelermetros, debi realizarse una bsqueda de su funcionamiento:recoleccin y almacenamiento de datos. Esto se hizo en la pgina oficial de losdispositivos, teniendo contacto va email con soporte tcnico de la compaa TRIVISIO yadems se cont con la ayuda de la Ingeniera Biomdica Maria Teresa de Ossa y el

Bioingeniero Javier Esteban Garca que haban tenido la experiencia de trabajar con estosdispositivos en meses anteriores.

Con la informacin recopilada en la etapa anterior y contando con la opinin de quienesayudaron en el proceso, se dise el protocolo inicial de alineacin que se llevara a cabocon cada voluntario, teniendo en cuenta que este podra sufrir cambios y mejoras a lolargo de las pruebas. En este se incluy la medicin de otras variables, no contempladasen el anteproyecto, como el centro de gravedad con el equipo CgMED y la toma de lahuella plantar por medio de un podoscopio, con el fin de realizar un anlisis ms integraldel efecto de los cambios de alineacin.

Adems se realizaron pruebas iniciales con cada equipo para comprobar que estosestuvieran funcionando de manera correcta y que la informacin obtenida de ellos fueraconfiable. La banda caminadora fue encendida, se aument el porcentaje de velocidadcon la perilla destinada para tal fin, observando que no presentara cambios bruscos orepentinos; el monitor de frecuencia cardiaca fue probado mientras una persona realizabaactividades de poco esfuerzo, comprobando que la frecuencia cardiaca y las calorasfueran acordes al nivel de exigencia y a las caractersticas de la persona; el equipoCgMED se calibr y verific teniendo en cuenta su manual de funcionamiento (CuestaLpez & Lema Calidonio, 2009); el podoscopio fue probado pidiendo a una persona quese ubicara en l en posicin bpeda y observando su huella plantar; con los acelermetrosse realiz una prueba ubicado el dispositivo de forma que la nica aceleracinexperimentada fuera la gravedad, se repiti el procedimiento en los tres ejes X, Y y Z y severific que los resultados recogidos en el archivo .txt generado fueran adecuados.

2.3 Seleccin de voluntarios

Durante las visitas a los talleres Orthopraxis y Ortopdica TAO, se conocieron variosusuarios de prtesis tanto transtibiales como transfemorales. Teniendo en cuenta la edad,tipo de prtesis y la opinin de los tcnicos que los conocan con anterioridad seseleccionaron los usuarios con amputacin por encima de rodilla que podran ser aptospara las pruebas y a estos se les pregunt de manera espontnea si deseaban colaborarcon la investigacin. Si la respuesta era afirmativa, se tomaban los datos de estos y seconcretaban citas en el Laboratorio de Biomecnica del CES de Sabaneta para la toma dedatos. Los pacientes del taller Mahavir K-mina no se tuvieron en cuenta, ya que lasprtesis que se fabrican en este sitio no tienen la opcin de cambiar su alineacin.


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2.4 Prueba piloto

Se realiz una prueba piloto con uno de los voluntarios. Con dicha prueba se realizaronlas modificaciones necesarias en el protocolo inicial, obteniendo el definitivo paracomenzar las pruebas reales.

2.5 Recoleccin de datos

Los voluntarios llegaron al Laboratorio de Biomecnica del CES de Sabaneta en la fechay hora acordada y se realiz el protocolo que se encuentra en el ANEXO 1: PROTOCOLODE CAMBIO DE ALINEACIN Con los cuatro voluntarios seleccionados, se obtuvieronimgenes del centro de gravedad con el software de CgMED diseado para ello, ademsde fotografas de la huella plantar, videos en los planos frontal y sagital y datos deaceleracin, caloras consumidas y frecuencia cardiaca haciendo uso de la cmara de

video, un podoscopio, dos acelermetros y el monitor de frecuencia cardiaca con cadauna de las alineaciones.

2.6 Procesamiento y anlisis de resultados

El procesamiento de datos obtenido por los acelermetros se realiz usando lasherramientas de frmulas y grficas de Excel. Se descartaron los primeros 500 datos quepueden ser errneos por la adecuacin de los dispositivos y se eligi una porcin de1000, esto con el fin de poder realizar el anlisis de una mejor manera. Debido a que launidades inerciales de medida cuentan con dos acelermetros, se promediaron las

aceleraciones obtenidas con cada uno en el eje x, ya que como el cambio en la alineacinfue realizada en este plano, este eje era el que mayor informacin poda proporcionar.Este promedio fue graficado para su posterior anlisis. Los videos fueron editados paradejar cuatro segmentos de 20 segundos en cada plano: sagital 1, sagital 2, posterior yanterior, con cada alineacin, obteniendo al final 12 videos por cada voluntario y 48 entotal. Las fotografas de la huella plantar fueron procesadas con el software PodoMEDpara obtener su pseudocolor. Esto consiste en darle a una escala de grises un valor RGB(Rojo, Verde y Azul) que corresponde a un nivel de presin determinado, en donde loscolores rojos y amarillos indican un nivel alto de presin, mientras que los azulesrepresentan un valor bajo del mismo (Diaz L, Torres, Ramirez G, Garca M, & Alvarez A).Los dems datos no necesitaron de procesamiento adicional.

Todo lo anterior fue recolectado y analizado de forma cualitativa por la estudiante delpresente trabajo de grado contando con la asesora de Andrs Torres, el director de tesis,la Ingeniera Biomdica Diana Trochez, el mdico Deportlogo Jose Ricardo Duque. Losdiferentes aspectos analizados con cada una de las variables fueron los siguientes: con


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los acelermetros se compararon ambas extremidades, sana y amputada, buscando laprueba que proporcionara mayor simetra entre ellas; los videos de marcha fueronobservados detenidamente para establecer las diferencias en cada una de las fases desta con los cambios de alineacin; con las caloras consumidas y la frecuencia cardiaca

se buscaba establecer que tipo de alineacin es mas eficiente metablicamente; con lasfotografas de la huella plantar y su pseudocolor se observaron los sitios predominantesdel apoyo plantar y el cambio de estos con las diferentes alineaciones; con el centro degravedad se analiz la modificacin del sitio que soporta la gravedad con cada una de lasalineaciones y el gasto metablico muscular para encontrar el equilibrio. Al final serecopilaron los diferentes anlisis hechos obtenindose conclusiones y recomendacionessobre la alineacin de prtesis de miembro inferior por encima de rodilla.


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3. ALINEACIN EN PRTESIS DE MIEMBRO INFERIOR PORENCIMA DE RODILLA

3.1 Materiales

Cmara de video digital:marca SONY modelo HDR FX-1.

Banda caminadora:modelo Cardio-stress de la marca Hill MED corporation.

CgMED: sistema electrnico que determina la ubicacin del centro de gravedad de unapersona en bipedestacin, con el fin de analizar el equilibrio y la postura humana enciertas condiciones. Las especificaciones del equipo se encuentran en (Cuesta Lpez &

Lema Calidonio, 2009).

Podoscopio: dispositivo clnico de diagnstico que permite la observacin de la huellaplantar en forma esttica y dinmica. El utilizado para las pruebas del presente estudio fueconstruido por estudiantes de la Escuela de Ingeniera de Antioquia y se encuentra en elmomento en el Laboratorio de biomecnica del CES de Sabaneta.

Monitor de frecuencia cardiaca: se hizo uso de un monitor de frecuencia cardiacamarca Polar referencia Polar F11. Las especificaciones se encuentran en (Polar ElectroOy, 2007).

Figura 10. Monitor de frecuencia cardiaca Polar F11.

Acelermetros: unidad de medida inercial inalmbrica de la empresa Trivisio quecontiene sensores triaxiales para la medicin de la aceleracin, velocidad angular ycampo magntico y un sensor de temperatura que ayuda a eliminar la influencia de estavariable en los dems sensores. Pueden conectarse hasta 10 Colibri inalmbricos a laantena de USB receptora. Las especificaciones se encuentran en (Trivisio).


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Figura 11. Unidad Inercial de medida inalmbrica marca Trivisio Colibri y la antena receptora(dongle)

3.2 Recopilacin y estudio de la informacin

A continuacin se har una explicacin de los principales talleres o institucionesdedicados a la prescripcin, adaptacin y fabricacin de prtesis en la ciudad de Medelln.

3.2.1 Orthopraxis

Orthopraxis S.A.S. es una empresa que presta servicios desalud en medicina fsica y rehabilitacin, medicinaelectrodiagnstica (electromiografa y neuroconducciones) ycomo laboratorio ortopdico, en la adaptacin de toda clase

de ayudas ortopdicas, ortesis y prtesis (Orthopraxis S.A.S).

Nuestra empresa fue fundada en el ao 2004, por el Dr. Juan Pablo ValderramaRamrez, Director Mdico, especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin(Fisiatra), con experiencia desde 1994 en la prescripcin y adaptacin de ayudasortopdicas y por el Tecnlogo Ortesista ProtesistaCarlos Alberto Gonzlez Garca,Director Tcnico, tecnlogo ISPO categora 2, con ms de 20 aos de experiencia(Orthopraxis S.A.S).

MISIN:Orthopraxis es una empresa privada con proyeccin social, conformada por

profesional mdico y tcnico altamente calificado, dispuesto a cubrir lasnecesidades en la prescripcin, fabricacin, adaptacin y mantenimiento de todo

tipo de ayudas ortopdicas, ortesis y prtesis, mediante la aplicacin de tecnologa

local apropiada; sostenible para nuestro medio y la adaptacin de alta tecnologa

importada cuando esta sea necesaria en el diagnstico, produccin y entrega de
http://www.orthopraxis.com.co/nosotros/2--juan-pablo-valderrama-ramirez--medico-fisiatra-.htmlhttp://www.orthopraxis.com.co/nosotros/2--juan-pablo-valderrama-ramirez--medico-fisiatra-.htmlhttp://www.orthopraxis.com.co/nosotros/4-carlos-alberto-gonzalez-garcia--tecnico-ortesista-protesista-.htmlhttp://www.orthopraxis.com.co/nosotros/4-carlos-alberto-gonzalez-garcia--tecnico-ortesista-protesista-.htmlhttp://www.orthopraxis.com.co/nosotros/2--juan-pablo-valderrama-ramirez--medico-fisiatra-.htmlhttp://www.orthopraxis.com.co/nosotros/2--juan-pablo-valderrama-ramirez--medico-fisiatra-.html


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todos los productos y servicios ofrecidos por la empresa; en aras de mejorar la

funcionalidad en las personas con discapacidad, de cualquier estrato social para

lograr una mejor calidad de vida (Orthopraxis S.A.S).

VISIN: Orthopraxis se posicionar en la primera dcada del siglo XXI como un

centro lder en la elaboracin y adaptacin de ayudas ortopdicas, a nivel regional y

nacional. Trabajar de la mano con otras instituciones de rehabilitacin para cumplir

sus objetivos de proyeccin social. Nuestra empresa ser pilar para el desarrollo de

la tcnica ortsica y protsica (Orthopraxis S.A.S).

3.2.2 Ortopdica TAO

ORTOPDICA T.A.O. Tecnologa en Aparatos Ortopdicos esuna Cooperativa de Trabajo Asociado conformada por

personal tcnico y administrativo que se rige por los principios

cooperativos para prestar servicios y productos en ortesis,prtesis, calzado, y plantillas ortopdicas, ayudasambulatorias, lnea blanda y accesorios en silicona en las

mejores condiciones de calidad, oportunidad y tica profesional(Ortopedica TAO).

MISIN: Ofrecer aparatos ortopdicos: Ortesis y Prtesis de excelente calidad,que contribuya a mejorar la calidad de vida de nuestros usuarios, a travs de unaempresa solidaria que se destaca por la alta calidad humana y tcnica, apoyadosen un equipo profesional que permite el desarrollo integral de todos sus asociados(Ortopedica TAO).

VISIN: Ser la ortopdica lder en Colombia y Latinoamrica, reconocida por laalta calidad de los productos y la excelencia humana y profesional de losasociados que la conforman (Ortopedica TAO).

3.2.3 Mahavir K-Mina

La Corporacin Mahavir Kmina

Artificial Limb Center se constituy el5 de Marzo del 2007 ante la Cmara

de Comercio de Medelln (Colombia) como una Corporacin sin nimo de lucro, conel propsito de fabricar y colocar gratuitamente prtesis de pierna para todo tipo deamputados(Mahavir K-mina).


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Mahavir Kmina es una iniciativa de responsabilidad social empresarial organizada ypromovida por un grupo de empresas privadas; es una entidad no-gubernamental,sin distinciones polticas ni religiosas(Mahavir K-mina).

La fundacin BMVSS de Jaipur, India ( www.jaipurfoot.org ) se interes en elprograma promovido por Mahavir Kmina para colocar gratuitamente prtesis enColombia. En Marzo del 2007 se firm el acuerdo de cooperacin entre las dosentidades, en el que se convino transferir el conocimiento y desarrollo tecnolgicode BMVSS, logrado a lo largo de ms de 30 aos dedicados a la elaboracin ycolocacingratuita de prtesis de pierna a ciudadanos de India y de muchos otros

pases asiticos y africanos(Mahavir K-mina).

Misin: Mahavir Kmina tiene como Misin el contribuir al mejoramiento de la

calidad de vida de personas de bajos recursos econmicos que han sido amputadosy mediante la manufactura y colocacin de una prtesis mejorarles as su situacinde locomocin y dependencia, dndoles nuevos horizontes de desempeo fsico y

psicolgico logrando que se reincorporen a su actividad econmica normal.

Visin:Nuestra Visin es proyectarnos como una Corporacin sin nimo de lucro,sin tendencias polticas ni religiosas, especializada en la manufactura y colocacinde prtesis brindndole al beneficiario un producto de ptima calidad y ayudndoleen la rehabilitacin y acondicionamiento fsico(Mahavir K-mina).

3.2.4 Mtodos de alineacin

3.2.4.1 Mtodo de alineacin 1

Este mtodo de alineacin es el realizado por la corporacin Mahavir Kmina, la cualcuenta con un sistema de rayos lser que permite obtener desde la primera muestratomada del paciente, la orientacin que tendr la prtesis, proporcionando un mayorconfort al usuario (Mahavir Kmina, 2011).

El mtodo de alineacin usado es el siguiente:

1. Se toma la medida del contorno de la parte ms proximal del mun, con la cualse buscar la talla del encaje prefabricado que mejor se ajuste. Luego se tomar elmolde de la parte distal usando bandas de yeso.


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Figura 12. Encajes prefabricados (izquierda) y molde hecho con bandas de yeso (derecha)

2. Se pide al paciente permanecer de pie unos minutos en el dispositivo alineador

asegurando que las lneas de los rayos lser pasen por el hombro y el centro delmun en los planos frontal y sagital. Se marcan estas lneas en el molde de yesopara su posterior reproduccin en la prtesis final y por ltimo se retiran las bandasde yeso del usuario.

Figura 13. Alineador con tecnologa lser patentado por Mahavir K-mina. Tomado de (MahavirKmina, 2011)

3. Obtenido el molde negativo, se procede a realizar el positivo con yeso tomando

como base las lneas de alineacin anteriormente establecidas.


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Figura 14. Molde negativo montado en el alineador para la fabricacin del molde positivo

4. Una vez seco el molde positivo se procede con el termoformado del socket usandouna lmina de polipropileno trada desde la India.

5. Obtenido el socket, se fabrica con yeso la parte faltante de la pierna, se deja secary se realiza un nuevo termoformado para la parte exterior de la prtesis.

Figura 15. Molde de la pierna completa en yeso (izquierda) y parte externa de la prtesis (derecha)

6. Se tritura el yeso y se retira de la prtesis.

7. Si la prtesis es transfemoral, se unen ambos segmentos de la pierna con laarticulacin de rodilla.


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Figura 16. Prtesis transfemorales con diferentes tipos de articulacin de rodilla.

8. Se mide la prtesis en el paciente y se marca el lugar donde debe cortarse paraque sea de la misma longitud que la pierna sana. Una vez determinada estadistancia, se ajusta el pie con tornillos teniendo en cuenta la misma alineacininicial.

Figura 17. Prtesis transtibial terminada en los planos sagital (izquierda) y frontal (derecha).

3.2.4.2 Mtodo de alineacin 2La mayora de los talleres de la ciudad utilizan para ubicar los componentes de la prtesisel mtodo de los tres pasos expuesto en el marco terico: alineacin de banco, esttica ydinmica.


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Paso 1: Alineacin de banco

En este paso se unen todos los elementos que componen la prtesis comenzando por elpie, el vstago, la rodilla y por ltimo el socket, como se muestra en la Figura 18y en la

Figura 19.

Figura 18. Componentes de una prtesis de miembro inferior: pie, vstago, rodilla y socket.

Figura 19. Proceso de ubicacin de los componentes de la prtesis.

Luego del montaje anterior se verifican las lneas de los planos frontal y sagital de lasiguiente manera:

Plano frontal: las lneas anterior y posterior deben dividir el socket por la mitad y pasar porel centro de todos los componentes hasta llegar al primer o segundo dedo del pieprotsico en la parte anterior y a la mitad del taln en la posterior.


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Figura 20.Alineacin en el plano frontal: anterior (izquierda) y posterior (derecha).

Plano sagital: las lneas medial y lateral deben dividir el socket por la mitad, pasar 1 o 2centmetros anterior al eje de la rodilla y pasar por el tercio posterior del pie.

Figura 21.Alineacin en el plano sagital: lateral (izquierda) y medial (derecha).

Paso 2: Alineacin esttica


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En este paso se observa la alineacin de la prtesis con el paciente en posicin bipodal yla prtesis puesta, tratando de reproducir la anatoma de la pierna sana: valgo/varo, genurecurvatum/genu flexo y rotacin interna o externa del pie.

Se debe tener en cuenta que el pie generalmente presenta un poco de plantiflexindebido al tacn del zapato.

Figura 22.Alineacin esttica

Paso 3: Alineacin dinmica

Se pide al paciente que camine y se analiza su marcha. Teniendo en cuenta laobservacin de

alineación en protesis de miembro inferior por enciamde rodilla

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