allergi och astma hos barn

ALLERGI OCH ASTMA HOS BARN TREDJE UPPLAGANREDAKTÖRER TONY FOUCARD GUNILLA HEDLIN GÖRAN WENNERGREN

© Författarna, Svenska Barnläkarföreningens sektion för Barn och ungdomsallergologi, AstraZeneca AB

Utgivare: AstraZeneca Sverige AB, 151 85 Södertälje Telefon 08-553 260 00

Redaktion: Gunilla Hedlin, Tony Foucard, Göran Wennergren

Projektledning: Roccia AB

Grafisk form: Roccia AB

Omslag: Ulrika Zetterberg

Tryck: Elanders Berlings AB, Malmö

Artikelnummer: SY1401560

ISBN-nummer: 91-8605899-1

AstraZeneca Sverige AB ansvarar inte för innehållet i de olika kapitlen i denna bok. Åsikterna som framförs är författarnas egna och behöver inte delas av företaget.

8

INNEHÅLL

Förord 10

1. Immunologi 12 Anna Rudin

2. Mekanismer vid allergi och astma 28 Karin Lönnkvist

3. Epidemiologi 46 Lennart Bråbäck, Nils Åberg

4. Den allergiska marschen 62 – sensibilisering och naturalförlopp Johan Alm

5. Allergener, luftföroreningar och klimat 78 Lennart Nordvall

6. Att förebygga allergi 98 Tony Foucard

7. Allergidiagnostik hos barn 110 Gunnar Lilja

8. Födoämnesöverkänslighet 130 Helene Axfors Olsson, Tony Foucard

9. Eksem hos barn 150 Åke Svensson, Dan Gustafsson

10. Urtikaria och angioödem 186 Peter Meyer, Christer Hansson

11. Läkemedelsöverkänslighet 198 Per Thunqvist

12. Allergiska ögonbesvär hos barn 212 Per Montan

13. Allergiska näsbesvär 220 Morgan Andersson

14. Det infektionskänsliga barnet 244 Anders Fasth

9

15. Astma 262 Göran Wennergren, Jan Svedmyr, Bill Hesselmar

16. Anafylaktiska och anafylaktoida 320 reaktioner Anders Lindfors

17. Reaktioner vid insektsstick 334 Tony Foucard

18. Vaccination och överkänslighet 344 Lennart Nilsson, Christoph Grüber

19. Miljöförbättrande åtgärder 354 Gunnel Emenius

20. Specifik immunterapi med allergenextrakt 370 och behandling med anti-IgE Gunilla Hedlin

21. Samarbete allmänläkare, barnläkare 386 och barnallergolog Björn Ställberg, Louise Lindgren, Søren Wille

22. Information och utbildning 400 Jan-Olof Jonson, Lena Claesson

23. Så påverkas familjen när ett barn har 412 astma eller annan allergisk sjukdom Annika Ortmark Lind

24. Allergi i förskola och skola 432 Catarina Almqvist

25. Tonåring och astma 444 Sten-Erik Bergström, Ted Jakobsson

26. Medicinsk yrkesrådgivning i skolan 458 Kent Åke Henricson

27. Samverkan kring det allergiska barnet 466 Britta Andersson

28. Sociala rättigheter 472 Britta Andersson

Bilagor 481

10

FÖRORD TILL DEN TREDJE UPPLAGANAllergi och astma hos barn och ungdomar fortsätter att öka även om allt fler rapporter nu kommit om att ökningen tycks sakta av och i vissa studier även avstannat. De flesta är lindrigt drabbade men då sjukdomarna nu är så vanliga utgör den procentuella minoriteten med svårare besvär likväl en kvantitativt stor grupp. Det innebär att hela vårdkedjan måste vara välutbildad och med jämna mellanrum uppdateras i sina kunskaper. Inte minst gäller det för astmasjukdomen där tidig diagnos och tidigt insatt effektiv behandling är en förutsättning för ett bra resultat. För att möta det stora behovet har utvecklingen inom primärvården gått mot en ökande profilering så att någon på vårdcentralen får huvudansvar för astma/allergi, någon annan för hjärta/kärl o.s.v. Barnläkaren i primärvården har en viktig roll. Erfarenheten visar att cirka 50% av patienterna hos barnläkaren i primärvården utgörs av barn och ungdomar med frågor kring astma och allergi. Specialisten har allt mer fått ta hand om de allra svåraste fallen samt diagnostiskt oklara fall. Det är viktigt att samspelet mellan allmänläkare, barnläkare i primärvården och specialisten fungerar bra så att resurserna utnyttjas optimalt. Den medicinska utvecklingen går ständigt framåt, ofta ryckvis. Ett gammalt talesätt säger att ”en medicinsk sanning varar ca 10 år”. Behovet av ofta uppdaterade kunskaper är därför större inom medicinska vetenskaper än i många andra. År 1998 publicerades den andra upplagan av Allergi och Astma hos Barn, 7 år efter den första upplagan. Nu har åter 7 år gått och vi känner att det är dags för en ny uppdaterad upplaga. Kapitelindelningen är i stort den-samma som i tidigare upplagor men immunologi och mekanismer har uppdelats i separata kapitel liksom allergiska besvär i ögon och näsa. Cirka 1/3 av författarna är nytillkomna. Målgruppen är som förut i första hand primärvårdsläkare och blivande specialis-ter i barn- och ungdomsmedicin men boken kan även användas i specialistutbildning av barnallergologer och barnsjuksköterskor. Än en gång har AstraZeneca visat sin välvilja genom att ombe-sörja manushantering och tryckning. Vi tackar varmt för det, och speciellt produktchef Susanne Nilsson som varit projektledare. Vi tackar också alla som bidragit med kunskap och erfarenheter som författare i olika kapitel och ett särskilt tack går till de författare som ej är medlemmar i Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi. Det är vår förhoppning att denna upplaga ska bli lika uppskattad och utnyttjad som de föregående.

Uppsala, Stockholm och Göteborg 2005

Tony Foucard, Gunilla Hedlin och Göran Wennergren

KAPITEL 1

11

IMMUNOLOGI

12

1. IMMUNOLOGI

Anna Rudin

InledningDet medfödda och det förvärvade immunförsvaretAktivering av T-cellssvaretAktivering av B-cellssvaretRegulatoriska T-cellerSlemhinnans immunsystemAllergiers uppkomstKlassiska allergiska reaktioner

KAPITEL 1

13

InledningFör att förstå de immunologiska processerna som ligger bakom allergisk sensibilisering och symptom kan det vara en hjälp att först läsa en enkel översikt om för allergi särskilt relevanta delar av immunologin. Immunsystemet är primärt konstruerat för att skydda oss mot infektioner. De immunologiska processerna vid allergi är ett missriktat försvar mot ofarliga ämnen som är vanliga i omgivningen, så kallade allergener. Genom att studera regleringen av vårt immunförsvar kan vi sannolikt hitta metoder att styra immunsystemet så att risken för att utveckla detta missriktade försvar minskar. Under de allra senaste åren har en rad nya grundläggande upptäckter inom immunologin inneburit att vi kommit sådana möjligheter på spåren.

Det medfödda och det förvärvade immunförsvaretDet medfödda immunförsvaret, också kallat det ospecifika immun-försvaret, består av celler, komplementsystemet och naturligt förekommande antikroppar. Dessa komponenter samarbetar för att snabbt bekämpa olika typer av inkräktare. Neutrofiler, mo-nocyter, makrofager och eosinofiler kan fagocytera och därmed avdöda bakterier. NK-celler kan avdöda virusinfekterade celler. Mastceller, basofiler och eosinofiler kan avdöda större organis-mer såsom maskar och parasiter genom att tömma ut giftiga ämnen över inkräktarna. Cellerna i det medfödda försvaret blir dock mer effektiva vapen om de får hjälp av komponenter ur det förvärvade immunförsvaret såsom specifika antikroppar från B-celler och signalproteiner från T-celler, sk cytokiner. Till exem-pel blir monocyter och makrofager effektivare på att döda bakte-rier om de först stimuleras med cytokinet IFN-γ, medan mast-celler, basofiler och eosinofiler fungerar bäst om det först har bildats IgE-antikroppar. Dessutom hjälper celler i det medfödda immunförsvaret som monocyter, makrofager och dendritiska celler också till att initiera ett förvärvat immunförsvar genom att presentera proteindelar (antigen) från mikroorganismerna för T-celler.

Aktivering av T-cellssvaretI slemhinnorna och huden sitter ett nätverk av antigen-presen-terande celler, bl.a. dendritiska celler som har till uppgift att plocka upp olika ämnen såsom mikroorganismer och kompo-nenter från mikroorganismer.

IMMUNOLOGI

14

Upptag av antigenpå slemhinna

Omognadendritiskaceller

Mognadendritiska celler

Antigen-presentation

Regionallymfknuta

EffektorT-celler

NaivaT-celler

Blodkärl

Klonalexpansionav T-celler

Figur 1.

Dessa dendritiska celler har ett stort antal receptorer både på sin yta och inne i cellen, bl a Toll-lika receptorer vilka känner igen olika komponenter från mikroorganismer. När dessa ämnen binder till de Toll-lika receptorerna kommer den dendritiska cellen att sluta plocka upp mer material och istället förflytta sig mot den närmaste lokala lymfknutan. I lymfknutan stannar dendritcellen för att slutföra sin antigen-presentation. Genom lymfknutan passerar ett stort antal T-lymfocyter som letar efter det proteinfragment som dessa cellers receptorer kan binda till. De dendritiska cellerna har under sin passage från kroppens ytor

KAPITEL 1

15

till lymfknutan hunnit bryta ned antigenet och bundit upp det till särskilda molekyler, s.k. MHC-antigener, även kallade HLA-antigener (transplantationsantigener). Dessa komplex beståen-de av ett MHC-antigen och en peptid binder sedan till respektive T-cells receptor. För att stimulera T-lymfocyterna räcker det inte med den signal som ges av bindningen mellan T-cells receptor och MHC-peptid komplex. Om andra signaler inte förekommer eller är blockerade kommer inte T-cellerna att kunna dela sig i sina kloner och då kommer inget immunsvar att uppstå (tolerans). En förutsättning för att en reaktion ska ske är att så kallade ko-stimulatoriska molekyler på den antigen-presenterande cel-len binder till sin motsvarande receptor på T-cellen. Dessutom producerar också dendritcellen cytokiner och dessa kan tillsam-mans med de ko-stimulatoriska molekylerna påverka vilken typ T-cellerna utvecklas till.

Dendritisk cell Naiv T-hjälpar cellMikroorganism

Peptid-MHC klass II

T-cellsreceptor

Signal 1

Signal 2Signal 3

Ko-stimulatoriskamolekyler

Cytokin(polariserande faktor)

Toll-likereceptor

Th1

Th2

Figur 2.

Slutsatsen av detta resonemang blir att mikroorganismer kan styra vilken typ av T-cellssvar som uppstår genom att olika mole-kyler från mikroorganismerna binder till olika typer av Toll-lika receptorer och bindning till olika Toll-lika receptorer ger upphov till olika cytokinsvar från dendritcellerna, vilket i sin tur styr T-cells-utvecklingen. Att immunsystemet fungerar på detta sätt är viktigt eftersom oskadliggörande av olika typer av mikroor-ganismer kräver olika typer av T-celler. Om ämnet som immun-systemet träffar på inte aktiverar dendritcellen tillräckligt väl genom att ämnet inte kan binda till dendritcellens olika recep-torer kan antingen immunologisk tolerans uppstå eller möjligen kan ett allergiskt immunsvar initieras. T-cellerna selekteras i brässen i två steg. I det första steget

IMMUNOLOGI

16

till lymfknutan hunnit bryta ned antigenet och bundit upp det till särskilda molekyler, s.k. MHC-antigener, även kallade HLA-antigener (transplantationsantigener). Dessa komplex beståen-de av ett MHC-antigen och en peptid binder sedan till respektive T-cells receptor. För att stimulera T-lymfocyterna räcker det inte med den signal som ges av bindningen mellan T-cells receptor och MHC-peptid komplex. Om andra signaler inte förekommer eller är blockerade kommer inte T-cellerna att kunna dela sig i sina kloner och då kommer inget immunsvar att uppstå (tolerans). En förutsättning för att en reaktion ska ske är att så kallade ko-stimulatoriska molekyler på den antigen-presenterande cel-len binder till sin motsvarande receptor på T-cellen. Dessutom producerar också dendritcellen cytokiner och dessa kan tillsam-mans med de ko-stimulatoriska molekylerna påverka vilken typ T-cellerna utvecklas till.

Dendritisk cell Naiv T-hjälpar cellMikroorganism

Peptid-MHC klass II

T-cellsreceptor

Signal 1

Signal 2Signal 3

Ko-stimulatoriskamolekyler

Cytokin(polariserande faktor)

Toll-likereceptor

Th1

Th2

Figur 2.

Slutsatsen av detta resonemang blir att mikroorganismer kan styra vilken typ av T-cellssvar som uppstår genom att olika mole-kyler från mikroorganismerna binder till olika typer av Toll-lika receptorer och bindning till olika Toll-lika receptorer ger upphov till olika cytokinsvar från dendritcellerna, vilket i sin tur styr T-cells-utvecklingen. Att immunsystemet fungerar på detta sätt är viktigt eftersom oskadliggörande av olika typer av mikroor-ganismer kräver olika typer av T-celler. Om ämnet som immun-systemet träffar på inte aktiverar dendritcellen tillräckligt väl genom att ämnet inte kan binda till dendritcellens olika recep-torer kan antingen immunologisk tolerans uppstå eller möjligen kan ett allergiskt immunsvar initieras. T-cellerna selekteras i brässen i två steg. I det första steget

väljs de T-celler ut som har förmåga att binda till de egna anti-gen-presenterande cellernas MHC-molekyler. Detta är viktigt för att de sedan ska kunna binda främmande peptider i MHC-kom-plex i lymfknutan. I det andra steget tas de T-celler bort som kan binda peptider från den egna kroppen som sitter i den egna MHC-molekylen. Denna process sker för att T-cellerna ska ha förmåga att reagera mot främmande peptider men inte reagera mot den egna vävnaden. Resultatet är dock långt ifrån vatten-tätt och de själv-reaktiva T-celler som kommer ut från brässen kan starta en autoimmun reaktion. När T-cellerna kommer ut i blodet har de antingen CD4-molekylen eller CD8-molekylen på sin yta. T-celler som har CD4 kan koppla sig till antigen-presen-terande celler som har MHC klass II (HLA-DR, -DP, -DQ).

CD4T-cell

CD8T-cell

Dendritisk cell

MHC klass I

MHCklass II

CD8

CD4

Figur 3.

Det är bara antigen-presenterande celler (dendritiska celler, makrofager, B-celler) som normalt har MHC klass II på sin yta och denna molekyl presenterar proteiner som tas upp i cellen från omgivningen. T-celler med CD4 kallas också T-hjälpar celler (Th) och har som funktion att aktivera och kontrollera andra celler som fagocyter, B-celler och CD8 T-celler. T-celler som har CD8 på sin yta kan bara koppla sig till celler som har MHC klass I (HLA-A, -B, -C). Denna molekyl finns normalt på alla kärnfö-rande cellers yta och binder peptid-fragment som producerats inne i cellen, t ex peptider från virus. CD8 T-cellen benämns också cytotoxisk T-cell vars huvudsakliga funktion är att avdöda celler som infekterats med virus och andra mikroorganismer som växer inne i celler. CD4 hjälpar T-celler som ännu inte aktiverats av någon antigen-presenterande cell har potential att kunna utvecklas åt olika håll under den beskrivna processen i lymfknutan. De kan utveckas till Th1-celler eller till Th2-celler vilka skiljer sig ifråga om den kombination av cytokiner de producerar. Th1-celler pro-ducerar stora mängder IFN-γ som effektivt stimulerar fagocytos och avdödning av mikroorganismer av fagocyter samt påverkar B-cellerna att bilda IgG.

KAPITEL 1

17

Th2Th1

Th0

DC

B-cell B-cell

IL-12

IL-10TGFß

Tr1Th3

Mastcell

Makrofag

EosinofilIL-5

IL-9IL-4IL-13

CytotoxiskT-cell

IgG1 IgE

IFN

IFNIFN

Figur 4.

Th2-cellerna producerar cytokinerna IL-4, IL-5, IL-9 och IL-13 vilka påverkar B-celler till att bilda IgE, rekryterar eosinofiler från benmärgen och aktiverar dem i vävnaden samt stimulerar utvecklingen av mastceller. Denna uppdelning är en hårddrag-ning eftersom T-celler som producerar cytokiner från båda grupperna ständigt förekommer. Polarisering mot Th1-celler kan ske om dendritcellen som initialt aktiverar T-cellen produ-cerar höga nivåer av cytokinen IL-12. Vilka faktorer som initialt polarisererar mot Th2 är mer oklart. IL-4 självt kan stimulera till polarisering mot Th2 men IL-4 produceras främst av färdiga Th2-celler och inte av dendritceller. Det är därför oklart vad som styr aktiveringen mot Th2 i det initiala skedet. Det har föreslagits att olika ko-stimulatoriska molekyler eller prostaglandin E2 skulle kunna påverka differentieringen mot Th2. Intressant nog har det nyligen visats att prostaglandin E2-liknande ämnen i pollen-korn kan ha en Th2-differentierande effekt genom att påverka den dendritiska cellen. T-cellerna kan även differentieras mot en typ av nedreglerande T-celler som producerar cytokinerna IL-10 (Tr1) eller TGF-ß (Th3). Dessa cytokiner har förmåga att hämma aktivering av både antigen-presenterande celler och T-celler. Det är väsentligt att alla starka immunsvar följs av en nedreglerande fas så att inte den vävnadsskadande inflammationen fortsätter efter det att mikroorganismen är oskadliggjord.

IMMUNOLOGI

18

Aktivering av B-cellssvaretB-lymfocyterna är de celler som producerar antikroppar (immuno-globuliner). B-cellernas receptorer utgörs av yt-bundna antikrop-par och dessa kan känna igen antigen. B-cellen aktiveras när den bundit sitt antigen, utvecklas till plasmaceller vilka producerar stora mängder antikroppar. För att aktivering ska kunna ske med protein-antigener krävs T-cellshjälp i form av cytokiner från T-cellen och sammanbindning mellan B-cell och T-cell via en B-cells molekyl som kallas CD40. Antikroppar är Y-formade molekyler som har en konstant del i skaftet som bestämmer vilken klass (isotyp) antikroppen har (IgM, IgG, IgA, IgE) och två variabla delar i skänklarna till vilka antigenet binder. Alla antikroppar som produceras från en B-cell är exakt likadana och kan binda till samma struktur. Det finns så många olika B-cel-ler att antikropparna tillsammans kan binda till alla tänkbara främmande antigen. Nybildade B-celler har IgM på sin yta och producerar IgM-antikroppar. Efter stimulering med antigen sker isotyp-byte i B-cellen så att denna börjar producera antingen IgG, IgA eller IgE antikroppar som binder samma antigen som IgM men med starkare bindning. Isotyp-byte sker under den snabba celldelningsfasen när en B-cell stimulerats av ett antigen och en hjälpar T-cell. Vid isotyp-bytet byts den konstanta delen av IgM-antikroppen ut mot den konstanta delen av IgG, IgA eller IgE, medan den variabla delen består. Till vilken isotyp bytet sker beror på vilka cytokiner som T hjälpar-cellerna producerar. Som beskrivits ovan beror cytokin-profilen hos T-cellerna på vad som primärt stimulerat den dendritiska cellen. På så vis beror isotyp-bytet på vilken mikroorganism som stimulerat den dendritiska cellen och där-med utlöst immunsvaret. Exempelvis ger en parasit upphov till T-celler som producerar IL-4 och IL-13 och dessa båda cytokiner förorsakar isotyp-byte i B-cellen till IgE.

TGFß

IL-4IL-13

T-cell

B-cell

B-cell

B-cell

B-cell

IgG1

IL-10

IgE

IgA

IgG4

IFN

Figur 5

KAPITEL 1

19

Th1-cytokinen IFN-γ stimulerar i sin tur isotyp-byte till IgG1. Den immunhämmande cytokinen IL-10 ger upphov till isotyp-byte till IgG4, ett fenomen som man kan se kliniskt vid syste-misk immunoterapi mot allergi. Det andra immunhämmande cytokinet TGF-ß som är vanligt förekommande i tarmen föror-sakar i sin tur klassbyte till IgA. IgG är den vanligaste isotypen i blodet medan IgA är vanligast på slemhinnor. IgE finns i mycket låga halter i blod men sitter bundet till basofiler i blodet och till mastceller ute i vävnaderna via den konstanta delen av antikrop-pen. Eftersom allergener också ger upphov till T-celler som kan producera IL-4 och IL-13 kan IgE bildas vid isotyp-bytet. Allerge-ner ger dock också upphov till T-celler som kan producera IFN-γ. Om man renodlat stimulerar en enda signaleringsväg i dendrit-cellen kan man som resultat få ganska rena Th1- eller Th2-svar. I verkligheten träffar dendritcellerna på mer komplexa antigen som stimulerar båda vägarna. Detta är funktionellt då immun-försvaret blir mer effektivt om båda typerna av immunsvar bildas men i olika grad beroende på typ av mikroorganism som orsakat immunsvaret. I fallet allergi har man också i djurmodel-ler kunnat visa att den allergiska inflammationen i lungan blir ännu kraftigare om musen får både Th2- och Th1-celler jämfört med om musen bara har Th2-celler. Det är därför en förenkling att säga att ett Th2-svar kan balanseras av ett Th1-svar, även om man i renodlade cellkulturer i provrör kan se att IFN-γ kan motverka den primära utvecklingen av Th2-celler.

Regulatoriska T-cellerSom beskrivits ovan finns det i blod och vävnader T-celler som kan reagera mot själv-antigen och sålunda undsluppit att selek-teras bort i brässen. Trots detta är autoimmuna sjukdomar ovan-liga. Detta beror på att det finns immunhämmande så kallade regulatoriska T-celler. Under de senaste 10 åren har alltfler olika typer av regulatoriska T-celler upptäckts och karaktäriserats, först i mus, sedan i människa. Man har funnit att dessa inte bara har betydelse för att förhindra autoimmunitet utan även för att förhindra och dämpa allergiska reaktioner. De kan också dämpa kraftiga immunsvar mot mikroorganismer, t ex i tarmen, och därmed motverka inflammatorisk tarmsjukdom. En annan funktion är att hjälpa till att förhindra avstötning vid transplan-tation. De har dock inte enbart för oss positiva effekter eftersom de också kan dämpa förmågan hos kroppens immunförsvar att göra sig av med cancer-celler samt göra kronisk infektion möjlig, t ex infektion med Helicobacter pylori. Den mest välkaraktäriserade regulatoriska T-cellen är idag den så kallade CD4+ CD25+ regulatoriska T-cellen (CD25+ Treg).

IMMUNOLOGI

20

CD4+T-cell

CD8+T-cell

Tr1 Th3

CD25

CD4

TGF-ß

CTLA-4

GITR

IL-10

CD4+CD25+regulatorisk T-cell

Foxp3

CD25+ Treg

Figur 6.

Den upptäcktes 1995 av en japansk forskargrupp och un-der 2000-talet har dess betydelse för att förhindra ett flertal inflammatoriska sjukdomar i människa blivit uppenbar. Det starkaste belägget för att dessa celler kan ha betydelse för att motverka autoimmunitet och allergi är ett ovanligt genetiskt syndrom som kallas IPEX (Immune dysregulation, Polyendo-crinopathy, Enteropathy, X-linked inheritance). De pojkar som föds med detta syndrom drabbas under sitt första levnadshalvår av bl a diabetes mellitus typ I, autoimmun tyreoidit, inflamma-torisk tarmsjukdom, generaliserat eksem och höga IgE-nivåer (men normala IgM-, IgG- och IgA-nivåer). Dessa barn har en mutation i den gen (FOXP3) som är nödvändig för att CD25+ Treg ska utvecklas och barnen saknar därför dessa celler. Utan allogen stamcellstransplantation och därmed tillförsel av CD25+ Treg leder syndromet till tidig död. Dessa medfödda och na-turligt förekommande celler är därmed helt nödvändiga för att kontrollera immunsystemet och för att immunologisk tolerans ska kunna uppstå. Cellen har fått sitt namn då de alltid och i högre grad än andra T-celler exponerar CD25-molekylen på sin yta. Efter det att den regulatoriska T-cellens receptor stimule-rats kan den hämma andra närliggande CD4 och CD8 T-cellers förmåga att dela sig och producera cytokiner och därmed mot-verka T-cellssvaret och indirekt även B-cellssvaret med påföl-jande anti-kroppsproduktion. Födoämnesallergier är vanliga hos spädbarn och småbarn men växer ofta bort. Detta beror på

KAPITEL 1

21

toleransutveckling och sannolikt beror denna toleransutveckling på att CD25+ Tregs hämmar de födoämnesspecifika T-cellerna. Som nämnts tidigare finns det andra typer av nedreglerande T-celler som inte finns naturligt från födseln och bildas i brässen utan som utvecklas när de träffar på antigen under vissa beting-elser i lymfknutorna. Om dendritcellerna producerar IL-10 kom-mer regulatoriska T-celler av en typ som kallas Tr1 att utvecklas.De producerar själva IL-10 och denna cytokin kan hämma både antigen-presenterande celler och T-celler. Det kan också bildas T-celler som producerar TGF-ß, så kallade Th3-celler, vilka fram-förallt utvecklas i de lymfknutor som dränerar tarmen. Dessa inducerade regulatoriska T-celler kan hämma både Th1- och Th2-svar. Studier av vuxna allergiker jämfört med friska har visat att det är balansen mellan allergen-specifika Th2-celler och Tr1-cel-ler som avgör om personen blir allergisk. Det verkar också som om effekten av immunterapi mot allergi beror på en ändring av denna balans mot Tr1-dominans. Intressant nog har CD25+ Treg också visats kunna framkalla bildning av Tr1-celler.

Slemhinnans immunsystemDen största delen av vårt immunsystem är förlagd till våra slemhinnor i tarmen, luftvägarna och genitalia. Detta är na-turligt eftersom de flesta mikroorganismer som vi träffar på, både farliga och ofarliga, förökar sig på slemhinnan och har sin inkörsport in i kroppen via slemhinnan. Därför måste det finnas en funktion som innebär att antigen kan presenteras och det förvärvade immunsystemet aktiveras redan på slemhinnorna. I tarmen finns strukturer som liknar lymfknutor vilka är täckta av specialiserade celler som kan ta upp mikroorganismer, så kallade Peyerska plack. I denna lymfknuta finns dendritceller, T-celler och B-celler vilket är förutsättningen för att ett förvärvat immunsvar ska kunna bildas. Motsvarande strukturer i luftvägarna är adenoi-derna och tonsillerna. Dendritceller finns också placerade under epitelet och därför kan antigen via dendritcells-utskott även plockas upp inte bara i de lymfknutsliknande strukturerna utan längs hela slemhinnan och sedan vandra till de närmaste lymf-knutorna. När T- och B-cellerna börjat dela sig i den lymfoida vävnaden börjar de vandra först mot de regionala lymfknutorna för att sedan slutligen hamna i blodomloppet. Därifrån vandrar de tillbaka huvudsakligen mot den slemhinna där de inducerats men sprider sig nu längs hela denna typ av slemhinna. Detta är viktigt särskilt vad beträffar tunntarmen eftersom dess yta är så stor. På så sätt kan ett immunsvar som initieras i nedre delen av tarmen sprida sig till övre delen av tarmen. De mekanismer

IMMUNOLOGI

22

T

T

TT

B

B

BBB

BBEffektorT-cell

Plasma-cell

Laminapropria

M-celler

TarmlumenPeyerskt plackSekretoriskt IgAbinder antigen

DC

Perifertblod

Mesenteriallymfknuta

Epitel

IgA

Figur 7.

som gör detta möjligt är så kallade ”homing-mekanismer”. De T- och B-celler som induceras i tarmens lymfknutor kommer att ha särskilda receptorer på sin yta, s.k. homing-receptorer, som sedan kan binda till tarm-specifika molekyler som visas upp av endotelceller i tarmens små kärl. När cellerna binder till dessa receptorer tar de sig ut i vävnaden där slutlig differentiering kan ske. T-cellerna kommer att utöva sin funktion genom styrning av andra celler via cytokinproduktion och cellkontakt, medan B-cellerna differentieras till plasmaceller som producerar huvud-sakligen IgA men även IgG och IgE. IgA transporteras sedan aktivt via särskilda transportproteiner genom epitelcellerna ut i tarmlumen. Även IgG kan transporteras ut aktivt men då det saknar det sekretoriska protein som IgA har bundet till sig är det inte skyddat mot nedbrytning i den aggressiva miljö som tarmen utgör. IgA kan sedan binda till både farliga och ofarliga bakterier och därmed förhindra att de translokerar, dvs tar sig in i kroppen via slemhinnan. Även allergener inducerar ett speci-fikt IgA-svar. Barn som utvecklar allergi uppvisar lägre nivåer av IgA i sekret och blod och även lägre nivåer av IgG4 i blod. Detta är intressant då de cytokiner som ger upphov till klassbyte till IgA och IgG4 är TGF-ß respektive IL-10, vilka är karakteristiska för regulatoriska T-celler.

KAPITEL 1

23

Allergiers uppkomstSom framkommit i resonemanget ovan styrs utvecklingen av de immunologiska reaktionerna i hög grad av exponering för olika typer av mikroorganismer (bakterier, virus, parasiter, maskar) och de senaste årens forskning har kunnat påvisa de molekylära mekanismerna för denna styrning. Därför ligger det nära till hands att tro att allergiers uppkomst kan ha något att göra med en förändrad påverkan av mikroorganismer på människor i väst-världen under de senaste 100 åren. Epidemiologiska studier ty-der också på att ändrad mikrobiell stimulering kan vara en viktig faktor i ökningen av allergiförekomsten (se kapitel 3). Även om vi är säkra på att mikroorganismer och deras produkter har bety-delse för immunsystemets utveckling och reaktioner vet vi ännu inte hur vi ska stimulera immunsystemet för att undvika utveck-ling av allergi. Det är mycket sannolikt att det finns ett flertal sätt att göra detta på. Epidemiologiska studier tyder på att hal-ten endotoxin, som är en komponent i Gram-negativa bakteriers cellvägg, är negativt korrelerad med allergisk sensibilisering och sjukdom. Våra data tyder på att endotoxin i provröret kan förhindra Th2-differentiering efter björkallergen-exponering när vi använder celler från nyfödda barn. Denna exponering ger dock inget Th1-svar, vilket indikerar att fenomenet inte beror på en hämmande effekt av Th1-celler utan snarare beror på en direkt påverkan av den antigen-presenterande dendritiska cellen från barnen. Det finns dock andra sätt att kunna minska risken för allergiutveckling. Barn som är kroniskt mask- eller parasit-infekterade har mycket höga nivåer av IgE men lägre frekvens sensibilisering mot allergen. De har således trots ett starkt Th2-svar lägre risk för allergiutveckling. Man tror att detta starka svar ger upphov till IL-10 producerande regulatoriska T-celler som kan förhindra sensibilisering mot allergener. Systemisk im-munoterapi kan vara ett annat sätt att stimulera utvecklingen av sådana nedreglerande celler. En tredje immunologisk mekanism som skulle kunna vara möjlig när det gäller att hämma sensibili-sering är att utvecklingen av de CD25+ regulatoriska T-cellerna stimuleras av bakterier eller bakteriella komponenter. Detta har visats i djurförsök och våra data tyder på att detta även kan fungera när det gäller nyfödda barn. Vidare har det i epidemio-logiska studier visats att genomgången infektion med hepatit A virus korrelerar med skydd mot allergiutveckling. Detta virus som infekterar via tarmen kan via sin cellulära receptor troli-gen motverka allergisk sensibilisering. En studie tyder också på att eksemutveckling kan motverkas genom tidig tillförsel av laktobaciller även om barnen i dessa studier inte visade minskad risk för allergisk sensibilisering eller lägre risk för utveckling av

IMMUNOLOGI

24

allergiska symptom i luftvägarna. Eftersom en stor del av vårt immunsystem är bundet till tarmen är det sannolikt att im-munstimulering via tarmen har stor betydelse och det är också troligt att ju tidigare i livet denna stimulering sker, desto större möjlighet att kunna hämma allergisk sensibilisering. Trots en stark utveckling av kunskaperna om immunologiska tolerans-mekanismer under de senaste åren vet vi ännu inte tillräckligt mycket om hur vi ska kunna utnyttja denna kunskap i praktiken. Vidare forskning på detta område kommer förhoppningsvis att leda till användbara primärpreventiva metoder.

Klassiska allergiska reaktionerSedan lång tid har man klassificerat de olika immunologiska effektormekanismerna vid överkänslighetsreaktioner i fyra olika typer, typ I-IV. Överkänslighets-reaktioner av typ I eller snabb överkänslig-het: En IgE-medierad reaktion som består i att mastceller och basofiler som har IgE bundet på sin yta aktiveras när antige-net korsbinder IgE. Vid aktiveringen kommer förproducerade ämnen direkt att utsöndras såsom histamin och tryptas. Efter aktivering kommer produktion av leukotriener, kemokiner och cytokiner också att ske. Detta är ett försvar mot parasiter och maskar men är också en typisk reaktion vid allergi. Exempel på den kliniska konsekvensen av denna immunologiska reaktion är akut hösnuva, nässelfeber eller anafylaktisk chock. En mer utförlig beskrivning av förloppet kommer att ges i kapitel 2. Överkänslighets-reaktion av typ II eller antikroppsmedierad överkänslighet: En IgG-medierad reaktion som består i att anti-kroppar binder till ett antigen, t ex läkemedel, som har bundit sig till röda blodkroppar eller trombocyter. Hela blodkroppen eller trombocyten kommer då att elimineras genom att fago-cyter binder den konstanta delen av antikroppen och tar upp och destruerar komplexet. Denna reaktion leder till anemi eller trombocytopeni som orsakats av att IgG-antikroppar bildats mot läkemedlet i komplex med kroppsegna proteiner. Denna immunologiska reaktion sker normalt när fagocyter i blod och vävnader eliminerar bakterier till vilka antikroppar bundits. Överkänslighets-reaktion typ III eller immunkomplexme-dierad överkänslighet: En reaktion medierad av att antikroppar och antigen binds ihop till komplex som inte lyckas förstöras av komplement och fagocyter. Dessa immunkomplex kan då fastna i olika vävnader, rekrytera fagocyter och därmed ge upphov till inflammation. Vid så kallad serumsjuka, som kan inträffa när man sprutat in artfrämmande antikroppar i terapeutiskt syfte, sker denna reaktion i hud, leder och njurar. Ett annat exempel är

KAPITEL 1

25

allergisk alveolit, där IgG-antikroppar producerats mot inhale-rade antigener och en inflammation uppstår i alveoli. Överkänslighets-reaktion typ IV eller fördröjd överkänslig-het: En reaktion som medieras av T-celler. De av lösligt antigen aktiverade CD4+ T-cellerna utsöndrar cytokiner som i sin tur aktiverar fagocyter eller eosinofiler. De senare kommer då att släppa ut giftiga ämnen och därmed orsaka inflammation. Reaktionen kan också orsakas av att CD8+ cytotoxiska T-celler stimuleras av cell-associerade antigen och därefter avdödar cel-lerna. Dessa reaktioner finner man vid kontaktallergi och vissa födoämnesallergier. Den eosinofilmedierade reaktionen finner man också vid kronisk atopisk astma och en mer detaljerad beskrivning av denna immunologiska reaktion ges i kapitel 2. Denna klassifikation kan kännas konstgjord och man bör vara medveten om att överkänslighets-reaktioner i verklighe-ten grundas på en kombination flera av typerna. Till exempel består överkänslighets-reaktionen vid atopisk allergi dels av typ I (tidigallergisk reaktion), dels av typ IV (senallergisk reaktion). Att eosinofiler till sin yta kan binda IgE som bundit allergen och rikta sitt utsläpp av gifter mot allergenet och därmed kringlig-gande vävnad kan sägas utgöra en modifierad överkänslighets-reaktion typ II, men med IgE som styrande antikropp istället för IgG.

IMMUNOLOGI

26

Litteratur:1. Janeway CA, Travers P, Walport M. Immunobiology, the immune system in health and disease. Churchill Livingstone, 2004.

2. Holt PG, Upham JW. The role of dendritic cells in asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:39-44.

3. Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van Ree R. Allergy, parasi- tes, and the hygiene hypothesis. Science. 2002;296:490-4.

4. Sakaguchi S. Naturally arising CD4+ regulatory T cells for immunologic self-tolerance and negative control of immune responses. Annu Rev Immunol. 2004;22:531-62.

5. Brandtzaeg PE. Current understanding of gastrointestinal immunoregulation in relation to food allergy. Ann N Y Acad Sci. 2002;964:13-45.

KAPITEL 2

27

MEKANISMER VID ALLERGI OCH ASTMA

28

2. MEKANISMER VID ALLERGI OCH ASTMA

Karin Lönnkvist

InledningNomenklatur Överkänslighet (hypersensitivity) Sensibilisering Allergi Atopi Astma Rinit Eksem

Genotyp och miljöns betydelse för allergi.Karaktäristika för atopiska sjukdomarTidig- och senallergisk reaktionAstma en inflammatorisk sjukdomDen eosinofila granulocytenHur rekryteras celler till luftvägarna? Benmärgsnivå Transvaskulär fas Vävnadsfasen

Luftvägarnas normala morfologiBarnets speciella luftvägsmorfologiAstmans histopatologi Inflammation Neuronala reflexer Plasmaläckage och ödem Slemproduktion Glatt muskulatur Sammanfattning av astmans histopatologi

Referenser

KAPITEL 2

29

InledningFörekomsten av allergiska sjukdomar, som inkluderar astma hos barn och unga, har ökat markant i hela den västerländska värl-den. I Sverige räknar man numera med att prevalensen av astma hos barn i skolåldern är 8-10% och att majoriteten av dessa barn är sensibiliserade, exempelvis mot pollen och/eller päls-djursallergen, s.k. allergisk astma. Prevalensen av någon form av allergi i samma åldersgrupp är 30-40%. Ökningen av allergisk astma hör sannolikt samman med vårt förändrade immunför-svar beroende på levnadsvanor, bakteriell miljö och exponering för allergen. Allergisk astma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna där många typer av celler spelar roll, bl.a. mastceller och eosinofila granulocyter. I detta kapitel ges en översikt över mekanismer vid allergisk astma, vilket bland annat inkluderar inflammation men också neuronala samt andra histopatologiska förändringar i luftvägarna.

Nomenklatur Den terminologi som används inom allergologin är mer än 80 år gammal och vissa termer har därför tolkats litet olika i olika länder, vilket kan skapa missförstånd. En förbättring har nu skett. Nyligen har den nomenklatur som föreslagits av European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) accep-terats av World Allergy Organization (WAO) och översatts till 24 olika språk. Den går att läsa bl.a. som ett position paper publice-rat i Allergy 2001 och på EAACI:s webbsida (www.eaaci.net/site/homepage.php). Här nedan beskrivs de viktigaste termerna.

Överkänslighet (hypersensitivity) Överkänslighet är en övergripande term som innefattar såväl allergisk som icke-allergisk överkänslighet. För att uppfylla definitionen krävs reproducerbarhet. Finns det belägg för att överkänsligheten orsakas av en en immunologisk reaktion kallas den allergisk och resten beämns icke-allergisk överkänslighet. Det är förvånande att överkänslighet, som kan utlösas av så många olika ämnen och mekanismer, ändå ofta ger en likartad klinisk symptombild.

Sensibilisering Sensibilisering innebär att allergenspecifika IgE-antikroppar har påvisats i blod eller indirekt via hudtest. Sensibilisering innebär inte att allergisymptom förekommer men risken ökar med kon-centrationen av specifikt IgE och ökad exponering för allergen. Den som är sensibiliserad utan att få symptom vid normal expo-nering sägs ha en latent allergi.


30

Allergi Allergi indelas i IgE-medierad och icke IgE-medierad allergi. Till den förra gruppen hör t.ex. allergi mot pollen, pälsdjur och dammkvalster. Inom gruppen icke IgE-medierad allergi upptar det allergiska kontakteksemet en stor plats. Andra exempel är celiaki, allergisk alveolit och serumsjuka. Det finns ett antal tillstånd, där man ser höga halter ospecifikt IgE, men inga påvisbara specifika IgE antikroppar, t.ex. vid vissa virus- (t.ex. CMV) och svampinfektioner. Ett annat exempel är ett dåligt kontrollerat atopiskt eksem. De räknas sålunda ej in i gruppen IgE-medierad allergi.

Atopi Atopi är uttryck för en familjär benägenhet att bilda allergenspe-cifikt IgE, vilket kan orsaka symptom som astma, rinokonjunkti-vit, urtikaria eller eksem. Då begreppet atopi under årens lopp använts med litet varierande innebörd är det bättre att t.ex. tala om IgE-medierad astma än om atopisk astma.

Astma Astma indelas i allergisk och icke-allergisk. Den allergiska astman anses för närvarande utgöra 80% av all astma hos skolbarn och 60% av all vuxenastma. När man vill poängtera detta kan man använda termen IgE-medierad allergisk astma. I den icke-allergiska astmagruppen ingår exempelvis salicylastma och astma av tobaksrök, starka dofter och ansträngning hos en person som inte är sensibiliserad.

RinitRinit indelas på samma sätt som astma i allergisk och icke-al-lergisk rinit. Den allergiska riniten är så gott som alltid är IgE-medierad och kallas IgE-medierad allergisk rinit.

Eksem Eksem är kanske den term som vållat mest oenighet. Den i särklass vanligaste formen av eksem hos barn har länge kallats atopiskt eksem trots att sensibilisering i många fall inte kunnat påvisas. Barnläkaren vet att hos många spädbarn med eksem kommer inte sensibiliseringen mot luftvägsallergen förrän se-nare. Men en liten grupp barn med eksem med samma utseende som ett klassiskt atopiskt eksem blir aldrig sensibiliserade och därför är termen atopiskt eksem olämplig. Förslaget är nu att man analogt med förhållandet vid astma och rinit ska tala om atopiskt eksem endast när sensibilisering påvisats och innan så skett endast använda termen eksem eller barneksem.

KAPITEL 2

31

Genotyp och miljöns betydelse för allergi.Varför tål vissa individer att uttsätta sig för en massa främ-mande ämnen utan att deras kropp reagerar med sensibilisering och allergi? Varför lyckas vissa individer utveckla tolerans mot allergen både inhalerade och via våra födoämnen? Vad ligger bakom den ärftlighet som vi i anamnesen betäcknar risk för att utveckla allergi? Nyckeln till dessa frågor kan delvis ligga i vår arvsmassa. Anlagen kan vara mer eller mindre beroende av speciella miljöbetinngelser. Ex så utvecklar barn med en genotyp för CF oftast CF oavsett miljöbetingelser, emedan ett barn med genotyp för att utveckla eksem, allergi och astma behöver vissa miljöfaktorer för att utveckla symtom. Exemplvis krävs aller-gen exponering för att utveckla allergi. Idag har flera grupper börjat intressera sig mer och mer för att kartlägga vilka genoty-per som kan ge ökad risk för allergi. Några isolerade genotyper finns redan och helt klart kommer fler och fler genotyper med betydelse för allergiutveckling, astma och eksem att kartläggas. Detta kommer sannolikt att revulotionera allergi sjukvården när vi får redskap att sub-gruppera barnen, ex är kanske svår astma inte samma sjukdom som lindrig och detta kan man då föruspå vid tidig DNA diagnostik. Exempel på isolerade genotyper som finns publicerade och som klart visat koppling till utveckling mot atopi är här listade efter publisering, dvs först publicerades ADAM 33 och senast GPRA. Dessa ”astma och allergigener” är ADAM 33 (kromosom 20), PHF11 (kromosom 13), DPP10 (kro-mosom 2) och GPRA (kromosom 7). Sannolikt kommer inom kort, ytterliggare en gen på kromosom 14 att identifieras med betydelse för atopiutveckling.


32

Karaktäristika för atopiska sjukdomar. Man har sedan länge känt till att orsaken till överproduktion av IgE är en obalans mellan olika former av T-celler med en relativ hyperfunktion av Th2-celler. Den primära immunologiska avvikelsen vid den atopiska sjukdomen tycks sålunda vara en obalans på T-cellssidan så att cytokinmönstret gynnar ett Th2-svar. Som uttryck för förekomsten av specifika IgE-antikroppar utvecklar patienterna positiva RAST (eg. cap-FEIA) i blodprov och positivt pricktest i huden mot vanliga allergen. Uppregle-ringen av IgE sker framför allt av med hjälp av cytokinet IL-4 (se kapitel 1). Stor betydelse har även IL-5, eftersom detta cytokin bidrar till att de eosinofila cellerna mognar i benmärg och blod, prolifererar och aktiveras. Härigenom bidrar de till den senaller-giska och mer kroniska fasen i den allergiska sjukdomen.

(-)

Makro-fag

B Eos.Mast-cell

Th1 Th2γ -INF

IL-4med flera

(+) +

IgGIgM IgE

Tc/I

IL-4IL-5

IL-3 IL-5GM-CSFeotaxin

B

(+) (+) (+) (+) (+)

(+)(+)

γ-INF med flera

Figur 1. Modifierad efter Jan Hed. /Astma och allergi hos barn, andra upplagan.

Barnet föds med en cytokinbalans vinklat mot Th2 domi-nans, en anpassning för att minska risken för avstötning i förtid. Under första spädbarnsåret brukar exponering för allergen och bakteriell flora bidraga till en normaliserad balans mellan Th1- och Th2-aktivitet. Hos de atopiska individerna tycks detta skifte till ett Th1-dominerat cytokinsvar inte ske på ett normalt sätt. Den immunologiska bakgrunden förklaras mer ingående i kapitel 1.

KAPITEL 2

33

Tidig- och senallergisk reaktion De flesta allergen inhaleras eller sväljs ned. Dessa normalt icke patogena allergen med vilka vi normalt konfronterar vår slem-hinna i luftvägarna och gastrointestinalkanalen inducerar inget mätbart immunsvar hos icke-atopiska individer. När en atopisk person kommer i kontakt med samma allergen för första gången producerar kroppens immunsystem IgE-antikroppar riktade mot allergenet. De flesta mastceller har högaffinitetsreceptorer för IgE på sin yta och binder de specifika IgE-antikropparna via deras Fc-del.

IgE

Lätta kedjan

Tunga kedjan

Lätta kedjan

Tunga kedjan

Allergenbindande = Fab

Fc

Allergenbindande = Fab

Figur 2.

Personen är då sensibiliserad, dvs har både ett immunologiskt minne på T-cellsnivå och mastceller med specifika IgE-antikrop-par bundna till mastcellens yta. Mastcellen är nu redo för att snabbt degranulera om personen ånyo utsätts för allergenet. Processen startar genom att allergenet korsbinder två IgE-anti-kroppars Fab-del. Denna komplexbildning ger en stark signal till cellen som leder till en snabb frisättning av olika mastcellsme-diatorer, exempelvis histamin och leukotriener, som ger akuta allergiska symptom inom några minuter, “den tidiga allergiska reaktionen”.


34

Före exponering

Mast Cell

IgE Receptor

Efter första exponering

Mast Cell

IgE

Degranulering

Mast Cell

Allergen

Figur 3.

Dessa symptom kan vara akut astma på grund av akut bronkob-struktion, röda kliande ögon, klåda i halsen, nysningar, nässelut-slag etc. Mastcellen kan även frisätta cytokiner/kemokiner som IL-5 och eotaxin. Senare eller i vissa fall samtidigt börjar den “sena allergiska reaktionen” att utvecklas hos den predisponerade personen. Det kan ta mellan 30 minuter till några timmar innan symptomen av den senallergiska reaktionen blir kliniskt märkbara. Tidsför-loppet för tidig- och senallergisk reaktion påverkas av graden av allergenexponering samt den individuella sensibiliseringsnivån.

KAPITEL 2

35

I en del fall avbryts utvecklingen av märkbar senallergisk reak-tion om individen avslutar exponeringen (ex. går ut från huset med katt), i andra fall utvecklas påtagliga symptom trots att exponeringen upphört. Det är fr.a. eosinofila granulocyter som rekryteras till luftvägarna vid senallergisk reaktion.

IL-5,GM-CSF

AktiveradTh2 cell

Mast cell

Rullar Adhererar Transmigrerar

Epitel

Eosinofil

Cytotoxiskaproteiner

IgE

Allergen

Endotel

Vävnadsskada

Histamin, PG, LTIL-5, GM-CSF

IL-3, IL-4, IL-5GM-CSF

Eotaxin

Figur 4.

Vid upprepad frekvent exponering för allergen utvecklas en kronisk inflammation i luftvägarna med symptom som nästäppa och kronisk astma. I den allergisjukas vardagsliv har den al-lergiska senreaktionen större betydelse än akutreaktionen. Den förklarar t.ex. varför barnet med pälsdjursallergi och astma ofta har astma på eftermiddagen och på kvällen i det pälsdjursfria hemmet efter att ha vistats under dagtid i skolan eller förskolan med ofta höga nivåer av pälsdjursallergen.

Astma-en inflammatorisk sjukdomAstmasymptom utlöses hos den predisponerade individen av fr.a. luftvägsinfektioner och allergen. Båda dessa triggerfaktorer orsakar en inflammation, som i sin tur leder till en ökad känslig-het i slemhinnorna för ospecifikt retande ämnen, s.k. hyperre-aktivitet. Denna hyperreaktivitet ligger bakom en betydande del av den astmasjukes vardagsbesvär vid t.ex. ansträngning eller exponering för starka dofter, tobaksrök och damm. Om luftvägs-


36

infektionerna kommer alltför tätt eller allergenexponeringen blir långvarig finns risk för att ett kroniskt tillstånd utvecklas. Denna utveckling är inte ovanlig hos pälsdjursallergiska barn då exponering för djurallergen i höga eller låga doser i vår miljö oftast är mer eller mindre kontinuerlig. I och med att vår benä-genhet för att utveckla allergi har ökat har även prevalensen atopisk astma ökat och vid frekvent exponering blir inflamma-tionen oftast kronisk. Många studier har visat en stark association mellan eosinofil inflammation och utvecklingen av kronisk astma. Förekomsten av pulmonära leukocyter, framför allt eosinofila granulocyter, har kopplats till exempelvis bronkiell hyperreaktivitet.

Figur 5.

I human lungvävnad har höga nivåer av eosinofila granulocyter och deras toxiska granulaproteiner visat stark korrelation med astmans svårighetsgrad hos personer med svår astma. Andra studier visar att förekomsten av eosinofiler inte alltid är tillräck-ligt för att inducera luftvägshyperreaktivitet, vilket indikerar att flera signaler är nödvändiga för detta. På motsvarande sätt gäller att viss hyperreaktivitet som regel kvarstår även när den eosino-fila inflammationen är väl behandlad. Ju längre inflammationen i luftrören fått fortgå innan den blivit effektivt behandlad desto längre tycks hyperreaktiviteten kvarstå. Därför är tidig diagno-stik och tidigt insatt effektiv behandling viktig.

KAPITEL 2

37

Den eosinofila granulocytenPaul Ehrlich upptäckte den eosinofila granulocyten/leukocyten 1876 och gav den sitt namn efter dess höga affinitet att färgas med eosin.

CD9

CD11b/CD18

CD9CD11b/CD18

MBP

ECP, EPOEPX/EDN

GM-CSFRIL-3RIL-5R

Figur 6.

Därefter har mycket kunskap utvecklats om dess roll i vårt parasitförsvar samt för dess roll att initiera och vidmakthålla inflammationen vid allergisk inflammation. Eosinofila celler utgör normalt 1-5% av leukocytpopulationen i blodet och har en överlevnadstid på 3-4 dagar i perifert blod. Ute i övrig vävnad kan de däremot leva upp tilll 1-3 veckor. Eosinofilens livslängd samt grad av aktivering styrs av olika cytokiner såsom IL-3, IL-5, GM-CSF, där framförallt IL-5 kan påverka ökad utmognad från benmärg samt proliferation och livslängd genom att bl.a. inhibera apoptos (programmerad celldöd). Den eosinofila cellen innehåller ett flertal granulaproteiner exempelvis; eosinophil cationic protein (ECP), major basic pro-tein (MBP) eosinophil peroxidas (EPO) och eosinophil protein X (EPX) som i amerikansk litteratur benämns eosinophil derived neurotoxin (EDN) . Alla är basiska och uttalat toxiska och när de frisläpps bidrar de till att upprätthålla epitelskada samt att på så sätt vidmakthålla inflammationen. Man vet bl.a. att ECP stimu-lerar slemsekretionen, påverkar fibroblastfunktionen och har en effekt på koagulationskaskaden. Eosinofilen kan också generera stora mängder leukotriener.


38

Hur rekryteras celler till luftvägarna

Figur 7.

Den eosinofila vandringen kan delas in i tre stadier; Det första från benmärgen till den perifera cirkulationen, det andra genom blodkärlets vägg och det tredje genom vävnadsmatrix ut i luftvä-garna, där cellen orsakar eosinofil inflammation. Vad som styr dessa steg i rekryteringen från benmärg till luftvägarna beskrivs här nedan;

Ben

1

Blod

2

Lunga

3Karin Lönnkvist

Figur 8.

Benmärgsnivå Eosinofila och basofila granulocyter är närbesläktade och ut-vecklas från samma förstadium, benämd eosinofil/basofil-kolo-nibildande enhet (Eu/B-CFU). Tre cytokiner, IL-3, CM-CSF och IL-5, styr de olika faserna av utdifferentiering. Forkargrupper i bl.a. Canada, Sverige och Japan har visat att allergiker har höga nivåer förstadieceller, lika höga som vid vissa leukemier, då de initialt exponeras för allergen, varefter de vid fortsatt expone-

KAPITEL 2

39

ring sjunker till subnormala eller normala. När patienter med IgE-medierad astma fick inhalera allergenextrakt fann man inom 34 timmar en tydligt ändrad balans i cellbilden i benmärgen i form av uppreglering av CD34/lL-5R positiva celler, dvs IL-5 receptorn uppreglerades. Det har visat sig att injicerat IL-5 ger en kraftig uppreglering av IL-5R positiva celler. Detta lär ha varit incitamentet för läkemedelsindustrin att satsa på utvecklingen av anti-IL-5.

Transvaskulär fas För en effektiv rekrytering av inflammatoriska celler till vävna-den krävs dels att de cirkulerande leukocyterna i blodbanan är förberedda (“primade”) för att bindas till kärlväggens endotelyta och att endotelcellerna i den aktuella vävnaden också är förbe-redda för att binda de “primade” leukocyterna. IL-5 är ett viktigt cytokin för att selektivt “prima” eosinofiler. En central del i “priming”-fenomenet är att olika adhesionsproteiner exponeras på ytan av såväl leucocyter som endotelceller så att kontakt kan förmedlas mellan cellerna. Mastceller inducerar bl.a. adhesions-proteinet VLA-4 på eosinofilens yta och IL-4 inducerar bl.a. VCAM-1 på endotelets yta. Dessa adhesionsproteiner möjliggör att eosinofilen stannar upp, adhererar till kärlväggens endotel och börjar sin vandring genom kärlväggen den “transvaskulära” fasen.

VävnadsfasenNär eosinofilerna vandrat igenom endotellagret och ska vidare i vävnaden påverkas vandringen av ett flertal kemokiner. Dessa glykoproteiner binds till matrixstrukturen i vävnaden och utgör på så sätt ett substrat för cellerna att vandra på. Under senare år har ett flertal olika kemokiner beskrivits med specificitet för olika typer av inflammatoriska celler. För eosinofiler har det sedan länge varit klargjort att eotaxin och i viss mån RANTES är de kemokiner som lockar eosinofilen till målorganet, som är luftvägarna när det gäller IgE-medierad astma. Eosinofilens långa överlevnad i vävnaden; 1-3 veckor (jmfr 3-4 dagar i cirku-lationen) beror delvis på inverkan av IL-5 som hämmar eosinofi-lens apoptos.


40

Luftvägarnas normala morfologi

Mukosa

Submukosa

Adventitia

Epitellager medcilieförande celleroch bägarceller

BasalmembranLamina propria

Glatt muskulatur

Körtlar

Artär

Brosk

Körtlar

Figur 9.

Normal bronkialslemhinna är uppbyggd av ett cilieförande cylinderepitel. Ett tunt basalmembran avgränsar epitelet mot underliggande vävnad. Glatt muskulatur omger bronkerna, och utanför muskellagret finns bindväv, körtlar, kärl samt brosk. Bronkväggen kan indelas i epitel, mukosa eller lamina propria (vävnaden under muskellagret ner till den glatta muskulaturen), submukosa (vävnaden under muskellagret ner till broskring-arna), samt därunder adventitian. Under epitelet ses normalt en del lymfocyter, eosinofila och neutrofila leukocyter, makrofager, enstaka mastceller samt plasmaceller. Luftvägarna indelas i de övre, som innefattar näsa, farynx och larynx samt de nedre, som innefattar trakea, bronker, terminala bronkioli, respiratoriska bronkioli, alveolgångar och avslutas med alveoler. I de nedre luftvägarna omges trakea av hästsko-formade broskringar, medan de mindre bronkgrenarna omges av ett cirkulärt lager av glatt muskulatur med broskplattor. Mer perifert är de små luftrören förankrade i bronkväggen med att nätverk av kollagena trådar som endast är stödda av spridda broskplattor. De allra minsta luftvägarna, de respiratoriska bronkioli och alveolerna, saknar helt brosk i bronkväggen.

KAPITEL 2

41

Barnets speciella luftvägsmorfologiLuftvägarnas förgreningar är färdiga vid födelsen men deras storlek ökar successivt under hela uppväxten. Däremot är bara mindre än hälften av det slutliga antalet alveoler utvecklade hos nyfödda och fullt antal uppnås först vid 2-3 års ålder. Detta innebär att luftvägarnas totala storlek och funktion hos ett barn är dynamisk i samband med tillväxt och ökad alveolisering. Olika patologiska processer, t.ex. kronisk inflammation, kan alltså teoretiskt påverka mognaden under dessa år, vilket i sin tur kan få betydelse för den färdigväxta lungan. Ett annat viktigt faktum är att enligt de fysiska lagarna med-för en minskning av radien att luftvägsflödet minskar med en fjärde potens (Q=r4).

r = 2 r' = 1

Motstånd ~1

Motstånd ~16

Figur 10.

Om ett litet barn med gracila luftvägar får en halverad bronk-radie på grund av slemhinnesvullnad innebär det ett 16 gånger minskat luftflöde, vilket kan få dramatiska effekter. Konsekven-sen blir att alla proceeser som minskar luftvägsdiametern (ex. kramp, inflammation) har en mer dramatisk effekt hos barn än hos vuxna.

Astmans histopatologiMakroskopiskt kan slemhinnan hos en symtomfri astmasjuk person se helt normal ut, men vid ett astmaanfall blir den svul-len, rodnad och ödematös med ökad slemsekretion och mer eller mindre kraftigt förträngt bronklumen. Mikroskopiskt sker inflammatoriska förändringar och med tiden uppstår förtjock-ning av basalmembranet, förändring i extracellulärt matrix, bä-garcells- och körtelhypertrofi, ökad slemproduktion, ödem, ökad kärlvolym och muskelhypertrofi. Dessa patologiska förändringar bidrar alla till förtjockning av bronkväggen. Processerna styrs av inflammatoriska, neuronala och andra fysiologiska processer.


42

InflammationVid astma föreligger en inflammatorisk bild med förekomst av ökat antal eosinofila granulocyter, plasmaceller och mastceller i luftvägarnas slemhinnor, vilket beskrivs mer ingående i tidigare avsnitt. Även vid lindrig astma kan luftvägsslemhinnan vara infiltrerad av inflammatoriska celler. Inflammationen bidrar till bronkiell irritabilitet, variation i luftvägskaliber och ger upphov till klassiska astmasymtom som pipande, väsande andning, and-fåddhet samt förlängd utandningsfas. Inflammationen kan även leda till strukturella förändringar med fibrosinslag som kan bli irreversibla, så kallad “airway remodelling”

Neuronala reflexerNeuronala reflexer är viktiga drivande mekanismer vid ett astmaanfall. De komplext sammansatta reflexerna är utförligt studerade och beskrivs här översiktligt. Vagala nerver och fibrer bildar främre och bakre pulmonella plexa i lunghili. Det auto-noma nervsystemet är uppbyggt av det sympatiska (adrenerga) och det parasympatiska (kolinerga) systemet bestående av ef-ferenta och afferenta nervbanor. Efferenta fibrer till glatt bronki-almuskulatur och submukösa körtlar utgår från ganglier. I det parasympatiska nervsystemet tar ganglier emot paraganglionära fibrer från vagala kärnor i centrala nervsystemet. De neuronala reflexerna vid astma baseras på ett samspel mellan det centrala och det perifera nervsystemet. Luftvägarnas tonus balanseras i stort av den sammandragande effekten av acetylcholin vid va-gusstimulering och den vidgande effekten av katekolaminer vid adrenerg stimulering.

Plasmaläckage och ödemLuftvägsslemhinnan är rikligt vaskulariserad, vilket sannolikt påverkar den astmatiska processen i bronkerna. Stimulering av C-fiberreceptorer i luftvägarna orsakar en reflexutlöst vasodila-tation i trakea och bronker. Som en del av den inflammatoriska processen kan denna reflex bidra till förtjockade bronkväggar genom ökad blodtillförsel till slemhinnan. Mediatorer, t.ex., histamin, orsakar vasodilatation och plasmaläckage, vilket ger upphov till ödem. Den ökade interstitiella vätskeansamlingen kan inverka mekaniskt på epitelet och orsaka permeabilitetsök-ning och ökat plasmaläckage ut i luftvägslumen. Hos patienter som avlidit på grund av astma återfinns ödem i luftvägarna och dilaterade blodkärl.

SlemproduktionAstma ger en ökad slemsekretion i luftvägarna. Hos vissa patienter ökar slemmet i mängd och blir mer segt vid exacerba-tioner, hos andra patienter är slemmängden mer konstant. Hos

KAPITEL 2

43

välbehandlade barn brukar det ej vara något konstant problem. Slemmet produceras av submukösa körtlar och bägarceller och innehåller ofta talrika celler, främst eosinofila granulocyter och epitelceller. Hos astmatiker ökar antalet slemproducerande bägarceller i slemhinnan. Vid obduktion kan man hos patienter som dött av astma ibland finna att bronkerna är igenpluggade av segt slem och att lungorna på grund av detta är uppblåsta.

Glatt muskulaturFörtjockning av glatt luftrörsmuskulatur är ofta beskriven vid astma. Ökningen av muskelvolymen beror på hyperplasi av muskelceller. Studier på astmatikers glatta bronkialmuskulatur visar ett normalt kontraktilt svar men en onormalt långsam relaxation. I in vitro-försök har man funnit att normal glatt mus-kulatur kan kontraheras till 20% av sin vilolängd. Det faktum att den glatta bronkmuskulaturen, liksom hela luftrörets vägg, är förtjockad vid astma ger en större luftvägsobstruktion än samma kontraktion hos en frisk person.

Sammanfattning av astmans histopatologiSkadan som uppstår vid kronisk astma har flera komponenter. Den eosinofila invandringen och cellernas frisättning av toxiska, basiska granulaproteiner ger epitelskada. På grund av epitelska-dan kommer afferenta nervändar att utsättas för både meka-niska och kemiska stimuli. Det sker en kolinerg bronkobstruk-tion och frisättning av neuropeptider, som ger ökad sekretion av slem, kontraktion av glatta muskler i bronkerna och även en neurogent inducerad inflammation med neutrofil adhesion och plasmautträde som följd. Epitelskadan ger även en ökad permea-bilitet för irritanter och allergen. Bronkernas epitel verkar aktivt för att korrigera skador och intensiva reparationsprocesser på-går kontinuerligt i luftvägsepitelet. Ibland leder dessa reparativa processer till “remodellering” av luftvägarna. Härmed menas att kollagena och fibrösa stråk bildas och det blir en slags ärrom-vandling av de små bronkerna och därmed irreversibla skador med permanent nedsatt lungfunktion som följd, s.k. “airway remodelling”. Balansen mellan epitelskada och reparativa kraf-ter i bronkerna är förmodligen avgörande för astmasjukdomens svårighetsgrad och prognos. En av indikationerna för kontinuer-lig anti-inflammatorisk behandling av barn med kronisk astma är just att försöka minska risken för utveckling av denna irrever-sibla remodelleringsprocess.


44

Referenser1. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koo- men C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van Hage-Hamsten M, Wuthrich B; EAACI (the European Academy of Allergology and Cinical Immunology) nomenclature task force. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-24.

2. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the No- menclature Review Committee of the World Allergy Organi- zation, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-6.

3. Lönnkvist K, MD PhD, Thesis 2002 Allergic inflammation in children with pet allergy and asthma. Mechanisms, markers and clinical consequences.

KAPITEL 3

45

EPIDEMIOLOGI

46

3. EPIDEMIOLOGI

Lennart Bråbäck, Nils Åberg

Allmänt om epidemiologiPrevalens av atopiska sjukdomarFörändring med tidenGenetiska och konstitutionella faktorerSamspel mellan arv och miljöKontakt med allergenFuktskadorLuftföroreningar inomhus och utomhusGeografiska skillnaderMiljöer som skyddar mot uppkomst av allergisk sjukdom Lantbrukarbarn Antroposofbarn

HygienhypotesenKost och överviktSocioekonomiska faktorerIntrauterin programmeringAstma – ett symtom snarare än en sjukdom?Håller hygienhypotesen?Referenser

KAPITEL 3

47

Allmänt om epidemiologiEpidemiologi brukar definieras som läran om sjuklighetens fö-rekomst i en befolkning. Studier av samband mellan exponering och sjukdom kan ge en uppfattning om möjliga orsakssamband. Epidemiologiska studier har varit viktiga för att följa föränd-ringar i astma- och allergiförekomst. Epidemiologiska studier av allergiska sjukdomar är viktiga men har också flera begränsningar. Det kan vara svårt att un-dersöka sambandet mellan miljöfaktorer och allergisk sjukdom i länder där allergiska sjukdomar är mycket vanliga. I ett land som Sverige kan man misstänka att en stor del av befolkningen är exponerad för faktorer som bidrar till uppkomst av astma och allergi. Om alla är exponerade får man en hög förekomst av astma och allergi men ingen skillnad i exponering mellan fall och kontroller. Jämförelser mellan olika populationer med stora skillnader i sjukdomsförekomst (exempelvis mellan öst- och västeuropa eller historiska jämförelser med Sverige för 50 år sedan) kan i stället generera nya hypoteser kring uppkomsten av astma och allergi. Selektion kan också vara ett problem vid studier av astma och allergiska sjukdomar och bidrar till svårigheter att skilja mellan orsak och verkan. Allergiska familjer undviker ofta att ha djur. Hög medvetenhet om astma och allergi bidrar också till att mödrarna i förebyggande syfte förlänger amningen och undviker att röka.

Prevalens Anger sjukdomsförekomst, dvs andel av en population med sjuk-dom vid en viss tidpunkt.

Incidens Anger nyinsjuknande, dvs andel av populationen som fått sym-tom för första gången under en viss tidsperiod.

Sensitivitet Anger andel av de sjuka som klassificeras som sjuka, t.ex. genom positivt svar på en viss fråga eller ett laboratorieprov.

Specificitet Anger andel av de friska som klassificeras som friska, t.ex. ge-nom negativt svar på en viss fråga eller ett laboratorieprov. Hög specificitet är särskilt viktigt vid prevalensundersök-ningar av mindre vanliga sjukdomar.

EPIDEMIOLOGI

48

KohortstudieMan utgår ifrån en studiepopulation och klassificerar indivi-derna avseende exponering. Kohorten följs under en längre tid avseende skillnader i utfall mellan exponerade och oexponerade. Fördel: Exponeringsdata har ofta hög tillförlitlighet. Möjlig-het att studera olika typer av utfall. Nackdel: Kohortstudier är dyrbara och det blir ofta problem med bortfall när många individer ska följas över lång tid.

RegisterstudieUppgifter om exponering baseras på registerdata (exempelvis Medicinska födelseregistret). Fördel: Data med hög tillförlitlighet. Nackdel: Analyserna begränsas till uppgifter som finns i registren.

Fall-kontroll studieHär utgår man från individer som insjuknat (fallen) och studerar samband med tidigare exponeringar. Kontrollerna väljs slump-mässigt ur den population ur vilken man rekryterat fallen. Fördel: Kostnadseffektiv studie med möjlighet att studera olika typer av exponeringar. Nackdel: Rapportering av tidigare exponeringar kan påverkas av sjukdom (recall bias). Föräldrar till barn med astma kan vara särskilt uppmärksamma på exempelvis fuktskador i hemmet. Detta kan bidra till att övervärdera sambandet mellan astma och fuktskada.

TvärsnittsstudieDenna typ av studier används vid kroniska sjukdomar och base-ras på prevalens. Fördel: Billig. Nackdel: En rad olika faktorer försvårar studie av samband mellan exponering och sjukdom. Ofta svårt att avgöra huruvida exponeringen föregått sjukdomsdebuten eller tvärtom (vad är hönan och vad är ägget?).

RiskfaktorEn riskfaktor har ett visst samband med förekomst av sjukdom. Det behöver däremot inte automatiskt vara ett orsakssamband. Det kan ibland (inte minst vid astma) vara svårt att skilja mellan faktorer som bidrar till ökade symtom hos individer med sjukdom och faktorer som faktiskt påverkar uppkomst av sjukdom hos dem som är friska. Luftföroreningar utomhus bidrar exempelvis till ökade symtom hos barn med astma men det är långt ifrån säkert att luftföroreningar också leder till en ökad förekomst av astma.

KAPITEL 3

49

Etiologisk fraktionDen andel av en sjukdom som försvinner om en exponering eli-mineras. Beräkning av etiologisk fraktion är meningsfull endast om det föreligger ett kausalsamband mellan exponering och sjukdom.

Prevalens av atopiska sjukdomarAstma, eksem, allergisk rinit och hösnuva tillhör de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn och ungdomar. Rapporterad förekomst i enkätundersökningar motsvarar ungefär den andel av sjukdomarna som är läkardiagnosticerade. Prevalenssiffrorna fördubblas om man kompletterar enkäten med mer utförliga frågor om symtom. I fas 2 av den svenska delen av den multi-nationella ISAAC studien (the International Study of Asthma and Allergies in Childhood) i slutet av 1990-talet hade 41% av alla 10-11-åringar ett eller flera pågående symtom tydande på allergisk sjukdom. Atopiskt eksem är vanligast i yngre åldrar. I den svenska BAMSE-studien (Barn, Allergi, Miljö i Stockholm), där nästan 4000 barn följts från födelsen, hade 25% av barnen atopiskt eksem före två års ålder. I den tyska MAS-studien (the Multi-center Allergy Study) följdes barnen upp till sju års ålder. Den kumulativa prevalensen av atopiskt eksem vid två års ålder var drygt 20% men av dessa hade nästan hälften gått i komplett remission före tre års ålder. En femtedel av barnen med eksem under de två första levnadsåren hade eksembesvär varje år upp till sju års ålder. Fas 1 av ISAAC-studien i mitten på 1990-talet visade att prevalensen av enkätrapporterat böjveckseksem bland barn i Stockholm/Uppsala var 18% vid 6-7 års ålder och knappt 16% vid 13-14 års ålder. I skolåldern är atopiskt eksem något vanligare bland flickor än bland pojkar, åtminstone i länder med hög förekomst av eksem. Allergisk rinit ökar med åldern och förekomsten fördubblas under grundskolan. Mönstringsundersökningar visade att un-gefär 18% av svenska 18-åriga män hade allergisk rinit i mitten av 1990-talet. Allergisk rinit är vanligare hos flickor, i varje fall under och efter puberteten. Astmaliknande besvär i samband med luftvägsinfektion är vanligt förekommande under de första 1-2 åren. Flertalet barn med infektionsutlösta, icke-allergiska astmabesvär har blivit besvärsfria före skolstarten. Med en mer strikt definition av astma visade BAMSE-studien i Stockholm att 8,5% av alla barn fick diagnosen astma någon gång under de första två levnads-åren. ISAAC-undersökningarna i mitten och slutet av 1990-talet visade en prevalens av astmaliknande besvär omkring 10% i

EPIDEMIOLOGI

50

skolåldern. Bland mindre barn är astma vanligast hos pojkar. I tonåren blir sjukdomen vanligare hos flickor och detta verkar huvudsakligen bero på ett ökat insjuknande hos flickor från och med tonåren. Under uppväxten blir positiv pricktest mot inhalationsaller-gen allt vanligare. I tonåren har 40% av ungdomarna minst en positiv pricktest, ungefär samma nivå som unga vuxna. Positiv pricktest mot kvalster är ej så vanligt hos barn som hos vuxna.

Förändring med tidenI så gott som hela västerlandet har de atopiska sjukdomarna ökat kraftigt under andra halvan av 1900-talet. Förekomsten av astma, allergisk rinit och eksem bland 18-åriga män har tre-dubblats under en 30 års period. En del av ökningen kan an-tagligen tillskrivas en ökad medvetenhet om allergi och astma, både bland läkare och bland allmänhet. Det finns emellertid studier där ökningen har verifierats med olika former av objek-tiva tester. Ökningen av astma bland svenska värnpliktiga sågs till en början nästan enbart hos dem som var födda på hösten och i de norra delarna av landet och ökningen av allergisk rinit var tydligast bland dem som var födda under vinterhalvåret i de norra delarna av landet. Under de senaste åren har det kommit rapporter som tyder på att ökningen av astma och allergi kan ha avstannat i västvärl-den men fortsätter i länder där astma och allergi fortfarande är mindre vanliga, t.ex. i Östeuropa. Det är sannolikt att faktorer som främjar uppkomsten av allergi och astma är allmänt före-kommande i västerländska samhällen med hög levnadsstandard. Flertalet individer med genetisk predisponering för astma och/eller allergi utvecklar sjukdom och därmed avstannar ökningen.

Genetiska och konstitutionella faktorerAllergiska symtom i familj och släkt är i alla undersökningar en av de tyngsta riskfaktorerna för att utveckla allergisk sjukdom. Hos enskilda familjer kan det vara svårt att skilja mellan arvets inverkan och samvarierande miljöfaktorer. Tvillingstudier tyder på att ungefär 50% av variationen i IgE är ärftligt betingad. Ett barn löper störst risk att utveckla samma symtom som någon av föräldrarna och risken är allra störst om båda föräldrarna har samma symtom. Arvet från modern har större betydelse än arvet från fadern. Att moderns sjukdom har större inverkan är faderns kan också bero på inverkan via navelsträngen under fosterlivet.

KAPITEL 3

51

Många gener tycks vara inblandade men en del studier finner stöd för en dominant autosomal nedärvning med varierande penetrans. Stort intresse har framför allt knutits till olika regioner på kromosomerna 5, 6, 12 och 13. Dit hör bland annat områden på kromosom 5 som kodar bland annat IL-4, IL-13 och CD14. På kromosom 6 har MHC-regionen knutits till flera olika fenotyper av astma. Eksem har länkats till genetiska loci som delas med bland annat psoriasis.

Samspel mellan arv och miljöÄrftliga faktorer är viktiga men ökningen av allergi och astma har varit alltför snabb för att kunna förklaras av ärftliga fakto-rer. Ökningen måste rimligen ha samband med förändringar i miljö och livsstil, endera ökad kontakt med ämnen som på olika sätt underlättar utveckling av allergi, eller också minskad kon-takt med faktorer som tidigare skyddat mot allergiutveckling. Utvecklingen inom gentekniken har lett fram till att vi idag kan karaktärisera subpopulationer med varierande benägenhet att utveckla allergi och astma vid miljöförändringar.

Kontakt med allergenKontakt med allergen är en förutsättning för sensibilisering. Dos, tidpunkt och typ av allergen kan ha betydelse. Sensibilisering mot utomhusallergen (pollen) dominerar vid allergisk rinit och sensibilisering mot inomhusallergen (pälsdjur och kvalster) vid allergisk astma. Björkpollenallergi i tidig ålder är vanligare bland barn som föds under år med höga pollenhalter. Redan mycket låga halter av kvalster- och kattallergen i inomhusdamm kan vara tillräckliga för att framkalla sensibilise-ring hos små barn med ärftlig benägenhet för allergi. Pälsdjurs-allergen är numera vanligt förekommande i barns miljöer, både på daghem och i skola. Sensibilisering mot pälsdjursallergen är därför vanlig bland barn med hög benägenhet för allergi - oavsett om familjerna själva har djur eller ej. Risken för pälsdjursallergi hos ett barn har ett direkt samband med antalet pälsdjursägare i barnets klass. Barn med pälsdjur i hemmet bär med sig päls-djurallergen på sina kläder och allergen sprids från barn till barn. Städning av klassrummet påverkar inte allergenhalterna i klassrummet. Införande av skoluniform kan däremot minska nivåerna av pälsdjursallergen i klassrummet. Pälsdjur i det egna hemmet ökar risken för sensibilisering framför allt i en befolk-ning där pälsdjurinnehav annars är ovanligt. En rad studier har visat ett omvänt samband mellan utveck-ling av allergisk sjukdom och pälsdjur i det egna hemmet vid barnets födelse. Sambandet är svårvärderat och kan bero på

EPIDEMIOLOGI

52

selektion, eftersom familjer med allergi undviker att ha pälsdjur. Det finns emellertid studier som tyder på att toleransutveckling kan förekomma efter exponering för höga halter av allergen. Kontakt med ett nytt allergen kan ibland leda till en drama-tisk ökning av antalet allergier. När befolkningen på Papua Nya Guinea började använda filtar ledde detta till en 70-faldig ökning av astmaförekomsten. Filtar innebar nämligen också närkontakt med kvalsterallergen. På liknande sätt såg man en snabb ökning av astmaförekomsten i Kuwait efter inplanteringen av ett nytt prydnadsträd, Prosopis. Det är däremot inte särskilt troligt att ökad kontakt med allergen skulle förklara den generellt ökade förekomsten av allergiska sjukdomar runt om i världen.

FuktskadorInomhusluftens kvalitet har också fått ökad betydelse eftersom barn idag i stor utsträckning vistas inomhus. Minskad ventila-tion i moderna hus kan leda till ökade halter av inomhusaller-gen. Kombinationen av nedsatt ventilation och ökad tätning kan ge fuktproblem med goda betingelser för kvalstertillväxt, också i Norrland där kvalster annars är ovanliga. Kvalsterallergi bland barn som är uppvuxna i Norrland tyder ofta på att barnen bott i ett hus med byggfel. Många studier visar att fukt och mögel förvärrar astmabe-svär men det är fortfarande oklart i vilken utsträckning fuktska-dor bidrar till uppkomst av astma och allergiska sjukdomar. Verkningsmekanismerna är oklara men många olika kemiska emissioner kan tänkas fungera som adjuvans i detta samman-hang. Mögelallergi är ovanlig vid astma och orsakas oftast av utomhusallergen.

Luftföroreningar inomhus och utomhusVissa arbetsmiljöer innebär exponering för mycket höga halter av allergen. Sensibilisering kan då ses också hos individer utan påtaglig allergisk läggning. Interaktion mellan tobaksrök och allergen ökar risken för sensibilisering mot yrkesallergen. Allergi mot råkaffedamm och andra yrkesallergen är därför vanligare bland rökare. Sambandet mellan passiv rökning och allergisk sjukdom är däremot tveksamt. Några svenska undersökningar har tytt på att exponering för tobaksrök tidigt i livet kan öka ris-ken för sensibilisering mot inomhusallergen. Sambandet mellan passiv rökning och sensibilisering var starkare om barnen bott i hus med dålig ventilation eller fuktskada. Många undersök-ningar baseras på retrospektivt uppskattade exponeringar för

KAPITEL 3

53

tobaksrök och svårigheter att uppskatta verklig exponering gör att samband mellan exponering och utfall ofta försvagas. Nega-tiva resultat utesluter inte att samband trots allt kan förekomma mellan passiv rökning och sensibilisering. Passiv rökning irriterar luftvägarna och leder till ökade be-svär hos barn med astma (i alla åldrar). Det finns dessutom ett sannolikt orsakssamband mellan passiv rökning och infektions-betingade astmabesvär i småbarnsåren, framför allt under första levnadsåret. Utöver tobaksrök kan också kemiska emissioner från byggmateriel och målarfärg bidra till ökade luftvägsbesvär hos barn. Luftföroreningar utomhus kan ge försämring och mer besvär hos barn med astma. Effekter av utomhusluftföroreningar ses hos barn med astma redan vid nivåer av luftföroreningar som ligger under gällande riktvärden. Exponering för bland annat bilavgaser kan också leda till ökade besvär hos individer med pollenallergi. Vidare har man i en mycket välgjord norsk under-sökning visat ökad förekomst av positiva pricktester bland barn som tidigt exponerats för luftföroreningar från ett aluminium-smältverk. Ytterligare studier behövs emellertid för att säkers-tälla eventuella orsakssamband mellan föroreningar i utomhus-luft och utveckling av allergisk sjukdom.

Geografiska skillnader Mönstringsundersökningar av värnpliktiga har visat en ökad förekomst av astma och allergisk snuva i norra Sverige. Ett försämrat inomhusklimat till följd av energibesparingar kan möjligen vara en bidragande orsak. Kyla i kombination med ansträngning kan bidra till en ökad bronkiell hyperreaktivitet men man har inte sett någon större skillnad i förekomst av bronkiell hyperreaktivitet mellan södra och norra Sverige. Skolbarnsundersökningar i början av 1990-talet visade att positiva pricktester och allergiska sjukdomar var ovanliga i östeuropa trots att barnen ibland varit exponerade för höga halter av luftföroreningar, både inomhus och utomhus. I den polska staden Konin hade varannan familj haft hund och fler-talet bodde i små två- eller trerumslägenheter. Trots detta hade endast 2 % av barnen positiva pricktester mot hundallergen i Konin jämfört med 15% av skolbarn i samma ålder i Sundsvall. Faktorer relaterade till en låg levnadsstandard verkade skydda mot allergi i Östeuropa. I ISAAC-studien har man med standardiserad metodik jämfört förekomsten av astma och allergi bland skolbarn i ett stort antal länder. Länder med hög levnadsstandard har som regel en hög förekomst av astma och allergi. Astma- och aller-

EPIDEMIOLOGI

54

giförekomsten är högst i England, Australien och Nya Zeeland. I Europa ser man en tydlig gradient från väster till öster med den lägsta förekomsten av astma och allergi i mycket fattiga, f.d. sovjetrepubliker som exempelvis Uzbekistan. En jämförelse mellan svenska och estniska skolbarn med astma visade att barn i Estland hade lindrigare symtom, var mindre ofta allergiska och saknade inte sällan objektivt påvisbar bronkiell hyperreaktivitet. Skillnad i allergi mellan väst- och östeuropa ses också bland vux-na men endast bland individer födda efter andra världskriget. Järnridån ledde till stora skillnader i levnadsstandard mellan öst och väst och därmed också stora olikheter i allergiförekomst. Den lägre allergiförekomsten i högre åldrar i Västeuropa skul-le kunna vara en kohorteffekt. Med stigande levnadsstandard kan man i så fall förvänta mer allergier också i Östeuropa med början i lägre åldersklasser. Fem år efter murens fall publicera-des den första rapporten om en ökning av hösnuva och sensibili-sering bland skolbarn i f.d. Östtyskland men astmaförekomsten var fortfarande oförändrad. Ny livsstil och ökad levnadsstandard kan alltså mycket snabbt förändra förekomsten av allergi också bland barn som exponerats för nya miljöfaktorer först efter förskoleåldern.

Miljöer som skyddar mot uppkomst av allergisk sjukdomLänder med låg levnadsstandard har som regel också en låg förekomst av allergisk sjukdom. Det finns andra befolknings-grupper, som verkar ha ett visst skydd mot astma och allergi och boendemiljön under barnets första levnadsår verkar vara särskilt betydelsefull.

LantbrukarbarnAllergiska sjukdomar är ovanligare på landsbygden. Ett visst skydd mot allergisk sjukdom ses framför allt bland barn som växer upp på bondgårdar med kreatursskötsel. På landsbygden i fattiga länder är allergiska sjukdomar mycket ovanliga. Migra-tion och urbanisering kan där leda till en påtaglig ökning av allergiska sjukdomar.

AntroposofbarnEn svensk undersökning har visat att allergiska sjukdomar är mindre vanliga bland barn i antroposoffamiljer. Det är familjer, som på flera sätt skiljer sig från andra. Antroposofer vill ogärna ta antibiotika, färre barn är vaccinerade och kosten innehåller ofta ett naturligt tillskott av laktobaciller. Antroposofbarnens tarmflora avviker också från andra barns.

KAPITEL 3

55

HygienhypotesenEn lång rad studier har visat att ökat antal äldre syskon kan skydda mot allergisk sensibilisering och hösnuva ända upp i vuxen ålder. Barn med äldre syskon är mer utsatta för infek-tioner i späd ålder. Det har hävdats att tidig exponering för bakterier och virus skulle gynna ett Th1-devierat immunsvar och minska risken för manifest allergi under lång tid framåt. En italiensk undersökning visade att värnpliktiga med antikroppar mot epidemisk gulsot, toxoplasma och helicobacter pylori hade lägre risk för hösnuva och allergisk sensibilisering. Låg levnads-standard, bristande hygien och kontaminerat vatten leder till att många italienska barn förvärvar antikroppar mot dessa sjukdo-mar redan tidigt i livet. En specifik variant av TIM-1-genen på kromosom 5 kan skydda mot uppkomst av allergisk sjukdom men skyddet förutsätter att individerna har varit infekterade med epidemisk gulsot. Det är annars påfallande få studier där man sett direkta samband mellan enstaka infektioner och minskad förekomst av atopisk sjukdom. Den samlade kontakten med mikro-organis-mer i vår omgivning kan ha större betydelse än enskilda infek-tioner som skydd mot uppkomst av allergi och detta är bakgrun-den till den s.k. hygienhypotesen. Stigande levnasstandard med förbättrad hygien har reducerat kontakten med bakterier och virus. Bakteriefloran i tarmen kan ha särskilt stor betydelse. Det nyfödda barnet har en steril tarm och hög hygien bidrar till en senare kolonisering av tarmkanalen. Man vet från djurstudier att snabb kolonisering med bakterier efter födelsen påskyndar mognaden av immunsystemet. Det finns avgörande skillnader i tarmflorans sammansättning mellan barn i olika länder. En studie visade bland annat att estniska spädbarn blev betydligt ti-digare koloniserade med laktobaciller än svenska barn. En annan studie på svenska ettåringar visade klara skillnader i tarmflora mellan allergiska och icke-allergiska barn. Hygienhypotesen skulle kunna förklara den lägre förekom-sten av allergiska sjukdomar bland barn på bondgårdar och i östeuropa. Endotoxin kan vara en indikator för en rad olika mikrobiella ämnen och låga halter av endotoxin i inomhusdamm brukar spegla en hög hygien. Tidig exponering för bakteriellt en-dotoxin i omgivningsmiljön har relaterats till en minskad före-komst av allergisk sjukdom. Barn, som växer upp på bondgårdar med kreatur exponeras för betydligt högre halter av endotoxin också i hemmiljön inomhus jämfört med andra barn. Ett skydd mot allergi efter exponering för endotoxin verkar vara knutet till polymorfism i CD14 genen på kromosom 5q31-33. CD14 identifierar bakteriella lipopolysackarider och andra patogena

EPIDEMIOLOGI

56

ämnen och aktiveras efter kontakt med bland annat endotoxin. Efter aktivering binds CD14 till Toll-lika receptorer (TLR) på antigenpresenterande celler, vilket leder till ett inflammatoriskt svar med cytokinfrisättning. Genetiska TLR varianter påverkar benägenheten för astma och allergisk sjukdom bland lantbrukar-barn med hög exponering för endotoxin. Man har jämfört sambandet mellan allergisk sjukdom och exponering för endotoxin i hemmiljön mellan svenska och estniska barn. I Sveríge fann man att ett omvänt samband mel-lan endotoxin-nivåerna i bostadsdamm och risken för allergi. I Estland var endotoxinhalterna betydligt högre och där fann man ingen skillnad i endotoxinexponering mellan allergiska och icke-allergiska barn

Kost och överviktFörändrade kostvanor kan ha betydelse för ökningen av astma och allergi. Ett samband mellan intag av fleromättat fett och allergisk sensibilisering har diskuterats. En ökad förekomst av astma och bronkiell hyperreaktivitet har i några undersökningar också kunnat kopplats till minskat intag av antioxidanter, fisk och magnesium. Förändringar i kosthantering kan också påverka exponeringen för mikro-organismer och mjölksyrafermentering vid konservering bidrog förr till ett naturligt intag av laktobacil-ler. Amningens betydelse som skydd mot astma och allergi är omtvistad. Amning skyddar mot många infektioner och minskar risken för infektionsutlösta astmabesvär under tidiga små-barnsår. Däremot är det tveksamt om amning skyddar mot al-lergi och astma senare under uppväxten. Det är komplicerat att i epidemiologiska studier bedöma samband mellan amning och allergisk sjukdom på grund av selektionseffekter. I familjer med astma och allergi är mödrarna ofta särskilt benägna att amma, inte minst på grund av rekommendationer från personalen på barnavårdscentralen. Under det senaste decenniet har man uppmärksammat sambandet mellan övervikt och astma. Det kan vara svårt att veta vad som är orsak och verkan. Astma kan leda till inaktivitet och fetma men prospektiva studier tyder på att högt BMI oftast föregår utvecklingen av astma i stället för tvärtom. Verknings-mekanismerna är fortfarande oklara. Sambandet mellan högt BMI och astma ses tydligast hos flickor efter puberteten. Högt BMI ökar inte risken för allergi och hösnuva och de senaste decenniernas fetmaepidemi förklarar inte den kraftiga ökningen av allergisk astma under de senaste 40-50 åren.

KAPITEL 3

57

Socioekonomiska faktorerI motsats till många andra sjukdomar är allergi och hösnuva vanligare i högre socialgrupper. Socialgruppstillhörighet under första levnadsåret påverkar förekomsten av positiva pricktester i vuxen ålder. Socialgrupp i vuxen ålder har däremot mindre betydelse. Detta skulle styrka hypotesen att omständigheterna i samband med de första kontakterna med ett nytt allergen kan vara avgörande. Jämfört med hösnuva är sambanden mellan astma och socialgrupp inte alls lika entydiga. Låg socialgrupp ökar risken för icke-allergisk astma men minskar risken för allergisk astma. Svåra symtom är vanligare i lägre samhällsklasser, både vid aller-gisk och vid icke-allergisk astma. Låg utbildning och dålig famil-jeekonomi kan på olika sätt bidra till försämrad astmakontroll. Astma är vanlig bland svarta barn i fattiga, nordamerikanska innerstadsområden. Orsaker kan där vara bland annat bristande läkarkontinuitet, underanvändning av anti-inflammatorisk medicinering och dålig bostadsstandard med hög exponering för kackerlackor och kvalster. Värnpliktsdata tyder på att inverkan av socialgrupp föränd-rats över tid i Sverige. Man kan misstänka att en stor del av befolkningen i Sverige idag exponeras för faktorer som gynnar uppkomst av allergi. Sambandet mellan hög socialgrupp och hösnuva har därför försvagats under andra halvan av 1900-talet. Den snabbaste ökningen av både allergisk och icke-allergisk astma ses numera i låg socialgrupp.

Intrauterin programmeringSamband mellan barnets villkor i livmodern och senare ut-veckling av allergi och astma talar för att astma och allergisk sjukdom kan programmeras redan före barnets födelse. Den minskade risken för hösnuva hos barn med äldre syskon var upphovet till hygienhypotesen. Nu har man visat att halten av navelsträngs-IgE sjunker för varje ny graviditet. Detta skulle tala för att den minskade risken för allergi hos barn med äldre syskon kanske präglas redan i moderlivet. Graviditetslängden har också betydelse. Prematura barn har ökad risk för icke-allergisk astma medan däremot överburenhet ökar benägen-heten för allergi och hösnuva långt upp i vuxen ålder. Febrila infektioner under fostertiden ökar risken för astma. Moderns rökning under graviditeten påverkar lungtillväxten och bidrar till astma framför allt under tidiga småbarnsår. Risken för sjuk-husvård på grund av småbarnsastma är 10 ggr så stor hos kraf-tigt prematura barn med rökande mor jämfört med överburna barn till icke-rökande mödrar.

EPIDEMIOLOGI

58

Astma – ett symtom snarare än en sjukdom?Olika prospektiva studier har visat att genesen till astma varie-rar beroende på barnets ålder. Detta talar för att astma egent-ligen är ett samlingsnamn för olika sjukdomstillstånd med ett gemensamt symtom, nämligen astma. Astma hos mycket små barn är som regel icke-allergisk och har ett nära samband med framför allt RS-infektioner. Allergi är däremot vanlig bland äldre barn med astma. Skillnader mellan allergisk och icke-allergisk astma kan förklara sinsemellan motsägelsefulla samband. Äldre syskon och daghemsvistelse under första levnadshalvåret ökar risken för infektionsutlöst, icke-allergisk astma under tidiga småbarnsår men minskar risken för allergisk astma i skolåren.

Håller hygienhypotesen?Hygienhypotesen är fortfarande den dominerande förklarings-modellen till den snabba ökningen av allergiska sjukdomar i hela västvärlden under de senaste 40-50 åren. Enligt denna hypotes gynnar frånvaro av bakterier och virus ett obalanserat immun-svar med polarisering mot immunitet av Th2-typ. Individer med astma, hösnuva eller atopiskt eksem verkar ha ett visst skydd mot Th1-betingade autoimmuna sjukdomar, bl.a. multipel skle-ros, mb Crohn och typ-1 diabetes. Det kan verka förvånande att länder med hög förekomst av allergi och astma ofta också har en hög förekomst av typ 1-diabetes och andra Th1-medierade sjuk-domar. Det har diskuterats att ökningen av Th1- och Th2-medie-rade sjukdomar har en likartad bakgrund. Ett högt bakterietryck och inverkan av virus och parasiter aktiverar T-reglerande celler, som motverkar uppkomst av både autoimmunitet och allergi. Frånvaro av T-reglerande celler gynnar däremot ett obalanserat immunsvar med polarisering mot endera Th1 (autoimmunitet) eller Th2 (allergisk sjukdom). Minskad kontakt med bakterier, virus och parasiter kan bidra till allergiökningen men det är tveksamt om detta kan förklara den samtidiga ökningen av både allergisk och icke-allergisk astma. Hygienhypotesen hjälper oss inte heller att förstå sam-bandet mellan övervikt och icke-allergisk astma. Det mesta talar för att flera, sinsemellan olika faktorer kopplade till förändrad livsstil och ökad välfärd lett till ökningen av allergi och astma.

KAPITEL 3

59

Referenser1. Karmaus W, Botezan C. Does a higher number of siblings protect against the development of allergy and asthma? A review. J Epidemiol Community Health 2002;56:209-17.

2. Karlsson A-S. Cat allergen exposure at school. Evaluation of sampling methods and allergen avoidance strategies. Stock- holm: Karolinska Institutet; 2004.

3. Almqvist C. Cat and dog allergens. Dispersal, exposure and health effects in childhood. Stockholm: Karolinska Institutet; 2002.

4. Björkstén B, Dumitrascu D, Foucard T, Khetsuriani N, Khai- tov R, Leja M, et al. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and eczema in Scandinavia and Eastern Europe. Eur Respir J 1998;12:432-7.

5. Bråbäck L, Hjern A, Rasmussen F. Trends in asthma, allergic rhinitis and eczema among Swedish conscripts from farming and non-farming environments. A nationwide study over three decades. Clin Exp Allergy 2004;34:38-43.

6. Eder W, von Mutius E. Hygiene hypothesis and endotoxin: what is the evidence? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4:113-7.

7. Sheikh A, Strachan DP. The hygiene theory: fact or fiction? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:232-6.

8. Toelle BG, Marks GB. The ebb and flow of asthma. Thorax 2005;60:87-8.

EPIDEMIOLOGI

60

KAPITEL 4

61

DEN ALLERGISKA MARSCHEN

62

4. DEN ALLERGISKA MARSCHEN – SENSIBILISERING OCH NATURALFÖRLOPP

Johan Alm

Atopi Definitioner Symtom och fynd Sensibilisering / Tolerans

Naturalförlopp Atopiskt eksem Födoämnesallergi Astma Allergisk rinokonjunktivit Urtikaria / Anafylaxi

HygienhypotesenSammanfattningVidareläsning

KAPITEL 4

63

AtopiDefinitionerBegreppet atopi infördes på 1920-talet av Coca som avsåg en ärftlig benägenhet att utveckla allergiska sjukdomar. Genom åren har definitionen av atopiska sjukdomar trots upprepad modifiering visat sig otillfredsställande både i klinisk vardag och i forskningssammanhang. I ett nytt försök att bättre klargöra allergirelaterade begrepp har Världsallergiorganisationen (WAO) nyligen accepterat en reviderad nomenklatur för allergologi utar-betad av en arbetsgrupp inom European Academy of Allergy and Clinical Immunology. I korthet föreslås där att allergi definieras som en överkänslighetsreaktion initierad av immunologiska mekanismer. Begreppet atopi beskriver en individuell och/eller familjär tendens att bli sensibiliserad och producera IgE-anti-kroppar som svar på en exposition av något vanligt allergen. Som en konsekvens därav kan dessa individer utveckla typiska symtom på astma, rhinokonjunktivit eller eksem. Termen atopi används inte förrän en IgE-sensibilisering påvisats i serum eller hudtest. Allergiska symptom får kallas atopiska, exempelvis atopisk astma, under förutsättning att de drabbat en sensibili-serad individ. Den nya nomenklaturen rekommenderar dock att man för den speciella sjukdomen hellre använder terminologin allergisk astma eller IgE-medierad astma. Framtiden får utvisa vilket genomslag denna reviderade definition kommer att få.

Symtom och fyndDet tidigaste symtomet på atopisk läggning är i allmänhet ek-sem. Detta debuterar i allmänhet redan under de första levnads-månaderna. Alla barn med tidigt debuterande atopiskt eksem är inte allergiska, men generellt kan sägas att ju tidigare debut och ju besvärligare eksem desto oftare föreligger en samtidig födoämnesallergi som förvärrar eksemet. Ett tidigt symtom på atopisk läggning kan också vara astmatisk andning, oftast i sam-band med en luftvägsvirusinfektion. Det bör dock framhållas att flertalet späd- och småbarn med luftvägsobstruktiva symtom i anslutning till luftvägsinfektion inte är atopiska. Den aller-giska marschen innebär att den atopiska individen utvecklar nya atopiska manifestationer parallellt med att sensibiliseringspro-cessen fortskrider. Barn med atopiskt eksem får ofta inte bara astma, utan även födoämnesallergi. Inte sällan försvinner dock födoämnesallergin inom några år, men istället sker ofta sensi-bilisering mot luftvägsallergen, av vilka majoriteten upplever kliniska symptom vid exponering. Under den fortsatta uppväx-ten är det främst för familjen kända allergen i omgivningen som orsakar symtom, men man får inte glömma dolda allergen, som


64

t.ex. kattallergen i skolor, bussar och andra offentliga utrym-men, som sannolikt kan verka både sensibiliserande och under-hålla symtom. Eksem hos det lilla barnet, senare även astma, är ofta en markör för atopisk konstitution, även i de fall ingen samtidig allergi kan hittas. Mätbar sensibilisering mot framför allt luft-vägsallergen kommer i många fall först senare. Orsaken till att en individ utvecklar atopisk sjukdom är komplex och till stora delar ännu okänd, men står att finna i en interaktion mellan ärftlig benägenhet och exponering för omgivningsfaktorer. I utredningen av ett litet barn med misstänkta besvär kan inte sällan förekomst av framför allt IgE mot hönsäggvita påvisas, vilket ökar misstanken om atopisk sjukdom.

Sensibilisering / Tolerans Risken för att en individ skall komma att bli sensibiliserad mot något allergen under livet ökar kraftigt om någon i familjen är allergisk. Arvet är i själva verket den enskilt största riskfaktorn för att bli allergisk. Det tycks som atopisk sjukdom hos modern har en större inverkan än fadern. Den fetala perioden är sanno-likt av stor betydelse för sensibiliserings-processen varför stort intresse visats den immunologiska miljö som omger fostret. Fostret kan bilda IgE-antikroppar från 11:e graviditetsveckan. Vid födelsen är det normalt att ha låga koncentrationer cirkule-rande IgE och sällsynt även IgE riktat mot vanliga födoämnes- och inhalationsallergen. Möjliga mekanismer bakom detta kan vara transplacentärt överförda antigen, alternativt fostrets svar på maternella antikroppar eller maternellt producerade cytoki-ner. T.ex. är det visat att moderns exponering för allergen under graviditeten påverkar immunsvaret hos det nyfödda barnet, mätt i navelsträngsblod. Det späda barnets immunsvar påverkas sannolikt även av det faktum att graviditeten naturligt präglas av ett Th2-liknande immunsvar. Normalt sker en deviation mot ett Th1-svar efter födelsen, dock inte i normal omfattning hos de med ärftlig belastning för atopi. Vilka faktorer som påverkar sensibiliseringen och varför vissa barn får symtom och persis-terande IgE-antikroppssvar, medan andra barn med atopisk hereditet bara uppvisar IgE-antikroppar men aldrig utvecklar symtom, är en fråga som vi för närvarande inte har svaret på. Lika litet vet vi varför vissa barn förlorar sin känslighet efter bara några månader till år (komjölk, ägg) eller decennier (djural-lergen, pollen och kvalster), medan hos andra sensibiliseringen kvarstår hela livet eller i varje fall långt upp i vuxen ålder. Inte sällan finner man en kvarstående hudreaktivitet och förhöjda IgE-värden i blod trots att klinisk tolerans mot exempelvis komjölk utvecklats. Exponering för omgivningsfaktorer, såsom

KAPITEL 4

65

bakteriella lipopolysackarider (LPS), tros dock vara viktig för att en naturlig förändring av immunsvaret mot tolerans ska komma till stånd, en process som anses dynamisk upp till 5-6 års ålder. Nedärvd variation, polymorfism, i LPS-receptorns funktion kan vara av betydelse för detta eftersom sådan visats korrelera till graden av atopisk sensibilisering. Att vita blodkroppar hos barn med ärftlig belastning för atopi har en sämre förmåga att stimu-leras till frisättning av Th1-cytokinet IFN-γ jämfört med barn från icke-atopiska familjer kan vara ytterligare en bidragande orsak till att deviering mot Th1-liknande immunsvar uteblir. Dock är variationen mycket stor även hos nyfödda som senare inte utvecklat atopisk sjukdom, och graden av IFN-γ-produktion är således en dålig markör för atopisk läggning. Därutöver tycks atopiska individer neonatalt ha nedsatt förmåga att uttrycka även Th2-cytokiner, vilket tydliggör att Th1/Th2-paradigmet är ett grovt förenklat synsätt på ett mycket komplext immunolo-giskt samspel där sannolikt regulatoriska T-celler spelar stor roll (se kapitel 1). Exponering via tarmen innebär enligt nuvarande vetande en större chans, kanske till och med en förutsättning, för utveck-ling av tolerans medan exposition via luftvägarnas slemhinnor gynnar sensibilisering. En allergisk individ får inte sällan en ökande sensibilisering med åren, mätt med specifik IgE-anti-kroppsbestämning eller hudtest, och enligt ett typiskt mönster. Först sker sensibilisering mot födoämnen, därefter mot vanliga inhalationsallergen som djurepitel och pollen.

Eksem

Astma

Hösnuva

Mage

År0

Eksem

1 1573

Figur 1. Typisk tidpunkt för debut och duration av olika atopiska mani-festationer hos det atopiska barnet.

Frågan om exponering för allergen i tidiga barnaår medför en risk eller kanske ett skydd för den ännu ej sensibiliserade indi-viden, d.v.s. ur ett primärpreventivt perspektiv, är föremål för intensiv debatt. Det föreligger exempelvis alltjämt motstridiga resultat om det innebär ökad risk eller ej för allergi och/eller


66

astma om man exponerar spädbarn för pälsdjur. Det finns dock inga studier som övertygande visar på en skyddseffekt om man skaffar pälsdjur i förebyggande syfte. Att i förebyggande syfte göra sig av med ett djur som man redan har är å andra sidan inte heller motiverat. För den som redan är sensibiliserad och får besvär vid djurkontakt är självklart en minskad exponering en viktig del av behandlingen, en uppgift som berör både individ, familj, förskola/skola och det övriga samhället. Det är viktigt att notera att man ibland har tydliga kliniska tecken på att barnet inte tål ett visst allergen såsom komjölk eller ett husdjur utan att man kan påvisa positivt eller specifikt IgE. En del av dessa barn utvecklar senare positiva test. San-nolikt beror detta på att specifikt IgE bildas i chockorganet och dess regionala lymfkörtlar men inte i tillräcklig mängd för att kunna påvisas med nuvarande metoder. Alternativt ligger en annan immunologisk mekanism bakom denna allergi. Det kan företrädesvis gälla små barn med besvärliga eksem och som inte sällan blir bättre av att komjölk utesluts ur kosten. De visar sig ibland initialt enbart ha positivt atopy pach (APT)-test, immu-nologiskt snarare en kontaktallergi, mot mjölk. Vid några års ålder kan sedan en övergång till positivitet i vanliga IgE-allergi-tester noteras. Allergi brukar klinga av med tiden. Snabbast försvinner ko-mjölksallergin, ofta inom några månader till några få år. Även inhalationsallergi försvagas inte sällan med tiden. Man finner inte många åldringar med allergi mot vanliga födoämnen och inhalationsallergen. Kunskapen om sensibiliseringsprocessens naturalhistoria är dock ofullständig. Möjligheten finns också att detta bara är en s.k. kohorteffekt, vilket skulle innebära att de som växer upp idag riskerar att få ha kvar sin allergi upp i åren i högre utsträckning. Så mycket vet man dock, att sensibilisering påvisad med känsliga tester ofta uppträder innan kliniska sym-tom utvecklas och ofta kvarstår länge efter det att individen på nytt tolererar allergenet i fråga. Barn med tidiga atopiska symtom, främst spädbarnseksem, utgör sammanfattningsvis en riskgrupp för utveckling av allergi under framför allt uppväxtåren och unga vuxenår, ett faktum som bör beaktas vid yrkesrådgivning.

NaturalförloppDen allergiska marschen startar oftast med ett spädbarnseksem och/eller tarmsymtom associerade med allergi mot vanliga födoämnen som mjölk, ägg och fisk. Samtidigt eller därefter debuterar astma och senare allergisk rhinokonjunktivit. Så är t.ex. atopiskt eksem och obstruktiva andningsbesvär de vanli-

KAPITEL 4

67

gaste atopiassocierade tillstånden upp till 2 års ålder. Har ett barn med atopiskt eksem inte utvecklat astmatiska symptom under de första tre åren är risken för kommande astma under förskoleåldern väsentligt minskad. Successivt ökar med stigande ålder andelen barn som är sensibiliserade mot något allergen mätt som positivt pricktest eller specifikt IgE i blod. Vidare är de atopiska manifestationerna kopplade, så att ett litet barn som uppvisar eksem har tydligt ökad risk att senare utveckla astma och andra atopiska sjukdomar. Späd- och småbarn med eksem och fr.a. de med samtidig födoämnesallergi löper minst 50% risk att utveckla luftvägsallergi och många av dessa får astma. Det visar inte minst en stor amerikansk prospektiv studie där den övervägande majoriteten (80%) av 6-åringar med astma hade eksem som spädbarn, jämfört med mindre än vart tionde barn bland icke-astmatikerna. Likaså var fler än hälften av eksembar-nen pricktestpositiva mot något allergen vid 6 års ålder jämfört med drygt en tredjedel bland de 6-åringar som inte haft eksem som små. Utöver tillkomst av allergisk rhinokonjunktivit kan under uppväxten tillkomma födoämnesallergi orsakad mot mer sällan förekommande födoämnen som t.ex. räkor. I vuxen ålder tillkommer också yrkesrelaterade allergier och andra atopiasso-cierade tillstånd, däribland handeksem.

Atopiskt eksem (se även kapitel 9)Det tidigaste symtomet på atopisk läggning är i allmänhet ek-sem, som hos det späda barnet främst är lokaliserat till ansikte, med diffus spridning över bål och extremiteter, ofta med över-vikt på sträcksidor. Spädbarnseksemet debuterar i allmänhet redan under de första levnadsmånaderna. Det är ibland svårt att skilja från det vid samma ålder ej ovanliga seborroiska eksemet med rodnad och hyperkeratoser som dock oftast inte kliar. Vid några års ålder övergår spädbarnseksemet i den s.k. barnfasen av atopiskt eksem med lokalisation till böjveck, speciellt i arm- och knäveck, samt runt handleder och vrister. Handeksem är inte ovanligt. På grund av ständig klåda och rivning blir huden förtjockad (lichenifierad) och har rivmärken. Hos späda barn med svårt eksem finns ofta en allergi mot komjölk och/eller ägg redan första halvåret och pricktest med dessa allergen är oftast kraftigt positivt hos dem som visar sym-tom så tidigt, även hos barn som fortfarande ammas. En tredje-del av alla barn som utvecklar komjölksallergi har symtom redan under amningen och då är dietråd till mor befogade, eftersom modersmjölken innehåller relativt stora mängder komjölkspro-tein om mjölk ingår i moderns kost. Ju svårare eksemet är, desto större är sannolikheten att ett eller flera positiva test är kliniskt relevanta. Spädbarn som är komjölksallergiska brukar i allmän-


68

het förbättras påtagligt inom ett par dagar vid elimination av komjölk och det gäller i denna åldersgrupp också för andra vanliga födoämnesallergen. Vissa barn med besvärligt atopiskt eksem och positiv oral provokation med komjölk har inte positivt pricktest utan istället positiv reaktion vid atopy patch test (APT). Detta antyder att dessa barn har eksem som utlöses via en typ IV-allergisk reak-tion och att eksemet således inte är IgE-förmedlat. Atopy patch test är dock fortfarande otillräckligt utvärderat för att användas i rutinsjukvård, delvis p.g.a. att metoden inte är tillräckligt stan-dardiserad. Diagnostiskt kan pricktest eller blodprov vara till hjälp för att påvisa sensibilisering, men sjukhistorien är alltid viktigast vid utredning av atopiskt eksem. Vid helt klart samband mellan exposition och symtom används i klinisk praxis inte alltid oral provokation, men vid oklart samband, speciellt hos barn efter spädbarnsåret, måste man alltid bekräfta den kliniska diagnosen med oral provokation, som övervakas av allergisjuksköterska eller annan van personal. Beredskap för behandling av allergisk reaktion måste finnas. Äldre barn med subjektiva besvär och vid andra oklarheter måste utredas med provokation, helst med dubbelblint-förfarande. Ännu saknas populationsbaserade långtidsstudier för att sä-kert kunna uttala sig om långtidsprognosen vid atopiskt eksem. Dock måste man räkna med att ca hälften av de som under upp-växten sökt sjukhuskontakt p.g.a. atopiskt eksem kommer att ha kvarstående eksem efter puberteten. Sämst prognos har de som haft tidig debut av ett utbrett och svårt atopiskt eksem samt de som har samtidig astma eller anamnes på atopiskt eksem i familjen. Risken för utveckling av handeksem gör att yrkesråd-givning skall ges i syfte att undvika framtida våta, smutsiga eller på annat sätt hudirriterande arbeten.

Födoämnesallergi (allergiska tarmsymtom)Reaktioner på födoämnen är en komplex problematik som kräver både erfarenhet och noggrannhet av utredaren, för att identifiera utlösande födoämne men, inte minst, även för att se till att bara de som behöver stå på eliminationsdiet gör så (se även kapitel 8). Av födoämnesrelaterade besvär hos små barn är komjölks-protein den vanligaste bakomliggande orsaken, uppskattnings-vis hos 2-3% av svenska barn. Inte sällan är det ett isolerat eksem som för barnet till läkare, men även mag-tarmsymptom såsom kolik kan visa sig bero på eller förvärras av komjölksaller-gi. Reaktion på andra födoämnen såsom ägg och vete förekom-mer också, och behöver beaktas vid utredningen. Vid påvisad

KAPITEL 4

69

allergi måste även mor hålla diet om hon ammar. Barn med hudsymtom av allergisk genes har ofta en ökad absorption av makromolekyler, inkluderande komjölksproteiner, som tecken på tarmskada. Man bör därför alltid ha IgE-medierad matallergi i åtanke vid mag-tarmsymtom hos små barn. Sensibilisering kan påvisas med hudtest eller specifikt IgE i serum men den kliniska diagnosen kan inte sägas vara helt fastställd utan att elimina-tions- och provokationsförsök utförts. Av skäl som är högintres-santa, men ännu till stor del ännu okända, läker oftast allergi mot framförallt mjölk och ägg ut inom några år, vilket inte lika ofta är fallet vid allergi mot exempelvis jordnöt och fisk. Upp-skattningsvis 9 av 10 komjölksallergiska barn är toleranta vid skolstarten. Även om födoämnesallergi alltså generellt sett har god prognos orsakar inte sällan kvarstående födoämnesallergi kraftigt försämrad livskvalitet p.g.a. de inskränkningar i livsfö-ringen som måste göras. Av det skälet är viktigt att regelbundet kontrollera och omvärdera en födoämnesallergi. Inskränkningar i ett barns livsföring måste baseras på att allergin kvarstår. Detta måste bedömas genom noggrann anamnes, provtagning och slutligen ställningstagande till provokation i syfte att påvisa utvecklad tolerans, alternativt ge information om hur allvar-liga symptom ett kontrollerat intag ger. Resurser att hantera anafylaktisk reaktion ska alltid finnas. I det ideala fallet utförs provokation med dubbelblindförfarande.

Astma (se även kapitel 15)Obstruktiva andningsbesvär debuterar ofta i samband med luftvägsinfektioner under det andra levnadshalvåret, ibland mycket tidigare, särskilt under infektionsperioder med RS-virus. Under de två första levnadsåren uppträder denna s.k. obstruk-tiva bronkit ofta vid några enstaka tillfällen och då i samband med infektion, för att sedan växa bort. Är barnet däremot över två år liksom, oavsett ålder, om det finns astma hos för-älder eller syskon och/eller egna atopiska symtom, då vanligen atopiskt eksem, är sannolikheten att ha fortsatta besvär bety-dande, liksom om symtomen fortsätter mellan infektionerna. Astma är en mycket heterogen sjukdom som utifrån stora kohortstudier av barn, grovt tycks kunna delas upp i tre huvud-grupper av stor betydelse för den prognostiska bedömningen:


70

Age (years)0

Transient earlywheezers

1163

Non-atopicwheezers

IgE-associatedwheeze/asthma

Whe

ezing

Prev

alen

ce

Figur 2. Principiell prevalensfördelning av 3 olika typer av obstruktivitet/astma hos barn utifrån fenotyp (Martinez, F. D. Pedia-trics 2002;109:362-367).

1. ”Transient wheezing”, övergående obstruktiv bronkit/astma under de 3-5 första levnadsåren, där exponering för rök och infektioner är riskfaktorer men ingen ökad risk för allergiut-veckling ses.

2. Icke-atopisk astma, också den väsentligen är infektionsutlöst, men ger mer bestående besvär, dock inte längre än t.o.m. tidiga skolåldern. Inte heller denna typ tycks associerad till atopiut-veckling, utan har således god prognos.

3. Allergisk astma, som alltså är kopplad till en sensibilisering och visar sig ha en kraftigt ökad risk för bestående astma liksom påverkad lungfunktion, i synnerhet bland dem som får tidiga besvär. Detta aktualiserar vikten av att noggrant både diagnosti-sera och följa småbarn med astmasymtom, även om majoriteten av barn med sådana symtom under de första levnadsåren växer ifrån dessa. Astma som debuterar efter småbarnsperioden har i majoriteten av fallen en allergisk grundorsak, men är orsaken inte uppenbar noterar man ofta bara de sekundärt försämrande faktorerna som köld, ansträngning, parfym, infektioner m.m. Framförallt gäller detta vid allergi mot allergen som förekom-mer osynligt i vår omgivning såsom kvalster och djurallergen i skolor, andra arbetsplatser och allmänna lokaler. Varken barn eller föräldrar förknippar spontant besvären med något allergen eftersom barnen har mer eller mindre kontinuerliga symtom och endast noterar försämring av ospecifika irritanter. Astman förbättras inte sällan då barnet växer. Redan i

KAPITEL 4

71

förskoleåldern ser man ofta en sådan spontan förbättring, som antas bero på bronkernas ökande vidd. Också i tonåren rappor-teras minskande astma speciellt i intervjuundersökningar. Det inträder i varje fall en subjektiv förbättring i tonåren. Många tonåringar, som själva tar över kontrollen av sin astma, har dock en tendens att negligera sina symtom. De övergår till att an-vända enbart symtomatiskt bronkvidgande medicinering istället för anti-inflammatorisk underhållsbehandling, vilket gör att de utgör en speciell riskgrupp som lätt får svåra attacker av astma. Speciellt vid okontrollerad astma, d.v.s. utan tillräcklig anti-in-flammatorisk medicinering, och födoämnesallergi, är risken för anafylaktiska reaktioner stor vid intag av allergiframkallande födoämnen. Ofrivilligt intag av nötter, jordnötter och i viss mån soja kan vara direkt utlösande faktorer. En rad faktorer spelar således in då risken för bestående ast-matiska besvär ska bedömas. Starka riskfaktorer för astma upp i vuxen ålder är tidiga och uttalade symptom samt sensibilise-ring. Även könsskillnader ses, kvinnor tycks oftare få bestående astma.

Allergisk rinokonjunktivit (se även kapitel 12-13)Den allergiska rinokonjunktiviten är den dominerande atopiska manifestationen bland skolbarn och unga vuxna, men allergiska ögon- och nässymtom ses inte sällan också hos förskolebarn. Vanligast är allergi mot pollen, som ger klassiska säsongsbundna besvär, s.k. intermittent rhinokonjunktivit. Vid mer kroniska besvär, s.k. persisterande rhinokonjunktivit, måste allergi mot framförallt kvalster och pälsdjur övervägas. Prevalensen av allergisk rinokonjunktivit når ett maximum under de första två decennierna av det vuxna livet då bortåt en fjärdedel av befolkningen visar hösnuvesymtom. Många barn kan tidigt visa positiva hudtest, men vara symptomfria vid testtillfället, för att senare utveckla kliniska besvär. Det är viktigt att komma ihåg att samtidig, eller risk för senare tillkomst av, astma är vanligt hos personer med allergisk rhinokonjunktivit, särskilt vid djur- och kvalsterallergi. Å andra sidan kan ibland astma dominera symtombilden, så att barnet, föräldrarna och inte heller doktorn noterar rhinitsymtomen. Inte sällan ser man att barn som söker för debuterande astma med sensibilisering mot inomhusallergen har en sjukhistoria med långvarig nästäppa. Det är viktigt att diagnosticera och behandla också nässymptomen eftersom munandning påver-kar astma negativt och är mycket tröttande för barnet. En lugn sömn med näsandning kan helt förändra livet för ett barn med astma.


72

Urtikaria / anafylaxiUrtikaria är en mycket vanlig orsak att söka sjukvård men är allt som oftast ej orsakad av IgE-förmedlad reaktion. Reaktionen är ofta ospecifik i samband med en virusinfektion. Denna typ av urtikaria kan visserligen fluktuera några dygn men återkommer sällan därefter, varför utredning i princip inte är indicerad (se även kapitel 10, 11 och 16). Om dock ett tidssamband misstänks till exponering för något allergen, särskilt hos en atopisk individ, måste beredskap finnas att kunna handlägga en anafylaktisk reaktion, samt uppföljning ske hos allergolog eftersom i dessa fall förnyat insjuknande vid exponering är vanlig.

HygienhypotesenAstma och allergi är exempel på komplexa sjukdomstillstånd som uppvisar en ärftlig komponent men inte följer enkla Men-delska lagar. Orsaken är att omgivningsfaktorer samverkar med genetiska faktorer, ett samspel som tycks ha en avgörande roll i patogenesen vid dessa tillstånd. Interaktionen mellan arv och miljö är ett extremt komplext fenomen som exempelvis kan medföra att samma genetiska variant kan uppvisa rent av mot-satt fenotyp i skilda miljöer. Detta illustreras av att trots att man i det unika isländska genprojektet har kartlagt 100.000 individer genetiskt och 50-talet komplexa sjukdomar studerats, däribland astma, endast har kunnat påvisa svag korrelation mellan speci-fika gener och sjukdom. Komplexiteten ses framförallt för gener som styr det naturliga, medfödda immunförsvaret, som kanske mest renodlat verkar i mötet mellan individ och omvärld. Den snabbhet med vilken förändringar i vår miljö påverkat förekom-sten av immunologiska sjukdomar såsom allergi kan endast bli förståelig om utöver klassisk genetik även dessa s.k. epigenetis-ka mekanismer vägs in. Epigenetiken utgör den egentliga kärnan i den s.k. hygienhypotesen och har kanske avgörande inflytande på den atopiska marschens hastighet och riktning. På slutet av 1980-talet fann den engelske epidemiologen Strachan en för honom då helt oväntad omvänd koppling mellan allergi och antalet barn i familjen. Det förstfödda barnet visade sig nämligen ha störst risk att utveckla allergi. Redan ett decen-nium dessförinnan hade indianer i norra Canada visats ha höga serum-IgE-nivåer, men trots detta mycket lite atopiska symp-tom. Samtidigt var de jämförelsevis ofta drabbade av maskin-festationer samt virala och obehandlade bakteriella infektioner. Mot bakgrund av detta tänkte sig då Strachan att infektioner i tidig barndom, exempelvis överförda från syskon, måste kunna motverka uppkomst av allergi varvid begreppet “hygienhypote-sen” myntades. En alltmer förbättrad hygienisk standard liksom

KAPITEL 4

73

krympande familjestorlek ansågs ha minskat infektionstrycket, med ett ökat uttryck av atopisk sjukdom som konsekvens. Denna hypotes mottogs med skepsis, men fick snart stöd av im-munologisk forskning som enligt det s.k. Th1/Th2-paradigmet ansåg att vissa infektioner och annan tidig immunstimulering med hjälp av cellhormoner, s.k. cytokiner, kunde utgöra ett skydd mot allergiutveckling. Med tiden blev det allt tydligare att allergi orsakas av en komplicerad samverkan mellan arv och miljö.

Psykologisk faktorStress

Arv

Bakgrunds-faktorer

Exponeringför allergen

Figur 3. Att bli sensibiliserad och utveckla allergiska symtom beror av en komplex samverkan mellan arv och miljö (Efter Kjellman-Björkstén).

Att viktiga faktorer torde vara relaterade till livsstil stod tidigt klart eftersom allergiförekomsten tydligt skiljde sig världen över mellan väst och öst, rik och fattig, stad och landsbygd. Att kan-ske immunologiska händelser tidigt i livet är av störst betydelse illustreras av att barn som adopterats till Sverige tidigt i livet från fjärran östern utvecklade allergi avsevärt oftare än de som lämnade sitt födelseland senare. Förklaringen kan vara antingen att dessa barn tidigt exponeras för risk-faktorer i vår västerländ-ska miljö, eller att de gått miste om att utsättas för skyddande faktorer i sitt hemland. Man kan alltså med fog ställa sig frågan om den ökning av allergi vi ser idag beror på att något har till-kommit, eller förlorats, som medför att en immunologiskt viktig balans har rubbats, den mellan Th1- och Th2-lymfocyter. Eller att överridande regulatoriska T-lymfocyter inte förmår hålla immunsvaret på rätt nivå, vilket skulle kunna göra förståeligt att både Th1-sjukdomar (ex diabetes, celiaki) och Th2-sjukdomar (allergi) ökat parallellt i vår del av världen. Orsaken till denna obalans skulle kunna vara ett minskat mikrobiellt tryck mot vårt


74

immunsystem, sannolikt i samverkan med en rad olika faktorer i vår omgivning: Redan graviditeten har, även om detta är ifrågasatt, en ”allergiliknande” immunprofil nödvändig för graviditetens fortskridande. Det normala skulle då vara att det späda barnets immunsystem sedan skiftar mot tolerans, d.v.s. en immunolo-gisk förmåga att inte reagera allergiskt. Amningen är tveklöst av godo och senarelägger debut av eksem och astma, men utgör sannolikt inte skydd mot allergiutveckling. Den moderna inom-husmiljö det lilla barnet möter kan rymma många ogynnsamma immunstimulantia eller adjuvans såsom hög luftfuktighet med risk för kvalsterväxt, tobaksrök och emissioner från byggnads-material. Faktum är att utomhusluften, även i stadsmiljö, i regel är att anse som renare än inomhusluften, trots dess olika typer av föroreningar. Frågan om pälsdjurens roll som riskfaktor för allergiutveck-ling har ställts på sin spets i och med motstridiga forsknings-fynd om huruvida att ha pälsdjur tidigt i livet ökar eller minskar risken för framtida allergiutveckling. Som stöd för teorin om en skyddande miljöeffekt finns resultat från ett flertal under-sökningar, visserligen baserade på retrospektiva data, att barn uppväxta i jordbruksmiljö är mindre allergiska än barn uppväxta på landet som inte haft kontakt med boskap. Det tycks nämligen som om exponering för boskap och även den opastöriserade mjölken skulle, kanske via vissa bakterietoxiner, medföra en im-munstimulering som mycket kraftfullt skyddar mot astma och allergisk snuva, särskilt om exponeringen skett i kombination och före ett års ålder. Endotoxinernas roll avseende allergi är dock, som så mycket annat komplex. Det visar sig nämligen, lik-som för de virala luftvägsinfektionerna att tidig exponering för endotoxiner i inomhusmiljö är associerad med ökad risk för ob-struktiva luftvägsbesvär men att dessa barn senare snarare hade mindre astmabesvär än de som inte exponerats för endotoxiner. Kanske kontinuerlig endotoxinexponering under barndomen stimulerar individen mot ett Th1-liknande immunsvar. Vaccinationer har inte kunnat visas medföra ökad risk för allergiutveckling. Huruvida vissa infektioner är associerade med allergiutveckling är mer svårbedömt. Många luftvägsinfektioner hos det lilla barnet ökar visserligen risken för infektionsut-löst astma initialt, men minskar intressant nog risken för att astman skall bestå upp i skolåldern. Att sjukdomar som mässling eller tuberkulos skulle vara allergiskyddande har inte fått stöd i modern forskning men BCG-vaccinet tycks enligt en afrikansk studie medföra ett skydd mot allergiutveckling. Infestation med schistosomiasis var i en annan afrikansk studie visserligen asso-cierad med hög sensibilisering mot vanliga allergen men, tycktes

KAPITEL 4

75

ge ett skydd mot allergiska symptom. Även för de oro-faecala infektionerna hepatit A och toxoplasma finns ett tämligen starkt stöd för en association som skulle tyda på en allergiskyd-dande effekt. RS-virusets roll är mera omdiskuterad, visserligen föreligger en kraftfull association till astma hos barn som haft denna infektion tidigt i livet, men möjligen är kausalsambandet omvänt, d.v.s. barn med benägenhet att få astma drabbas också lättare av sjukvårdskrävande RS-virusbronchiolit. Bland annat har man sett att de med svagt IFNγ-svar oftare kom att utveckla aktiv RS-virusinfektion. RS-virusinfektion skulle således endast utgöra en markör för astma och atopibenägenhet. Frågan om tarmflorans sannolikt viktiga roll i sammanhang-et är högaktuell. Att tarmfloran utvecklar immunsystemet och utgör en förutsättning för oral tolerans är känt, liksom att den påverkas av hur vi föds, vad vi äter i form av kost och antibio-tika. Exempelvis finns studier som visar att barn födda med kej-sarsnitt oftare utvecklar atopisk sjukdom än andra barn, och att detta skulle kunna vara orsakat av en rubbad etablering av det nyfödda barnets tarmflora. Den gynnsamma effekten på tarm-floran och kanske också immunsystemet av s.k. probiotika har fått visst stöd i några placebokontrollerade studier där de barn som fått tillskott av laktobaciller hade mindre eksem respektive färre luftvägsinfektioner än övriga. Att antibiotika via påverkan på tarmfloran kan driva över immunsystemet mot ett allergiskt immunsvar är visat i djurstudier och barn som fått antibiotika mot icke luftvägssjukdomar tycktes enligt vissa studier vara mer allergiska än de som inte fått antibiotika. Det finns en rad teorier med vetenskapligt stöd om betydel-sen av kostfaktorer. Däribland det faktum att olika matfetter, såsom i fisk, utgör prekursorer i viktiga immunologiska synteser, liksom att kost som är producerad med biodynamiska och/eller ekologiska metoder i tvärsnittsstudier tyckts associerad med läg-re allergiförekomst. Samverkan med tarmfloran är här av stort intresse. Huruvida skillnader i tarmflora eller andra faktorer lig-ger bakom fynden från tvärsnittsstudier att barn i antroposofisk miljö mindre ofta är allergiska än andra barn återstår att visa. Utöver en kost präglad av biodynamisk/ekologisk kost innehål-lande levande laktobaciller är här också restriktiv användning av antibiotika, febernedsättande medel och vaccinationer samt hemförlossning vanlig. Sammanfattningsvis kan konstateras att behovet av pro-spektiva samt, om möjligt, interventionsstudier är stort för att slutligen kunna utröna vilka faktorer i vår livsstil som bär förkla-ringen till den höga förekomst av atopisk sjukdom vi ser idag .


76

SammanfattningDen allergiska marschen startar redan i fosterlivet då den nya individen inte bara påverkas av sitt arv utan också direkt av modern. Sensibiliseringen som ofta startar under fosterlivet, underhålls hos den atopiska individen sannolikt i en komplex interaktion mellan arv och miljö. Sensibiliseringen och de kliniska symtomen förefaller komma först för substanser som det lilla barnet får kontakt med tidigt och i höga doser, som t.ex. komjölk och hönsäggvita, medan t.ex. pollen, som inandas i mycket små mängder, fordrar längre tid för sensibilisering. Allergi klingar sannolikt av med tiden, de tidigt debuterande matallergierna först, de senare debuterande luftvägsallergierna så småningom, men sjukdomssymtom kan kvarstå på basen av lokal irritation och en kronisk skada i chockorganet. Detta gäller främst astman men också det atopiska eksemet.

Vidareläsning1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the No- menclature Review Committee of the World Allergy Organi- zation, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-6.

2. Wright AL. The epidemiology of the atopic child: who is at risk for what? J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113 (1 Suppl):S2-7.

3. Romagnani S. The increased prevalence of allergy and the hygiene hypothesis: missing immune deviation, reduced immune suppression, or both? Immunology. 2004 Jul;112(3):352-63. 3.

KAPITEL 5

77

ALLERGENER, LUFTFÖRORENINGAR OCH KLIMAT

78

5. ALLERGENER, LUFTFÖRORENINGAR OCH KLIMAT

Lennart Nordvall

Allergener Allmänt om allergener Allergenkällor Allergenextrakt, karakterisering och standardisering Biologisk standardisering Allergenklassifikation Allergeners struktur

Speciella allergener Pollen Lövträdspollen Gräspollen Korgblommiga växters pollen

Pälsdjur Katt Hund Häst Gnagare med flera husdjur Kvalster Mögel och svamp Födoämnen Läkemedel Latex Insektsgifter

Mätning av allergenhalter i miljön Dammsamling Mikroskopi Acarextest ELISA

Luftföroreningar Inomhus Utomhus

KlimatReferenser och ytterligare läsning

KAPITEL 5

79

AllergenerAllmänt om allergenerI dagligt tal kallas t.ex. katt, hund och pollen för allergener, utan att man tänker efter vad man menar. Avses verkligen hela katten eller pollenkornet, eller specifika ämnen från djuret eller växtdelen? I vetenskapliga sammanhang benämns molekylära strukturer som inducerar ett immunsvar som antigener. Dessa är vanligen proteiner eller glykoproteiner, och sådana antigener som orsakar bildning av den speciella typ av antikroppar som kan ge upphov till atopisk allergi, IgE-antikroppar, kallas för allergener. Antigener som orsakar allergiska kontakteksem, t.ex. nickel, kallas också för allergener trots att orsaken i detta fall är en cellulär (typ IV) immunreaktion. Det finns också en allergisk typ III reaktion, t.ex. då immunkomplex innehållande IgG-antikroppar mot dextran kan ge en anafylaktisk reaktion och dextran kan därmed också uppfattas som ett allergen, trots att man inte visat bildning av IgE-antikroppar mot dextran. Denna framställning begränsar sig till atopisk allergi. Bild-ningen av IgE-antikroppar är en del av ett tymusberoende antikroppssvar. Det kännetecknas av ett gott anamnestiskt antikroppssvar. Det finns studier som talar för att kolhydratan-tigener, som vanligen ger ett tymusoberoende och kortvarigt antikroppssvar, undantagsvis kan inducera bildning av IgE-anti-kroppar. En faktor som är av stor betydelse för uppkomsten av ett IgE-antikroppssvar är sättet på vilket antigenet/allergenet kommer i kontakt med immunsystemet. Det förefaller som deposition av allergen på luftvägarnas slemhinnor är ett mycket kraftfullt sätt att orsaka bildning av IgE-antikroppar. Typiska allergener är luftburna och kan därmed hamna i luftvägarnas slemhinnor. Det kan delvis förklara varför proteiner t.ex. från aerodynamiskt väl konstruerade pollen framkallar allergi. Stöv från katt är mycket finfördelat och håller sig lätt svävande i luften under lång tid och är speciellt starkt allergiframkallande. Dosen torde också spela en roll och det mesta talar för att fler individer riskerar sensibilisering vid högre grad av luftburen exponering.

Allergenkällor För att kunna göra ett bra allergenextrakt krävs tillgång till en bra och representativ allergenkälla. Ett flertal företag runt om i världen producerar och tillhandahåller standardiserade allergen-extrakt till sjukvården. Företaget Allergon i Skåne är i många fall leverantör av allergenråvara till dessa producenter. På Allergon specialodlas olika allergiframkallande vindpollinerade växter och insamlas pollen från vilda bestånd på sådant sätt att artspecifici-


80

teten kan säkerställas och kontaminationsgraden av andra arters pollen kan hållas mycket låg. Likaledes odlas kvalster och mögel m.m. på sådant sätt att artspecificiteten kan garanteras. Det är härvid dessutom mycket viktigt, att det odlingssubstrat som används inte i sig självt är allergent. Arbetet med att framställa bra allergenextrakt är av synnerlig vikt för all allergologisk verk-samhet som innefattar in vitro och in vivo tester samt extrakt för hyposensibilisering.

Allergenextrakt, karakterisering och standardisering De första allergitestningarna utfördes i allergologins barndom med mycket enkelt tillverkade, illa standardiserade och helt okarakteriserade vattenlösningar som var extraktioner av olika allergenkällor. I den första ansatsen till standardisering av aller-genextrakt angavs som mått på styrka själva extraktionsförhål-landet i vikt per volym, senare mättes proteinhalten i extrakten och angavs vanligen som proteinkväve-enheter (PNU) per volym. I och med att man kunde börja mäta förekomsten av IgE-antikroppar med RAST (radioallergosorbent test) utvecklades också tekniker för att bestämma totalhalterna av allergen med RAST-inhibition och man kunde visa att olika allergenextrakt hade mycket starkt varierande allergenhalt. Med immunkemiska tekniker har allergenextraktens sam-mansättning av olika proteiner sedermera studerats. Exempel på tekniker som 70- och 80-talen starkt bidrog till vår kunskap om sammansättningen av olika allergenextrakt är korsad im-munelektrofores (crossed immunoelectrophoresis, CIE), korsad radioimmunelektrofores (crossed radioimmunoelectrophoresis, CRIE). En annan teknik, som från 80-talet och framåt kommit till omfattande användning, är IgE immunoblotting. Denna analysmetod innefattar elektroforetisk separation av allergenex-traktets komponenter i polyakrylamidgel, vilket ger en separa-tion efter molekylvikt. Därefter utförs en horisontell överföring av de separerade proteinerna till ett proteinbindande membran. Membranet inkuberas sedan med ett prov patientserum varvid antikroppar som finns i provet kan binda till de membranbund-na proteiner de är specifika för. Efter tvättning av membranet kan allergenbundna IgE-antikroppar visualiseras, t.ex. med ett enzymatiskt detektionssystem. Med hjälp bl.a. av ovanstående tekniker har många viktiga al-lergenkällor kunnat karakteriseras. Man har kunnat påvisa vilka antigener som är de viktigaste allergenerna och kunnat ställa upp kriterier för vad man menar med huvudallergener (major al-lergens). Med den kunskapen har också den allergena samman-sättningen av allergenextrakt för diagnostik och terapi kunnat säkerställas. Därmed finns också möjligheten att standardisera

KAPITEL 5

81

allergenextrakt, d.v.s. framställa extrakt med känd styrka och en garanterad och representativ sammansättning åtminstone av huvudallergener. Den mest omfattande utvecklingen av allergenkunskap har skett under det senaste decenniet, då molekylärbiologins intåg i det närmaste revolutionerat området. Gensegment kodande för allergener från de flesta viktiga allergenkällor har klonats och bestämts till sin primärstruktur. I många fall har även allerge-ner kunnat syntetiseras (rekombinanta allergener) varvid de blir helt rena. Studier såväl av korsreaktivitet mellan besläktade allergener från olika arter som av allergenspecifikt sensibilise-ringsmönster vid olika allergier och i skilda geografiska områden möjliggjordes därmed. Förutom den fördjupade kunskap om allergener och aller-gisk sensibilisering, som molekylärbiologiska angreppssätt har medfört, innebär den ökade tillgängligheten till rekombinanta allergener helt nya förutsättningar för standardisering och än-damålsenlighet hos de allergenreagens som används vid diagnos och behandling av olika allergier. För närvarande finns dock produkter baserade på rekom-binanta allergener kommersiellt tillgängliga endast för in vitro testning av IgE-antikroppar. Förhoppningar knyts också till att biotekniskt framställda reagens ska kunna användas för hypo-sensibilisering mot allergi.

Biologisk standardiseringFör att ge ytterligare en dimension till standardiseringsproble-matiken, och för att kunna använda sig av biologiskt jämförbara extrakt från olika inhalationsallergener, har biologisk standar-disering använts. Grundtanken är då, att man ska ha en jämför-bar styrka av allergenextrakt även om de kommer från så olika allergenkällor som t.ex. katt och björkpollen. Man har använt sig av det typiska patientmaterialet på sjukhuspolikliniker som referens och pricktestat minst 20 individer med klinisk allergi mot allergenet i fråga med spädningsserier av extrakten. Medi-anvärdet av uppmätta reaktionsstorlekar har använts och man har angivit den styrka av allergenextraktet som ger en lika stor hudreaktion i patientgruppen som histamindihydroklorid 10 mg/ml. Ett allergenextrakt med denna styrka anges innehålla 10 000 biologiska enheter allergen per ml. Förfaringssättet innebär också, att man vid pricktest av patienter bör få kvaddlar av jämförbar storlek oavsett mot vilket allergen man testar. Vid hyposensibilisering skulle doserna vara jämförbara för olika allergener och innebära ungefär samma risk för biverkan vid en viss dos och möjligen också likvärdig effekt oavsett vilket allergen som användes. Det standardiseringsförfa-


82

rande som här beskrivits är mycket resurskrävande och har bara kunnat genomföras för våra vanligaste allergen.

AllergenklassifikationEnligt den moderna klassifikationen av allergena molekyler an-vänds det latinska namnet för allergenet i fråga med de 3 första bokstäverna från släktnamnet, den första bokstaven i artepite-tet samt en siffra som särskiljer olika allergener från samma art. Ofta men inte alltid motsvarar siffran betydelsen av allergenet i hierarkisk ordning. I enlighet med detta system benämns t.ex. de viktiga huvudallergenerna i katt (Felis domesticus) och björk (Betula verrucosa) Fel d 1 respektive Bet v 1.

Allergeners strukturDen tankeväckande frågan om vad som gör ett allergen till ett allergen ställdes för snart 30 år sedan bl.a. av Kjell Aas. Då som nu kunde inga alldeles specifika särdrag hos allergener påvisas förutom att de oftast är proteiner med molekylvikt (MW) mellan ungefär 5 000 och 70 000 dalton (Da). Aas spekulerade i att den nedre gränsen skulle kunna vara betingad av att alltför små mo-lekyler skulle minska immunogeniciteten, den övre av att alltför stora molekyler skulle ha svårare att penetrera slemhinnorna i luftvägarna och nå immunapparaten. Flera av de tidigast molekylärt beskrivna allergenerna visade sig vara enzymer, vilket gav upphov till idén att allergeners en-zymaktivitet kunde tänkas ha betydelse för deras penetrabilitet och immunogenicitet. Sedan dess har dock ett stort antal protei-ner som inte är enzymer visat sig vara allergener, varför det inte längre anses troligt att enzymaktivitet är en betydande faktor för allergenicitet och definitivt inte utgör en förutsättning för denna egenskap. Ett stort antal allergener har klonats och sekvensbestämts. I och med att ett allergens aminosyrasekvens är känd kan likheter mellan olika allergener studeras. Denna kan uttryckas som pro-centuell identitet eller likhet. Vissa allergener från växter visar en mycket uttalad homologi och motsvarande allergen korsreak-tivitet. Det gäller t.ex. gruppen profiliner. Profiliner är äggvite-ämnen som binder aktiner i celler. Växtprofiliner utgör ett slags panallergener, som kan förklara att det finns en viss korsreakti-vitet mellan allergener från ganska vitt skilda växtspecies som björk, gräs, vete, majs, bönor och tobaksplanta. Kolhydratdeter-minanter (cross-reactive carbohydrate determinants, CCD) kan också bidraga till en utbredd korsreaktivitet. Den välkända allergena korsreaktiviteten mellan pollen från trädarter ur den familj som björken tillhör har sin förklaring i sekvenshomologi mellan Bet v 1 och dess motsvarighet i besläk-tade arter, t.ex. allergenet Aln g 1 från gråal. Denna korsreak-

KAPITEL 5

83

tivitet sträcker sig för övrigt längre än så och inkluderar även äpplets huvudallergen Mal d 1. Ett likartat förhållande är också känt för gräsarterna där man kunnat urskilja olika grupper av al-lergener med avsevärd homologi mellan motsvarande allergener i timotej och rajgräs samt en rad andra arter från den temperera-de zonen. Andra kliniskt betydelsefulla korsreaktiviteter är den mellan gråbo och selleri som delvis betingas av profilin och CCD samt den mellan latex och vissa frukter, t.ex. banan och avocado. Den ovan beskrivna ökande kunskapen om uppbyggnaden av allergener kanske kan leda till framtida förenklingar i diagnos-tik då det verkar som om ett relativt litet antal korsreagerande strukturer binder det mesta av patienternas IgE (Valenta et al. 1996). För utmärkta sammanfattningar om allergeners struk-tur, biologi och korsreaktivitet kan rekommenderas Aalbersees översiktsartiklar. (Aalbersee 2000, Aalberse et al 2001)

Speciella allergener

PollenPollen är den vanligaste orsaken till allergi och därmed kanske den viktigaste allergenkällan. Pollenet är en hankönscell med haploid kromosomuppsättning. Det är uppbyggt som en cell-struktur med ett yttre och inre hölje, exin och intin, samt en mindre mängd protoplasma som framför allt innehåller arvs-massan. När pollenet hamnat på pistillens märke startar en igenkänningsmekanism genom vilken det antingen förhindras eller tillåts befrukta honblommans fröämne. Vid kompatibel pol-linering växer ett rör ut från pollenkornet genom vilken arvs-massa överförs till fröämnet och befruktning sker. Pollenallergener kännetecknas av att de mycket snabbt efter vattenkontakt frisätts från pollenkornet och huvudparten av al-lergeninnehåll återfinns i omgivande medium redan inom några få minuter. Ett rimligt antagande är att allergenerna på samma sätt frigörs mycket snabbt från pollenkornet då det hamnar på de humana luftvägarnas slemhinnor och därmed kan komma i kontakt med immunsystemets celler och reaktiv vävnad. Det har spekulerats i att pollenallergeners snabba frisättning från pollenkornet kan ha en biologisk förklaring i att de deltar i den igenkänningsprocess som äger rum på honblommans märke eller i pistillvävnaden. Även om spekulationen kan verka tillta-lande så finns det inga bevis för att så är fallet. Det är de vindpollinerande växternas pollen som är kliniskt betydelsefulla som allergener. De ger ifrån sig stora mängder pollen, som kan hålla sig svävande under lång tid. De kommer därmed att kunna inandas av människor och orsaka sensibili-sering och allergiska reaktioner. Luftburna pollen är 15–50 µm stora, vilket innebär att de väsentligen kommer att deponeras


84

i näsan och kanske därför framför allt orsaka hösnuvesymtom. Emellertid kan också mindre pollenfragment förekomma och i fuktig väderlek också en allergenaerosol, varför allergenerna även kan komma att nå de nedre luftvägarna. De insektspollinerande växterna frisätter väsentligt färre pollen, som också ofta är väsentligt större. De är därför inte alls lika betydelsefulla som orsaker till atopisk allergi. Vissa örter utnyttjar både vind och insekter för sin pollen-spridning. Hit hör de korgblommiga växterna (Asteraceae) och här finner vi också våra vanligaste allergena blommor, maskros, prästkrage och gråbo. Därmed är det i princip bara tre grupper av pollen som är rik-tigt etiologiskt betydelsefulla för allergiska luftvägssjukdomar i Skandinavien, lövträdspollen, gräspollen och pollen från vissa korgblommiga växter.

Lövträdspollen.Av lövträdspollen är björkpollen viktigast. Björkens hängen släp-per sina pollen i stor mängd i samband med lövsprickningen. I Mellansverige inträffar detta vanligen i början av maj och vid den tiden har lövträdspollenallergiska patienter oftast mest besvär. Men eftersom björkallergenerna starkt korsreagerar med allergener från andra lövträd, t.ex. al och hassel, vilka blommar tidigare, kan uttalat känsliga individer få besvär redan i februari–mars. Koncentrationen av hassel- och alpollen i luften under tidig vår är dock bara 5–10 % av koncentrationer av björkpollen i maj, varför det endast är vid tillfällig högdosexponering i hasselsnår och aldungar som pollenallergikern brukar märka av sin allergi innan björkpollenspridningen kommit igång. En annan förklaring till tidiga besvär är, att vid sydliga vindar kan björkpollen föras upp från den Europeiska kontinenten, där björkblomningen börjat tidigare. Lagom till skolavslutningen brukar björkallergikern vara symptomfri. Huvudallergenet i björkpollen korsreagerar med besläktade proteiner i en rad födoämnen, såsom hasselnöt, stenfrukter, äpplen, päron och morot med flera. Detta är mycket vanligt och viktigt att känna till då dessa observationer kan användas i prak-tisk allergidiagnostik. Denna korsreaktivitet är så gott som alltid begränsad till det råa födoämnet och efter upphettning ger det vanligtvis inte upphov till symptom.

GräspollenGräspollenallergi är den mest sannolika orsaken till hösnuve-symtom under sommaren. De högsta pollenhalterna finner man i Syd- och Mellansverige från mitten av juni t.o.m. mitten av juli. Det finns ett stort antal gräsarter, vars allergener är starkt

KAPITEL 5

85

korsreagerande, men ett mindre antal av arterna står för en mycket stor andel av vindburna pollen. Till de mest betydelse-fulla grässlagen hör hundäxing, ängsgräs, ängskavle, timotej och rajgräs. Till gräsen hör också vass, som blommar i augusti och våra vanligaste sädesslag, vete, råg, korn och havre. Av dessa är det bara rågen som producerar större mängder pollen, den ryker. Pollen från dessa gräs kan komma långväga ifrån, vilket t.ex. innebär att man som gräspollenallergiker inte kan vara säker ens i stadskärnorna. Gräspollen släpps under dygnets ljusa tim-mar och de högsta halterna uppmäts i luften på morgonen. Det förefaller också som om gräspollen är speciellt känsliga för regn. Det förekommer en viss korsreaktivitet mellan gräspollenaller-gen och proteiner i mjöl från våra vanliga sädesslag, vilket dock sällan innebär att mjölmat ger besvär.

Korgblommiga växters pollenMaskros och gråbo är de enda korgblommiga växter som är vindpollinerande och ger så höga pollenhalter i luften, att de blir av betydelse för allergiska luftvägsbesvär. Maskrosens blomning sker i maj–juni och gråbo, som förekommer allmänt t.ex. på di-kesrenar utefter vägar, blommar från slutet av juli till början av september. Gråbo korsreagerar med vissa födoämnen, framför allt selleri och persilja. Prästkrage är också en korgblommig växt som kan ge besvär, men huvudsakligen inomhus och vid närkon-takt utomhus.

PälsdjurPälsdjurens betydelse för atopisk allergi hos barn i vårt land kan inte överdrivas. Det mesta talar för att risken för sensibilisering ökar med ökad exponering under barnens första levnadsår. Pälsdjur är av naturliga skäl vanligare på landet än i städerna och det är vanligare att villaboende håller hund och katt än att lägen-hetsboende gör det. Ungefär hälften av barnfamiljerna har något pälsdjur och katt är vanligare än hund. Eftersom katt och hund är så vanligt förekommande spelar indirekt pälsdjurskontakt en mycket stor roll för att utlösa och underhålla allergiska besvär hos barn. Detta beror på att allergenerna transporteras på framför allt barnens kläder och kontaminerar allmänna miljöer framför allt sådana där många barn finns, d.v.s. förskolor och skolor. Damm i offentliga miljöer bl.a. skolor kommer därför att innehålla mycket höga koncentrationer av pälsdjursallergener. Denna dagliga exponering för allergen i skolmiljön orsakar en kronisk inflammation i luftrören som orsakar hyperreaktivi-tet och gör barnen känsliga för damm i allmänhet. Halterna av katt- respektive hundallergen i skolmiljö är avhängiga antalet barn som har pälsdjuret i fråga i sitt hem och motsvarande gäller också för kontamineringen av hemmiljön som ökar med familje-


86

medlemmarnas pälsdjurskontakter utanför hemmet. Pälsdjursallergen finns i stöv, d.v.s. mjäll och just dessa stöv-proteiner verkar vara speciellt betydelsefulla från t.ex. katt och hund. Dessutom finns betydelsefulla allergener i saliv och urin. Serumproteiner som albumin och IgG från djuren kan också vara allergena. En del av korsreaktiviteten mellan olika pälsdjur orsakas av dessa serumproteiner.

KattDet är uppenbart för alla som arbetar i vården av barn med astma och allergi, att kattallergen är ett speciellt starkt allergen. En orsak till detta kan vara att kattstöv, som bär det mycket betydelsefulla huvudallergenet från katt, Fel d 1, är speciellt fin-fördelat och kan hålla sig luftburet under lång tid, vilket får som effekt att dosen inandat allergen kan bli hög. Detta kan kanske förklara att kattkänslighet verkar vara mycket betydelsefullt vid astma och att många barn med svår astma har en uttalad kattallergi som orsak till sin svåra sjukdom. Låg luftomsättning i bostäder kan möjligen öka de inandade doserna av kattallergen och därmed vara av betydelse i sammanhanget.

HundÄven om kattallergen verkar vara mer betydelsefulla än hundal-lergen, är allergi mot hund också mycket vanlig och enskilda individer kan vara uttalat hundkänsliga. Stöv från hundens päls innehåller de viktigaste allergenerna. Barn med uttalad allergi mot hund är med stor sannolikhet känsliga för alla hundraser. Något lika dominerande huvudallergen som hos katt finns inte hos hund. Olika raser kan uppvisa vissa skillnader i sina allerge-ner, vilket delvis kan förklara varför vissa raser tolereras bättre än andra. En annan, sannolikt mer betydelsefull, faktor är att olika raser har olika benägenhet att avge allergenbärande partik-lar från pälsen.

HästAllergi mot häst kan vara mycket extremt uttalad, men är inte lika vanlig som allergi mot katt och hund. Detta beror sannolikt på att katt och hund är så mycket vanligare och dessutom inom-husdjur. Att hästallergen är särskilt starkt framgår av att bara lukten av häst kan utlösa besvär hos den hästallergiske på ett par hundra meters håll om vinden ligger på. Motsvarande siffra för hund och katt är högst några meter.

Gnagare med flera husdjur Gnagarna är som grupp mycket betydelsefulla och bär, som det förefaller, starkt sensibiliserande allergener. Detta gäller t.ex. vanliga sällskapsdjur som kanin och marsvin. Urin från hanmöss och hanråttor innehåller starka allergener. Det är sannolikt att

KAPITEL 5

87

man skulle riskera en ökad förekomst av allergi mot dessa djur om de skulle bli vanligare och de kan inte rekommenderas till barn med allergiska besvär. Inte heller burfåglar är riskfria även om allergirisken är klart lägre än den vid innehav av pälsdjur. Jämfört med allergi mot katt och hund innebär dock en allergi mot gnagare eller burfåglar mindre hälsoproblem. När man avlägsnat djuret och städat miljön noga är risken för fortsatt exponering för dessa allergen i annan miljö mycket liten. Att ha utekanin är helt försvarbart för en allergifamilj om man ser till att ha skyddskläder när man håller på med kaninen så att inte djurallergen förs in i bostaden. Kor, får, getter och grisar, som framför allt förekommer i lantbruksmiljö, kan också orsaka allergiska besvär. Gris kan där-för inte rekommenderas som sällskapsdjur till allergiska barn. De enda djur som är helt riskfria i dessa sammanhang är tyvärr mindre personliga och sällskapliga, t.ex. fiskar, sköldpaddor och ormar.

KvalsterKvalster är spindeldjur som är närmare släkt med spindlar och skorpioner än med insekter och det finns c:a 50 000 arter. Det är bara ett fåtal av dessa arter som förekommer i så stora mäng-der, att de är betydelsefulla för allergi. Framför allt de så kallade husdammskvalstren, Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae och D. microceras är liksom Euroglyphus maynei de mest betydel-sefulla. Kvalsterdjuren är c:a 0,1 mm stora och därmed knappt urskiljbara för ögat. Husdammskvalstren kräver en relativt hög luftfuktighet (>70 %) för sin överlevnad och trivs bäst vid en temperatur uppemot 30° C. För att göra miljön kvalsterfri krävs att man reducerar luftfuktigheten till under 45 % och temperaturen till 20°C eller lägre. Därmed kan man förstå, att kvalster inte förekommer i så hög utsträckning i vår höga nord. I Sverige är därför kvalstren vanligare förekommande i den södra delen av landet, framför allt utefter kusterna där luftfuktigheten är som högst. Om man letar efter kvalster bör man söka i sängarna, som oftast är en fuktig del av bostaden. Där har djuren dessutom gott om föda, eftersom de bl.a. lever på hudavskrap från människa. Det finns allergen i hela kvalsterdjuret, men mest betydelsefulla är fekalpartiklarna, och huvudallergenerna för respektive kval-sterart, Der p 1/Der f 1 och Der p 2/Der f 2, förekommer rikligt i dessa. Det har länge ansetts att dammkvalster inte alls förekom-mer i Mellansverige och i Norrland, men detta är inte helt sant. Även där finns kvalsterinfesterade bostäder, men det är ett starkt samband mellan kvalsterförekomst och bostadsfaktorer


88

som avspeglar ökad fuktighet i luften inomhus. Således är det väsentligt vanligare med betydelsefull kvalsterkolonisation i villor än i lägenheter och på nedre botten av ett bostadshus. Kvalsterinfestation förefaller dessutom gynnas av energispar-åtgärder och låg luftomsättning. Kanske har vi byggt på oss ett kvalsterproblem i och med att vi lyckats bygga välisolerade och täta bostäder med förhöjd luftfuktighet. Danska studier talar för att antalet kvalster i våra bostäder är högst under eftersommaren och hösten då luftfuktigheten är som högst, för att minska i och med att vi kommer in i eldnings-säsongen då bostaden börjar torka ut. Risken för sensibilisering och utveckling av IgE-antikroppar relaterar starkt till graden av kvalsterinfestation vare sig den mäts som antalet räknade kvalster/g damm eller halt av huvudallergen i damm. Det är således från primärpreventiv synpunkt viktigt att eftersträva en så låg halt av kvalsterallergen som möjligt för att därigenom minska risken för sensibilisering och allergiutveckling

Mögel och svampAtopisk allergi och mätbara halter av IgE-antikroppar finns mot starkt sporbildande svampar, t.ex. mögelsvamparna Cladospo-rium herbarum, Alternaria alternata, Mucor racemosus och Penicil-lium-arter. Även sporer från svampar med fruktkroppar, t.ex. skivlingar, soppar och fingersvampar kan vara allergena och ge upphov till bildning av IgE-antikroppar och detta gäller också jästsvampar, t.ex. Pityrosporum orbiculare och Candida albicans. Den kliniska relevansen av atopisk sensibilisering mot svam-par kan vara svår att bedöma, eftersom sensibiliserade barn ofta är sensibiliserade även för andra betydelsefulla allergen, framför allt pälsdjur och pollen. Det är mycket ovanligt med isolerad mögelallergi. Mögelsvamparna består av hyfer som bildar ett fintrådigt system. Många mögelarter bildar mycket rikligt med sporer, som är väsentligt mindre än pollen och som därför kan deponeras i de djupaste luftvägarna, vilket kanske gör att mögelallergi ofta orsakar astma. Även om sporhalterna kan nå mycket höga nivåer under gynnsamma betingelser, verkar inte inhalationsmögel vara särskilt starkt sensibiliserande. En tänkbar anledning till detta kan vara att den totala inhalerade allergendosen på grund av sporens litenhet blir låg, de höga sportalen till trots. Höga sporhalter uppmäts utomhus under sommarhalvåret, med drag-ning åt hösten och gynnas av hög temperatur och luftfuktighet. Därmed finns det en kraftig säsongsvariation, sporhalterna är lägst under vinterhalvåret och givetvis allra lägst om jorden är täckt med snö. Mögelallergiker blir ofta klart förbättrade när det blir frost och snö.

KAPITEL 5

89

Det är oklart vilken betydelse som atopisk allergi mot jästsvampar kan ha i barnaåldern. Det finns en tydlig koppling mellan eksem och atopisk sensibilisering mot P. orbiculare, men detta behöver inte betyda att RAST-positiva patienter har nytta av behandling mot denna svamp, som tillhör vår kutana nor-malflora. Den är lipofil och finns framför allt i feta seborrhoiska hudområden bl.a. i ansiktet från tonåren och framåt. De mögel som man kan hitta inomhus avspeglar vanligen vad som finns utomhus. Det gröna mögel som påträffas t.ex. på gammalt bröd eller ost är vanligen Cladosporium herbarum eller Penicillium-arter. Vid fukt- och ”mögel”-problematik i byggnader är oftast an-dra arter inblandade, men man kan vanligen inte påvisa speciellt förhöjda halter av mögelsporer i luften inomhus. I en riktigt fuktig och mögelskadad bostad är det dock vanligt, att barn med astma inte mår riktigt bra, men det är då mer sannolikt, att detta beror på ökad emission av lågmolekylära substanser från fuktskadat byggnadsmaterial. Vi har fortfarande otillräcklig kunskap i detta svåra område.

FödoämnenDe viktigaste födoämnesallergenerna i tidiga barnaår är de som finns i baslivsmedlen ägg, mjölk och fisk. De födoämnesallergier som tillkommer i skolåldrarna är mer karakteristiskt lyxkonsu-merade födoämnen som nötter, jordnötter och skaldjur. Liksom för inhalationsallergener har försök till karakterise-ring av födoämnesallergener inte medfört att man kunnat påvisa några alldeles speciella drag som skiljer allergener från icke-aller-gena proteiner. Födoämnen intages i väsentligt mycket högre doser än in-halationsallergenerna inhaleras. Höga doser av födoämnen som intages peroralt borde öka chansen för immunologisk tolerans och ej utveckling av allergi. Man har bl.a. därför spekulerat om sensibilisering mot födoämnen eventuellt skulle kunna ske via inhalation av födoämnen i partikelburen form eller som aerosol, eller via korsreagerande pollen. Således skulle sensibilisering mot hasselnöt kunna tänkas vara en konsekvens av sensibilise-ring via luftvägarnas slemhinnor mot björkpollen. Ett speciellt intressant slag av allergena epitoper är glykan-delen av glykoproteinerna, som tros fungera som ett sensibili-serande hapten med bildning av IgE-antikroppar, som är starkt korsreagerande med allergener framför allt från olika växter, men även med insektsallergener. Däremot skulle inte dessa IgE-antikroppar ha någon stor betydelse som sjukdomsframkallare, då de anges vanligen vara inkompletta allergener som inte kan ge upphov till en reaktion på mastcellens yta. Pricktest med ett


90

sådant allergen blir således negativt. Detta kan möjligen ha sin förklaring i att dessa allergener är monovalenta i sin interaktion med IgE-antikroppar. Den praktiska betydelsen är, att relativt höga halter av in vitro IgE-antikroppar, som inte är särskilt biolo-giskt aktiva, kan tänkas förekomma mot ett antal födoämnen.

LäkemedelDet vanligaste läkemedlet som orsakar allergiska reaktioner är penicillin, vilket inte är ett komplett allergen utan fungerar som hapten. Huvudallergen är penicilloyl, men betydelsefulla reak-tioner kan även förekomma mot biallergener. Vid RAST-analys mäts endast IgE-antikroppar mot huvudallergenet. En viss kors-reaktivitet anges föreligga mellan cefalosporiner och penicillin. Den är dock sällan kliniskt betydelsefull.

LatexLatex (gummi) är ett naturmaterial från gummiträdets växtsaft, som utmärker sig genom sin elasticitet och som därigenom fått en omfattande användning. Latex är emellertid allergent och sensibilisering sker dels i yrkessammanhang, då vanligen i sjukvården och tandvården på grund av den omfattande använd-ningen av gummihandskar, dels på grund av ökad exponering i vissa patientgrupper. Typiskt i det senare fallet är barn med spina bifida, som på grund av infektionsrisk sköts med gum-mihandskar och även kommer i upprepad kontakt med latex i samband med operationer. Ett omfattande arbete utförs nu för att minska latexexponering i sjukvården, dels genom att minska allergenhalten i handskarna, dels genom att använda alternativa material. Latexallergen korsreagerar med vissa födoämnen, mest typiskt banan men även avocado och andra tropiska frukter.

InsektsgifterBi- och getinggift injicerat via sting kan sensibilisera och orsaka anafylaktiska reaktioner. Gifterna innehåller äggviteämnen med enzymatisk aktivitet, bl.a. fosfolipas A och hyaluronidas. Det finns ingen betydelsefull allergen korsreaktivitet mellan bi- och getinggift. Sensibilisering sker framför allt via stick och atopiker löper mycket liten ökad risk för sensibilisering jämfört med icke atopiker. En viss korsreaktivitet anges finnas med växtglykaner, på samma sätt som ovan har diskuterats för födoämnen och detta kan kanske förklara att kliniskt icke-relevant RAST-positi-vitet mot insektsgifter ibland kan förekomma.

Mätning av allergenhalter i miljönDammprover kan lätt insamlas för kvantitering av allergenhalter i privat och offentlig miljö. Detta görs framför allt i forsknings-sammanhang, men kan även ingå i det reguljära sjukvårds-arbetet. I det senare fallet kan det vara av intresse att mäta

KAPITEL 5

91

förekomst av kvalsterallergen för att följa effekten av sane-ringsåtgärder, men man kan även ha nytta av att mäta halten av pälsdjursallergen i hemmet eller skolmiljön. Man kan ibland misstänka att ett svårt pälsdjurs-allergiskt barn utsätts för en dold exponering för t.ex. kattallergen som förklaring till att barnet svarar dåligt på insatt behandling. Påvisande av förhöjda allergenhalter i damm från hemmet kan i bästa fall leda till att kontaminationskällor identifieras och saneringsåtgärder inleds.

DammsamlingFör att samla in dammprover, finns speciell utrustning som lätt kan användas tillsammans med en vanlig dammsugare. I princip består den av en adapter till dammsugarslangen och ett filter på vilket dammet samlas (ex ALK provtagaren eller dammsugar-påse från Medeca). Eftersom allergenhalten uttrycks som halt i fint damm är det viktigt få ett representativt material utan tunga partiklar t.ex. sand. Om man vill undersöka förekomst av kvalster är det lämpligt att sängdamm insamlas. Om förekomst av pälsdjursallergen ska analyseras kan sängdamm mycket väl användas eller damm från golv, mattor eller andra textilier. Luft-buret allergen kan anses mer relevant för luftvägsallergi än inne-hållet i damm. Luftprovtagning kan utföras med pump och IOM adapter med ett filter på 1 mikrometer. Sedimenterat damm kan också insamlas helt enkelt genom att ställa ut en petriskål under en vecka Ett stort problem med insamling och kvantitering av luftburet allergen är att aktivitetsgraden t.ex. i ett undersökt klassrum starkt påverkar halten av luftburet damm.

MikroskopiFörekomst av kvalsterallergen kan uttryckas som antal kvalster/gram damm och bestämmas med mikroskopi. Metoden kräver förstås att man har tillgång till en van mikroskopist och har den fördelen, att man direkt i mikroskopet kan göra artbestämning-ar och kanske även hitta t.ex. förrådskvalster som kan förekom-ma i husdamm. Mikroskopisk artbestämning och kvantifiering kan även ske av pollen samt av mögelsporer, som insamlats med hjälp av speciella fällor.

SnabbtesterKvalsterallergenförekomst kan också mätas med Acarex-test som säljs via Medeca (www.medeca.se). Detta test mäter halten guanin i damm, vilket avspeglar mängden exkrementer, vilket i sin tur grovt korrelerar till halten av kvalsterallergen. Det finns ytterligare ett snabbtest, som är framtaget av Indoor Biotechno-logies (www.inbio.com) och som marknadsförs i Sverige.

Kvantitering av allergenkoncentrationerFör att bestämma halter av specifika allergener, huvudallerge-


92

nerna för olika kvalsterarter, t.ex. Der p 1 och Der f 1, respektive huvudallergenerna från katt och hund, Fel d 1 och Can f 1, har framför allt ELISA-tekniker utvecklats och flera laboratorier i vårt land kan nu anlitas för dessa analyser. Analyserna kräver framför allt att man har tillgång till allergenspecifika, vanligen monoklonala antikroppar samt en allergenstandard vars koncen-tration är känd. Standarden används som referens, så att utfallet av analyserna kan uttryckas kvantitativt och kan jämföras med andra laboratoriers analysresultat. Detta är givetvis av stor vikt i den utsträckning som risknivåer för sensibilisering har kunnat fastställas. I övrigt är analyserna av standardutförande för ett immunologiskt laboratorium.

LuftföroreningarFörorenad miljö är en mycket påtaglig konsekvens av vår väs-terländska livsstil, även om vi alltmer uppmärksammar och på olika sätt försöker motverka de problem föroreningarna medför. Luftföroreningar har säkert alltid förekommit, som följd av t.ex. skogsbränder, men de föroreningar som är mest betydelsefulla i samband med astma och allergi orsakas av mänskliga aktiviteter. Exempel på detta är luftföroreningarna i städer, som framför allt orsakas av fordonsavgaser och den förbränning som utförs för att värma våra bostäder. Inomhus är tobaksrökning den vikti-gaste luftföroreningskällan. Luftföroreningar har betydelse för allergiutveckling då de kan verka som adjuvans och öka risken för atopisk sensibilise-ring. Dessutom kan luftföroreningar verka retande på slemhin-norna och detta drabbar speciellt de astmasjuka vars luftvägar är hyperreaktiva. En utförlig genomgång av området finns lätt tillgänglig på internet (ww.sos.se) i form av Socialstyrelsens Mil-jöhälsorapport 2001, kapitel 4 , ”Miljöfaktorer och deras häsoef-fekter”.

Inomhus Den sannolikt viktigaste källan till luftföroreningar inomhus är tobaksrökning och passiv exponering för tobaksrök spelar en stor roll i samband med astma och allergi hos barn. Det är tydligt visat att tobaksrökning ökar risken för små barn att bli inlagda på barnklinik med obstruktiva andningsbesvär. Risken ökar med grad av exponering och de yngsta barnen är känsligast för denna effekt. I de flesta studier av effekter på små barn har man inte tillräckligt kunnat skilja på effekter av moderns rök-ning under graviditet och effekten av miljötobaksrök. När så har gjorts har det visat sig att effekten av rökning under graviditet är mycket påtaglig för induktion av tidiga astmasymtom hos barn. Denna effekt betingas sannolikt av en påverkan av lungor-

KAPITEL 5

93

nas tillväxt under fosterstadiet och barn som utsatts för rökning under graviditeten har något sämre lungfunktion som nyfödda. De flesta barn med astma vet sig vara känsliga för rök och miljö-tobaksrök är en viktig källa till exponering för kväveoxider. Eldning med gasspis är ytterligare en källa till kväveoxider inom-hus, liksom fordonsavgaser i stadskärnorna. Det förefaller som om både flickor och kvinnor skulle vara speciellt känsliga för exponering för nitrösa gaser. En möjlig förklaring skulle kunna vara lägre halter av antioxidanter hos kvinnor än hos män.

Utomhus I svenska städer och tätorter kommer luftföroreningar väsent-ligen av förbränningsavgaser från trafikfordon och bostadsupp-värmning. Stora förbättringar har åstadkommits med satsning på fjärrvärmeverk, lågsvavlig olja, rökgasrening etc. Därmed har halterna av sotpartiklar samt svavelutsläpp minskat påtagligt sedan 70-talet. Kväveoxider kommer framför allt från biltrafiken och förekommer därmed framför allt i tätorter med hög trafikin-tensitet. Ozon finns normalt i stratosfären som ett skyddande lager, men bildas även som en del av fotokemisk smog i solsken och vid hög temperatur. Ozonhalterna är därför höga framför allt under sommarhalvåret och ozonproblemen är i lika hög utsträckning ett problem för landsbygden som för de stora städerna. Både kväveoxider och ozon är betydelsefulla för luftvägssjuk-lighet. Exponering i kammare för kväveoxider har t.ex. visats öka känsligheten vid allergenprovokation och det finns även studier som talar för att trafikavgasexponering ökar risken för atopisk sensibilisering hos barn.

KlimatAlla som arbetat med astma har träffat på begreppet astmavä-der, men få kan tala om exakt vad detta innebär. Det är vanligt att patienter med astma uppger sig bli sämre i samband med väderomslag. En delförklaring till den försämring som många upplever under höstarna kan vara kombinationen av kyla med hög luftfuktighet. Uppenbart är att många barn med astma förbättras i varma och torra klimat och vid t.ex. badresor till medelhavsländer. Denna effekt är så påtaglig, att den av somliga medvetet används som en slags klimatbehandling, likartad den symptomlindring som patienter med reumatiska besvär kan uppleva. Kyla har en mycket uppenbar negativ effekt på ansträng-ningsastma. I ljuset av fynden att de atopiska sjukdomarna är vanligast i vår nordliga landsända har man på senare år också spekulerat i att kylan i sig skulle kunna vara en adjuvantisk


94

faktor för atopisk sensibilisering. Hypotetiskt skulle de skador som kylan åstadkommer i luftvägarna kunna orsaka en inflam-matorisk retning i slemhinnorna som underlättar sensibilisering och utveckling av atopisk sjukdom.

KAPITEL 5

95

Referenser och ytterligare läsning1. Aalberse RC. Structural biology of allergens. J. Allergy Clin Immunol. 2000;106:228-38.

2. Aalberse RC, Akkerdas JH, van Ree R. Cross-reactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy 2001; 56: 478-490.

3. Aas K. What makes an allergen an allergen. Allergy 1978; 33:3-14.

4. Valenta R, Steinberger P, Duchene M, Kraft D. Immuno- logical and structural similarities among allergens: prere- quisite for a specific and component-based therapy of allergy. Immunol Cell Biol 1996; 74:187-94.

5. Andersson, K, Lidholm J. Characteristics and immunobiology of grass pollen allergens. Int Arch Allergy Immunol 2003; 130:87-107.

6. Bylin G, Boström C-E. Luften vi andas utomhus. Utomhusluf- tens betydelse för allergi och annan överkänslighet. Folk- hälsoinstitutet, Stockholm.Socialstyrelsens Miljöhälsorap port 2001, kapitel 4 , ”Miljöfaktorer och deras häsoeffekter.”

7. Mothes N, Westritschnig K, Valenta R. Tree pollen allergens. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J (eds) Clin Allergy Immunol 2004; 18:165-84.

8. Thomas, W. R., W. A. Smith, B. J. Hales, K. L. Mills and R. M. O’Brien (2002). Characterization and immunobiology of house dust mite allergens. Int Arch Allergy Immunol 129:1-18.

9. Yeang, H. Y. (2004). Natural rubber latex allergens: new developments. Curr Opin Allergy Immunol 4:99-104.

10. Turjanmaa, K., H. Alenius, T. Reunala and T. Palosuo (2002). Recent developments in latex allergy. Curr Opin Allergy Immunol 2:407-412.

11. Sundell J, Kjellman M. Luften vi andas inomhus. Inomhus miljöns betydelse för allergi och annan överkänslighet. Folkhälsoinstitutet, Stockholm.

Jonas Lidholm, Lena Elfman och Greta Smedje tackas för synpunkter på och bidrag till manuskriptet.


96

KAPITEL 6

97

ATT FÖREBYGGA ALLERGI

98

6. ATT FÖREBYGGA ALLERGI

Tony Foucard

IntroduktionÄrftlighetI moderlivetUppfödningInfektionerInomhusmiljö Allergen Pälsbärande djur Husdammskvalster

Luftföroreningar Rökning Heltäckningsmattor, textiltapeter och sängutrustning Inomhusluft

Utomhusmiljö Allergen Luftföroreningar

KonklusionReferenser

KAPITEL 6

99

IntroduktionDå vi inte har någon effektiv bot mot allergi skulle det vara önsk-värt att kunna förhindra att allergi uppstår. Allergi utvecklas ju sällan mot sådant man aldrig möter. Kan man kanske undvika att barnet kommer i kontakt med starkt allergiframkallande ämnen och därigenom minska risken för allergi hos barnet? För det talar en snart 70 år gammal undersökning som visade att spädbarn uppfödda på komjölksbaserad modersmjölkersättning hade en 7 gånger högre risk än bröstuppfödda barn att få eksem. Då allergi i stor utsträckning är ärftlig kan vi identifiera många barn med påtaglig risk att utveckla allergi. Denna riskgrupp borde bli föremål för profylaktiska åtgärder om de kan visas vara effektiva. Innan vi för diskussionen vidare måste ”allergi” definieras. Termen avser ibland allergisk sensibilisering med påvisbara IgE-antikroppar i hudtest eller blodprovstest, även om inga symtom uppträder vid exponering. Vanligare är dock att man med allergi menar när kliniska symtom uppträder hos en sensibiliserad person som exponeras för allergenet. Är man sen-sibiliserad utan symtom vid exponering kallas det latent allergi. Gränsen mellan latent och manifest allergi är dock flytande och dosberoende. Särskilt tydligt framgår det vid björkpollenallergi där säsongernas svårighetsgrad varierar mycket. I en population är en viss andel sensibiliserade för björkpollen och får besvär men det finns lika många som är sensibiliserade utan besvär. En vår med svår pollensäsong får flera av de tidigare symtomfria be-svär för första gången och de som haft lätta till måttliga besvär tidigare får en svår säsong. Att förebygga allergi kan sålunda innebära både att förebygga sensibilisering (primär prevention) och att hos en sensibiliserad individ undvika symtom (sekundär prevention).

ÄrftlighetDe genetiska faktorerna är av stor betydelse för utveckling av allergisk sjukdom, men även om båda föräldrarna är allergiska så kommer 30-50% av barnen inte att bli det. Risken är störst att barnet utvecklar samma typ av allergi som föräldrarna men då barnet sällan exponeras för sådana allergen kanske andra allergier hinner utvecklas först. Även risken att utveckla astma är delvis ärftlig. Föds man med små lungor och mjuka luftrör är risken för förkylningsastma stor. Om ett sådant barn dessutom utvecklar allergi mot luftburna allergen är risken att exponering ger astmabesvär och inte som hos andra barn med stabila nedre luftvägar symtom endast från näsa och ögon.

Fråga efter allergi och astma i familjen.


100

I moderlivetDen allergiförebyggande eff ekten av lågallergen kost till gravida kvinnor under den sista trimestern har studerats prospektivt på mer än 400 svenska allergiriskbarn. Inget samband kunde påvisas mellan mödrarnas diet under graviditeten och barnens sensibilisering eller allergiutveckling. Följaktligen bör inga kost-restriktioner ges till gravida kvinnor i allergiprofylaktiskt syfte. Däremot fi nns klara belägg för att moderns rökning gör att fostrets lungor utvecklas sämre och därigenom ökar barnets risk för förkylningsastma. Möjligen kan också moderns rökning ogynnsamt påverka även reaktiviteten i fostrets luftvägar och därigenom också risken för förkylningsastma.

• Ingen diet till mödrar under graviditeten. • Rökstopp.

Uppfödning Ett stort antal studier har gjorts för att undersöka bröstmjöl-kens eventuella skyddande eff ekt mot allergi och astma jämfört med komjölksbaserade ersättningspreparat. Kritikerna menar att det har funnits en övertro på bröstmjölkens allergiskyd-dande eff ekt. Det kan konstateras att den allergiskyddande eff ekten av bröstuppfödning hur som helst är begränsad. Studier av eventuell skyddseff ekt är svårbedömda då det inte rör sig om en genetiskt enhetlig population, randomisering är omöjlig och det är svårt att kontrollera för andra faktorer i miljön, t.ex. in-fektioner, exponering för retande ämnen. Dessutom har nästan alla barn fått bröstmjölk viss tid innan de börjar få komjölksba-serade tillägg. Flertalet studier har dock visat viss skyddseff ekt, övriga inte. Den visade skyddseff ekten har gällt komjölksallergi, eksem och i mindre utsträckning astma. Skyddseff ekten är begränsad till ett par år och gäller nästan enbart barn i familjer med allergi. I en stor prospektiv kohortstudie (BAMSE) reduce-rades risken signifi kant för astma vid 4 års ålder om barnet am-mats helt i minst 4 månader. Om amning i 4 månader komplet-terades med partiell amning i ytterligare 3 månader minskades risken ytterligare och skyddseff ekten tenderade att vara störst för barn utan ärftlighet för allergi. Att tillfälligt få komjölksbaserade tillägg på BB är förenat med en något ökad risk att utveckla komjölksallergi. Även om risk-ökningen är ca 50% så är risksiff rorna låga (kumulativ incidens mellan 1,5 och 2,5%). Riskökningen verkar vara något större att

KAPITEL 6

101

utveckla komjölksöverkänslighet utan påvisbara allergiantikrop-par än med sådana. I familjer med allergibesvär har man visat viss skyddseff ekt om bröstmjölksuppfödda barn får hydrolyserad komjölksersätt-ning (Nutramigen, Profylac) i stället för vanliga tillägg upp till 4-6 månaders ålder när bröstmjölken inte räcker. Inga studier fi nns som talar för att det lönar sig med hydrolyserade komjölks-preparat efter 6 månaders ålder. Skyddseff ekten gäller komjölks-allergi och eksem och varar ett par år. Det fi nns ingen anledning att ens i familjer med allergibesvär frångå de råd om introduktion av smakportioner till spädbarnet som ges på BVC.

• Undvik komjölksbaserade tillägg på BB, åtminstone i familjer med allergibesvär. • Amma åtminstone 4-6 månader, gärna längre. • Kan modern ej amma helt i 4 månader bör i familjer med mycket allergibesvär barnet ges komjölkshydrolysat till åtminstone denna ålder. • Introduktion av smakportioner efter fyra månaders ålder.

InfektionerMan har kunnat visa att det går lättare att sensibilisera djur med t.ex. pollenallergen när de är infekterade med luftvägsvirus än när de är friska. Vilken betydelse luftvägsinfektioner har för sen-sibilisering av barn har det däremot varit svårare att belysa. Det fi nns därför inte underlag för att rekommendera barn i familjer med allergibesvär att i allergiprofylaktiskt syfte undvika miljöer, t.ex. daghem, som innebär en ökad smittorisk. Undantag bör dock göras för de barn som i sådan miljö uppvisar en påtagligt ökad frekvens av långdragna eller svåra infektioner och särskilt om luftvägsviruser är förenade med infektionsastma. Vissa infektioner tycks ha en skyddande eff ekt mot sensi-bilisering. Det är framför allt återkommande infektioner med oro-faecala bakterier som gynnar utveckling av immunologisk tolerans. Med tanke på de risker och obehag sådana infektioner medför fi nns knappast möjlighet att använda metoden för allergi-profylax. Däremot kan man kanske uppnå viss eff ekt genom att tillföra s.k. probiotika. Även om några studier visat gynnsam eff ekt är möjligheten än så länge otillräckligt studerad för att kunna rekommenderas.


102

• Daghemsvistelse som icke-allergiska barn. • Probiotikas eventuella skyddseff ekt ännu otillräckligt studerad.

Inomhusmiljö (se även kapitel 5 och 19)Uppmärksamheten har riktats mot inomhusmiljön som en sannolikt viktig bidragande orsak till den ökning av allergi och annan överkänslighet som observerats. Bidragande till detta har varit epidemiologiska studier, som visat att ökningen av allergi och astma varit betydligt större i Norrland än i södra Sverige, att denna ökning tídsmässigt sammanfallit med en försämrad ventilation av våra bostäder samt att höga koncentrationer av många olika organiska ämnen kan påvisas i inomhusluften. Även om misstankar fi nns om inomhusmiljöns betydelse saknar vi ännu säkra belägg för dessa faktorers betydelse för den en-skilde individens utveckling av allergi och annan överkänslighet.

Allergen

Pälsbärande djurKatt och hund är de vanligaste orsakerna till kronisk astma hos djurallergiska skolbarn. Det beror på den kroniska exponeringen för dessa allergen i nästan alla inomhusmiljöer. Doserna av fr.a. kattallergen är tillräckligt höga för att sensibilisera de barn som är genetiskt benägna att bilda IgE-antikroppar mot kattaller-gen. De senaste 10 åren har många studier kunnat visa att de barn som haft katt i hemmet som spädbarn oftare än andra är testnegativa för katt som skolbarn eller som vuxna. Detta har av författarna tolkats så att den tidiga exponeringen skyddat mot allergi. Kritikerna har däremot hävdat att fyndet med största sannolikhet beror på selektion, d.v.s. familjer med allergipro-blem undviker att skaff a djur. Prospektiva studier har visat en dosberoende sensibilise-ringsrisk för alla allergen. Att just katt skulle skilja sig från övriga allergen i detta avse-ende fi nns inga belägg för. Däremot leder inte alltid sensibilise-ring till kliniska besvär. Om man bara är låggradigt till måttligt sensibiliserad och tål den kroniska exponeringen i hemmet utan att få påtagliga besvär så är det möjligt att toleransutveckling kommer tidigare än om man inte är kroniskt exponerad i hem-met. Klinisk erfarenhet talar för att kronisk exponering för ett allergen man inte riktigt tål ger ständiga småbesvär. Upphör denna exponering försvinner besvären men patienten får krafti-gare symtom vid tillfällig exponering. Ett rimligt råd till familjer

KAPITEL 6

103

med allergibenägenhet är därför att de inte bör skaffa pälsdjur förrän barnet blivit några år gammalt. Då har barnet nämligen hunnit visa om det har benägenhet för allergi, astma eller eksem. Har familjen däremot redan ett pälsdjur finns inte underlag för att i allergiförebyggande syfte råda familjen att göra sig av med djuret. Däremot bör man informera om tidiga symtom på djural-lergi, d.v.s. onormalt många luftvägsinfektioner, återkommande perioder med hosta eller börjande astma. Enbart eksem brukar inte vara tecken på djurallergi men är oftast ett tecken på en generellt ökad allergibenägenhet.

HusdammskvalsterHusdammskvalster har tidigare endast orsakat problem i landets södra delar men blir nu successivt vanligare även på nordligare breddgrader, vilket beror på hög temperatur och luftfuktighet inomhus i kombination med dålig ventilation. För att reducera mängden kvalster bör man vintertid sänka luftfuk-tigheten till under 45 %, temperaturen till 18–20° C samt öka ventilationen (om det finns fläktstyrd ventilation) till c:a 0,5 luftomsättningar/timme. I allergiförebyggande syfte finns ingen anledning att vidta några ytterligare åtgärder än sådana som bör gälla alla, nämligen att sovrum, vardagsrum och eventuellt barnrum bör städas noggrannare än andra rum. Om ett barn är sensibiliserat för kvalster bör man åtminstone i mellersta och norra delen av landet låta analysera dammet i sovrummet för att se om där finns kvalster innan man vidtar några ytterligare åtgärder. Det är nämligen vanligt att sensibiliering mot kvalster sker i samband med vistelse i sydligare trakter.

Luftföroreningar (se även kapitel 20)

RökningBarn till föräldrar som röker i hemmet drabbas oftare av nedre luftvägsinfektioner och löper en ökad risk att utveckla astma. Passiv rökning inomhus torde vara den viktigaste enskilda miljöfaktorn för risken att utveckla förkylningsastma. Det har visats att lungvolymutvecklingen är sämre hos barn som utsätts för passiv rökning. Exponeringen för rök i moderlivet påverkar lungutvecklingen mer än exponering senare. Varje barn bör ha rättigheten att få växa upp i ett rökfritt hem och särskilt viktigt är detta för barn med benägenhet för allergi/astma. Om föräld-rarna röker och säger sig inte kunna sluta, bör rökning endast ske utomhus, helst med skyddskläder och utvädring av luftvä-garna efter avslutad rökning.

Heltäckningsmattor, textiltapeter och sängutrustningMånga allergiska barns symtom förvärras och medicinförbruk-ningen ökar när de vistas i lokaler med heltäckningsmatta eller


104

textiltapet. Däremot har man inte kunnat visa att risken för sensibilisering ökar i miljöer med heltäckningsmatta. I förebyg-gande syfte finns det därför inte anledning att byta ut dessa textilier. Tidigare har syntetfibrer rekommenderats i sängutrust-ningen. Numera har exponeringen för kvalsterallergen kunnat visas vara större från syntetkuddar än från dunkuddar, sanno-likt på grund av att kuddvaren hos de förra är mer genomsläpp-liga. Om man är sensibiliserad för kvalster och har kvalster i husdammet så har kvalstertäta madrass- och kuddvar sannolikt en viss sekundärt preventiv effekt, även om detta inte stude-rats. Inte heller kan vi i dag kategoriskt avråda från att använda tagelmadrass. Taglet i många madrasser är så väl rengjort att det knappast bär mätbar mängd allergen.

InomhusluftKvaliteten på inomhusluften bestäms av förekomsten och kon-centrationen av både partikulära och kemiska föroreningar. En del av dessa ämnen har en mer eller mindre irriterande effekt på slemhinnorna. Dessa irritanter utgörs av partikulära förorening-ar, d.v.s. damm men kanske i än högre grad av flyktiga organiska ämnen, som avges från bygg- och inredningsmaterial, färger och lacker samt från rengöringsmedel, hygienprodukter m.m. Det kan dessutom förekomma ökad mängd bakterier, mögel och al-ger på grund av ökad fukt och otillräcklig eller förorenad ventila-tion. Framkommer det att familjen har observerat fuktskador inomhus och/eller berättar om onormal kondensbildning på sovrums- eller vardagsrumsfönster vintertid (>5 cm) vid ute-temperaturer kring 0° C så bör ventilationen förbättras, i första hand genom att ta bort tätningslisterna i överkant av fönster och dörrar om sådana finns. Normalt ligger det specifika luft-flödet (tidigare kallat ”luftomsättningen”) i enbostadshus med självdragsventilation mellan 0,1–0,4 m3/m3 och timme. Vid fläktstyrd ventilation har man generellt högre värden, i närhe-ten av 0,5 m3/m3 och timme, och man diskuterar att rekom-mendera ännu högre utflöden; upp till 1,0 m3/m3 och timme för att förbättra inomhusmiljön. En viss koncentration av flyktiga ämnen har alltid funnits i inomhusmiljön men antalet ämnen och koncentrationema av dessa förefaller att ha ökat på senare år. Detta beror på att mängden syntetiskt material, som används i modern bygg- och inredningsteknik, ökat påtagligt samtidigt som ventilationen reducerats. Ventilationssystem underhålls dessutom dåligt, vilket medför en snabbt minskande effektivitet. Den försämrade inomhusluften misstänks orsaka mycket av de hälsoproblem, in-klusive allergiska besvär, som förknippas med sjuka hus. Det är

KAPITEL 6

105

därför viktigt att man undviker att bygga in fukt i husen genom att låta virke och isoleringsmaterial i onödan utsättas för snö eller väta, att man inomhus använder lågemitterande material samt att ventilationsanläggningar underhålls och sköts med fi lterbyten, rengöring av kanaler och kontroll av att värmeåter-vinningsaggregat är rätt kopplade. I vårt moderna samhälle där båda föräldrarna vanligtvis förvärvsarbetar blir den vanliga dammstädningen i hemmet ofta eftersatt. Ju känslìgare man är i sina slemhinnor desto viktigare är det med noggrann dammstädning. Det är framför allt sovrum och andra rum där bam ofta vistas som är viktiga att dammstäda ordentligt. Daghem, förskolor och skolor bör helst städas dag-ligen. Tyvärr har det visat sig att en utökad städning av skolor inte räcker till för att påtagligt minska förekomsten av pälsdjur-sallergen. Det är först när man även kan minska tillförseln av pälsdjursallergen som en minskning ses i skoldammet.

• Rök- och pälsdjursfri inomhusmiljö. • Undvik textila golv och väggar. • Åtgärda fuktskador. • Genomtänkta städrutiner, med vädring. • God ventilation.

UtomhusmiljöPersoner med hyperreaktivitet i slemhinnor och hud reagerar för luftföroreningar vid betydligt lägre koncentrationer än personer med normal känslighet. I utomhusluften förekommer ett stort antal kemiska ämnen. Det är främst svaveldioxid, kväveoxider, kolmonoxid och koldioxid samt fotokemiska oxidanter (ozon och aldehyder). De halter av luftföroreningar som kan förekomma i vår miljö är ibland så höga att de kan akut påverka luftvägarna hos personer med känsliga slemhinnor. Under normala förhållanden är koncentrationen av dessa ämnen lägre och några akuta symtom kan knappast förväntas. Eff ekterna av långvarig exponering för dessa lägre koncentra-tioner är mycket bristfälligt kända. Sådan exponering misstänks dock ibland kunna ge upphov till en kemisk infl ammation i luftvägarnas slemhinna, vilket dels gör slemhinnan mer retbar för ospecifi ka stimuli, dels mer genomsläpplig för allergen med ökad allergirisk som följd. Djurförsök har visat att NO2, SO2, ozon och bilavgaser kan öka sensibiliseringen mot bl.a. inhala-tionsallergen och dessa resultat stöds av fl era epidemiologiska undersökningar. Den tätare biltrafi ken i storstadsmiljön kan


106

sannolikt bidra till att allergier är vanligare i storstadsmiljön än i ren lantmiljö. Allergiprofylaktiska åtgärder innebär därför åtgär-der som begränsar trafi ktätheten i tätorter och som ger renare bilavgaser. Hästar, stall och ridning inom bostads- och fritidsområden kan orsaka problem för allergiska personer och bör beaktas i den kommunala planeringen. Det är svårt för den enskilda individen och/eller familjen att påverka utomhusmiljön, men genom lo-kala kommunala allergikommittéer förs i allt större utsträckning kraven fram att barn ej bör exponeras för höga halter luftförore-ningar i städerna.

• Planera bostad. • Påverka bygg- och boendepolitik genom bl.a. lokala kommunala allergikommittéer.

KonklusionAllergiska sjukdomar beror på såväl ärftliga faktorer som mil-jöfaktorer. Då den ökning av allergierna som setts de senaste decennierna knappast kan förklaras av förändrade arvsanlag måste förklaringen sökas i en förändrad miljö. Även om kun-skapsluckorna fortfarande är många tyder mycket på att en ändrad bakteriell tarmfl ora jämte kostfaktorer har bidragit till en allmänt ökad allergibenägenhet samt att därmed uppkom-sten gynnas av allergi mot ämnen som i stort sett alltid har funnits i vår omgivning, t.ex. pälsdjur, lövträds- och gräspollen. Till detta kommer att slemhinneskadande ämnen i inom- och utomhusluft ökar känsligheten i slemhinnorna och därigenom också i viss grad bidrar till uppkomsten av allergi och astma. Att förbättra miljön är därför angeläget. Många av de åtgärder som är nödvändiga ligger på det samhällsövergripande planet, t.ex. ändrad bygg- och ventilationsteknik, ändrade trafi kförhållan-den, renare bilavgaser och industriutsläpp. Men även enskilda personer kan vidta åtgärder med viss eff ekt. De viktigaste av dessa är att barn i familjer med benägenhet för astma/allergi bör ha en inomhusmiljö som är fri från tobaksrök, som inte har fukt- och/eller ventilationsproblem samt att familjen inte skaf-far pälsdjur under barnens första levnadsår. Se även ”Information om möjligheten att minska risken för astma och allergisk sjukdom hos barn under första levnadsåren”, stencil 17 (www.barnallergisektionen.se).

KAPITEL 6

107

Referenser1. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15 (Suppl. 16): 9-32.

2. World Allergy Organization Guidelines for Prevention of Allergy and Asthma (eds S.G.O. Johansson, T. Haahtela) con- densed version. Int Arch Allergy Immunol 2004; 135: 83-92.

3. Johansson, SGO, Haahtela T (eds.): Prevention of Allergy and Allergic Asthma: World Allergy Organization Project Report and Guidelines. Chem Immunol Allergy (Karger), 2004; 84:I-XIX

4. Kull I, Almqvist C, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Breast- feeding reduces the risk of asthma during the first 4 years of life. J Allergy Clin Immunol 2004;114:755-60.


108

KAPITEL 7

109

ALLERGIDIAGNOSTIK HOS BARN

110

7. ALLERGIDIAGNOSTIK HOS BARN

Gunnar Lilja

InledningNomenklaturDiagnostiska begreppIndikationer för allergidiagnostikSjukdomshistoriaBestämning av IgE sensibilisering Hudtest Intrakutantest och pricktest Prick-prick test Avläsning av hudtest

In vitro test Blodprovstester för allergen-specifikt IgE Specifikt IgE serum Screeningtester

Provokationstest Allergenprovokation Öppna – blinda – dubbel blinda provokationer Peroral, inhalation, ögon - näsa

Övriga tester Lapptest (”Atopy patch test”) Inflammationsmarkörer Eosinofila granulocyter, ECP, NO Histaminfrisättning från basofila granulocyter

Miljöundersökningar Miljöanalys

Allergidiagnostik i praktiken Allmänna synpunkter - tolkningssvårigheter Korsreaktivitet Flödesschema

SammanfattningLitteratur

KAPITEL 7

111

InledningFörekomsten av allergiska sjukdomar (eksem, astma samt allergisk rinit och konjunktivit) under barndomen har ökat dramatiskt under de senaste 20-30 åren. Detta innebär ett ökat behov av att allergitesta barn och ungdomar vilket också kom-mit till uttryck i de rekommendationer om allergitestning som publicerats av den pediatriska sektionen inom EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology). Allergitestning utgör en viktig förutsättning för - att identifiera späd- och småbarn som löper risk att senare utveckla allergiska sjukdomar - att ge adekvat behandling inbegripet• specifika åtgärder för att minska allergenexponering (miljö rådgivning)• specifik allergivaccination Under spädbarnsåret och de tidiga småbarnsåren dominerar eksem, magtarmsymptom och barnastma (förkylningsastma), symptom som mindre ofta är av allergisk natur. Astma samt rinit och konjunktivit som uppträder senare under barndomen är däremot ofta uttryck för en allergi. Oönskade reaktioner mot födoämnen, oftast komjölksprotein och hönsäggvita, är vanligast under de första levnadsåren, under det att allergi mot luftburna - inhalerade - allergen i de flesta fall inträffar senare. Dessa kliniska iakttagelser motsvaras av en ökad förekomst av allergenspecifika IgE-antikroppar mot komjölk och ägg under de första 2-3 åren under det att IgE-antikroppar mot inhalerade allergen dominerar under skolåldern. Låga nivåer av specifikt IgE mot såväl födoämnes- som inhalationsallergen kan vara ett normalt fenomen i tidig barndom och behöver inte ge några kli-niska besvär. Av intresse är dock att påvisbara IgE-antikroppar mot t.ex. hönsäggvita och komjölksprotein i späd ålder medför ökad risk för sensibilisering mot inhalationsallergen i 7-10 års åldern. Multipel sensibilisering och/eller höga IgE-nivåer är oftast kopplat till svårare kliniska symptom och ett mer kompli-cerat sjukdomsförlopp.

NomenklaturI de nordiska länderna har sedan början av 1980-talet benäm-ningen överkänslighet (hypersensitivity) använts såsom ett övergripande begrepp vid oönskade icke-toxiska reaktioner mot ämnen i vår omgivning (Figur 1). År 2001 publicerades via EAACI ett förslag till nomenklatur vid allergiska reaktioner med


112

intentionen att kunna användas oberoende av målorgan och patientgruppens ålder. Ett förtydligande av denna nomenkla-tur antogs av WOA (World Allergy Organisation ) 2004. I dessa publikationer definieras allergi som en överkänslighetsreaktion som initieras av immunologiska mekanismer. Termen icke aller-gisk överkänslighetsreaktion har föreslagits i de fall en immunolo-gisk mekanism inte kan påvisas (Figur 1). Den immunologiska reaktionen vid en allergi kan vara antikropps- eller cellförmedlad. Hos det stora flertalet patienter tillhör den antikropp som svarar för den allergiska reaktionen immunoglobulin E (IgE) och dessa personer kan då sägas lida av en IgE - förmedlad allergi (Figur.1). Vid icke IgE-medierad allergi kan andra immunologiska mekanismer t.ex. IgG, cellförmedlade reaktioner vara orsaken till de kliniska symptomen.

Överkänslighet

Allergi (immunologisk mekanism) Icke allergisk överkänslighet

Icke IgE-förmedladallergi

IgE-förmedladallergi (atopi)

Figur 1. Sambandet mellan överkänslighet, allergi och atopi (IgE-för-medlad allergi).

Oavsett om en överkänslighetsreaktion har en immunologisk eller icke-immunologisk bakgrund innebär den att en vävnads-reaktion (inflammation) uppträder. Denna medför i sin tur att känsligheten, reaktiviteten, i vävnaden för irritanter och olika adjuvans ökar. Man talar då om en organrelaterad hyperreakti-vitet som t.ex. vid astma benämns bronkiell hyperreaktivitet (se sid. 269). Denna organrelaterade överretbarhet i luftvägarna kan inte undersökas med immunologiska metoder utan med bronkiella provokationstester t.ex. histamin- , metakolin- eller torrlufts- (torr och kall luft) provokation (se sid. 279). Detta kapitel kommer huvudsakligen att beröra diagnostiken vid snabballergiska reaktioner d.v.s. IgE-förmedlad allergi. Diag-nostiken vid cellförmedlade, senallergiska reaktioner (typ IV), kommer att endast kortfattat beröras (”Atopy Patch Test”) och läsaren hänvisas i detta avseende till kapitlet om kontakteksem (sid. 185).

KAPITEL 7

113

Diagnostiska begreppDet finns inga diagnostiska metoder som med 100% säkerhet kan påvisa eller frikänna en person från allergi, testresultat ger enbart ett besked om huruvida det finns specifikt IgE eller inte. Detta innebär att barn och ungdomar som har en klinisk allergi för ett visst allergen kan uppvisa negativa (s.k. falskt negativa) testresultat likaväl som en del icke-allergiker som tolererar exponering för ett allergen mycket väl kan ha IgE och därmed uppvisa positiva (s.k. falskt positiva) testresultat. Då syftet med ett bra diagnostiskt test är att kunna skilja mellan, vad man kan kalla, sjuka och friska individer brukar begreppen sensitivitet och specificitet användas för att ange ett tests förmåga skilja på dessa två grupper. En testmetods sensitivitet anger antalet sant positiva resultat i den grupp som har sjukdomen, medan testets specificitet anger hur stor andel av ”friska” individer (har ej sjukdomen) som har ett sant negativt testresultat (Tabell 1). Förutsättningen är att vi har en entydig indelning i sjuka och friska individer.

Positivt test Negativt test

Sjuk a bFrisk c d

Sensitivitet = a/a+bSpecificitet = d/c+dEffektivitet = a+d/a+b+c+dPositivt prediktivt värde (PV+) = a/a+cNegativt prediktivt värde (PV-) = d/b+d

Tabell 1. Diagnostiska begrepp.

Vid konstruktionen av ett diagnostiskt test är det kritiskt att välja rätt brytpunkt, cut-off, så att träffsäkerheten blir så stor som möjligt. Detta görs vanligtvis genom att hitta den bryt-punkt som ger den högsta sensitiviteten samtidigt med den högsta specificiteten. Genom att förändra brytpunkten kan sensitiviteten hos ett visst test ökas på bekostnad av specificite-ten, och tvärtom. (Figur 1). Hudtester och blodprovsanalyser vid allergidiagnostik har i praktiken en sensitivitet och specificitet på 70-90 %.


114

Antal individer

Icke allergiskapersoner Antal individer Allergiska

personer

FPFN

Negativa resultat Positiva resultat

Ökad specifitet Ökad sensivitet

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Figur 2. Förhållandet mellan falska och sanna test. Om gränsvärdet mellan negativt och positivt test fl yttas åt vänster får testet en ökad sensitivitet (färre antal falskt negativa test; FN) och minskad specifi citet (ökat antal falskt positiva test; FP). Förhållandet blir det motsatta om gränsvärdet fl yttas åt höger.(Ur NE Eriksson, G Hedlin: Allergi och an-nan överkänslighet i praktisk sjukvård.1999)

I den kliniska situationen är man intresserad av om ett positivt eller ett negativt testresultat förutsäger (predikterar) sjukdom respektive frikänner från sjukdom. Detta uttrycks som testets positiva prediktiva värde (PV+) och som testets negativa predik-tiva värde (PV-) (Tabell 1). Testets prediktiva värde (PV) är inte bara beroende av testets sensitivitet och specifi citet utan också av fördelningen av allergiker/icke allergiker i den population som testats.

Indikationer för allergiutredningAllmänt sett bör alla barn och ungdomar med allvarliga, ihål-lande eller recidiverande möjliga ”allergiska symptom” och barn/ungdomar med behov av kontinuerlig förebyggande behand-ling testas på förekomst av specifi k allergi oberoende av ålder. Omfattningen av allergiutredningen beror på familjeanamnes, barnets ålder, och symptomen, inbegripet årstids- och dygnsva-riationer.

Det fi nns ingen lägsta ålder för allergiutredning av barn !

KAPITEL 7

115

SjukdomshistoriaAnamnesen är grunden för all allergidiagnostik varför en nog-grann sjukhistoria är det första och viktigaste steget i en aller-giutredning. Områden som bör belysas i anamnesen är atopisk hereditet liksom barnets miljö, nu och tidigare, genom frågor om förhållanden i hemmet, på daghem, i skolan etc. Vidare bör allmän information om barnets uppfödning och hälsotillstånd inhämtas. Allergiska sjukdomsyttringar, symptomens svårig-hetsgrad och allvarlighetsgrad liksom årstids- och dygnsvariatio-ner skall efterfrågas. Observationer angående samband mellan exponering för olika omgivningsfaktorer och allergiska symtom är viktiga för den fortsatta handläggningen. Avsätt god tid när barnet/familjen kommer på första besö-ket. Ett i förväg utsänt frågeformulär (Barnallergisektionens stencil No 1) underlättar arbetet samt spar tid. En somatisk undersökning av barnet är obligatorisk. Eksem-förändringar i nacke och böjveck och förekomst av rivmärken liksom ragader vid munvinklar och örsnibbar, stöder misstanken på en underliggande atopisk genes till barnets symtom. Svullna nässlemhinnor och hörbara ronki kan ge misstanke om atopisk luftvägsallergi.

OBS! Normalfynd vid auskultation utesluter inte diagnosen obstruktiv lungsjukdom!

Bestämning av IgE-SensibiliseringMed olika blodprover (in vitro) kan man påvisa förekomst av allergen-specifi kt IgE i serum (t.ex. med ImmunoCAP, ADVIA Centaur) eller IgE bundet till basofi la leukocyter (histamin fri-sättningstest). Med tester direkt på patienten (in vivo) kan man påvisa IgE-antikroppar bundna till mastceller i huden (hudtes-ter) eller till mastceller i slemhinnan (provokationstest).

Differentialdiagnos atopi/icke atopi

SjukhistoriaIgE-screeningtest (Phadiatop, pricktestpanel)Total-IgE (dålig precision)

Allergenspecifik diagnos

SjukhistoriaIn vivo test:

In vitro test:

Hudtest (pricktest)ProvokationerSpecifikt IgE i serum (ImmunoCAP, ADVIA Centaur m.fl.)

Tabell 2. Allergidiagnostik vid IgE förmedlad allergi.


116

In vitro testHudtestningHudtest kan användas vid misstanke om IgE-förmedlad allergi. Med denna metod påvisas allergen-specifika IgE-antikroppar bundna till mastceller i huden. Metoden är lämplig att använda för testning med flera olika allergen men endast ett begränsat antal kommersiella, standardiserade testextrakt finns tillgäng-liga. Den allergena aktiviteten, och därmed testresultaten, hos olika testextrakt kan variera avsevärt. För att erhålla pålitliga resultat vid hudtestning måste därför en rad förutsättningar vara uppfyllda:

• biologiskt standardiserade extrakt skall användas• tekniken skall vara reproducerbar• testresultatet måste kunna relateras till en positiv (histamin) och negativ (oftast lösningsmedlet) referens

Resultatet vid hudtestning kan påverkas av en rad olika faktorer- testområdet; Oftast används underarmens volarsida eller ryg-gen.- individuella faktorer; Hudreaktiviteten kan växla från tid till annan hos en och samma patient. Dessutom varierar hudreakti-viteten mellan olika patienter. För att vid bedömning av hudre-aktiviteten ta hänsyn till den individuella reaktionsbenägenhe-ten kan man jämföra de kvaddlar som utlösts av allergen med den kvaddel som utlösts av den positiva kontrollen (histamin).- val av allergen. Oftast användes en s.k. ”standardpanel” som innefattar hund, katt, häst, (kanin), kvalster (Dermatophagoides (D.) pteronyssinus och D. farinae), timotej, björk, gråbo, Cla-dosporium och Alternaria. Hos barn under 3 år tillkommer ofta födämnesallergen, i första hand ägg, mjölk, fisk, vete, jordnöt och soja.- läkemedel kan undertrycka hudreaktionen. Den snabballergiska reaktionen kan påverkas av antihistaminpreparat varför pero-rala antihistaminpreparat bör utsättas 3-5 dagar före hudtest. Systembehandling med kortison, t.ex. Prednisolon i större styrka än 10 mg per dag, hämmar såväl tidig som sen reaktion. Starka kortisonkrämer/salvor (grupp III och IV) på testområdet riskerar minska storleken på allergenkvaddeln, dock utan att påverka histaminkvaddeln lika mycket. Dessa krämer bör därför ej användas 2-3 veckor före hudtest. Salvor, krämer eller andra hudprodukter skall ej användas på testområdet dygnet före hudtest då de förorsakar en minskad ytspänning och dropparna tenderar att flyta ut.

KAPITEL 7

117

Intrakutantest och pricktestEtt hudtest kan utföras på olika sätt och känsligheten i testet kommer att variera med undersökningsmetoden. Mest känsligt är intrakutantestet men det ger också en hög andel ospecifika reaktioner och är inte helt riskfritt. I praktiken utförs intraku-tantest på barn numera ytterst sällan och endast på speciella indikationer hos specialist. Pricktest har lägre känslighet än intrakutantest men högre specificitet. Pricktest är lätt att utföra och standardisera och risken för oönskade reaktioner är mycket liten. Metoden kan an-vändas på barn i alla åldrar och den lämpar sig väl för diagnostik inom primärvården.

Det finns ingen nedre åldersgräns för att utföra pricktest på barn!

Avläsning och värdering av pricktestresultatet på barn kräver dock erfarenhet. Det bör speciellt påpekas att pricktestreaktio-nerna hos mycket små barn (under 1 år) generellt är svagare än i högre ålder. För beskrivning av hur man gör pricktest hänvisas till Barnallergisektionens stencil No 2 och till Figur 4a.

Figur 4a. Utförande av pricktest.

Figur 4b. Utförande av prick-pricktest (Från U Bengtsson, NE Eriksson: Förrädisk föda 2003).


118

Prick – Prick test ”Prick – Prick metoden” kan användas vid utredning av över-känslighetsreaktioner mot födoämnen. Om ett tillförlitligt testextrakt för ett misstänkt födoämne inte är tillgängligt kan man använda födoämnet, t.ex. en färsk frukt, som allergenkälla vid hudtestning. Man sticker först testlansetten i frukten och därefter i patientens hud (Figur 4b). Denna metod är för de flesta födoämnen mer tillförlitlig än att testa med tillgängliga kommersiella extrakt.

Avläsning av hudtestTestresultatet avläses efter 15 minuter. En positiv reaktion innebär en kvaddel med omgivande rodnad. Testresultatet brukar åtminstone i studier markeras på huden med kulspets-penna och överföras med tejp till ett protokoll. Hudtestkvad-delns längsta diameter och den mot denna största vinkelräta diametern mätes och dessa diametrars medeltal beräknas. En medeldiameter ≥ 3 mm betecknas såsom ”positiv” d.v.s. kan utgöra en indikation på kliniskt relevant IgE-förmedlad allergi. Det förutsätter dock att den negativa kontrollen inte ger någon hudkvaddel! En i Norden ofta använd alternativ metod för registrering av hudtestresultatet är att jämföra de allergenutlösta kvaddlarna med den kvaddel som utlöses av den positiva kontrollen. En kvaddel som är lika stor som den histaminutlösta kvaddeln kal-las 3+, en kvaddel dubbelt så stor som histaminkvaddeln kallas 4+, en kvaddel hälften så stor som histaminkvaddeln kallas 2+ etc. En kvaddel lika stor eller större än histaminkvaddeln (≥ 3+) anses utgöra en indikation på en kliniskt relevant IgE-förmedlad allergi. Att använda histaminkvaddeln som jämförelse innebär utöver en kontroll av att patienten inte behandlat sig med någon histamin hämmande substans även ett mått på tekniken hos den som utför testet. En senreaktion, rodnad, ödem och induration på platsen för pricktestet, uppträder ibland efter 5-6 timmar, maximal reak-tion efter 6-12 timmar. Senreaktionen brukar inte registreras i klinisk allergidiagnostik.

In vitro testBlodprovstester för allergen-specifikt IgE Det finns flera olika metoder att påvisa allergen-specifika IgE-antikroppar i serum och i olika sekret. De flesta bygger på en och samma princip nämligen att patientens serum inkuberas med allergenet. Det sistnämnda är bundet till en fast fas. Därefter sköljer man bort det IgE som inte bundits till allergenet. De IgE-

KAPITEL 7

119

antikroppar som bundits till allergenet påvisas genom tillsats av anti-IgE antikroppar som märkts antingen med radioaktivitet eller ett enzym. Test för allergen-specifikt IgE kan utföras obero-ende av ålder men analysen bör utföras med en validerad metod. De i Sverige mest använda metoderna är ImmunoCAP (Pharma-cia Diagnostics AB), ADVIA Centaur (Bayer) och Immulite 2000 (DPC). Vid de flesta av dessa metoder måste man göra en analys för varje allergen man önskar testa. I ImmunoCap testet anges förekomsten av allergen-specifikt IgE i serum dels kvantitativt såsom en koncentration (kUA/l), men även kvalitativt i RAST - klasser (Tabell 3). En koncentration i serum av allergen-specifika IgE-antikroppar motsvarande ≥ 0.7 kUA/l, ≥ RAST klass 2, anses av de flesta vara av klinisk relevans. Detta gäller framför allt för luftburna allergen.

RAST – Klass kUA/l

0 < 0.35

1 ≥ 0.35 – 0.70

2 ≥ 0.70 – 3.50

3 ≥ 3.50 – 17.50

4 ≥ 17.50 – 50.0

5 ≥ 50.00 – 100.0

6 ≥ 100.0

Tabell 3 . Samband mellan allergen-specifikt IgE uttryckt som RAST - klass och koncentration (kUA/l)

Om man använder klasser för att ange förekomst av aller-gen-specifika IgE-antikroppar skall man vara medveten om den reducering av information som detta kan innebära. Enklast il-lustreras detta av att klasserna är olika stora, exempelvis beskri-ver klass 1 en fördubbling, medan klass 2 och klass 3 beskriver en 5-faldig ökning av koncentrationen. Då en ökad mängd av IgE även innebär en ökad risk för kliniska symptom medför användandet av klasser att en stor del av denna information går förlorad då vi inte vet var i klassen resultatet ligger. Detta blir speciellt tydligt i de fall IgE används för att följa en eventuell toleransutveckling. Å andra sidan bör man vara medveten om den relativt dåliga överensstämmelsen mellan halten specifikt IgE och graden av klinisk känslighet.

ScreeningtesterDet vore av värde om det fanns någon enkel laboratoriemetod med vars hjälp man kunde avgöra om patientens symtom beror på en IgE-förmedlad allergi eller ej. Olika s.k. prediktiva test för screening av atopisk sjukdom har prövats.


120

Total-IgE i serum är hos de flesta icke-atopiker lågt, oftast under 20 kU/L. Hos barn ökar IgE nivån under uppväxten för att vid förpuberteten ha uppnått vuxna nivåer. Hos atopikern är total-IgE oftast förhöjt men det finns en överlappning mel-lan allergiker och icke-allergiker, framför allt i området 20-100 kU/L. Därför har bestämning av total-IgE en dålig precision för screening av atopi och rekommenderas ej för detta ändamål. Phadiatop är ett multitest som ger positivt resultat om patientens serum innehåller IgE-antikroppar mot något eller flera av de 9-10 vanligaste luftvägsallergenen (se standardpanel pricktest). Phadiatop har i flera studier visat en sensitivitet och specificitet på över 90%. Testet lämpar sig väl som screening-test av atopisk luftvägsallergi. Även andra liknande tester finns tillgängliga. Fx5. I de lägre åldersgrupperna, där IgE-antikroppar mot födoämnen är vanligare, kombineras ofta Phadiatop med en födoämnesmix (Fx5) som mäter förekomst av IgE-antikroppar mot mjölk, äggvita, fisk, vete, jordnöt och sojaböna. Resultatet på testet redovisas som positivt eller negativt.

ProvokationstestAllergenprovokationerDet bör betonas att tillgängliga tester (hudtester, blodprovs-tester) endast mäter sensibilisering och inte definitiv diagnos. Testresultaten utgör bara indicier. För att ställa en diagnos på allergisk sjukdom måste följande villkor vara uppfyllda• symptomet uppträder när man exponeras för ett allergen• symptomet försvinner när man undviker exponering• samma symptom återkommer vid förnyad, kontrollerad exponering för allergenet (provokation). Provokationer med allergen gjordes förr mot i stort sett alla allergen mot vilka patienten uppvisade ett positivt hud/blodtest. Numera görs provokation med luftburna allergen endast undan-tagsvis. Däremot görs fortfarande provokationer med födoäm-nen och läkemedel. Risken för att man skall utlösa en allvarlig allergisk reaktion är större vid provokation än vid hudtestning. Provokationer skall därför alltid utföras av personer med erfarenhet av denna form av diagnostik, med minimal risk för patienten och under anafylaxiberedskap. Provokationer kan utföras såsom en öppen provokation d.v.s. såväl prövare som barn/ungdom/föräldrar vet vad som skall testas. Undersökningen kan också utföras blint, antingen enkelt blint – endast patienten/föräldrar saknar kunskap om vad som testas – eller dubbel blint – såväl prövaren som den undersökte

KAPITEL 7

121

och hans anhöriga saknar vetskap om vad som testats. Vid dubbel blinda provokationer skall även placebo testas. DBPCFC (Double Blind Placebo Controlled Food Challange) har sedan lång tid använts och utgör ”Golden Standard” vid utredning av födoämnesallergier (se kapitlet om Födoämnesallergier).

Peroral provokationSe kapitel om födoämnesallergier.

Bronkial provokationSe kapitel om astma.

Nasal provokationUtförande, se Barnallergisektionens stencil No 3. Oftast kan man nöja sig med att registrera de uppkomna symtomen. Vid specialistmottagningar använder man även olika objektiva metoder för att mäta näsmotståndet (nasal PEF, rinomanometri m.m.).

Konjunktival provokationUtförande, se Barnallergisektionens stencil No 3. Positiv reak-tion innebär rodnad, klåda och tårflöde, som vid en konjunkti-vit.

Övriga testerLapptest - Atopy Patch Test (APT)APT anses mäta en senallergisk, cellförmedlad hudreaktion (typ IV allergi). Testets användningsområde är framför allt vid utred-ning av födoämnesöverkänslighet men det har även börjat att användas vid utredning av läkemedelsutlösta överkänslighetsre-aktioner. Vid APT appliceras allergen på huden i en kammare (t.ex. ”Finsk kammare”) och får sitta kvar under ocklusion i 2 dygn. Reaktionen (rodnad, papler och vesikler) avläses efter 3 dygn. Testet är förenat med diagnostiska svårigheter t.ex. problem med att standardisera testet avseende applicerad mängd aller-gen liksom svårigheter att skapa enhetliga kriterier för positiv/negativ reaktion. Erfarenheterna av APT är hittills relativt begränsade men metoden har rapporterats ha hög sensitivitet men låg specifici-tet. Den har visats vara av värde vid utredning av födoämnesal-lergi vid atopiskt eksem hos späd- och småbarn, framför allt om pricktest och blodtest är negativa, och det ändock föreligger misstanke på en underliggande allergi


122

Eosinofila granulocyter samt eosinofilt katjoniskt protein

(ECP) IgE-förmedlad allergi kännetecknas av att den ger upphov till en ”allergisk inflammation” där eosinofila granulocyter har en dominerande roll. Antalet eosinofila granulocyter i perifert blod är ett grovt mått på den allergiska inflammationen och användes av många för att följa effekten av anti-inflammatorisk behand-ling. ECP i blodet är ett mått på graden av aktivitet hos de eosinofila granulocyterna. Detta anses avspegla aktiviteten i den allergiska inflammationen vid bl.a. astma och eksem. Se i övrigt kapitel 2 om allergisk inflammation samt kapitel 15 om astma.

NOKvävemonoxid (NO) är en annan inflammationsmarkör som frisättes vid den allergiska inflammationen och som kan mätas bl.a. i utandningsluften. Se i övrigt kapitel 15 om astma.

Histaminfrisättningstest (HR)Basofila leukocyter i blodet har stora likheter med mastceller i vävnaderna. Histamin från IgE-sensibiliserade basofila leukocy-ter frisättes om cellerna får interagera med allergen och utgör underlaget för histaminfrisättningstestet (HR). Testet är inte användbart i dagligt kliniskt bruk men kan utnyttjas vid utred-ning av ovanliga allergier t.ex. läkemedelsutlösta allergier. Det kan också användas vid utredning av kronisk urtikaria för att ge en indikation om patienten kan ha autoantikroppar mot eget IgE.

MiljöundersökningarMiljöanalysUnder senare år har monoklonala antikroppar riktade mot hu-vudallergenet hos kvalster (Der p1), hos katt (Fel d1) och hund (Can f1) framställts. Detta innebär möjlighet att analysera fö-rekomst av dessa allergen i damm uppsamlat i barnets närmiljö (hem, skola, daghem m.m.) Se i övrigt avsnittet om miljöfakto-rer och allergi.

Allergidiagnostik i praktikenAllmänna synpunkter - tolkningssvårigheterDiagnostiken vid allergier innebär i första hand att ta reda på vilket/vilka allergen som barnet är/kan vara överkänsligt emot men innebär också i de flesta fall en värdering av vilken meka-nism som är involverad - till exempel IgE-förmedlad allergi. Det är värt att ytterligare poängtera att tillgängliga tester inte kan ge

KAPITEL 7

123

någon defi nitiv diagnos – testresultaten avspeglar bara sensibi-lisering. En diagnos på födoämnesallergi kan, som redan påpekats, ofta inte grundas enbart på resultaten från sjukhistorien och bestämning av IgE-sensibilisering. Det gäller ofta vid allergi mot födoämnen i den dagliga kosten och beror på att det sällan är fullständig överrensstämmelse mellan sjukdomshistorien och resultaten av tillgängliga immunologiska test. Diagnosen måste då baseras på kontrollerad eliminering av födoämnet varvid symptomen ska försvinna eller klart förbättras för att återkomma när födoämnet åter introduceras (provokation). Vid inhalationsallergisk sjukdom fi nns det dock ingen anledning att utföra allergenprovokationer då det oftast är god överrens-stämmelse mellan sjukdomshistorien och resultaten av test på allergen-specifi kt IgE. I svårbedömda fall liksom inför beslut om immunoterapi (allergivaccination) kan dock provokationer med inhalationsallergen vara indicerade. I daglig allergitestning är det vanligt att använda ett positivt hudpricktest och/eller förekomst i serum av allergen-specifi kt IgE mot relevanta miljöallergener och en övertygande anamnes, som bevis för allergiinducerad sjukdom. Generellt gäller att ju starkare hudtestreaktion och/eller ju högre värde i test för al-lergen-specifi kt IgE i serum, desto större är sannolikheten för att patienten har en kliniskt relevant allergi för motsvarande allergen. I den kliniska vardagen påträff as dock många barn och ungdomar med enstaka låggradig sensibilisering utan klinisk allergi.

Positivt pricktest/IgE i serum är inte liktydigt med kliniskt betydelsefull allergi!

Negativt pricktest/IgE i serum utesluter med god säkerhet IgE-förmedlad allergi men inte annan typ av allergi eller överkänslighet!

In vitro-tester av allergen-specifi kt IgE och pricktest ger prin-cipiellt ungefär samma information, nämligen att patienten har bildat allergen-specifi ka IgE-antikroppar som nått utanför chockorganet. Vid testning på stora patientpopulationer har man funnit att resultaten från de olika undersökningsmetoder-na visar en höggradig korrelation, d.v.s. hög halt av IgE-antikroppar i serum är förenad med starka hudtestreaktioner och positiva provokationsresultat. I det enskilda fallet kan dock


124

resultaten från olika testmetoder variera avsevärt. Gemensamt för in vitro och in vivo analyserna avseende allergen-specifikt IgE är att bägge kräver ett kunnande för att rätt tolkas in i den kliniska bilden. Påvisade allergen-specifika IgE-antikroppar i sig innebär inte alltid att patienten kliniskt reagerar vid exponering för allergenet. Rent allmänt gäller att ju känsligare in vivo och in vitro testerna är desto större risk för kliniskt irrelevanta testre-sultat. Detta gäller framför allt vid svagt positiva reaktioner. Även om in vitro och in vivo analyserna vid bestämning av allergen-specifikt IgE ger likartade resultat finns fördelar och nackdelar med respektive testmetod, tabell 4.

Fördelar med hudtest Fördelar med blodprovstest

Låg kostnad Påverkas ej av läkemedel Svar genast Helt riskfritt för patienten Hög sensitivitet Hög specificitet Lämpligt för screening Fler allergener tillgängliga Hög reproducerbarhet

Tabell 4. Fördelar och nackdelar med hudtester och blodtester vid al-lergidiagnostik.

KorsreaktivitetKorsreaktivitet inträffar när två eller flera allergener delar epitoper eller har mycket liknande epitoper. Detta medför att de binder till samma IgE-antikroppar. Den som uppvisar sensibili-sering mot ett allergen kan även reagera mot ett annat allergen utan tidigare exponering och sensibilisering mot det sistnämn-da. Korsreaktivitet mellan några vanliga pollen/födoämnen/grönsaker framgår av tabell 5. Kännedom om klinisk korsre-aktivitet är viktig när behov och omfattning av allergitestning beslutas. ”Serologisk korsreaktivitet” behöver inte nödvändigtvis förknippas med klinisk sjukdom. Det är t.ex. vanligt att jord-nötsallergiska barn uppvisar IgE-antikroppar mot soja/andra baljväxter trots att barnet tål de sistnämnda födoämnena. Barnets IgE-antikroppar mot jordnöt binds om än svagare till al-lergen i soja/baljväxter som liknar jordnötsallergen, beroende på att dessa födoämnen tillhör samma familj (ärtväxter). Liknande serologiska fynd kan förekomma mellan trädnötter och kärn-/stenfrukter. Den kliniska relevansen av dessa serologiska fynd måste ofta fastställas genom provokation.

KAPITEL 7

125

Symptomrelaterade allergen Frekventa korsreaktiva allergener

Björk Äpple, hasselnöt, morot, potatis, kiwi, körsbär, päron och övriga kärn- och stenfrukter

Gråbo Selleri, morot, fänkål, persilja, koriander, senap

Gräs Potatis, tomat, vete, jordnöt

Komjölk Getmjölk, fårmjölk, nötkött

Jordnöt Sojabönor, gröna bönor, gröna ärtor, linser

Linser Jordnötter, soja

Latex Banan, avokado, kiwi, kastanj, papaya, fi kon

Tabell 5. Korsreaktivitet mellan olika allergen.

Flödesschema vid allergiutredningDet har under de senaste åren publicerats en rad olika ”sanno-likhetskurvor” samt fl ödesschema (algoritmer) vid utredning av allergier hos barn och ungdomar. Fokus har framför allt varit riktat mot utredning av födoämnesallergier. I dessa publikatio-ner har kvantitativa nivåer av allergen-specifi ka IgE antikroppar ställts mot sannolikheten för klinisk allergi. Det fi nns dock an-ledning att varna för generalisering och i det enskilda fallet bör publicerade data användas med eftertanke. Faktorer som skall beaktas är typ av allergen, barnets ålder, grad av atopi, multi-/monosensibilisering, tidigare symptom samt inverkan av andra utlösande faktorer t.ex. infektion. Upprepade analyser över tid av mängden allergen-specifi kt IgE (i hud eller i serum) har dock en given plats i uppföljningen av barn med allergisk sjukdom och kan användas för att indikera när tolerans börjar att utvecklas och utgöra underlag för val av lämplig tidpunkt för provokation med t.ex. ett födoämne.

SammanfattningAllergitestning utgör en förutsättning för att tidigt identifi era småbarn som löper risk att senare utveckla allergiska sjukdo-mar liksom för specifi k allergibehandling, inbegripet specifi ka åtgärder för att minska allergenexponering och specifi k immu-noterapi. Utredning av allergisk bakgrund till ett barns symp-tom skall dock alltid ske med eftertanke då det vid ett okritiskt


126

användande av tillgängliga diagnostiska metoder kan finnas en fara för övertolkning av erhållna utredningsresultat. Vid val av diagnostisk metod måste kostnader vägas mot nyt-tan. Blodprovstester är dyra speciellt om många allergen miss-tänks men kan vara motiverade vid riktad undersökning d.v.s. vid misstanke om allergi mot enstaka allergen. Screeningtest (t.ex. pricktestpanel alternativt Phadiatop) bör användas när man är osäker om symptomen har en atopisk bakgrund d.v.s. är förorsakade av IgE-antikroppar. I övrigt måste diagnostiken baseras på anamnesen kombinerad med riktad pricktest, riktad analys på förekomst av allergen-specifika IgE-antikroppar och eventuell provokation. Vad den enskilde doktorn väljer, beror på hans/hennes kunskaper/erfarenheter i allergologi samt mottag-ningens rutiner och resurser.

KAPITEL 7

127

Litteratur1. Astma- och allergisjuksköterskeföreningen. Pricktest. Ett metod och omvårdnadsdokument. Oktober 2004.

2. Bengtsson U, Eriksson NE. Förrädisk föda. Astra Zeneca Sverige AB, 2003 ( Andra Upplagan). ISBN 91 - 86058 - 87 - 8.

3. Eriksson NE, Hedlin G. Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård. Studentlitteratur, 1999 (Andra Upplagan). ISBN 91 - 44 - 00910 - 0.

4. Foucard T, Lilja G. Monitoring of IgE-mediated food allergy in childhood. Acta Paediatr 2004; 93: 730 – 733.

5. Höst A, Andrae S, Charkin S, Diaz-Vazquez C, Dreborg S, Eigenmann PA, Friedrichs F, Grinsted P et al. Allergitestning hos barn: Varför, vem, när och hur ? Allergy 2003; 58 : 559 – 569 (Svensk översättning).

6. Höst A, Halken S. Practical aspects of allergy-testing. Paediatr Resp Reviews 2003; 4: 312 – 318.

7. Johansson SGO, Hourihane J O´B, Bousquet J, Bruijnzeel- Koomen C, Dreborg S, Haahtela T et al. A revised nomenclature for allergy: an EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-824.

8. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lannier BQ, Lockey RF, Motala C, Ortega Martell JA, Platts-Mills TAE, Ring J, Thien F, van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organzation, October 2003. J Allergy Clim Immunol 2004; 113: 832-836.

9. Lönnkvist K, Hellman C, Lundahl J, Hallden G, Hedlin G. Eosinophil markers in blood, serum, and urine for monitoring the clinical course in childhood asthma: Impact of budesonide treatment with withdrawal. J Allergy Clin Immunol 2002;107: 812-817.


128

10. Pastorello EA, Incorvaia C, Ortolani C, Bonini S, Canonica GW, Romagnani S, Tursi A, Zanussi C. Studies on the rela- tionship between the level of specific IgE antibodies and the clinical expression of allergy. I. Definitions of levels distin- guishing patients with symptomatic from patients with asymptomatic allergy to common aeroallergens. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 580-587.

11. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 891-896.

12. Söderström L, Kober A, Ahlstedt S, de Groot H, Lange C-E, Paganelli R, Roovers MHWM, Sastre J. A further evaluation of the clinical use of specific IgE antibody testing in allergic disease. Allergy 2003; 58: 921-928.

KAPITEL 8

129

FÖDOÄMNESÖVERKÄNSLIGHET

130

8. FÖDOÄMNESÖVERKÄNSLIGHET

Helene Axfors Olsson, Tony Foucard

BakgrundDefinitionerPrevalensPatogenesVilka födoämnen orsakar besvär?Vilka födoämnen kan ge livshotande besvär?SymtomDiagnostik Anamnes och status Hudtest, blodprovstest Eliminationsdieter Provokationer

När skall man misstänka födoämnesöverkänslighet? Kräkningar och/eller diarré Icke infektiös diarré Avplanande viktutveckling med eller utan diarré Akut rinit, nästäppa, astma, eksem eller urtikaria Kronisk rinit, nästäppa, astma, eksem eller urtikaria

PrognosBehandling Diet Livsmedelskunskap behövs Varudeklaration

Farmakologisk behandling

Drabbade familjer behöver ökad förståelse

KAPITEL 8

131

Bakgrund De flesta läkare uppfattar födoämnesöverkänslighet som ett svårt område och känner stor osäkerhet beträffande betydelsen av kostfaktorer vid atopiska sjukdomar och vid oklara mag-tarm-symtom. Många skäl bidrar till detta. Tarmen är utrustad med mer än hälften av kroppens alla lymfocyter, fler mastceller per ytenhet än i huden, nästan lika många nervceller som i ryggmär-gen, ett stort antal hormoner och peptider och tio gånger fler bakterier än celler i hela kroppen. Detta synnerligen rikt rustade organ exponeras dagligen för stora mängder kroppsfrämmande ämnen och därmed finns goda förutsättningar för både immu-nologiska och icke-immunologiska reaktioner som i vissa fall kan ge symtom. Till detta kommer att det finns mycket få enkla, pålitliga laboratorietester för att påvisa orsaken till symtom. Detta medför att många patienter möts av oförståelse på grund av bristande överensstämmelse mellan anamnes och resultat av laboratorietester.

DefinitionerMan har länge försökt både nationellt och internationellt att enas om en gemensam terminologi och sedan ett par år råder i stort sett enighet. Termen födoämnesöverkänslighet används som ett övergripande begrepp och födoämnesallergi reserveras för de reaktioner vars patogenetiska mekanismer är immuno-logiska. Men även immunologiska reaktioner kan vara av olika slag. Av dessa är de IgE-förmedlade reaktionerna de i särklass vanligaste i barn- och ungdomsåren. Vaskuliter orsakade av immunkomplex innehållande födoämnesantigen finns sällsynt beskrivna hos barn och vid celiaki utgör lymfocytförmedlade (typ IV) reaktioner en viktig skademekanism. För reaktioner orsakade via icke-immunologiska mekanismer används begreppet intolerans, t.ex. laktosintolerans, intolerans mot acetylsalicylsyra, färgämnen eller konserveringsmedel.

PrevalensI litteraturen förekommer starkt varierande prevalenssiffror, sannolikt beroende på olika urval av patienter och vilka diag-noskrav man haft. Misstänkt födoämnesallergi är mycket vanlig i tidig barndom, minst en av fyra föräldrar rapporterar en eller flera reaktioner mot födoämnen hos sitt barn. Med enkel- eller dubbelblindprovokationer har överkänslighet kunnat säkerstäl-las hos endast 5-10%. Hos barn upp till 2 års ålder ses över-känslighet mot mjölk och ägg hos 2-3% men hos flertalet läker den ut inom ett eller ett par år. Under det andra och tredje lev-


132

nadsdecenniet stiger prevalenssiffran igen beroende på att det tillkommer många allergier mot nötter, jordnötter och skaldjur. Samtidigt debuterar flertalet pollenallergier under denna period. Minst hälften av alla björkpollenallergiker lider av s.k. parabjörk-allergi, som innebär att de får klåda i mun och svalg när de äter nötter, äpplen och närbesläktade frukter och i många fall även råa morötter.Barn med atopisk sjukdom tenderar att ha högre prevalens av födoämnesallergi. Sådan allergi förekommer t.ex. hos c:a 40% av barn med måttligt till svårt atopiskt eksem. Födoämnesal-lergi är en av de första manifestationerna i den s.k. atopiska marschen som innebär att barnet oftast växer ifrån sin födoäm-nesallergi och sitt böjveckseksem och sedan i stället utvecklar inhalationsallergi, astma och allergisk rinit.

PatogenesTarmen utgör med sina ca 200 m2 vår största kontaktyta med yttervärlden och cirka 100 ton livsmedel passerar magtarmkana-len under en livstid. Spädbarnet är särskilt utsatt då tarmbarri-ärfunktionen fortfarande är outvecklad och intaget av föda stort i förhållande till kroppsvikten. Så snart barnet slutat ammas kommer det i kontakt med stora mängder av artfrämmande proteiner och andra potentiellt skadliga ämnen. Effekten av detta är i regel ringa då vi normalt är utrustade med väl avvägda försvarssystem och avgiftningsmekanismer. Om försvarssystem saknas eller om reaktionerna är för starka kan symtom uppstå. I det immunologiska försvarssystemet ingår bl.a. komplement, T-lymfocyter av olika slag, B-lymfocyter, plasmaceller, mastceller och de ämnen som dessa celler producerar, t.ex immunglobuli-ner och olika cytokiner. Från immunologisk synpunkt är mängden födoämnesaller-gen som kommer i kontakt med immunsystemet extremt stort. Spädbarnets slemhinna har en ökad permeabilitet för makro-molekyler och detta förklarar sannolikt varför flertalet barn utvecklar ett immunsvar mot de vanligaste proteinerna i kosten. I detta immunsvar ingår antikroppar av såväl IgA- som IgG- och IgM-typ men hos det atopiskt lagda barnet även antikroppar av IgE-typ. Endast hos dem som utvecklar de högsta koncentra-tionerna av födoämnesspecifikt IgE brukar klinisk matallergi uppkomma. Det vi ser som klinisk allergi är således toppen på ett isberg av immunreaktivitet mot födoämnesallergen.

KAPITEL 8

133

KLINISK ALLERGI

POSITIVA ALLERGITESTER – INGEN KLINIK

GENETISKT PREDISPONERADE

Figur 1. Det vi ser av klinisk allergi hos småbarn är toppen av ett isberg av immunreaktivitet mot födoämnen.

Hos låggradigt atopiska barn brukar IgE-svaret försvinna efter månader till år. Redan när den immunologiska toleransen börjar komma, vilket ses som sjunkande koncentrationer av födoäm-nesspecifikt IgE och minskande hudtestreaktioner, börjar den kliniska känsligheten minska. Den kliniska toleransen utveck-las sedan snabbare än nedgången av allergiantikroppar, vilket innebär att många barn fortfarande är RAST- och hudtestposi-tiva när de åter kan äta normala mängder av födoämnet. Hos extremt allergibenägna barn kan sensibilisering ske redan av mycket små mängder allergen och exponering kan sannolikt ske via bröstmjölk, via inhalation eller via huden, som hos spädbarn är mer permeabel än senare. Ibland kan födoämnesallergen visa sig vara av betydelse för ett eksem hos ett atopiskt barn utan att allergenspecifika IgE-antikroppar kan påvisas. Vid denna typ av överkänslighet brukar försämringen komma först efter flera timmar och den orsakas huvudsakligen av lymfocytförmedlade immunreaktioner. Även vid celiaki är lymfocytförmedlade reaktioner ansva-riga för den tarmskada som uppstår vid exponering för gluten. Trots att skademekanismen är immunologisk brukar celiaki av hävd men felaktigt kallas glutenintolerans. När man disku-terar celiaki bör nämnas ett föga känt sjukdomstillstånd som ofta misstänks vara celiaki. Patienten får diarré och gasbildning och ibland även kräkningar av även små mängder mjöl men har ingen klinisk malabsorption och tarmbiopsi är i regel normal.


134

MJÖLÖVERKÄNSLIGHET

MED VILLUSATROFI UTAN VILLUSATROFI

CELIAKI IgE-FÖRMEDLADICKE IgE-FÖRMEDLAD

Tabell 1. Olika former av mjölöverkänslighet

Många men inte alla är atopiska och har IgE-antikroppar mot gräs. Redan efter några dygn med mjölfri kost brukar avföringen börja normaliseras. Mekanismen bakom denna åkomma är okänd. En viss blodeo-sinofi li med ökad aktivering av de eosinofi la cellerna (förhöjt ECP (eosinofi lt katjonprotein) i plasma) ses hos en del av dessa patienter som tecken på en infl ammatorisk reaktion. Vid icke-allergiska reaktioner mot födoämnen kan urskiljas sådana mot biogena aminer och mot färgämnen, konserverings-medel. Genom sina farmakologiska eff ekter ger de förra mest kärlsymtom med rodnad, hjärtklappning, huvudvärk men även mag-tarmsymtom med smärtor, illamående och kräkningar, de senare huvudsakligen en försämring av ett eksem. Frånsett dessa typreaktioner är patogenesen vid icke-allergiska reak-tioner oftast okänd. Sådana reaktioner ses ofta hos barn med multipel svår födoämnesallergi. Utöver klassiska allergier mot t.ex. mjölk, ägg, fi sk reagerar de även på fl ertalet bär, frukter, grönsaker, fetter, kryddor, färgämnen, konserveringsmedel och andra livsmedelstillsatser.

• Biogena aminer ger mest kärlsymtom och gastrointestinala symtom • Färgämnen, konserveringsmedel ger mest försämring av eksem

Vilka födoämnen orsakar besvär?Flertalet födoämnen som innehåller protein eller glukoprotein kan orsaka allergi men vissa födoämnen innehåller starka, andra svaga allergen. Allergibenägna spädbarn utvecklar ofta allergi mot födoämnen med starka allergen i den ordning de introduce-ras i kosten. Därför är allergi mot komjölk, ägg och fi sk vanliga medan allergi mot ris, majs och vetemjöl är mindre vanliga.

KLINISK ALLERGI

POSITIVA ALLERGITESTER – INGEN KLINIK

GENETISKT PREDISPONERADE

Figur 1. Det vi ser av klinisk allergi hos småbarn är toppen av ett isberg av immunreaktivitet mot födoämnen.

Hos låggradigt atopiska barn brukar IgE-svaret försvinna efter månader till år. Redan när den immunologiska toleransen börjar komma, vilket ses som sjunkande koncentrationer av födoäm-nesspecifi kt IgE och minskande hudtestreaktioner, börjar den kliniska känsligheten minska. Den kliniska toleransen utveck-las sedan snabbare än nedgången av allergiantikroppar, vilket innebär att många barn fortfarande är RAST- och hudtestposi-tiva när de åter kan äta normala mängder av födoämnet. Hos extremt allergibenägna barn kan sensibilisering ske redan av mycket små mängder allergen och exponering kan sannolikt ske via bröstmjölk, via inhalation eller via huden, som hos spädbarn är mer permeabel än senare. Ibland kan födoämnesallergen visa sig vara av betydelse för ett eksem hos ett atopiskt barn utan att allergenspecifi ka IgE-antikroppar kan påvisas. Vid denna typ av överkänslighet brukar försämringen komma först efter fl era timmar och den orsakas huvudsakligen av lymfocytförmedlade immunreaktioner. Även vid celiaki är lymfocytförmedlade reaktioner ansva-riga för den tarmskada som uppstår vid exponering för gluten. Trots att skademekanismen är immunologisk brukar celiaki av hävd men felaktigt kallas glutenintolerans. När man disku-terar celiaki bör nämnas ett föga känt sjukdomstillstånd som ofta misstänks vara celiaki. Patienten får diarré och gasbildning och ibland även kräkningar av även små mängder mjöl men har ingen klinisk malabsorption och tarmbiopsi är i regel normal.

KAPITEL 8

135

Sällan

GrisköttKalvköttOxköttÄlgkött

Potatis

RisMajs

Ganska sällan

BlomkålBroccoliSallad

Päron

Blåbär

HavreKornRåg

Ganska ofta

HönsköttKyckling

MorötterSojabönorTomaterÄrter

BananKiwiKärnfrukterPersikaStenfrukter

JordgubbarKörsbärNypon

Ofta

FiskSkaldjurHönsäggKomjölkKomjölksprodukter

Citrusfrukter

ChokladNötterMandel

Tabell 2. Olika födoämnens benägenhet att orsaka besvär.

Extremt allergiska barn tål av köttvaror ibland endast älgkött. Det beror nog inte på att älgkött innehåller svagare allergen utan på att det inte förekommit så ofta i barnets kost. När övriga köttslag successivt provats och lett till allergi brukar älgkött pro-vas. Barnet är då äldre och mindre benäget att reagera allergiskt på födoämnen. Allergenspecifikt IgE utvecklas sällan mot proteinfattiga men kolhydratrika livsmedel som frukt och grönsaker, t.ex. citrus-frukter, tomat, nypon, banan, jordgubbar, paprika, gurka och ka-kao. Det talar för att andra mekanismer vanligtvis är verksamma vid överkänslighet mot dessa ämnen. Hos äldre barn dominerar allergi mot jordnöt, nötter, skal-djur och i viss mån soja. Dessutom är allergi mot kärn- och stenfrukter vanliga beroende på att pollenallergierna debuterar i denna åldersgrupp. Vanligast vid parabjörkallergi är mun- och svalgklåda av nötter, äpplen (särskilt gröna), persika, plommon, råa morötter. Denna reaktionsbenägenhet finns hela året och inte bara under pollensäsongen. Andra korsreaktioner mellan luftburna allergen eller kontaktallergen och födoämnen framgår av tabell 3.


136

Björk NötterÄpplePäronPlommonPersikaKiwiMorot

Gråbo SelleriPaprikaPersiljaKryddor (anis, kummin, curry, fänkål)

Latex BananAvokadoKastanj

Tabell 3. Korsreaktioner mellan luftburna eller kontaktallergen och födoämnen.

Närbesläktade födoämnen har ofta både artegna och ge-mensamma allergena determinanter. Man kan därför se allergi mot endera av dessa eller mot båda. Ofta brukar det vara något födoämne i gruppen som är det dominanta. Bland baljväxterna innehåller jordnöten dominanta allergen. Jordnöten är nära släkt med sojaböna, andra bönor, ärter och linser. Det är därför inte ovanligt att man vid svår jordnötsallergi även ser en svagt positiv testreaktion mot soja utan att någon klinisk sojaallergi har kunnat märkas. Klinisk sojaallergi förekommer endast hos en minoritet av jordnötsallergiker och en ännu mindre andel har en klinisk allergi mot andra baljväxter. På likartat sätt ser man ofta testpositivitet mot hasselnöt, äpple, morot och potatis hos björkpollenallergiska personer som tål dessa födoämnen. Det är därför viktigt att inte rutinmässigt allergitesta mot födoämnen som kan korsreagera, utan enbart vid misstanke om att barnet reagerat kliniskt. När det gäller fi sksläktet kan man ibland se att patienten reagerar på torskfi skar men tål lax- och plattfi skar. Vanligast är dock att alla fi skarter ger besvär. Den som är allergisk mot räkor tål vanligtvis inte kräftor, krabbor eller hummer men det kan gå bra med musslor. Ungefär två av tre barn med komjölksallergi reagerar också på getmjölk.

• Viktiga allergen hos yngre barn mjölk, ägg och fi sk, hos äldre barn jordnöt, nötter, skaldjur, soja

KAPITEL 8

137

Vilka födoämnen kan ge livshotande besvär?Hos späd- och småbarn dominerar allergi mot mjölk, ägg och fisk. Barnen är i dessa åldrar ofta noggrant passade och löper därför liten risk att i hemmet få i sig dessa allergen. Deras mat-allergi växer i flertalet fall bort eller lindras under småbarnsåren. När barnen börjar vistas utanför hemmet är därför risken att de får i sig farliga doser av något av dessa allergen ganska liten om man bortser från en mycket liten grupp med extremt svår allergi mot framför allt mjölk eller ägg. Under skolåren debuterar de flesta allergierna mot jordnöt, nötter och skaldjur. Det är jord-nöten med dess nära släkting sojabönan samt trädnötter som står för merparten av de livshotande reaktioner som orsakas av födoämnen. Det beror på att jordnötter och trädnötter inte bara innehåller starka allergen utan också att de förekommer i dold form i praliner, konditorivaror och liknande. Sojaallergenet är ej lika starkt men vanligare förekommande i vardagslivsmedel och kan då konsumeras i stora doser. Svåra livshotande reaktioner mot soja ses nästan enbart hos starkt sojaallergiska personer och personer med lindrigare sojaallergi som är så jordnötsal-lergiska att de reagerar redan vid indirekt kontakt med jordnöt, t.ex. att en jordnötspåse öppnas i samma rum. I det senare fallet beror symtomen sannolikt mest på en korsreaktion mellan den höga koncentrationen IgE-antikroppar mot jordnöt och den stora mängden soja som konsumeras när man äter sojahaltig föda.

SymtomSymtom orsakade av födoämnen uppträder oftast i mag-tarm-kanalen och/eller huden, mindre ofta i luftvägarna och sällsynt från andra organsystem. Svårighetsgraden kan variera från mycket lindriga till anafylaktisk chock. Man kan grovt indela symtomen i sådana som är IgE-förmedlade respektive icke IgE-förmedlade.


138

Organsystem

Mag-tarmkanal

Luftvägar

Hud

CNS

IblandIgE-förmedlade

KräkningarMagsmärtorKolikDiarré

AstmaPseudokroppHosta

Atopisk dermatitAngioödemUrtikariaKontakteksem

SällanIgE-förmedlade

StomatitMalabsorbtionFörstoppningGastrointestinal

blödningEnterokolitProktit

HypersekretionSerös otit

Utslag i stjärtenDermatitis

herpetiformis

Migrän

Tabell 4. IgE- respektive icke IgE-förmedlade reaktioner från olika organ-system.

Medan den första typen vanligtvis ger symtom inom en timme efter förtäring ger den senare med vissa undantag långsammare uppträdande symtom. I det förra fallet behövs ofta bara små mängder av födoämnet medan det i det senare fallet ofta krävs betydligt större mängder för att ge symtom. Graden av symtom kan variera från gång till gång. Vid ett tillfälle kanske symtomen endast blir lindriga men vid ett annat tillfälle svåra trots ett lika stort intag båda gångerna. Varför reaktionsgraden varierar på detta sätt är inte helt klarlagt. En samtidig infektion, ansträng-ning eller möjligen stress kan förvärra symtomen, särskilt astmasymtom, men även benägenheten att reagera med urtika-ria kan påverkas. Även om akuta och svåra reaktioner oftast är IgE-förmedlade förekommer sådana reaktioner ibland utan att man kan påvisa specifi ka IgE-antikroppar. Symtom som utslag kring munnen, rödtorra kinder, utslag i stjärten eller osmält mat i avföringen är vanliga även hos friska spädbarn. Har barnet allergihereditet bör man dock vara extra uppmärksam. Diarré, kolikbesvär eller hudutslag kan i dessa fall vara utryck för debut av atopisjukdom. IgE-förmedlade reaktioner orsakade av födoämnesallergen ger ofta magont, illamående, kräkningar, nässelutslag, Quincke-ödem samt i svårare fall astma och eventuellt blodtrycksfall.Om barnet endast har lös avföring är IgE-förmedlade mekanis-mer mindre vanliga och sedvanliga allergitester i hud eller blod brukar vara negativa. Har barnet kroniskt lös avföring med kliniska tecken på

KAPITEL 8

139

malabsorption måste celiaki uteslutas. Föreligger ingen malab-sorption och inte heller förhöjda antikroppstitrar mot gliadin-, endomysium eller transglutaminas är mjöl- eller mjölköverkäns-lighet via ännu okända mekanismer en möjlig förklaring. Försämring av eksem med ökad klåda och irritation är vanligt förekommande hos yngre barn när de äter eller på huden får citrussaft, tomat, tomatketchup, nypon eller jordgubbar. Det verkar framför allt vara röda, orangefärgade och gula frukter, bär och grönsaker som ger hudirritation via huvudsakligen icke-immunologiska mekanismer. Även godsaker och läskedrycker med dessa färger brukar tålas sämre än de som är annorlunda färgade. Till denna grupp hör också viss choklad samt konserve-ringsmedel.

DiagnostikAnamnes och status Det första steget i diagnostiken är en noggrann anamnes samt kroppsundersökning, bl.a. för att utesluta differentialdiagnoser. Viktiga uppgifter är ärftlighet för allergi, astma eller eksem. När började barnets besvär och hur har utvecklingen varit? Är besvären konstanta eller varierar de över tid? Finns misstänkta födoämnen? Hur ser barnets kost ut? Fråga specifikt efter tarmsymtom. En del föräldrar kan ha hög tolerans för avvikelser. Vid undersökningen noterar man eventuellt eksem eller torr hud och eventuella symtom från luftvägarna. Då födoämnesö-verkänslighet misstänkes är nästa steg att identifiera födoäm-net ifråga samt att ta ställning till om reaktionen kan tänkas vara IgE-förmedlad eller inte. Det är lätt att ställa diagnos när man har en misstänkt IgE-förmedlad reaktion på ett födoämne som intas sällan. Det är betydligt svårare att ställa diagnos vid kroniska besvär med sannolikt icke-IgE-förmedlad bakgrund orsakade av ett födoämne som intas dagligen.

Hudtest, blodprovstestVid IgE-förmedlade reaktioner kan vi pricktesta eller bestämma koncentrationen av IgE-antikroppar i blodet (t.ex. RAST). Man måste komma ihåg att testerna enbart är ett hjälpmedel i diag-nostiken. Hos den enskilda patienten finns inget givet samband mellan storleken på pricktestreaktion respektive nivå av speci-fikt IgE och kliniska symtom, men ju mer uttalad reaktion man får vid pricktest och ju högre koncentration man har av specifikt IgE, desto större är sannolikheten för ett samband. Är pricktes-tet negativt är sannolikheten för klinisk reaktion mycket liten. Vid enbart tarmsymtom så stämmer dock detta påstående dåligt beroende på att mekanismen sannolikt inte är IgE-förmedlad.


140

Överensstämmelsen med testutfall varierar även med allergen. Används råvaran som testmaterial vid pricktest eller som test-material för bestämning av specifikt IgE, men födoämnet aldrig konsumeras rått utan i tillagad form och allergenet är värme-känsligt är det förståeligt att ett måttligt positivt testresultat sällan avspeglar klinisk allergi. Det är också skillnad om man testar under utvecklingen av en allergi eller när tolerans börjar utvecklas. I det förra fallet kan även låggradigt positiva tester avspegla klinisk känslighet medan under toleransutvecklingen det är vanligt att även måttligt starka testutfall inte är förenade med klinisk reaktion. Det kan därför vara svårt att med utgångs-punkt från testresultatet bestämma när man ska våga prova födo- ämnen mot vilka allergi förelegat. Som riktlinje kan följande gälla: Har pricktestkvaddeln minskat till 5x5 mm eller mindre, eller titern sjunkit till under 3,6 kU/l kan det vara lämpligt att pröva graden av klinisk tolerans, åtminstone för viktiga födoämnen och särskilt om den tidigare reaktionen inte varit mycket svår. På flera håll utvärderas lapptest (Atopy Patch Test) med födo-ämnesallergen. Det är användbart hos fr.a. späd- och småbarn med eksem och de allergen som brukar användas är komjölk, ägg, vetemjöl och soja. Lapptestet är dock f.n. inte så väl stan-dardiserat att det kan rekommenderas för allmänt bruk.

EliminationsdieterVid misstanke om födoämnesöverkänslighet kan olika elimina-tionsdieter provas. De vanligaste är:1. I första hand eliminera misstänkta födoämnen. 2. Som 1 + färgade bär, frukter, juicer och konserveringsmedel.3. Baskost som innebär en sträng diet med endast ett fåtal fö-doämnen som sällan ger reaktion, t.ex. potatis, ris, nötkött, salt och vatten. Små barn kan också få Nutramigen eller Profylac om de accepterar dessa. Om ingen förbättring inträffat inom 7-10 dagar är sannolik-heten liten att kostfaktorer bidrar till barnets symtom. I praktisk diagnostik ingår alltid kostanamnes och en kost-dagbok kan ibland vara av värde. Särskilt svåra att utreda är barn med kroniska besvär då symtomen också varierar av andra orsaker än av kostfaktorer.

ProvokationerOavsett ålder kan det vara aktuellt att provocera barn med en anamnes på födoämnesreaktioner för att säkerställa eller ute-sluta födoämnesöverkänslighet, bedöma toleransutveckling eller bestämma känslighet hos enskild patient (tröskelvärde). Provo-kation är viktigast för våra baslivsmedel (mjölk, ägg och fisk). Barn med klar anafylaxianamnes med positivt pricktest eller IgE-antikroppstiter över 3,5 kU/l ska inte provoceras. Barn utan

KAPITEL 8

141

anafylaxianamnes med pricktest > 5mm (vid positiv kontroll 4-6 mm) eller IgE-antikroppstiter > 17,5 kU/ l bör inte provoceras då sannolikheten för klinisk reaktion är stor. Inte heller bör man provocera barn med pågående infektion, allergiska besvär eller annan aktiv behandlingskrävande sjukdom. Antihistaminer ska vara utsatta tre dygn före provokationen. Provokationen kan göras öppen, enkel- eller dubbelblind. Dubbelblind placebokontrollerad födoämnesprovokation (DB-PCFC) anses vara ”gold standard” för diagnos av födoämnesö-verkänslighet i vetenskapliga sammanhang. Hos barn är i regel en öppen provokation tillräcklig. Om provokationen endast ger subjektiva besvär bör man helst gå vidare med en blind provo-kation. Detta är speciellt viktigt hos barn med överkänslighet mot flera livsmedel för att undvika onödig diet. Vid provokation måste alltid specialutbildad personal finnas tillgänglig för att ta hand om en akut allergisk reaktion.

När skall man misstänka födoämnesöverkänslighet?Kräkningar och/eller diarréKräkningar och/eller diarré kräver differentialdiagnostiska över-väganden innan man ställer diagnosen allergi. Anamnes, andra allergisymtom och allergihereditet kan ge visst stöd för allergi-misstanke. Viktigt vid kräkningar i spädbarnsåldern är att tänka på möjligheten av Addisons sjukdom, adrenogenitalt syndrom, pylorusstenos eller gastrooesophageal reflux. Metaboliska och neurologiska sjukdomar måste också övervägas.

Icke-infektiös diarréVid sockermalabsorption ses ökad gasbildning och sura, vattniga diarréer, vid pankreasdysfunktion steatorré. Vid diarré av annat slag måste födoämnesöverkänslighet övervägas. Vid kroniska besvär kan överkänslighet för vardagslivsmedel som mjöl eller mjölk föreligga, ibland även för soja. Om en IgE-förmedlad allergi orsakar symtomen finns oftast magvärk och kräknings-benägenhet med i bilden liksom atopisymtom från andra organ, främst eksem. Födoämnesspecifika IgE-antikroppar kan påvisas in vivo (hudtest) och in vitro (RAST m. fl.). Ett positivt RAST mot t.ex. vete måste dock tolkas med försiktighet eftersom det oftare avspeglar en gräsallergi än en vetemjölsallergi. Ett liknande diarrétillstånd kan föreligga hos barn utan eller med lindrig atopi. Dessa barn har en i stort sett normal tarm-slemhinna vid biopsi och uppvisar därför inte heller tecken på klinisk malabsorption. Tarmsymtomen är nästan aldrig IgE-


142

förmedlade såvitt man kan utläsa av allergitester. Däremot förekommer ibland en måttlig blodeosinofili och en stegring i blodet av koncentrationen ECP. Diagnosen kan endast fastställas genom en strikt elimination av det misstänkta födoämnet med normalisering av tarmfunktionen som följd samt efterföljande provokation, varvid symtomen återkommer.

Avplanande viktkurva med eller utan lös avföringVid avplanande viktkurva måste celiaki uteslutas. En förhöjd nivå av IgA-antikroppar mot gluten (gliadin) hos barn < 2 år eller hos äldre barn IgA-antikroppar mot endomysium eller transglutaminas styrker misstanken men tunntarmsbiopsi är alltid nödvändig för diagnos. Även barn med obehandlad celiaki brukar ha ECP-stegring.

Akuta symtom från luftvägar och/eller hud (rinit, astma, eksem urtikaria)Även om dessa symtom sällan har samband med kost finns ofta en misstanke om att så är fallet, fr. a. vid akut urtikaria. Som tumregel i dessa fall gäller att om en noggrann anamnes inte ger misstankar om intag av allergen (fråga speciellt efter godis, bakverk och liknande som kan innehålla jordnötter eller nötter i dold form) så är sannolikheten för en bakomliggande IgE-för-medlad allergi liten. Allergiska luftvägssymtom orsakade av mat eller dryck är mycket ovanliga om inte allergisymtom från mag-tarmkanal och/eller hud förekommer samtidigt. Undantagna från denna regel är inhalerade födoämnesallergen samt om luftvägssymtom endast uppträder i larynxområdet. Särskilt fisk- och skaldjursdoft är kända för att kunna utlösa näs- och/eller luftvägssymtom. Hos äldre ungdomar kan sällsynt ses isolerade symtom från näsa eller luftrör som en följd av intag av t.ex. sul-fithaltiga spritdrycker. Även detta är en inhalationsreaktion men via icke-allergisk mekanism. Eksem är däremot ett symtom som ganska ofta påverkas av mat och dryck. Späd- och småbarn med måttliga till svåra eksem blir ofta försämrade av citrusfrukter, tomat, nypon, jordgubbar, färgämnen (fr.a. gula och röda) och konserveringsmedel utan att någon påvisbar allergi föreligger. Samtidigt kan det före-komma IgE-förmedlad allergi mot t.ex. ägg, mjölk, fisk. Det är dock vanligare att en sådan allergi visar sig som ökad klåda eller urtikaria än som en akut försämring av ett eksem. Flertalet för-äldrar märker om deras barn reagerar med hudsymtom på något födoämne som barnet får bara någon gång i veckan. Nästan alla fiskallergier är därför kända av familjen utan föregående test-ning. Däremot kan det vara svårt att upptäcka en allergi mot födoämnen som ingår i den dagliga eller nästan dagliga kosten, framför allt mejeriprodukter och mjöl.

KAPITEL 8

143

Kroniska symtom från luftvägar och/eller hud (rinit, astma, eksem, urtikaria)Kroniska symtom från näsa och luftrör kan förekomma vid frekvent exponering för ett födoämne som barnet ej tål. Detta gäller både vid IgE-förmedlad och annan överkänslighet. Vid IgE-förmedlad allergi fi nns i regel även atopiska symtom i andra organsystem, framför allt i hud och mag-tarmkanal. Saknas så-dana symtom är sannolikheten liten att luftvägssymtomen beror på en IgE-förmedlad födoämnesallergi. Hos barn med eksem kan allergi mot framför allt mejeripro-dukter och mjöl ibland påvisas utan att föräldrarna haft någon misstanke om sådan allergi. Som tumregel gäller dock att barn med lindriga eksem nästan aldrig har en förbisedd allergi. Den kroniska exponeringen leder till ett svårare eksem. Sådana barn kan lämpligen screenas med pricktest eller specifi kt IgE mot ägg, mjölk, soja och vetemjöl. Ett positivt pricktest eller påvisbart specifi kt IgE är inte alltid liktydigt med klinisk överkänslighet men ju kraftigare positivt test desto större sannolikhet att al-lergin är kliniskt betydelsefull. Detta kan dock endast fastställas genom elimination och provokation. Å andra sidan utesluter inte ett negativt pricktest eller spe-cifi kt IgE test helt att födoämnet i fråga kan vara av betydelse för ett eksem eller en kronisk urtikaria men mekanismen är då sannolikt en annan.

• Positivt pricktest eller specifi kt IgE är inte alltid liktydigt med klinisk överkänslighet • Ju kraftigare positivt test, desto större sannolikhet för klinisk betydelse • Kvalifi cerad bedömning är nödvändig före elimination av baslivsmedel

PrognosHos spädbarn och småbarn är prognosen i regel god såväl vid äkta allergier som vid känslighet för bär, frukt och grönsaker. Mjölk- och äggallergi brukar läka ut hos två av tre barn före tre års ålder. Då de fl esta studierna är baserade på patientmaterial på sjukhus är prognosen sannolikt ännu bättre eftersom lind-riga fall sällan kommer till sjukhus. Åtminstone vid mjölkallergi fi nns populationsbaserade studier som visar att nästan 90% är bra vid 3 års ålder. Fiskallergi brukar däremot kvarstå under längre tid. Vid allergi mot ett enstaka födoämne är prognosen bättre än vid allergi mot många födoämnen.


144

Allergier mot jordnöt, nötter, skaldjur och i viss mån soja de-buterar i regel något senare än allergi mot mjölk och ägg och har en sämre prognos men åtminstone lindriga allergier mot dessa livsmedel kan läka ut med tiden.

BehandlingDietPrincipen för behandlingen vid födoämnesöverkänslighet är att patienten skall bli besvärsfri med minsta möjliga inskränk-ning av kosten och utan att nutritionen äventyras. Det är därför viktigt att dietbehandlingen baseras på en kvalificerad bedöm-ning och inte enbart på positiva testresultat. Det är också viktigt att behovet av dietbehandling omprövas med jämna mellanrum och särskilt om viktiga livsmedel uteslutits. Vid t.ex. mjölkallergi hos ett spädbarn bör bedömning och ev. provokation ske var 6:e månad de första levnadsåren, därefter med 1-2 års intervall.

Livsmedelskunskap behövsAtt rätt genomföra en dietbehandling är inte alltid lätt och krä-ver stora kunskaper av såväl läkare som dietist, kunskaper som sedan måste överföras till föräldrar, dagispersonal m.fl. Förhål-landevis enkelt är det om överkänslighet föreligger mot födo-ämnen som inte är viktiga och som ofta förekommer i ren form, t.ex. jordgubbar, sten- och kärnfrukter och i viss mån skaldjur. Att helt undvika mjölk, ägg, fisk eller soja är betydligt svårare. Mjölk förekommer ofta i charkuterivaror, bröd, glass och en lång rad andra s.k. halvfabrikat. Ägg blandas ofta i livsmedel som köttbullar, glass, bröd, konditorivaror m.m. Fisk kan utgöra ett dolt födoämne såsom ansjovis i leverpastej. Man måste också tänka på möjligheten av inhalationsutlösta besvär vid expone-ring för t.ex. fisk- eller skaldjurslukt, nötdamm, vispat ägg. Vid dietbehandling bör man alltid beakta risken för undernäring, i synnerhet brist på protein, kalk, järn, folsyra samt essentiella fettsyror. För att undvika detta bör alla barn med omfattande elimination av födoämnen skötas i samarbete med dietist. Angå-ende kostråd vid överkänslighet mot salicylsyra, bensoesyra och färgämnen – se bilaga 6.

Varudeklaration Livsmedelsindustrin baserar många av sina produkter på halv-fabrikat, vilket medför att sammansatta livsmedel innehåller många råvarukomponenter. Detta innebär en ökad risk att råka ut för ingredienser som kan orsaka överkänslighetsreaktioner. Alla råvaror i ett livsmedel måste deklareras i fallande ordning efter vikt om förpackningen har en yta som är minst 10 cm2. Livsmedelstillsatser skall också alltid deklareras med såväl funk-

KAPITEL 8

145

tionsnamn som E-nummer eller vedertaget namn. Nycklar med E-nummer får man gratis på apotek eller miljö- och hälsoskydds-förvaltningar. Som undantag från ovanstående huvudregel gäller den s.k. 25 %-regeln som innebär att ett begränsat antal sammansatta ingredienser får anges med enbart sitt namn om de utgör mindre än 25 % av livsmedlet. Förutsättningen är att de har en förbehållen eller vedertagen beteckning. Exempel på förbehållen beteckning är falukorv, fläskkorv, prinskorv och på vedertagen beteckning sojasås, sirap och ansjovis. Andra undantag från huvudregeln är kakao- och chokladpro-dukter, kryddor i kryddblandningar om ingen enskild krydda överstiger 2 % av livsmedlets vikt och kanderad frukt eller grönsaker som utgör mindre än 10 % av livsmedlet. Inte heller behöver man ange om mjölk finns i ströbröd eller margarin. Ibland kan livsmedel vara förorenade med starka allergen. Ex-empelvis kan en ägghaltig produkt tillverkas i en maskin i vilken man därefter tillverkar en äggfri produkt, som kontamineras med äggallergen via luftburet allergen eller kvarvarande ägg-rester i maskinen. Livsmedelsverket anser att livsmedel inte får innehålla mätbara halter av ingredienser från tidigare produk-tion men i praktiken har denna risk varit svår att eliminera.

Farmakologisk behandlingDen farmakologiska behandlingen är rent symtomatisk och beror på barnets symtom. Antihistamin används därför vid urti-karia och adrenalin och glukokortikoider vid hotande anafylaxi. Som förebyggande behandling används ibland natriumkromog-likat (Lomudal GI). Upptaget av vissa allergen och förekomsten av immunkomplex minskar efter förbehandling med Lomudal GI. Preparatet har en klart bevisad effekt men endast på ett fåtal patienter. Indikation för behandlingsförsök med Lomudal GI föreligger för de patienter som har en omfattande eliminations-kost och särskilt om den inte ger symtomfrihet eller om nutri-tionen riskerar att bli otillräcklig. Behandlingsförsök bör göras under åtminstone en månad.

Drabbade familjer behöver ökad förståelseMisstanke om födoämnesöverkänslighet leder lätt till stor osä-kerhet hos drabbade familjer. Läkarens möjlighet att med hjälp av test utesluta sådan överkänslighet är ganska liten. Därför hänvisas man fortfarande till eliminations- och provokations-försök, vars resultat ofta är svåra att utvärdera och som ibland måste göras om flera gånger. Familjerna blir också frustrerade


146

av andra skäl. Ofta uppges barnet endast tåla frukt, grönsaker och rotfrukter som ej är besprutade. Eftersom risken att reagera vid olika tillfällen varierar och likaså graden av reaktion varierar fi nns betydande utrymme för feltolkning av orsaken till symto-men. De försök som gjorts för att belysa betydelsen av besprut-ningsmedel och gödningsmedel har hittills aldrig kunnat visa att sådana föroreningar kan ge överkänslighetsreaktioner. Man diskuterar också betydelsen av rester av främmande ämnen, t.ex. av djurfoder i komjölk och kyckling. De födoämnesöverkänsliga har ofta svårt att få förståelse för sin situation. Att söka efter lämpliga livsmedel innebär avse-värt merarbete liksom själva matlagningen. Innan familjen fått tillräckligt mycket erfarenhet kan det vara lämpligt att få den att knyta kontakt med en stödfamilj som sedan längre tid haft likar-tade problem och som därför kan ge praktiska tips. Ofta innebär dietkosten också betydande merkostnader. Det är därför viktigt med individuella bedömningar vid ansökan om vårdbidrag för dessa barn. För att öka kunskaperna om kost och överkänslighet har Livs-medelsverket utarbetat en rad olika broschyrer med information om dessa tillstånd, om främmande ämnen i livsmedel, godkända tillsatser etc. Livsmedelsverket har också en telefonservice avsedd i främsta hand för läkare och dietister. Den nås via tel. 018/175500 vx. eller hemsida www.slv.seI läkarutbildningen hinner födoämnesöverkänslighet endast beröras i ringa omfattning. Då många läkare dessutom har bris-tande kunskaper i dietfrågor blir dietistens roll allt mer betydel-sefull. Utbildning om födoämnesöverkänslighet bör ges till alla som har sitt arbete på BVC, daghem samt inom skolhälsovården. Mag-tarmkanalens centrala roll i immunologiska och bioke-miska system är uppenbar och ökade kunskaper inom dessa områden bör kunna leda till ytterligare intresse för kostfaktorer vid sjukdomar i hud, luftvägar och mag-tarmkanal.

Livsmedelsverket har telefonservice för läkare och dietister: tel. vx. 018-17 55 00

KAPITEL 8

147

Referenser1. Bock SA, Sampson HA. Food allergy in infancy. Ped Clin N Am 1994; 41: 1047-67.

2. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C, Björkstén B, Moneret-Vautrin D, Wüthrich B. Adverse reactions to food. Position paper. Allergy 1995; 50: 623-35.

3. Dannaeus A, Lenz C, Persson C. Bra mat vid födoämnesaller- gier. ICA-förlaget, 1986. 108 sidor. Förrädisk föda – om över känslighet för mat och dryck (red. U. Bengtsson & N.E. Eriksson). Astra Zeneca Sverige 2003.

4. Sicherer HS. Food Allergy. Lancet 2002; 360: 701-10.

5. Wood RA. The natural history of food allergy. Pediatrics 2003;111: 1631-7.

6. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, Blanco C, Ebner C, Hourihane J, et al. Standardization of food allergy in patients with immediate reactions to foods - position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004; 59: 690-7.

7. Se även stencil 30 ”Födoämnesallergi – provokation”, stencil 5 ”Handläggning av barn med misstänkt komjölksöver- känslighet” och stencil 6 ”Kostråd vid överkänslighet mot salicylsyra, bensoesyra och färgämnen”, www.barnallergisektionen.se


148

KAPITEL 9

149

EKSEM HOS BARN

150

9. EKSEM HOS BARN Åke Svensson, Dan Gustafsson

Historiska notiserPrevalensDebutålderBakgrundsfaktorer Ärftlighet Immunologiska abnormiteter T-celler och cellmedierad immunitet IgE Immunkomplex Farmakologiska abnormiteter Beta-adrenerg blockad Allergener av betydelse vid atopisk dermatit Födoämnen Inhalationsallergen

Diagnostiska kriterierBedömning av eksemets svårighetsgrad Klåda

Andra atopiska symtomKlinisk bild i olika åldrar Spädbarnsfasen Barnfasen Vuxenfasen

Varianter av atopiskt eksem Juvenil plantar dermatos Infraglutealt eksem Eksem på bröstvårtor Inverst eksem Nummulära eksemförändringar Handeksem

Eksem i olika hudtyperDifferentialdiagnoser

KAPITEL 9

151

Triggerfaktorer Tvål och vatten Kyla Psykiska stressfaktorer Infektioner Bakteriella infektioner Virusinfektioner Patienter med AE

Allmänna råd Val av kläder Övrigt

Lokalbehandling av eksem Basbehandling Biverkningar av lokala steroider Generella biverkningar Lokala biverkningar

Mjukgörande behandling Behandling av infekterat eksem Bakteriella infektioner Virusinfektioner

CalcineurinhämmareLjusbehandlingÖvrig behandling Dietbehandling Antihistaminika Systembehandling med kortikosteroider

EksemskolaYrkesrådgivning PrognosRemissrekommendationer Remissorsak Remiss till dermatolog Remiss till barnläkare Remiss till barnallergolog

EKSEM HOS BARN

152

Historiska notiser (bakgrund)Den först beskrivna historiska person som hade atopisk der-matit torde ha varit den romerske kejsaren Augustus som levde mellan 63 före Kristus till år 14. Enligt samtida beskrivningar torde kejsaren ha haft såväl astma, allergisk rinokonjunktivit som atopisk dermatit. Den brittiske läkaren Robert Willan, vilken kan betraktas som den moderna dermatologins fader, publicerade 1808 en bok där han beskriver prurigo mitis, vilken framför allt uppträdde hos yngre personer och vars beskriv-ningar har rätt stor likhet med atopisk dermatit. Termen atopisk dermatit lanserades 1933 av Wise och Schulzberger. Huruvida termen dermatit eller eksem är att föredra råder det delade meningar om. World Allergy Organization har 2004 enats om att föreslå att det som tidigare kallats atopisk dermatit, atopiskt eksem, atopiskt eksem/dermatitsyndrom i stället ska benäm-nas eksem, medan alla andra former av det som tidigare kallats eksem ska kallas dermatit. Väl medvetna om att en subgrupp av barn med eksem, som ter sig identiskt med atopiskt eksem, aldrig blir sensibiliserade använder vi för enkelhets skull i detta kapitel begreppet atopiskt eksem för samtliga som kliniskt ter sig som ett sådant eksem.

PrevalensAtopiskt eksem (AE) har de senaste decennierna blivit vanligare i Sverige såväl som i övriga västvärlden. Jämförelser mellan olika studier är ofta svåra att göra eftersom det föreligger avse-värda skillnader i diagnostik och studieupplägg. Emellertid finns det svenska studier som har utförts på ett i stort sett likartat sätt vid olika tidpunkter inom samma geografiska område. I dessa studier har påvisats en markant ökning av ettårsprevalens bland 7-9-åriga barn i både norra och södra delen av landet och en ökning av kumulativ incidens bland 5-6-åringar i södra delen av landet mellan 1992 och 1998. För närvarande har cirka 20 % av alla barn innan de uppnått skolåldern haft besvär med AE under en längre eller kortare tid.

DebutålderAE debuterar vanligen i tidig barnaålder; 50-60 % har insjuknat före 1 års ålder och cirka 70-80 % före 5 års ålder men sjukdo-men kan debutera även i tonåren eller senare.

KAPITEL 9

153

0-1 2-5 6-10 11-15 16-20 21-25 OsäkerÅlder vid insjuknandet (år)

%

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Figur 1. Debutålder för AD i Sverige. (n = 615 pat.) Efter J. Bleeker 1980.

BakgrundsfaktorerDen yttersta orsaken till atopiskt eksem är ännu inte känd, men sjukdomen anses uppstå genom ett samspel mellan konstitu-tionella faktorer och utlösande omgivningsfaktorer. Exempel på några av dessa faktorer är hudkontakt med retande, uttorkande eller klådprovocerande ämnen, rivning, stress, klimatfaktorer, IgE-medierad allergi, vissa födoämnen, reaktioner på mikrober i huden. Förklaringen till att atopiskt eksem ökar har inte kunnat tillskrivas någon enskild faktor, utan ökningen har relaterats till västerländsk livsstil.

ÄrftlighetI tvillingstudier har man funnit att om en enäggstvilling har atopiskt eksem är sannolikheten 86 % att även den andra tvil-lingen har det. För tvåäggstvillingar, som genetiskt sett ter sig som vanliga syskon, är siffran 21 %. Ärftliga faktorer spelar sålunda en väsentlig roll för sjukdomsutvecklingen och hos cirka 70 % av patienterna finns atopisk sjukdom i släkten. Enligt några studier föreligger en större risk för barnet att få atopiskt eksem om modern har denna sjukdom jämfört med om fadern har den. Med den senaste tidens utveckling av molekylärge-netiska metoder har det blivit möjligt att närmare utreda den genetiska bakgrunden till atopi men det är fortfarande oklart vilka gener eller vilken genkonstellation som är ansvarig för

EKSEM HOS BARN

154

atopiutvecklingen. Det förefaller vara olika gener som influerar allergenspecifikt IgE-svar, generell benägenhet för hyper-IgE-svar och organrelaterade symtom. Om man kan finna, att den genetiska risken betingas av ett mindre antal gener kan måhän-da nya möjligheter yppas i framtiden för såväl diagnostik som terapi.

Immunologiska abnormiteterMånga experimentella studier visar att det föreligger en im-mundysfunktion vid AE. Ett kliniskt intressant specialfall är Wiskott-Aldrichs syndrom där man efter benmärgstransplanta-tion helt lyckats läka ut det eksem som är förknippat med denna sjukdom och som kliniskt och histopatologiskt är identiskt med atopiskt eksem. Den exakta förklaringen till utläkningen är inte helt klarlagd men anses bero på att normal T-cellsfunktion etableras.

T-celler och cellmedierad immunitetMan har länge känt till att vissa virusinfektioner kan få ett extra svårt förlopp hos patienter med atopiskt eksem. Kaposis varicel-liforma eruption eller med ett annat namn eczema herpeticum är en utbredd herpes simplex infektion i huden. Patienter med AE anses ha en ökad benägenhet att få vanliga vårtor liksom mollusker men övertygande välgjorda epidemiologiska studier saknas. Det har visats att vuxna patienter, både med pågående och utläkt AE har en förhöjd frekvens av recidiverande herpes simp-lex infektioner och även av herpes zoster. Antikroppstitrar mot Epstein-Barr virus är förhöjda hos barn med AE, men det finns inga hållpunkter för att förloppet av infektion med EB-virus skulle vara annorlunda än hos icke-atopiker. De ovan nämnda förhållandena tyder på att den T-cellsme-dierade immuniteten är nedsatt vid AE. Störningen är emellertid måttlig, eftersom de flesta svampinfektioner och viroser har ett normalt förlopp hos patienterna. Redan i slutet av 1970-talet kunde det visas att det faktiskt förelåg en T-cellsabnormitet vid AE i form av nedsatt antal och funktion av vissa subpopulationer av T-celler. Nyligen har denna T-cellsabnormitet studerats när-mare (se kapitel 1). Det har också visats att bristande produk-tion av IFN-γ hos allergenexponerade navelsträngslymfocyter utgör en prediktor för utveckling av AE hos barnet.

IgEMånga individer med atopiskt eksem har förhöjning av serum-IgE, emellertid saknar 20-70 % med typisk klinisk bild IgE-förhöjning. Den högre siffran är hämtad från en födelse-kohort, där barn med atopisk dermatit undersöktes vid två

KAPITEL 9

155

års ålder. Det fi nns en hel del data som talar för att IgE har en patogenetisk betydelse vid atopiskt eksem även om dess roll vid AE inte är helt klarlagd.

• Patienter med atopiskt eksem har ofta förhöjda IgE-nivåer. • Immunkomplex som innehåller IgE kan ofta påvisas i cirkulationen. • Omkring 2/3 av patienter med atopiskt eksem har någon atopisk sjukdom i familjen. • 40-60 % har eller kommer att få astma eller hösnuva. Beträff ande detaljer om IgE och allergiska snabb- respektive senreaktioner – se kapitel 1.

Vid atopiskt eksem fi nns det både i skadad och i oskadad hud IgE på ytan av dendritiska celler, s.k. Langerhans celler. Dessa celler ingår i immunförsvaret och har framför allt en antigenpre-senterande roll. De samspelar med allergen via IgE som binds till dessa cellers yta via receptorer med låg affi nitet för IgE. Det har hävdats att IgE inte borde spela någon patogenetisk roll vid AE, eftersom den histopatologiska bilden inte är typisk för IgE-medierade typ I-reaktioner. Biopsier tagna vid AE visar en bild som mer tyder på att typ IV-reaktioner är involverade, nämligen en eksembild med intercellulärt ödem, epidermal hyperplasi samt mononukleärt cellinfi ltrat i övre delen av dermis. Även om den patogenetiska rollen för IgE i samband med eksemutveck-ling inte är helt fastlagd kan konstateras att när allergen binds till IgE aktiveras de dendritiska cellerna till att stimulera T-celler. Detta sätter igång kaskadreaktioner. De aktiverade T-cellerna utsöndrar därvid ett fl ertal cytokiner, som kan ge upphov till typ IV-liknande reaktioner. Även om atopiskt eksem är associerat med ökad IgE-produktion är IgE:s roll för utveckling av AE fort-farande oklar. Av intresse för patogenesen är att såväl mastcells-deriverade som T-cellsderiverade faktorer kan rekrytera och ak-tivera eosinofi la celler. Aktiverade eosinofi la celler degranuleras och frisätter då ett fl ertal mycket toxiska substanser bland annat MBP (major basic protein) och ECP (eosinofi l cationic protein), som skadar cellerna i huden. Vid AE ses en deposition av dessa substanser i huden. Den histologiska bilden vid AE torde vara ett resultat av inverkan av ett fl ertal olika mediatorer som frigörs efter degranulering av mastceller och eosinofi la celler och efter stimulering av dendritiska celler och T-celler.

EKSEM HOS BARN

156

ImmunkomplexImmunkomplex bildas när antigen binds till antikroppar. Van-ligen elimineras immunkomplex snabbt av celler i det retikulo-endoteliala systemet. Ibland kan dessa immunkomplex leda till överkänslighetsreaktioner. Hos normala personer kan cirkule-rande komplex av födoämnesallergen och IgA förekomma. Hos patienter med atopiskt eksem fi nns det ofta komplex som även innehåller IgE och komplex som kan binda komplement. De-position av sådana komplex i huden kan möjligen spela roll för uppkomsten av AE.

Farmakologiska abnormiteterPatienter med AE uppvisar vissa icke-immunologiska avvikelser både i frisk och i sjuk hud, vilka har misstänkts hänga samman med en del abnormiteter i det autonoma nervsystemet. Om man t.ex. injicerar acetylkolin eller dess analog, metakolin, i huden på en frisk person får man vasodilatation och en rodnad i huden, medan man hos patienter med atopiskt eksem i stället får en blek zon. Samma paradoxala svar får man också om man rispar lätt i huden. Den röda strimma som normalt uppstår ersätts hos patienter med AE med en vit strimma. Detta fenomen kallas vit dermografi sm. Huden hos patienterna uppvisar två typer av abnormiteter som skulle kunna vara förenliga med autonom dysfunktion:

• Huden är torr. • Huden är klådbenägen och förtjockad.

Beta-adrenerg blockadVid en typ I-reaktion sker frisättning av ett fl ertal mediatorer, bl.a. histamin från mastceller och basofi la granulocyter. Man har funnit, att ett fl ertal celltyper från atopiska personer har en tendens att lättare än celler från icke-atopiska personer frisätta mediatorer. Detta kan förklaras av en beta-adrenerg blockad. Koncentrationen inne i cellerna av cykliskt AMP är av avgörande betydelse för mediatorfrisättning respektive för hämning av mediatorfrisättning. Vid höjning av cykliskt AMP intracellulärt hämmas mediatorfrisättningen. Stimulering av beta-adrenerga receptorer innebär att mängden intracellulärt cykliskt AMP ökar vilket medför en minskning av mediatorfrisättningen. Blockad av beta-adrenerga receptorer innebär följaktligen en ökad frisätt-ning av mediatorer. Intracellulärt cykliskt AMP bryts ned av enzymet fosfodiesteras, av viket fl era subtyper fi nns. Beta-

KAPITEL 9

157

adrenerg blockad vid atopi kan bero på en intracellulär ökning av fosfodiesteras, vilket bl.a påvisats i blodkroppar från nyfödda med atopisk hereditet.

Allergener av betydelse vid atopisk dermatitBarn med AE har ofta positiva reaktioner vid pricktest och på-visbara cirkulerande specifika IgE-antikroppar mot olika grupper av allergen. Betydelsen av dessa allergen för patogenesen vid AE har därför studerats ingående.

FödoämnenUpp till 90% av barn med svårt AE har påvisbara specifika anti-kroppar av typ IgE mot födoämnes- eller inhalationsallergen. Yngre barn har oftare dessa antikroppar riktade mot födoämnes-allergen medan äldre barn och ungdomar oftare utvecklar IgE mot inhalationsallergen. Nivån av specifika IgE mot födoämnen sjunker oftast under de första levnadsåren men kan kvarstå en tid efter det att klinisk tolerans mot födoämnet utvecklats. Barn med svårare eksem har oftare högre nivåer av IgE än barn med mera måttligt eksem. För barn med svårt eksem kvarstår den höga IgE nivån längre. Kliniska överkänslighetsreaktioner mot födoämnen är van-ligt bland barn med AE med en prevalens på 15-80%, den högre siffran vid svårare eksemsjukdom. Reaktionerna är oftast kutana men det är inte ovanligt med gastrointestinala- och luftvägs-reaktioner. I flera studier har man studerat sambandet mellan kostfaktorer och eksemaktivitet. Resultaten från dessa studier varierar enormt sannolikt beroende på olika inklusionskriterier och varierande studiedesign. Sammanfattningsvis kan sägas att kostfaktorer är av större betydelse för eksemaktiviteten för yng-re barn (<2-3 år) och för barn med svårt eksem. Ett begränsat antal födoämnen (ägg, mjölk, vete, soja och jordnötter) svarar för den absolut största delen av överkänslighetsreaktionerna. För att utreda vilken betydelse kosten har för eksemsjuk-domen måste man ofta eliminera födoämnet ur kosten under några veckor för att sedan återintroducera födoämnet och samtidigt registrera förändringar i eksemaktiviteten. I enstaka fall kan det vara motiverat att genomföra denna elimination -provokation under blindade förhållanden. En bestämning av IgE mot ett födoämne kan ibland vara vägledande för att styra eliminationen, eftersom patienten inte sällan är sensibiliserad mot det födoämne som försämrar eksemet. Positivt resultat på lapptest – Atopy Patch Test (APT) för födoämnen har i en del studier visat sig kunna prediktera utfallet av en elimination av födoämnet. Ytterligare utvärdering av denna metod är nödvän-dig innan metoden kan rekommenderas i rutinsjukvården.

EKSEM HOS BARN

158

Vid elimination av baslivsmedel bör dietist inkopplas för att ge praktiska råd och förhindra brister i kostens sammansätt-ning.

InhalationsallergenHuruvida de allergen som utlöser hösnuva eller astma har betydelse som utlösande faktor även för AE är ofta oklart, även om det kan finnas enskilda individer där det föreligger ett orsakssamband. Husdammskvalsters roll vid AE har diskute-rats i många år och det tycks finnas skäl att anta att det ibland kan vara en utlösande/försämrande faktor. Emellertid finns få kontrollerade studier där försök gjorts att reducera mängden kvalster i hemmet. Vilken klinisk betydelse dylik reduktion av kvalstermängden kan ha är ännu att betrakta som oklar. Kval-stertäta madrass- och kuddöverdrag minskar nivån av kvalster i kontakt med huden. Detta kan medföra viss förbättring av ekse-met hos kvalsterallergiska individer. Om kvalstertäta madrass- och kuddöverdrag skall rekommenderas bör först en bestämning av kvalsterförekomsten i sängen utföras. Hyposensibilisering för husdammskvalster har undersökts i några studier, men tyvärr går det inte att utifrån dessa dra någon slutsats om denna form av behandling kan vara symptomlindrande vid atopiskt eksem.

Diagnostiska kriterierAE är ofta lätt att diagnostisera kliniskt hos äldre barn och ungdomar, men diagnosen kan vara väldigt svår hos de minsta barnen. Eftersom ingen enskild anamnesuppgift, inget enstaka kliniskt fynd och tyvärr ännu ingen specifik immunologisk, biokemisk eller annan markör finns som vi kan använda som diagnostiskt kriterium, måste diagnosen ställas genom en sam-manvägning av ett flertal olika fynd. Ända sedan den första världskongressen om atopisk dermatit 1979 i Oslo, har de av Hanifin och Rajka då föreslagna kriterierna använts. En förenklad form av kriterielista baserad på de ursprungliga Hanifin och Rajkakriterierna har tagits fram och utvärderats av Williams med flera. Dessa kriterier ofta benämnda UK-kriteri-erna eller Williams kriterier publicerades 1994 och har alltmer börjat användas och fått en rätt stor spridning då de har en hög specificitet och sensitivitet. En annan utvärderad metod baserad på ett enkelt fråge-schema har redovisats av Schultz Larsen et al (tabell 1). Denna sistnämnda diagnostiska metod är användbar framför allt i samband med epidemiologiska undersökningar i t.ex. skolor.

KAPITEL 9

159

Tabell 1. Frågeformulär

Till barnets målsman: Besvara vänligen följande 18 frågor genom att sätta ett x i lämplig ruta.

Fråga

1-5. Har Ditt barn för närvarande eller har det tidigare haft kliande hudutslag (böjveckseksem, atopiskt eksem)? Ja Nej Vet ej 1. i knäveck eller armveck 2. vid handleder eller anklar 3. i ansikte eller på halsen 4. på händer, armar eller ben 5. på kroppen (bålen)

6-10. Har Ditt barn för närvarande eller har det tidigare haft: Ja Nej Vet ej 6. ovanligt torr hud 7. hudirritation orsakad av kläder (ylle) 8. klåda i huden vid svettning 9. årstidsbundna besvär

10. förvärring av hudbesvär vid stress eller psykisk påfrestning

11-12. Har Ditt barn för närvarande eller har det tidigare haft: Ja Nej Vet ej 11. astma 12. hösnuva (allergiska näsbesvär) före 2 mellan 2-5 över 5 Aldrig13. Vid vilken års ålder års ålder års ålder ålder började Ditt barns hudproblem?

14. Hur lång tid har mindre mellan mellan mer än Aldrig Ditt barn haft än ½ år ½-2 år 3-5 år 5 år kliande hudutslag (böjveckseksem, atopiskt eksem)?

EKSEM HOS BARN

160

15-17. Har Du eller barnets andre/andra förälder eller barnets syskon för närvarande eller tidigare haft: Ja Nej Vet ej 15. böjveckseksem (atopiskt eksem) 16. astma 17. hösnuva (allergiska näsbesvär)

Pojke Flicka 18. Är Ditt barn pojke eller flicka?

KAPITEL 9

161

A-kriterierPatienten måste uppvisa minst 3 av följande:

• Klåda• Typisk morfologi och distribution• Kronisk eller kroniskt återkommande dermatit• Anamnes på atopisk sjukdom hos patienten själv eller hosfamiljemedlem

B-kriterierPatienten måste dessutom uppvisa minst 3 av följande:

• Xerosis (uttalad torrhet i huden)• Ichtyosis-palmar hyperlinearitet-keratosis pilaris• Positivt hudtest, typ 1 reaktivitet• Förhöjda nivåer av serum IgE• Tidig debut av sjukdomen• Tendens att få hudinfektioner• Eksem på bröstvårtorna• Cheilit• Recidiverande konjunktivit• Dennie- Morgans infraorbitala veck• Keratoconus• Anterior subkapsulär katarakt• Mörk färgton runt ögat, s.k. ”allergic shiners”• Blekhet i ansiktet eller ibland ansiktserythem• Pityriasis alba (torra vita fläckar fr. a. på bål och överarmar)• Veckbildning på halsens framsida• Klåda vid svettning• Klåda av ylle• Födoämnesöverkänslighet• Förloppet påverkas av omgivningsfaktorer och/ elleremotionella faktorer

• Vit dermografism

Tabell 2. Hanifin och Rajkas kriterier för atopiskt eksem.

Obligatoriskt kriterium:

En kliande hudsjukdom.Dessutom minst tre av följande kriterier:

• Anamnes på affektion av hudveck som arm- och knäveck,ventralt vid anklar eller på halsen (samt på kinderna hos barnunder 10 år).

• Anamnes på astma eller hösnuva hos patienten (eller på atopisksjukdom hos förstagradssläkting om patienten är under 4 år).

• Anamnes på generellt torr hud under det senaste året.• Aktuellt synligt eksem i böjveck (eller kind/panna och sträcksidaav extremiteter hos barn under 4 år).

• Debut före 2 års ålder (kriteriet utnyttjas inte om barnet ärunder 4 år).

Williams et. al. Brittiska arbetsgruppens diagnostiska kriterier föratopisk dermatit

Tabell 3. Williams kriterier för diagnostik av AE.

EKSEM HOS BARN

162

Bedömning av eksemets svårighets-gradBehovet av standardisering när det gäller bedömning av atopiskt eksem är stort både i kliniska studier och i den kliniska varda-gen. För att göra en klinisk bedömning av svårighetsgrad av AE har därför flera olika ”scoringsystem” utvecklats. Ett sådant ”scoringprotokoll” som har utarbetats på senare år är SCORAD (scoring atopic dermatitis) (se figurerna 2–6). Man väger sam-man eksemets utbredning, intensitet, klåda samt hur eksemet påverkar nattsömnen. Utbredningen av eksemet bedöms efter den s.k. 9-regeln, som används för att bedöma brännskadors utbredning. Intensiteten graderas i skala 0–3 utifrån utvalda intensitetsparametrar. Klåda och störd sömn registreras på en ”visuell analog skala” (VAS-skala). Man registrerar:

Figur 1. Rodnad (erytem)

Figur 2. Papler/ödem

Figur 3. Vätskning

KAPITEL 9

163

Figur 4. Rivmärken (exkoriation)

Figur 5. Förtjockad, grov hud (lichenifiering)

KlådaKardinalsymtomet vid AE är klåda (pruritus). Klådan kan vara lokaliserad eller generaliserad och kan vara av växlande inten-sitet, lindrig till helt invalidiserande. Personer med atopisk dermatit har torr hud med grov och oregelbunden ytstruktur. Huden har lågt vatteninnehåll och låg vattenbindande förmåga i stratum corneum. Hur detta eventuellt bidrar till klåda vid AE är inte känt. Klådan leder till rivning och till traumatisering av huden och till ökat eksem och till ökande klåda i en ond ”klådcirkel”. Klåda är ett subjektivt symtom och därför svårt att objektivt gradera. Rivrörelser kan mätas objektivt med olika tekniska hjälpmedel: video, rörelsedetektorer o.s.v. och det är på detta sätt som klåda ”objektivt” studeras. Det är väl känt att klådan induceras exempelvis av svettning oavsett dess orsak samt av kontakt med olika klädesfiber, särskilt ylle. De mekanismer och mediatorer som är inblandade vid klåda är fortfarande till stor del okända. Det finns en spridd uppfattning att mastcellsdegra-nulering via IgE-medierade allergenspecifika mekanismer är vik-tiga i patogenesen av AE. Trots detta har antihistaminer mycket liten effekt på klådan . De äldre sederande H1-antagonisterna kan ge en viss lindring genom sin påverkan på sedation och sömn. Cyklosporin har mycket snabb klådlindrande effekt, vilket kan indikera påverkan via cytokiner från T-lymfocyter. Emeller-tid kan effekten av cyklosporin ske via andra celler, exempelvis inhiberas bildningen av prostaglandiner.

EKSEM HOS BARN

164

Vid AE påverkas svar på neuropeptider och olika neuro-peptider såsom substans P, calcitonin, genrelaterad peptid, somatostatin och neurotensin kan ge upphov till klåda samt erytem och kvaddelbildning. Acetylkolinnivåer har visat sig vara förhöjda i eksemförändringar vid AE och intradermal injektion av acetylkolin utlöser klåda istället för smärta. Emellertid har användning av antikolinerga läkemedel mot klådan inte gett upp-hov till symptomlindring. Olika proteaser inkluderande tryptas och chymotryptas frisätts från mastceller och det har förslagits att dessa proteaser kan orsaka klåda. Intradermal injektion av tryptas utlöser klåda, erytem, leukocytinfiltration och ödem. Det har vidare spekulerats i att olika cytokiner kan ge upphov till klåda vid AE exempelvis IL-2, 4, 5, 6, 8, 10, 13, IFN-γ och tumornekrosfaktor (TNF-α). Dessa cytokiner har injicerats i hu-den utan att ge signifikant ökad klåda. Undantaget är IL-2 som kan ge upphov till såväl rodnad som klåda. Sammanfattningsvis återstår mycket att förklara vad gäller klådan vid AE. Kanske är det så att det är olika former av samverkan mellan mediatorer som är inblandade i klådprocessen, men detta återstår att reda ut. Många hudmanifestationer hos patienter med AE beror på att patienten river sig. Det är därför vid behandling viktigt att försöka dämpa klådan och förhindra att patienten klöser sönder sig. Personer med AE har en mycket starkt klådbenägen hud, de har en sänkt klådtröskel och de svarar med klåda på en mängd olika irritanter, emotionell stress, värme, förhöjd kroppstempe-ratur, ylle, syntetfiber etc. Klådtröskeln varierar under dygnet och anses vara lägst om natten. Man har vid studier av patienter med AE funnit att 15-40 % av sömntiden är förenad med klåda och rivning. Rivning sker mest under ytlig sömn och här kan sederande antihistaminika lindra. Det är vanligt att klådproble-men oberoende av etiologi blir värre vid emotionell stress, vilket är välkänt för patienter med AE och för föräldrar till barn med denna åkomma. Förklaringen kan vara att den oroliga patienten kliar sig i ökad utsträckning, kommer in i en klådcirkel och får mera hudirritation och ännu mer klåda på grund av rivning.

Andra atopiska symtomI flera nyligen publicerade studier anges, att risken för att barn med eksem senare utvecklar astma och allergisk rinokonjunkti-vit är hög, mellan 40 och 60 %. Risken för astmautveckling ökar om det späda barnet utsätts för tobaksrök. Risksiffrorna för utveckling av luftvägsallergi synes vara betydligt högre än dem vi sett tidigare och de bekräftar att AE och de övriga manifesta-tionerna av atopisk sjukdom nu är och kommer att utgöra ett mycket stort hälsoproblem för barn och ungdomar.

KAPITEL 9

165

Klinisk bild i olika åldrarDen kliniska bilden vid AE varierar med åldern, vilket motiverar en uppdelning av sjukdomen i olika ”faser”; spädbarnsfasen (0-24 mån.), barnfasen (2 år-12 år) och vuxenfasen (över 12 år).

SpädbarnsfasenEksemet kan debutera redan under barnets första levnadsmå-nad, ibland som ett utbrett och tidvis vätskande eksem och ibland som en generell uttalat torr och eksematiserad hud. Eksemet sitter ofta i ansiktet och är spritt på kroppen ofta på armarnas och benens sträcksidor.

Figur 6. Utbrett infantilt Figur 7. Eksem hos flicka seborrhoiskt eksem. med komjölksallergi.

Figur 8. Eksemet sitter ofta i Figur 10. Generellt eksemansiktet hos det lilla barnet. i spädbarnsfasen.

Eksemet är i spädbarnsfasen ofta vesikulöst och vätskande och har dag till annan ett varierande förlopp. Klådan kan under barnets första månader vara påtaglig och med vassa naglar kan barnet åstadkomma långa, djupa klösmärken, ofta i ansiktet och i nacken. Rivmärken kan sedan bli en ingångsport för bakteriella infektioner.

BarnfasenFrån 1-2 års ålder börjar eksemet lokaliseras till böjveck, framför allt i arm- och knäveck och runt hand- och fotleder.

EKSEM HOS BARN

166

Figur 11. Typiskt atopiskt Figur 12. Typiskt atopiskt eksem i eksem i barnfasen. barnfasen.

Eksemet är ofta papulöst och torrt och sällan vätskande utom då det föreligger sekundärinfektion, vilket kan ge upphov till såväl vätskande som pustulösa eksemförändringar. I barnfasen blir eksemet ofta lichenifierat vilket betyder att huden blir kraftigt förtjockad inom välavgränsade områden.

Figur 13. Lichenifierat eksem vid fotleden.

I barnfasen ses ibland eksemförändringar på sträcksidor av armar och ben (s.k. inversa eksem). Många patienter har torr och ut-talat klådbenägen hud även utanför områden med aktivt eksem.

Vuxenfasen Från cirka 12 års ålder är det vanligt med eksem i böjveck, men handeksem och eksem runt ögonen är också vanligt förekom-mande.

Figur 14. Atopiskt handeksem. Figur 15. Infraglutealt eksem hos 12-årig flicka.

KAPITEL 9

167

Eksemet är ofta torrt och på många ställen, framför allt i arm-veck och knäveck, handleder och fotlederna, uppstår liksom vid barnfasen lichenifiering. Den kliniska bilden i vuxenfasen blir många gånger mer diffus och svårbedömd i förhållande till andra eksemformer. Vid svårt eksem i vuxenfasen sitter eksemföränd-ringarna ofta inom huvud- och halsområdet och ger upphov till s.k. head and neck-dermatit.

Figur 16. Atopiskt eksem runt ögonen.

Figur 17. Head and neckdermatit hos vuxen atopiker.

Varianter av atopiskt eksemJuvenil plantar dermatosTorra, spruckna fötter hos atopiker benämns ofta ”atopiska vin-terfötter”. Namnet är något missvisande då tillståndet kan finnas och vara minst lika besvärligt under sommaren, en lämpligare beteckning på tillståndet torde vara juvenil plantardermatos. Besvären vid detta tillstånd debuterar ofta tidigt i barnaåren. Typiskt är förändringar framtill under fötterna med glansiga fjällande förändringar, ibland med sprickbildningar. Likartade förändringar på tårnas tryckställen, framför allt på stortårna är vanligt förekommande. Tillståndet är svårbehandlat, men prognosen är mycket god, det är sällsynt med lesioner efter 15 års ålder. Luftiga skor och bomullsstrumpor i kombination med regelbunden mjukgörande behandling utgör basen i terapin. Ibland kan hydrokolloida förband, t.ex. Duoderm eller Tegaderm användas för att behandla sprickbildningarna. Differentialdiag-

EKSEM HOS BARN

168

nostiskt bör vid detta tillstånd överväga svampinfektion som emellertid är ganska ovanlig före puberteten. Svampdiagnos bör alltid baseras på en positiv svampodling.

Figur 18. Torra spruckna fotsulor hos atopiker – juvenil plantar dermatos.

Infraglutealt eksemDetta tillstånd har ofta benämnts toalettsitseksem. Eksemet kan vara symmetriskt placerat men även asymmetriskt på baksidan av lår och infraglutealveck men även ut på glutéerna. Debuterar vanligen i tidig skolålder. Oftast är förändringarna torra och eksematösa men kan ibland vara vätskande.

Eksem på bröstvårtorEksem på bröstvårtorna uni- eller bilateralt förekommer ibland hos tonårsflickor och unga kvinnor. Eksemet kan vara såväl torrt och lite fnasigt som vätskande. Vid framför allt unilaterala eksemförändringar hos vuxna bör differentialdiagnosen Morbus Paget övervägas.

Inverst eksemEksemförändringar på sträcksidorna av extremiteterna före-kommer framför allt i barnfasen. I de fall då det även föreligger eksemförändringar i böjvecken är diagnosen ofta lätt men om dylika förändringar saknas kan det ibland ge upphov till diag-nostiska problem.

Nummulära eksemförändringarNummulära eksemförändringar, d.v.s. myntformade eksemför-ändringar förekommer ofta hos barn med AE. Hos det minsta barnet kan dessa förändringar vara lokaliserade till kinderna.

KAPITEL 9

169

Figur 19. Nummulärt atopiskt eksem på kinden.

Hos lite äldre barn ser man denna typ av eksem lokaliserat såväl på extremiteter som bål. Ibland kan det röra sig om ett begrän-sat antal myntformade lesioner, i andra fall föreligger utbredda förändringar.

HandeksemEksem förekommer på händerna hos patienter i alla åldrar. Ek-sem på händerna är ofta svårbehandlat på grund av att exogena faktorer irriterar och försämrar eksemet (vatten, smuts, tvål etc.). Lokalbehandling med steroider och mjukgörande salvor och krämer kan också vara svår att genomföra konsekvent. Vid långvariga handeksem bör övervägas om en förvärvad kontakt-allergi kan spela roll som försämrande faktor. Allergiskt kontakt-eksem diagnostiseras med epikutantest (lapptest) vilka utföres av hudläkare. Barn med AE löper i vuxen ålder en trefaldigt ökad frisk att få handeksem. Yrkesrådgivning är viktig. Vid yrkesråd-givning är det viktigt att vara medveten om att det finns hög-riskarbetsplatser, men ingen arbetsplats är helt säker. Trots att de som haft AE har en ökad risk för att få handeksem klarar sig åtminstone 25 % i högriskyrken utan att utveckla handeksem. Medicinsk yrkesrådgivning ska ges med god kännedom om både sjukdomens natur och arbetets karaktär.

Figur 20. Traumiterativt atopiskt eksem hos tumsugare.

EKSEM HOS BARN

170

Riskfaktorer för utveckling av atopiskt handeksem (Rystedt 1985).

• Handeksem i barndomen • Kvarstående eksem på andra delar av kroppen • Torr/ kliande hud • Utbrett, svårt eksem i barndomen • Kvinnligt kön • Ärftlighet för AE • Samtidigt astma/allergisk rinit

Eksem i olika hudtyperBarn med mörk hud får ofta pigmentförändringar i eksemet el-ler när eksemet har läkt.

Figur 21. Barn med mörk hud får ofta övergående pig ment för änd ring ar när eksemet läkt.

Såväl hyper- som hypopigmenterade fl äckar kan kvarstå under en begränsad tid. Lichenifi ering förekommer samtidigt med en kraftig hyperpigmentering hos mörka barn, men även detta är övergående.

Figur 22. Lichenifi ering och hy per pig men te ring efter atopiskt eksem.

Barn med mörk hud har en benägenhet att ha ett follikulärt, lokaliserat eksem som kan vålla diagnostiska problem.

KAPITEL 9

171

Figur 23. Follikulärt lokaliserat atopiskt eksem.

Eksem hos barn med asiatiskt ursprung tycks särskilt ofta bli kraftigt inflammatoriska, vätskande och nummulära.

DifferentialdiagnoserÄven om AE är den vanligaste orsaken till kliande utslag hos barn finns det några differentialdiagnoser att tänka på. Hos de minsta barnen är infantilt, seborrhoiskt eksem (figur 7 och 25) en diagnos som kan vara aktuell.

Figur 24. Utbrett infantilt seborrhoiskt eksem.

Figur 25. Utbrett infantilt seborrhoiskt eksem.

Vid infantilt seborrhoiskt eksem ses hudförändringar ofta först i skalpen, senare i axiller, huden runt naveln samt området under blöjan. Huden är ofta ilsket rodnad med fet fjällbildning. Barnet har ingen klåda, trots att eksemet kan vara mycket utbrett. Vissa anser att infantilt seborrhoiskt eksem är en variant av atopiskt eksem, medan andra menar att det finns klara skillnader i klinik och att de två ska betraktas som separata tillstånd.

EKSEM HOS BARN

172

I alla åldersgrupper kan scabies, skabb, ge en klinisk bild som är förvillande lik eksem.

Figur 26. Scabies kan vara förvillande likt atopiskt eksem.

Vid skabb saknas i allmänhet anamnes på kroniska besvär (men vissa barn kan naturligtvis vara atopiker och ha skabb!). Vid noggrann inspektion finner man skabbgångar i händerna och hos små barn på fötterna, där skabbgångar ofta ses i fotsu-lorna. Behandling för skabb bör aldrig insättas förrän diagnosen ställts, d.v.s. man har letat fram ett skabbdjur som identifieras i mikroskop och som kan visas upp för patient eller föräldrar och därigenom ökas följsamheten i behandlingen högst påtagligt. Andra differentialdiagnoser att tänka på är allergiskt kontakt-eksem (lapp-test) och svampinfektion (svampodling).

Figur 27. Svampinfektion på benet hos en 6-årig pojke (Trichophyton mentagrophytes).

Figur 27 visar svampinfektion (Trichophyton mentagrophytes), förvillande likt eksem! Eksem kan också vara ett av flera symtom hos barn med immundefekt t.ex. Wiskott–Aldrichs syndrom.

TriggerfaktorerPatienter med atopiskt eksem har torr och starkt klådbenägen hud vilket kan bero på en ökad transepidermal vattenförlust, förändrad vattenbindande kapacitet hos stratum corneum samt en förändrad sammansättning av hudens lipider. En störning i barriärfunktionen anses kunna förklara den ökade irritabili-teten, hyperreaktiviteten i huden. Av yttersta vikt är preventiv

KAPITEL 9

173

behandling av den torra huden med uppmjukande hudvårdspro-dukter och badoljor (se nedan). Denna behandling bör pågå kon-tinuerligt – även när ett akut skov lagt sig. Många olika faktorer kan tjäna som triggerfaktorer och öka besvären. Kunskaper om dessa är därför av central betydelse.

Tvål och vatten Tvål och vatten utgör de allra vanligaste irritanterna. Överdrivet badande och duschande torkar ut huden. Många du-schar flera gånger om dagen t.ex. efter gymnastik och fritidsak-tiviteter. Bruk av uttorkande, kanske parfymerade duschkrämer kan försämra tillståndet. Viktigt med uppmjukande krämer/salvor efter dusch respektive bad.

Kyla Kallt och blåsigt vinterväder försämrar ofta eksemet.

Svettning Barnens klåda ökar då de svettas, antingen detta beror på att det är varmt i omgivningen eller på att barnet har ansträngt sig.

Psykiska stressfaktorer AE försämras ofta vid oro, social och emotionell inbalans liksom vid trötthet och sömnbrist. Svårighetsgraden av eksemet kor-relerar starkt med barnets och familjens livskvalitet. Ett svårt AE kan skapa stora problem för familjen och påverkar då alla medlemmar i familjen negativt. Familjen kan tidigt behöva psykologiskt stöd.

Infektioner Patienter med AE är tack vare sin defekta cellförmedlade immu-nitet och sin barriärskada mycket benägna att få sekundärinfek-tioner i huden.

Bakteriella infektioner Bakteriella infektioner med såväl Staphylococcus aureus som he-molytiska streptococcer är en vanlig orsak till eksemförsämring och impetiginisering (terapi se nedan).

Figur 28. Sekundärt infekterat atopiskt eksem (hemolytiska streptococcer).

EKSEM HOS BARN

174

Även barn med tillsynes icke infekterat eksem är i ca 90 % ko-loniserade med Staph. aureus fr.a. i aktiva eksem och i näsöpp-ningarna. Betydelsen av denna kolonisering för eksemet är inte klarlagd. En teori är att Staph. aureus kan verka som superan-tigen och på så sätt försämra eksemet. I de flesta fall läker det sekundärinfekterade eksemet ut på inflammationshämmande behandling (framför allt glukokortikoider) utan att antibiotika behöver ges.

VirusinfektionerHerpes simplex kan vara en orsak till spridning och försämring av atopiskt eksem. Ett vanligt ”munsår” kan hos en atopiker få ett svårare och mer långdraget förlopp än hos en icke atopiker. Med eczema herpeticum menas utbredd herpes simplex i huden hos personer med atopiskt eksem. Detta kan drabba patienter med aktivt eksem eller patienter som enbart har torr atopisk hud. Herpes simplex infektionen kan ibland vara svår att upp-täcka då den maskeras av aktivt eksem och dessutom syns inte de klassiska blåsorna för de rivs ofta sönder så snart de uppstår.

Figur 29. Atopiskt eksem sekundärt infekterat med herpes simplex (eczema herpeticum).

På grund av detta underdiagnosticeras herpesinfektioner. Infektioner med herpesvirus förväxlas lätt med akut vätskande eksem. Det är viktigt att tänka på detta så att adekvat terapi ges (se nedan).

Figur 30. Mollusker kan bli många och utbredda hos barn med atopiskt eksem.

KAPITEL 9

175

Verruca vulgaris och mollusker, anses uppträda mer frekvent hos de med AE än andra barn men bra epidemiologiska studier saknas som stöder denna kliniska uppfattning.

Patienter med AE Patienter med AE löper även risk att utveckla allergiskt kontakt-eksem, framför allt på grund av försämrad hudbarriär. Svårbe-handlade eksem inger misstankar om kontaktallergi. Med hjälp av lapptest på hudklinik kan detta undersökas. Hos atopiker ses kontaktallergi mot bl.a. nickel, parfym och konserveringsmedel i krämer och salvor. Man har länge känt till att även komponenter i salvor och krämer som används vid behandling av eksem kan sensibilisera patienten, t.ex. neomycin. På senare år har man även uppmärksammat att allergi mot lokala glukokortikoider kan förekomma. Det har visat sig, att positiva lapptestreaktio-ner mot glukokortikoider ej är helt sällsynta bland eksempatien-ter. Man har delat in dem i 4 olika grupper då det gäller korsre-aktivitet:

1. Hydrokortison och liknande föreningar 2. Triamcinolonacetonid gruppen 3. Betametason och besläktade föreningar 4. Estrar av hydrokortisonbutyrat och klobetasonbutyrat

Molekylerna inom samma grupp har likartad stereokonfi gura-tion och ger därför korsreaktivitet. Tixocortolpivalat är den bästa indikatorn på kontaktallergi mot hydrokortison. Någon eller fl era av lokala glukokortikoider ingår ofta i lapptest. En låg sensibiliseringspotential är en viktig förutsättning när nya glukokortikoider för lokalbehandling skall utvecklas. Hittills utgör glukokortikoiderna den viktigate terapeutiska behand-lingsarsenalen mot eksem och andra infl ammatoriska tillstånd i huden.

Allmänna rådVid behandling av patienter med AE är det angeläget att for-mulera realistiska behandlingsmål. Det gäller att kontrollera sjukdomen, inte att till varje pris eftersträva total utläkning av eksemet. För de fl esta patienter är det viktigaste behandlingsmålet att få klådan under kontroll. Information/utbildning till patienten och till föräldrarna är centralt i behandlingen. Detta är tidskrävande men nödvändigt för att uppnå uppsatta behandlingsmål. Informationen måste

EKSEM HOS BARN

176

upprepas vid många tillfällen och patienter och anhöriga måste ges tid att ställa sina frågor och att få dem besvarade. Det finns idag flera informativa videofilmer om AE och på flera mot-tagningar där man ser flera barn med AE har man i likhet med astmaskolor organiserat s.k. eksemskolor där barn och föräldrar samlas vid några tillfällen (se nedan). Man kan då i lugn och ro diskutera sjukdomens patogenes, triggerfaktorer, terapeutiska strategier, sjukdomens förlopp och prognos. Den tid som läggs på sådan information vinns i ett bättre omhändertagande av patienten och en ökad följsamhet beträffande terapin.

Val av kläderBomullskläder är lämpliga för barn med AE, de är mjuka och irriterar inte huden och kan tvättas i 60 grader. Mjuka, löst åtsittande kläder är bäst. Plaggen bör tvättas före första använ-dandet. Ylle och vissa syntetiska kläder ger hos många upphov till klåda och flera syntetiska kläder är täta och ger upphov till svettning och därigenom klåda.

ÖvrigtBarnets naglar bör hållas kortklippta. Vid svår klåda kan man i perioder behöva använda skyddande förband. Tubgas är lätt att använda och går att tvätta. Vantar eller tubgas på händerna och pyjamas med ”fötter och vantar”, hindrar barnet från att riva sönder sig. Sådana speciella, mjuka pyjamas med vantar och föt-ter finns i handeln, avsedda för barn med eksem.

Lokalbehandling av eksemBasbehandlingFör de flesta barn med AE utgör regelbunden lokalbehandling med glukokortikosteroid samt mjukgörande preparat mot den torra huden tillräcklig behandling. Det är alltid önskvärt att an-vända den minst potenta behandling, som kan ge fullgod effekt, vilket för barn med lättare eksem kan betyda att man periodvis klarar sig med enbart regelbunden behandling av mjukgörande preparat + grupp I-steroid. För barn med svårare eksem behövs initialt kraftigare behandling d.v.s. grupp-II eller grupp-III steroid tills eksemet är under bättre kontroll, varefter man sedan kan trappa ner till den minst potenta behandling som ger kontroll av symtomen. Man talar om att ”slå hårt och sätta ut mjukt”. Utsättandet kan antingen bestå av att man trappar ner till lägre steroidstyrka eller att man glesar ut behandlingsapp-likationerna av de mera potenta medlen. Avgörande för val av steroid är patientens ålder, eksemets svårighetsgrad, utbredning och lokalisation. Ett bra sätt att kontrollera åtgång av lokala glukokortikoider, för att få uppfattning om eventuell över- eller

KAPITEL 9

177

underbehandling är att be föräldrarna ta med sig alla salvor/krämer vid återbesök. Om man tar med både förbrukade, tomma tuber och de tuber som man använder får man en god uppfatt-ning om mängden förbrukad salva.

Glukokortikoider till utvärtes bruk

Milt verkande (grupp I) Hydrokortison (Ficortril, Hydrocortison, Mildison, Uniderm)

Medelstarkt verkande (grupp II) Klobetason (Emovat) Hydrokortisonbutyrat (Locoid) Triamcinolon (Kenacort T) Starkt verkande (grupp III) Betametason (Betnovat, Celeston valerat, Diproderm, Diprolen ) Desoximetason (Ibaril) Fluocinolon (Synalar) Mometason (Elocon) Fluticason (Flutivate)

Extra starkt verkande (grupp IV) Klobetasol (Dermovat)

Biverkningar av lokala steroider:

Generella biverkningarResorption av steroider sker alltid, men systemeff ekter är bero-ende av steroidens potens men också av barnets ålder, storleken på behandlad yta, eventuell användning av ocklusion t.ex. med blöja samt på vilken vehikel som används.

Lokala biverkningarTelangiektasier, follikuliter, hypertrikos, rosacea, akne-liknande utslag, brännande känsla i huden, irritation, perioralt eksem, hudatrofi , striae. Risken för dessa biverkningar ökar också vid ocklusionsbehandling. Sensibilisering mot steroid och vehikel förekommer.

Mjukgörande behandlingTorr hud är vanligt hos patienter med atopiskt eksem. Huden har lägre vatten- och lipidhalt och en sämre barriärfunktion än normal hud, vilket även kan vara en bidragande orsak till atopikerns benägenhet för hudinfektioner. Torr atopisk hud är

EKSEM HOS BARN

178

klådbenägen. Behandling av den torra huden minskar klådan och förbättrar barriärfunktionen. Vid kronisk sjukdom som AE kan vissa mjukgörande krämer alltjämt skrivas ut med läkeme-delsrabatt. Det fi nns en stor mängd mjukgörande preparat för patienterna att välja mellan, allt från feta beredningar till lotion, som lättare går in i huden. Valet av mjukgörande terapi får ske på basen av patientens och föräldrarnas preferenser. Det är van-ligt att blanda karbamid i mjukgörande beredningar för att öka eff ekten av behandlingen. Karbamid i krämer kan svida varför man ofta använder beredningar med låg procent karbamid (2 %) till de fl esta små barnen. Mjukgörande medel utan karbamid, exempelvis innehållande propylenglykol respektive glycerol har under senare år fått en alltmer ökande användning eftersom de inte i lika hög grad som karbamidpreparaten ger upphov till sveda. Till större barn används ofta beredning innehållande 5 % karbamid, d.v.s. samma preparat som används till vuxna. Barn med AE kan bada dagligen om man tillsätter olja till badet eller använder olja innan barnet duschar. Att smörja med mjukgö-rande genast efter bad är också ett eff ektivt sätt att mjukgöra huden. Vid alltför fl itig behandling med oljebad och feta krämer kan man hos vissa barn få rikligt med follikuliter som biverkan. Bad är en del av lokalbehandlingen vid AE och kan sägas ha fyra funktioner:

1. Rengöring av huden (gamla salvor, bakterier) samt preventivt mot infektioner. 2. Mjukgörande. 3. Förbereder för annan behandling genom att man hydrerar det översta hudlagret och därmed ökar eff ekten av lokala steroider. 4. Regelbunden, trevlig samvaro som är viktig för barn- föräldrarelationen.

Apotekstillverkade mjukgörande beredningar med karbamid

Karbamid 2 %, 5 %, 10 % i Decubal kräm Karbamid 2 %, 10 % i Essex kräm Karbamid 2 %, 5 % i Essex B kräm Karbamid 2 %, 5 %, 10 % i Essex lotion Karbamid 2 %, 5 %, 10 % i Locobase kräm Karbamid 2 %, 5 % i Locobase lotion

KAPITEL 9

179

Behandling av infekterat eksem

Bakteriella infektionerVid bakteriell sekundärinfektion i eksemet bör man ge både lokal eksembehandling och antibiotika som, om förändringarna är utbredda, bäst ges peroralt.

VirusinfektionerNär sekundärinfektion med herpes föreligger bör behandling insättas med lämplig antiviral terapi, peroralt eller ibland intra-venöst. Eftersom mollusker tycks kunna underhålla eksem hos barn med atopiskt eksem, kan det vara indicerat att skrapa bort mollusker efter lokalbedövning med EMLA kräm. I enstaka fall då barnet har utbredda mollusker som ger mycket besvär tas molluskerna bort under kort narkos.

CalcineurinhämmarePå den svenska marknaden finns två preparat inregistrerade innehållande tacrolimus (Protopic) respektive pimecrolimus (Elidel). Båda substanserna är ursprungligen isolerade från bakterier. Båda medlen är calcineurinhämmare. Den exakta verknings-mekanismen vid AE är inte helt klarlagd men det har visats att preparaten är cytokinhämmare med antiinflammatorisk effekt. Vid en sammanfattning av den kliniska effekten framgår att ta-crolimus har en effekt som motsvarar ungefär grupp II glukokor-tikoid medan pimecrolimus har en effekt som motsvarar grupp I glukokortikoid. Vid behandling med calcineurinhämmare är den vanligaste biverkan hudirritation som klåda, brännande känsla och hudrodnad. Potentiell fotokarcinogen effekt kan inte uteslutas varför solexponering inklusive solariebehandling och behandling med UVB och annan ljusbehandling bör undvikas. Indikation för dessa medel är framför allt patienter som inte svarar eller svarar otillräckligt på behandling med lokala gluko-kortikoider, patienter som svarar men får återfall med eksem och klåda så snart behandling med lokala glukokortikoider trappas ned eller avslutas, patienter som har eksem i ansikte inklusive ögonlock och hals där behandling med lokala glukokor-tikoider bedöms olämplig av den behandlande läkaren och allergi mot kortisonpreparat.

LjusbehandlingBarn med svåra eksem kan behandlas med ljus. Det är framför allt patienter där man har otillräcklig effekt av lokala steroider eller där det krävs potenta steroider under lång tid som ordine-ras ljusbehandling. God effekt av ljusbehandling får man framför

EKSEM HOS BARN

180

allt hos de patienter som har anamnes på läkning eller stark för-bättring under sommaren. Det är de större barnen (> 5 år) som blir aktuella för ljusbehandling. Behandlingen ges 2-3 gånger per vecka och pågår ofta under några månader under vinterhalvåret. Ljusbehandling med olika strålkvalitet har ofta god effekt på atopiskt eksem, men en kombination av UVB och UVA (UVAB) har visat sig speciellt lämplig och har bättre effekt än ren UVB. På senare år har smalspektrum UVB blivit vanligare och bedöms långsiktigt säkrare än vanlig UVB behandling. Under pågående ljusbehandling kan den lokala steroidterapin ofta sättas ut, med-an den mjukgörande behandlingen måste intensifieras, då huden ofta blir torr av ljusbehandlingen. Varför ljusbehandlingen har så bra effekt mot eksem är inte helt klarlagt, men ljus påverkar mikrofloran samt den cellmedierade immuniteten.

Övrig behandling av patienter med atopiskt eksemDietbehandlingUnder spädbarnsfasen kan födoämnesallergi vara av betydelse för eksemets svårighetsgrad (se kapitel 8). En liten grupp barn, speciellt de med IgE-medierade födoämnesallergier och aktivt eksem, kan ha nytta av eliminationsdiet. Denna skall emeller-tid ges under en mycket begränsad tid, 1-3 veckor, med kritisk värdering av effekterna på barnets näringsintag och eksem. Hos större barn kan de flesta eksem hållas under god kontroll med enkla saneringsråd och lokal behandling av huden

AntihistaminikaTyvärr har vi inga riktigt bra klådlindrande preparat – men en god lokalbehandling av huden leder alltid till dämpning av klådan. De nyare s.k. icke-sederande antihistaminpreparaten kan vara effektiva vid urtikaria, men de är tyvärr ej bra mot klådan vid AE. Andra mediatorer än histamin tycks dominera vid sjukdomen och klådlindringen som man uppnår med antihistaminika beror nog mest på den sedering som de äldre preparaten ger. Som komplement till en regelbunden lokalbehandling kan sederande antihistamin prövas till natten. En del barn reagerar paradoxalt med hyperaktivitet och rastlöshet på antihistaminpreparat med sederande effekt. Byte av sederande preparat kan då hjälpa.

Systembehandling med kortikosteroiderDetta är endast indicerat i något enstaka fall i barnaåren och i så fall är eksemet så svårt, att kontakt med specialist eller kanske även inläggning på sjukhus är motiverad. För övriga barn med AE har systembehandling med kortikosteroider ingen plats.

KAPITEL 9

181

EksemskolaAE börjar vanligen under barnets första levnadsår och har ett kroniskt förlopp med ständigt återkommande eksem med svår klåda. En absolut förutsättning för att den ordinerade behand-lingen skall ha eff ekt är att föräldrarna är väl informerade både om sjukdomen och om behandlingen så att de känner sig motiverade till den ofta långvariga behandlingen. Det är inte ovanligt att föräldrarna är rädda för att använda lokala steroider. Det är mycket vanligt att man slutar med all behandling så snart eksemet läkt, trots att den torra, klådbenägna huden då skulle behöva underhållsbehandling med mjukgörande krämer för att minska klåda och hindra eksemrecidiv. Att lära föräldrar grupp-indelning av lokala steroider och hur man använder salvor kan väsentligt öka följsamheten med behandlingen. En annan viktig punkt är att informera om försämrande faktorer, om risken för att luftvägsallergi, astma och allergisk rinit skall utvecklas och om vad man i förebyggande syfte kan åtgärda i hemmet. Infor-mation om riskyrken kan med fördel ges till småbarnsföräldrar för att sedan åter tas upp när barnet blivit äldre. Eksemskola kan organiseras på olika sätt utifrån lokala förutsättningar och kan innebära utlåning av videofi lm, enskilt given information eller föreläsningar för fl era föräldrar samtidigt. Viktiga punkter att ta upp i undervisningen är:

• Information om atopiskt eksem • Information om försämrande faktorer • Information om lokala steroider och mjukgörare • Praktiska, konkreta råd om smörjning • Preventiva råd avseende luftvägsallergi

Dessutom bör möjliga orsaker till ”terapiresistent eksem” disku-teras:

• Underbehandling- steroidrädsla • Födoämnesallergi • Infektion • Kontaktallergi

EKSEM HOS BARN

182

YrkesrådgivningDen atopiske individen har en tendens att livet ut behålla sin känslighet i huden, även om eksemet förbättras starkt eller kanske till och med helt läker ut. Detta är viktigt att veta då det gäller rekommendationer angående yrkesval, särskilt i en hårdnande arbetsmarknad. Det är framför allt handeksem som kan ge problem i vuxen ålder och som kan innebära, att man inte kan klara av det yrke, som man utbildat sig till. Sjukskrivningar, omskolning och förtidspensioneringar är plågsamma för den enskilde individen och kostar samhället stora summor. Risken att utveckla handeksem i vuxen ålder är särskilt hög hos flickor, som har haft handeksem som barn, om eksemet varit av hög intensitet i barnaåren och haft stor utbredning samt om huden hos den vuxna individen är torr och klådbenägen. Risken ökar vid våtarbete och därför bör man redan tidigt rekommendera ett rent och torrt yrke med så litet slitage på händerna som möjligt. Därför kan det vara olämpligt att arbeta som exempelvis frisör, murare, målare, bilreparatör, charkuterist, kallskänka, lokalvår-dare eller inom vissa vårdyrken. Om patienten har samtidiga luftvägsallergiska symtom bör givetvis detta också beaktas vid yrkesvalet. Det är viktigt att vid yrkesrådgivning patientens öns-kemål och drömmar beaktas, liksom hans/ hennes kapacitet och förutsättningar och att yrkesrådgivningen alltid ges med positiva förtecken. Medicinsk yrkesrådgivning måste ges med god kännedom om både sjukdomens natur och arbetets karaktär.

Prognos vid atopiskt eksemDet finns alltför få populationsbaserade longitudinella studier för att säkert kunna ange prognosen vid olika kliniska manifes-tationer av AE. I vårt land har såväl Rystedt (1985) som Sand-ström och Faergemann (2004) redovisat efterundersökningar av ett stort antal patienter med AE vilka tidigare sökt på hudklinik för sitt eksem. Utifrån dessa undersökningar kan man räkna med att 40-60% av patienter ur ett sjukhusmaterial har kvarstå-ende eller recidiverande eksem långt upp i vuxen ålder. Sämst prognos har de som haft tidig debut av AE, utbrett och svårt ek-sem, samt de som har astma och anamnes på AE i familjen. Ris-ken att få handeksem i vuxen ålder är tredubblad för dem som haft AE som barn. Handeksem är en vanlig orsak till arbetsbyte och sjukskrivning och påverkar påtagligt livskvaliteten. Yrkes-rådgivning är viktig för undvikande av hudirriterande arbeten.

KAPITEL 9

183

Remissförfarande och rekommendationerMajoriteten av barn med lindrigt atopiskt eksem kan behandlas i primärvården. Barn med besvärligare atopisk sjukdom kan behöva remiss till barnläkare, hudläkare eller barnallergolog.

Remissorsak • Tveksamheter beträffande diagnosen (obs! skabb, kontakt allergi) • Misstänkt födoämnesallergi • Otillräcklig effekt av lokalbehandling • Specialistbedömning bedömes vara av värde för familjen

Remiss till dermatolog(Tillgång till behandlingsavdelning, lapptest, ljusbehandling, eksemskola) • Tveksamhet beträffande diagnos • Eksem som inte svarar på basbehandling och där bristande compliance uteslutits • Misstänkt kontaktallergi • Utredning angående andra försämrande faktorer • Avlasta föräldrar

Remiss till barnläkare • Svåra eksem hos små barn (svarar dåligt på basbehandling) • Barn med eksem och samtidigt andra atopiska manifestationer

Remiss till barnallergolog(Tillgång till sluten vård, allergiutredning, dietist, allergikonsu-lent, kurator) • Barn med besvärligt utbrett eksem • Barn med allergi mot flera födoämnen, misstänkt eller verifierat • Barn med samtidiga övriga atopiska sjukdomar, astma, allergisk rinit

EKSEM HOS BARN

184

Referenser1. Atherton D. Topical corticosteroids in atopic dermatitis. Recent research reassures that they are safe and effective in the medium term. BMJ 2003; 327: 942-943.

2. Balkrishnan R, Housman TS, Carroll C, Feldman SR, Fleischer AB. Disease severity and associated family impact in childhood atopic dermatitis. Arch Dis Child 2003; 88: 423-427.

3. Beattie PE. Lewis-Jones MS. Parental knowledge of topical therapies in the treatment of childhood atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2003; 28: 549-553.

4. Ben-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ. Quality of life and disease severity are correlated in children with atopic dermatitis. Br J Dermatol 2004; 150:284-290.

5. Broberg A, Svensson Å, Borres M, Berg R. Atopic dermatitis in 5-6 –year-old Swedish children: cumulative incidence, point prevalence, and severity scoring. Allergy 2000; 55: 1025-1029.

6. Charman C, Williams H. The use of corticosteroids and corticosteroid phobia in atopic dermatitis. Clin Dermatol 2003; 21: 193-200.

7. Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000; 4 (37): 1-191.

8. Lundberg L, Johannesson M, Silverdahl M, Hermansson C, Lindberg M. Health-related quality of life in patients with psoriasis and atopic dermatits measured with SF-36, DLQI and a subjective measure of disease activity. Acta Derm Venereol 2000; 80: 430-434.

9. Sandström MH, Faergemann J. Prognosis and prognostic factors in adult patients with atopic dermatitis: a long-term follow-up questionnaire study. Br J Dermatol 2004; 150:103- 110. 10. Schultz Larsen F, Diepgen T, Svensson Å. The occurrence of atopic dermatitis in North Europe: An international questionnaire study. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 760-4.

KAPITEL 10

185

URTIKARIA OCH ANGIOÖDEM

186

10. URTIKARIA OCH ANGIOÖDEM

Peter Meyer, Christer Hansson

DefinitionerIncidensPatogenes/MekanismerKlinikIndelning, urtikaria Akut idiopatisk urtikaria Födoämnesutlöst urtikaria Läkemedelsutlöst urtikaria Infektions- eller infestationsutlöst urtikaria Insektsstickutlöst urtikaria

Fysikalisk urtikaria Tryckutlöst urtikaria Köldurtikaria Kolinerg urtikaria Ljusutlöst urtikaria

KontakturtikariaKronisk-/recidiverande urtikariaVaskulit-urtikariaUtredningAngioödem (Quinckeödem)BehandlingFörlopp och prognosReferenser

KAPITEL 10

187

DefinitionerUrtikaria kallas ofta för nässelutslag och har ett utseende som efter närkontakt med brännässlor (latin Urtica dioica). Vid urti-karia syns en eller flera upphöjda svullnader av huden omgivna av en rodnad. Svullnaden (kvaddeln) är orsakad av ett ödem i övre delen av dermis (läderhuden) och rodnaden är neurogent utlöst. Storleken varierar från några få millimeter till flera centi-meter stora, ibland sammanflytande kvaddlar. Kvaddlarna kliar ofta intensivt men klådan leder sällan till rivmärken. Kvaddlarna försvinner inom någon timme för att återkomma på annan plats. Vid återkommande urtikaria i mer än 6 veckor ändras benämningen från akut urtikaria till kronisk urtikaria.

IncidensAkut urtikaria är vanlig och vanligast hos barn och yngre vuxna. Upp till var femte person får någon gång i livet akut urtikaria. Prevalensen hos barn och ungdomar är 5-10 %. Risken för åter-kommande episoder eller kronisk urtikaria är betydligt lägre. Många fall av akut urtikaria kommer inte till sjukvårdens kännedom utan läker utan behandling. Säkra data om prevalen-sen av kronisk urtikaria saknas. Angioödem ses ofta samtidigt med urtikaria, men kan även förekomma ensamt. Angioödem är ovanligt före skolåldern, är vanligast hos yngre vuxna och drabbar kvinnor oftare än män.

Patogenes/MekanismerUrtikaria kan utlösas av ett stort antal kemiska substanser och av fysikaliska stimuli. I många fall förblir den utlösande orsaken okänd. Mekanismerna bakom de olika typerna av urtikaria varie-rar och är till viss del okända. I de flesta fall utgör urtikarian inte en allergisk reaktion vilket innebär att risk för anafylaxi då inte föreligger. Gemensamt för flertalet typer är dock att stimulering av mastceller i dermis inleder reaktionerna. Denna stimulering kan medieras av specifika antikroppar, vilket är fallet vid aller-gisk kontakturtikaria och också vid vissa former av akut urtika-ria. Vid kronisk urtikaria kan det föreligga autoantikroppar mot IgE-receptorn eller mot IgE-antikroppar på mastcellen. Det finns även substanser som morfin som stimulerar mastcellen direkt utan att gå över någon antikropp. I många fall och särskilt för de fysikaliskt utlösta urtikariorna är triggermekanismerna dåligt kända. Vid stimulering av mastcellen svarar denna med att frisätta framför allt histamin men även andra proinflammatoriska media-


188

torer. Detta leder till en kärldilatation med åtföljande rodnad samt till en ökad kärlpermeabilitet vilket ger kvaddelbildning. Histamin och andra frisatta mediatorer stimulerar även sen-soriska nerver i huden vilket ger klåda samt en axonreflex som förstärker rodnad och kvaddel. Förutom histamin frisätts även leukotriener och prostaglan-diner från mastcellen men det är oklart om dessa spelar någon större roll vid urtikaria. Viktigare är förmodligen mastcellens frisättning av cytokiner, proteaser och komplement. Komple-ment C3a och C5a kan stimulera mastcellen till histaminfrisätt-ning direkt och proteaser kan aktivera C3 till C3a med åtföljande histaminfrisättning.

Klinik Vid urtikaria börjar utslaget som en rodnad papel som sprider sig till en lätt upphöjd rodnad svullnad (urtika) inom någon timma. Typiskt är den centrala blekheten, i kontrast mot den omgivande rodnaden. Svullnaderna kan breda ut sig som hand-flatestora homogena kvaddlar, likt reaktion på nässelkontakt. Där huden är tjock och stram som i handflator och under föt-terna ses inga kvaddlar, istället blir huden stel och omväxlande blek och rodnad. Små urtikor talar för kolinerg urtikaria. Den enskilda kvaddlen försvinner inom några timmar och är helt borta inom 24 timmar. Nya kan tillkomma och symtombil-den med migrerande urtikaria kan uppträda under några timmar till några dagar och ibland flera veckor. Kvaddlar på samma plats mer än 1-2 dygn talar för vaskulitinslag. Svår klåda är typisk vid uppkomsten av kvaddlar men rivmär-ken ses sällan.

Indelning, urtikariaAkut urtikaria indelas ofta efter utlösande ämne, i majoriteten av fallen finns dock ingen känd utlösande orsak, och tillståndet benämns då idiopatisk urtikaria. Urtikaria som varar mer än 6 veckor benämns kronisk urtikaria.

Akut idiopatisk urtikariaVid akut insättande urtikaria är och förblir orsaken oftast okänd och benämns då idiopatisk urtikaria. Där sjukhistorien inte ger klar misstanke till yttre orsak är utredning oftast resultatlös och bör undvikas. Födoämne som orsak till akut urtikaria är vanli-gare hos barn än hos vuxna, se nedan.

Födoämnesutlöst urtikariaVanliga orsaker till födoämnesutlöst akut urtikaria är IgE-för-medlad allergi mot mjölk, ägg, nötter, jordnötter och skaldjur.

KAPITEL 10

189

Urtikarian kan vara ett av flera symtom vid svår allergisk, ev anafylaktisk reaktion. Symtom kan utlösas av mycket små mängder födoämnen vid denna typ av allergi.Bär och frukter samt naturligt förekommande bensoater anses också kunna ge upphov till akut urtikaria, dock ej av IgE-typ. Vissa färgämnen, konserveringsmedel och andra tillsatsmedel i födan har beskrivits som orsak till urtikaria men är sannolikt en överskattad riskfaktor.Akut urtikaria utlöst av intag av visst födoämne i samband med annan modulerande faktor såsom ansträngning, värme, feber eller stress har beskrivits på senare år.Födo- eller tillsatsämnen som orsak till kronisk recidiverande urtikaria förekommer men diagnostik härav kräver ofta omfat-tande utredning. Läs mer i kapitel 8 om födoämnesöverkänslighet.

Läkemedelsutlöst urtikariaLäkemedel är en vanlig orsak till akut urtikaria.Penicillin kan orsaka urtikaria genom såväl en IgE-förmedlad typ I reaktion som en typ III reaktion orsakad av komplementakti-vering. Symtomen kan debutera efter avslutad behandling och pågå flera dagar efter utsatt behandling.Histaminfrisättning via icke-allergiska mekanismer kan utlösas av salicylater och NSAID-preparat. Även morfin, kodein och curare har histaminfrisättande potential. Andra läkemedel som kan utlösa akut urtikaria är analgetika, anestetika, sulfapreparat, röntgenkontrastmedel och allergen-extrakt vid allergivaccination. Läs mera i kapitel 11 om läkemedelsöverkänslighet.

Infektions- eller infestationsutlöst urtikariaVirusinfektioner är troligen vanligaste orsaken till akut urtika-ria, ofta har enkla övre luftvägsinfektioner föregått urtikarian med ett par dagar. Andra agens som har satts i samband med akut urtikaria är mononukleos, mykoplasma, hepatit och Helico-bakter pylori.Infestation med parasiter är en ovanlig orsak till urtikaria men kan ses vid skabb och inälvsmask.

Insektsstickutlöst urtikariaAkut urtikaria efter bi- eller getingstick beskivs i kapitel 16 Reaktioner vid insektsstick.Myggstick orsakar en liten kortvarig urtika utlöst av en IgE-för-medlad allergi. Liknande reaktioner kan uppkomma efter broms-bett och andra insektsbett eller stick. Även allergiska senreaktioner är vanliga och äldre reaktioner kan blossa upp vid ett färskt stick.


190

Fysikalisk urtikariaDe tre väsentligaste fysikaliska stimuli, som kan utlösa en urti-karia är mekanisk påverkan, temperatur och ljus.

Tryckutlöst urtikariaTryckutlöst urtikaria är den vanligaste formen av fysikalisk ur-tikaria. Dermografism utlöses av en skrapning av huden. Några minuter efter skrapningen uppkommer en svullnad med en om-givande rodnad. Detta är en normal reaktion som är patologiskt förstärkt hos vissa personer och först när den ger en klåda talar man om en symtomgivande dermografism, urticaria factitia. Dermografism svarar ofta rimligt på icke-sederande antihista-min preparat. Skulle detta inte räcka kan UVB-behandling ge god symtomlindring. Dermografismens kvaddel med omgivande rod-nad ska skiljas från den vita, icke-upphöjda reaktion som atopi-ker får vid hudskrapning. Denna reaktion är en kärlkonstriktion. Det finns även fördröjda varianter av dermografism, vilka kan pågå i ett par dygn. Dessa ska skiljas från en fördröjd tryckurti-karia där reaktionen ofta inte kommer förrän efter flera timmar för att sedan kvarstå i några dygn. Denna reaktion kommer efter en längre tids tryck som då man burit en väska, promenerat eller suttit en längre tid. Tryckprovokation kan säkerställa diagnosen. Den fördröjda tryckurtikarian är ofta mycket terapiresistent och ger ibland systemreaktioner i form av feber, frossa eller ledvärk. Detta motiverar vanligtvis remiss till specialist.

Köldurtikaria Såväl sänkt som förhöjd yttertemperatur kan ge urtikaria. Köldurtikarian är vanligare i kallare klimat. Köldurtikaria kan komma hos småbarn i form av klåda i glipan mellan jacka och vante eller glutealt av en kall sits. Reaktionen kommer ofta då barnet kommer in i värmen från kylan. Barn med köldurtikaria ska undvika att dricka kalla drycker och observeras extra noga vid bad eftersom en generell urtikaria då kan leda till blod-trycksfall. Histamin frisätts vid köldurtikaria och antihistaminer hjälper ofta bra mot klådan även om kvaddelreaktionen finns kvar. Etiologin till köldurtikaria är oklar även om virusinfektion eller insektsbett har noterats i anslutning till starten. Diagnosen ställes genom applikation av en iskub mot huden under några minuter. Köldurtikaria kvarstår ofta endast något år men kan i enstaka fall pågå under längre tid.

Kolinerg urtikariaVärmeutlöst urtikaria ses vanligen tillsammans med svettning och ansträngning, kolinerg urtikaria. Kolinerg urtikaria har ofta markant mindre urtikor än andra typer. Förutom ansträngning

KAPITEL 10

191

kan stress och starka kryddor orsaka denna typ av urtikaria. Liksom flertalet andra urtikarior försvinner förändringarna inom någon timme. Diagnosen ställs genom provokation med ansträngning eller varmt vatten. Antihistaminer hjälper i vissa fall men inte för alla. Antikolinergika kan provas som profylak-tisk behandling vid enstaka tillfällen.

Ljusutlöst urtikariaLjusutlöst urtikaria är en ovanlig men besvärlig form av urtika-ria. Vissa patienter reagerar endast på ett smalt våglängdsinter-vall medan andra kan reagera på såväl UV-ljus som synligt ljus. Skyddande kläder och solskyddsfaktorer är ofta bästa hjälpen, antihistaminer är sällan ett alternativ. Diagnosen ställs bäst på ljusmottagning där kontrollerad provokation med olika vågläng-der kan ske. Detta är till stor hjälp vid rådgivning till patienten.

KontakturtikariaKontakturtikaria uppkommer då ett urtikariaframkallande ämne kommer i ”kontakt” med huden det vill säga deponeras på hudytan. Kontakturtikaria finns i såväl allergisk- som icke-allergisk form. Den icke-allergiska formen är den vanligaste av alla urtikarior och i stort sett alla har någon gång upplevt denna efter kontakt med brännässla eller brännmanet. Detta leder van-ligtvis inte till någon sjukvårdskontakt. Det finns också en del väldefinierade ämnen bland livsmedel och kosmetika som kan ge icke-allergisk kontakturtikaria. Det finns dock ingen specifik testmetod för att påvisa den icke-allergiska urtikarian mer än provokation, vilket man inte brukar utföra i diagnostiskt syfte. Men eftersom de flesta typer av urtikaria kommer inom någon minut och försvinner inom en timme brukar det vara lätt att påvisa utlösande agens vid kontakturtikaria. Den allergiska kontakturtikarian är till skillnad från flertalet andra former av urtikaria en klassisk typ I reaktion där den ur-tikariella reaktionen utlöses genom en IgE-medierad histamin-frisättning från mastceller och basofila leukocyter. Denna typ av hudreaktion är ofta kopplad till reaktioner i slemhinnor i form av rhinokonjunktivit och/eller astma. Så kan en kattallergi med huvudsakliga besvär från luftvägarna ge en kontakturtikaria om katten tillåts att slicka på huden. En speciell form av kontaktur-tikaria uppstår i munslemhinnan vid förtäring av livsmedel som man är allergisk mot. Den viktigaste orsaken till allergisk kontakturtikaria är naturgummilatex. Latexallergi har medfört stora problem bland anställda inom sjukvården, vilka utgör den största gruppen av latexallergiker. Barn med myelomeningocele eller med miss-bildningar i urinvägarna har också utvecklat latexallergi i stor


192

omfattning. Latexallergi beror på att IgE-antikroppar bildas mot proteiner, som följer med från gummiträdet. Under 90-talet har förbättrad rening av gummimassan medfört att risken för sensibilisering har drastiskt minskat. En odiagnostiserad latexal-lergi är potentiellt farlig samtidigt som en fastställd latexallergi inte behöver betyda några större inskränkningar i livsstilen. Bra latexfria ersättningsprodukter finns. Vid latexallergi finns ibland korsreaktivitet mot andra växtproteiner vilka kan finnas i avokado, kiwi och banan. Allergisk kontakturtikaria finns beskriven för ett flertal andra ämnen men ofta med en låg prevalens. Av intresse för barnsjukvården kan nämnas klorhexidin där man kan reagera med en generell urtikaria vid en enkel avtvättning av ett skärsår. För denna typ av kontakturtikaria mot små organiska molekyler fungerar pricktest dåligt och inget bra alternativ finns bortsett från ett litet antal allergen där RAST-analys erbjuds. Kontakt-urtikaria åtgärdas genom information om var utlösande agens finns.

Kronisk-/recidiverande urtikariaAllergiska reaktioner är sällan orsak till kronisk urtikaria. Allergiska reaktioner med varierande symtombild där livsmedel eller livsmedelstillsatser misstänks vara utlösande agens har studerats men få placebokontrollerade födoämnesprovokationer har genomförts. Behandlingsförsök med kost med inget eller lågt innehåll av livsmedeltillsatser har givit varierande resultat. Naturligt förekommande ämnen i livsmedel t.ex. aromatiska ämnen i tomater har visats kunna utlösa urtikaria. Infektion som trolig orsak till kronisk urtikaria har beskri-vits, t.ex. virus infektioner inkluderande hepatit A, B och C. Helicobakter pyloris roll vid kronisk urtikaria är fortfarande kontroversiell. Non-infektiösa kroniska inflammatoriska tillstånd har satts i samband med kronisk urtikaria, t.ex. esofagit/gastrit eller mera sällsynta autoimmuna sjukdomar som systemisk lupus eryt-hematosus och förekomst av autoantikropper mot thyreoidea. Patofysiologin vid dessa tillstånd och dess relation till kronisk urtikaria är okänd.Fysikaliska mekanismer kan utlösa återkommande urtikaria, v. g. se ovanstående avsnitt.Utredning vid kronisk och kronisk recidiverande urtikaria utan misstanke på fysikaliska orsaker bör innehålla: SR, ANA, thyreo-idea autoantikropper, ev. även Helicobakter-diagnostik och auto-antikroppar mot IgE-receptorn. Diet med kost fri från livsmedel-tillsatser i 3 veckor kan vara motiverad i diagnostiskt syfte.

KAPITEL 10

193

Urtikaria utlöst av födoämne genom typ I reaktion försvinner inom två dygn efter utsättandet i motsats till symtom utlösta av andra mekanismer där diet kan behövas i upp till 3 veckor.

Vaskulit-urtikaria Denna sjukdom ger urtikariella förändringar i huden, vilka kli-niskt svårligen kan skiljas från andra urtikariaformer. Förutom hudreaktionerna finns det dock inte mycket som är gemensamt med andra urtikariaformer. Det är i regel en immunkomplex-sjukdom av typ III och diagnosen ställs med hjälp av hudbiopsi. Histologiskt rör det sig om en småkärlssjukdom, en vaskulit med en inflammatorisk bild som skiljer sig från andra typer av urtikaria. Dessa urtikariella förändringar stannar kvar i flera dygn, vilket också skiljer sig från de flesta andra typer av urtika-ria. Den lokala reaktionen beskrivs oftare som en ömhet än som den klåda som kännetecknar andra former av urtikaria. Vid en vaskulit-urtikaria är ofta flera inre organ samtidigt engagerade och just vid denna form är det motiverat med en bred labora-torieutredning förutom hudbiopsi. I regel kan ingen utlösande orsak påvisas och sjukdomen kan pågå i flera år. Behandlingen bestäms av vilka inre organ som är engagerade.

UtredningSom det har framgått kan urtikaria variera till utseendet och utlösas av ett flertal olika ämnen och med olika patofysiologiska mekanismer. En noggrann anamnes och beskrivning av urtikarians utseende och utbredning är av avgörande betydelse och skall ligga till grund för eventuell utredning av utlösande faktor.

Anamnesen bör innehålla uppgifter om: • Läkemedelsanvändning (analgetika, antibiotika) • Misstanke om födoämnesallergi (mjölk, ägg (spädbarn), träd- och jordnötter, skaldjur) • Infektionssymtom.

Laboratoriediagnostik är sällan motiverad vid akut urtikaria. Vid kronisk och eller recidiverande urtikaria styrs val av even-tuell utredning av urtikarians utseende och förlopp. Generellt gäller att värdet av laboratoriediagnostik vid kronisk urtikaria är begränsat och sambandet mellan patologiska fynd och urtikaria ofta svårvärderat. Vid kronisk urtikaria förblir orsaken oftast okänd även vid omfattande utredning. Flödesscheman för stegvis utredning vid urtikaria finns och har utvärderats (Zurberbier och Kozel).


194

För övrigt hänvisas till ovanstående avsnitts förslag till diag-nostik.

Angioödem (Quinckeödem)KlinikSvullnaden vid angioödem inträffar akut och är oftast lokaliserat till den luckra vävnaden i ansiktet, runt ögonen och läpparna, men kan sitta i huden på andra lokalisationer såsom händer, föt-ter och genitalia. Ödemet vid angioödem är lokaliserat djupare i dermis (läderhuden) och i subkutis (underhuden).Angioödem kliar sällan, men kan ge en brännade eller ömmande känsla i huden. Ödemet är typiskt kvar på samma lokalisation mer än 12 tim-mar, ibland upp till ett par dagar.Angioödem kan förekomma med eller utan samtidig urtikaria. Vanligast är debut i yngre vuxenåldern men insjuknande under barnaåren förekommer.

Utredning Vid enbart angioödem skall rubbning av komplementsystemet misstänkas. Vid hereditet för anfallsvis svårt angioödem skall prov tas på misstanke om C1-inhibitorbrist.Anamnesen bör vara som vid utredning av urtikaria. Utöver redan nämnda läkemedel kan ACE-hämmare (blodtrycks-sänkande) orsaka angioödem och urtikaria.

Hereditärt angioödem (HAE)HAE är en autosomalt dominant ärftlig sällsynt sjukdom som debuterar i skolåldern. Symtomen är anfallsvis svullnad av un-derhuden utan utlösande trauma. Prodromer är vanliga. Lokali-sationen varierar och kan i sällsynta fall drabba inre organ eller larynx. Vid HAE är komplement C4 lågt liksom C1-inhibitor. Vid HAE typ 2 är dock C1-inhibitor normalt eller förhöjt.

BehandlingAkut urtikaria med eller utan angioödemAdrenalin har omedelbart insättande effekt och ger prompt sym-tomlindring. Ges intramuskulärt eller subkutant. Effekten är kortvarig (15-20 minuter) och kan vid behov behöva upprepas. Adrenalin skall alltid ges när det misstänks att urtikarian är en del av symtombilden vid en begynnande anafylaktisk reaktion. Vid majoriteten av fall med akut urtikaria är behandling med adrenalin således inte nödvändig och antihistaminbehandling fullt tillräcklig. Antihistamin är förstahandspreparat vid urtikaria. Effekt

KAPITEL 10

195

inträder ca 30 min efter peroral tillförsel och intravenös behand-ling är sällan motiverad. Nya icke-sederande antihistaminer, vanligast och billigast är ceterizin och loratadin, har lika god klådstillande effekt som äldre sederande. Dubblering av dosen kan behövas. Kortikosteroider har full effekt först efter flera timmar. De skall alltid efterfölja adrenalinbehandling i de fall där urtikarian har bedömts vara del av en begynnande anafylaktisk reaktion, för att därigenom hämma den allergiska senreaktionen. Vid fler-talet fall av akut urtikaria är kortikosteroider således ett onödigt tillägg till antihistaminbehandling. Zinkliniment för lokalbehandling kan verka avkylande och sym-tomlindrande. Utsättning av salicyl- och NSAID-preparat rekommenderas.

Kronisk urtikaria Antihistamin är också förstahandsmedel mot kronisk eller recidiverande urtikaria. Dosen kan behöva upprepas och prepa-ratbyte kan provas. Vid behov kan sederande antihistamin väljas till natten. Kortikosteroider bör undvikas men kan behövas i enstaka fall. Nertrappning och utsättningsförsök skall provas med tanke på tillståndets oftast övergående förlopp. Ljusbehandling med UVB-ljus kan hjälpa i vissa fall. Terapiresistenta fall kan försöks-vis behandlas med leukotrienreceptorantagonist, metotrexat eller ciklosporin, de senare dock endast av eller i samråd med hudläkare.

Hereditärt angioödem (HAE) Behandling bör ges av eller i samråd med specialist.

Förlopp och prognosAkut urtikaria försvinner oftast efter ett par timmar men kan pågå längre, ibland upp till flera dagar. Symtomen kommer ofta med varierande intensitet. Flertalet barn och ungdomar får endast urtikaria en eller ett fåtal gånger. Kronisk urtikaria har oftast också god prognos och mer än hälften av patienterna blir symtomfria efter 6-12 månader.


196

Referenser1. Zuberbier T, Greaves MW, Juhlin L, Kobza-Black A, Maurer D, Stingl G, Henz BM. Definition, classification, and routine diagnosis of urticaria: a consensus report. J Invest Derm Symp Proceedings 6: 123-127, 2001.

2. Zuberbier T. Urticaria. Allergy 2003, 58,1224-1234.

3. Greaves MW. Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000, 55, 309-320.

4. Kontou-Fili K, Borici-Mazi R, Kapp A, Matjevic LJ, Mitchel FB. Physical urticaria: classification and diagnostic guidelines. An EAACI position paper. Allergy 1997, 52, 504-513.

5. Kozel MMA, Moein MCA, Mekkes JR, Meinardi MMHM, Bossuyt PMM, Bos JD. Evaluation of a clinical guidline for the diagnoses of physical and chronical urticaria and angioedema. Acta Derm Venereol 2002, 82, 270-274.

6. Kozel MMA, Bossuyt PMM, Mekkes JR, Bos JD. Laboratory tests and identified diagnosis in patients with physical and chronical urticaria and angioedema: a systematic review. J Am Acad Dermatol 2003, 48,409-416.

7. Brunetti L, Francavilla R, Miniello VL et al. High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004, 114, 922-927

KAPITEL 11

197

LÄKEMEDELSÖVERKÄNSLIGHET

198

11. LÄKEMEDELSÖVERKÄNSLIGHET

Per Thunqvist

Hur vanliga är läkemedelsreaktioner?Speciella pediatriska aspekter och riskfaktorer Indelning av läkemedelsreaktionerIndelning av allergiska reaktionerSymtom vid läkemedelsallergi Anafylaktiska och urtikariella reaktioner Exantem Fixt utslag Drug fever Serumsjuka SLE-liknande Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och Toxisk Epidermal Nekrolys (TEN)

Läkemedelsöverkänslighet vid några av våravanliga läkemedel Penicillinallergi Semisyntetiska penicilliner (ampicillin, amoxicillin) Slutsats om penicilliner: Cephalosporiner Icke -laktamantibiotika antibiotika Sulfa Makrolider ASA och NSAID ASA Paracetamol Ibuprofen Lokalanestetika Antiepileptika

Registrering av biverkningar och överkänslighet

KAPITEL 11

199

Läkemedelsallergi defi nieras som en överkänslighet mot ett läkemedel till följd av en immunologisk reaktion. Allergiska reaktioner utgör bara är en liten del av alla överkänslighetsreak-tioner på läkemedel och är mindre vanligt förekommande än vad många föreställer sig. Föräldrar och även läkare benämner dock även icke immunologiska läkemedelsreaktioner som allergiska eller åtminstone misstänkt allergiska. Detta leder till att många barn får en ”felaktig etikett” med ibland påtagliga praktiska konsekvenser. Följden blir att barnet ordineras läkemedel med eventuellt sämre eff ekt, onödigt brett antibakteriellt spektrum och kanske också onödigt dyrt. Det är därför angeläget att ta ställning till om läkemedelsöverkänslighet verkligen föreligger både ur patientens och sjukvårdens perspektiv. Huvuddelen av det här kapitlet behandlar basala begrepp och läkemedelsallergi vid några av de mest använda läkemedelsgrupperna, särskilt antibiotika. För mer utförlig genomgång av framför allt antiepi-leptika hänvisas till andra källor.

Hur vanliga är läkemedelsreaktioner?De fl esta reaktionerna vid intag av läkemedel är lindriga och rap-porteras inte, varför frekvensuppgifter är osäkra. Läkemedels-reaktioner anses förekomma vid ungefär 10 % av alla behand-lingar1. I en nyligen publicerad meta-analys fann man att av alla barn som läggs in på sjukhus beror cirka 2 % på läkemedelsreak-tioner. I samma undersökning rapporterades att incidensen av läkemedelsreaktioner hos inneliggande barn var 9,5 % och att 1,5 % av de barn som sökte vård gjorde det på grund av reaktio-ner som kunde knytas till exponering för läkemedel2. Av denna ansenliga problematik uppges dock bara en liten del bero på läkemedelsallergi.

• Av de barn som läggs in på sjukhus på grund av reaktion på läkemedel anges bara cirka 2 % ha en allergisk orsak3

Speciella pediatriska aspekter och riskfaktorer I många sammanställningar ges uppfattningen att barn har färre läkemedelreaktioner än vuxna. Detta kan bero på att barn i regel använder färre läkemedel än vuxna och utsätts inte lika ofta för polyfarmaci. Några läkemedelsreaktioner är dock mindre vanliga hos barn än hos vuxna, ex hepatit av narkosgasen halo-tan. Andra läkemedelsreaktioner är å andra sidan vanligare hos


200

barn, ex leverinsufficiens vid medicinering med valproat. Många överkänslighetsreaktioner förekommer dock i samma incidens hos barn och vuxna, ex de som orsakas av antibiotika, även om uppfattningen är den motsatta. Många reaktioner i samband med läkemedelsbehandling av barn är diffusa och lindriga. Troligen behandlas barn oftare med antibiotika i samband med virusinfektioner, som ofta i sig ofta ger upphov till hudutslag. Dessutom ges läkemedel till barn i andra beredningsformer än till vuxna, ex mixturer, ett administrationssätt som oftare anses vara förenat med överkänslighetsreaktioner. Ytterligare en viktig aspekt är att många barn får läkemedel förskrivna utanför indikationsområdet för åldern. Parenteral administration anses generellt innebära en ökad risk för läkemedelsreaktioner för alla åldergrupper. Förekomst av atopi bedöms inte som en riskfaktor men vid samtidig förekomst av atopisk sjukdom, t. ex. allergisk astma, finns en ökad risk för kraftigare reaktion.

Indelning av läkemedelsreaktionerLäkemedelsreaktioner är oönskade reaktioner som inträffar utöver den avsedda terapeutiska effekten. Man kan grovt dela in läkemedelsreaktioner i förutsägbara och icke förutsägbara.

Reaktion Exempel

FörutsägbaraÖverdos/toxicitet paracetamol - levernekros, gentamycin

- hörselsklada

Biverkan ß-2-agonist - tremor

Läkemedelsinteraktioner terfenadin och erytromycin - hjärtarytmier

Indirekta effekter clindamycin - pseudomembranös kolit

OförutsägbaraIntolerans acetylcystein - tinnitus vid normaldos,

erytromycin - buksmärtor

Idiosynkrasi genetisk bestämd avvikande farmakokinetik,ex hemolys vid glukos-6-fosfat-dehydrogenasbrist

Allergi penicillin - anafylaxi

Pseudoallergisk allergiliknande reaktion där ej det går attpåvisa immunologisk reaktion, ex astma -acetylsalicylsyra

Tabell 1. Indelning av läkemedelsreaktioner

De flesta reaktioner är möjliga att förutse, ex tremor vid medici-

KAPITEL 11

201

nering med β-2-agonist. De flesta av dessa förutsägbara reak-tioner är lindriga och ofta ofarliga. Icke förutsägbara reaktioner uppgår till mindre än 20 % av alla överkänslighetsreaktioner vid intag av läkemedlet men är ändå viktiga på grund av risken för allvarliga reaktioner, ex vissa läkemedelsallergier.

Indelning av allergiska reaktionerDe flesta läkemedel är små molekyler och ger i sig inte upphov till någon immunologisk reaktion. Läkemedlet behöver bindas till vävnads- eller bärarproteiner innan de kan utlösa ett immun-svar och eventuellt klinisk reaktion. Den naiva drogen är därför ofta själv ej inblandad utan det är dess metaboliter som förorsa-kar reaktionen. Detta kan göra det svårare att misstänka vilket läkemedel som är inblandat och det kan även försvåra möjlighe-ten till diagnostik. Det finns ingen heltäckande indelning av allergiska reaktio-ner vid intag av läkemedel men den mest accepterade indelning-en är enligt Coomb och Gell.

Typ mekanism exempel

Typ 1 IgE-medierad penicillin - anafylaxi

Typ 2 IgG/IgM-medierad cytotoxisk penicillin - hemolytisk anemireaktion via cellytan

Typ 3 immunkomplex och cefalosporin - serumsjukakomplementaktivering

Typ 4 T-cells medierad fördröjd neomycin - kontaktallergiöverkänslighet

Tabell 2. Klassifikation av allergiska reaktioner enligt Coombs och Gell.

Den lämnar dock en del troligt immunologiska reaktioner utan mekanistisk förklaring.

Symtom vid läkemedelsallergiI tabell 3 listas flertalet kända reaktionssätt. Några av symptomen, framför allt hudreaktionerna, kommenteras i texten nedan.

Anafylaktiska och urtikariella reaktioner är de mest fruktade reaktionerna. De är typ 1 reaktioner med IgE-medierad frisättning av mediatorer, främst från mastceller. Kliniska symtom kan variera allt från urtikaria med klåda till engagemang från många organsystem så som larygo- och bron-kospasm, angioödem, gastointestinala symtom och kardiovasku-lär kollaps, d.v.s. anafylaxi.


202

Exantem är utan jämförelse den vanligaste uppgivna läkemedelsreaktio-nen hos barn men också det sannolikt vanligaste övertolkade fyndet, åtminstone i samband med antibiotikabehandling. Ex-antemets utseende varierar men samtidig förekomst av påtaglig klåda talar för allergisk genes.

Fixt utslag beskrivs som ett rödbrunt, ofta solitärt utslag som uppträder på samma ställe varje gång ett läkemedel ges. Vanlig lokalisation är munslemhinna och genitalia. Exempel på läkemedel som kan ge fixt utslag är paracetamol.

Drug fever förekommer sällan som enda symtom vid en läkemedelsreak-tion. Ofta finns andra symtom på mediatorfrisättning. Febern kommer typiskt 7-10 dagar efter påbörjad behandling och upp-hör efter utsättande. Vid nyinsättning kan man ofta provocera fram feberreaktion igen. Exempel på läkemedel som kan ge drug fever är fenytoin.

Serumsjuka anses vara en typ 3-reaktion där antigen-antikroppskomplex samt komplementaktivering anses ligga bakom symtomen som är feber, urtikaria och atralgier. Deposition av komplex i vissa organ finns beskrivet, ex hjärta och njurar. Reaktion kan uppstå redan efter en eller ett par doser men vanligare är senare, 1-3 veckor efter behandlingsstart. Ett flertal läkemedel anses kunna ge serumsjuka; bl. a salicylater, antibiotika, NSAID, antiepilep-tika.

SLE-liknande bild med feber, atralgier, fjärilsexantem, Raynaudfenomen samt njur- och CNS-engagemang, men oftast med lindrigare bild än vid SLE, ses efter behandling, t.ex. med isoniazid och fenytoin.

Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och Toxisk Epidermal Nekrolys (TEN) är olika grader av samma sjukdom. Vid SJS förekommer framför allt förändringar på munslemhinna, läppar och konjunktiva, men inte den omfattande epidermolys som ses hos patienter med TEN. Sistnämnda kan vara livshotande och kan kräva vård på brännskadeavdelning. Exempel på läkemedel som anses kunna ge TEN är antiepileptika, NSAID och sulfa.

KAPITEL 11

203

Multisystemreaktioner NjureAnafylaxi nefritSerumsjuka nefrotiskt syndromDrug feverVaskulit LeverSLE-liknande hepatit

cholestasHudExantem, morbilliforma och makulopapulära HjärtaErytema nodosum myokarditFixt utslagKontakteksem BenmärgStevens-Johnson (SJS) hemolytisk anemiToxisk epidermal nekrolys (TEN) trombocytopeni

neutropeniLunga eosinofiliBronkospasm aplastisk anemiPneumonitLungödemEosinofila lunginfiltrat

Tabell 3. Möjliga symtom på läkemedelsöverkänslighet hos barn.

Läkemedelsöverkänslighet vid några av våra vanliga läkemedelPenicillinallergiβ-laktamantibiotika (penicillin-V-G, ampicillin, amoxicillin, cephalosporiner) är våra mest använda antibiotika. Att mini-mera användandet av bredspektrumantibiotika till förmån för penicillin-V är önskvärt av ekologiska skäl. Uppgivna reaktioner i samband med penicillinbehandling är vanliga. Riktigt hur van-liga reaktioner på ß-laktamantibiotika är vet vi inte säkert, men sådana har rapporterats förekomma hos 1 till 10 % av alla som får dessa läkemedel. De flesta reaktionerna är lindriga. Dock uppstår ofta uppfattningen att penicillinallergi föreligger och barnet får diagnosen penicillinallergi utan närmare diagnostik. I kroppen metaboliseras penicillin till 95 % till huvudmetabo-liten penicilloyl, vilken också kallas ”major determinant”. Resten metaboliseras till penicilloate och penillote som tillsammans med penicillin utgör ”minor determinants”. Man har sedan 1960-talet utvecklat serologiska tester och hudtester innehål-lande ”major” och ”minor determinants” för att med hjälp av dessa ställa diagnos. Det här kapitlet är för kort för att på ett ut-tömmande sätt redogöra för de olika diagnostiska svårigheterna med denna metodik, men några synpunkter måste ändå redovisas. I en oselekterad grupp barn utan känd eller misstänkt peni-cillinallergi kan sensibilisering påvisas hos 10 %4. Hur stor del av dessa som vid penillinbehandling faktiskt löper risk för att


204

reagera är okänt. I en kohort med anamnes på att någon gång reagerat på penicillin var 10 % av barnen positiva i hudtest5. I samma kohort bedömdes 30 % av de med positiv hudtest vara allergiska mot penicillin efter per oral provokation. Samtidigt iakttogs att ungefär 3 % av barnen med negativ hudtest reage-rade vid en senare penicillinbehandling, dock ej allvarligt. Hudtester (pricktest och intrakutantest) bedöms interna-tionellt ha högt negativt prediktivt värde och bör alltså kunna användas för att utesluta allergi. Dock har situationen försvårats av att Pre-Pen® , den enda kommersiellt tillgängliga produkten för hudtestning med ”major determinant”, inte längre finns att köpa! Emellertid kan specifika antikroppar påvisas i serum mot ”major determinant”. En nackdel är dock att provet måste tas mellan 2 veckor till cirka 6 månader efter reaktionen och att testets specificitet kan ifrågasättas med tanke på antalet sensi-biliserade utan klinisk allergi. Att använda det naiva läkemedlet för hudtestning är en spridd men inte utvärderad teknik. Genom metaboliseringen i kroppen ändras läkemedlets struktur och testningen med naiv substans kan vara falskt negativ. Dessutom är koncentrationen i det använda extraktet oklar. Ett positivt utfall indikerar sensibilisering men man bör ändå överväga oral provokation om inte någon kontraindikation (se nedan) föreligger. I svenska studier varav en är publicerad6 och två är opublicerade (Strömberg, Lindfors/Thunqvist) där nästan alla (>600) patienter med misstänkt penicillinallergi testats med oral provokation förefaller få ha en äkta penicillinallergi. Slutsatsen är att diagnosen penicillinallergi bör ställas genom per oral pro-vokation med följande undantag:

-Barn som haft livshotande reaktioner eller serumsjukebild med sen debut av utslag och ofta ledbesvär har större risk att reagera vid framtida behandlingar med penicillin. Dessa bör därför inte provoceras. Serologiska tester och hudtester kan övervägas men patienterna kan även utan utredning accepteras som penicil-linallergiska eftersom det rör sig om ett mycket litet antal barn.

-Barn som bedömts ha haft kraftig misstänkt IgE-reaktion bör testas för allergen-specifika antikroppar och hudtestas med ”minor determinant” (bensylpenicillin). Vid starkt positivt ut-fall skall provokation inte göras. Vid negativt utfall eller mycket svagt positiva reaktioner kan provokation tillåtas men företrä-desvis på sjukhus och med fraktionerade doser.

-Barn med höga koncentrationer av allergen-specifika IgE – antikroppar mot penicillin eller starkt positiv hudtest bör inte provoceras.

KAPITEL 11

205

Semisyntetiska penicilliner (ampicillin, amoxicillin)Vid rapporterad sannolik IgE-medierad anafylaktisk reaktion föreligger ökad risk för korsreaktioner mellan ß-laktamantibioti-ka. Specifik allergi mot sidokedjor förekommer men majoriteten reagerar mot ”major/minor determinants”. IgE-antikroppar mot amoxicillin/ampicillin kan detekteras men den kliniska relevan-sen måste tolkas med samma restriktioner som vid förekomst av allergen-specifika IgE-antikroppar mot PCV/PCG. I övrigt handläggs misstänkt överkänslighet mot semisyntetiska penicil-liner som vid misstänkt penicillinallergi men man skall använda det aktuella antibiotikat vid oral provokation.

Slutsats om penicilliner:Majoriteten av uppgivna misstänkta penicillinreaktioner är lind-riga och behöver inte utredas. Barn som under penicillinbehand-ling fått exantem, utan påtaglig klåda eller bara gastrointestinala symtom kan framgent få penicillin utan ytterligare bedömningar och pågående behandling behöver inte nödvändigtvis avbrytas. Inte minst av psykologiska skäl kan det ibland vara klokt att vid senare behov av antibiotika ge första dosen på mottagningen och låta barnet vänta 30-60 minuter. Övriga barn, med undan-tag av grupperna ovan, kan under övervakning provoceras per oralt i enligt Barnallergisektionens stencil nr 87.

CephalosporinerCephalosporiner och penicilliner har en gemensam β-laktam-ring. När cephalosporinerna började användas befarades stor korsreaktionsrisk. I verkligheten är problemet inte alls så stort som in vitro testningen indikerade. Erfarenheten visar också att det sannolikt inte är β-laktamringen utan gemensamma sido-kedjor som ger upphov till korsreaktion. Specifik diagnostik (lab, hudtester) finns inte. Vid behov av hudtestning kan den naiva substansen prövas med de begränsningar som uppgivits ovan. Tabeller som anger gemensamma sidokedjor finns publicerade och med vars hjälp man kan välja ett alternativt cephalosporin8. I de flesta fall är i analogi med penicillinerna diagnostik och test-ning av överkänslighet ej nödvändig utan substansen kan ges.

I övrigt kan följande riktlinjer föreslås9;- Vid misstänkt penicillinallergi genomförs diagnostik som ovan och om den är negativ kan också cephalosporiner ges. Om testet tyder på penicillinallergi bör peroral provokation med cephalosporin göras före förskrivning.- Vid misstänkt cephalosporinallergi bör diagnostik för penicil-linallergi övervägas och utföras enligt ovan och pricktest med den naiva substansen övervägas före en eventuell oral provoka-tion med den aktuella substansen.


206

Icke-laktamantibiotika antibiotikaAntigena strukturer för dessa antibiotika är okända. Följaktligen finns inga specifika test. Pricktest med den naiva substansen kan prövas efter misstänkt IgE-medierad reaktion och ge indikation om sensibilisering föreligger men aldrig utesluta en sådan. Per oral provokation blir det alternativ som återstår om det finns ett behov att för framtiden kunna använda just detta antibiotikum.

SulfaDe flesta rapporterade reaktionerna på sulfa är icke IgE medierade hudreaktioner. Allt från benigna makulopapulära/morbilliforma till allvarliga reaktioner som Steven-Johnson och TEN finns rapporterade. Viss hereditet kan föreligga.

MakroliderAllergiska reaktioner för makrolider är ovanliga. Inga publice-rade studier angående eventuell korsreaktivitet mellan olika makrolider finns.

ASA och NSAIDDessa läkemedel är associerade med både allergiska och pseu-doallergiska reaktioner. Rapporterade symtom varierar från livshotande symtom, inkluderande chock, astma och utrikaria till lindriga hudreaktioner som fixa hudutslag. Den klassiska mekanismen vid ASA överkänslighet och sannolikt för många rapporterade reaktioner av andra NSAID är modifikation av arakiodonsyrametabolismen med hämning av cyklooxegenas. Korsreaktioner mellan preparaten finns men är inte obligat.

ASAÖverkänslighetsreaktioner mot ASA hos små barn är ovanliga. Incidensen är nära 0 % hos små barn10 men når närmast vuxen-nivå hos tonåringar. Vid ASA överkänslighet som är associerad med astma, urtikaria och näspolypos (tonåringar-vuxna) förelig-ger ökad risk för korsreaktioner med andra NSAID. Diagnos ställs genom provokation med stor försiktighet.

ParacetamolÖverkänslighet för paracetamol är ovanlig men eftersom an-vändningen är stor finns ett flertal rapporter om reaktioner från fixa hudutslag till anafylaxi. Mekanismen är ofta okänd men kan bero på cyklooxygenashämning eller okända mekanismer. Korsreaktioner med ASA och andra NSAID finns och vid verifie-rad paracetamolöverkänslighet bör man undersöka förekomst av korsreaktioner. Enstaka rapporter finns om förekomst av speci-fikt IgE och att hudtestning kan vara av värde, men i praktiken bör oral provokation göras för att ställa diagnos11.

KAPITEL 11

207

IbuprofenAnvändningen av Ibuprofen är i starkt ökande men trots det finns ännu bara fåtal rapporter om överkänslighet hos barn. Viss korsreaktionsbenägenhet finns hos patienter med ASA- känslig-het och astma. Även korsreaktioner för patienter med påvisad överkänslighet för paracetamol finns publicerade. Bägge korsre-aktionerna sker sannolikt via cyclooxygenas-hämning. Dock kan påpekas att i en mycket stor undersökning inkluderande 83.000 barn uppvisade inget barn anafylaktisk reaktion12.

LokalanestetikaÄkta allergiska reaktioner mot lokalanestetika är mycket ovan-liga. Om anafylaktiska reaktioner förekommer eller ej är tvek-samt. Rapporterade misstänkta reaktioner är troligen vasovaga-la, oro eller möjligen toxiska. Hudreaktioner, bl.a. kontaktallergi finns beskrivna och genom hudtestning (pricktest, lapptest) har viss korsreaktivitet kunnat ses mellan benozoater (ex benzocain) men inte mellan amider (ex lidocain). Vid misstänkt allergi kan pricktest och vid negativt utfall följt av fraktionerade doser sub-kutant oftast utesluta allergi13.

AntiepileptikaHudreaktioner i samband med behandling med antiepileptika förekommer vid ett flertal av de mest använda preparaten. All-varliga hudbiverkningar, TEN och SJS är mycket ovanliga men har rapporterats vid användande av flera antikonvulsiva droger samtidigt och inträffar i allmänhet inom de första 2 månaderna från behandlingsstart. Ett mycket ovanligt men i enstaka fatalt tillstånd är sk. ”an-tiepileptic hypersensitivity syndrom” som kännetecknas av fe-ber, exantem, lymfkörtelförstoring och påverkan på inre organ, vanligast är leverpåverkan med risk för leverinsufficiens14. Det är de aromatiska läkemedlen som är associerade med tillståndet och korsreaktiviteten mellan dessa bedöms vara mellan 40-80 %.

Registrering av biverkningar och överkänslighetSannolikt föreligger en påtaglig underrapportering av läkeme-delsreaktioner i Sverige. Rapporteringssiffran har dessutom varit konstant i Sverige de senaste 10 åren och ligger långt under prevalensen i jämförbara länder. Uppgifterna i FASS angående möjliga läkemedelsreaktioner bygger i allmänhet på kliniska prövningar före läkemedlets godkännande och sällsynta biverk-ningar, ex läkemedelsallergier, kan då förbli okända eftersom prövningsserierna ofta bara består av några tusen patienter. Dessutom är det enskilda läkemedlet inte prövat i kombination med andra läkemedel. Det är därför av största vikt att alla läkare gör biverkningsrapporteringar fortlöpande. Enklast sker det


208

genom att fylla i sista sidan i FASS. För mer utförlig information se Biverkningsavsnittet i FASS.

KAPITEL 11

209

Referenser1. Woods CG, Rylance ME, Cullen RE, Rylance GW. Adverse reactions to drugs in children. Br Med J 1987; 294: 869-870.

2. Impicciatore P, Choonara I, Clarkson A, Provasi D. Incidence of adverse drug reactions in paediatric in/out-patients: a systematic review and meta analysis of prospective studies. J Clin Pharmacol 2001; 52: 77-83

3. McDonnell, Jacobs M. Hospital admissions resulting from preventable adverse drug reactions. The Annals of Pharma- cotherapy 2002;36:1331-1336.

4. Cetinkaya F, Cag Y. Penicillin sensitivity among children without a positive history for penicillin allergy. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 278-280

5. Macy E, Burchette RJ. Oral antibiotic adverse reactions after penicillin skin testing: multi-year follow up. Allergy 2002; 57:1151-1158

6. Graff-Lonnevig V, Hedlin G, Lindfors A. Penicillin allergy- a rare peadiatric condition? Arch of disease in Childhood 1988;63:1342-1345.

7. Svenska Barnläkarföreningens sektion för Barnallergologi. Handläggning av barn som reagerat i samband med peroral penicillinbehandling. Stencil nr 8.

8. Poley GE, Slater JE. Drug and vaccine allergy. Immunol Allergy Clin North Am 1999; 19: 409-422.

9. Leung D, Sampson H, Geha R, Szefler S. Pediatric allergy; Principles and practice. Mosby 2003.

10. Schuhl JF, Pereyra JG. Oral acetysalicylic acid challenge in asthmatic children. Clin allergy 1979; 9: 83-88.

11. Kvedariene V, Bencherioua AM, Messaad D, Godard P. The accuracy of the diagnosis of suspected paracetamol hypersensitivity: results of a single-blinded trial. Clin Exp Allergy 2002; 32: 1366-1369.


210

12. Lesko S, Mitchel A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. JAMA 2003; 273: 929-933.

13. Svenska Barnläkarföreningens section för Barnallergologi. Handläggning av barn som reagerat i samband med peroral penicillinbehandling. Stencil nr 9.

14. Bessmertny O, Hatton R Gonzalez-Peralta R. Antiepileptic hypersensitivity syndrome in children. Ann of Pharma- cotherapy 2001; 35: 533-538.

KAPITEL 12

211

ALLERGISKA ÖGONBESVÄR HOS BARN

212

12. ALLERGISKA ÖGONBESVÄR HOS BARN

Per Montan

InledningOrsakerPatofysiologiUtredning Klinisk undersökning

BehandlingDifferentialdiagnostik Infektiösa konjunktiviter Molluskkonjunktivit Kroniska konjunktiviter med allergiskt inslag Blefarit Kontaktallergi

Vidareläsning

KAPITEL 12

213

InledningAllergisk konjunktivit (bindhinnekatarr) har blivit en vanlig sjukdom bland barn och ungdomar. I tonåren är hösnuva, som ju ofta är en kombination av allergisk rinit och konjunktivit, den vanligaste allergiska sjukdomen med en 15-20 %-ig prevalens. Ögonallergi och allergisk konjunktivit är i stort sett synony-ma begrepp. I enstaka fall kan inflammationen också sprida sig till ögonlockshuden. Hornhinnan drabbas normalt inte. Efter-som tillståndet i regel är självbegränsande och inte påverkar syn-funktionen kan patienter med lindriga till måttliga besvär han-tera sjukdomen med hjälp av egenbehandling. Svårare sjukdom kan behöva immunoterapi och handläggning hos specialist inom allergologi. Några ovanliga differentialdiagnoser med allergiskt sjukdomsinslag motiverar remiss till ögonspecialist. Ett typiskt symtom är klåda, som ju får anses skilja aller-giskt betingade tillstånd från andra konjunktivitorsaker. Vidare förekommer rodnad och svullnad av bindhinnan samt måttlig vattnig sekretion. Vid kraftigare reaktion kan bindhinnan ”blåsa upp sig” och nästan välla ut mellan ögonlocken, s. k. chemos. Det kan te sig dramatiskt men det är ett ofarligt tillstånd och brukar gå över snabbt. Eftersom flera av symtomen och fynden är okaraktäristiska ger anamnestiska uppgifter såsom koppling till pollensäsong och andra allergiska organmanifestationer god diagnostisk vägledning. OBS att ögonvärk och ljusskygghet inte hör till den typiska symtombilden utan för tanken till hornhin-neinflammation och bör föranledda kontakt med ögonspecialist, se f.ö. differentialdiagnoser!

Orsaker till ögonallergiAllergisk konjunktivit är en IgE-medierad sjukdom och i vårt land dominerar de pollenutlösta besvären. Björk- och grässä-songerna är således de tider på året då allergisk konjunktivit är som vanligast. Mögel och gråbo torde vara rariteter som orsaker till ögonallergi medan pälsdjur och möjligen kvalster är viktiga allergenkällor som kan underhålla en mer kronisk låggradig sjukdomsbild.

PatofysiologiEfter att ett allergen korsbundit två IgE-antikroppar på mastcel-len frisätts en rad mediatorer som ger upphov till kärldilatation, ökad kärlpermeabilitet, kemotaxis för granulocyter och retning av nerver ledande till klåda. I det akuta skedet av reaktionen har man återfunnit histamin, LTC4, PGD2 och tryptas i tårvätska talande för en mastcellsaktivering. Ungefär 6 till 8 timmar efter


214

den akuta typ-1-reaktionen ses en ny frisättning av histamin och PGD2 till tårarna, vilket talar för aktivering av basofila granu-locyter. Ungefär samtidigt vandrar eosinofila granulocyter och T-lymfocyter in i målorganet som del i en s.k. allergisk senreak-tion. I ögonprovokationsexperiment är det ganska få patienter som får kliniska symtom av denna eftersläpande reaktion. Hyperreaktivitet i samband med upprepade experimentella provokationer har inte gått att påvisa i konjunktiva. Man har i stället funnit en minskad allergenkänslighet efter hand. Det omtalade primingfenomenet som förekommer vid rinit under pollensäsonger tycks inte heller förekomma i ögat.

UtredningVid otvetydig anamnes, d.v.s. typiska besvär under pollensäsong år efter år krävs ingen närmare utredning. Om besvären däre-mot svarar mot osäkra expositionsförhållanden är allergiutred-ning av värde. Det gäller särskilt vid kroniskt återkommande besvär utanför typisk blomningssäsong. Konjunktival provoka-tion med relevant allergen kan ge extra information om känslig-hetsnivån i målorganet.

Klinisk undersökningInspektion av ytterögat kan göras utan särskilda hjälpmedel. Rodnad och svullnad av bindhinnan och ögonlock syns väl mak-roskopiskt. Om patienten har svårt att öppna ögat och klagar över ljuskänslighet och värk måste man misstänka hornhinnein-flammation vilket föranleder remiss till ögonläkare. Hornhinne-förändringar är nämligen svåra att se utan ett ögonmikroskop.

BehandlingSanering och elimination av allergen är grunden i all behandling av allergenorsakade sjukdomar. Under pollensäsonger räcker av naturliga skäl sådana åtgärder inte till. Ögondroppar innehållan-de antihistamin eller kromoner kan lindra en del av besvären, i synnerhet klåda kan hämmas med antihistaminer. Ett alternativ är behandling med ögondroppar innehållande såväl antihistamin som kärlsammandragande ämne eftersom detta ger en effektivare hämning av rodnaden än vad antihistaminer ensamt kan åstad-komma. Tablettbehandling med antihistaminer är likvärdigt med den lokala ögondroppsbehandlingen. Enligt en studie kan man vinna i effekt om man kombinerar antihistamin i tablett- och droppform. De som har stora besvär under upprepade säsonger kan behöva immunoterapi. Rent behandlingsmässigt finns det betydligt starkare medel än ovan nämnda, nämligen steroider. Lokal steroidbehandling i ögat är dock i allmänhet inte att

KAPITEL 12

215

rekommendera på grund av biverkningsrisk i form av förhöjt ögon-tryck. En kortare tids behandling, maximalt en vecka, med en sva-gare steroiddroppe såsom Rimexolon torde emellertid vara säker. Tonåringar är särskilt drabbade av hösnuvekonjunktivit och flera av dessa är flitiga kontaktlinsanvändare. En vanlig förfrå-gan gäller lämpligheten att bära linser under säsong. Förhåll-ningsordern är att inte sätta in linserna när man har symtom, d.v.s. när ögat är inflammerat. Det brukar inte vara några pro-blem med att återuppta linsbärandet efter besvärsperioden.

Differentialdiagnostik Infektiösa konjunktiviterInfektion, vare sig det är bakterier eller virus som ligger bakom, orsakar konjunktiviter med mer skav, sekretion och rodnad än allergi medan klåda inte är något framträdande symtom. Besvä-ren brukar gå över på någon vecka, med eller utan behandling.

Mollusk-keratokonjunktivitSällsynt men viktig differentialdiagnos vid kroniskt rött öga. Patienten har ögonnära mollusker. Man förmodar att besvären uppkommer efter spridning av toxiska produkter från vironerna. Kurretage brukar få symtomen att ge vika.

Kroniska konjunktiviter med allergiskt inslag Det finns två ytterst ovanliga men mycket svårartade konjunk-tivittillstånd där IgE-medierade mekanismer åtminstone till en del tycks spela in. För båda tillstånd är allergiutredning av värde eftersom en sådan kan identifiera bidragande orsaker till inflam-mationen. Besvären brukar emellertid inte följa allergenexposi-tion och andra ännu ej kända utlösande mekanismer spelar nog en större roll för patofysiologin. Handläggning av ögonläkare är nödvändig eftersom de små hornhinnesår som normalt uppstår inte går att se annat än i ett ögonmikroskop. Vidare kan långva-rig lokal steroidbehandling behövas eftersom antihistaminer och kromoner normalt har otillräcklig effekt. En sådan behandling bör skötas av ögonspecialist p.g.a. ovan beskrivna biverknings-risker med lokala steroider. Vernal keratokonjunktivit (VKC) kännetecknas av gatstens-liknande s.k. papillbildning, antingen väl synliga intill hornhin-nan eller mer typiskt lokaliserade på övre ögonlockens insida. De senare kan bara ses om man vänder ut in på ögonlocken, d.v.s. everterar. I papillerna finns talrika eosinofila och neutrofila gra-nulocyter, T-lymfocyter och mastceller, talande för en allergisk genes, men bara 65% har påvisbar IgE-medierad överkänslighet. Sjukdomen drabbar framför allt pojkar före puberteten och har ett kroniskt förlopp i 5-8 år innan den spontanläker.


216

Besvären domineras av svår klåda och ljuskänslighet med rikligt tårflöde. Trådig slemsekretion hör också till bilden. Ljus-känsligheten och tårflödet förklaras av sårbildning på hornhin-nan, keratit, som kan vara mycket handikappande. Ibland ses en reaktiv sänkning av ögonlocket, s.k. pseudoptos. Graden av symtom kan vara olika i de båda ögonen. Keratiten svarar egent-ligen bara på lokala steroiddroppar och behandlingsperioderna kan komma att omfatta månader. Atopisk keratokonjunktivit (AKC) är en ögonmanifesta-tion vid atopisk dermatit (AD). Detta tillstånd är vanligt bland vuxna med AD medan det hos barn är mycket sällsynt. C:a 80% av patienterna har IgE-medierad överkänslighet. Såväl flickor som pojkar drabbas. Konjunktivit och ögonlockseksem med svår ihållande klåda är typisk klinik. Framför allt är bindhinnan un-der övre ögonlocket påverkad med intensiv rodnad. I de svårare fallen förekommer keratit med ljuskänslighet och tårflöde. Såväl eksembehandling med exempelvis tacrolimussalva och lokala steroider kan vara motiverade.

Blefarit Är relativt vanligt. Det är en inflammation i ögonlockskanterna och beror av allt att döma på en dysfunktion i ögonlockens talg-producerande körtlar, de s.k. meibomska körtlarna. Allergi har så vitt man vet ingen del i patogenesen. Det finns skilda former av blefarit. I en del fall har kolonisation av S. aureus betydelse, i andra jästsvampen P. ovale. Blefarit kan också ingå som delfynd vid atopisk keratokonjunktivit. Patienten får beläggningar i ögonfransarna, ofta blir ögonlockskanterna röda. Recidiverande vaglar med multipla lokalisationer är vanligt. Inflammationen sprider sig till konjuktivan som kan bli bestående röd. T.o.m. hornhinnan kan påverkas med sårbildning och kärlinväxt. Be-svären har en stor tendens att bli kroniska. Det finns ingen do-kumenterat effektiv behandling. Klinisk erfarenhet tyder på att korttidsbehandling med Azitromycin kan ha hämmande effekt. Ibland måste lokalterapi med steroider tillgripas mot hornhin-neengagemanget. Ögonläkarfall.

KontaktallergiDet är viktigt att komma ihåg att flesta ögonläkemedel kan ge upphov till sensibilisering av typ IV-slag även om det är ovanligt hos barn. Såväl den verksamma substansen som konserverings-medlet (oftast benzalkonklorid) kan vara skyldigt. Klåda, rodnad och svullnad i såväl konjunktiva som ögonlockshuden är typiskt. I fulminanta fall får patienten en ilsken vätskande dermatit omfattande ögonlocken och kinderna. Den första åtgärden är att upphöra med medicineringen, eventuellt kan man behöva hämma inflammationen med lokala steroider.

KAPITEL 12

217

VidareläsningOno SJ, Abelson MB. Allergic conjunctivitis: update on on pat-hophysiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 118 – 22.


218

KAPITEL 13

219

ALLERGISKA NÄSBESVÄR

220

13. ALLERGISKA NÄSBESVÄR

Morgan Andersson

InledningNy terminologi – samma sjukdomEtiologi/orsaker till allergisk rinokonjunktivitRiskfaktorer och naturalförlopp vid allergisk rinit Näsans fysiologiPatofysiologi Nässlemhinnans hyperfunktion Den eosinofila cellen

UtredningDifferentialdiagnostikBehandling av allergisk rinit Allergenreduktion/prevention/sanering Farmakologisk behandling Intranasal behandling

Systemisk behandlingSammanfattningRekommenderad läsning

KAPITEL 13

221

InledningAllergisk rinokonjunktivit var en ovanlig sjukdom vid sekelskif-tet, men liksom övriga atopiska sjukdomar har den ökat kraftigt i omfång. Symtomen kan debutera redan under småbarnsåren och dess prevalens ökar under hela uppväxten. Drygt 20 % av landets barn och ungdomar rapporteras nu ha allergisk rino-konjunktivit. Av dessa har en del lindriga symtom som klaras av med egen vård och receptfria mediciner, medan andra patienter har symtom som motiverar läkarbesök. Behovet av behandling är dock stort och samhällets kostnader för utredning och be-handling är betydande. Den kliniska bilden vid allergisk rinokonjunktivit varierar. Expositionen för allergen och individens känslighet avgör hur uttalade symtomen är. Symtomen vid allergisk rinit är typiskt varierande grad av näsklåda, nysningar, rinnsnuva och nästäppa ofta i kombination med ögonklåda, rinnande ögon, samt kon-junktival rodnad och svullnad. Vid mer långvarig exponering för låga doser allergen, som till exempel vid husdammskvalsteraller-gi är symtomen mindre uttalade och huvudsymtomet kan vara kronisk nästäppa och inte sällan underskattad eller odiagnosti-serad astma. Det kroniska tillståndet kan också göra en dygnsva-riation mindre uttalad. Utöver lokalsymtomen från näsan och eventuellt ögon har barnen ofta symtom från angränsande organ. Astma är vanligt förekommande, ibland odiagnostiserad och vid pollenallergi ofta underbehandlad. Symtomen är oftast ansträngningsutlöst hosta, väsande andning, nedsatt ork och/eller natthosta. Symtom från munhåla och svalg vid förtäring av nötter, äpp-len och andra stenfrukter är typiskt för björkallergi. Reaktioner på selleri eller persilja leder misstanken mot gråboallergi. Bihålor, örontrumpet och mellanöra har liknande slemhinna varför sinuit och otosalpingitsymtom kan förekomma, även om sambandet inte är klarlagt mellan allergi och dessa besvär. Utöver lokalsymtomen har barn med obehandlad allergisk rinokonjunktivit en allmän sjukdomskänsla, trötthet, samt sömnstörningar och begränsas ofta i sina sociala aktiviteter. Obehandlad har allergisk rinokonjunktivit således många gånger en stor inverkan på barns och ungdomars hälsorelaterade livs-kvalitet. Sjukhistorien och symtomen är ofta typiska och behandlings-möjligheterna goda. Svåra fall, samtidig astma eller atypiska symtom motiverar dock att en del barn och ungdomar bör ses av specialist, oftast barnläkare, eventuellt barnallergologer och öron- näs- och halsläkare.


222

Ny terminologi – samma sjukdomAllergisk rinit har indelats i säsongsbunden- och perenn (året runt) allergisk rinit. Säsongsbunden allergisk rinit inträffar under viss del av året och orsakas oftast av utomhusallergen som pollen eller mögel. Med perenn rinit menas året runt besvär och vanligaste orsaken är inomhusallergen från pälsdjur, husdammskvalster eller mögel. Denna indelning har dock inte alltid varit helt lämplig, dels på grund av svårigheterna att skilja mellan säsongsbundna och perenna besvär. Exponering för vissa typer av pollen kan i vissa regioner också vara mycket utdragen, samtidigt så är symtom av perenna allergen inte heller alltid konstanta över hela året. Patienterna är dessutom ofta sensibi-liserade både mot perenna och säsongsbundna allergen vilket tillsammans ger en komplex situation. Mot bakgrund av detta har därför en ny indelning föreslagits som försöker ta hänsyn till dessa aspekter. Således föreslås nu istället begreppen intermit-tent och persisterande allergisk rinit.

Milda symtom• Normal sömn och ingenpåverkan på dagligaaktiviteter, sport, fritid

• Normalt arbete och skolaInga besvärande symtom

PersisterandeSymtom >4 dagar i veckanoch > 4 veckor

IntermittentSymtom< 4 dagar i veckaneller < 4 veckor

Moderata svåra symtomEtt eller flera symtom:• Onormal sömn• Påverkan på dagliga aktiviter,sport, fritid

• Påverkan på arbete och skola• Besvärande symtom

Figur 1. Definition av intermittent och persisterande rinit och dess svårighetsgrad.

Med tanke på hur lång tid nya paradigm tar att bli accepterade så lär det dröja innan denna terminologi är allmänt vedertagen. Detta även om begreppen persisterande och intermittent rinit redan nu förekommer allt oftare i vetenskapliga publikationer. Intermittent rinit definieras som symtom orsakade under min-dre än fyra dagar i veckan eller mindre än fyra veckor om året. Riniten beskrivs däremot som persisterande om den har en du-ration av mer än fyra dagar i veckan eller mer än fyra veckor om året. Se figur 1. Den nu föreslagna terminologin tar också mer hänsyn till patienters symtom och symtomens svårighetsgrad. Allergisk rinit definieras som lindrig om nattsömnen är ostörd och den allergiska sjukdomen inte påverkar dagliga aktiviteter, samt om patienten inte har besvärande symtom. Måttliga och

KAPITEL 13

223

allvarliga symtom har emellertid patienten vid onormal sömn, samt påverkan på dagliga aktiviteter eller besvärande symtom.

Etiologi/orsaker till allergisk rinokonjunktivit Allergisk rinokonjunktivit är en atopisk sjukdom vars symtom utlöses av en typ I-allergisk reaktion med specifika IgE-antikrop-par mot luftvägsallergen/er. Vanligaste allergener vid säsongbesvär under vår och sommar är pollen från träd, gräs och/eller korgblommiga växter/örter. Trädpollenallergi ger oftast symtom under björkpollensäsongen med debut i början av maj beroende på var i landet man bor. Per-soner med björkpollenallergi är ofta också allergiska mot andra lövträd som al och hassel. Symtomen kan då börja redan i februari månad vid milda vintrar. Är man björkpollenallergisk kan man också reagera på andra lövträd som bok och ek vilka brukar pol-linera senare än björken eller i slutet av björkpollensäsongen. Gräspollenallergi ger symtom från början av juni till slutet av juli och orsakas av allergi mot pollen från timotej men också ett fler-tal andra grässorter. Är man allergisk mot timotej är man även allergisk mot andra grässlag varför symtomen kan hålla i sig till långt fram i augusti. Vanligaste allergi mot korgblommiga växter är gråboallergi med symtom under sensommaren. Mögel kan ge rinitbesvär hos sensibiliserade individer. Detta kan sannolikt ske under sensommaren och början av hösten när mögelsporer kan förekomma i luften i samband med kompost och lövkrattning. Framförallt ger dock mögelsporer rinitsymtom hos sensibiliserade individer i vissa jordbruksområden i tempererade områden där mögelsporer förekommer i mycket högre grad i luften än i Sverige. Perenna besvär (året runt) orsakas oftast av allergener från pälsdjur och/eller husdammskvalster. Pälsdjursallergener finns i djurens päls, utsöndras från talgkörtlarna och finns dessutom i saliv och urin. Alla pälsdjur anses kunna orsaka luftvägsallergi. Katt är dock det pälsdjur som ger mest symtom. Även andra kvalster som förrådskvalster, vilka kan förekomma i spannmåls-produkter kan ge rinitsymtom hos sensibiliserade individer. Det är ovanligt att rinit orsakas av födoämnen. Starkt kryddad mat, som chili eller spansk peppar kan ge nässymtom men inte på grund av en allergisk reaktion utan beroende på en körtel-aktivering. Rinit kan också orsakas av acetylsalicylsyraintole-rans. Detta är ett oklart fenomen som inte är kopplat till allergi utan till den så kallade Samters triad. Detta tillstånd innefattar näspolypos, astma och salicylsyraintolerans. Även alkoholhaltiga drycker och framförallt rödvin kan ge rinit som dock inte är en


224

allergisk reaktion. Känsligheten för ett visst allergen varierar avsevärt mellan sensibiliserade individer. Detta i kombination med variationer i allergenexposition förklarar också skillnaderna i symtom och be-handlingsbehov. Mängden allergen och tiden individen expone-ras har stor betydelse för graden av allergisk inflammation och symtom.

Riskfaktorer och naturalförlopp vid allergisk rinit Under senare år har ett flertal studier undersökt olika riskfak-torer för att insjukna i allergisk rinit och astma. Allergisk rinit är tydligt associerad med astma och eksemsjukdom. Det finns också en tydlig genetisk risk att utveckla allergisk rinit och den viktigaste riskfaktorn för detta är en familjehistoria av allergi och främst en familjehistoria av allergisk rinit. Det är numera gängse accepterat och väl dokumenterat att al-lergisk rinit ökar i förekomst och denna ökning verkar ha inträf-fat under de senaste 40 åren. Orsakerna till varför så har skett är okänt men sannolikt får en del av förklaringen sökas i vissa livsstilsfaktorer. Beroende på var undersökningarna har genom-förts och vilka metoder som använts, samt hur allergisk rinit har definierats, så beräknas prevalensen hos den vuxna befolk-ningen för allergisk rinit vara knappt 25%. Hos barn i skolåldern är prevalensen sannolikt något högre. Det saknas tillräcklig kunskap om naturalförloppet av den al-lergiska riniten och ofta har man som läkare enbart den kliniska erfarenheten som man får efter att ha följt patienter under lång tid. Således verkar det som en icke oväsentlig del av patienterna efterhand växer ifrån sina allergiska besvär eller att sjukdomen i alla fall mildras. Detta gäller framförallt säsongsbunden allergisk rinit. Dock finns det också en grupp som under åren har kvar bestående allergiska besvär och även utvecklar astma. Risken att insjukna i allergisk rinit förefaller vara högre om man är yngre och chansen att bli frisk är större för äldre individer. Samtidigt är det så att chansen att bli fri från allergin är mindre om man har en kraftigare allergisk sensibilisering d.v.s. om patienten ifråga har allergiska symtom från både övre och nedre luftvägarna.

Näsans fysiologiNäsan fungerar som ett filter för partiklar som andas in. Nä-san har en triangelliknande form och har sin trängsta del strax innanför näsborrarna (i det så kallade valvområdet). Näsan har också en bred cilieförande kontaktyta i form av näsmusslor mot

KAPITEL 13

225

den omgivande luften. På så sätt kan en stor del av inandade partiklar fastna på slemhinnan i näsan. I första hand är det större partiklar (> 20 mikrometer) som fångas upp på nässlem-hinnan och därmed passerar de inte ner till lungorna. Cilierna transporterar partiklarna bakåt ner mot svalget där de sväljs. På så sätt fungerar näsan som ett viktigt filter för partiklar som an-nars skulle komma ner i lungorna. Näsan har också andra viktiga uppgifter som uppvärmning och anfuktning av den inandade luften. De rikliga blodkärlen i näsan fyller här en viktig uppgift genom att de ligger nära slemhinneytan och kan då värma upp och anfukta luften. Med tanke på de goda kontaktmöjligheterna mellan partiklar och slemhinna är det inte konstigt att en aller-gisk individs första möte med vindburna allergen sker i näsan. Detta är kanske också väl att näsan har denna filterfunktion för annars hade kanske ännu fler allergiker lidit av svår astma. Istäl-let drabbas nu dessa individer enbart av den nog så besvärliga, men dock inte livshotande allergiska riniten.

PatofysiologiAkuta rinitsymtom orsakas till väsentlig grad av ämnet histamin som frisätts från inflammatoriska celler och då främst mastcel-ler som är lokaliserade i näsans slemhinna. Denna frisättning sker när allergenet binder samman specifika IgE-molekyler som finns på mastcellens yta. Histamin påverkar näsans sensoriska nervändar och detta upplevs som klåda och nysningar. Histamin påverkar även körtlarna i näsan vilket ger rinnsnuva. Blodkär-len i slemhinnan påverkas även de. Effekten av histamin på de venösa sinusoiderna ger nästäppa och effekten på postkapillära venoler ger plasmaexsudation, vilket upplevs som rinnsnuva. Efter den akuta allergiska reaktionen sker en systemisk reak-tion då inflammatoriska celler rekryteras från cirkulationen till nässlemhinnan. Dessa celler aktiveras och under denna aller-giska fas är slemhinnan ökat känslig för förnyade stimuli både för allergen och andra irriterande ämnen.

Den komplexa allergiska reaktionenHos sensibiliserade individer ökar mastcellernas antal i näs-slemhinnans övre skikt vid exponering för allergen som t.ex. under en pollensäsong. De IgE-laddade mastcellerna har san-nolikt selektivt rekryterats till slemhinnan. Det kan även tänkas att lokal produktion av IgE kan ske i nässlemhinnan. Histamin är den viktigaste mediatorn för det akuta allergiska förloppet. Mastceller som aktiveras kan också producera och frisätta andra signalsubstanser som till exempel leukotriener och prostaglan-din D2. Man har även visat att mastceller som aktiverats kan producera andra cytokiner som t.ex. IL-5, ett cytokin som kan


226

vara viktigt för rekryteringen av eosinofila celler till slemhinnan. Tillsammans med andra leukocyter kompliceras därvid förloppet och den akuta reaktionen övergår gradvis i ett inflammatoriskt förlopp. Under detta förlopp är sannolikt ett flertal cellmedie-rade faktorer, cytokiner och signalsubstanser involverade.

Nässlemhinnans hyperfunktionUnder pågående allergisk rinit kännetecknas slemhinnan av att den har en ökad känslighet för förnyad allergenkontakt (ett fenomen som kallas priming). Den allergiska nässlemhinnan är också extra känslig för andra stimulerande ämnen (hyperreak-tivitet). Det är inte bara hela slemhinnan som är hyperreaktiv utan man har kunnat påvisa att de olika komponenterna i slem-hinnan var för sig är hyperreaktiva. Näsans körtlar producerar mer sekret under pollensäsongen när den exponeras för ämnen som stimulerar sekretionen. De venösa postkapillära venolerna hyperexsuderar plasma ut på slemhinneytan. Även de senso-riska nervändarna i nässlemhinnan är mer känsliga för stimuli under pollensäsongen än utanför densamma. Denna hyperfunk-tion eller hyperreaktivitet försiggår parallellt med att ett ökat antal inflammatoriska celler och då främst eosinofila celler har rekryterats från blodbanan ut i nässlemhinnan. Varför är då den allergiska nässlemhinnan hyperreaktiv? Den bakomliggande or-saken är okänd, men det har spekulerats i att slemhinnan skulle kunna vara mer genomsläpplig så att mer pollen eller andra ir-riterande faktorer skulle kunna nå flera celler djupare ner i slem-hinnan. Detta förefaller dock mindre sannolikt då det i själva verket förefaller som om slemhinnan är mindre genomsläpplig för utifrån kommande partiklar. Flera studier som genomförts bland annat med radioaktiva isotoper har visat att slemhinnan, tvärtemot gängse uppfattning, snarare blir tätare under pågå-ende allergisk inflammation.

Den eosinofila cellenDen eosinofila cellen rekryteras till den allergiska nässlemhin-nan och aktiveras och frisätter sitt cellulära granulainnehåll på flera olika sätt. Två skilda aktiveringsförlopp har påvisats. Det ena kallas piecemeal degranulering och då töms via cellens trans-portvesikler små portioner av granulainnehållet ut till den om-givande vävnaden. Ett annan ny observation är att eosinofilen kan genomgå cytolys. Detta aktiveringsätt har föreslagits vara den primära mekanismen genom vilken eosinofilen påverkar sin omgivning. Den eosinofila cellen går under genom att hela cellen genomgår lysis och cellmembranen upplöses och alla granulae töms ut i den omgivande vävnaden. Sannolikt påverkar det fri-satta granulainnehållet andra delar av slemhinnan och fortsätter att driva den allergiska inflammationen.

KAPITEL 13

227

UtredningAnamnesSjukhistorien är det viktigaste hjälpmedlet vid utredning av misstänkt allergisk rinokonjunktivit. Ibland är sjukhistorien tillräcklig och vidare utredning, bortsett från klinisk undersök-ning, onödig. Björkpollenallergi ger symtom som rinnsnuva och ögonklåda från maj till juni månad. Gräspollenallergi ger motsvarande symtom från juni till slutet av juli. Säsongen kan variera från år till år med geografiska skillnader. Symtomen varierar dels med barnets känslighet men också typiskt med lokala variationer i pollennivåer och graden av exposition. Barn med typiska sym-tom och symtomfrihet övriga del av året behöver inte utredas om barn och föräldrar är införstådda. För gråbosäsongen i augusti gäller motsvarande även om denna period överlappar med utemögelsäsongen och maximala husdammkvalsternivåer inomhus. Parabjörkallergi med symtom från mun och svalg av has-selnötter, äpplen eller andra stenfrukter stärker misstanken om björkallergi. Liknande symtom av selleri, persilja eller örtkryd-dor är inte alls lika vanligt förekommande vid allergi mot gråbo, men kan dock förekomma. Trots typisk anamnes finns dock ofta ett behov hos barnfamiljer och/eller läkare att få den kliniska misstanken bekräftad med allergitest, se nedan. Bronkiell hyperreaktivitet, hosta och astma är vanligt hos barn med såväl pollen- som pälsdjur/kvalsterallergi. Den är inte sällan odiagnostiserad eller underbehandlad. Det är där-för viktigt att tydligt fråga efter astmasymtom och frikostigt mäta lungfunktion på dessa barn. Barn med året-runt-allergi med varierande näs- och eller ögonsymtom har ofta mindre typisk sjukhistoria. Symtomen varierar i intensitet beroende på graden av allergenexposition och kan ofta vara svåra att skilja från intermittenta övre luftvägsinfektioner. Sambandet mellan utlösande allergen och symtom kan vara svårare att upptäcka än vid säsongsbunden rinit. Barns dagliga miljö, såväl hemma som i förskola/skola innehåller ofta tillräckligt höga allergenni-våer för såväl sensibilisering som utveckling av symtomgivande allergi. Att husdammkvalster eller familjens husdjur sedan flera år plötsligt kan vara orsaken kan vara svårt att förstå och accepteras av föräldrar. Anamnesen behöver därför ofta kom-pletteras med allergiutredning med pricktest eller in-vitro-test/CAP-RAST. Husdammkvalsterallergi orsakas huvudsakligen av allergenexposition i sängen och under sömn vilket kan förklara att ögonsymtomen är mindre uttalade än nässymtomen. Dock


228

är det viktigt vid konstaterad kvalsterallergi att man frågar efter astmasymtom.

Klinisk undersökningNasalstenosens klassiska stigmata som tvärveck över näsryggen orsakad av ”mannerism”, vanemässig strykning av nässpetsen uppåt, samt mörka ringar runt och under ögonen och ständigt öppen mun med nasalt tal säger lite eller inget om den bakom-liggande orsaken till barnets besvär. Inspektion av näsa, mun och svalg och öron/otoskopi bör göras. Otoskop för näsinspektion får och kan ofta räcka. För-sök då att använda största möjliga tratt på otoskopet för få bästa möjliga insyn! Vid misstanke om näspolyp eller avvikande anatomi bör barnen remitteras till öron näs och halsläkare för inspektion med nässpekulum eller fiberendoskop. Nässlemhin-nans utseende vid allergisk rinit beskrivs olika, viktigast är det att utesluta annan orsak till barnets besvär. Nässekretet vid allergi är vattnigt. Utstryk på objektglas, lufttorkning och påvis-ning av mer än 10 % eosinofila celler talar starkt för allergisk orsak till patientens besvär. Denna teknik hör dock till det förgångna då numera standardiserade allergitester är överlägsna både i sensitivitet och specificitet, varför denna undersökning för kliniskt bruk enbart är av medicinhistoriskt intresse. Ögonen inspekteras och lungauskultation bör göras! Vid astmamisstanke bör lungfunktionsundersökning ske.

AllergidiagnostikNär man vill bekräfta misstänkt allergi eller utreda oklara al-lergiska ögon-näsbesvär är in vivo- (hudpricktest) och in vitro-tester (RAST) likvärdiga vad gäller specificitet och sensitivitet. Allergisk rinokonjunktivit bör kunna handläggas med ett eller ett fåtal besök årligen. Utredningen bör förenklas. Många barn bedöms, utreds och behandlas på barnmottagningar med möjlig-het till pricktest som billigt och snabbt och påvisar sensibilise-ring. Utförandet och tolkningen kräver dock van personal. Vid handläggning på vårdcentral utan tillgång till pricktest är RAST ett likvärdigt men betydligt dyrare alternativ. En möjlig-het är Phadiatop/Allergyscreen som undersöker de vanligast förekommande luftvägsallergenen. Ett positivt svar kan följas upp med riktade RAST-tester utifrån anamnesen, eller pricktest på specialistmottagning. Ofta är sjukhistorien typisk för pollen och/eller viss pälsdjursallergi, testning för att bekräfta en sådan uppenbar allergi är därmed onödig. Desto mer viktigt är det att identifiera orsaken till kronisk nästäppa och eventuell bronkiell hyperreaktivitet orsakad av icke känd pälsdjurs- eller husdamm-kvalsterallergi. Särskilt i sådana fall är det viktigt med en speci-fik diagnos som underlag för rådgivning om miljöåtgärder. När

KAPITEL 13

229

sjukhistoria och allergitester inte stämmer överens kan det vara motiverat med nasal- och eller konjuktivalprovokation. När terapeutisk allergivaccination/specifik immunterapi/hyposensibilisering övervägs är specifik allergidiagnostik en för-utsättning och kan också omfatta nasal provokation. I specialfall med husdammkvalsterallergi kan kompletterande miljöanalys med dammprov vara mycket värdefullt för att undersöka om barnet verkligen har kvalster hemma. Prov för total-IgE har ingen plats vid utredning av allergisk rinokonjunktivit.

Provokationstest av näsan eller ögonenDessa tester är enkla att utföra och är riskfria. De medför heller inget större obehag för barnen. Större kliniker och mottagningar med allergologiskt intresse och kompetens kan ofta erbjuda dessa tester, ev. i samarbete med öron näs och halsläkare med allergiintresse. Provokations-tester är motiverade när sjukhistorien och resultat av pricktest/RAST inte överensstämmer och där en specifik allergidiagnos avgör val av rådgivning och medikamentell behandling. Speciellt inför beslut om hyposensibilisering kan provokationer ytterli-gare bekräfta att just det planerade allergenet för immunterapi ger symtom.

RöntgenRöntgen av bihålorna har inget värde vid utredning av barn med misstänkta allergiska besvär. I samband med övre luftvägsinfek-tioner är bihålorna oftast förtätade och det skall inte tolkas som sinuit hos barn. Datortomografiundersökningar skall förbehållas de få barn med näspolypos som kan behöva genomgå kirurgi, samt vid utredning av tumörer eller vid misstanke på etmoidit. En röntgen sidobild av epifarynx kan vara av värde för bekräf-telse av misstänkt adenoid vegetation.

NasofarynxodlingHar så gott som aldrig någon plats vid utredning av misstänkt allergisk nässjukdom men kan ibland vara av värde vid långvarig sekretion där infektiös och bakteriell genes kan misstänkas. När man tar odlingar skall man dock ha i åtanke hur man skall ställa sig om odlingen visar bakterieväxt. Det är naturligtvis långt ifrån givet att man överhuvudtaget skall behandla ett positivt fynd.


230

DifferentialdiagnostikPerenn icke-allergisk rinitIcke allergisk rinit, även kallad vasomotorisk rinit, idiopatisk ri-nit, eller helt enkelt överkänslig näsa eller hyperreaktivitet är en sjukdom med okänd etiologi. Symtomen liknar de vid perenn al-lergisk rinit men ögonsymtom saknas allt som oftast. Diagnosen bygger på uteslutning av andra förklaringar, framför allt allergi och andra möjliga orsaker till rinnsnuva och nästäppa. Sannolikt är perenn icke allergisk rinit inte en homogen sjukdomsgrupp utan kan ha olika bakomliggande förklaringar. Till exempel kan orsaken vara någon form av allergi, för vilka det ännu inte finns möjligheter att testa. Upprepade övre luftvägsinfektioner kan också vara en tänkbar möjlighet. Detta stöds av att det faktum att patienter med perenn icke allergisk rinit rapporterar en mycket högre frekvens av övre luftvägsinfektioner än patienter med allergi. Perenn icke-allergisk rinit kan också vara en vari-ant på slemhinnesjukdom innan polyper har hunnit utvecklas. Samtidigt kan det också vara ett normaltillstånd där patienterna upplever sina symtom tydligare än normalbefolkningen. Det är faktiskt normalt att nysa och vara täppt i näsan från och till. Därför bör man acceptera detta och inte heller i onödan prova läkemedel. Perenn icke-allergisk rinit har tidigare bedömts vara ett exklusivt vuxenfenomen, men det verkar även förekomma hos barn och framförallt ungdomar, prevalenssiffror saknas dock. Tidigare har man försökt gruppera icke-allergisk rinit i eosino-fila och icke eosinofila. Detta saknar dock klinisk betydelse. Icke allergisk rinit har också indelats efter dominerande huvudsym-tom, såsom ”blockers”, ”runners”, ”sneezers” (täppta, snorare, ”nysare” respektive). Även detta förefaller mindre viktigt då behandlingen är likartad och många patienter uppvisar flera av dessa symtom. Nästäppan är i många fall det som påverkar patienten mest. När andra orsaker uteslutits till näsbesvären så består i första hand behandlingen av lokala steroider för näsan. Vid kraftig rinnsnuva kan ipatropiumbromid provas (Atrovent Nasal). Utredningen bör ske hos specialist som också bör ansvara för behandlingen av svårare fall. Utan tvivel finns det barn med kroniska näsbesvär där allergiutredning och klinisk undersök-ning inte kan förklara symtomen. En del av dessa besvär verkar kunna försvinna efter genomgången pubertet.

Vegetativ adenoidAdenoider är en av de vanligaste kliniska differentialdiagnoserna vid allergisk rinit hos barn. Eftersom både allergi och förstorade

KAPITEL 13

231

adenoider är vanliga tillstånd kan båda förekomma samtidigt. Det kan då vara svårt att bedöma vilket som är den primära orsaken till barnets nästäppa och snörvlighet. Adenoidvävnaden är normal vävnad i epifarynx med viktiga försvarsfunktioner, så-som produktion av olika immunglobuliner. Upprepade infektio-ner gör att adenoiden växer i storlek och en förstorad adenoid-vävnad leder till försämrad näsandning med eventuellt ocklusion av tubarostierna. En förstorad adenoid leder till delvis eller total nästäppa och det leder i sin tur till snörvlande andning och tal med sluten nasalering och munandning. Samtidigt kan ren munandning leda till slemhinneförändringar och uttorkning av munnen med risk för karies. Risk för tillväxthämning av bar-nets växande ansiktsskelett har också varnats för hos barn som enbart andas genom munnen. Vid munandning når torr, orenad och kall luft i större utsträckning de nedre luftvägarna och därmed ökar risken för astma. Storleken på adenoiden varierar högst avsevärt mellan olika barn och den förändras också med barnets tillväxt. Adenoiden når sin största storlek mellan 3 och 7 års ålder och minskar därefter oftast i storlek. Det kan vara väsentligt när man tar hänsyn till operation. Det är viktigt när man bedömer adenoider och operationsindikation att komma ihåg att det inte är den absoluta storleken som är väsentlig utan snarast den relativa storleken i förhållande till volymen i epifa-rynx. Ofta minskar adenoiden i storlek i infektionsfritt intervall. Klinisk undersökning av nästäppa kan på barn vara svår att genomföra och bedöma. Främre rinoskopi bör naturligtvis utföras men leder dock inte till klarhet om förändringen sitter i epifarynx. Den bakre delen av näskaviteten och epifarynx under-söks bättra med ett tunt fiberendoskop än med klassisk epifa-rynxspegling. Röntgen-sidobild av epifarynx ger bra överblick över adenoidens storlek i förhållande till omgivande epifarynx utrymme. Dock med introduktionen av flexibla endoskop som även passar in i små barns näsor ger en röntgen av epifarynx sällan någon ytterligare viktig information. Barn som söker på våren med symtom som vid förstorad adenoid kan ofta efter expektans över sommaren och en längre infektionsfri period spontant bli symtomfria eller ha vuxit ifrån besvären. Indikatio-ner för abrasio är symtomgivande nästäppa med munandning dagtid. Det har inte kunnat påvisas att recidiverande övre luft-vägsinfektioner, recidiverande otiter eller otosalpingit förbättras av abrasio. Tonsillhypertrofi kan också ge nästäppa och munand-ning. Ofta har barn även symtom ifrån halsen såsom svårigheter att intaga fast föda och besvär under sömnen eventuellt med andningsuppehåll. Inspektion av munhålan ger diagnosen och behandlingen är tonsillektomi eller tonsillotomi ofta kombine-rat med abrasio.


232

Infektiös rinitAkuta övre luftvägsinfektioner är den vanligaste typen av rinit hos barn. Ett barn får i medeltal 3-6 övre luftvägsinfektioner per år. Många gånger kan det vara svårt att skilja upprepade infek-tioner från allergiska besvär. Det finns inga data som talar för att allergi och allergisk rinit förorsakar upprepade luftvägsinfek-tioner och ej heller att allergiska barn är mer infektionskänsliga än andra barn. Det finns inte heller några entydiga studier som talar för att allergi skulle vara en predisponerande faktor för öroninflammationer eller otosalpingit även om detta har disku-terats med tanke på den nära lokalisationen mellan organen och den likartade slemhinnan.

Rinitis medicamentosa Rinitis medicamentosa betyder inflammation i nässlemhinnan som orsakas av läkemedel. Begreppet kan omfatta andra for-mer av läkemedelsutlösta besvär än det som vi normalt menar, nämligen missbruk av avsvällande nässprayer eller näsdroppar. Avsvällande nässprayer påverkar blodkärlen i näsans slemhinna så att blodflödet och blodöverfyllnaden i de venösa sinusioderna minskar. Efter långvarigt användande kan en ”rebound effect” uppstå och patienterna får successivt mer nästäppa. Därför bör man alltid fråga föräldrar till, – och även barn med, nässymtom om de använder avsvällande nässprayer. En möjlig hjälp är att under den svåra avvänjningsperioden använda en lokal korti-sonspray. Glöm aldrig att undersöka anledningen till varför barnet började använda avsvällande nässprayer! Strukturella orsaker, allergi eller annat?

Främmande kroppFrämmande kroppar kan hamna var som helst i de övre luft-vägarna och ge symtom på luftvägsobstruktion. Främmande kroppar i näsan kan typiskt nog orsaka ensidig purulent sekre-tion ifrån näsan. Den främmande kroppen kan ibland ses i näsan direkt eller efter avsvällning med näsdroppar. Är barnet inte medgörligt vid försök till extraktion bör den främmande krop-pen extraheras i narkos.

CiliefunktionsstörningarNässsjukdomar kan vara resultatet av sjukdomar i slemhinnans försvarsmekanismer. De vanligaste orsaker är ciliedysfunktion, exokrina körtelanomalier och immunbristsjukdomar. Sekundär ciliefunktionstörning kan förorsakas av upprepade luftvägs-infektioner, bakteriella eller virala. Vid återkommande eller kroniska infektioner kan det vara svårt att avgöra om ciliefunk-tionsstörningen är primär eller sekundär. Primär ciliedysgenesi finns i flera olika former, ofta i kombination med infertilitet,

KAPITEL 13

233

sinuit och bronkit samt eventuellt situs inversus och kallas då Kartageners syndrom. Barn med långvarig terapiresistent mukopurulent nässekre-tion bör genomgå nasoskopi, röntgen av lungor och bihålor. Diagnosen fås vid cilieundersökning på slemhinnebiopsi från nedersta näsmusslan och/eller på lungbiopsi vid bronkoskopi.

NäspolyperTillståndet är ovanligt hos barn men kan förekomma utan bak-omliggande orsak. Vanligaste orsaker är acetylsalicylsyra(ASA), överkänslighet eller cystisk fibros där näspolypos förekommer hos 10%. När man finner näspolyper hos barn skall dessa därför alltid remitteras och cystisk fibros eller annan immunbristsjuk-dom uteslutas.

Strukturella variationer och abnomaliteterDet föreligger en stor variation av storleken på näskaviteten mellan olika individer och raser. Den minsta tvärsnittsytan är i näsvalvsområdet som nämnts ovan. Den främre delen av näska-viteten är således minst, men bakre stenoser eller atresier kan öka risken för sekretstagnation. Gommens storlek och mobilitet kan ge symtom från näsan, vilket kan vara ett problem hos barn med t.ex. Mb Down. Dessa barn har en liten näsa med en ökad vävnadsmassa och desutom en stor tunga som försvårar mjuka gommens rörelser.

Medfödda missbildningar och koanal atresiTrots den komplicerade embryologiska utvecklingen av ansiktet är kongenitala missbildningar i ansiktet sällsynta. Koanalatresi kan vara benig eller membranös, komplett eller inkomplett och förekommer ofta i samband med andra missbildningar såsom ansiktsassymetri eller tandmissbildningar. Ensidig atresi uppmärksammas ibland först i senare barnaålder. Bilateral koanalatresi är ett livshotande tillstånd som noteras vid första amningarna. En enkel undersökning är att med hjälp av en fin sugkateter föra den genom bägge näsborrarna ner i svalget. Passerar katetern igenom näsan obehindrat har barnet ingen koanalatresi. Koanalatresier opereras.

Behandling av allergisk rinitObehandlad eller underbehandlad rinokonjunktivit försämrar barns livskvalitet. Adekvat behandling är därför viktig. Målet är symtomfrihet uppnådd med rimliga råd om miljöåtgärder i kombination med medikamentell behandling. Graden av al-lergi och eventuellt andra allergiska besvär kan öka behovet av förebyggande, allergenreducerande åtgärder. Rådgivningen ges utifrån kunskaper om barnets allergi och riktas till familjen och


234

vid behov förskola/skola. Förståelse för rådgivningens möjliga sociala konsekvenser är viktig och individualisering nödvändig.

Allergenreduktion/Prevention/SaneringAtt undvika eller åtminstone minska kontakten med det eller de allergen som orsakar barnets besvär är alltid viktigt. Härvid kan symtomen minska och behovet av medikamentell behandling reduceras.

PollenallergiBarn med pollenallergi klarar sig sällan helt utan läkemedel. Enkla råd och åtgärdar kan vara värdefulla. Alltför omfattande restriktioner under vår och sommar tid bör undvikas. Utelivet är viktigt. Periodvis utökad medicinering är ofta att föredra. Under dagar med höga pollenhalter kan utomhusaktiviteter behöva reduceras, särskild kraftig fysisk aktivitet som annars kan liknas med en nasal och bronkiell provokation. Under pollensäsong bör man inte torka eller vädra sängkläder utomhus. Vädra bostaden med omtanke! Att skölja håret på kvällen rekommenderas ofta. Filter i bilens ventilationssystem kan vara av värde. Att följa pollenrapportar kan ge visst stöd vid planering av aktiviteter utomhus. En enkel åtgärd som att torka ur ögonen (slutna) med en kompress eller bomullstuss dränkt i ljummen koksaltlösning kan lindra betydligt. På liknande sätt kan näsan sköljas ur. Barn med känd parabjörkallergi bör undvika nötter även om flertalet endast har allergisymtom från munslemhinnor. Enstaka kan riskera svåra allergiska reaktioner. Kraftigt positiva pricktester eller RAST ökar risken för parabjörksymtom men skall inte an-vändas som ett test för att värdera risken för svåra symtom från munslemhinnan.

PälsdjursallergiBarn blir i vardagen exponerade för framförallt kattallergen i förskolor och skolmiljöer trots att lokalerna är pälsdjursfria. Allergenen kan föras dit med klasskamraters kläder. Pälsdjursal-lergen kan också föras vidare från skolan via kläder till hemmet! Allergennivåerna varierar beroende på städrutiner och indirekt exposition, men är oftast höga nog för att utgöra en risk för sensibilisering och hos redan allergiska för subklinisk eller sym-tomgivande allergi. Med enkla råd och pälsdjursfri hemmiljö kan allergenexpositionen reduceras betydligt. Härvid minskar bar-nens symtom och medicineringsbehov. Påvisning av kattaller-gen i damm kan enkelt genomföras och kan ibland behövas för att illustrera sambandet med barnens symtom i tillsynes sanerad inomhusmiljö. Testet kan behöva upprepas för att illustrera effekten av saneringsåtgärdar. Tyvärr är testet dock relativt dyrt.

KAPITEL 13

235

Husdammskvalsterallergi Kvalsterallergi är fortfarande vanligast i södra Sverige och utmed kusterna men har under senare årtionden blivit allt vanligare även i övriga delar av landet. Det torra klimatet i inlandet och norra Sverige gör dock att förutsättningarna för husdammskvalster sämre om inte bostäderna är tillräckligt ventilerade. Kondens på insidan av flerglasfönster anses tyda på dålig ventilation, hög luftfuktighet och stor risk för höga halter husdammkvalsterallergen framförallt i sovmiljön. Förekomsten av allergenet och mängden kan bestämmas med ett dammprov. Den viktigaste åtgärden är att hålla den relativa luftfuktigheten under 50% under vintermånaderna, vädra och förse madrass och kudde med allergentäta överdrag. Effekten av sistnämnda åtgärd är nu väldokumenterad och bör rekommenderas alla med husdammskvalsterallergi, möjligen föregången av dammana-lys för påvisande av allergen. Genom att öka ventilationen och sänka temperaturen kan kvalstermängderna minskas. Man vet nu att kvalsternas livscykel är komplicerad och att de genomgår ett flertal stadier under vilka de kan överleva även torrare och kyligare klimat under begränsad tid.

Mögelallergi Allergier mot luftburna mögelsporer som orsak till allergisk rinokonjunktivit utan astma och eller pälsdjursallergi är san-nolikt ovanligt. Det verkar som mögelallergenen på grund av sin litenhet inhaleras lättare och deponeras perifert i dom nedre luftvägarna och orsakar där astma. Sambandet nästäppa och ogynnsam fukt/mögelskadat inomhusmiljö är svårvärderad.

Farmakologisk behandling Alla barn som har haft symtom och fått diagnosen allergisk rino-konjunktivit bör ha tillgång till relevanta läkemedel och barnet och/eller familjen bör veta när och hur dessa skall användas.Lokalbehandling eller peroral antihistaminbehandling? Flerta-let barn kan behöva kombinationsbehandling periodvis eller i situationer med ofrånkomlig allergenexposition för att kontrol-lera symtomen. Vissa barn ogillar lokalbehandling och man kan då pröva med antihistamin peroralt. Behandlingen bör styras utifrån barnets och föräldrarnas preferens. Under senaste åren har nya farmaka blivit godkända för behandling av allergisk rinit och ytterligare andra står på tur. Nya antihistaminer både för lokalt bruk i ögonen och för systemisk behandling av allergisk rinit har kommit på marknaden, varvid terapiarsenalen blivit större. Samtidigt är läkemedelskostnaderna en viktig aspekt när det gäller förskrivning, varför man naturligtvis ska fundera om de nya behandlingarna verkligen har ett mervärde när det gäller effekt för patienterna.


236

Vid lindriga besvär och intermittenta besvär kan perorala antihistaminer vara tillräckligt. Om det inte räcker kan behand-lingen ersättas av eller bättre kombineras med lokalbehandling. Vid konjunktivitbesvär är natriumkromoglikat och antihistamin likvärdiga. Vid rinitbesvär kan natriumkromoglikat eller antihis-tamin lokalt ofta räcka, nästäppa behöver dock oftast behandlas med nasala steroider. Vid otillräcklig symtomkontroll trots dag-lig potent behandling bör immunterapibehandling övervägas och barnet remitteras till specialist, detta gäller såväl säsongs-bunden som perenn rinokonjunktivit. Vid uttalade besvär kan kortvarig peroral steroidbehandling prövas. Även dessa barn bör remitteras. Vid pollenallergi dominerar symtomen i näsa och ögon så att lindriga astmasymtom ofta förtigs. Efterfråga därför sådana besvär vid t.ex. ansträngning och om de bejakas bör lokal inhalationssteroid ges under säsongen samtidigt som indikatio-nen för immunterapi ökar. Det är viktigt att påminna om risken för underbehandling som kan reducera barns livskvalitet och prestationsförmåga. Den moderna farmakologiska behandlingen är effektiv och biverkningarna oftast inga eller ofarliga och medför betydligt mindre obehag än underbehandlad rinokonjunktivit.

Intranasal behandling

KromoglykaterNatriumkromoglikat. Två styrkor finns, 5,2 mg/ml (Lomudal Nasal® och Pollyferm®) och 2,6/2,8mg/ml ( Lomudal Nasal®, Pollyferm® och Rinil®). Alla är receptfria vid pollenallergi, först-nämnda är dyrare men kan doseras 2-4 gångar/dygn mot 4-6 ggr/dygn. Preparaten är biverkningsfria frånsett lokal irrita-tion och sveda som dock är vanligt förekommande och ofta ett hinder för framgångsrik behandling av barn. Natriumkromogli-kater har i dagens läge väldigt liten plats i terapin, i första hand på grund av deras dåliga effekt jämfört med annan tillgänglig behandling. Fördelen är att de är biverkningsfria.

AntihistaminerLevokabastin (Livostin®) och azestolamide (Lastin®) doseras morgon och kväll och har jämförbar effekt som natriumkro-moglikat. Antihistaminer har ingen antiinflammatorisk effekt. Preparaten har därför ofta otillräcklig effekt på nästäppa som bör behandlas med nasala steroider, se nedan. Många barn med lindriga symtom och huvudsakligen nysningar och rinnsnuva klarar sig dock med antihistamin eller kromoglikat lokalt och eller i kombination med peroral antihistaminbehandling. Lokal irritation är vanligt men utan sveda och i rekommenderad dos finns ingen risk för systempåverkan. Det finns inga studier som

KAPITEL 13

237

har påvisat att lokal antihistamin behandling skulle vara effek-tivare än orala antihistaminer. Teoretiskt kan man dock tänka sig ett snabbare anslag än vid oral behandling. Teoretiskt kan man också tänka sig centralnervös påverkan i form av sedation med tanke på att nässlemhinnans cirkulation kan stå i direkt kontakt med hjärnans blodkärl. Det finns idag liten marknad för nasala antihistaminer framförallt med tanke på att deras effekt inte är påvisat bättre än orala dito, medan kostnaden däremot är mycket högre.

Nasala steroider Det är nu 30 år sedan lokala steroider introducerades för behandling av allergisk rinit. Behandlingen innebar ett stort genombrott för terapin av allergisk rinit. Den vidare utveck-lingen av egenskaperna hos nasala steroider har dock enbart inneburit marginella förbättringar jämfört med den stora nyt-tan som nasala steroider innebar då de kom ut på marknaden. Beklometason (Becotide Nasal®) var den första produkten och ett flertal olika steroider finns nu. De vanligaste är budesonide (Rhinocort Aqua®, Rhinocort Turbuhaler®), flutikason (Flutide Nasal®) och mometason (Nasonex®), vilka är registrerade från olika åldrar och på olika indikationer. Effektmässigt är prepara-ten väsentligen likvärdiga, liksom risken för lokala biverkningar i form av sveda och irritation samt lätt blodtillblandad nässekre-tion. Metaanalyser har påvisat att lokala nässteroider är klart effektivare än antihistaminer både för enskilda nässymtom som rinnsnuva, nästäppa och nysningar samt även för totala nässym-tom. Intressant är att metaanalyser även visat att när det gäller ögonsymtomen så är antihistaminer och nässteroider likvärdigt effektiva. Man har tidigare sagt att nässteroider är effektiva men de bör tas regelbundet för att få fullgod effekt. Effekten är således bäst om de tas regelbundet, men nya studier visar att de fungerar även när det tas vid behov under pollensäsongen. Lokal steroidbehandling är idag den effektivaste terapin för allergisk rinit. Flutikason och mometason är båda fettlösliga och anses ha mindre systemisk effekt vid rinitbehandling. Huruvida detta spelar någon klinisk roll för biverkningar är oklart. Vid behand-ling kan man börja med relativt hög dos och därefter minska den och under pollensäsong kan vädret och pollenhalterna styra hur mycket steroid som behöver tas. Behandlingen bör användas till barn med otillräcklig effekt av antihistamintablett/mixtur kombination. Man kan även kombinera lokal steroidbehandling med antihistaminer för att öka effekten. Detta är ofta gängse behandlingsrutin, men det saknas egentligen stöd för att ett tillägg av orala antihistaminer till lokal steroidbehandling ger ökad effekt. Vid året runt behandling och/eller lokalsymtom


238

med krustor, irritation och näsblödning bör näsans slemhinnor kontrolleras och risken för septumperforation beaktas. Det är viktigt att barnen instrueras hur de ska ta sina nässteroider för att undvika sprayning direkt på septumslemhinnan, vilket är den känsligaste delen av näskaviteten. Sprayen skall riktas utåt lateralt i bägge näsborrarna! Budesonid finns även som nasalpulver (Rhinocort® Turbu-haler). Effekten och biverkningar skiljer sig endast marginellt från nässpray, men beredningsformen föredras av en del. Vid be-tydande nästäppa kan i enstaka fall en tilläggsbehandling initialt med avsvällande nässpray vara nödvändig.

Ipratropiumbromid (Sekretionhämmande)Ipratropiumbromid (Atrovent Nasal®) kan prövas vid vasomoto-risk rinit som ett alternativ till nasala steroider. Preparatet har ingen plats vid behandling av allergisk rinit hos barn.

Alfa-adrenerga (Avsvällande)Kärlsammandragande näsdroppar/spray kan ge tillfällig avsväll-ning men har ingen effekt på den allergiska inflammations re-aktionen. Bör ej användas regelbundet under längre tid än 7-10 dagar på grund av risk för kärlvidgning (rinitis medicamentosa). Perorala avsvällande preparat har ingen plats vid behandling av allergisk rinit hos barn. Effekten är dåligt dokumenterad och risken för centralnervösa biverkningar skall inte underskattas.

Systemisk behandling

AntihistaminerPå marknaden finns ett flertal produkter och synonympreparat. En del av de tidigare äldre preparaten som hade sederande bi-verkningar finns också kvar på marknaden. De flesta är dock nu icke-sederande och är de som i första hand skall användas för be-handling av allergisk rinit. Antihistaminer är mindre effektiva än lokala nässteroider men är enkla att ta och de nya icke sederande produkterna har inga biverkningar. I dagspressen har frågan diskuterats om risken för teratogena effekter av ett visst anti-histamin. Dessa har dock inte kunnat bekräftas och risken för teratogena biverkningar måste bedömas som mycket osannolik. De nya icke sederande antihistaminerna är registrerade för olika åldrar och anses delvis ha olika verkningsmekanismer. Dock är den allt överskuggande effekten av antihistaminer en blockering av histaminreceptorn i slemhinnan. Antihistaminerna finns i olika beredningsformer både som mixtur och frystabletter. De vanligaste produkterna är Loratadin, Cetirizine, Telfast, Kestine och Desloratadin med olika synonymer. Äldre preparat har mer eller mindre uttalad sedativ effekt och bör därför inte förskri-vas till barn över 2 års ålder där moderna alternativ nu finns.

KAPITEL 13

239

Tidigare använda kombinationspreparat med antihistamin och avsvällande medel bör undvikas på grund av betydande risk för centralnervösa biverkningar. Preparaten har olika lång effektduration, men är effektmäs-sigt i stort likvärdiga. Synonympreparaten är billigare och bör i första hand användas med tanke på priset. Förebyggande behandling med en dos antihistamin inför ofrånkomlig allergen-exposition kan rekommenderas.

Systemiska steroiderSystemisk steroidbehandling vid allergisk rinit bör användas mycket restriktivt till barn. Endast tillfälliga svåra symtom ofta kombinerade med uttalade ögonsymtom kan motivera denna behandling. Behandlingen bör vara kortvarig. Tablettbehandling har likvärdig korttidseffekt jämfört med injektionsbehandling med depåsteroid som ger effekt i 3-4 veckor men ofta innebär onödigt hög dos steroid. En del barn kan dock tänkas föredra låg dos tablettbehandling som ofta räcker för att antihistamin- och lokalbehandling skall få effekt.

Leukotrienhämmare – MontelukastLeukotrienhämmare blockerar leukotrienernas effekt vid al-lergisk rinit. Montelukast är nu precis godkänt för behandling av allergisk rinit, men om det skall användas så är det restriktivt och vid behandling av patienter med allergisk rinit kombinerat med astma. Det förskrivs för närvarande i mycket liten utsträck-ning men det kan tänkas att förskrivningen och användningen ökar. Effekten är måttlig och kan jämföras med antihistaminer men priset är högre. Det kan dock tänkas att enstaka patienter kan ha god nytta av denna behandling.

Immunterapi - HyposensibiliseringEffekten av denna behandling är nu väldokumenterad vid be-handling av barn med rinokonjunktivit orsakad av björk och/eller timotej samt vid rinokonjunktivit och astma orsakad av katt och/eller husdammkvalsterallergi. Effekten kvarstår i flera år efter avslutad behandling. Hypotesen att behandlingen skyd-dar mot uppkomst av astma återstår att bekräfta. Det förefaller dock inte helt osannolikt då man minskar den allergiska sensibi-liseringen genom immunterapibehandling. Behandlingen bör övervägas när ovanstående tillstånd inte framgångsrikt kan kontrolleras med rekommenderade råd och medikamentell behandling. Än råder dock ingen konsensus om kriterierna för start av denna behandling. Utöver ovanstående kan följande tala för immunterapi: lång pollensäsong och astma i pollensäsongen. Behandlingen leder sällan till att sedvanlig medikamentell behandling kan upphöra, men behovet minskar.


240

Kombinationen immunterapi och viss medikamentell behand-ling tycks vara det optimala. Behandlingen är dock dyr och resurskrävande för både sjukvården och barnet/familjen som skall vara motiverade för behandling i 3-5 år. Nya behandlingsformer med immunterapi är på gång. Det som sannolikt blir aktuellt i Sverige är då sub-lingual immunterapi vid pollenallergi. Fördelen är att behand-lingen kan ske i hemmet men dess effekt jämfört med sedvanlig injektionsbehandling återstår att visa. Anti-IgE behandling (Omalizumab) består av injektionsbehandling med monoklonalt anti-IgE som blockerar IgE och därmed minskar frisättningen av allergiska mediatorer när allergen får kontakt med slemhinnor-na. Behandlingen är inte godkänd i Sverige men kan förskrivas på licens till enstaka patienter. Det är en mycket dyr behandling som kan vara lämplig för enstaka patienter, men vi vet ännu inget om eventuella negativa långtidseffekter.

SammanfattningAllergisk rinokonjunktivit är den vanligaste atopiska sjukdo-men och därvid den vanligaste kroniska sjukdomen i barnaåren. Bortåt hälften av barnen har dessutom astma och/eller andra allergiska besvär. Många barn har till synes lindriga symtom vilket gör att många går och är underbehandlade. Symtomen inverkar på barnens livskvalitet och bör behandlas effektivt. En förutsättning härför är dock rätt diagnos inklusive allergiutred-ning. Säsongsbunden rinokonjunktivit kan och bör handläggas inom primärvården. För året-runt-besvär kan det vara mer mo-tiverat att utreda hos specialist. Dock behöver de nödvändigtvis fortsätta kontrollerna hos specialist. Vid näsbesvär som ej svarar på behandling bör en noggrann näsundersökning och vidare utredning göras hos specialist för att utesluta andra orsaker till rinitsymtomen. Risken för odiagnostiserad lindrig astma och/eller astmautveckling bör beaktas. Adekvat rådgivning om allegenreducering är viktig. När rekommenderad farmakologisk behandling inte är tillräckligt effektiv bör immunterapi övervä-gas. Med rätt användning av moderna i stort sett biverknings-fria läkemedel kan flertalet kontrollera sina symtom leva ett normalt liv.

KAPITEL 13

241

Rekommenderad läsning1. Andersson M. Vasomotorisk rinit. Allergi i praksis 2000: 2: 12-14.

2. Andersson M, Greiff L, Svensson C, Persson CGA. Allergic and non-allergic rhinitis. In: Asthma and rhinitis (2nd ed.). Eds, Busse WW, Holgate ST. Blackwell Science, Oxford. 2000;232-244.

3. Aria workshop report. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001, 108. Suppl.

4. Andersson M. Rinit praktika. En handbok i utredning och behandling av rinit med fallbeskrivningar. Draco Läkemedel AB. 2001Andersson M. Allergisk rinit. Klinisk bild, mekanismer och behandling. Incitament 2003; 12: 203-206.

5. Andersson M. Emerging treatments for allergic rhinitis. Expert Opinion on Emerging Drugs, 2003; 8: 63-69. 6. Allergisk Rinit. Information från Läkemedelsverket 2003; 3.

7. Andersson M, Greiff L. Rhinitis, not just hay fever. CML-Respiratory Medicine. 2004; 18: 2: 29-33


242

KAPITEL 14

243

DET INFEKTIONSKÄNSLIGA BARNET

244

14. DET INFEKTIONSKÄNSLIGA BARNET

Anders Fasth

InledningBarnets ålderOmgivningsfaktorerEtt förslag till definition av infektionskänslighetDifferentialdiagnoserPeriodiska febertillståndPrimära immundefekter Barn med immunbrist får i första hand infektioner med vanliga smittämnen

De flesta immundefekter är ovanliga Den genetiska bakgrunden är känd för de flesta primära immundefekter Utredning Behandlingen oftast framgångsrik om tidig diagnos¨

Litteraturlista

KAPITEL 14

245

InledningVarje barnläkare har en känsla för när ett barn har för många infektioner - när barnet har fler infektioner än vad som kan för-väntas med hänsyn till ålder och sin omgivning. Men när vi för-söker klä infektionskänslighet i ord och letar efter en definition så finner vi ingen allmänt vedertagen definition. Detta beror säkerligen på att vi som barnläkare är medvetna om att många faktorer i barnets omgivning spelar roll och inte bara sjukdomar hos barnet självt. Därtill kommer att barnets ålder spelar roll. Det adaptiva immunförsvaret måste möta olika smittämnen för att bygga upp ett minne av genomgångna infektioner innan barnet är immunt, d.v.s. undantaget från förnyad infektion vid ny kontakt med samma smittämne. I detta kapitel vill jag sammanfatta några av de omgivnings-faktorer som påverkar barnets infektionsbenägenhet, peka på utvecklingsfaktorer och diskutera sjukdomar med ökad infek-tionsfrekvens, särskilt primära immundefekter och episodiska febersyndrom.

Barnets ålderEn redogörelse för vårt immunsystem finns på annat håll i boken. Här endast några kommentarer specifikt med tanke på antalet infektioner i olika åldrar. En viktig kommentar är att både det medfödda och adaptiva immunförsvaret är specifika, d.v.s. kan känna igen mönster typiska för grupper av smittäm-nen (medfödda immunsystemet) respektive känna igen detaljer (antigen) unika för ett smittämne (adaptiva immunsystemet). Det medfödda immunsystemets specificitet är något annat än ospecifika skyddsmekanismer som våra barriärer i form av hud och slemhinnor, saltsyran i magsäcken och flödet i urinvägarna.

Småbarn • Omoget och “otränat” immunsystem hos småbarn • Sociala faktorer (daghem, föräldrars rökning, nummer i syskonskaran) • Upprepade otiter under förskoleåldern utan känd immun defekt (brister i det medfödda immunsystemet?)

Alla åldrar • Rökning • Astma • Ciliedysfunktion (obs flesta sekundära) • Periodiska febertillstånd • Cystisk fibros • Gastrointestinal reflux

Tabell 1. Några andra orsaker till ökat antal infektioner än immunbrist.


246

Redan från ungefär 12 fosterveckors ålder finns de olika celler som bygger upp både det medfödda och det adaptiva immunförsvaret. När barnet föds finns således sedan länge ett fungerande immunförsvar. Visserligen ett immunförsvar anpas-sat till den speciella situation med fostret som ett temporärt transplantat in utero hos modern och en steril miljö. D.v.s. å ena sidan är den T-cellsförmedlade immuniteten nedtryckt och möjligen balanserad mot ett ökat Th2-svar och å andra sidan “otränat”. Direkt efter födelsen sker en massiv kolonisering med bakterier av barnets hud och tarm. Barnet skyddas fr.a av det medfödda immunsystemet och överförda antikroppar från mo-dern över placenta och i bröstmjölken. Barnet har dock förmåga att aktivera det adaptiva immunsystemet och producera t.ex. specifika antikroppar. Förmågan att bilda antikroppar mot kolhydratantigen, (t.ex. mot glykoproteiner i kapseln hos H. influenzae och pneumokock-er) är nedsatt under de första 1½ - 2 åren och barnet är fram till dess mer beroende av det medfödda immunsystemet. Detta kan leda till att barn med lågaktiva/lågproducerande varianter (polymorfismer) av vissa proteiner och/eller defekter kan ha en särskilt hög risk att drabbas av allvarliga infektioner under denna period. Exempel är vissa komplementdefekter, polymor-fismer av genen för mannosbindande lektin (MBL) som leder till brist på MBL, defekt intracellulära signalvägar från Toll-liknande receptorer till NF-κβ och aktivering av både det naturliga och adaptiva immunsystemet (t.ex. IRAK4-brist). Här är kunskapen färsk och vi kan förvänta oss mycket ny kunskap under de kom-mande åren. Den dåliga förmågan att producera antikroppar mot kolhy-dratstrukturer kan överkommas om kolhydratstrukturen kopp-las till (konjugeras) till ett protein. Detta utnyttjas i de moderna s.k. konjugatvaccinen mot Haemophilus och Pneumokocker. Det lilla barnets möte med de många smittämnena i omgiv-ningen och successiv utmognad av minnesceller och produktion av antikroppar med bättre bindningsförmåga till smittämnet gör att ha många infektioner är normalt under förskoleåldern. Det är normalt med 5-6 infektioner per år vilket motsvarar ca 2 månader om året som barnet är snuvigt och kanske också har feber och andra luftvägssymtom än bara snuvan. Men det finns barn som har betydligt fler infektioner och då infektionerna för dessa barn dessutom tenderar att bli mer långvariga så kan enstaka barn ha luftvägssymtom under halva året. De allra flesta infektionerna är virala och upprepade bakteriella infektioner bör alltid väcka frågan om det finns en bakomliggande förklaring. En och annan otit är dock normalt, men knappast utbredda lobära pneumonier eller flera sinuiter. Vanliga banala luftvägsinfektio-

KAPITEL 14

247

ner, oavsett hur många, behöver inte utredas, men oroar helt na-turligt föräldrarna och väcker ofta frågor om barnet är normalt. Antalet infektioner minskar ofta radikalt i 5-7 års ålder och närmar sig det antal som ses hos vuxna.

OmgivningsfaktorerFörutom barnets konstitution och hälsa spelar omgivningen roll, vilka smittämnen som finns där samt deras virulens och mängd. Detta har givetvis betydelse för oss alla och i vissa situationer kan vem som helst drabbas av en allvarlig infektion utan att en förklaring kan påvisas till att just den personen drabbas. Exempel är meningokocksjukdom i olika lägerformer, t.ex. hos värnpliktiga och tuberkulos i fängelsemiljöer. Ett annat exem-pel är när ett syskon till ett barn med vattenkoppor får en mer utbredd sjukdom med många fler koppor. Vissa virussjukdomar har också som ett skydd mot immunförsvarets attacker förmå-gan att temporärt nedsätta vårt immunförsvar med t.ex. ökad risk för pneumoni efter mässling och influensa. Välkänt är att det första barnet i en syskonskara har sin för-sta virusinfektion senare än de efterföljande syskonen. Barnom-sorgsmiljön spelar roll. Det handlar helt enkelt om hur många barn det finns per ytenhet. Antalet vanliga luftvägsinfektioner orsakade av virus ökar med antalet barn, vilket betyder minst antal infektioner hos hemmabarnet eller hos barnet som passas av mor/farföräldrar, fler hos barnet som vistas hos dagmamma och flest hos dagisbarnen. Och för de barn som vistas i ett ute-dagis är infektionsfrekvensen väsentligt lägre jämfört med en traditionell förskola.

Finns ett eller flera av följande varningstecken bör utredning avseende primär immunbrist övervägas: 1. Sex otiter per år. Otiter med komplikation såsom kronisk perforation eller mastoidit. 2. Två bakteriella sinuiter per år. 3. Infektioner som inte läker på förväntat sätt under antibiotika behandling. 4. Två bakteriella pneumonier per år. 5. Spädbarn som inte växer som förväntat. 6. Återkommande hud- och mjukdelsinfektioner och/eller organabscesser. 7. Kronisk uttalad oral eller kutan candidos. 8. Infektioner med ovanlig lokalisation och/eller orsakade av ovanliga agens. 9. Två invasiva infektioner som osteomyelit, meningit eller sepsis. 10. Känd primär immunbristsjukdom i familjen.

Tabell 2. 10 varningstecken för primär immunbrist (PID) hos barn


248

Viktigt är att det är de vanliga virusinfektionerna som ökar i antal. Antalet bakteriella komplikationer ökar inte, men givetvis för det s.k. öronbarnet kan det ökade antalet virusinfektioner innebära en ökad risk för fler öroninfektioner som komplikation. Om föräldrarna röker så medför barnets passiva rökning både en ökad risk för banala luftvägsinfektioner och för pneu-monier. Flera undersökningar visar entydigt detta samband.

Ett förslag till definition av infektionskänslighet Vilken definition vi väljer beror på vad den skall användas till. I denna bok som har det allergiska barnet i fokus kan i infektions-känslighet inkluderas även det barn som har upprepade banala infektioner då detta kan vara en signal om bakomliggande luft-vägsobstruktivitet. Vanligen brukar dock infektionskänslighet definieras utifrån frågan “när skall en immundefekt misstänkas?” Ett förslag till definition finns i de “10 varningstecken” som först presenterades av Jeffery Model Foundation. Varningstecknen har anpassats till svenska förhållanden av en arbetsgrupp läkare som sköter patien-ter med immunbristsjukdomar i samråd med intresseföreningen för personer med primär immunbrist (PIO). Två versioner finns, en för vuxna och en för barn (Tabell 2, versionen för barn).

DifferentialdiagnoserEtt första steg är att fråga om de upprepade infektionerna drabbar enbart ett organ eller är generaliserade/drabbar flera organ. Rör det sig om upprepade infektioner i ett organ bör man i första hand överväga sjukdomar i just detta organ. Upprepade lunginfektioner i en del av lungan kan t.ex. vara resultat av missbildning, främmande kropp eller kärlanomali. Mer generella lunginfektioner med växlande lokal och inslag av atelektaser kan orsakas av t.ex. astma och cystisk fibros. Urinvägsinfektio-ner väcker frågan om reflux eller missbildning och upprepade urinvägsinfektioner utan andra infektioner är aldrig indikation för utredning av eventuell immunbrist. Likaså är de upprepade tonsilliter som kan ses hos tonåringar inte heller en anledning till utredning, men observera att just för tonåringarna är det viktigt att fråga om andra bakteriella infektioner också före-kommer. De vuxnas förvärvade hypogammaglobulinemi (kallad vanlig variabel immundefekt) debuterar nämligen ofta i tonåren men diagnosticeras sällan av barnläkare. Generell feber med kraftig inflammationsreaktion bör väcka frågan om ett autoinflammatorisk tillstånd kan ligga bakom.

KAPITEL 14

249

Exempel är olika former av episodisk feber men också t.ex. sys-temisk form av juvenil idiopatisk artrit och kronisk inflammato-risk tarmsjukdom. A

utoinflamm

atoriska sjukdom

ar: Periodiska feb

ertillståndFam

iljär m

edelhavsfeb

erM

evalonat-kinasb

ristTR

APS

FCU

/MW

SC

INC

A/

NO

MID

PFAPA

Blau

Ärftlig

hetA

RA

RA

DA

DA

D?

AD

Gen

ME

RV

MV

KTN

FSR1A

CIA

S2 C

IAS1A

?N

OD

2K

rom

oso

m16p

13:312q

2412p

131q

441q

44?

16q12

Pro

teinP

yrinM

evalonat-

kinasTN

F löslig

recep

tor 1A

Cryo

pyrin/

Nalp

2C

ryop

yrin/Nalp

2?

NO

D2

Deb

utB

arn alla åldrar

Späd

barn

Varierande

Nyfö

dd

a, sp

ädb

arnIn utero

- första

levnadsm

ånaderna

2-4 års åld

ersp

ädb

arn

Etnisk g

rupp

Turkar, judar,

araber, arm

enierho

lländare?

irländare?

finländare?

Euro

péer

TRA

PS TN

F-recepto

r associated

perio

dic fever synd

rom

e, FCM

/MW

S Familial co

ld urticaria/M

uckle-Wells synd

rom

e, C

INC

A/N

OM

ID C

hronic infantile neuro

log

ical and cutaneo

us articular syndro

me/N

eonatal o

nset multio

rgan

inflamm

atory d

isease, PFA

PA P

eriod

ic Fever aphto

us stom

atitis pharyng

itis adeno

pathy synd

rom

e, AR

autoso

malt

recessiv ärftlighet, A

D auto

som

alt do

minant ärftlig

het

Tabell 3. Översikt av autoinflam

matoriska tillstånd


250

Under de senaste cirka 10 åren har den genetiska bakgrunden till en rad periodiska febertillstånd kartlagts. Ordet periodisk är egentligen vilseledande såtillvida att det antyder en regelbun-denhet i hur ofta febern återkommer. Det är egentligen bara PFAPA, den periodiska feber där genetiken ännu inte är klarlagd och som är en av de vanligaste med uttalad regelbundenhet. De andra är mer eller mindre episodiska med TRAPS som den besvärligaste att känna igen då det kan vara månader mellan episoderna och episoderna tenderar att hålla på ibland under flera veckor. Vissa karakteristika för de olika syndromen finns i tabell 3. Symtomen för de olika syndromen bär många gemensamma drag, men kombinationen av symtom varierar mellan syndro-men och kan ge en vägledning till vilket tillstånd patienten har. Hög feber med frossa och uttalad inflammatorisk reaktion finns hos samtliga. CRP är ofta tresiffrig och febern ofta över 39 grader. Längden av feberperioderna varierar från 2-3 dagar vid familjär medelhavsfeber, via 3-5 dagar vid PFAPA till veckor vid TRAPS. Hudutslag är vanligt under attackerna – jämför de ty-piska blekskära utslaget vid systemisk form av juvenil idiopatisk artrit. Utslaget är således ofta diskret och behöver letas efter. Men vid familjär köldurtikaria och också NOMID är exantemet mer markant. Artralgier är vanligt t.ex. vid familjär medelhavs-feber medan regelrätt artrit är ovanligt. Ofta förekommer också sterila aftae i munhålan, ibland också rektalt och genitalt. Debuten sker ofta tidigt livet. För NOMID kan sjukdomen t.o.m börja intrauterint eller neonatalt. De flesta tillstånden har också en risk för sekundär amyloidos som gör att t.ex. familjär medelhavsfeber alltid skall behandlas för att förhindra njurskada och njurinsufficiens. Mevalonatkinasbrist finns i två former, dels som en svår metabol sjukdom med grav påverkan på den drabbade individen inklusive mental retardation och dels som ett periodisk feber-tillstånd. Den svåra formen uppstår när enzymet saknas totalt, medan den periodiska feberformen finns hos de individer som har några procents restaktivitet av enzymet. Syndromet be-nämns vanligen hyper-IgD-syndrom, vilket är en olycklig benäm-ning då de höga IgD som ofta, men inte alltid, observeras enbart är att betrakta som en inflammationsreaktion och alltså kan ses vid alla möjliga inflammatoriska tillstånd inklusive andra episo-diska febrar. Namnet har uppstått genom att mevalonatkinas-brist är vanlig i ett område i östra Nederländerna och när man fann högt IgD hos patienterna kopplade man detta specifikt till syndromet. Mevalonatkinsasbrist är mycket ovanligt i Sverige, men

KAPITEL 14

251

många barn har utretts med denna misstanke p.g.a. högt IgD. De flesta av dessa har i stället haft PFAPA. Familjär medelhavsfeber är viktig att ha i åtanke i dagens multietniska Sverige då vi har många barn med sin etniska bak-grund i östra Medelhavet. Blaus syndrom är ofta till förväxling likt sarkoidos och skall övervägas vid sarkoidosliknande bild (granulomatös uveit, gra-nulomatös artrit och hudsymtom) hos spädbarn och småbarn, särskilt som sarkoidos i denna ålder är utomordentligt sällsynt. Behandlingsutbudet vid de periodiska febrarna är begränsat. Vid familjär medelhavsfeber skall kolchicin som regel ges på grund av av dess dokumenterade förmåga att minska risken för amyloidos. Barn med PFAPA behöver vanligen ingen behand-ling, men en eller två doser steroider har rapporterats kunna begränsa feberepisoderna. Intressant är också att vissa under-sökningar pekar på att barn med PFAPA är överrepresenterade bland barn som genomgår tonsillektomi och att tonsillektomin anges ha botat vissa barn med PFAPA. Vid TRAPS och NOMID kan anti-TNF-blockad övervägas och vid Blaus syndrom har anti-IL1-blockad använts framgångsrikt. Slutligen skall nämnas att de episodiska febrarna förutom att vara viktig differentialdiagnos vid ”upprepade infektioner” också gett oss ny kunskap om inflammation och visat på helt nya me-kanismer för uppkomst av inflammation. De olika proteinerna som saknas eller har bristande funktion har alla s.k. pyrindomä-ner och domäner som via adaptorproteinet kan aktivera cas-paser med aktiverande funktion som leder till ökad produktion av proinflammatoriska cytokiner.

Primära immundefekterÅldersfaktorn är viktig. Många, men inte alla, av de monogent nedärvda primära immunbrist-sjukdomarna debuterar under spädbarnsåret. Det rör sig ofta om kombinerade T- och B-cells-defekter eller syndrom med T-cellsdefekter och de flesta av dessa är mycket allvarliga och kräver en blodstamcellstransplantation (“benmärgstransplantation”) för bot. Svår kombinerad immun-defekt (SCID) kan ses som de primära immunbristsjukdomarnas akutsjukdom där enbart misstanken om SCID skall föranleda omedelbar inläggning och kontakt med regionvårdsspecialist. Utsikterna för att en benmärgstransplantation skall lyckas på-verkas starkt av barnets ålder. Redan efter några månaders ålder kan ett barn med SCID vara infekterat med många smittämnen som utgör ett allvarlig hot t.ex. CMV, Pneumocystis jerovici, Parainfluenza etc.


252

• < 1 - 1½ års ålder – läroboksfallen, t.ex SCID, CID, Bruton, kong. agranulocytosis • Förskoleåldern – normalt att ha många infektioner “Hur skall man hitta nålen i höstacken?” • Skolåldern och vuxna – förvärvade immundefekter t.ex. CVID, IgA-brist, IgG-subklassbrist

Tabell 4. Åldersfaktorn

Från ett halvt - ett års ålder och under småbarnsåren då infek-tioner dominerar bilden även hos det normala barnet gäller det att finna de barn som har upprepade bakteriella infektioner på basen av en immundefekt. Det gäller således att bland alla “normala” barn med upprepade infektioner hitta den mycket lilla grupp med ett onormalt antal bakteriella infektioner. Hos äldre barn, skolbarn och tonåringar, minskar antalet luftvägsinfektioner raskt i takt med att immunsystemet når full mognad inklusive minne av tidigare genomgångna infektioner. Det gäller då att vara uppmärksam på de barn och tonåringar som fortsätter att ha bakteriella infektioner eller som på nytt i denna ålder insjuknar i otiter och pneumonier utan att tidigare varit särskilt infektionskänsliga. Den form av hypogammaglo-bulinemi som uppträder hos vuxna och som betecknas vanlig variabel immundefekt startar många gånger i tonåren och vi barnläkare är ofta dåliga på att uppmärksamma dessa ungdomar. I enstaka fall kan också andra immunbrister ge sig känna först hos äldre barn t.ex. vissa former av kronisk granulomatös sjukdom.

Barn med immunbrist får i första hand infektioner med vanliga smittämnenVid upprepade infektioner och misstanke om bakomliggande immunbrist är det viktigt att alltid ha HIV-infektioner med som differentialdiagnos och HIV-smitta skall alltid uteslutas oavsett vilken typ av infektioner patienten drabbas av. Viktigt är också att inse att patienter med immunbrist i för-sta hand drabbas av infektioner orsakade av samma smittämnen som de med ett normalt immunförsvar. Men därtill kan de få infektioner med s.k. opportunister. Vilket smittämne som i första hand drabbar patienten är ett viktigt hjälpmedel för hur utredningen skall läggas upp. Det adaptiva immunsystemet kan ur praktisk synpunkt ses som dikotomiserat: B-cellerna försvarar oss mot extracellulära organismer, d.v.s. bakterier och i första hand drabbas patienter med antikroppsbristsyndrom av infektioner orsakade av kaps-lade bakterier på grund av de specifika antikropparnas viktiga

KAPITEL 14

253

opsoniserande egenskaper. T-cellerna skyddar oss mot intracel-lulära smittämnen som virus, svamp och vissa bakterier som t.ex. Mycobakterier. Givetvis är denna uppdelning inte vattentät och ett exempel är enterovirus, t.ex. Echovirus och Poliovirus som kan ge svåra och dödliga sjukdomar hos patienter med anti-kroppsbristsyndrom. Därför får inte oralt levande poliovaccin (det vanligaste poliovaccinet i världen, men som inte används i t.ex. Sverige) ges till någon med en immundefekt, oavsett om det är en T-cells- eller B-cellsdefekt. Defekter i det medfödda immunsystemet ger fr.a. purulenta infektioner med t.ex. Staphylokocker och andra katalaspostiva bakterier, samt Aspergillus-infektioner. Speciellt förekommer infektioner med Burkholderia cepacia vid kronisk granulomatös sjukdom. Typiskt är också Neisseria-infektioner vid defekter i de komplementfaktorer som ingår i det s.k. membranattack-kom-plexet.

De flesta immundefekter är ovanligaDe flesta primära immunbristsjukdomar är mycket sällsynta, särskilt de som ses under barndomen. Undantaget är DiGeorges syndrom (22q11-deletionssyndromet, CATCH22, velocardiofas-ciellt syndrom) som drabbar ungefär 1 av 4000 nyfödda, d.v.s. cirka 25 barn per år i Sverige. Näst “vanligast” är svår kombi-nerad immundefekt i alla dess olika varianter med en incidens av 1,5/100 000 nyfödda, d.v.s. det föds 1 á 2 barn om året med den svåraste formen av immunbrist. Alla andra syndrom inom denna grupp är mycket ovanliga och vi kan räkna med att bara vart tredje år föds ett barn i Sverige med något av de olika andra medfödda immunbristerna. Sammanfattningsvis kan vi alltså förvänta oss att förutom DiGeorges syndrom så är nytillskottet av komplicerade immun-brister uppskattningsvis 4-7 barn per år i Sverige. D.v.s. en barnklinik utanför storstadsregionerna ser, förutom 22q11-dele-tionssyndromet, ett nytt fall av en svår immunbrist i genomsnitt vart 5 år. Det säger sig självt att detaljkunskap om de olika bris-terna därför aldrig kan bli allmän och att dessa barns utredning och vård skall koncentreras till enstaka klinker i landet.

Den genetiska bakgrunden är känd för de flesta primära immundefekterIdag är praktiskt taget alla primära immundefekter kartlagda molekylärgenetiskt och vi vet bakomliggande gen, vilka muta-tioner som ger upphov till sjukdomen, genprodukten och dess funktion. I vissa fall finns en korrelation mellan var i genen som mutationen finns och symtombilden. I andra fall saknas en korrelation mellan genotyp och fenotyp. Mest tydlig är denna korrelation vid mutationer i WASP, den gen som orsakar


254

Wiskott-Aldrich syndrom. Vissa mutationer ger ett klassiskt Wiskott-Aldrich syndrom, andra en mer abortiv bild och ytter-ligare andra ger enbart en X-kromosombunden trombocytopeni. Mest extrem är korrelationen mellan en viss mutation som ger en ständigt aktiverad gen och kontinuerlig produktion av genprodukten, snarare än förväntat bortfall av det protein som genen kodar för. Resultatet blir inte ett Wiskott-Aldrich syn-drom utan en X-bunden agranulocytos.

UtredningMånga av de primära immundefekterna kan upplevas som exo-tiska och kanske väcker frågan om de är värt att kunna alla dessa olika sjukdomar. Frågan är berättigad - man kan inte kunna allt. Men även om detaljer om enskilda svåra immunbrister inte behöver kunnas så är det viktigt att veta hur dessa barns sjukdo-mar presenterar sig så att misstanken tidigt väcks och expertis snabbt kan tillfrågas för råd angående utredningen och fortsatt handläggning. I tabell 5 presenteras några symtom som ger vägledning när det gäller att misstänka vissa specifika immunbristtillstånd och i tabell 6 ges förslag till en stegvis utredningsgång vid misstanke om immundefekt.

Behandlingen oftast framgångsrik om tidig diagnosViktigt är också att inte ha en pessimistisk inställning till dessa barn, t.ex. att dessa barn har så svår immundefekt att de även med optimal behandling har liten chans att överleva. Detta är nämligen inte sant. Tvärtom, med tidig diagnos och tidig blodstamcellstransplantation har dessa barn en utomordentligt god chans att inte bara överleva utan också att bli varaktigt bo-tade. Finns t.ex. en syskongivare till ett barn med svår kombine-rad immunbrist och diagnosen ställs inom de första levnadsmå-naderna skall vi idag förvänta oss nära 100% bot. Barn med antikroppsbristsyndrom skall substitueras med immunglobulin. Detta gäller oavsett om antikroppsbristen är isolerad som vid t.ex. X-kromosombunden agammaglobuli-nemi, eller är del i en kombinerad immundefekt som t.ex svår kombinerad immundefekt. Dosen är vanligen 100 mg/kg och vecka. Substitutionen ges med fördel som subkutan hembehand-ling. Många gånger kan det vara lämpligt att starta med att ge upprepade doser immunglobulin intravenöst för att snabbt nå normala serum-IgG-nivåer och därmed minska risken för nya bakteriella infektioner.

KAPITEL 14

255

Tabell 5. Några varningstecken som kan ge misstanke om möjlig primär immunbrist och förslag till stegvis utredning

1. Infektioner

Speciella infektioner

Infektioner so

m är

Atyp

iska O

vanligt svåra eller kro

niska eller O

rsakade av o

väntad m

ikroo

rganism

eller op

po

rtunistU

tbred

da o

ch mång

a vårtor

Vaccinationsko

mp

likationer (fr.a. g

eneraliserad B

CG

-it)

T-cellsdefekt

Svår T-cellsdefekt, t.ex. SC

ID

SCID

, WH

IMSC

ID, d

efekter i axeln IL12/IF-gam

ma

2. Allm

änna varningstecken

Dålig

viktsupp

gång

Kro

nisk diarré (m

alabso

rptio

n/pankreasinsufficiens)

Po

sitiv hereditet

T-cellsdekt (SC

ID, H

IV)

T-cellsdefekt, C

VID

/Shwachm

annO

lika mo

nog

ena sjukdo

mar

3. And

ra varningstecken

Eksem

Blö

dning

ar från hud o

ch tarm

Ljuskänslighet, p

artiell albinism

Teleangiektasier

Lång tid

för navelsträng

en att falla av (> 4 vecko

r)D

ysmo

rfa drag

Ataxi

Malig

nitet (i första hand

B-cellsleukem

i och B

-cells lymfo

m)

SCID

, WA

S m.fl

WA

SG

riscellis syndro

m, C

hediak-H

igashis synd

rom

Ataxia-telang

iektasiaK

ong

enital neutrop

eni och kvalitativa g

ranuloctyd

efekter22q

11-deletio

nssyndro

m (d

iGeo

rge

Ataxia-telang

iektasiaT-cellsd

ekter


256

Tabell 6. Utredningsförslag vid olika symtombilder. (tabellen modifierad efter de Vries et al, 2000)

A. Upprepade bakteriella luftvägsinfektioner

Mikroorganismer: 1. Kapslade extracellulära bakterier, fr.a. Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,2. Ibland också enterovirus (Echovirus, poliovirus), eller Giardia lamblia

Steg 1 - Differentialdiagnoser

behandla

behandla

• Astma/kronisk lungsjukdom (glöm inte CF, rökning etc.) • Lokala problem i luftvägarna (enbart tonsilliter t.ex. tonåren ingen anledning att utreda med tanke på immunbrist)

Problemet löst – ingen ytterligare utredning.

Steg 2

• Blodstatus med differentialräkning av vita blodkroppar• Serum-IgG, -IgA och IgM• IgE och ev. specifika IgE-antikroppar

Om dessa prover utfaller normalt fortsätt med• IgG-subklasser (sällan anledning att analysera hos förskolebarn)• Komplementdefektscreening enl. lokala laboratoriets rutiner

Steg 3

Vanligen i samråd med regionvårdsspecialist. Här ges endast några exempel på den kompletterande utredningen

IgA-brist (IgA <0.05g/l)IgG-subklassbristIngen avvikelse

Agammaglobulinemi/hypogamma-globulinemi

Abnorm komplement-defekt-screening

• Analys av specifika antikroppar• Antikroppsanalys efter revaccination• Överväg ciliedefekt, asplenisyndrom m.fl.

• Lymfocytsub-populationer• Om hypogamma (IgG >2 g/l men lägre än normalvärdet): antikroppsanalys efter vaccination• Molekylärgenetisk analys av defekten

• Bestämning av enskilda komplement-faktorer

KAPITEL 14

257

B. Ovanliga eller opportunistiska infektioner ofta med failure to thrive

Mikroorganismer:• Intracellulära bakterier t.ex. Mykobacterier (inkl. BCG och atypiska), Listeria monocytogenes, Salmonella• Virus • Svamp (Candida spp., Aspergillus, Cryptococcus neoformans)• Pneumocystis jerovici (f.d carinii)Dålig viktsuppgång etc.• Kronisk diarré• Malabsorbtion• Dermatit• Torsk/mukokutan candidiasis

Steg 1

• Uteslut olika sekundära orsaker till immundefekt, t.ex. malignitet, gastroenterologisk sjukdom• Uteslut HIV

Steg 2

• Blodstatus och differentialräkning av leukocyter (om trombocytopeni och pojke inkludera trombocytvolym – räknas automatiskt vid automatiserad blodräkning, men besvaras normalt inte). Obs absolut antal lymfocyter etc. (lymfocyter <2.0 x 109/l nedre gräns för barn < 1 år)• IgG, IgA, IgM i serum• Begränsad lymfocytsubpopulationsbestämning• Begränsad lymfocytstimulering med mitogen

Steg 3 Fortsatt utredning på barnklinik. Om misstanke på SCID eller annan svår kombinerad/T-cellsdefekt omedelbar kontakt med regionsvårdsklinik.


258

C. Infektioner i hud, slemhinnor, inre organ (lever, lunga) och skelett

Mikroorganism

Munhålebesvär

• Extracellulära bakterier, fr.a. Staphylococcus aureus, men även E. coli, Klebsiella, Serratia m.fl.• Aspergillus• Burkholderia cepacia• Tandköttsinflammationer, tandlossning• Smärtsamma aftae som är Herpes simplex-negativa

Steg 1• Blodstatus och differentialräkning. Totalantal neutrofila granulocyter

Steg 2

Antalet neutrofila granulocyter normalt Neutropeni

Inget mönster i febern eller infektionerna

Periodisk mönster i febern/infektionerna

Isolerad neutropeni(obs mediciner)

Anemi, trombo-cytopeni

• Undersökning av respiratory burst (NBT eller motsvarande) för att utesluta CGD• Om normalt utred som 3a

Överväg hereditära periodiska febrar och cyklisk neutropeni

• Kongenital• Autoimmun• Del av annan sjukdom

Benmärgs-undersökningKonsult hematolog etc.

KAPITEL 14

259

Litteraturlista1. Chapel H, Geha R, Rosen F, for the IUIS PID classification committee. Primary immunodeficiency diseases: an update. Clin Exp Immunol 2003; 132:9–15.

2. Conley ME, Notarangelo LD, Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Clin Immunol 1999: 93:190–7.

3. Couriel J. Assessment of the child with recurrent chest infections. Br Med Bull 2002;61:115-32.

4. de Vries E, Noordzij JG, Kuijpers TW, van Dongen JJ. Flow cytometric immunophenotyping in the diagnosis and follow-up of immunodeficient children. Eur J Pediatr. 2000; 160: 583-91.

5. Gennery AR, Cant AJ. Diagnosis of severe combined immunodeficiency. J Clin Pathol. 2001; 54:191-5.

6. Hull KM, Nitza Shoham N, Chae JJ, Aksentijevich I, Kastner DL. The expanding spectrum of systemic autoinflammatory disorders and their rheumatic manifestations. Curr Opin Rheum 2003; 15:61-9.

7. McDermott MF. A common pathway in periodic fever syndromes. Trends Immunol 2004; 25:457-60.

8. Oskarsdottir S, Persson C, Eriksson BO, Fasth A. Presenting phenotype in 100 children with the 22q11 deletion syndrome. Eur J Pediatr 2005; 164:146-53.

9. Paul ME. Diagnosis of immunodeficiency: clinical clues and diagnostic tests. Curr Allergy Asthma Rep. 2002; 2:349-55.

10. Simonte SJ, Cunningham-Rundles C Update on primary immunodeficiency: defects of lymphocytes. Clin Immunol 2003; 109:109–18.

11. Stiem ER, Ochs HD, Winkelstein JA. Immunologic disorders in infants & children. 5th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, PA, 2004.

12. Woroniecka M, Ballow M. Office evaluation of children with recurrent infection. Pediatr Clin North Am. 2000; 47:1211-24.


260

KAPITEL 15

261

ASTMA

262

15. ASTMA

Göran Wennergren, Jan Svedmyr, Bill Hesselmar

DefinitionFörekomst och förloppMorbiditet, mortalitet och hälsoekonomiska aspekterMorfologi och mekanismer Luftvägarnas morfologi Nervös reglering Den astmatiska luftrörsinflammationen Bronkiell hyperreaktivitet

Astma som syndrom, inklusive småbarns- och infektionsproblematik Obstruktiv bronkit Infektionsastma Icke-allergisk astma Allergisk eller ”äkta” astma

Diagnostik Anamnes Klinisk undersökning Lungfunktion Allergiutredning och inflammationsmarkörer

DifferentialdiagnostikBehandling ß2-agonister (stimulerare) Glukokortikosteroider Kombinationspreparat Antileukotriener Kromoner Teofyllin Antikolinergika Mukolytika Antihistaminer

KAPITEL 15

263

Underhållsbehandling Barn 0–2 år Barn över 2 år

Specifik immunterapi vid astma hos barnAkut astma Klinisk undersökning

Behandling av akut astma Allmänna principer Steg 1 Steg 2

Övrig astmabehandling Miljösanering Utbildning Andningsgymnastik Fysisk träning Psykologisk och social hjälp Tekniska hjälpmedel Alternativ medicin

Inhalationshjälpmedel vid astmaVidareläsning

ASTMA

264

DefinitionAstma karakteriseras av inflammation i luftvägsslemhinnan, variabel och reversibel luftvägsobstruktion och bronkiell hyper-reaktivitet. Besvären framkallas framför allt av virusbetingade luftvägsinfektioner, allergenexponering och ospecifika luftrörsir-ritanter som t.ex. tobaksrök och kall torr luft. Inflammationen beror på cellrekrytering med framför allt eosinofila leukocyter till luftvägsslemhinnan. De frisätter i sin tur sina granulaepro-teiner med vävnadstoxiska effekter som följd, vilket bidrar till inflammationen. Den glatta muskulaturen är ofta hypertrofisk med ökad tendens till bronkospasm, som är helt eller delvis reversibel med bronkdilaterare som ß2-agonister. Till bronko-spasmen bidrar de mediatorer som frisätts vid allergiska reaktio-ner i bronkerna. Dessa orsakar också det ödem som ses vid akut astma. Ökad slembildning är ett viktigt inslag i bilden av astma, vid svår astma resulterar det i slemproppar med avstängda luftvägar, försämrat gasutbyte och atelektaser som följd. Den bronkiella hyperreaktiviteten medför att bronkospasm kan framkallas av ospecifika stimuli som fysisk ansträngning och luftvägsirritanter.

Förekomst och förloppPrevalensen av astma bland barn har ökat drastiskt de senaste 50 åren. I mitten av 50-talet beräknades prevalensen av astma bland skolbarn i Stockholm till 1,4 %. Idag visar motsvarande siffror från ISAAC- studien att prevalensen är cirka 10 %. Sam-tidigt har förekomsten av allergi ökat kraftigt. I småbarnsåren 0–3 år har 20 % av barnen haft episoder med hosta och pip i bröstet vid något tillfälle, men endast 25–30 % av dem kommer att utveckla bestående astma. I den välkända Tucsonstudien rapporterades så mycket som 34 % av barnen ha någon form av pipande, väsande andning under sina första 3 levnadsår. Fram till puberteten dominerar pojkarna, därefter sker en utjämning för att sedan övergå i en kvinnlig dominans. Hos majoriteten av småbarn med symtom av astmatyp, beror obstruktiviteten sannolikt på besvär från anatomiskt smala och mjuka luftvägar som senare ”växer bort”. Om modern rökt under graviditeten påverkar det barnets lungfunktion negativt och bidrar till ökad risk för obstruktiva besvär. Tidig RS-virusinfektion kan fram-kalla hyperreaktivitet men också, enligt en del undersökningar, underlätta allergisk sensibilisering. Andra luftvägsvirus (bl.a. parainfluensavirus) kan också medföra kvarstående hyperreakti-vitet särskilt hos barn med hereditet för astma och/eller allergi. Den största riskfaktorn för kvarvarande astma är utveckling av

KAPITEL 15

265

allergi, särskilt luftvägsallergier. Naturalförloppet vid astma innebär att den infektionsutlösta småbarnsastman börjar försvinna i 3–4 års åldern, och att också den huvudsakligen allergiska astman blir lindrigare framför allt under tonåren. Det är dock inte ovanligt att patienter efter en tids remission återfår astmabesvären. Brittiska, australiska, nya zeeländska, svenska och finska uppföljningsstudier visar att 25–30 % av dem som haft astmabesvär före skolåldern har astma som 30–35-åringar. Riskfaktorer för återfall i astma efter en besvärsfri period är allergi respektive rökning. Det är möjligt att dagens behandlingsstrategi med tidigt insättande av anti-inflammatorisk medicinering vid astma kommer att för-bättra långtidsprognosen avseende lungfunktion. Agertoft och Pedersen har rapporterat att tidigt insatt behandling med in-halationssteroider underlättar normal lungfunktionsutveckling hos förskole- och skolbarn med astma. I den stora amerikanska CAMP-studien i vilken man följde barn med lindrig till måttlig astma sågs dock ingen långtidsskillnad avseende utveckling av lungfunktion, mätt som FEV1 efter bronkvidgning, mellan gruppen där behandling inleddes med budesonid och gruppen som fick starta utan anti-inflammatorisk behandling. Barnen var mellan fem och tolv år när de gick in i studien och de följdes i fyra till sex år.

Morbiditet, mortalitet och hälsoekonomiska aspekterAstma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn, vilket innebär att sjukdomen har stor hälsoekonomisk betydelse. Det svenska samhällets årliga kostnad för astma hos barn har beräknats till över 500 miljoner kronor. Tidig diagnos och adek-vat medicinering minskar sjukligheten i astma, vilket förutom den betydelse det har för det astmasjuka barnet och barnets fa-milj, också påverkar hälsoekonomin. Optimal farmakoterapi och undvikande av försämrande faktorer som rökning och relevanta allergener minskar sjukligheten i astma och ger förutsättningar för barnets lungfunktion att utvecklas normalt. Den viktigaste orsaken till minskningen av antalet vårddagar på grund av astma som vi sett under den senaste 20-årsperioden är underhållsbehandling med inhalationssteroider även för barn med astma av måttlig svårighetsgrad. Under denna period har akuta svåra astmaanfall blivit ovanliga bland de äldre barnen. Behovet av sjukhusvård för akut astma har minskat. Jämfört med nivån i mitten av 80-talet var antalet vårddagar under år 2003 på grund av astma vid Barnsjukhuset i Göteborg för barn i

ASTMA

266

åldersgruppen 5–18 år bara en tjugondel. För barn över små-barnsåldern visar flera studier stark korrelation mellan ökad användning av inhalationssteroider och kraftig nedgång i antalet vårddagar för astma. Agertoft och Pedersen har funnit att de totala kostnaderna för astmasjukdomen (d.v.s. hänsyn tagen inte bara till kostnader för sjukbesök och sjukhusvård, utan även kostnader för mediciner) mer än halverades i den grupp barn som fick behandling med inhalationssteroider. Hos den grupp barn som stod kvar på astmabehandling utan inhalationssteroi-der sågs ingen signifikant ändring av kostnaderna. Under den senaste 10-årsperioden har det också skett en påtaglig minskning av antalet dödsfall i astma bland barn och unga vuxna. Foucard och medarbetare har visat att antalet döds-fall i åldersgruppen 1–34 år har minskat från 6 per 1 000 000 individer år 1987 till 0,5 på 1 000 000 år 2002, vilket i absoluta tal innebär en nedgång från 20 dödsfall år 1987 inom denna åldersgrupp, till 2 dödsfall år 2002. Under senare år har dödsfal-len inträffat bland unga vuxna och i några fall bland tonåringar. Däremot har vi under senare år i stort sett inte haft några döds-fall bland yngre barn. Riskfaktorer för dödsfall har varit under-behandling och dålig följsamhet till föreskriven behandling men också underskattning av astmans svårighetsgrad och bristande medvetenhet om riskerna med sjukdomen. I en del av dödsfallen har den akuta astmaattacken utlösts av födoämnesallergi mot jordnöt, hasselnöt eller soja. Däremot är akuta astmabesvär fortfarande vanliga hos spädbarn och småbarn. Här har inte skett någon minskning av antalet vårdtillfällen och vårddagar. Detta beror sannolikt på att astmabesvär i den åldersgruppen delvis har en annan patogenes. Akut astma hos spädbarn och småbarn är mer episodisk till sin karaktär och nära knuten till luftvägsviroser.

Morfologi och mekanismerLuftvägarnas morfologiRedan vid födelsen finns luftrörens olika förgreningar anlagda men bara ungefär hälften av alveolerna. Fortsatt utveckling av alveolerna sker sedan upp till 3 års ålder. Dimensionerna på barnets luftvägar är klart mindre än hos den vuxne (Tabell 1). Luftrören är också betydligt mjukare. En förträngning av luft-rörslumen ger därför lättare upphov till obstruktivitet hos barn, särskilt hos spädbarn och småbarn. Luftvägsmotståndet följer Poiseuilles lag, d.v.s. luftvägsmotståndet är omvänt proportio-nellt mot radien upphöjd till 4. Detta innebär att luftvägsmot-ståndet påverkas kraftigt redan av små ändringar i lumens radie. Vid turbulent luftflöde ökas luftvägsmotståndet ännu mer.

KAPITEL 15

267

Luftrörsväggarna innehåller ned till bronkiolnivå ett spiralar-rangerat lager av glatt muskulatur. När den glatta muskulaturen kontraheras, försnävas och förkortas luftrören. I slemhinnan finns bägarceller och i submukosan körtlar, vilka ger den ökade slemproduktionen under astmaanfallet.

Nivå Diameter (mm)

Spädbarn Barn Vuxen (6-8 år)

Trakea 5 10 16

Bronkioler 0,4 0,5 0,7

Terminala 0,12 0,15 0,2 bronkioler

Alveoler 0,07 0,15 0,3

Tabell 1. Luftvägarnas diameter på olika nivå av bronkträdet och vid olika åldrar.

Nervös reglering I normalsituationen styrs den glatta luftrörsmuskulaturen av vagal, kontraherande innervation, vars aktivitet balanseras av cirkulerande katekolaminers relaxerande effekt, som verkar via cellmembranens adrenerga ß2-receptorer. I tillägg till denna ”klassiska” autonoma kontroll finns en non-adrenerg, non-koli-nerg innervation, med VIP (vasoactive intestinal peptide) som relaxerande transmittor och substans P som exciterande trans-mittor. Det sympatiska nervsystemet arbetar således vid regleringen av tonus i bronkernas glatta muskulatur med cirkulerande kate-kolaminer vilket kontrasterar mot styrningen av glatt blodkärls-muskulatur som är direktinnerverad av sympatiska nervfibrer. Luftrörens glatta muskulatur har endast sparsam sympatisk direktinnervation. När astmaanfallet leder till att luftvägsepitelet skadas, exempelvis under en virusinfektion, blottläggs omyeliniserade C-fiber-afferenters nervändslut. När dessa aktiveras av inflam-matoriska mediatorer sker en aktivering av glatt muskulatur reflektoriskt via vagala afferenter, men även via lokala axonre-

ASTMA

268

flexer. Axonreflexen använder substans P som transmittorsub-stans. Via sådana axonreflexer kan även ödembildning induceras genom ökad kärlpermeabilitet och plasmaläckage, liksom genom ökad slemsekretion och leukocytinfiltration. Dessutom finns i slemhinnan receptorer med myeliniserade vagala afferenter som ger luftrörskonstriktion via kolinerga reflexbågar. I larynxom-rådet finns ”irritations”-receptorer, som aktiveras av inandade irriterande ämnen, tobaksrök, sura luftföroreningar och experi-mentellt även vattendimma. Dessa receptorer har myeliniserade afferenter i nervus laryngeus superior och utlöser hosta och reflexogen bronkkonstriktion.

Den astmatiska luftrörsinflammationenInflammationen i luftrören utgör en central del av astmasjuk-domen. Luftrörsslemhinnan är svullen och infiltrerad av in-flammatoriska celler. Mastcellerna är viktiga i initieringen av astmareaktionens första fas. Från mastcellerna frisätts lagrade mediatorer som histamin, prostaglandiner och leukotriener, vilka bl.a. ger kontraktion av den glatta luftrörsmuskulaturen och ökad kärlpermeabilitet. Samtidigt startar syntes av nya med-iatorer från fosfolipider i cellmembranen och via arakidonsyra bildas nya prostaglandiner och leukotriener. Leukotrienerna LTC4, LTD4 och LTE4 är potenta konstriktorer av glatta luftrörs-muskler och har proinflammatoriska egenskaper. I den kroniska inflammationen domineras processen av eosinofiler, T-lymfocyter och makrofager. Just infiltrationen med eosinofila leukocyter är karakteristisk för inflammationen vid allergisk astma. Immunsvaret vid allergi och astma styrs av lymfocyter av Th2-cellstyp. Th2-lymfocyterna producerar cytokiner som reglerar mognad, differentiering och aktivering av effektorceller och produktion av IgE från B-lymfocyter/plasmaceller. Cytokiner som GM-CSF och IL-5 reglerar eosinofilernas utveckling och överlevnad. Ökat uttryck av adhesionsmolekyler gör att eosi-nofilerna rekryteras från blodbanan. Kemokiner som RANTES och eotaxin styr eosinofilernas vandring från cirkulationen till luftrörsepitelet. Epitelcellerna har själva förmåga att bilda proin-flammatoriska cytokiner och kemokiner. Eosinofilerna frisätter basiska proteiner, som major basic protein (MBP), eosinophil cationic protein (ECP) och eosinophil protein X (EPX). Dessa cytotoxiska proteiner torde av naturen vara tänkta att förgöra parasiter, men när de frisätts under ast-mareaktionen skadar de bl.a. luftrörens epitelceller. Till vävnads-skadan bidrar även fria syrgasradikaler, frisatta från fagocyter. När slemhinneepitelet skadas av inflammatoriska celler friläggs ytliga nervändar. Retning av dem bidrar via afferenta

KAPITEL 15

269

reflexbågar till förstärkt glatt muskelkontraktion och inflamma-tion. De frilagda nervändsluten bidrar verksamt till att öka den ospecifika bronkiella känsligheten, d.v.s. astmatikerns hyper-reaktivitet. En ond cirkel har etablerats. Förtrogenhet med astmans patofysiologi är nödvändig för ett rationellt terapeutiskt angreppssätt.

Bronkiell hyperreaktivitetBegreppet uppstod när man lade märke till att astmapatientens luftrör var känsligare för en rad irritanter jämfört med icke-ast-matikerns. Detta ledde till att termen ”ospecifik hyperreaktivi-tet” myntades. Även normalpersonens luftrörsmuskulatur kan fås att kon-trahera sig vid kraftig stimulering, men jämfört med astmatiker-nas reagerar de svagare. Ju svårare astmasjukdomen är, desto kraftigare är hyperreaktiviteten (mätt exempelvis som känslig-heten för histamin, metakolin eller kall, torr luft, se avsnittet om lungfunktionsmätning). Till detta kommer att hyperreak-tiviteten ökar både efter antigenexposition, exempelvis under pollensäsong, och efter virusinfektion.

Astma som syndrom, inklusive små-barns- och infektionsproblematikÄven om vi vanligtvis betraktar astma som en sjukdom, bör vi hålla i minnet att det troligen är flera sjukdomar vi talar om. Förutom den ”klassiska astmasjukdomen” beskrev man redan på 40- och 50-talet ett särskilt ”astmaliknande tillstånd” hos småbarn. Denna typ av ”småbarnsastma” utlöstes enbart av luftvägsinfektioner, och växte bort inom några år. På 90-talet har man lyckats göra en mer detaljerad beskrivning av de olika ”astmafenotyperna”. Även om dessa astmatyper låter sig väl beskrivas, så är det inte alltid lätt att i det enskilda fallet tala om vilken typ av astma barnet har. Trots dessa svårigheter finns det all anledning att i görligaste mån försöka klassificera barnets astma då såväl behandling som prognos skiljer mellan de olika astmatyperna.

Obstruktiv bronkit (använd J20.9)Åtminstone 20% av alla barn under två års ålder har någon gång obstruktiva luftrörsbesvär i samband med virusinfektion. Ofta är besvären lindriga, men ibland kan de bli så svåra att de kräver sjukhusvård. Diagnosen obstruktiv bronkit brukar användas om barnet haft en eller två sådana episoder. Dessutom är obstruktiv bronkit ofta det vanligaste debutsymtomet vid all typ av astma som debuterar före två års ålder. I förskoleåldern har drygt 50 %

ASTMA

270

och i skolåldern ungefär 70–75 % av barnen som haft obstruktiv bronkit som små, blivit symtomfria. Faktorer som korrelerar till kvarvarande astma är bl.a. atopisk konstitution, intensiv obstruktiv sjukdom som liten, debut under spädbarnsåret samt rökning hemma när barnet var litet. Framför allt sensibilisering mot luftvägsallergener har visat sig vara en stark indikator för framtida astmabesvär.

Infektionsastma (använd J45.1)Detta är egentligen en fortsättning på obstruktiv bronkit, d.v.s. barnet har haft minst tre obstruktiva episoder i samband med luftvägsinfektion. Dessutom skall barnet vara besvärsfritt mel-lan infektionerna, inte ha eksem eller annan allergi, och ej heller skall det finnas astma i familjen. Denna typ av astma kallas i anglosaxisk litteratur för ”viral wheeze”, ”bronchiolitis” och ”transient wheeze”. Sjukdomen, eller tillståndet, är visserligen beskrivet som ovan angivits redan på 40- och 50-talet, men det är först på senare tid man har lyck-ats kartlägga de bakomliggande mekanismerna mer tydligt. I så-väl amerikanska som australiensiska studier har man funnit att dessa barn har sänkta lungfunktionsflöden redan innan de haft sin första obstruktiva episod. Det förefaller således finnas en ”mekanisk” förklaring eller delförklaring till deras obstruktions-tendens, antingen att luftvägarna är snäva eller mjuka. Dessut-om har de inte någon eosinofil inflammation i luftvägarna, utan den celltyp man sett i bronkialsköljvätska har framför allt varit neutrofila granulocyter. Som konsekvens följer att sjukdomen inte säkert förebyggs av behandling med inhalationssteroider, då sådan behandling varken förbättrar luftvägarnas dimension eller effektivt hämmar neutrofil inflammation. Prognosen anses däremot god. Vanligtvis ”växer” besvären bort inom 2–3 år, ibland först i 4–5-årsåldern.

Icke-allergisk astma (använd J45.9)Astmasjukdom som vanligen debuterar under småbarnsåren, d.v.s. före 2-3 års ålder. Barnen får astmabesvär vid förkylningar och vid ansträngning, men har inga andra allergiska besvär och allergitesterna är negativa. Vid debut under småbarnsåren är prognosen troligen ganska god, i många fall ”växer” besvären bort i yngre tonåren. Man vet ännu inte vad som orsakar denna typ av astma. Men i djurförsök har man sett att tidiga virusin-fektioner, särskilt RSV-infektioner, kan hämma mognaden av vissa fibrer i de icke-adrenerga, icke-kolinerga nervsystemen som reglerar bronkmuskulaturens tonus. En sådan hämning leder till ökad muskeltonus och reaktivitet i bronkväggarna. Eftersom de underliggande mekanismerna inte är helt klarlagda är det svårt att vid denna typ av astma ge andra behandlingsre-

KAPITEL 15

271

kommendationer än de sedvanliga och pröva inhalationssteroi-der som basbehandling. Erfarenhetsmässigt förefaller tillägg av långverkande beta-agonister fungera mycket väl. Astmasymtom och bronkiell hyperreaktivitet utan andra allergiska symtom, och med negativa allergitester, kan också förekomma vid flera andra sjukdomar och tillstånd som t.ex. bronkopulmonell dysplasi, Mikity-Wilson, opererad esofagusa-tresi, sväljnings- och refluxproblem med aspirationstendens etc. Också vid dessa ”sekundära astmatillstånd” bör diagnosnumret J45.9 användas som huvuddiagnos, med grunddiagnosen som bidiagnos.

Allergisk eller ”äkta” astma (använd J45.0 och J45.8)Detta är den astmasjukdom eller astmatyp man vanligen tänker på när man talar om astma, och den typ som passar in på defi-nitionen att astma är en ”kronisk inflammation i luftvägarna”. Sjukdomen kan debutera när som helst under livet, även under de allra första levnadsåren. När sjukdomen debuterar före två års ålder, brukar den ofta börja som obstruktiv bronkit utlöst av en virusinfektion, d.v.s. på samma sätt som vid infektionsastma. Skillnaden är att barn med allergisk eller ”äkta” astma ofta har annan allergisk sjukdom såsom eksem, födoämnesallergi eller positiva allergitester, och att där ofta finns andra i familjen med astma och allergi. Efterhand brukar barnen också få besvär mellan infektionerna, t.ex. vid ansträngning, skratt eller lek. Dessutom är de känsliga för andra triggerfaktorer som kyla, rök, allergen etc. Astma som debuterar efter 2 års ålder är nästan alltid allergisk eller ”äkta” astma. Vanligtvis används diagnosen J45.8 för denna typ av astma, eftersom barnen som regel reage-rar på flera olika typer av triggerfaktorer inklusive ansträngning. Men om sjukdomen är strikt allergisk, d.v.s. barnet får enbart besvär vid exponering för allergen, oftast pollen, så bör diagno-sen J45.0 användas. Inhalationssteroider har ofta en mycket god förebyggande effekt eftersom den eosinofila inflammationen i luftvägarna är känslig för glukokortikoider. Vissa former av svår astma svarar dock sämre på inhalationssteroider då inflam-mationen i dessa fall består av både eosinofila som neutrofila granulocyter. Prognosen vid allergisk eller ”äkta” astma är svår att förutsäga. Vid svår astma finns stor risk att sjukdomen blir bestående. Däremot blir ofta barn med måttligt svår, eller lind-rig astma förbättrade i tonåren, men astman återkommer ibland i vuxen ålder. Riskfaktorer är främst rökning men också relevant allergenexponering eller luftrörsirriterande yrke. Luftvägsinfektioner är den i särklass vanligaste orsaken till vårdkrävande, akut astma. Stora som små drabbas, även om eti-ologiskt agens skiljer sig beroende på barnets ålder. Visserligen

ASTMA

272

kan alla luftvägsvirus orsaka astmaexacerbation, men hos små-barn dominerar rhinovirus, följt av RSV och parainfluensavirus. Även det nyligen upptäckta ”humant pneumovirus” kan orsaka bronkiolit och astma hos småbarn, men vilken epidemiologisk roll det har är ännu inte klarlagt. Hos äldre barn är rhinovirus den vanligaste orsaken till infektionsutlöst astmaexacerbation. I skolåldern har också Mycoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae (TWAR) ibland kunnat påvisas som etiologiskt agens. Under senare år har bilden klarnat varför infektioner med luftvägsvirus utlöser astmasymtom. Mekanismerna innefattar:

• frisättning av histamin och leukotriener som ger kärldilata- tion och ödem i luftrörsväggen • söndertrasning av luftrörsepitel och utlösande av neurogen inflammation • ökad expression av adhesionsmolekyler, t.ex. ICAM-1 (som även fungerar som receptor för rhinovirus) • frisättning från epitel och lymfocyter av cytokiner som IL-8, GM-CSF, RANTES och IL-5 som attraherar neutrofila och eosinofila leukocyter vilka ger lokal inflammation.

Man har länge diskuterat om tidiga luftvägsinfektioner läm-nar några bestående men i form av bronkiell hyperreaktivitet, astma eller rent av minskad eller ökad allergiförekomst. Några entydiga svar finns inte, utan de olika förklaringsmodeller som ofta nämns måste ännu betraktas som intressanta hypoteser. Ur praktisk klinisk synvinkel finns det trots allt ett par punkter som kan behöva nämnas. Många småbarn får en ökad bronkiell hyperreaktivitet med ”pip i bröstet” efter virusinfektioner genom övergående hämning av det vagala feedback systemet. Eftersom denna hämning är övergående, bör eventuellt insatt behandling sättas ut efter ett par månader för att ompröva behandlingsbehovet. En annan fråga som ofta diskuteras är om tidiga RSV- infektioner orsakar astma. Det är klarlagt att barn som haft svår, sjukhuskrävande RSV-bronkiolit före 1-års ålder, har ökad risk för astma och allergi. Däremot är det ännu oklart om denna ökade risk orsakas av själva RSV-infektionen, eller om vissa barn har predisponerande faktorer som gör dem extra känsliga.

KAPITEL 15

273

Diagnostik I Skandinavien poängteras vikten av att sätta astmadiagnosen tidigt. Inom svensk barnallergologi förordas därför att diagno-sen obstruktiv bronkit byts mot diagnosen astma: • vid den 3:e luftrörsobstruktiva attacken hos barn som är under 2 år • vid attacker som inträffar efter 2 års ålder • oberoende av ålder vid attack där barnet har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi, eller ej blir besvärsfritt när infektionen upphört.

Det var tidigare inte ovanligt att barn trots betydande astmabe-svär fick diagnosen ”bronkit”. Man ville av ”missriktad omsorg” ogärna använda diagnosen astma till barn, eftersom den syftade på kronisk sjukdom. Denna ”missriktade omsorg” ledde dessvär-re till att barnet inte fick rätt behandling, och därmed inte heller kontroll på sjukdomen. Genom att istället sätta astmadiagnos tidigt, har risken för underdiagnostik och underbehandling av astma hos barn minskat. I många länder är man dock tveksam-ma till vårt liberala användande av astmadiagnos vid obstruktiva besvär hos småbarn. Många småbarn med enbart virusutlösta obstruktiva bronkiter får aldrig någon bestående astma, och behöver inte alltid de mycket potenta astmaläkemedel som idag finns tillhands. Svenska Barnläkareföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi har därför i sina anvisningar från år 2004 givit riktlinjer för hur astmasjukdomen bör subgrup-peras (Se stenciler, www.barnallergisektionen.se, sid. 481). På så sätt utnyttjas inte bara fördelarna med tidig diagnos, utan man minskar också risken för onödig och kanske också overksam behandling.

AnamnesEn noggrann anamnes är A och O vid diagnostik av astma. Sjukdomen kan yttra sig på ett flertal olika sätt hos barn och ungdomar.

• Det typiska astmaanfallet med dyspné och hörbara ronki på lungorna. Oftast utlöst av en övre luftvägsinfektion eller allergenexposition. • Långdragna förkylningar med rosslighet och besvärlig hosta. • Långdragna återkommande hostperioder utan uppenbar obstruktivitet. Vissa av dessa barn kan ha en bakomliggande astma och svarar på astmabehandling.

ASTMA

274

• Andnöd med eventuell hosta och pip i luftrören som endast utlöses vid fysisk ansträngning. • Hos småbarn med dålig ork som dominerande symtom. De vill gärna bli burna eller åka vagn. Vid lek går de gärna undan efter en stund. Får dessa barn astmabehandling upplever ofta föräldrarna att de fått ”ett nytt barn”.

Det första planerade besöket är mycket viktigt. Båda föräldrarna bör alltid kallas. Detta är speciellt viktigt i de fall när föräld-rarna inte bor tillsammans, och då det inte sällan finns interna motsättningar. God tid bör avsättas. Det är en stor fördel om familjen fått ett allergifrågeformulär hemsänt, och att de i lugn och ro fått fylla i detta hemma (se stencil 1, www.barnallergisek-tionen.se). Detta gör familjen mer astma- allergimedveten, och för doktorn blir det lättare att ta en adekvat anamnes och skriva en väl strukturerad journalanteckning. I denna finns framöver alla basfakta lätt tillgängliga. Fångas barnet upp i akutsituatio-ner eller när det finns ont om tid, bör en ny tid för en ordentlig genomgång enligt ovan ges. Herediteten är av vikt att penetrera. Finns eller har atopisk sjukdom/allergi funnits i familjen? Vilken typ, mot vad och hur svår? Andra överkänslighetsproblem? Socialt/miljö: Familjekonstellation? Boendemiljö? Fuktskador/ventilation? Kondens på innerrutorna i sovrum-men, när kylan kommer, är tecken på undermålig ventilation. Säng/sovrumsmiljö? Rökning inne/ute? Pälsdjur/andra djur? Övrig frekvent djurkontakt? Miljön i barnomsorg/skola? Tidigare sjukdomar: Annan atopi som eksem, födoämnesaller-gi eller ögon- och näsbesvär? Astmabesvär vid luftvägsinfektion misstolkas ofta som lunginflammation eller ”nästan lunginflam-mation”, då rikligt med biljud utan typiska ronki ofta hörs vid auskultation. Täta/långdragna luftvägsinfektioner? Långdragen hosta? Nuvarande besvär: Typ av besvär? Frekvens? Duration? De-butålder? Besvär bara vid luftvägsinfektioner, eller besvär även däremellan? Medicinering? Utlösande faktorer? Vid reaktion mot pälsdjur är det av vikt att bedöma svårighetsgraden. Hur snabbt kommer besvären? Besvär vid indirekta allergenkontak-ter? Sociala konsekvenser? Det är vanligt att barnet och föräld-rarna hävdar att, trots positivt allergitest, barnet inte reagerar mot den egna hunden, men däremot mot andras katter. Förkla-ringen kan vara att ett allergen som man dagligen utsätts för ger en kronisk inflammation, men däremot obetydlig snabballergisk reaktion. Barnet blir hyperreaktivt i luftrören. Efter att hunden tagits bort kommer barnet på sikt att må bättre, men däremot reagera snabb-allergiskt vid förnyad kontakt med sin hund.

KAPITEL 15

275

Detta fenomen är viktigt att förklara för familjen för att de skall förstå behovet av sanering. Majoriteten av barn med obehandlad astma får besvär vid fysisk ansträngning. Barn är mycket anpassningsbara. De vänjer sig vid att inte hänga med. Sport blir inte roligt. Vid t.ex. fotbollsspel står de gärna i mål. För att få fram detta måste man fråga om detta. Orkar du som dina jämnåriga? Varför inte? Är det benen eller andningen som tar slut?”Jag mår bra.””Jag mår bra” svarar ofta barn med kronisk astma. De själva och familjen har vant sig vid astman, som inte ger akuta besvär i vardagslag. Vid oklarhet kan därför antiinflammatorisk behand-ling med t.ex. inhalationssteroid i måttlig dos prövas under 1–2 månader, för att utröna om barnet kan må bättre. Vid påtaglig förbättring talar det starkt för astma. För barn från 5–7 års ålder kan PEF- mätning med test av variabilitet och reversibilitet användas för att objektivisera förbättringen. Tre bra frågor vid misstänkt astma eller när behandlingen skall utvärderas:

• Orkar som sina jämnåriga? • Nattlig hosta – morgonhosta? • Långdragna förkylningar med mycket hosta?

Klinisk undersökningNär undersökningen görs under pågående astmabesvär ses ofta typiska tecken på obstruktiv andning med indragningar och förlängt exspirium. Över lungorna auskulteras ronki och even-tuellt slembiljud. Men oftast görs den planerade undersökning i lugnt intervall, och då är det vanligt att en rutinundersökning utfaller helt normal. Det är dock viktigt att man trots detta gör en noggrann undersökning för att se om barnet har atopitecken, eller avvikelser som kan tyda på försvårad andning. Dit hör t.ex. avvikande thoraxform såsom ”tunnform” eller ”fågelbröst”, samt insnörning vid diafragmafästet (Harrisonfåra). Granska andnings-mönstret, uppdragna axlar? Auskultation bör ske både i vila och vid forcerad utandning. Hos småbarn kan det vara svårt. Man måste närma sig barnet försiktigt. Känn gärna på bröstkorgen först, och kom sedan allt närmare med stetoskopet genom att t.ex. börja med att lyssna på förälderns hand, sedan barnets knä, mage och sist lungor och hjärta. Är barnet oroligt kan det löna sig att först lyssna utanpå T-tröjan innan man klär av barnet och lägger stetoskopet mot naken hud. Lyssna bimanuellt med handflatan på motsatta sidan om bröstet som stetoskopet. Följ med vid andningen. Lägg sedan varsamt på en tilltagande

ASTMA

276

kompression vid utandningen när barnet är lugnt. Tecken på obstruktivitet med rassel och ronki fås då lättare fram. Sibilanta ronki hörs vid obstruktion i de fina luftrören, medan obstruk-tion och slem i de grövre luftrören ger sonora ronki och slem-rassel. Ofta hörs en kombination av de olika biljuden, och inte sällan saknas typiska ronki även i akutfasen. Detta är orsaken till att vissa barn får diagnosen pneumoni och antibiotikarecept i stället för astmaterapi. Äldre barn som vid forcerad utandning väljer att andas mot slutna läppar är vana vid att vara obstruk-tiva och lägger spontant på ett exspiratoriskt mottryck, PEP, för att förenkla exspirationen.

LungfunktionLungfunktionsmätningar är viktiga vid såväl diagnostik som vid uppföljning av astma. Redan vid 4-6 års ålder kan de flesta barn med lite träning klara såväl PEF-mätning som spirometri. Lungfunktionsmätningar går dock att utföra på mindre barn, men de är komplicerade och görs bara på speciallaboratorier. I rutinutredning, och vid uppföljning av barn med astma, används framför allt PEF-mätning och dynamisk spirometri. Övriga av de nedan beskrivna lungfunktions- och provokationstesterna används framför allt vid differentialdiagnostik.

PEF-mätningMed hjälp av PEF-mätare (Peak Expiratory Flow) kan man få ett enkelt mått på lungfunktionen, särskilt de grövre luftvägarna. I diagnostiskt syfte utnyttjas framför allt måtten ”variabilitet” och ”reversibilitet”. Ett bra sätt att använda utrustningen vid astmadiagnostik är att låta barnet blåsa PEF morgon och kväll under cirka två veckor och vid några tillfällen både före och ca 15 minuter efter inhalation av bronkvidgare. Variabiliteten mäter hur PEF-värdena varierar över tid och beräknas med föl-jande formel: (högsta värde – lägsta värde) / högsta värde x 100 = variabilitet i procent. En variabilitet på 20% eller mer talar för astma. Reversibiliteten mäter förbättring efter bronkdilaterare. En förbättring på 15% eller mer talar för astma. PEF-mätaren används inte bara diagnostiskt, utan framför allt av patienten själv vid egenkontroll av astma, och finns därför att förskriva på hjälpmedelskort. Flera fabrikat finns, och de flesta har en storlek för barn (4 till 10-12 år), och en för vuxna (> 10-12 år).

KAPITEL 15

277

Bild 1. PEF-mätare godkända att skriva ut som hjälpmedel (1998). Fr.v. Vitalograph, Ferraris, Personal Best och Mini-Wright. Alla finns i barn och vuxenmodell (>10-12 år).

SpirometriVanligen utförs en dynamisk spirometri som en flöde-volym-kurva (figur 1). Den ger en betydligt mer detaljerad bild av lungfunktionen än PEF-värdet. Ett bra spirometriskt mått på lungfunktionen vid astma är FEV1, d.v.s. den lungvolym som man blåst ut under första sekunden av forcerad expiration. FEV1 speglar framför allt de större luftvägarna, och är en reproducer-bar mätning med bra referensvärden för både barn och vuxna. Normalvärdet för FEV1 är +/- 20% eller +/- 1.96 SD av referens-värdet. Vid reversibilitetstest talar en ökning av FEV1 på minst 12% (och minst 200 ml) för astma. Vitalkapaciteten (VC) eller den forcerade vitalkapaciteten (FVC) påverkas endast vid utta-lade astmabesvär och är alltså oftast normal. Även flödevolymkurvan ger i sig viktig information, varför man alltid bör granska kurvan och inte bara se till mätvärdena. Dels kan man se om undersökningen blivit korrekt utförd, så att patienten inte avbrutit för tidigt eller att mätningen påverkats av hosta. Vid lindrig astma, utan pågående symtom, har ofta flödevolymkurvan normal form (figur 1). Vid mer påtaglig ob-struktivitet ses däremot en ”hängmatteformad kurva”. Kurvan ger också information om eventuella differentialdiagnoser: vid förträngningar i trakea och stora bronker är t.ex. kurvan avpla-nad. Ur kurvan fås också flödesmåtten FEF50 och FEF25 (force-rat exspiratoriskt flöde när 50% respektive 25% av FVC återstår) vilka speglar luftflödet i de små luftvägarna. De faktiska värdena för FEF50 och FEF25 är mer osäkra än de för FEV1, medan utse-endet av flödevolymkurvan ger god bild av de små luftvägarna.

ASTMA

278

TLC RV TLC RVTLC RV

Flöde Flöde Flöde

Restriktiv Normal Obstruktiv

MEF50

MEF25

Flöde

Volym

1s

FVC

Figur 1. Exempel på olika flöde-volymkurvor.

LungvolymerMed hjälp av kroppspletysmograf eller med heliumutsköljning kan lungvolymerna (statisk spirometri) mätas (figur 2). Vid astma och obstruktiva tillstånd är man mest intresserad av FRC (funktionella residualkapaciteten) och kvoten RV/TLC som båda avspeglar hyperinsufflation på grund av perifer luftvägsobstruk-tion. Statisk spirometri kompletterar således bilden som fås vid dynamisk spirometri, och är en tilläggsundersökning om flöde-volymkurvan är svårtolkad. Statisk spirometri är också nödvän-dig vid bedömning av restriktiv lungfunktionsnedsättning.

Andnings-cykel

Maximalinandning

Maximalutandning

IRVInspiratoriskreservvolym

TVTidalvolym

ER VExspiratoriskreservvolym

RVResidual-

volym

VCVital-

kapacitetTLC

Total lung-kapacitet

Figur 2. Statisk spirometri/lungvolymer och dynamisk spirometri/flödesparametrar.

KAPITEL 15

279

ArbetsprovAnsträngningsutlösta besvär är vanligt vid astma, och att påvisa ansträngningsutlöst bronkobstruktion kan vara ett viktigt hjälpmedel vid astmadiagnostik och för att bedöma behandlings-effekt. Diagnostiskt används arbetsprovet oftast då symtomato-login är oklar, då man är osäker på om de ansträngningsutlösta besvären beror på astma eller har annan förklaring. Med arbets-provet kan man också bedöma om behandlingen är tillfyllest, så att den ger fullgod astmakontroll. Men rätt behandling skall barn med astma kunna vara fysiskt aktiva och klara såväl lek, skolgymnastik som aktiv idrottsträning. Alla barn kan av olika skäl inte det. Det kan bero på att behandlingen inte är fullgod, att de p.g.a tidigare astmabesvär är ”försiktiga”, att de rent av feltolkar dålig kondition eller avvikande andningsmönster som ansträngningsutlösta astmabesvär. I samtliga dessa fall kan arbetsprov vara till stor nytta. Ett optimalt arbetsprov skall vara standardiserat och göras på ergometercykel eller rullmatta så att arbetsförmågan kan mätas. Provet skall pågå under minst 6 minuter, och pulsen skall uppnå minst 170 slag/minut. PEF eller FEV1 skall mätas före testet, direkt efter och sedan efter 5, 10 och 15 minuter då en ansträng-ningsutlöst bronkobstruktion kan komma först ca 5 minuter efter denna standardiserade ansträngning. En sänkning av PEF på minst 15% eller FEV1 på minst 10% anses relevant och tala för ansträngningsutlöst bronkobstruktion. En arbetsförmåga på 3W/Kg kroppsvikt anses normalt.

Histamin- och metakolinprovokationMed dessa bronkialprovokationsmetoder kan man värdera graden av hyperreaktivitet i luftvägarna. Bronkiell hyperreakti-vitet kan dock förekomma också hos barn utan astmasymtom, särskilt om de har allergisk rinokonjunktivit. Likaså kan man ha astma utan att det ger utslag i bronkialprovokationstesterna. Men testet har viss korrelation till astmans svårighetsgrad och är oftast diagnostiskt för astma. De används därför mest för differentialdiagnostik, då ett lågt värde hos en patient med symtom så gott som alltid talar för astma. Testet går till så att barnet inhalerar histamin eller metakolin i stigande koncentra-tion, med registrering av PEF eller FEV1 efter varje dos. När PEF eller FEV1 sjunkit med mer än 20% avbryts provokationen och den koncentration (C) eller dos (D) som framkallat en 20% sänkning av mätvärdet räknas fram och kallas PC20 respektive PD20. Det senare måttet kan endast fås om man använder en dosimeter som levererar en standardiserad dos per andetag. Bronkiell hyperreaktivitet anses föreligga vid PC20-värden < 4 mg/ml (metakolintest).

ASTMA

280

Icke farmakologisk provokationTvå metoder är lätt tillgängliga, nämligen med torr luft med Aiolos Astmatest och provokation med hjälp av inhalerat sterilt vatten. Båda tycks korrelera till ansträngningsutlöst astma. Vattenprovokation har vid enstaka tillfällen framkallat ett svårt astmaanfall och skall därför göras med viss försiktighet. Ett positivt test vid torrluftsprovokation föreligger om FEV1 faller med minst 10%.

Allergiutredning och inflammationsmarkörerAllmänt om allergiutredning se kapitel Allergidiagnostik sidan 111. Allergiutredning är en av hörnstenarna vid utredning av barn med astma, oavsett barnets ålder. Allergi är den viktigaste prognostiska faktorn för om småbarnsastma blir bestående när barnet blir äldre, och förekomsten av allergi har ofta betydelse för hur patienten skall behandlas. Har barnet känd allergi mot inhalationsallergen påverkas luftvägarna av om barnet expo-neras för allergen och det finns då anledning att vara mer aktiv med både allergensanering och inflammationsförebyggande behandling. Många barn med lindrig astma och pollenallergi kan vara relativt besvärsfria under höst och vinter, men kan behöva tillägg av inhalationssteroider under pollensäsongen. Barn med allergi mot perenna allergen som kvalster och pälsdjur kan få ökade symtom och ökad bronkiell hyperreaktivitet om de expo-neras under längre tid för även ganska låga doser av de allergen de är allergiska mot. Allergi mot pälsdjur, särskilt katt, debuterar ofta under små-barns- och förskoleåren. I skolåldern är pälsdjursallergi mycket vanligt, ca 60% av barn med astma är allergiska mot hund, katt eller häst. Ett problem för pälsdjursallergiska barn är att aller-genen är så vanligt förekommande. Pälsdjursallergen är mycket spridda i samhället även där inga djur någonsin har varit. Djur-ägare bär med sig allergenen via sina kläder. Allergenhalten på dagis och i skolmiljön är väl studerad speciellt för katt. Halterna är tillräckliga för att underhålla astmabesvären hos ett kattal-lergiskt barn. Detta förklarar varför pälsdjursallergiska barn ofta försämras i skolmiljön och behöver anti-inflammatorisk astma-behandling även när hemmiljön är helt fri från pälsdjur. Även re-kommenderad allergisanering i skolsalen påverkar kattallergen-halten obetydligt om inte saneringen även inkluderar åtgärder som reducerar tillförseln av allergen, till exempel genom införande av särskilda skolkläder. Halten kattallergen i klassrummet kor-relerar bäst till antal kattägare i klassen. Kvalsterallergi förekom-mer främst hos barn som bor i södra Sverige och på västkusten och/eller i bostäder med hög luftfuktighet. Det senare kan

KAPITEL 15

281

vara orsakat av dålig ventilation, särskilt om bostaden ligger i suterrängplanet. De två vanligaste kvalstren (Dermatophagoides pteronyssinus och Dermatophagoides farinae) korsreagerar. Det kan ändå vara indicerat att göra prick- eller RAST-test mot båda. Ca 10% av kvalsterallergiker reagerar på endast ett av dem. Vid mögelallergi räcker det att testa mot Cladosporium och Alternaria, som förefaller vara de enda mögel som ger kliniskt relevant al-lergi. Det är mycket dålig korrelation mellan astmasymtom och RAST mot andra mögel som förekommer i exempelvis en fukt-skadad bostad. Däremot kan RAST mot Aspergillus vara indicerat vid svår astma hos barn med eosinofili och höga total-IgE då sådan sensibilisering ses vid allergisk bronkopulmonell aspergil-los (ABPA). Allergenanalyser på uppsuget damm har inte samma kliniska intresse som allergitestning, men kan i vissa fall vara till nytta. Det kan t.ex. röra sig om barn med besvär i vissa miljöer, och för bedömning av mängden kvalsterallergen i bostaden hos kvalsterallergiska barn. Det inflammatoriska inslaget i luftrören vid astma, som tidi-gare nämnts på sida 270, har sannolikt den största betydelsen för sjukdomens svårighetsgrad. Det finns därför ett stort behov av att kunna mäta och följa inflammationen i luftvägarna, såväl vid diagnostillfället som vid uppföljning och behandlingskon-troll. Vid bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage (BAL) kan inflammationen bedömas, men metoden lämpar sig varken för rutindiagnostik eller uppföljning, utan endast i differentialdiag-nostiskt syfte och i komplicerade fall. Av de mer enkla testerna har istället totala antalet eosinofiler i blod använts, och de speg-lar allergisk inflammation men utan specificitet för luftvägarna. Det är inte heller ovanligt att barn med astma har normalt antal eosinofiler i blod. De eosinofila leukocyternas granulaeproteiner, framför allt eosinofilt katjoniskt protein (ECP) och eosinofilt protein X (EPX) används också och mäts i serum respektive urin. När analyserna kom hyste man stora förhoppningar om att de skulle kunna fungera som ”astmaprov” för både diagnos-tik och monitorering. Dessvärre har även dessa tester visat sig alltför ospecifika. De speglar visserligen inflammation, men inte specifikt i luftvägarna utan även eksem kan ge förhöjda värden. Dessutom påverkas ECP-värdet av kortison, varför behandling med inhalationssteroider sänker ECP-värdet trots att tillräcklig anti-inflammatorisk effekt i luftvägarna inte behöver ha erhål-lits. Det är därför svårt att bedöma om normala värden hos en steroidbehandlad patient beror på en allmänt dämpande effekt på eosinofilaktiveringen, eller på att avsedd effekt har uppnåtts i lungvävnaden. EPX, liksom totaleosinofiler, har därtill visat sig variera över dygnet. Ett förhöjt värde kan vara ett morgonvärde som sjunker till normal nivå under en förmiddag. Det är fort-

ASTMA

282

farande oklart hur dessa markörer på eosinofilaktivering skall användas på bästa sätt. I dag har de fått en mer undanskymd plats, och används mest vid differentialdiagnostik mot icke-al-lergisk astma och i forskningssammanhang. Inducerat sputum kan användas som surrogat för bronkial-sköljvätska, och såväl eosinofila celler som ECP kan bestämmas. Sputum kan med gott utbyte induceras på barn från ca 6 års ålder. Resultaten korrelerar väl med cellhalten i bronkialsköljvät-ska och är ett bra mått på inflammation i luftvägarna. Metoden bygger på att sputum induceras vid inhalation av hyperton NaCl (4.5%). Tekniken är inte problemfri och engagemang krävs för att det hela skall fungera. Problemen har framför allt rört den bronkobstruktion och det obehag, framförallt illamående, som orsakas av hyperton NaCl. Salivtillblandning påverkar också hur resultaten skall kvantifieras. Utandad kväveoxid (eNO) är en indirekt metod att mäta eosinofil inflammation i luftvägarna. eNO korrelerar inte bara väl med eosinofil inflammation i luftvägarna, utan också med övriga eosinofilmarkörer och med bronkiell hyperreaktivitet. Metoden har således goda möjligheter att mäta luftvägsinflam-mation, även om den har sina begränsningar. Med eNO kan man bara identifiera barn med atopisk astma, ej de med icke-atopisk astma. Metoden kräver medverkan från barnet varför den liksom spirometri inte kan göras på småbarn. Utandat NO korrelerar också till graden av atopi, utan att man säkert vet om den ökade graden av atopi också speglar en ökad inflammation i luftvägarna. Det finns fortfarande också en viss osäkerhet i hur väl eNO kan används för att följa behandlingseffekt eftersom redan låga doser inhalationssteroider påverkar eNO mer än spu-tumeosinofiler. Priset på utrustningen är dock den faktor som hittills varit mest begränsande för ett allmänt användande av eNO. Med billigare utrustning skulle metoden kunna komplet-tera den mekaniska lungfunktionsmätningen.

LungröntgenÄven om lungröntgen inte rekommenderas i rutinutredning av barn med astma, så har den sin givna plats i vissa situationer. Vid akuta astmaexacerbationer kan man ibland behöva lung-röntga patienten vid misstanke om pneumoni, eller vid svåra och/eller oklara attacker. Lungröntgen tillsammans med genom-lysning används också vid misstanke om främmande kropp. I övrigt är det framför allt vid differentialdiagnostik man behöver använda lungröntgen. Det gäller särskilt småbarn eftersom det i denna åldersgrupp finns många missbildningar i lungor, bronker och trakea som kan ge astmaliknande besvär. Långvarig hosta bör också föranleda lungröntgen innan man kan överväga

KAPITEL 15

283

astmadiagnos. Barn under 6 månader bör inte få astmadiagnos utan att lungröntgen utförts. Viss frikostighet med lungröntgen rekommenderas också vid astmadiagnos hos barn mellan 6-12 månader, särskilt om de har kontinuerliga symtom utan fria intervall. I övrigt gäller att inte röntga barn med lätt- till måttlig astma som svarat bra på insatt behandling. Lungröntgen bör däremot göras vid svår astma, vid icke reversibla avvikelser på spirometrikurvan samt i alla fall av terapisvikt, d.v.s. i alla fall då barnet inte blivit bra på insatt behandling.

BronkoskopiPå barn görs bronkoskopi oftast i narkos, varför den aldrig kan bli en rutinundersökning utan får reserveras för särskilda fall. Fördelen med undersökningen är att den kan ge mycket infor-mation. Eftersom den vanligen görs i spontanandning, kan såväl larynx, trakea som bronker bedömas med avseende på förträng-ningar och malaci. Med borstar och biopsitänger kan prov tas från bronkslemhinnan för cytologi, flimmerhårsanalyser och inflammationsbedömning. Med bronkoalveolärt lavage (BAL) når man ända ut i alveolerna. I BAL-vätskan går det att bedöma eventuell inflammation och även vilken typ det rör sig om. Med specialfärgningar kan man också diagnostisera gastroesofagal reflux med aspiration samt andra mer ovanliga sjukdomar. De vanligaste indikationerna för bronkoskopi vid astmaliknande besvär är misstanke om främmande kropp samt terapisvikt. Terapisvikten yttrar sig oftast som kontinuerliga besvär som aldrig blir riktigt bra, som ansträngningsutlösta andningsbesvär som inte kunnat kontrolleras med astmaläkemedel, eller som långvarig hosta och slemproblematik trots astmabehandling. Dessutom görs bronkoskopi om man sett avvikande fynd på lungröntgen, eller om spirometrikurvan ger misstanke om för-trängning av trakea eller bronker.

Differentialdiagnostik

All that wheezes isn’t asthma – although most of it is.

PseudokruppPseudokrupp drabbar särskilt småbarn upp till några års ålder. Obstruktiviteten och stridorn vid pseudokrupp är framför allt inspiratorisk, inte exspiratorisk som vid astma. Stridorösa and-ningsljud från larynxpartiet kan fortledas så att de hörs även vid lungauskultation. Någon gång förvillas bilden av att barnet har en laryngo-trakeo-bronkit snarare än en renodlad subglottisk laryngit eller en renodlad bronkit. Det är inte heller ovanligt att

ASTMA

284

en episod av infektionsutlöst astma startar med pseudokrupp-besvär.

Bronkiolit vid framför allt RSV-infektionRSV-bronkiolit drabbar främst spädbarn, oftast i åldrarna 1-3 månader, i samband med RSV-säsong under höst-vinter-vår. De perifera luftvägarna är svullna och förträngda vilket gör att symtomen blir astmaliknande med takypné, indragningar och förlängt exspirium. Lungorna är hyperinsufflerade. Vid auskulta-tion hörs inspiratoriska krepitationer och ofta även ronki. Vid svårare RSV-bronkiolit som krävt sjukhusvård är det vanligt att barnen under kommande levnadsår får återkommande luft-rörsobstruktiva besvär i samband med luftvägsinfektioner, och ca 20-25% utvecklar astma.

LaryngomalaciKongenital stridor, framför allt på inspiriet, redan från nyfödd-hetsperioden. Symtomen accentueras när barnet ligger ner, när det gråter eller blir upprört och vid luftvägsinfektioner. Stridorn växer vanligen bort under första levnadsåret i takt med att väv-naderna i larynx och epiglottis stabiliseras.

Trakeomalaci och bronkomalaciMjukt brosk i luftvägarnas broskringar gör att luftvägarna kol-laberar lättare än normalt vid forcerad andning. Om trakea är drabbad hörs ofta såväl exspiratorisk- som inspiratorisk stridor. Om det är de stora bronkerna som är drabbade, hörs biljuden en-bart under exspiriet. Besvären brukar öka vid förkylningar och vid ansträngning. Primär trakeomalaci växer vanligen bort inom de första 1-2 åren i takt med att brosken stabiliseras. Sekundära former av trakeomalaci, vid t.ex. opererad esofagusatresi och opererad kärlring, är ofta svårare. Inte sällan är barnen rossliga och symtomen kan i vissa fall bestå under flera år. Bronkomalaci kan också växa bort inom något år, men symtomgivande mjuka och förträngda bronker kan även ses hos skolbarn.

KärlanomalierVanligen rör det sig i sådana fall om en s.k. kärlring, vilken ofta utgörs av en dubbel aortabåge. Embryonalt anläggs både en ventral och en dorsal aorta. Den ventrala ska tillbakabildas. Sker inte detta på rätt sätt kommer resterna av den ventrala att ligga som en snara om trakea och esofagus. Även ett lungkärl med av-vikande förlopp kan ge en kärlring. Symtomen är mer eller mindre ständig stridor, vilken mest hörs på exspiriet men ibland även på inspiriet. Röntgen av eso-fagus med kontrast i matstrupen ger diagnosen. Kärlringen som omsluter både esofagus och trakea ses som en insnörning på esofagus. Den terapeutiska åtgärden är thoraxkirurgisk delning av kärlringen.

KAPITEL 15

285

Främmande kroppBesvären debuterar akut och oftast dagtid. Den inspiratoriska komponenten dominerar ofta. När man kommer diagnosen på spåren, kan föräldrarna ofta dra sig till minnes en häftig host-attack när barnet ätit en apelsinklyfta, en morotsbit, eller fått tag på jordnötter eller liknande. Pneumonier som recidiverar på samma ställe eller lungröntgenförändringar som kvarstår med oförändrad lokalisation efter pneumonier bör väcka misstanken. Lungröntgen med genomlysning ger i regel diagnosen om tecken på mediastinalvandring finns. Även om sådan saknas bör bron-koskopi utföras om klinisk misstanke föreligger.

Gastroesofagal refluxGastroesofagal reflux med återkommande aspiration av sur magsaft kan utlösa luftrörsobstruktivitet. Denna orsak till luft-rörsobstruktiva besvär ses vanligast bland spädbarn, hos barn med grav CP-skada och andra neurologiska handikapp och vid opererad esofagusatresi. PH-mätning i esofagus under 12–24 timmar hjälper till att ge rätt diagnos.

TumörerTumörer som ger bronkobstruktion kan ge symtom som liknar dem vid främmande kropp. Det kan exempelvis röra sig om lymfom men också svullna lymfkörtlar vid tuberkulos kan ge symtom som kan misstolkas som astma.

Opererad esofagusatresiDessa barn har ofta besvär av astmatyp till följd av gastroesofa-gal reflux, trakeomalaci eller hyperreaktiva luftrör.

HjärtsjukdomHjärtsjukdom med ökat lungblodflöde kan ge symtom som påminner om astma.

Cystisk fibrosCystisk fibros (CF) kan hos spädbarn debutera med huvudsak-ligen obstruktiva luftrörssymtom. Misstanken bör väckas när sjukdomsbilden inte riktigt stämmer. Barn med CF har ofta kronisk hosta, upprepade bronkiter och pneumonier, och vid pancreasinsufficiens dålig viktsuppgång. Nyckeln till diagnosen får man vid svettestundersökning. Vid CF visar svettest förhöjd kloridhalt, > 60 mmol/l. Normalvärdet är < 40 mmol/l.

CiliedefekterCiliedefekt (PCD) kan ge en astmaliknande bild, men vanligen är symtomen mer som vid CF med kronisk hosta, upprepade bron-kiter och pneumonier. Bihålorna är som vid CF ofta helt täta men barn med ciliedefekt har ofta haft kronisk rinnsnuva sedan tidig spädbarnstid. Som screeningtest har nasalt NO börjat an-vändas i allt högre utsträckning eftersom mycket låga nivåer ses

ASTMA

286

vid PCD. Diagnosen skall dock alltid bekräftas genom elektron-mikroskopisk undersökning av cilier från näsmussla eller luftrör.

Bronkopulmonell dysplasi (BPD)Lungsjukdom som drabbar mycket för tidigt födda barn. Man skiljer på den äldre typen, där barnen utvecklade lungskada med fibros till följd av höga respiratortryck och höga syrgasnivåer. Vid den ”nya typen”, som ses hos extremt prematura barn, är lungskadan mindre uttalad. Lungförändringarna består i stället i en störd alveolarisering. Bronkiell hyperreaktivitet och ast-matiska symtom ses inte sällan vid både den ”gamla” och den ”nya” typen av BPD, särskilt under de första levnadsåren. Under småbarnsåren är det framför allt virusinfektioner som framkal-lar astmatiska besvär. Många äldre barn med astma sekundärt till BPD får också besvär vid ansträngning.

Vocal cord dysfunctionVanligast hos tonårsflickor. Det yttrar sig som akut påkomman-de stridorös andning under inspiriet. Kommer oftast i samband med fysisk ansträngning. Upplevs ofta dramatiskt av patienten och omgivningen. Släpper snabbt utan behandling när patienten slappnar av. Svarar dåligt på astmaterapi. Risk för övermedici-nering. Intresserad öronläkare kan vara behjälplig för diagnos. Fiberskopi av larynxområdet under ansträngning kan ibland ge diagnosen.

Sensorisk hyperreaktivitetAstmaliknande besvär utlöst av starka dofter. Vanligast hos tonårsflickor. Symtomen liknar astma i nästan alla avseenden, utom att ”pip i bröstet” saknas och att ”det tar lång tid” innan den bronkvidgande medicinen hjälper. Spirometri visar ej någon bronkobstruktion, och histamin- och metakolintesterna är nega-tiva. Diagnosen ställs med standardiserad inhalation av capsaicin (spansk peppar) som hos känsliga personer leder till kraftig hosta.

BehandlingMålsättning med behandlingen: Barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär samt sova lugnt utan astma eller hosta på natten eller morgonen. Det är endast vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål som lind-riga besvär kan accepteras.

ß2-agonister (stimulerare)Specifika ß2-receptorer finns i glatt muskulatur i luftvägarna, i kärl, i uterus och i skelettmuskulatur. Behandling med ß2-agonister har bronkdilaterande effekt genom att relaxera den glatta muskulaturen. Vid provokation

KAPITEL 15

287

har de en hämmande effekt på den snabba typ 1-reaktionen men bara de långverkande har effekt på senreaktionen. Däremot har de ingen antiinflammatorisk effekt. Effekten på den tvärstrim-miga muskulaturen kan ibland orsaka tremorbiverkningar och takykardi. Hos barn noteras också oro, rastlöshet, humörföränd-ringar och sömnstörningar som biverkningar.

Kortverkande inhalations ß2-agonisterKortverkande inhalations ß2-agonister (salbutamol och terbuta-lin) har länge innehaft positionen som förstahandsmedel vid lätt astma och vid akut astma. Erfarenhetsmässigt ger salbutamol något färre biverkningar hos känsliga patienter. Till barn under 5–6 år ges ß2-agonister med spray och and-ningsbehållare, förslagsvis freonfri salbutamolspray 100 µg Airomir® via Nebunette® eller Ventoline Evohaler® 0,1 mg via AeroChamber MAX® eller Nebunette®, 1–2 puffar upp till högst var tredje timme under exacerbationer. Vid tätare behov rekom-menderas läkarkontakt. Barn > 5–6 år kan oftast tränas att använda pulverinhalato-rer. Noggrann instruktion och uppföljning av inhalationstek-niken är nödvändig. Använd med fördel en instruktionsvissla (Turbuhaler) för att få barnen att snabbare och effektivare lära sig rätt teknik. Salbutamol (Buventol® Easyhaler 0,1 mg eller Ventoline® Diskus 0,2 mg) eller terbutalin (Bricanyl® Turbuhaler 0,25 mg) ges med 1–2 doser med samma intervall som spray till de mindre barnen. Andningsaktiverad salbutamolspray i form av Airomir® Auto-haler® är ett alternativ. Vid akuta situationer kan ovanstående doser 2–3-dubblas, men patienten skall sedan alltid uppsöka läkare.

Långverkande inhalerade ß2-agonisterLångverkande ß2-agonister för inhalation har funnits registre-rade sen 1992 (salmeterol) och 1996 (formoterol). Dessa har en effektduration på > 12 timmar och anses likvärdiga i effekt och duration men skillnader kan ses hos enskilda patienter. For-moterol har en snabbare anslagstid. De har båda visat sig ge en god tilläggseffekt till inhalationssteroider. De ger speciellt god effekt till patienter med nattastmabesvär. Effekten är också god mot ansträngnings- och allergenutlösta besvär även om effekten minskar något vid regelbunden användning. Tillägg av långver-kande ß2-agonister redan vid måttlig dos av inhalationssteroi-der har visats ge bättre effekt än fördubbling av steroiddosen utan att exacerbationsfrekvensen ökar. Sådana studieresultat är det teoretiska underlaget för kombinationsbehandling med inhalationssteroid och långverkande ß2-agonist. Långverkande ß2-agonister rekommenderas att alltid användas med inhala-

ASTMA

288

tionssteroider som basmedicinering. Barn > 6 år Salmeterol (Serevent® Diskus) 50 µg 1x2 regel-bundet eller formoterol (Oxis® Turbuhaler 4,5/ 9 µg 1 dos 1–2 ggr dagligen regelbundet.

Perorala ß2 -agonisterDå perorala ß2-agonister ger markant mer biverkningar än inhalerade bör de endast i undantagsfall användas. Vissa föräld-rar har av och till svårt att få sina barn att inhalera och kan då uppleva peroral medicinering som ett alternativ. ß2-agonist i oral lösning kan vara ett alternativ till små-barn om användning bara är avsedd för kort tid eller enstaka tillfällen. Vid mer regelbunden användning rekommenderas inhalationsbehandling via Nebunette eller AeroChamber MAX®. Salbutamol (Ventoline®) ger enligt klinisk erfarenhet något färre biverkningar än terbutalin (Bricanyl®). Långverkande ß2-agonister för inhalation har i Sverige sak-nats för barn under 6 års ålder. I åldersgruppen 2–5 år kan bam-buterol (Bambec), prodrug till terbutalin, oral lösning erbjuda ett alternativ som långverkande ß2-agonist (10 mg till kvällen).

GlukokortikosteroiderRedan på 50-talet upptäcktes den goda effekten av glukokortiko-steroider vid astma; perorala och parenterala steroider introdu-cerades. De svåra biverkningarna med kortvuxenhet, cushing-oida symtom och osteoporos sågs också och accepterades då alternativa behandlingar inte fanns. I början av 70-talet kom de lokala steroiderna för inhalation och nasal applikation. De har revolutionerat behandlingen av alla allergiska manifestationer i luftvägarna.

MekanismerGlukokortikosteroidernas effekt på inflammatoriska celler sammanfattas i Tabell 2. Glukokortikosteroiderna påverkar Th2-cellernas cytokinproduktion så att IL-4 och IL-5-syntesen minskar och därmed infiltrationen med eosinofila granulocyter och sekundärt till det frisättningen av de toxiska granulaepro-teinerna. De påverkar också adhesionsproteinerna och på den vägen också cellinfiltrationen. Effekterna kommer först efter en–flera timmar. Den bronkiella hyperreaktiviteten består men avtar successivt under lång tids behandling och lägger sig oftast på en stabil nivå efter 6 månader till ett års behandling. De lokala steroiderna i luftrör och näsa minskar också efter en tids behandling antalet mastceller i epitelet. Så ser man också att den snabballergiska reaktionen blir svagare efter en tids behandling med inhalationssteroider.

KAPITEL 15

289

Celltyp Effekter av glukokortikoider

Makrofag Markant hämning av bildningen av inflammatoriska mediatorer och cytokiner.

T-cell Markant hämning av proliferation och cytokinbildning (IL-4, IL-5).

Mastcell Ingen effekt på IgE-medierad degranulering. Lokal behandling minskar antalet epiteliala mastceller.

Eosinofil leukocyt Mycket liten effekt på degranulering och sekretion. Hämning av cytokineffekter på eosinofila leukocyter. Markant minskat antal i luftvägar och blod.

Neutrofil leukocyt Generellt sett mycket små effekter. Behandling med perorala steroider leder till lindrig neutrofili.

Endotelcell Minskat mikrovaskulärt läckage.

Tabell 2. Glukokortikosteroidernas effekt på inflammatoriska celler. (Essential Allergy, Mygind and Pedersen)

InhalationssteroiderBehandling med inhalationssteroider är motiverad när barnet har symtom mer än 2 ggr per vecka och behöver ß2-agonister för symtomlindring lika ofta eller oftare. Särskilt viktigt är det hos barn med astma och pälsdjurs- eller kvalsterallergi för vilka den allergiska inflammationen stimuleras av daglig låg- högdo-sexponering i t.ex. daghems- och skolmiljö. Fyra olika inhalationssteroider finns att tillgå (budesonid, beklometason, flutikason och mometason). Flutikason, budeso-nid och mometason tycks ha mindre systemeffekt än beklome-tason och är de inhalationssteroider som i vårt land används till barn. En del studier talar för att flutikason och mometason per µg har 50–100 % större effekt än motsvarande mängd budeso-nid. Dosjämförande studier är dock svåra att bedöma då de olika inhalatorerna har olika karaktäristika. Budesonid (Pulmicort) finns både som dosaerosol, inhalationsvätska och pulver för in-halation. Sprayen ges via andningsbehållare av stål (Nebunette), vilket tar bort problemet med elektrostatisk laddning och förlust av läkemedel i andningsbehållaren. Budesonid (Pulmicort) finns i tre styrkor i Turbuhaler 100, 200 och 400 µg och 50, 100 och 200 µg i spray. Flutikason (Flutide) finns i spray 50, 100 och 250 µg och pulverform med fyra dosstyrkor, 50, 100, 250 och 500 µg och som inhalationsvätska. Mometason (Asmanex Twisthaler) finns som inhalationspulver i styrkorna 200 och 400 µg. Olika inhalatorer ger olika mycket läkemedel i utbyte. Se sidan 311. Exempelvis har en jämförande klinisk studie visat att budesonid via Turbuhaler ger samma effekt som motsvarande

ASTMA

290

dos flutikason via Diskus. Detta stämmer väl med att Turbu-halern ger en högre lungdeposition än vad Diskus ger. Spray och nebuliseringslösning används mest till småbarn för periodisk eller regelbunden behandling. Vid periodisk behand-ling bör startdosen ges 4 ggr per dygn de första två–tre dygnen, medan underhållsbehandling kan startas med två doser per dygn och eventuellt minskas till engångsdosering när barnet är symtomfritt. När inhalationslösning ges måste trycket vid nebuliseringen vara tillräckligt högt för att partikelstorleken i suspensionen ska ge respirabla partiklar. Nebulisatorn Aiolos ger en lämplig partikelstorlek. Samma dosering över dygnet passar också äldre barn. Biverkningar ses mycket sällan vid underhållsbehandling med doser ≤ 500 µg/dygn Pulmicort, Flutide eller Asmanex. De består av heshet, candidaväxt i mun och svalg och i något enstaka fall tillväxtpåverkan. Vid behov av doser > 500 µg/dygn ökar risken något för tillväxtpåverkan. Alla barn som behöver inhalations-steroider dagligen mer än tre månader per år skall följas avseende tillväxt minst en till två gånger per år. Dosen skall alltid titreras ner till lägsta dos som ger symtomfrihet med tillfällig tre- till fyrdubbling vid infektioner. Om misstanke på tillväxtpåverkan ses, skall dosen om möjligt sänkas för att se om en catch-up följer, vilket är den säkraste indikationen på att det rört sig om en steroideffekt. Hos enstaka barn är astmasjukdomen så svår att en dossänkning inte kan göras. En endokrinologisk kortvuxen-hetsutredning görs då liksom om en dossänkning inte ger någon catch-up i tillväxt. Systemeffekt av inhalationssteroider går att mäta med käns-liga metoder såsom dygnskurva med kortisol i serum, även vid doser omkring 400 µg/dygn. Detta är dock inte en biverkan utan en anpassning av kroppen till utifrån tillfört kortison. Det inne-bär inte nedsatt stresstolerans och dosökning behöver därför inte göras på grund av feber eller någon annan form av fysisk stress. Med knemometri (mätning av underbenets längd) kan systemeffekt också registreras. Det som mäts korrelerar dåligt eller inte alls till långtidsmätning av längdtillväxt. I ett par stora longitudinella studier har en liten, men övergående, minskning av tillväxthastigheten setts vid be-handlingsstarten. Longitudinella studier som analyserat slutlig kroppslängd har visat normal uppnådd vuxenlängd hos inhala-tionssteroidbehandlade (budesonid) patienter med astma, både jämfört med förväntad slutlängd och jämfört med friska syskon. Enstaka fall med psykiska biverkningar i form av framför allt aggressivitet och irritabilitet, men också ångest, nedstämdhet och tvångsföreställningar, har observerats vid användning av inhalerade kortikosteroider. Dossänkning eller byte av steroid

KAPITEL 15

291

kan ibland eliminera dessa biverkningar.

Perorala steroider Vid akuta astmabesvär som fordrar besök på akutmottagning rekommenderas tillskott med perorala steroider för att få snab-bare förbättring, framför allt till dem som redan står på regel-bunden behandling med inhalationssteroider. Behandlingen behöver oftast endast ges som en engångsdos med t.ex. 4 mg Betapred eller 1–2 mg/kg Prednisolon. Har de akuta besvären pågått mer än ett dygn skall peroralt kortison ges. Vid mer lång-dragna besvär ges en kortisonkur med t.ex. Betapred i 3 eller 5 dagar (t.ex. 4, 3, 2 mg). För barn som har tätt återkommande försämringar är det viktigt att försöka effektivisera grundmedi-cineringen.

KombinationspreparatStudier som visar att tillägg av långverkande inhalerad β2-ago-nister till måttlig dos av inhalationssteroider ger bättre effekt än fördubbling av steroiddosen utgör det teoretiska underlaget för behandling med fasta kombinationer. Inhalatorer med fast kom-bination av steroid och långverkande ß2-agonist har i Sverige funnits sedan år 1999. En stor del av försäljningen av inhala-tionssteroider och långverkande ß2-agonister sker idag (2005) i form av kombinationspreparat. Fasta kombinationer finns av budesonid och formoterol (Symbicort) och av flutikason och salmeterol (Seretide). Symbi-cort finns som pulverinhalator i tre styrkor (Symbicort mite Tur-buhaler 80/4,5 µg/dos, Symbicort Turbuhaler 160/4,5 µg/dos och Symbicort forte Turbuhaler 320/9 µg/dos). Observera att för Symbicort anger tillverkaren avgiven dos budesonid (den dos som lämnar munstycket). Detta är samma mängder som i mot-svarande monoterapier Pulmicort Turbuhaler 100, 200 och 400 µg/dos där tillverkaren anger påfylld dos. Seretide finns både som pulverinhalator i tre styrkor (Seretide Diskus mite 100/50 µg/dos, Seretide Diskus 250/50 µg/dos och Seretide Diskus forte 500/50 µg/dos) och som freonfri inhalationsspray i tre styrkor (Seretide Evohaler mite 50/25 µg/dos, Seretide Evohaler 125/25 µg/dos och Seretide Evohaler forte 250/25 µg/dos). Innan kombinationsinhalator väljs bör man se att patienten behöver underhållsbehandling med långverkande ß2-agonist i tillägg till inhalationssteroiden. Kombinationsbehandling ska således påbörjas först när man vet att monobehandling med inhalationssteroid i medelhög dos plus kortverkande ß2-agonist vid behov, inte ger fullgod astmakontroll. Kombinationsbehand-ling är som regel dyrare än inhalationssteroid kombinerad med kortverkande ß2-agonist vid behov. En fördel med kombina-tionsinhalatorer är att en inhalator ersätter två, vilket förenklar

ASTMA

292

medicineringen för patienten.

AntileukotrienerCysteinylleukotrienerna (LTC4, LTD4 och LTE4) är endogena, astmaframkallande ämnen som påverkar astmapatogenesen på flera sätt. De ger både bronkkonstriktion, slemsekretion och ökad kärlpermeabilitet, samt utövar kemotaktisk effekt på eosinofiler. Antileukotrienerna är en relativt ny grupp antiastmatiska lä-kemedel. De har både anti-inflammatoriska och luftrörsvidgande effekter. Inom gruppen finns dels hämmare av syntesen av leukotriener, dels blockerare av cysteinylleukotrienreceptorerna. Effektmässigt kan antileukotrienerna inte mäta sig med inhalationssteroider men potentierar effekten av dem. På så sätt kan de ge möjlighet att hålla nere oönskat höga steroiddoser. I Läkemedelsverkets behandlingsschema (se sid. 296-297) är antileukotrienerna placerade som komplement till inhalations-steroiderna dels som alternativ till långverkande inhalerad ß2-agonist, dels som tillägg till långverkande ß2-agonist. Den antileukotrien som finns i Sverige är leukotrienrecep-torantagonisten montelukast (Singulair®) som finns registrerad för underhållsbehandling av barn från 6 månaders ålder (2005). Preparatet ges som tablett eller granulat en gång dagligen vilket anses gynna terapiföljsamhet. Klinisk erfarenhet är att det finns en grupp patienter som svarar på preparatet (”responders”) och en annan grupp där preparatet inte ger märkbar effekt. Vissa gynnsamma behandlingsresultat har i enstaka studier erhållits av preparatet till småbarn med återkommande episoder av infek-tionsastma. Fler kontrollerade studier är dock nödvändiga innan rekommendation kan ges. Leukotrienantagonister har snabbt anslag, inom något dygn, och effekten försvinner snabbt när preparatet sätts ut. Antileukotrienpreparaten är ännu så länge (2005) dyrare än övriga astmaläkemedel. En månads utvärde-ring av preparatet ger som regel tillräcklig information.

KromonerNatriumkromoglikat är en förebyggande icke-steroid som hu-vudsakligen används vid behandling av astma hos barn. I de skandinaviska länderna har behandling med inhalationssteroi-der nästan helt ersatt kromoglikat vid underhållsbehandling för astmakontroll. Huvudorsaken till detta är att inhalationssteroi-der är effektivare än kromoglikat. Indikation för användning av kromoglikat är biverkningar av inhalationssteroider samt rädsla eller andra skäl där inhalationssteroider inte kan användas. I dessa fall kan kromoglikat behöva kombineras med leukotrie-nantagonist eller långverkande ß2-agonist. När kromoglikat ges förebyggande, hämmar medicinen

KAPITEL 15

293

ansträngningsutlöst astma liksom astma provocerad med kall, torr luft. Kromoglikat hämmar också allergenutlöst tidig- och senreaktion. Kromoglikats effekt på manifest kronisk luftrörsin-flammation är emellertid otillräckligt bevisad. Kromoglikat finns för astmabehandling som kapslar för pul-verinhalation och som dosaerosol. En nackdel med kromoglikat, förutom låg effektivitet, är att barnen ofta klagar på pulverkäns-la i halsen när de använder pulverinhalationen. Bortsett från obehagskänsla vid inhalation av pulverberedningen är kromogli-kat fritt från biverkningar. Om kromoglikat prövas bör preparatet vid behandlingsstart ges i dosen 10–20 mg 4 gånger dagligen. Denna medicinering behålls i 4–6 veckor. Om bra astmakontroll har uppnåtts kan man pröva att minska doseringen till två gånger dagligen.

TeofyllinTeofyllin är det xantin som används mest mot astma. Andra xantiner är t.ex. koffein och teobromin. Teofyllin har använts för astmabehandling i 60 år. Använd-ningen har varierat under åren. Teofyllinpreparaten har dock un-der senare år nästan helt kommit ur användning. En viktig orsak härtill är introduktionen av inhalationssteroider som erbjuder en säkrare och betydligt effektivare behandling. Effekt: Teofyllin ger bronkdilatation, hämmad mediator-frisättning och stimulerad cilieaktivitet. Teofyllin ökar också diafragmas kontraktionsförmåga, stimulerar hjärtat och CNS och har även en viss diuretisk effekt. Nyare studier har påvisat en viss antiinflammatorisk effekt även i låg dos. På grund av variation av metabolismen och närheten mellan effekt och biverkningar bör serumkoncentrationsbestämningar göras vid regelbunden terapi med de högre rekommenderade doserna. Biverkningar: Teofylliner är de astmaläkemedel som har de allvarligaste akuta biverkningarna. Dessa är klart relaterade till plasmakoncentrationen. De vanligaste är illamående och kräk-ningar. Vid högre koncentrationer kan krampanfall och hjärt-arytmier uppstå. Biverkningar är inte ovanliga även när man ligger i det terapeutiska intervallet och diffusa CNS-biverkningar med t.ex. inlärningssvårigheter finns beskrivna. Behandling: Numera är det endast ett fåtal svårt astmasjuka barn som behöver regelbunden underhållsbehandling med teo-fylliner. Däremot har teofyllin fortfarande en roll i akutbehand-lingen av astma som andra eller tredje drog och kanske används den numera alltför sällan. Likaså kan teofyllin vara av värde som tilläggsmedicin till barn med besvärliga förkylningsexacerbatio-ner, främst rektalt till de mindre barnen. För akutbehandling

ASTMA

294

hänvisas också till sid 299. I de fall där underhållsbehandling övervägs hänvisas till FASS. Vid underhållsbehandling är det lämpligt att lägga sig i det lägre dosområdet för att undvika biverkningar.

AntikolinergikaAntikolinergika ger bronkvidgande effekt genom att hämma ko-linerga receptorer i den glatta muskulaturen. Det minskar basal vagustonus i luftvägarna. Dessutom blockeras den reflektoriska bronkospasmen utlöst av inhalerade ämnen som stimulerar bronkernas irritantreceptorer. I Sverige finns ipratropiumbro-mid (Atrovent®) registrerat. Substansen har en bronkvidgande effekt hos många astmasjuka men inte alla. Effekten kommer något långsammare än efter ß2-agonister. Den ger en viss till-läggseffekt till ß2-agonister, men knappast när dessa givits i tillräcklig hög dos. Behandling: Atrovent® inhaleras via nebulisator, spray eller pulver. Det är sällan preparatet används som underhålls- eller vid behovsmedicinering hos barn. Atrovent® kan dock prövas vid besvärliga biverkningar av ß2-agonister eller när irritantdelen i astman dominerar, t.ex. svår hostretning. Vid akut astma kan tillägg av Atrovent® prövas vid otillräcklig effekt av ß2-agonis-ter. Vissa barn svarar bättre än andra. Hos vuxna är det vanligt att man rutinmässigt blandar Atrovent® med en ß2-agonist vid akutbehandling av astma. Även på en del barnmottagningar görs detta. Dosering: 250 µg inhaleras via nebulisator upp till fyra gånger dagligen. Spray eller pulver enligt FASS. Biverkningar: Mycket sällsynta. Viss torrhet i munnen kan noteras. I enstaka fall kan mydriasis erhållas då substansen inhaleras via nebulisator och drogen ges via glipande mask eller flödas. Ögonen kan då få en tillräcklig dos för att ge övergående pupillvidgning.

MukolytikaVissa astmapatienter har besvär med segt slem i luftvägarna, speciellt vid exacerbationer. Hos dessa barn bör CF uteslutas med svettest. Tänk också på ciliedefekter. Behandling med mukolytika kan ibland ha god effekt vid patologisk slembild-ning. Acetylcystein bryter ner disulfidbryggor i slemmet och har en dokumenterad positiv effekt vid patologisk slembildning. Bromhexin åstadkommer en fragmentering av fibrerna i bronki-alsekretet och minskar expektoratets viskositet. Preparaten är dock bara till nytta för ett fåtal barn och ungdomar med astma. Acetylcystein anses mest effektivt och kan ges både peroralt och som inhalation vid intensivbehandling. Via inhalation är medlet lokalirriterande och bör därför alltid ges tillsammans med bron-

KAPITEL 15

295

kvidgande medicin. Vid akut astma ger riklig vätska den bästa slemlösande effekten.

AntihistaminerInget antihistamin har visat någon påtaglig antiastmatisk effekt förutom möjligen viss bronkvidgande effekt i korttidsstudier vid ren pollenallergi med astmainslag.

UnderhållsbehandlingBarn 0–2 år Flertalet barn i den yngsta åldersgruppen har besvär enbart i anslutning till luftvägsinfektioner och är besvärsfria däremellan. Dessa barn bör under besvärsperioder få kortverkande ß2- ago-nist, helst som inhalation via andningsbehållare. Ibland ges också teofyllin som klysma. Till barn med återkommande infektionsutlöst astma kan periodisk behandling med inhalationssteroider i anslutning till luftvägsinfektionerna provas. Behandlingseffekten av inhala-tionssteroider till denna grupp är dock sämre än vid allergisk astma. Behandlingen startas vid förkylningssymtom och ges lämpligen som budesonid i dosen 200 µg x 4 via Nebunette i två till tre dygn. Behandlingen bör sedan fortsätta i minskad dos om 200 µg x 2 tills barnet blir besvärsfritt (Figur 3). Om barnet fortfarande är obstruktivt efter 7–10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras. Vid infektionsastma (förkylningsastma) hos småbarn har viss effekt rapporterats även för leukotrienantagonisten monte-lukast (Singulair). Preparatet finns registrerat som granulat för användning från 6 månaders ålder (4 mg till kvällen). Huruvida preparatet vid behandling av infektionsastma ska ges intermit-tent eller kontinuerligt är inte klarlagt. Underhållsbehandling är aktuell för barn som inte är besvärs-fria mellan de infektionsutlösta episoderna och för dem som har infektionsutlösta besvär oftare än en gång per månad under flera månader eller som har mycket svåra astmaanfall. Indikatio-nen för daglig behandling ökar om barnet visar tecken på atopi, eftersom dessa barn har särskilt stor risk att utveckla kronisk astma. Vid behov av långtidsbehandling med inhalationssteroid (>1–2 mån) bör barnet skötas av barnläkare. En lämplig startdos av inhalationssteroider är 100–200 µg två gånger dagligen. Den dosen bör behållas minst en månad sedan symtomfrihet har uppnåtts. Därefter kan dosen successivt reduceras till minsta ef-fektiva dos. Om barnets astma inte är välkontrollerad på medel-hög inhalationssteroiddos prövas tillägg av leukotrienantagonist till inhalationssteroiden. När behandling med andningsbehållare

ASTMA

296

av olika anledningar inte fungerar, kan behandling via nebuli-seringsapparat provas. Lämplig startdos är 250–500 µg x 2 av budesonid inhalationsvätska. Vid astmasymtom bör behand-lingen med inhalationssteroid kompletteras med ß2-agonist i inhalation.

Figur 3. Flödesschema för farmakologisk underhållsbehandling av astma hos barn 0–2 år. Modifierat efter Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling vid astma. Rekommendationer. Information från Läkemedelsverket 2002; 13 (2): 18.

www.mpa.se/om_verket/publikationer/info_fr_lv/index.shtml

Barn över 2 år Barn med lindrig astma och sporadiska besvär behandlas med kortverkande ß2-agonist vid behov. Oavsett ytterligare astma-medicinering ska barnet fortsätta att använda sin kortverkande ß2-stimulerare vid behov och alltid ha den med sig. Barn över 2 års ålder som bara har astma vid förkylning och inga övriga allergiska besvär (infektionsastma) behandlas efter schemat ”Barn 0–2 år”. Barn med behov av ß2-agonist minst tre gånger per vecka eller med återkommande besvär av ansträngningsutlöst astma bör ges inhalationssteroid (Figur 4). Ifall barnet är sensibiliserat mot pälsdjur eller andra perenna allergen bör det bli aktuellt med tidigare insättande av underhållsbehandling då dessa barn har inflammerade luftvägar trots att symtomen bara upplevs som infektionsastma. Lämplig startdos av inhalationssteroid är 100–200 µg x 2 via pulverinhalator eller andningsbehållare med spray. Barnen brukar inte klara att använda pulverinhalator före 5–6 års ålder. Vid uppnådd förbättring titreras lägsta nödvän-diga steroiddos ut. Alla barn som har underhållsbehandling med inhalations-steroid bör längdmätas och vägas 1-2 gånger per år. Inhalations-steroider påverkar sällan tillväxten, men avplanad tillväxtkurva

Underhållsbehandling av barn med astma

Barn 0-2 år

kortvariga besvär,enbart vid

ß2-agonist iinhalation vid behov

Återkommande

Periodisk behandlingmed inhalationssteroidervid luftvägsinfektioner200 µg x 4-2 i max 7-10d, alternativtleukotrienantagonist 4mg till kvällen

+ inh ß2-agonist vidsymtom

Besvär mellan de infektionsutlöstaepisoderna, infektionsutlöstabesvär > 1 gång/mån, svåra anfall(atopi ökar indikationen)

Kontinuerlig behandling medinhalationssteroider

200-400 µg/dag<-> 50-100 µg/dag

+ inhalerad ß2-agonist vidsymtom

Pröva tillägg tillsteroiden avleukotrienantagonist4 mg till kvällen omastman inte blirvälkontrollerad påmedelhög steroiddos.

Eventuellt steroider vianebuliseringsapparat.

+ inhalerad ß2-agonistvid symtom.

KAPITEL 15

297

bör alltid föranleda barnläkarkonsult. Om barnets astma inte blir välkontrollerad på insatt inhalationssteroiddos bör man kontrollera att barnet tar sin medicin, och att barnet tar medici-nen på rätt sätt, innan man går vidare i behandlingsschemat. En del barn blir inte symtomfria på de steroiddoser som anges ovan. I första hand provas då tillägg av långverkande ß2-agonist eller av leukotrienantagonist. Om symtomfrihet ändå inte uppnås kombineras långverkande ß2-agonist och leu-kotrienantagonist. Dessutom ökas dosen inhalationssteroid till 500–800 µg/dag. Vid underhållsbehandling med kombination av inhalationssteroid och långverkande ß2-agonist kan med fördel kombinationsinhalator användas eftersom medicineringen för-enklas för patienten vilket sannolikt gynnar terapiföljsamhet.

Figur 4. Flödesschema för farmakologisk underhållsbehandling av astma hos barn över 2 år. Från Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling vid astma. Rekommendationer. Information från Läkemedelsverket 2002; 13 (2): 18. www.mpa.se/om_verket/publikationer/info_fr_lv/index.shtml

Specifik immunterapi vid astma hos barnEtt allergiskt inslag förekommer hos flertalet barn med astma och är vanligt även hos unga vuxna med astma. Specifik immun-terapi vid allergisk astma ger sällan lika gott resultat som vid hösnuva, eftersom astmasjukdomen påverkas av många andra faktorer än allergi. Indikationer: Specifik immunterapi kan övervägas när det allergiska inslaget i astmasjukdomen är betydande och optimal miljösanering inte är möjlig och farmakoterapi givit otillräcklig symtomlindring och/eller biverkningar. Sådana förutsättningar kan föreligga vid svår allergi mot pollen, husdammskvalster eller pälsdjur, framför allt katt. Förutsättningen för att behandlingen ska kunna genomföras är att patienten har symtomfria perioder. Med tanke på risken för akut astma och anafylaxi ska specifik

Barn över 2 år

Enbart sporadiska,lindriga besvär

ß2-agonist iinhalation vid behov

Återkommandeansträngningsutlöst astma,behov av ß2-agonist > 2

Inhalationssteroider

200 µg - 400 ˛µg/dag

200 µg/dag

Symtom trots inhalationssteroid

Tillägg av långverkandeinhalerad ß2-agonist ellerleukotrienantagonist tillinhalationssteroiden

Kombination avinhalationssteroid, långverkandeß2-agonist ochleukotrienantagonist. Doseninhalationssteroid ökasdessutom till 500-800 µg/dag

Inhalationssteroiddosen fördelas på 1-2 dosintag per dag

ASTMA

298

immunterapi av barn alltid ske på sjukhus och handhas av läkare med allergologisk kompetens. För specifik immunterapi hänvi-sas också till kapitlet Specifik immunterapi, sidan 370.

Akut astmaKlinisk undersökningBarnet måste alltid undersökas med bar överkropp. Allmäntill-stånd och andningsfrekvens bedöms. Pulsoximetri (SaO2).

Barn 0–2 årLindriga besvär: Barnet orkar röra sig/leka. Andningsfrekvens 30–40/ min, lätta indragningar, väsande utandning med eller utan ronki. SaO2 över 96 %. Måttliga besvär: Barnet opåverkat i vila/orkar leka lite. Andningsfrekvens 40–50/min, måttliga indragningar, väsande utandning med ronki. SaO2 91–96 %. Svåra besvär: Barnet påverkat i vila, börjar bli trött. And-ningsfrekvens över 50/min. Kraftiga indragningar och kraftigt pressad utandning med ronki. SaO2 86–90 %. Mycket svåra besvär: Barnet mycket påverkat, oroligt, trött, orkar bara andas. Andningsfrekvens över 50/min. Mycket kraftiga indragningar och kraftigt pressad utandning. Försvagat andningsljud är ett allvarligt tecken. SaO2 85 % eller lägre. För detaljer i bedömningen av akut astma hos barn 0–2 år se stencil 12, www.barnallergisektionen.se.

Barn över 2 årLindriga besvär: Aktiviteten relativt opåverkad, i stort sett opå-verkat tal, lätta indragningar, väsande förlångsammad utand-ning och oftast ronki. SaO2 över 96 %. Måttliga besvär: Aktiviteten nedsatt men orkar röra sig, på-verkat tal, sitter, måttliga indragningar, väsande förlångsammad utandning och ronki. SaO2 91–96 %. Svåra besvär: Andnöd, orkar bara andas, talar bara enstaka ord, sitter framåtlutad, kraftiga indragningar och rikligt med ronki. Försvagat andningsljud är ett allvarligt tecken. SaO2 90 % eller lägre. Ronki kan ofta auskulteras och även höras på avstånd men är inte ett tillförlitligt tecken på graden av obstruktion. Vissa barn får inga ronki förrän lungfunktionen gått ner mer än 50 %. Vid svår astma kan andningen vara så ytlig att både ronki och and-ningsljud avtar – tyst astma. Efter behandling hörs sedan ofta rikligt med ronki. Kompression av thorax under auskultation av lungorna ökar informationsvärdet av undersökningen. Förlängt exspirium och ronki som inte hörs vid spontanandning kan då

KAPITEL 15

299

framträda. Hos många, speciellt små barn, med obstruktiva luftrörsbesvär dominerar dock rassel och orent andningsljud vid auskultationen, vilket ofta leder till diagnosen pneumoni eller ”nästan lunginflammation”. Detta föranleder många onödiga antibiotikakurer och otillräcklig astmaterapi.

Fysiologiska mätmetoderSyrgasmättnaden SaO2 mäts enkelt och tillförlitligt med pulsoximeter. Med Peak Expiratory Flow, PEF, kan man enkelt mäta graden av luftvägsobstruktion på barn från 4–6 års ålder. PEF är framför allt av värde för att bedöma effekten av bronk-vidgande behandling. Blodgasanalys kan utföras arteriellt och kapillärt. Sådan undersökning är indicerad vid terapisvikt och svåra tillstånd, främst för att följa koldioxidtensionen som också kan mätas transkutant, eftersom förändringar i denna kan ha avgörande betydelse för behandlingsintensiteten.

Behandling av akut astmaBehandlingsrekommendationerna nedan följer de principer som sammanfattas i Barnallergisektionens ”Behandling av akut astmaanfall” stencil 14, www.barnallergisektionen.se och Läke-medelsverkets behandlingsrekommendationer för behandling av astma (2002). Samma behandlingsprinciper kan användas till alla barn och ungdomar. Ett barn med akut astma behöver lugn och ro och får aldrig lämnas ensamt. Behandling måste ske snabbt, effektivt och i första hand inriktas på att lindra hypoxemin och häva bronkob-struktionen. Mät PEF hos barn som klarar detta.

Bedöm allmäntillstånd,andningsfrekvens,indragningar grad avväsande utandning, ronki.

Håll syremättnaden över90 % med oxygen.

Små barn blir lättdehydrerade vid akutastma, vätsketillförselnbör därför vara riklig.

Om barnet inte förbättrasav behandlingen eller ombesvären återkommerinom 2–3 timmar börbarnet skickas till sjukhusför vidare behandling.Barn med svåra besvärskickas alltid efter initialbehandling.

β2-agonist iinhalation vianebulisatormed fördelO2-driven

Om otillräckligeffekt ges efter30–60 minuter:

Ny inhalation medß2-agonist, gärnamed tillägg avipratropium.

Särskilt hosspädbarn ärinhalation avadrenalin ellerracemiskt adrenalinett alternativ.

Kortikosteroiderges till barn medmåttliga till svårabesvär samt till barnmed symtom mellaninfektionernaexempelvisbetametason 3–4mg oralt.

Vid otillfredsställandeeffekt:

Inhalationen kanupprepas med 30min mellanrum.

Vid bristandeeffekt bör frivenväg etablerasoch teofyllaminkan ges i.v.

Figur 5. Flödesschema för behandling och omhändertagande av akut astma hos barn. Från: Farmakoterapi vid astma. Information från läke-medelsverket 2002:2

ASTMA

300

Allmänna principer

Syrgas: Var frikostig med att ge syrgas till alla som är påverkade. Genom hypoxemin utlöses oro, ängslan och ångest. Mät SaO2 om möj-ligt. Vid SaO2 under 91 % ges anfuktad syrgas på mask (5 L/min) eller näsgrimma (2 L/min). Många barn accepterar inte detta men kan då få O2 via tratt (10 L/min). Risken för koldioxid-retention kan man bortse ifrån, om barnet inte har någon annan kronisk lungsjukdom med konstant förhöjt pCO2, som t.ex. vid enstaka fall av uttalad BPD.

VätskaAstmaanfall leder hos barn ofta till dehydrering. Vätska förloras genom forcerad andning och därtill kommer otillräckligt vätske-intag per os. Vid måttliga astmabesvär ges rikligt med vätska per os (vätskelista). Vid svåra astmabesvär ges vätska intravenöst, med initial rehydrering. Riklig vätsketillförsel bidrar till att sänka viskositeten hos det sega slem som bildas vid astmaanfal-let.

AntibiotikaEftersom nästan alla infektionsutlösta astmaattacker hos späd- och småbarn orsakas av luftvägsvirus är det sällan indicerat att ge antibiotika. Vid tecken på bakteriell pålagring finns oftast hög feber, en klar CRP-stegring, och barnet brukar vara mer allmänpåverkat.

LungröntgenBehöver som regel vid akut astma endast utföras vid onormalt förlopp. Många obstruktiva barn har virusutlösta smärre lung-förändringar som perihilär stråkighet eller glesa infiltrat. Dessa orsakar ofta onödig antibiotikabehandling trots att andra tecken på bakteriell infektion saknas, t.ex. CRP-stegring.

InläggningOm patienten inte förbättras avsevärt av given behandling eller om besvären återkommer inom två till tre timmar bör patienten läggas in för upprepad behandling enligt ovan.

BlodgaserBlodgaser bör följas vid svårare anfall. I initialskedet av ett akut astmaanfall är pCO2 oftast något sänkt på grund av hyperven-tilation. När barnet är påverkat i vila och börjar bli uttröttat börjar pCO2 stiga. Blodgasanalys är därför motiverad i detta och senare stadier. Ett pCO2 i det övre normalvärdet kan tyda på att barnet börjar bli utmattat och snabb försämring kan ske.

BuffringOm pH är lägre än ca 7,20 är de sympatikomimetiska drogerna

KAPITEL 15

301

verkningslösa. Kontrollera därför syrabasstatus vid otillfreds-ställande effekt av given terapi. Ge tribonat (0,5 M) enligt for-meln mmol buffert = BE x kroppsvikt i kilo x 0,15. Ges långsamt intravenöst och kan upprepas efter en halvtimme.

UppföljningEtt barn med akuta astma/obstruktiva besvär är inte färdig-behandlat på akutmottagningen eller avdelningen förrän man bestämt hur och när uppföljning ska ske.

Steg 1

A) Bronkvidgande terapi :Behandling med inhalerad ß2-agonist är som regel en mycket effektiv och säker behandling som kan ges även om barnet fått upprepade sprayningar eller inhalationer i hemmet innan inkomst till sjukhus. Även småbarn svarar ofta bra på inhalerad ß2-agonist, varför sådan behandling bör vara det första man prövar till alla obstruktiva barn. Läkemedlet tillförs via 1. Nebulisator som helst skall vara syrgasdriven då inhalationen kan ge en paradoxal kortvarig sänkning av syremättnaden, och då barnet ofta är hypoxiskt av sitt astmaanfall. 2. Läkemedlet kan också ges via spray och andningsbehållare. En Cochrane-sammanställning av randomiserade studier visar att sådan behandling är minst lika effektiv som nebulisatorbehand-ling. Dessutom ger den fördelar som snabbare inhalationstid, mindre systembiverkningar och föräldrarna verkar också föredra spray med andningsbehållare framför nebulisering.

Salbutamol

Nebulisator: Använd Ventoline® 2,5 mg spätt med NaCl till minst 2 ml. Samma dos/mängd används till alla barn oavsett vikt efter-som barnets andningsvolym reglerar inhalerad dos. Behandling-en kan vid behov upprepas 2–3 ggr (var 20:e minut) under första timman, därefter glesare beroende på behandlingssvar.

Maxin-nebulisator: Använd Ventoline® i styrkan 5 mg/ml, och mängden 2 ml. Inhalationen ges under 1 min (vikt < 35 kg) respektive 2 min (vikt > 35 kg) om tät mask eller munstycke används. Inhalationstiden dubbleras om man flödar framför näsa och mun. En andra inhalation ges vanligen efter 15 minu-ter. Proceduren kan upprepas efter 30 minuter första timman, därefter glesare beroende på behandlingssvar.

ASTMA

302

Spray och andningsbehållare: Spray Airomir® eller Ventoline Evohaler® 100 µg/dos ges som 4 separata puffar i Nebunette® eller AeroChamber MAX® till barn i åldern 0–2 år och 6 separata puffar till barn över 2 år. Behandlingen kan vid behov upprepas 2–3 ggr (var 20:e minut) under första timman, därefter glesare beroende på behandlingssvar.Terbutalin (Bricanyl® 2,5 mg eller spray 0,25 mg) kan inhaleras som alternativ till salbutamol men ger enligt klinisk erfarenhet något mer biverkningar vid samma behandlingseffekt. Effekten av behandlingen bör om möjligt utvärderas med t.ex. förbättring av SaO2 eller PEF.

Adrenalin. Vid otillräcklig effekt av ß2-agonist kan adrenalin provas. Adrenalin kan användas i alla åldrar, men har ofta bäst effekt hos de småbarn där slemhinneödem kan vara en större orsak än muskelkontraktion till bronkobstruktionen. Inhale-rat adrenalin har också en relativt god effekt på nästäppa (om mask eller flödning används) och mot stridor vid pseudokrupp. Adrenalin kan ge blekhet och i enstaka fall bronkkonstriktion vid inhalation. Nebulisator: Adrenalin 1–2 mg spätt med NaCl till minst 2 ml. Behandlingen kan vid behov upprepas efter 30–60 minuter. Som alternativ kan racemiskt adrenalin (Micronefrin®, licensprepa-rat) användas i dosen 0,4 mg/kg. Maxin-nebulisator: Adrenalin 1 mg/ml och mängden 2 ml. Inha-lationen ges under 1 min. Inhalationstiden dubbleras om man flödar framför näsa och mun. En andra inhalation ges vanligen efter 15 minuter. Proceduren kan upprepas efter 30–60 min.Subkutan injektion: Barn som blir mycket upprörda vid inhala-tionsförsök, eller är svårt påverkade, kan ha bättre nytta av sub-kutant tillfört adrenalin. Använd styrkan 1 mg/ml och doserna : < 1 år 0,2 mg1–3 år 0,2–0,3 mg > 4 år 0,3–0,5 mg.

Ipratropiumbromid (Atrovent®, 0,25mg/ml) kan provas som till-läggsbehandling till salbutamol. Det har bronkvidgande effekt på reflexnivå. Dock tveksamt om det ger någon ytterligare effekt än högdos ß2-agonist, men kan vara ett bra tillskott vid besvärande biverkningar av salbutamol, eller när barnet är mer hyperreak-tivt än obstruktivt, t. ex. vid besvärlig torrhosta.Dos: 1–2 ml var sjätte timma.

KAPITEL 15

303

B) InflammationsdämpandeDe flesta barn med astmaanfall behöver kortikosteroider. Barn som behandlas med inhalationssteroider som underhållste-rapi behöver vid svårare astmaanfall oftast ha behandling med perorala kortikosteroider. Däremot är det tveksamt om man hos spädbarn med förstagångsobstruktivitet på grund av RSV-bron-kiolit får någon gynnsam effekt av kortikosteroider. Betametason (Betapred®) tabl 0,5 mg, 3–4 mg upplösta i lite vatten ges lämpligen som engångsdos. Vid mer långdragna eller svåra besvär ges ytterligare t. ex. 2 mg i 3 (5) dagar. Risk för sys-temeffekter med upprepade kortkurer av orala steroider måste beaktas. Ett alternativ till perorala eller intravenöst tillförda gluko-kortikoider är frekvent inhalation av nebuliserad inhalations-steroid i högdos. Någon etablerad dosering finns för närvarande inte, men budesonid 1000 µg (2 ml à 500 µg), gärna blandat med salbutamol, som upprepas efter en halv till en timme kan provas. Vid behov av inläggning kan man fortsätta med bude-sonid 500–1000 µg fyra gånger dagligen. Flera studier visar att liknande doseringar troligen ger en lika god och framförallt snabbare effekt än prednisolon 2 mg/kg och dygn vid både astma- och pseudokruppsbesvär. Detta alternativ ger väsentligt lägre systemeffekter än orala steroider. Nackdelen är att denna behandlingsmodell är mer tids- och arbetskrävande och dess-utom mycket dyrare.

Steg 2Tilläggsbehandling med teofyllin eller terbutalininfusion när ovanstående behandling inte är tillfyllest. Barnen är så sjuka att de behöver läggas in och man måste noga beakta de allmänna principerna för syrgasbehandling, vätsketillförsel etc som angi-vits ovan under rubriken ”allmänna principer”.

C) Teofyllin Teofyllins användning vid akut astma har minskat. När övrig behandling inte ger fullgod effekt har dock teofyllin ofta en god tilläggseffekt. Teofyllin kan tillföras såväl rektalt som intra-venöst.

Klysma Teovent: Barn < 1 år ges 3 mg/kg var åttonde timma. Barn > 1 år ges 6 mg/kg var åttonde timma. Doserna halveras om teofyllinpreparat givits de senaste 4 timmarna och inget om det givits inom 2 timmar (del av klysmat kan sugas ut i förväg för att få en mer exakt dosering).

ASTMA

304

Inj. Teofyllamin 23 mg/ml i.v.: Som alternativ om venväg etable-rats. Samma dos och intervall som för klysma ovan. Ges lång-samt intravenöst.

D) TerbutalininfusionSom alternativ till teofyllin kan terbutalin ges som kontinuerlig intravenös infusion. Beredning: 1 ml terbutalin infusionslösning (0,5 mg/ml), spädes med 24 ml glukos 50 mg/ml vilket ger en koncentration på 20 mikrogram/ml. Dos: 4–6 mikrogram/kg/timma som kontinuerlig infusion.

E) Kortikosteroider i.v.Vid svårare astma bör också kortikosteroiderna ges intravenöst. Såväl betametason (Betapred®) som hydrokortison (Solucortef®) kan användas. Doser: Betapred 4 mg/ml, 1-2 ml = 4–8 mg i.v. Solucortef 50 mg/ml, Initialdos 8 mg/kg (vanligen 100– 200 mg), sedan 2 mg/kg var sjätte timma (vanligen 25–50–100 mg x 4).

Steg 3Svår astmaattack där barnet blivit tröttare, har stigande pCO2-värden och syresättningsvårigheter. Barnet behöver vårdas på intensivvårdsavdelning i samråd med anestesiläkare. För mer de-taljerade behandlingsanvisningar hänvisas till speciallitteratur.

Övrig astmabehandling • Miljösanering • Utbildning • Sjukgymnastik • Fysisk träning • Psykologisk och social hjälp • Tekniska hjälpmedel • Alternativmedicin

MiljösaneringEn rökfri och väl ventilerad inomhusmiljö utan fuktskador rekommenderas till alla familjer med astmabarn. Föräldrarnas rökvanor bör alltid penetreras på ett icke moraliserande sätt. Kan vi stötta mamma/pappa att sluta röka? Ta upp frågan på nytt vid återbesöket. De flesta barn med astma är atopiker och har utvecklat al-lergi mot i första hand pälsdjur och/eller pollen. Dessa barn bör givetvis erbjudas en vardagsmiljö som är så fri som möjligt från de ämnen de är allergiska mot. Likaså bör de informeras om att

KAPITEL 15

305

de har en ökad risk att utveckla nya allergier. För barn med epi-sodisk astma är sensibilisering mot ägg eller i synnerhet inhala-tionsallergen riskfaktorer för att senare utveckla kronisk astma. Barn med en ren infektionsastma behöver inga saneringsråd angående pälsdjur.

Utbildning Astma är en kronisk sjukdom med varierande förlopp. Kunskap om sjukdomen är viktig för att behandlingen skall bli fram-gångsrik. Ett flertal studier visar att god kunskap om astma hos barnet och hela familjen ger högre livskvalitet, lägre skolfrån-varo, färre sjukdagar och minskade sjukvårdskostnader. Det finns alltså goda skäl till att vi inom sjukvården satsar resurser för detta. Utbildningen kan läggas upp på många olika sätt. Det är bra om varje enhet (vårdcentral/ barnmottagning/ barnklinik) har en utarbetad plan för hur denna utbildning bör ske. Nedan punktas några förslag och synpunkter.

1. Nybesök: Till nybesök (och ofta även återbesök) bör alltid båda föräldrarna kallas. Detta är speciellt viktigt när för- äldrarna ej är sammanboende. Ett anamnesformulär (se stencil 1, www.barnallergisektionen.se) bör skickas hem med kallelsen. God tid bör avsättas. Det är av stor vikt att känsliga råd om t.ex. rökning och sanering delges båda föräldrarna. När saneringsproblem uppstår kan det vara av värde att även syskonen eller andra berörda är med, och att doktorn får bli syndabocken i stället för mamma eller barnet.2. Information: Den muntliga informationen bör kompletteras med en lämplig skriftlig. Ordinationerna som ges bör också alltid ges i skriftlig form.3. Medicinering: De mediciner som ordineras skall förevisas. Barnet behöver tränas noga i att ta sin medicin. Barnet/ familjen bör även vara delaktig i valet av inhalationsutrust- ning. Vid utprovningen kan en specialkunnig sjuksköterska vara till stor hjälp. Det är dock viktigt att den ordinerande läkaren själv har en god kunskap om inhalationsteknikerna och inte bara lämnar över denna del till sköterskan. Vid varje återbesök bör inhalationstekniken kontrolleras. Det är tyvärr inte helt ovanligt att allvarliga inhalationsfel upptäcks efter många års användande. Kontrollen kan göras naturligt om reversibilitetstest utförs i samband med spirometri.4. PEF: Barn från 4–7 år kan lära sig blåsa PEF (peak expiratory flow) med ganska god tillförlitlighet. PEF- blåsning morgon och kväll kan vara av värde för diagnostik och utvärdering av behandlingen. Om ß2-agonister adderas morgon och kväll, under en begränsad period, kan även reversibiliteten mätas.

ASTMA

306

Regelbunden PEF-mätning kan vara av värde hos enstaka barn, men för de flesta barn räcker det med att mäta PEF vid försämringsperioder, t.ex. vid förkylningar och vid medicin justeringar. De bör också mäta PEF under någon vecka när de känner sig helt bra, så att de har en sådan period att jämföra med. Det är också av värde om barnet blåst PEF någon vecka före återbesök till läkare eller sjuksköterska. Hos barn med besvär i vissa miljöer eller situationer kan PEF-mätning före och efter ge god information. Vi måste dock alltid komma ihåg att PEF- mätning är ett grovt mått på astma och bara mäter flödet i de stora luftrören. 5. Återbesök/PAL: Återbesök efter första besöket bör ske tidigt, inom en till tre månader. Detta besök kan även göras till en allergiintresserad sköterska om sådan finns. Några mottagningar har provat att lämna ut ett kortfattat formulär med frågor om bl.a. aktuell medicinering och astmautlösande faktorer, som barnet/ familjen fyller i före besöket. Svaren har ofta lett till en konstruktiv och mer probleminriktad diskussion. Alla barn med astma bör komma på återbesök minst en gång per år och ha sin egen PAL oavsett vårdnivå. De som behandlas regelbundet med inhalationssteroider bör tillväxtkontrolleras minst en till två gånger per år.6. Krisplan: Alla barn med astma bör ha en plan om hur de skall bete sig vid försämringar. Hur ska de höja sin medicinering? Hur mycket och ofta kan de ta sina ß2-agonister? Idag är det relativt vanligt med underbehandling med ß2-agonister vid akuta besvär. Hur mycket får PEF sjunka? När ska man söka läkare?7. Astmaskolor/träffar: Olika former av ytterligare utbildning till barn med astma och deras familjer har provats. Tanken är att ge en utförligare information än vad som hinns med på de vanliga återbesöken. Barnen och föräldrarna träffar andra med liknande problem. Fysisk aktivitet kan läggas in. Flera i allergiteamet medverkar. Svårigheten ligger i att skapa en verksamhet som når de flesta astmabarnen och fungerar kontinuerligt. Många mottagningar har genomfört ambitiösa astmaskolor, men en del har sedan fått problem med att få tid för verksamheten och också att rekrytera barn och ungdomar. Här är några förslag på olika informationsverksamheter. • Astmaskola med 4–6 träffar med ett par timmar i veckan. Med eller utan föräldrar beroende på barnens ålder. Leds ofta av sjukgymnast eller allergisjuksköterska. Gärna med fysisk aktivitet. Denna form ger god gruppgemenskap och föräldrar och barn kan ge varandra mycket. Verksamheten

KAPITEL 15

307

är resurskrävande och svår att genomföra vid stora resavstånd. • Astmaträningsgrupp som leds av sjukgymnast för de barn som behöver extra hjälp med att komma igång fysiskt. Lust fylld träning varvas med information. • Informationsmöten som genomförs regelbundet några gånger under året under 2–4 timmar och dit astmabarn och deras familjer inbjuds. Basal information om allergi och astma gås igenom och avslutas med frågestund. Två versioner bör erbjudas beroende på barnens ålder. Dessa är lättare att genomföra och kan nå ut till många familjer, men ger ingen gruppgemenskap. • Gruppmöten med föräldrar till barn med besvärliga och återkommande förkylningsutlösta astmabesvär. Dessa för- äldrar har ofta en besvärlig situation med många frågor och ett stort behov av att prata med andra i samma situation. Sådana grupper kan startas med några möten i tätare följd och kontakten kan sedan hållas med glesare möten. • Lägerverksamhet för astmabarn finns i olika regier. Barn med svår astma och allergi har ofta stor nytta av dessa läger. De får lära sig att vara borta från familjen kanske för första gången. Miljön är sanerad och medicinsk kompetens finns tillhands. Erfarenheten är att barnen uppskattar lägren mycket.

Andningsgymnastik Barn med kronisk astma kan få god hjälp av sjukgymnast. Behandlingen går ut på att öka barnets kroppsmedvetenhet och allmänt förbättra konditionen. Vissa sjukgymnaster kan även vara behjälpliga med ansträngningstester. Behandlingen kan innebära • andningsteknik (diafragmaandning) • hostteknik (stötning, ”huffing”) • avslappningsövningar • utprovning av hjälpmedel, t.ex. PEP-mask eller värmeväxlare

Fysisk träningBarn med astma rör sig ofta mindre än andra barn. Om de spelar fotboll står de ofta i målet. Förbättrad kondition gör att barnet mår bättre både i sin astma och psykiskt. Vid adekvat behandling försvinner ofta de ansträngningsutlösta besvären. Uppmuntra till fysisk aktivitet. Lyssna efter vad barnet skulle vilja göra och försök stimulera till ökad aktivitet. Försök få dem att acceptera lite astmabesvär vid kraftig ansträngning och lära sig hantera situationen. Var frikostig med premedicinering med i första hand ß2-agonister helst 10–15 minuter innan. Om inga besvär uppstår skall de även uppmuntras att våga prova utan

ASTMA

308

premedicinering nästa gång. Eftersträva en långsam uppvärm-ning och intervallträning. Om barnet är svårt att få igång kan ofta en sjukgymnast hjälpa till att få igång någon aktivitet.

Psykologisk och social hjälpKropp och själ hänger ihop. En svår astma ger ofta psykiska pålagringar, liksom problem med själen kan försämra en annars lindrig astma. Var öppen för att använda psykologisk hjälp vid behov. Allergiproblematiken kan ställa till sociala problem i hem-mamiljön, inom barnomsorgen och skolan. En allergikonsulent som länk mellan sjukvården samhället kan då vara till ovärderlig hjälp.

Tekniska hjälpmedelPEF mätare kan skrivas ut fritt på hjälpmedelskort. Det finns ett flertal olika modeller och vanligtvis både en barn- och vuxenmo-dell. Se figur 2. De svenska normalvärden som finns baserade på ålder, längd och kön är framtagna med Mini-Wright mätaren. PEF-mätaren skall i första hand användas för jämförelse mot barnets egna värden, varför den PEF-mätare som passar bäst kan skrivas ut, trots att värdena kan skilja sig något mellan fabrikaten. Instruktion och utlämnande av PEF-listor bör alltid ske första gången. • PEP-mask eller BA-tub ger båda ett ökat utandningsmot- stånd. Äldre barn med främst mycket slembildning kan ha nytta av denna teknik. Utprovas alltid av sjukgymnast. • Värme–fuktväxlare. Vissa barn får astmabesvär vid kyla, speciellt vid samtidig ansträngning. En ”konstgjord näsa” som både värmer och befuktar inandningsluften kan då vara till stor hjälp. Det finns flera olika varianter. Tenoterm är en enkel munskyddsliknande värmeväxlare. Lungplus är en annan variant som hålls i munnen via ett bitmunstycke. Den finns både i en barn- och vuxenmodell. Båda finns att köpa på apoteken och i vissa sportaffärer. • Luftrenare kan aldrig ersätta övrig sanering. Två typer av luftrenare finns, dels med fiberfilter varav HEPA (High Efficacy Particulate Air) filtren är de mest effektiva och dels med elektrostatfilter där partiklarna laddas och sen dras till en platta med motsatt laddning. De fristående filtren har en begränsad kapacitet och kräver regelbunden rengö- ring eller dyrbara filterbyten. I enstaka fall kan det vara motiverat att ställa en luftrenare i första hand i sovrummet vid besvärlig pollenallergi, eller om man inte lyckats få familjen att lämna bort ett pälsdjur som barnet reagerar mot. Dörren till rummet bör i möjligaste mån vara stängd. De flesta landsting lånar numera inte ut luftrenare. • Jongeneratorer. Negativt laddade partiklar uppges ge mindre

KAPITEL 15

309

astma, men det finns inga välgjorda vetenskapliga studier som visar effekt mot astma, varför dessa inte kan rekommenderas. • Dammsugare. Moderna vanliga dammsugare av god kvalitet har så fina filter att allergenspridning via dammsugaren inte sker. Dammsugningen i sig och utblåset från dammsugaren gör att löst damm virvlas upp och kan ge besvär. Studier har dock visat att ett par barns lek i ett rum ger högre dammhal- ter än dammsugning. Mycket dyra specialdammsugare som skall vara speciellt bra för allergiker marknadsförs via hem- försäljning direkt till allergiker. En variant, Rainbow, har visat sig vara direkt olämplig. Det finns ingen medicinsk anledning att betala mer än högst ca 4 000 kr (2005) för en utmärkt dammsugare. Någon klar fördel med centraldammsugare ur allergisynpunkt anses inte föreligga. • Madrass- och kuddskydd av semipermeabel typ som släpper igenom vattenånga men inte allergen har visat sig vara effektiva vid kvalsterallergi. De är tyvärr dyra men har lång hållbarhet. Vissa barnförsäkringar beviljar ersättning för dessa om barnet har en kvalsterallergi.

Alternativ medicin Många familjer med barn med astma och/eller allergi söker och använder alternativa behandlingsformer. I både en dansk och en australiensisk enkätstudie hade 30–50 % av barn med astma som gick på en sjukhusklinik pågående, eller tidigare, kontakt med alternativ terapi. Detta gällde alla åldrar, men var vanligast hos barn 6–7 år och ovanligast hos de minsta. Föräldrarna söker ofta en ”riktig bot” för barnens besvär, och de vill sluta med ”starka” mediciner speciellt kortisonpreparat. Alternativa terapeuter lovar ofta mycket och besvikelsen blir stor när förbättringen oftast uteblir. Till detta kommer också ibland stora kostnader. Många kombinerar den alternativa terapin med sedvanlig skolmedicinsk behandling. Floran av alternativ terapi är stor, från att titta i olika lådor till zonterapi och akupunktur. Få om några välgjorda kliniska studier finns. Akupunktur är nog den bäst undersökta terapin, men socialstyrelsen har ännu inte funnit att den tillgängliga do-kumentationen motiverar godkännande av indikationen astma för akupunktur.

I Sverige reglerar den så kallade ”Kvacksalverilagen” att inga barn under 8 år får behandlas av icke legitimerad sjukvårds- personal.

ASTMA

310

Många ”skolmedicinare” har en tendens att helt förkasta alter-nativa behandlingsmetoder, vilket gör att familjerna inte vågar berätta om sina försök. Det lönar sig att vara mer försiktig och uppmuntra föräldrarna att berätta om sina försök med alterna-tiva terapier. Däremot bör vi motivera familjerna att vara minst lika kritiska mot de alternativa behandlingsmetoderna, som de ofta är mot skolmedicinen. Placeboeffekten av terapin kan vara påtaglig. Välgjorda kliniska prövningar bör uppmuntras för att öka kunskapen om behandlingarnas eventuella effekter. Klara övertramp mot kvacksalverilagen skall anmälas till socialstyrelsen.

Inhalationshjälpmedel vid astma Astmaläkemedel ges med fördel via inhalation, då effekten blir bättre och biverkningarna markant mindre jämfört med peroral, rektal eller i.v. tillförsel. Det är dock väsentligt att läkemedels-substansen når de nedre luftvägarna. Lungvolymen hos en vuxen är ungefär sju liter, varav luftrören bara har en volym på cirka 150 ml och de allra finaste bronkioli efter 16–23 delningar upptar halva den volymen. Resten av lungan består av en mycket stor mängd alveolarblåsor, vilka var och en har en volym på om-kring ½ ml och en väggtjocklek på ner till 0,5 µm. Detta betyder att lufthastigheten i de grova luftrören kan vara upp till 1 000 gånger högre än i de finaste. Andningsvägarna skyddar sig väl mot partiklar som inandas. Mun- och näshåla fungerar som ett effektivt första filter och luftrören som ett andra. Det mukociliära systemet eliminerar de partiklar som fastnar i luftrören. Partiklars storlek, tyngd och hastighet avgör var i luftvägarna de fastnar. Impaktion i de gröv-re luftrören, som beror på att tröghetskrafterna gör att partikeln åker rakt fram vid t.ex. en bronkdelning, och sedimentation i de fina luftrören är de två viktigaste fenomenen som gör att partik-larna inte når ända ut i alveolerna. Grovt kan man räkna med att partiklar större än cirka 6–7 µm i diameter oftast fastnar i näsan och munnen eller i de grövsta luftvägarna. En partikelstorlek på omkring 3 µm anses som optimal för att fastna i de finare luftvägarna. De riktigt små partiklarna <1 µm kan passera ända ut i alveolerna och där absorberas snabbt i cirkulationen utan att ge en lokal effekt. De allra minsta partiklarna kan även andas ut till viss del. Partiklar som är <5 µm brukar kallas respirabla och benämns respirabel fraktion, d.v.s. den del av den avgivna dosen som är <5 µm, eller fine partical dose i absolutvärde. Det är vik-tigt att mäta partikelmängden i massa och inte antal partiklar. Vid snabba luftflöden skapas luftvirvlar (turbulens). Dessa virv-lar gör att partiklar landar tidigare och högre upp i luftrören än

KAPITEL 15

311

vid ett långsamt luftflöde utan turbulens (laminärt). Ju smalare luftrören är desto lättare uppstår turbulens, och partiklar fast-nar högre upp i luftträdet. Detta spelar roll vid kronisk astma, akuta astmaanfall och hos barn som har smala luftrör. Kunskaperna om aerosolterapi har ökat markant det senaste årtiondet. Nya inhalationssystem kommer ständigt och lan-seringen sker ofta med olika depositionsstudier som är svår-bedömda för oinsatta. I många fall är de gjorda med in-vitro -modeller som kan skilja sig starkt från klinisk vardag. Nominell dos är den dos som utrustningen packats med. Avgiven dos är den som lämnar utrustningen och kan t.ex. mätas på ett filter. Lungdepositionen kan mätas med radioaktivt märkta substan-ser eller med upptaget i blodet. När man mäter blodkoncen-trationen måste hänsyn tas till om substansen också tas upp via magtarmkanalen (GI). Likaså i hur hög grad den bryts ner i levern vid första passagen. Som exempel så tas beklometason upp väl ifrån GI och bryts bara ner delvis vid första leverpassa-gen. Blodkoncentrationen speglar då både upptaget via lungorna och från GI. Flutikason och mometason däremot tas nästan inte alls upp ifrån GI, varför blodkoncentrationen bara kommer ifrån lungupptaget.

Nedan beskrivs kortfattat och förenklat olika inhalationssystem med deras för- och nackdelar.

Pulverinhalatorer (DPI = Dry Powder Inhaler)Pulverinhalatorer har funnits länge med Lomudal Spinhaler som den tidigaste. En snabb utveckling har skett med allt mer för-finade pulverinhalatorer. I Sverige har de till stor del tagit över marknaden från sprayerna sedan freonförbudet infördes. Läkemedelspulver med respirabla partikelstorlekar kan inte hanteras praktiskt utan måste packas ihop i större hanterbara ”bollar” eller blandas med någon bärarsubstans t ex laktos.Dessa måste sen i sin tur slås sönder vid inhalationstillfället för att partiklarna åter skall bli respirabla. Detta uppnås med inand-ningskraften och olika hjälpmedel i inhalatorn t.ex. propeller (Spinhaler), spiralkanaler (Turbuhaler) eller med en liten metall-kula (Eclipse). Detta är orsaken till att man måste inandas snabbt och kraftfullt med alla pulverinhalatorer trots att det orsakar mer turbulent flöde och därmed tidigare deposition i luftrören. Olika DPI har påtagligt skilda karaktäristiska. Vissa har lågt inandningsmotstånd t.ex. Diskhaler och Diskus medan Turbu-haler och Twisthaler har ett måttligt motstånd och Easyhaler något högre medan andra har väsentligt högre t.ex. Inhalator Ingelheim. Detta gör att man inte kan jämföra inspiratoriska flöden utan mer den inspiratoriska kraften. Flödena vid måttligt

ASTMA

312

stark inspiration var i en studie för Diskhaler 92, Turbuhaler 52 och Easyhaler 41 L/min. Utbytet av läkemedel och andelen respirabla partiklar är mer flödeskänligt för Turbuhaler än för Diskus, Easyhaler och Twisthaler. Easyhalern och Twisthalern har de minsta dosvaria-tionerna både vad gäller olika flöden och upprepade doser. Bärarsubstans i form av laktos i olika mängder finns i alla pulverberedningar förutom i Pulmicort, Bricanyl och Lomudal.

Diskus (GlaxoSmithKline)

Multidosinhalator 60 doser för salbutamol, salmeterol, beklome-tason, flutikason och kombination salmete-rol/flutikason. Varje dos packad separat. Laktos 12,5 mg. Lågt inhalations-motstånd. Flöden från 30-90 L/min påverkar utbytet av respirabla

partiklar i endast liten grad. Lägre output än Turbuhaler. Räk-neverk som räknar varje dos. Kort munstycke som inte gör det naturligt att sätta det mellan tänderna.

Easyhaler (Orion)

Multidosinhalator 200 doser i en reservoar för salbutamol, beklome-tason och budesonid. Laktos 8-10 mg. Medelhögt flödesmotstånd men högre än hos Turbuhaler. Bra dosnoggrannhet och output. Lågt flödesberoende mellan 28-60 L/min. Räkneverk som räknar var tionde dos. Bra munstycke som går in i munnen. Lättanvänd och populärast vid flera jämfö-rande studier mot Turbuhaler och

Diskhaler. Tveksamt fuktskydd. I fuktiga miljöer, t.ex. sportväs-ka, rekommenderas det fuktskyddande fodralet. Kort hållbar-hetstid (6 månader), speciellt med tanke på att den innehåller 200 doser.

KAPITEL 15

313

Turbuhaler (AstraZeneca)

Multidosinhalator för 60-200 doser i en reservoar för terbutalin, formoterol, budesonid och kombination formoterol/budesonid. Laktos 0-1 mg. Medelhögt flödesmotstånd. Flödesberoende out-put mellan 30–60 L/min både vad gäller total mängd och dels respirabla partiklar. Högt output vid adekvat flöde. Något större dosvariation i output än de övriga. Bra fuktskydd. Räkneverk saknas, dock varning när pulvret börjar ta slut. Den senaste modellen till budesonid/formote-

rol har dock ett räkneverk vars skala visar var tionde dos. Ger låg eller ingen dos om den lutas för mycket vid laddning. Munstycke som inte uppmuntrar att det sätts in mellan tänderna, dock för-bättring på senaste modellen. Mycket liten pulvermängd per dos vilket ger obetydlig lokalirritation – dammkänsla. Dock innebär det att patienten ibland inte märker när medicinen är slut.

Twisthaler (Schering Plough)

Multidosinhalator för 30 – 60 doser i en reservoar för mometason. Laktos 1,2-2,3 mg. Medelhögt flödesmotstånd. Bra dosnoggrannhet och output visade i in-vitro studier. Lågt flödesberoende likaså. Kort hållbarhetstid. Räkneverk. Ger låg eller ingen dos om den lutas för mycket vid laddning. Låser när pulvret är slut. Litet munstycke som inte uppmuntrar att sätta mellan tänderna.

Eclipse (Aventis Pharma)

Inhalator för fyra kapslar med kro-moglikat. Ger väsentligt ökad mängd respirabla partiklar jämfört med Spinhalern. Bra munstycke. Stor pulvermängd som kan ge lokalir-ritation. Pulvret rinner ut om den vänds upp och ner efter laddning. Stålkula som låter vid inhalation.

ASTMA

314

Inhalationsspray, (pMDI = pressurised metered dose inhaler)”Astmaspray”, som har funnits sedan 1956, innehåller läkemedel i en suspension med en inert drivgas (freon) och smörjmedel. Den är billig och ger rätt hanterad en tillräckligt god dosnog-grannhet. Spraymolnet kommer ut med en hög hastighet och drivgasdropparna måste avdunsta innan läkemedlet uppnår sina förpreparerade partikelstorlekar. Då läkemedlet inte är lösligt i drivgasen skiktar sig suspensionen snabbt varför omskakning av sprayen innan avfyrning är mycket viktig för att få rätt dos. Konstruktionen har varit i stort oförändrad sen starten fram tills kravet på freonfrihet kom. De nya freonfria sprayerna med HFA (Hydro Fluoro Alkan) drivgas har delvis kommit ut på marknaden efter mångårigt utvecklingsarbete. Man har haft stora problem med läkemedels-stabiliteten och ventilerna. I Sverige finns salbutamol registrerat i två beredningar, Airomir och Ventoline Evohaler. Nu har också steroiderna Flutide (flutikason), Aerobec (beklometason) och kombinationspreparatet Seretide (flutikason/salmeterol) regist-rerats. GlaxoSmithKline har haft som målsättning att göra sina nya HFA pMDI så lika och ekvipotenta som deras tidigare med freongas. Ventoline/ Flutide/ Seretide har därför i stort samma egenskaper som Ventoline med freongas. Hos 3M har man i stället försökt att förbättra egenskaperna. Man har lyckats minska spraymolnets storlek och sänka hastig-heten på ”puffen”. Airomir och Aerobec ger därför lägre mun- och högre lungdeposition än övriga sprayer. Aerobec är beklometason i en lösning och den har en väsenligt mindre partikelstorlek än tidigare beredningar. Halva dosen har visat sig vara ekvipotent mot tidigare beredningar och givit en bättre säkerhetsprofil. Med Airomir/Aerobec Autohaler, som utlöses av inandning vid ett relativt lågt flöde, har man också kommit ifrån det stora synkroniseringsproblemet.

pMDI med Andningsbehållare (spacer)Ett stort antal andningsbehållare (spacers) som sätts mellan sprayen och munnen har utvecklats, för att aerosolmolnet skall få stanna upp och drivgasen dunsta bort innan läkemedlet når munnen och luftvägarna. Vissa har försetts med ventilsystem för att helt komma ifrån koordinationsproblem. Ansiktsmask har adderats för att de även skall kunna fungera till små barn. Med dessa tillbehör har mundepositionen kraftigt kunnat mins-kas, och för vissa har även en ökad lungdeposition kunnat visas. Viktiga egenskaper som påverkar utbytet är:

KAPITEL 15

315

• Tillverkningsmaterial. Plast får alltid en elektrostatisk laddning och attraherar läkemedelspartiklarna och minskar halveringstiden av läkemedlet. En ny eller nydiskad plast- spacer ”suger” åt sig läkemedelspartiklarna mycket snabbare än en gammal och odiskad. ”Priming” med 10-20 puffar av läkemedlet, eller diskning med vanligt diskmedel utan att skölja efteråt, minskar men eliminerar ej helt detta problem Icke elektrostatiskt material, t.ex. metall eller antistatbehandlad plast i behållaren, eliminerar problemet.

• Spacerns volym. Spacrar anpassade till barn med volym mellan 145-350 ml dominerar numera marknaden. De tidigare spacrarna med en volym runt 750 ml bör egentligen bara användas till kromoglikat pMDI (Lomudal) då dess spraymoln är så stort och inte får plats i de små behållarna.

• Ventilsystem: Ventiler och dött utrymme i ventilsystemen skiljer sig mycket bland spacrarna. In- och utandningsventil med litet dött utrymme i systemet bör användas speciellt till de små barnen. Vid jämförande filterstudier både in vitro med andningssimula-tor och in vivo på barn i olika åldrar har metallspacern Nebunette givit klart bättre utbyte av budesonid än de övriga spacrarna (Aerochamber, Babyhaler, Volumatic). AeroChamber har nu kommit med en ny modell AeroChamber Max. Den är kraftigt förbättrad med antistatbehandlad plast, bättre ventiler och mas-ker. Flera in-vitro studier visar att den ger ett klart bättre utbyte än tidigare plastspacrar. Den kan användas till alla sprayer på marknaden. Varje astmaspray med spacer bör betraktas som en enhet. Läkemedelsfabrikanterna borde redovisa hur mycket läkemedel som kommer ur sina respektive system. Andra vanliga spacrar som inte är preparatbundna borde också provas, men huvud-ansvaret för detta ligger förstås hos respektive spacertillverkare.

NebulisatorerDet finns ett stort antal olika nebulisatorer på marknaden, vilket gör den svåröverskådlig. Jetnebulisatorer som arbetar med komprimerad luft/syrgas dominerar den svenska marknaden. Ultraljudsapparaterna har fungerat sämre på grund av för stor partikelstorlek, men nya modeller med så kallad mesh-teknik fungerar bättre. De fungerar även för suspensionslösningar, t.ex. budesonid, men tar väsentligt längre tid än de jetdrivna nebuli-satorer. Olika nebulisatorer skiljer sig påtagligt vad avser levererad

ASTMA

316

partikelstorlek, läkemedelskoncentration, döda utrymmen, ljudnivå m.m. En jämförelse dem emellan blir därför svår och effektstudier behövs för att få fram ekvipotenta doser. Proble-met ökar när det gäller små barn med låga andningsvolymer som understiger nebulisatorns flöde. Nebulisatorer används i hög utsträckning för akut bruk på vårdcentraler och sjukhus. Däremot har användningen i hemmet minskat, åtminstone inom barnsjukvården, de senaste åren då spray med spacer fungerar som ett enklare, billigare och välfung-erande alternativ.

Hur ser verkligheten utMånga studier har visat att det är stora svårigheter att få patien-ter att ta vanliga pMDIs (sprayer) på ett adekvat sätt. Nya stu-dier visar tyvärr också att det är stora problem med att få våra patienter att ta speciellt pulverinhalatorerna DPI rätt trots att de är andningsaktiverade. I en holländsk studie kontrollerades 66 barn (1–14 år) som fått DPI eller pMDI med spacer utskrivet av sin husläkare. Sextio hade fått information om inhalations-tekniken antingen av doktorn eller på apoteket. Doktorn lämna-de en muntlig information på ungefär fem minuter, medan man på apoteket oftast lät barnet träna tekniken, vilket kunde ta upp till 30 min. Av alla var det bara 58% som gjorde alla viktiga detaljer rätt, trots att 97% trodde att de gjorde rätt! Sämst var barnen med pulverinhalatorer. 71% gjorde minst ett allvarligt fel! 29% gjorde två eller fler fel. De med pMDI och spacer klarade sig bättre men hela 33% gjorde minst ett fel. De som bara fått muntlig information av doktorn hade sämst resultat.

Vilka fel gjorde man då?

DPI: 1. Laddade inte Turbuhalern eller Diskhalern 24%. 2. Satte inte munstycket förbi tandraden, vilket innebär att mycket pulver fastnar på tänderna 47%. 3. Inandades inte kraftigt och djupt 24%.

pMDI/spacer: 1. Skakade inte sprayen innan puff 29%. 2. Placerade inte munstycket förbi tandraden 8%. 3. Ventilerna rörde sig inte 8%.

I en annan studie kunde man visa att de flesta fyra- till femår-ingar kunde lära sig att använda en Turbuhaler, men först efter noggrann individuell träning. Muntlig genomgång kombinerat med visning av instruktionsvideo fungerade inte. Fortsatt trä-

KAPITEL 15

317

ning i hemmet förbättrade förmågan till adekvat inspiratoriskt flöde. ”Turbuhaler skall bara skrivas ut till förskolebarn efter noggrann träning och objektiv kontroll med PIF-mätare (Peak Inspiratory Flow) eller Turbuhalervissla” (som börjar låta vid ett sug på cirka 40 L/min). När barnet väl har ”hittat” visslingen, är det lätt att få det att vissla hårdare och längre. Detta torde gälla för alla DPI även om flödet inte är lika avgörande med Easyhaler, Diskus eller Twisthaler.

Praktiska Råd

DPI Pulverinhalatorer. Från 5-6 år. • Snabb, kraftig och djup inandning, efter en normal utandning, för att degranulera pulvret till respirabla partiklar. Håll andan i fem till tio sekunder (dock inte bevisat värde vid DPI). Maximal utandning innan behövs inte. • Bör inte ges till små barn yngre än fem till sex år. Noggrann instruktion och övning tills de klarar tekniken. Turbuhaler- inandningsvissla är ett mycket effektivt hjälpmedel och bör lämnas med hem för fortsatta hemövningar. PIF-mätare är ett alternativ. Behåll spray och spacer för eventuellt akutbehov. • Kontroll vid varje återbesök. Gärna “blint” i samband med spirometri. pMDI. Från 5-6 år. • Använd i första hand freonfri spray där detta alternativ finns. • Omskakning av sprayen • Långsam djup inandning, samtidigt med avfyrning, efter en normal utandning. Detta ger mindre turbulens och bättre effekt än vid hastig inandning. Håll andan i fem till tio sek under. Maximal utandning innan behövs inte. • Noggrann patientundervisning och kontroll av teknik vid varje återbesök Autohaler bör användas för att minimera de stora synkroni- seringsproblemen.pMDI med spacer. Från 0 år. • Till alla barn med astma yngre än fem till sex år och till övriga med svag inandningsförmåga eller lokala biverkningar i munhålan av medicinen. • Nebunette spacer har i ett flertal studier visat ett mycket bra läkemedelsutbyte. Dokumenterad god avgiven dos även för Airomir och Ventoline Evohaler. • Masken måste sluta tätt mot ansiktet. Utan mask skall munstycket passera tandraden och läpparna sluta tätt. • Påbörja inandningen direkt efter en puff. • Långsam gärna djupandning bör eftersträvas. Sämre lungdeposition vid skrik.

ASTMA

318

• För att tömma en barnspacer behövs cirka tio andetag för barn under 18 månader och fem andetag för äldre. • Spraya bara i en puff åt gången i spacern. Två eller fler puffar i spacern ger klart sämre utbyte. • Håll spacern som en nappflaska till de minsta barnen, så tömmer sig behållaren bäst.

Vidareläsning1. Behandling av astma och KOL. En systematisk kunskaps- sammanställning. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. Stockholm 2000.

2. Farmakologisk behandling vid astma. Information från Läkemedelsverket 2002; 13 (2): 4–70. www.mpa.se/om_verket/publikationer/info_fr_lv/index.shtml

3. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Socialstyrelsen, Stockholm, 2004.

4. Wennergren G, Foucard T, red. Hur kan vi minska allergi- och astmabesvär för barn och unga? Anpassning och behandling. Kunskapsunderlag till Barnallergiåret 2003. Astma- och Allergiförbundet, Stockholm, 2002.

5. Silverman M, ed. Childhood asthma and other wheezing disorders. 2nd edition. Arnold, London, 2002.

6. Ortmark Lind A.Nya barnallergiboken. 2:a uppl. Albert Bonniers Förlag, Stockholm, 2004.

7. Global initiative for asthma – GINA. GINA Workshop Report, Global strategy for asthma management and prevention, Updated October 2004. National Institutes of Health, Bethesda, MD. www.ginasthma.com

8. British guideline on the management of asthma. Revised edition April 2004. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. www.sign.ac.uk/ guidelines/published/support/guideline63/download.html

9. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martinez FD. Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 661-75.

KAPITEL 16

319

ANAFYLAKTISKA OCH ANAFYLAKTOIDA REAKTIONER

320

16. ANAFYLAKTISKA OCH ANAFYLAKTOIDA REAKTIONER

Anders Lindfors

Introduktion och definitionPatofysiologiOrsakerSymtomFörloppDifferentialdiagnostikBehandling i hemmetBehandling på sjukvårdsanrättning mmFortsatt övervakningPrevention och uppföljningReferenser

KAPITEL 16

321

Introduktion och definitionStarkt ökad känslighet hos hundar som initialt injicerats med toxin och senare åter exponerades för detta toxin rapporterades av Porter och Richet 1902. I motsats till ordet fylaxi, som bety-der skydd, kallades denna ökade känslighet för anafylaxi. Med anafylaktisk reaktion, som förutsätter en tidigare sensibilisering efter kontakt med ett främmande antigen, avses en snabb (typ 1) immunoglobulin E (IgE)-förmedlad överkänslighetsreaktion med symtom från flera olika organsystem - huden, mag-tarm-kanalen, luftvägarna, hjärta-kärl eller nervsystemet. En fullt utvecklad reaktion med blodtrycksfall och blodtrycksfall kallas anafylaktisk chock. Samma symtombild kan även orsakas utan att IgE är inblan-dat och kallas då anafylaktoid reaktion som kan uppkomma re-dan vid primär kontakt med ett främmande ämne. Mekanismen kan också här vara immunologisk och involvera t.ex. komple-mentaktiverade IgG-antikroppar, men även vara av icke-immu-nologisk natur. Symtom och behandling är dock desamma för klassisk anafylaktisk som för anafylaktoid reaktion.

PatofysiologiVid en klassisk anafylaktisk reaktion binds antigenet (allerge-net) till specifikt IgE bundet till redan sensitiserade basofila granulocyter (eller leukocyter) i perifert blod och till mastceller i vävnaden. Mediatorer, bl. a. histamin, leukotrien C4, prostag-landin D2, platelet activating factor och tryptas, frigörs nästan omedelbart när antigenet binds till IgE. Vid en anafylaktoid reaktion orsakar en främmande substans direkt denna reaktion utan IgE-bindning. De viktigaste effekterna av mediatorfrisättningen inkluderar ökning av sekretion från slemhinnor, ökad tonus i glatt muskel (särskilt i bronker, kranskärl och i mag-tarmkanalen), kärldilata-tion och kapillärläckage, stimulering av sensoriska nerver som bl.a. orsakar vagala reaktioner och hämning av myokardkon-traktilitet. Följden blir de typiska anafylaxisymtomen urtikaria, angioödem, bronkospasm, blodtrycksfall, minskad kardiell slagvolym, reaktion från mag-tarmkanalen med illamående, kräkning och diarré. De primärt frigjorda mediatorerna kan även aktivera andra inflammatoriska system, t.ex. kininsystemet och komplement-kaskaden. Koagulation kan aktiveras och förorsaka intravasal koagulation. Frigjorda kemotaktiska ämnen kan attrahera andra celler t.ex. eosinofila granulocyter (eller leukocyter) och orsaka förlängda, intensivare eller bifasiska reaktioner.


322

Den enskilt bäst kartlagda och kanske viktigaste mediatorn är histamin som utövar sin effekt via både H1- och H2-receptorn och kan ge upphov till nästan alla anafylaktiska symtom. Båda dessa receptorer är inblandade i olika delar av den anafylaktiska reaktionen. Kväveoxid(NO)-syntes induceras bl.a. av histamin och kan ha en stor roll vid utveckling av chocksymtom.

OrsakerAnafylaktiska reaktioner orsakas huvudsakligen av substanser som man förtär (födoämnen och läkemedel), eller som kommer in i kroppen via stick/injektion (insektsstick, läkemedel). En an-nan men ovanlig orsak är latexkontakt som via slemhinnor kan ge anafylaxi hos latexsensibiliserade barn inte minst i samband med kirurgiska ingrepp. Anafylaktoid reaktion p.g.a. direkt frisättning av mediatorer från mastceller och basofila granulocyter kan orsakas av t.ex. lä-kemedel, ansträngning, fysikaliska faktorer, kontrastmedel eller immunglobulin. Flera studier har visat att födoämnen är den klart vanli-gaste orsaken till anafylaxi hos barn och svarar för långt mer än hälften av alla fall. De vanligaste utlösande födoämnena är jord/trädnötter, ägg, mjölk, fisk, soja medan skaldjur är ovan-ligare än hos vuxna. Tony Foucards mångåriga svenska studie visar att jordnöt, soja, trädnötter och mandel orsakar en majo-ritet av svåra reaktioner och är orsak till nästan alla livshotande reaktioner i Sverige. Cirka 1-2 dödsfall bland barn ses per år i Sverige. Bland peroralt tillförda läkemedel, som dock sällan är orsak till anafylaxi i Sverige (risken för reaktion är avsevärt större vid parenteral tillförsel, t.ex. vid immunoterapi, vaccina-tion, i.v. antibiotika), är framförallt NSAIDS och antibiotika de vanligaste. Anafylaxi orsakad av insekter ses i Sverige endast vid geting och bistick (möjligen humla), där dock dödsfall är extremt ovanligt hos barn. Samverkande faktorer, där födoämnen eller läkemedel i kom-bination med en annan faktor, t.ex. samtidig infektion, kraftig avkylning eller ansträngning de närmaste timmarna efter intag, kan orsaka anafylaktisk reaktion. S.k. ”exercise-induced anaphyl-actic reaction” kan vara orsak till oklara fall av anafylaxi. I upp till 10 procent av fallen kan ingen säker orsak identifie-ras, s.k. idiopatisk anafylaxi.

KAPITEL 16

323

Symtom

Typiskt vid anafylaxi är att flera organssystem är involverade i olika grad (se tabell 1, fritt efter Sampson).

Grad

ering av anafylaktisk reaktion i förhålland

e till svårigheten av d

e kliniska symtom

en från olika organssytem

H

uden

Mag

-tarmkanalen

Luftvägarna

Hjärt-kärlssytem

et N

ervsystemet

Grad

1 Lo

kal klåda,

Kliand

e/stickande/p

irrande

ro

dnad

, urtikaria, känsla i m

unnen,

angio

neurotiskt

lätt läpp

svullnad

öd

em

2

Generell klåd

a, So

m o

van +

Nästäp

pa

R

astlöshet

ro

dnad

, urtikaria, illam

ående

och/eller

ang

ioneuro

tiskt o

ch/eller nysning

ar

öd

em

enstaka kräkning

3 So

m o

van So

m o

van R

innsnuva, uttalad

Takykardi

Rastlö

shet +

+ up

prep

ade kräkning

ar nästäp

pa, känsla av klåd

a (ö

kning>

15 slag/m

inut) ång

est

eller trängsel i halsen

4 So

m o

van So

m o

van So

m o

van +

Som

ovan +

Svim

färdig

,

+

diarré

heshet, hackhosta,

rytmrub

bning

och/eller

katastrofkänsla

sväljning

sbesvär, d

yspné lätt sänkt b

lod

tryck

astma, cyano

s

5 So

m o

van So

m o

van + fö

rlust So

m o

van +

Uttalad

brad

ykardi

Med

vetslöshet

av tarmko

ntroll

andning

sstillestånd

och/eller låg

t blo

dtryck

eller hjärtstillestånd

Alla sym

tom

är inte ob

ligata. Svårig

hetsgrad

en mo

tsvarar den fö

r det m

est drab

bad

e org

ansystemet. Fetstil m

arkerar symto

m so

m inneb

är ab

solut ind

ikation fö

r att ge ad

renalin. Ad

renalin är indicerat även vid

lindrig

are symto

m särskilt vid

tidig

are svåra reaktioner.

Tabell 1. Gradering av anafylaktisk reaktion i förhållande till svårighe-ten av de kliniska symtomen från olika organssystem.


324

Initiala symtom kan utvecklas efter sekunder upp till några tim-mar efter intag av allergena födoämnen, medan reaktion efter injektion och stick oftast kommer snabbt och sällan inträffar efter mer än 45 minuter. Allmänt gäller att risken för svår reak-tion är större om symtomen kommer snabbt. De absolut vanligaste symtomen oavsett utlösande orsak är urtikaria, angioödem och klåda som kan förekomma i mer än 90 % av fallen. Initiala symtom är ofta, särskilt vid födoämnesaller-giska anafylaktiska reaktioner, en metallisk/stickande/pirrande känsla i munnen, klåda och ”myrkrypningar” i handflator/fotsulor/hörselgångar/hårbotten, svullnad av läppar, munslem-hinna, gom och farynx. Klåda i gom och hals ses dock även hos en stor andel av barn med pollenallergi i samband med förtäring av rå frukt eller grönsaker s.k. ”oral allergy syndrom” och ger enbart lindriga symtom och skall inte förväxlas med tidig anafy-laxi. Rodnad och värmekänsla i ansikte och hals är andra tidiga anafylaxisymtom. Snart tillkommer ofta tecken på svullnad i larynx med hes-het, skällande hosta, profus snuva. En stor andel utvecklar andningssvårigheter i övre och/eller nedre luftvägar. Hos ungefär en tredjedel följer gastrointestinala symtom med illamående, kräkning, diarré och magkramper. Kardiovaskulära symtom med blodtryckfall kan följa, men kan särskilt i mycket svåra fall utgöra initiala symtom utan tidi-gare hudmanifestationer. Neurologiska symtom med konfusion och kramper är ovan-liga och ses endast vid mycket svåra reaktioner. Symtomen kan graderas med olika konsekvenser för behand-lingsintensitet, se Tabell 1. Även lindriga symtom kan dock vara inledningen till en mer uttalad och svårare anafylaktisk reaktion med kraftig allmänpåverkan. Sjukhistorien är viktig för att bedö-ma betydelsen av lindriga symtom. Vid fullt utvecklad anafylaxi uppträder svåra kardiovaskulära symtom och ofta uttalad astma. Barn har sannolikt en större förmåga än äldre personer att kompensera de kardiovaskulära effekterna vilket kan var en för-klaring till den lägre dödligheten som ses vid anafylaxi hos barn och ungdomar särskilt p.g.a. bi- och getingstick och läkemedel. Vid svår födoämnesallergisk reaktion hos barn är ofta astma-symtomen de mest svårbehandlande och är en betydligt vanli-gare dödsorsak än kardiovaskulär kollaps. Ett barn som förutom sin anafylaxibenägenhet även har astma har ökad risk för att ett svårbehandlat status astmaticus ska uppträda tidigt i anafylaxiförloppet. Dessa barn utgör därför den största riskgruppen.

KAPITEL 16

325

FörloppOlika typer av förlopp kan ses vid anafylaxi. Vanligtvis kommer alltså symtomen efter minuter upp till några timmar efter al-lergenkontakt och tilltar med varierande hastighet på förloppet för att sedan successivt klinga av inom några timmar upp till ett dygn. Efter en initial reaktion med minskande symtom kan svåra symtom åter uppträda ända upp till ett dygn senare, en s.k. bifasisk reaktion. Denna är vanligare ju svårare den initiala reaktionen varit och ju senare behandling med adrenalin givits i förloppet och kan ses i upp till en tredjedel av svåra senreak-tionen och i vissa fall vara svårare än den initiala och t.o.m. ha dödlig utgång, vilket även beskrivits i Foucards studie. En långdragen reaktion innebär att symtomen, inte minst lågt blodtryck, kan kvarstå i upp till flera dygn trots att behand-ling givits. Vid den ansträngningsutlösta födoämnesreaktionen kan symtomen starta i upp till 4 timmar (vanligast inom 2 timmar) efter intag av orsakande födoämne och kan sedan följa något av ovanstående förlopp.

DifferentialdiagnostikAndra orsaker till något eller några av de symtom som orsakas av anafylaktisk reaktion visas i Tabell 2.

Respiratoriska -Astma -Främmande kropp -Aspiration -Lungemboli -Epiglottit

Kardiella -Hjärtinfarkt -Arytmier

Chock -Kardiell -Sepsis -Blödning

Neurologiska -Cerebrovaskulär insult

Endokrina -Feokromocytom -Hypoglykemi

Mastcellsrelaterade orsaker -Köldurtikaria -Kolinerg urtikaria -Systemisk mastocytos

Psykogena -Panikattack -Hyperventilation

Annat -Invagination -Vasovagal reaktion -Hereditärt angioödem -Münchausen by proxy

Tabell 2. Differentialdiagnoser vid misstänkt anafylaktisk reaktion.


326

Behandling i hemmet

Adrenalin för intramuskulär injektionVikt <10kg, inj. vätska adrenalin styrka 1 mg/ml, mängd 0.01ml/kg, dos 0,01 mg/kg

Vikt 10-20 kg, Anapen jr®/Epipen jr® 0,15 mg, dos 0,15 mg

Vikt >20 kg, Anapen®/Epipen® 0,3 mg, dos 0,3 mg

Kan upprepas efter 10-15 minuter

Kortison Tabl Betapred®, styrka 0,5 mg, mängd 6-8 tabl, dos 3-4 mg(Kan lösas i vatten eller sväljas direkt)

Antihistamin T.ex. tabl/Clarityn S, dos 10 mg.

Schema 1. Akutmediciner för egenbehandling.

När kraftiga överkänslighetsreaktioner har inträffat tidigare skall beredskap finnas och skriftlig och muntlig information ha givits för att möjlighet att inleda behandling tidigt skall fin-nas på hemmaplan (skola, fritis,dagis m.m.). Detta förutsätter tillgång till adrenalin för injektion, peroralt antihistamin och perorala steroider . Vid lindriga, allmänna reaktioner (grad 1) utan tidigare anamnes på svåra reaktioner ges i första hand peroralt antihis-tamin. Vid begynnande anafylaktisk reaktion (grad 2-5) med ut-talade allmänna allergiska symtom ges adrenalin intramuskulärt (t.ex. adrenalin/Anapen®/Epipen® - dos se ovan) samt peroralt antihistamin (t.ex. Clarityn S) och kortison (t.ex. Betapred®), med snar transport till sjukhus med ambulans alternativt heli-kopter. Man skall alltid tidigt ta kontakt med sjukvården.

KAPITEL 16

327

Behandling på sjukvårdsinrättning (i ambulans/helikopter)

Grad 1, Vid måttlig/kraftig lokal reaktionAntihistamin p o (t.ex. Tavegyl® dos 0,05 mg/kg, maxdos 2 mg).Överväg Betapred® per os styrka 0,5 mg, dos 3-4 mg.

Observation Minst en timme.

Grad 2-5, Vid måttlig/svår anafylaxi

A Adrenalin* i.m (styrka 1 mg/ml, mängd 0,01 ml/kg motsvarar dos0,01 mg/kg, maxdos 0,5 mg). Upprepas var 5:e -10:e minut v. b.

Se till! Liggande, höglägeIntravenös** infart. Koppla EKGKontrollera puls/blodtryck/ ev saturation.

B Antihistamin i.m/ långsamt i.v. (t.ex. Tavegyl® styrka 1 mg/ml,mängd 1-2 ml motsvarar dos 1-2 mg).Hydrokortison i.m./i.v (t.ex. Solucortef® dos 100-200 mg).

Vid svår Säkra luftvägen, ge syrgas, tillkalla narkos, beredskap HLR.reaktion

Vid Snabb i.v. vätskeinfusion (t.ex Natriumklorid styrka 9 mg/ml,blodtrycksfall dos 20 ml/kg).

Vid bronko- Nebuliserat ß2-stimulerare (Ventoline® dos 2,5 mg)spasm/astma upprepas vid behov,

alternativtNebuliserat adrenalin (dos 1,0 mg)Ev. teofyllin i.v. (styrka 23 mg/ml, dos >1åå 6 mg/kg, < 1åå 3 mg/kg)

Observation efter reaktion: Minst fyra timmar upp till 24 timmar.

Vid fortsatt blodtrycksfall/chock i samråd med narkos med obligat EKG övervakning

C H2-blockare kan prövas (t.ex. Zantac®, styrka 25 mg/ml, mängd0,5ml/10 kg kroppsvikt motsvarar dos 1,25 mg/kg, maxdos 50 mg)Upprepa ev snabb i.v. infusion (t.ex Natriumklorid styrka 9 mg/ml,dos 20 ml/kg).Adrenalin (utspätt) långsamt intravenöst-minuter (OBS styrka0,1 mg/ml, mängd 0,05-0,1 ml/kg motsvarar dos 0,005-0,01 mg/kg,maxdos 3 ml = 0,3 mg). Dos kan upprepas var 3:e till 5:e minut vidkvarstående cirkulationskollaps.Överväg atropin intravenöst (styrka 0,5 mg/ml, mängd 0,5-1,0 ml,dos 0,25-0,5 mg).

Se till! Beredskap HLR, överväg behandling av metabol acidos.

Vid betablockad Glukagon® i.v. (styrka 1 mg spruta, mängd <25 kg spruta, >25 kg1 spruta, motsvarar dos < 25 kg 0,5 mg, >25 kg 1 mg.

* adrenalin vid anafylaxi skall ges intramuskulärt, ej subcutant** Vid svårigheter med intravenös infart, överväg intraosseös infart

Inget får fördröja att adrenalininjektion intramuskulärt ges!Vid uttalad anafylaktisk reaktion (Grad 3-5, ev. 2) skall adrena-


328

lin omgående ges intramuskulärt (styrka 1 mg/ml, mängd 0,01 ml/kg, dos 0,01 mg/kg, maxdos 0,5 mg). Ge syrgas 6-8 l/min, högläge, skapa intravenös infart. Vid anamnes på utveckling av tidigare anafylaktiska reaktioner efter exponering för vissa ämnen ges denna behandling redan vid lindrigare symtom. Ju tidigare adrenalin ges i ett sjukdomsförlopp desto gynnsam-mare prognos och effekt med minskad risk för bifasiskt förlopp. Adrenalininjektionen intramuskulärt kan/skall upprepas var 5:e till 10:e minut om anafylaktiska symtom kvarstår. Intravenös infart (ev. intraosseös) skapas och vid tecken på blodtrycksfall ges natriumklorid (styrka 9 mg/ml, dos 20 ml/kg) i snabb infusion. Vid fortsatt blodtrycksfall kan denna infusion upprepas. Ge också antihistamin, t.ex. clemastin (Tavegyl®), långsamt intravenöst eller intramuskulärt (dos 1 mg < 10 åå, 2 mg > 10 åå). Efter dessa akuta åtgärder kan kortison ges som hydrokortison (SoluCortef®) dos 100-200 mg intravenöst eller intramuskulärt. Vid bronko-spasm ges upprepade inhalationer med salbutamol (Ventoline®) (dos 2,5 mg) eller adrenalin (dos 1,0 mg) och ev. teofyllamin (dos 5-6 mg/kg långsamt intravenöst, 3 mg/kg till barn under 1 åå). Vid utebliven effekt, överväg intravenös tillförsel av H2-antago-nist, ranitidine (Zantac®, dos 1,25 mg/kg, max 50 mg). Till pa-tienter som står på betablockare kan för bättre terapisvar också ges intravenöst glukagon (dos <25 kg 0,5 mg , <25 kg 1,0 mg). Vid svåra symtom (liksom vid anamnes på tidigare svår anafylaxi) med cirkulatorisk påverkan och/eller svår astma ska kontakt med narkosläkare snabbt etableras. Vid uttalad cirkulationssvikt kan på sjukhus utspätt adrena-lin ges långsamt intravenöst (med narkosstöd och EKG-övervak-ning, ev. intraosseöst) (OBS styrka 0,1 mg/ml, mängd 0,05-0,1 ml/kg, dos 0,005-0,01 mg/kg, maxdos 3 ml=0,3 mg). Denna dos kan upprepas var 3:e till 5:e minut vid kvarstående tecken på cirkulationskollaps. Tillägg med intravenöst atropin bör då även övervägas (styrka 0,5 mg/ml, mängd 0,5-1,0 ml, dos 0,25-0,5 mg).

Fortsatt övervakningBifasiskt förlopp med ett likartat eller svårare insjuknande igen upp till ett dygn efter den initiala episoden kan förekomma i cirka 10 % av fallen. Detta är särskilt vanligt vid svåra födoäm-nesrelaterade anafylaktiska reaktioner där ett successivt upptag från tarmen av protein kan bidra till sena reaktioner och där tidig adrenalintillförsel och möjligen steroider kan bidra till en lägre risk. Rekommenderad observationstid vid måttligt utta-lade initiala reaktioner med symtom som snabbt avtagit efter behandling är minst fyra timmar och vid mer uttalade anafylak-tiska reaktioner upp till ett dygn.

KAPITEL 16

329

Prevention och uppföljningAtt undvika kända anafylaxiutlösande ämnen är den absolut vik-tigaste profylaktiska åtgärden. Detta kräver utredning av miss-tänkta fall av allergiska/anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner av olika grad. Inte minst gäller det de minsta barnen med tidiga tecken på kraftiga allergiska reaktioner. Utredning kan leda till strikt undvikande av utlösande orsaker som ofta är vanliga födo-ämnen. Lika viktigt är att undvika onödigt strikt kostinskränk-ning, med den risk för nutritionsproblem och minskad respekt för nödvändig kostinskränkning det medför. Vid misstänkt anafylaktisk födoämnesreaktion (där det specifikt orsakande födoämnet kanske är oklart) i samband med ansträngning bör man avråda från hård träning de närmaste timmarna efter måltid. Utvärderingen kräver särskild allergolo-gisk kompetens. T.ex. kan olika tester ge divergerande eller nega-tiva resultat, varför anamnesen och testresultat måste värderas noga. Att vara förberedd är den viktigaste delen av behandlingen. Det gäller såväl i den akuta situationen på en akutmottagning som initialt i hem/skol/dagismiljö. Praktiskt tillämpbara tydliga PM i sjukvården och tydliga muntliga och skriftliga instruktio-ner till patient och anhöriga (och andra berörda) är viktiga. När anafylaxi misstänks vara orsak till svår påverkan hos ett barn kan blodprov för analys av serum-tryptas tas upp till fyra timmar efter den akuta reaktionen. Vid dödsfall kan prov för analys av serum-tryptas tas upp till ett par dygn postmortalt. Högt serum-tryptas kan ge stöd för att orsaken har varit en anafylaktisk reaktion. När födoämnen varit orsaken kan dock tryptasnivån vara helt normal vilket antyder att basofila granu-locyter snarare än mastceller kan vara centrala vid vissa reaktio-ner. Vid anamnes på svåra allergiska reaktioner ska patienten/vårdnadshavaren få noggranna skriftliga och muntliga instruk-tioner, eventuella dietföreskrifter samt (se Schema 1) förses med autoinjektor (ej till barn med kroppsvikt under 10 kg) med adrenalin (t.ex. Anapen®/Epipen®) som skall finnas ständigt tillgänglig. Injektionen skall kunna ges intramuskulärt vid akut kraftig eller svår överkänslighetsreaktion (dos 10-20 kg 0,15 mg, > 20 kg 0,30 mg). Till spädbarn med vikt klart under 10 kg sak-nas lämplig autoinjektor och adrenalin får dras ur ampull med spruta (styrka 1 mg/ml, mängd 0,01 ml/kg, dos 0,01 mg/kg). Patienten ska också förses med peroralt antihistamin (t.ex. Clarityn S, dos 10 mg) och perorala steroider (t.ex. Betapred®, styrka 0,5 mg, mängd 6-8 tabl, dos 3-4 mg). Vid konstaterad risk för anafylaxi bör även skriftlig informa-


330

tion (t.ex. varningskort) lämnas ut och journal varningmarkeras. Vanligaste orsak till att adrenalin bör förskrivas är svår födo-ämnesallergi, där barn/ungdomar med svår jordnöts/nötallergi är en riskgrupp, särskilt vid samtidigt förekommande astma. Vid bi/getingallergi hos barn/ungdomar är adrenalinförskrivning endast indicerad vid uttalade symtom som andningssvårigheter och/eller blodtrycksfall. Vid fall av latexallergi är information till andra instanser inom sjukvården nödvändig helst i kombination med någon typ av varningskort. Efter en primär misstänkt anafylaktisk/anafylaktoid reaktion skall patienten remitteras till allergikunnig läkare, för utredning av orsak, förebyggande åtgärder, genomgång av behandling och för instruktioner om beredskap för behandling av eventuella framtida reaktioner.

KAPITEL 16

331

Referenser:1. Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. 2003 Pediatrics 111;6: 1601-1608.

2. Foucard T. Akuta allergiska reaktioner på födoämnen. Allergi 2004 i PrakXsis 1:8-13.

3. Murrant T, Biharp D. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. IJCP 2000;54;5:322-328.

4. Fogg MI, Pawlovski A. Anaphylaxis. Ped Case Rev 2003;3;2: 75-82.

5. Lieberman P. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. In: Middleton E, ed. Allergy: principles and practice. 5th ed. St. Louis: Mosby, 1998:1079-92.

6. Project team of the resuscitation council (UK). The emergency medical treatment of anaphylactic reactions. J Accid Emerg Med 1999;16:243-247.

7. Pumhrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1144-1150.

8. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001;107;1:191-193.

9. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics 2000;106;4:762-766.

10. Simons FER, Gu X, Silver N, Simons KJ. EpiPen Jr versus EpiPen in young children weighing 15 to 30 kg at risk for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2002;109;1:171-175.

11. Gold MS, Sainsbury R. First aid anaphylaxis management in children who were prescribed an epinephrine autoinjec- tor device (EpiPen). J Allergy Clin Immunol 2000;106;1: 171-176.

12. Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R, Mugnaini L, Caffarelli C, Cavagni G, Giovane A, Vierucci A. Anaphy- laxis in children: clinical and allergologic features. Pediatrics 1998;101(4):E8.


332

13. Lin RY, Schwartz LB, Curry A, Pesola GR, Knight RJ, Lee HS, Bakalchuk L, Tenenbaum C, Westfal RE. Histamine and tryptase levels in patients with acute allergic reactions: An emergency departmentbased study. Allergy Clin Immunol 2000;106;1:65-71.

14. Enrique E, Garcia-Ortega P, Gaig P, Richart. Usefulness of UniCap-Tryptase fluoroimmunoassay in the diagnosis of anaphylaxis. Allergy 1999;54:602-606.

15. Dibs SD, Baker MD. Anaphylaxis in children: A 5-year experience. Pediatrics 1997;99(1):E7.

16. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(3 Suppl):S483-523.

KAPITEL 17

333

REAKTIONER VID INSEKTSSTICK

334

17. REAKTIONER VID INSEKTSSTICK

Tony Foucard

Stingande och bitande insekterBi- och getinggiftSymtomEpidemiologiRisk efter tidigare reaktionIndikationer för utredningHur går utredningen till?Farmakologisk behandling Akutbehandling För framtida bruk

ImmunterapiProfylaktiska råd

KAPITEL 17

335

Stingande och bitande insekterStingande och bitande insekter hör till sommarens gissel. Olika individer reagerar dock mycket olika på den saliv eller de gifter insekten injicerar. En del får inte ens några synliga märken el-ler klåda efter myggstick, andra får en tydlig och starkt kliande urtika inom 10-15 minuter samt under det närmaste dygnet en svullnad och rodnad kring stickstället. Det rör sig om en IgE-förmedlad snabbreaktion mot allergen i myggsaliven, åtföljd av en senreaktion. Eftersom den injicerade dosen är mycket liten blir det aldrig någon allmänreaktion efter myggstick. Knott och bromsar kan sannolikt också orsaka en viss allergireaktion men det är inte lika väl dokumenterat som vid myggstick. Inte hel-ler kan dessa insekter orsaka några allmänreaktioner, om inte antalet stick är mycket stort. De svåraste reaktionerna orsakas av insekter tillhörande släktet Hymenoptera. Hit hör getingar, bin och humlor. Getingar hör till familjen Vespidae, bin och humlor till Apidae. Getingar och bin är således ej nära släkt och deras gifter korsreagerar därför ej. Att avgöra vilken av dessa insekter som stungit kan vara svårt om man inte sett insekten eller inte vet hur de ser ut. Biets gadd har hullingar som gör att gadden ofta fastnar vid sticket. När biet försöker dra loss gadden går bakkroppen ofta sönder och gadd med vidhängande giftblåsa blir kvar i huden. Får den sitta kvar pumpas resterande gift in via gadden. Gadd och giftblåsa bör därför snarast avlägsnas. Man fattar då med naglarna under giftblåsan så att man inte pressar ihop den. Getingens gadd, som används som jaktvapen, har mycket mindre hullingar och kan lätt dras tillbaka.

Bi- och getinggiftInsektsgifterna innehåller enzymer, t.ex. fosfolipas, hyalu-ronidas samt peptider, kininer och aminer, som kan ge såväl allergiska som rent toxiska symtom. Kemiskt är dock giftkom-ponenterna olika, vilket förklarar att bi- och getinggift inte korsreagerar. Biet injicerar per stick ca 50 µg gift och getingen 5-10 µg. Getingen kan dessutom ha stungit nyligen och inte hunnit fylla på giftblåsan, varför ibland en ännu lägre dos injice-ras. Det är sannolikt en bidragande orsak till att bistick generellt brukar ge svårare allergiska reaktioner än getingstick. Risk för letal utgång på grund av ren giftverkan behöver hos vuxen knap-past befaras vid färre än 50 stick och i litteraturen finns uppgift om en person som överlevt 2 500 bistick. Vid dödsfall eller svår allmänreaktion efter enstaka stick kan man därför förmoda att någon form av överkänslighet föreligger.


336

SymtomNästan alla människor upplever smärta vid bi- eller getingstick och en liten lokal rodnad och svullnad utvecklas ofta. Detta är en normal reaktion. Överkänslighetsreaktioner indelas i stor lokalreaktion, tidig och sen allmänreaktion. Stor lokalreaktion defi nieras som en rodnad och svullnad som uppgår till mer än 10 cm i diameter. Hos yngre barn används ofta ett mindre mått, t.ex. 5 eller 7 cm. De tidiga allmänreaktionerna är i regel IgE-förmedlade och delas efter svårighetsgrad upp i fyra grupper – se nedan.

Grad I Generell urtikaria, (lätt allmänreaktion) klåda, matthet

Grad II Som I + minst två av följande: (allmänreaktion) angioödem, yrsel, svaghet, tryck över bröstet, buksmärtor

Grad III Som I eller II + minst två av (svår allmänreaktion) följande: dyspné, heshet, grötigt tal, konfusion

Grad IV Som ovan + minst två av (chockreaktion) följande: cyanos, blodtrycksfall, kollaps, medvetslöshet

Sena allmänreaktioner är mycket sällsynta (vaskulit, polyradiku-lit, glomerulonefrit etc), särskilt hos barn.

EpidemiologiFlertalet människor blir någon gång i sitt liv stungna av bi och/eller geting. Risken för en överkänslighetsreaktion ökar med antalet sticktillfällen. Mellan 15 och 40 % av biodlare, som ju ofta blir stungna, anges någon gång utveckla en allmänreaktion efter stick, medan risken för befolkningen i stort bedöms ligga mellan 1 och 5 %. Som allmänreaktion menas alla symtom som inte är enbart lokala kring stickstället. Urtikaria är den vanli-gaste formen av allmänreaktion. Svåra, livshotande reaktioner är sällsynta. Man räknar med 1–2 dödsfall per år i Sverige efter bi- eller getingstick och det är nästan enbart vuxna som drabbas.

KAPITEL 17

337

Vad detta beror på är inte klarlagt men en möjlig förklaring är att den vuxne har svårare att kompensera för giftets kärldilate-rande effekt. Risken för svår reaktion är störst vid stick i ansik-tet eller på halsen och den ökar med antalet stick. I en dansk studie av 26 dödsfall efter insektsstick hade 20 blivit stungna på halsen eller i ansiktet. Redan inom några minuter uppträdde yrsel, svaghet, andningsbesvär, cyanos och medvetslöshet. Tre eller fyra hade sannolikt kvävts efter stick i svalget och fem hade en hjärtåkomma som sannolikt bidrog till dödsfallet. Inte någon fick en kraftig lokalreaktion kring stickstället. Femton av dödsfallen orsakades av getingstick, nio av bistick och i två fall var insekten okänd. Efter enstaka stick drabbas inte atopiska personer av allergi mot bi- eller getinggift oftare än icke-atopiska. Det anses bero på att sensibiliseringen sker med hög allergendos via injektion. Efter upprepade stick blir dock atopikern lättare sensibiliserad än icke-atopikern. IgE-antikroppar mot giftkomponenter kan i hudtest eller blodprov påvisas hos 15-25 % av stungna personer som inte rea-gerat onormalt, men dessa antikroppar försvinner i regel efter några månader till år. Efter en stor lokalreaktion kan giftspeci-fika IgE-antikroppar påvisas hos ungefär dubbelt så många och efter en allmänreaktion hos 70-100 % av de stungna. Det finns således ett mindre antal stungna med allmänreaktion hos vilka inga giftspecifika allergiantikroppar kan påvisas.

Risk efter tidigare reaktionDet förekommer ibland att någon efter stick får en allmänreak-tion utan att ha blivit stungen tidigare. Det kan naturligtvis inte helt uteslutas att en sådan person glömt ett tidigare, icke sym-tomgivande stick. I praktiken är dock den vanligaste situationen att någon tidigare reagerat onormalt vid stick och därför undrar vad som kommer att hända vid nästa stick. Efter en tidigare stor lokalreaktion är risken för en allmän-reaktion vid förnyat stick inte nämnvärt större än för den som aldrig blivit stungen tidigare. Litet förvånande är kanske att barn och ungdomar, som efter stick utvecklat generell urtikaria och kanske även Quinckeödem och som vid utredning visar sig ha giftspecifikt IgE, endast löper en mycket liten risk att vid nästa stick utveckla en svårare reaktion. Mest sannolikt kommer reaktionen vid nästa stick att bli klart lindrigare och risken att reagera lika kraftigt som förra gången är inte större än 10-30 %. Risken stiger med ökande ålder och motsvarande siffra för den vuxne är 50-60 %. Sannolikheten är också störst att symtomen blir av samma slag som tidigare. Har man vid föregående reak-


338

tion endast reagerat i huden kommer sannolikt även nästa stick att ge enbart hudsymtom. På likartat sätt är det med symtom från cirkulation och andningsvägar. Har sådana symtom fö-rekommit vid tidigare stick är risken relativt stor att samma symtom också utvecklas vid nästa stick, även om fl ertalet då får en lindrigare reaktion. Det är i stort sett endast dessa patienter, som haft symtom från andningsvägar och/eller cirkulation vid tidigare stick och som har påvisbart giftspecifi kt IgE, som bör bli föremål för specifi k immunterapi, eftersom de löper den största risken att vid förnyat stick utveckla en potentiellt allvarlig all-mänreaktion.

• Risk för förnyad allmänreaktion c:a 20% för barn, 50% för vuxna. • Förnyat stick ger oftast samma symtom som föregående stick men lindrigare.

Indikationer för utredningVuxna och barn som i samband med bi- eller getingstick utveck-lat andningsbesvär, fått kraftig svullnad i halsen, blodtrycksfall eller andra symtom på anafylaktisk reaktion bör utredas. Gene-rell urtikaria med eller utan Quinckeödem hos barn behöver ej utredas eftersom de ej kommer ifråga för immunterapi. Samma inställning gäller även för vuxna, men är de t.ex. biodlare (eller barn till biodlare) och kan förväntas få många framtida stick eller har de haft en mycket svår urtikaria med Quinckeödem kan de i vissa fall bli föremål för immunterapi. Även då måste en utredning ske. Patienter som haft stora lokalreaktioner behöver inte utredas.

• Utred endast efter symtom från andningsvägar och/eller cirkulation.

Hur går utredningen till?I samband med en allmänreaktion konsumeras antikroppar och en utredning som sker medan reaktionen pågår eller de närmast följande dagarna riskerar att ge ett falskt negativt resultat, framför allt om undersökningen görs i form av ett in-vitro test, t.ex. CAP-RAST. Giftinjektionen vid sticket kan hos en sensi-biliserad person ses som en boosterdos. Man bör därför vänta några veckor till månader på det antikroppssvar som den inji-

KAPITEL 17

339

cerade allergendosen ger upphov till. Väntar man för länge kan antikroppskoncentrationen åter ha börjat sjunka och vid låga utgångsnivåer kan koncentrationen ha sjunkit under bestäm-ningsmetodens känslighetsgräns. Enklast sker utredningen i primärvård med ett blodprov för in-vitro bestämning av specifi kt IgE mot bi- och getinggift. Det är lämpligt att undersöka mot både bi och geting. Patienten kan ha felbestämt insekten eller glömt bort en tidigare allmänreak-tion mot den insekt som inte orsakade det senaste sticket. En felkälla vid in-vitrodiagnostik är att framför allt hos gräsaller-giker kan IgE-antikroppar ibland bildas mot kolhydratdelen av gräsallergenmolekylen och dessa IgE-antikroppar kan korsrea-gera med liknande kolhydratepitoper på vissa födoämnen och på bi- och getingallergen. I praktiken betyder det att ett in-vitro test, t.ex. CAP-RAST, kan utfalla positivt mot bi- och getinggift utan att några biologiskt aktiva IgE-antikroppar förekommer. Ett hudtest med extrakt av bi- och getinggift utfaller negativt på en sådan person. Hudtest i form av pricktest och intrakutantest kan också användas för utredning men denna metod lämpar sig nästan enbart för specialmottagningar. Giftextrakt är dyrt, man måste ha en spädningsserie och man måste ha god vana att utföra och tolka hudtester. Vid pricktest börjar man lämpligen med koncentrationen 1 µg/ml, därefter 10 och sedan 100 µg/ml. Gör aldrig intrakutantest utan föregående pricktest. Vid intraku-tantest, som endast ska göras vid negativt pricktest, börjar man med koncentrationen 1 µg/ml spädd 1:1000. Vid koncentratio-ner 1 µg/ml och högre ökar risken för falskt positiva reaktioner snabbt. Om den allmänreaktion för vilken patienten ska utredas ligger fl era år tillbaka i tiden är hudtest sannolikt en mer tillför-litlig metod än ett in-vitro test, eftersom antikroppar förefaller att kvarstå längre i påvisbar koncentration i huden än i cirkula-tionen.

• Utredning lämpligast med in-vitro test några veckor till månader efter sticket.

Farmakologisk behandlingAkutbehandlingEn patient som söker på grund av en allmänreaktion efter bi- eller getingstick har i regel klåda och urtikaria och bör därför snarast få ett antihistamin. Inget antihistamin har visats vara eff ektivare än något annat vid reaktion på insektsgift. Antihista-


340

minet ges peroralt. Om besvären är mycket svåra och särskilt om de progredierar ges lämpligen adrenalin som injektion subkutant 0,2-0,5 mg (beroende på barnets ålder). Dessutom bör kortikos-teroider ges till alla som fått allmänsymtom efter insektsstick, förslagsvis betametason 4-5 mg som engångsdos oberoende av ålder. I regel är denna behandling effektiv och patienten kan skickas hem efter 1-2 timmar. I de sällsynta fall en anafylaktisk reaktion med blodtrycks-fall och eventuellt andningsbesvär inträffar bör efter sedvanlig akutbehandling patienten läggas in på vårdavdelning för obser-vation under åtminstone 12-24 timmar, även om symtomen går tillbaka.

För framtida brukAlla patienter som reagerat med allmänsymtom bör utrustas med lämpliga farmaka att använda om de skulle bli stungna på nytt och åter reagera med allmänsymtom. Det gäller både patienter med och utan påvisbar allergi. Antihistamin och pero-ralt betametason är lämpliga läkemedel. Det bör framhållas att nästa stick kanske inte kommer att ge några symtom alls och att medicinerna därför inte ska tas förrän man ser att symtom börjar komma. Autoinjektor adrenalin (AnaPen, EpiPen) finns endast anledning att förskriva till patienter som haft blodtrycksfall eller andningsbesvär och som därigenom är kandidater för immunte-rapi. Om man förskriver adrenalinpenna talar erfarenheten för att patienten eller förälder måste tränas att ge adrenalininjek-tion eftersom många annars inte vågar ge injektionen när den verkligen behövs. Adrenalin i penna finns i två styrkor, 0,15 och 0,3 mg. Den lägre dosen ges till barn upp till 25 kg, den högre till tyngre barn.

ImmunterapiBarn och vuxna som haft en allmänreaktion med symtom från andningsvägar och/eller cirkulation och som har påvisbart giftspecifikt IgE bör hyposensibiliseras. Barn och ungdomar med svår urtikaria och eventuellt Quinckeödem kan även komma ifråga om de löper extra stor risk att bli stungna upprepade gånger, t.ex. barn till biodlare. Hyposensibilisering med giftex-trakt bör endast ges på sjukhus. Numera ges sådan behandling nästan enbart polikliniskt på allergimottagningar. Patienten får veckovisa injektioner med successivt ökande doser av ett extrakt av bi- eller getinggift. Med den oftast rekommenderade och mest försiktiga doseringsregimen nås fulldos (100 µg) på ett knappt halvår. Uppdoseringsfasen kan påskyndas men detta ökar risken något för reaktioner i samband med injektion. Nyligen har publi-cerats en rapport från Italien där fulldos (100 µg) nåddes efter

KAPITEL 17

341

2,5 timmars injektionsbehandling varvid endast 7% fi ck lindrig allmänreaktion. När fulldos nåtts ökas tidsintervallet mellan injektionerna successivt till 4-6 veckor och därefter ges under-hållsdos med detta intervall. Behandlingen brukar fortgå 4-5 år och skyddseff ekt kvarstår sedan i regel många år efter avslutad behandling. Skyddseff ekten är inte total men eventuella reaktio-ner brukar bli mycket lindrigare. Vid en uppföljning efter i med-eltal 18 år av 512 barn som tidigare hade haft en allmän reaktion efter stick rapporterades följande resultat: I den grupp som fått immunterapi i genomsnitt 3,5 år hade 3% (2/64) fått en allmän-reaktion vid senare stick att jämföra med 17% (19/111) av de obehandlade. Av barn som tidigare haft en allmänreaktion med enbart hudsymtom och sedan fått immunterapi hade ingen av de 21 som blivit stungna på nytt reagerat med allmänreaktion jämfört med 12/89 (13%) av de obehandlade. Motsvarande siff ror för dem som initialt hade haft en svårare allmänreaktion med symtom även från andra organ än huden var 2/43 (5%) av de behandlade och 7/22 (32%) av de obehandlade.

Profylaktiska rådDen som reagerat kraftigt på ett tidigare stick vill ju helst inte bli stungen på nytt. Det fi nns därför skäl att ge dessa patienter råd om hur man kan minska risken för förnyade stick. Lämpliga råd framgår nedan:

• Gör inga hastiga rörelser och slå ej efter bin/getingar i din närhet.• Ha ej doftande och färgglada blommor eller över - mogen frukt nära sittplatser på tomten.• Drick inte saft eller ät bär eller sylt utomhus utan att förvissa dig om att ingen geting kalasar på det söta.• Täck matvaror som står utomhus.• Undvik rastplatser med matrester.• Bär alltid skor när du går utomhus.• Använd ej fl addrande eller starkt blommiga kläder utomhus.• Använd ej parfymerade tvålar och schampon.• Var försiktig när du fl yttar gamla stockar och ved.


342

Referenser1. Mosbech H. Death caused by wasp and bee stings in Denmark 1960-1980. Allergy 1983; 38: 195-200.

2. Van der Veen MJ, van Ree R, Aalberse RC, Akkerdass J, Kop- pelman SJ, Jansen HM, et al. Poor biologic activity of cross- reactive IgE directed to carbohydrate determinants of glyco- proteins. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 327-34.

3. Mofitt JE, Golden DBK, Reisman RE, Lee R, Nicklas R. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2004;114:869-86.

4. Golden DBK, Tracy JM, Freeman TM, Hoffman DR. Negative venom skin test results in patients with histories of systemic reaction to a sting. J Allergy Clin Immunol 2003;112:495-8.

5. Golden DBK, Kagey-Sobotka A, Norman PS, Hamilton RG, Lichtenstein LM. Outcomes of allergy to insect stings in children, with and without venom immunotherapy. N Engl J Med 2004;351:668-74.

6. Gruchalla RS. Immunotherapy in allergy to insect stings in children. N Engl J Med 2004;351:707-9.

7. Schiavino D, Nucera E, Pollastrini E, De Pasquale T, Buonomo A, Bartolozzi F, et al. Specific ultrarush desensitization in Hymenoptera venom-allergic patients. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:409-13.

KAPITEL 18

343

VACCINATIONER OCH ÖVERKÄNSLIGHET

344

18. VACCINATION OCH ÖVERKÄNSLIGHET

Lennart Nilsson, Christoph Grüber

IntroduktionPåverkar vacciner utvecklingen av astma och allergi Vaccinationer mot kikhosta och mässling Kikhosta och mässling Vaccination mot tuberkulos (BCG) Kommentar

Riktlinjer för vaccination av barn med allergi Vaccinets antigen Adjuvans Ägg Gelatin Andra tillägg och orenheter

Åtgärder vid allergisk reaktionFramtida vacciner och vaccinationsregisterSammanfattande kommentarerVidareläsning

KAPITEL 18

345

IntroduktionVaccination mot difteri, stelkramp, polio, Haemofilus influen-zae typ b och kikhosta, vilka alla ges under första levnadsåret, har betytt mycket för folkhälsan. Mot dessa sjukdomar har vi i Sverige en mycket god vaccinationstäckning och vi har en nästan lika god täckning mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) som ges vid 18 månaders ålder. För att upprätthålla ett gott förtroende hos småbarnsföräldrar för dessa vacciner bör utvär-dering av eventuella bieffekter av vaccinerna göras kontinuerligt. Sedan över 30 år tillbaka har det ställts lika höga krav på dokumentation på vaccinernas effekter och biverkningar som på övriga läkemedel. Säkerheten och kraven vid vaccination av ett friskt barn tillmäts t.o.m större betydelse än motsvarande behandling av en sjukdom. Med jämna mellanrum kommer propåer om att vaccinatio-ner under de första barnaåren påverkar allergiutvecklingen och det har också diskuterats om riskerna för allergiska reaktioner av barnvaccinationer. Vi kommer att kortfattat gå igenom den kunskap som finns inom dessa områden.

Påverkar vacciner utvecklingen av astma och allergi?Vaccinationer mot kikhosta och mässlingDe vacciner som har misstänkts öka astma- och allergifrek-vensen är kikhoste- och mässlingvaccinerna. Emellertid har de studier som visat en ökad risk av kikhostevaccination varit retrospektiva, de har alltså analyserat alla uppgifter i efterhand. Föräldrarna har beslutat om barnet ska vaccineras under de första två levnadsåren av olika skäl och dessa skäl kan man i ana-lyserna inte alltid justera för. I andra studier har barn följts prospektivt. I dessa studier har en grupp barn fått kikhostevaccin och sedan jämförts avseende allergiprevalens med en grupp som inte fått detta vaccin. Det finns sådana uppföljningsstudier till 7 resp. 7 ½ års ålder och där ses ingen överrisk för allergi hos barn som fått kikhostevaccin jämfört med dem som inte fått kikhostevaccin (figur 1). Barnen i figur 1 har dubbelblint randomiserats till en av fyra grupper och vaccinerats med olika kikhostevaccin i 3 grupper eller till vaccin utan kikhostekomponent i den fjärde gruppen.


346

0

5

10

15

20

25

30

Astma bronkiale Allergiskrinokonj

Atopiskt eksem

2-komp 5-komp

Helcells DT

Inga sign skillnader

Figur 1. Allergiska sjukdomar hos 7 år gamla barn (kumulativt).

Barn som blev vaccinerade mot mässling i Guinea-Bissau visade sig bli sensibiliserade mot kvalster dubbelt så ofta som de som haft mässling. En senare studie, som också gjordes i Guinea-Bissau, kunde dock inte verifiera detta och man fann inte någon skillnad mellan de som haft mässling eller vaccine-rats. Senare studier med mycket stora material har inte heller kunnat finna någon ökad allergirisk när man vaccinerat mot mässling.

Vaccination mot tuberkulos (BCG)Vaccin mot tuberkulos (BCG) har diskuterats kunna minska allergifrekvensen. Djurförsök visar en minskad allergirisk men studier på barn i bl.a. Göteborg, Stockholm och Berlin har dock inte kunnat visa någon säker allergiskyddande effekt av BCG-vaccinet.

KommentarNya vacciner och nya administrationssätt måste förstås följas upp, även om vi hittills inte funnit någon ökad risk för allergiut-veckling med de vacciner som f.n. ges under småbarnsåldern.

Riktlinjer för vaccination av barn med allergiAllergianlag hos en individ skapar ofta ogrundad rädsla för en ökad biverkningsrisk vid vaccination. Allergi utgör i sig sällan något hinder för en vaccination. Rekommendationer från Svenska Barnläkarföreningens sek-tion för barnallergologi rörande vaccination av allergiska barn 1995.

KAPITEL 18

347

Allergiska barn kan och bör vaccineras enligt gängse rutiner med två undantag: 1. Det föreligger en specifik allergi/överkänslighet mot någon vaccinkomponent. För de vaccin som för närvarande ingår i det allmänna vaccinationsprogram- met (stelkramp, difteri, polio, mässling, påssjuka, röda hund, haemophilus infektion och kikhosta) inträffar detta utomordentligt sällan. 2. Uttalat allergiska barn som tidigare reagerat med anafylaktiska tillbud eller andra svåra symtom i samband med injektioner utan att specifik allergi/över- känslighet kunnat påvisas mot någon komponent i det som injicerats (vaccin, lokalanestetika, röntgen- kontrastmedel).

Vaccinets antigenVi ser ytterst sällan någon allergisk reaktion efter vaccination och nästan aldrig mot själva infektionsantigenet, trots att vi exempelvis ser relativt höga IgE-nivåer mot pertussistoxin efter vaccination mot kikhosta. Reaktioner som trots allt inträffar är fr.a. utlösta av tillsatser och adjuvans.

AdjuvansAdjuvans förstärker vanligen IgG-svaret, vilket gör att dosen av infektionsantigenet kan minskas. Det minskar i sin tur risken för dosberoende biverkningar. Aluminiumsalter är adjuvans som i liten dos har använts i många decennier. Om detta skulle kunna öka allergierna har inte undersökts. Däremot vet vi att aluminium-tillsatsen ibland ger upphov till en kliande knuta på insticksstället. Detta är en ovanlig biverkan som dock har påvi-sats i vaccinstudier i Göteborg, särskilt när det i studien använda vaccinet gavs subkutant i tidig ålder vid upprepade tillfällen. Då fick ca 1% av barnen besvär. Barn som vaccinerades intramusku-lärt drabbades mer sällan. Barn med dessa sällsynta lokalreaktio-ner har ofta positiva epikutantester mot aluminiumföreningar.

ÄggLäkemedelsverket har år 2001 tillsammans med barnallergolo-ger skrivit att: • Minimala rester av ovalbumin kan finnas i MPR-vaccinet. • Risken för anafylaktisk reaktion är nästintill försumbar vid vaccination av äggallergiker. • Endast den lilla grupp barn som tidigare fått svår allmän- reaktion efter intag av, eller efter kontakt med (t.ex. inhalation) spårmängder av ägg bör vaccineras på allergimottagning eller motsvarande, efter bedömning av erfaren specialistläkare.


348

• Övriga äggallergiska barn kan vaccineras enligt gängse rutiner vid BVC.• Pricktest har inte visat sig ha något prediktivt värde.• För TBE-vaccination (mot fästingburen virus-encefalit) gäller samma rekommendationer som för MPR-vaccinet.• I influensavaccin är mängden ovalbumin låg. Vaccinet kan ges till äggallergiska barn utan föregående utredning. Uttalat allergiska barn med anafylaxirisk bör dock remitteras till barnspecialist. • Gula febern-vaccinet innehåller väsentligen högre halter av ovalbumin än MPR-vaccinerna. Här behövs bedömning av erfaren barnspecialist och hudtester med ägg bör göras vid känd eller misstänkt äggallergi.

GelatinGelatin finns i MPR-vaccinet MMR II och används som stabilisa-tor i vaccinet. Gelatin i vaccin har varit ett problem i Japan när man vaccinerade i tidig ålder med gelatininnehållande vaccin vid upprepade tillfällen. Risken för anafylaktiska reaktioner av MPR-vaccinet bedöms som mycket liten. Vid anamnestiska upp-gifter om svåra allmänreaktioner efter tidigare vaccination eller efter intag av gelatin, bör patienten remitteras till allergikunnig läkare för bedömning och eventuell vaccination. Gelatin finns också i godkända/registrerade vacciner, mars 2005: vaccin mot tyfoidfeber (Vivotif, i kapseln), vattkoppor (Varivax), mässling (Attenuvax), gula febern (Arilvax), röda hund (Meruvax), rabies (Rabipur) och påssjuka (Mumpsvax).

Andra tillägg och orenheterKvicksilver finns inte längre i något av vaccinerna som ges i det allmänna vaccinationsschemat. Neomycin kan finnas i små mängder i MPR-vaccinet. Mäng-derna är dock så små och risken att något barn är sensibiliserat mot detta antibiotikum är så liten att biverkningsrisken är minimal. Detta antibiotikum används i vaccinet för att inte få bakterieväxt vid framställningen. Motsvarande gäller för strep-tomycin som det kan finnas spårmängder av i vaccinerna Penta-vac, Tetravac, ACT-Hib-polio, Imovax-polio, Vaccin mot Polio och Hexavac.

Åtgärder vid allergisk reaktionSocialstyrelsen föreskriver att man ska efterhöra om barnet tidi-gare haft anafylaktisk chock, urtikaria eller Quincke’s ödem eller om barnet har en känd överkänslighet mot något ämne i vac-cinet. Dessutom ska man kontrollera att vaccinet inte innehåller

KAPITEL 18

349

sådant ämne. Där man vaccinerar ska det finnas akutbricka eller akutväska, syrgas, utrustning för att ge konstgjord andning med mask och blåsa samt finnas kompetent personal tillgänglig (ur SOSFS 1999:26 (M)). Behandling av anafylaktisk reaktion - se kapitel 16.

Framtida vacciner och vaccinationsregisterBCG är inte aktuellt för annat än vaccination av riskgrupper, och kommer knappast att bli det heller, såvida inte nytt och mer effektivt vaccin utvecklas. Även hepatit B-vaccin ges hos oss idag också riktat, d.v.s. till riskgrupper, men rekommenderas av WHO för hela världen och ingår i det allmänna vaccinationssche-mat i de flesta länder utom Norden och Holland. Denna vaccina-tion kan eventuellt komma in i det framtida vaccinationssche-mat även hos oss, trots att vi har en gynnsam situation när det gäller hepatit B. Mindre troligt är att något 7-, 11- eller 13-va-lent pneumokockvaccin eller något meningokockvaccin kommer att ges i det allmänna vaccinationsschemat under spädbarnsåret. Däremot kan riskgruppsvaccinering komma att övervägas för dessa sjukdomar liksom för influensa. Andra administrationsfor-mer som intranasalt vaccin verkar dröja. Inget av dessa vacciner bedöms som någon riskfaktor vad gäller allergiutveckling och inte heller för IgE-förmedlade snabb-allergiska reaktioner. Adjuvans kommer troligen framöver att bli fler – ett flertal testas för närvarande. RS-vaccin skulle kunna påverka sensibilisering mot om-givningsallergen och när detta vaccin kommer bör noggranna studier göras vad gäller allergiutveckling. Via Smittskyddsinstitutet utvecklas nu ett nätbaserat register för vaccinationer vilket kan ge familjen information om vad barnet vaccinerats mot. Det kan också användas för att få fram vaccinationstäckningen samt BVC-sjuksköterskan kan här beskriva biverkningar och via BVC-läkare kan biverknings-anmälan göras. Eftersom vår nuvarande biverkningsanmälan inte används i tillräcklig grad kommer detta register att fylla en stor funktion för att få en mer komplett biverkningsbild. För närvarande (mars 2005) testas registret vid ett mindre antal barnavårdscentraler i landet. Biverkningsfrekvensen enligt rapportering till läkemedels-verket ses i tabell I. Denna sammanställning visar att det endast förekommit ett fåtal svåra allergiska reaktioner under dessa år.


350

Antal anmälda reaktioner av överkänslighetstyp efter vaccination från 1989 till och med 2004. Vid samtidigt givna vacciner, där flera vacciner misstänks ha orsakat reaktionen, har reaktionen angetts flera gånger i tabellen.

Totalt antal rapporter (barn och vuxna)

Vaccintyp UrtikariaAnafylaktisk reaktion Angioödem

Anafylaktisk chock

Polio 29 10 1

Difteri/stelkramp 81 27 2

Mässling/Påssjuka/Röda hund (Virivac, MMRII, Priorix)

60 22 0

BCG-vaccin 6 0 0

Influensa 12 16 0

Hepatit-B 3 9 0

Kikhosta (Infanrix, DiTeKik, Pentavac m fl)

36 5 0

Hemophilus Influenzae 28 8 0

Tabell 1. Barn/vuxna som fått urtikaria, anafylaktisk reaktion/angioödem eller anafylaktisk chock efter vaccination.

Sammanfattande kommentarerDe nuvarande vaccinerna synes inte öka allergiutvecklingen. De är också mycket säkra att ge både vad gäller risk för lokala och systemiska allergiska reaktioner.

Bild 1.

KAPITEL 18

351

Vidareläsning:Vaccination och utveckling av allergi

Vacciner öhtMcKeever TM, Lewis SA, Smith C, Hubbard R. Vaccination and allergic disease: a better cohort study. Am J Public Health 2004; 94: 985-9.

Maher JE et al. Infant vaccinations and childhood asthma among full-term infants. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2004; 13: 1-9.

KikhostaNilsson L, Kjellman N-IM, Björkstén B. Allergic disease at the age of 7 years after pertussis vaccination in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 1184-9.

Maitra A, Sheriff A, Griffiths M, Henderson J. Pertussis vaccination in infancy and asthma or allergy in later childhood: birth cohort study. BMJ 2004; 328: 925-6.

MässlingShaheen SO, Aaby P, Hall AJ, Barker DJP, Heyes CB, Shiell AW et al. Measles and atopy in Guinea-Bissau. Lancet 1996; 347: 1792-6.

Campbell et al. Measles and atopy in African children. Lancet 1996; 348: 825 (kommentarer till föregående).

Paunio M et al. Measles history and atopic diseases: a popula-tion-based cross-sectional study. JAMA 2000; 283: 394-5.

TuberkulosShirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Hopkin JM. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder. Scince 1997; 275: 77-79.

Alm JS, Lilja G, Pershagen G, Scheynius A. Early BCG vaccination and development of atopy. Lancet 1997; 350: 400-8.


352

Tükenmez F et al. Effect of pre-immunization by killed Myco-bacterium bovis and vaccae on Immunoglobulin E response in ovalbumin-sensitised newborn mice. Pediatr Allergy Immunol. 1999; 10: 107-11.

Grüber C et al. Delayed hypersensitivity to tuberculin, total im-munoglobulin, specific sensitization and atopic manifestation in longitudinally followed early Bacille Calmette-Guerin-vaccinated children. Pediatrics 2001; 107: E36.

Vaccinkomponenter och allergi

AdjuvansNielsen et al. Aluminiumallergi forårsaget av Di-Te-Pol-vaccine. Ugeskr Laeger 1992; 154: 1900-1.

Bergfors E et al. Unexpectedly high incidence of persistent itching nodules and delayed hypersensitivity to aluminium in children after the use of adsorbed vaccines from a single manu-facturer. Vaccine 2003; 22: 64-9. Erratum in: Vaccine 2004; 22: 1586.

Netterlid E, Bruze M, Hindsen M, Isaksson M, Olin P. Persis-tent itching nodules after the fourth dose of diphtheria-tetanus toxoid vaccines without evidence of delayed hypersensitivity to aluminium. Vaccine. 2004; 22: 3698-706.

Ägg + gelatinVaccination av allergiska barn. – Rekommendationer vid ägg- respektive gelatinallergi. Info från Läkemedelsverket 3:2001.www.mpa.se/workshops/reko/vaccination.shtml

Frågor och svar om barnvaccinationer, aktuella frågor. Smitt-skyddsinstitutet. www.smittskyddsinstitutet.se/SMItemplates/Article.aspx?id=3436

Red Book 2003. Report of the Comittee on Infectious Diseases. 26th edition. American Academy of Pediatrics. Sid 46-47.

Vaccinationsregisterwww.smittskyddsinstitutet.seGå vidare till ”vaccinationer” och därefter till ”svevac”.

KAPITEL 19

353

MILJÖFÖRBÄTTRANDE ÅTGÄRDER

354

19. MILJÖFÖRBÄTTRANDE ÅTGÄRDER Gunnel Emenius

Olika typer av preventionInomhusmiljö Ventilation - byggteknik Åtgärder mot fukt Kemiska emissioner Materialval Inredning och inredningsdetaljer

Allergensanering/städning Allmänt Dammsugare Våtstädning Vädring Skolor och offentliga lokaler

Luftrenare Pälsdjur Hästar, ridning Kvalster Fåglar Pollen Mögel Tobaksrök

Luftföroreningar utomhusBostadsanpassningsbidragReferenser och ytterligare läsning

KAPITEL 19

355

Olika typer av preventionFör få sjukdomar har miljöförbättrande åtgärder så stor betydel-se som för sjukdomar inom astma-allergiområdet. De allergiska sjukdomarna uppstår som en konsekvens av ärftliga faktorer i kombination med olika miljöfaktorer. Utom alla tvivel är det faktorer i miljön i dess vidaste bemärkelse och inte en ändrad ärftlighet, som orsakat den ökning av allergiska sjukdomstill-stånd som vi sett de senaste decennierna. Dessa miljöfaktorer anses höra ihop med en ”västerländsk livsstil”. För att kunna vidta effektiva insatser av preventiv karaktär är det viktigt med en mycket god kunskap om vilka dessa miljöfaktorer är. Tyvärr har vi fortfarande en mycket bristfällig kunskap om faktiska orsakssamband och därmed är det osannolikt, att man med primär prevention på ett avgörande sätt skulle kunna stoppa den allergiska epidemin. Däremot finns det många hypoteser om olika faktorer som skulle kunna påverka sjukligheten. Faktorer som vi dagligen exponeras för inomhus och/eller utomhus kan ibland utlösa och vidmakthålla besvär t.ex. hos patienter med astma eller kronisk rinit. Det är därför mycket viktigt att inom sjukvårdande arbeten inte bara ägnar tid åt att skriva ut mediciner, även om de är förebyggande, utan även ägna tid åt den mycket viktiga rådgivningen om miljösanering. Man bör då fokusera på de miljöfaktorer som är viktigast och som bör undvikas i det enskilda fallet. Detta kallas för sekundär preven-tion. Med tertiär prevention avses åtgärder som förebygger konse-kvenser av sjukdomen. Vid astma och allergi är det oftast inte så lätt att skilja på begreppen sekundär och tertiär prevention. De går i varandra och det förefaller enklast och bäst att bara tala om primär och sekundär prevention. Det är givetvis önskvärt att man på ett effektivt sätt primärt ska kunna förebygga att allergisk sjukdom uppstår, och det skul-le sannolikt vara också kostnadseffektivt. Insatser med denna allmänna målsättning är dock inte så väl undersökta. I sjukvår-den diskuteras vanligtvis åtgärder som är av sekundär och ter-tiär preventiv karaktär. Det är ofta relativt enkelt att identifiera vilka åtgärder som bör vidtas, men ofta svårare att genomföra dem. Det kan ju handla om åtgärder som kan vara mycket känn-bara för familjen, t.ex. att man måste göra sig av med ett djur, som är en kär familjemedlem. För många gravt allergiska barns föräldrar kan miljösaneringsarbetet också innebära ett avsevärt merarbete, som dock i de flesta fall blir meningsfullt eftersom de ofta så tydligt kan se effekterna av insatserna. Det är den behandlande personalens, läkarens och sjuksköterskans uppgift att försöka bedöma om saneringsåtgärderna är tillräckliga res-pektive i enstaka fall överdrivna. Det är viktigt att leva med sin


356

sjukdom respektive med sitt barns sjukdom inte för densamma. Målsättningen måste vara att det sjuka barnet och hela familjen ska må så bra som möjligt i vid bemärkelse och insatserna bör därför vara baserade på en medicinsk helhetssyn.

InomhusmiljöVentilation – byggteknik

Åtgärder mot fuktFelaktig konstruktion och felaktigt utförande under byggpro-cessen förklarar huvuddelen av de skador vi finner i byggna-der; allt för ofta byggs t.ex. fukt in i konstruktionen redan när byggnaden uppförs. Orsaken till det senare är bristfälligt skydd av såväl byggmaterial som byggnaden i sig under byggproces-sen. Vid ny- och ombyggnation är det därför speciellt viktigt att byggnads- och isoleringsmaterial skyddas mot regn och snö, så att fukt inte byggs in i huset. I det färdigställda huset torde de viktigaste orsakerna till fuktskador ”damp buildings” vara ökad fuktinträngning via dåliga grund- och takkonstruktioner, samt alltför låg luftomsättning i byggnaden i förhållande till fuktpro-duktionen. En byggnad kan också ha blivit allvarligt vattenska-dad vid läckage från kranar, avlopp etc. Att åtgärda allvarliga fel i en byggnad kan vara kostsamt, men i enskilda fall betydelsefullt och i flertalet fall också nödvändigt för byggnadens skull. Det kan finnas en rad problem av ekonomisk–juridisk karaktär kring sådana åtgärder. Sambanden mellan medicinska besvär och brister i bostadens konstruktion m.m. är inte helt klarlagda även om det råder stor samstämmighet om att fukt- och mögelskador ökar risken för astma och annan överkänslighet hos de individer som vistas i en skadad byggnad. Den som hyr sin bostad kan givetvis komma att ställa andra krav än den som äger den och måste stå för kostnaderna själv. Det är av yttersta vikt att få sak-kunnig hjälp, så att kostnadseffektiva åtgärder kan vidtas. Där barn med astma bor är det extra viktigt att fuktskador åtgärdas och orsakerna till dessa elimineras. Luftomsättningen i en bostad är en viktig faktor i sam-manhanget. En förfelad fokusering på energisparande kan t.ex. ha lett till att källarventiler och springventiler i sovrum stått stängda. Detta är lätt att åtgärda, andra fel kan kräva betydande insatser. Vid misstanke om fel på ventilationen kan det därför finnas behov av experthjälp för råd om åtgärder som riskerar att bli dyrbara. Det kan vara värt att känna till att självdragsventi-lation i enfamiljshus ofta fungerar sämre än i flerfamiljshus. I enfamiljshus med självdragsventilation är därför risken för hög luftfuktighet till följd av låg luftomsättning extra stor; detta

KAPITEL 19

357

gäller generellt för enplanshus, men ofta även för övervåningen i tvåplanshus. Vid fuktskador i en byggnad riskerar man också en ökad fri-sättning av gasformiga kemiska ämnen, och med låg luftomsätt-ning även minskad avtransport av sådana ämnen liksom längre tid då kemiska reaktioner i inomhusluften kan äga rum. Avgas-ning kan förekomma både från naturliga material som trä och från konstmaterial. Frisättningen ökar också med hög tempera-tur och hög luftfuktighet inomhus. Ett exempel på sådant ämne är formaldehyd, som normalt kan förekomma och friges t.ex. från spånplattor, men även från andra material såsom textilier. Det finns dessutom ett stort antal andra gasformiga kemiska ämnen, eller VOC (Volatile Organic Compounds) i inomhusmil-jön. Egenemissionen av kemiska ämnen är kraftigast i nybyggda och nyrenoverade hus och för att minska risken för sekundära emissioner är det mycket viktigt att fuktsäkra byggnaden under byggnadens alla skeden. Generellt kan också sägas att alla nya material, inklusive nymålade ytor, fast inredning och möbler har högre emission av kemiska ämnen än gamla. Ett i sammanhanget välkänt problem är det kaseininnehål-lande flytspackel, som främst användes under perioden 1973-1983, för att jämna betonggolv. Vid fuktproblem kan spacklet brytas ned med bildning av ammoniak med dålig lukt samt miss-färgning av golvmattor som följd. Andra problem har orsakats av att plastmattor lagts direkt på fuktig betong och våtlimning av plastmattor, eftersom fukt kan orsaka kemisk nedbrytning och därmed öka avgången av kemiska ämnen till inomhusluften. Lik-nande problem kan också uppstå om nya plast/linoleummattor klistras på gamla mattor i samband med renoveringsarbeten. Linoleummattor kan även skadas av fukt ovanifrån om ytlagret förstörs. Sådana problem är vanliga framför allt i allmänna lokaler som slits hårt t.ex. våra skolor, där nedslitet ytskikt i kombination med felaktiga städmetoder (för mycket vatten och städkemikalier) kan orsaka skador och fuktproblem. Man bör samtidigt ha i minnet att plastmattor, på vissa golvytor (t.ex. kök och våtrum) används i syfte att förhindra just fuktskador.

Kemiska emissionerKemiska ämnen i inomhusluften har sannolikt betydelse för individens hälsa även om totalhalten av kemiska ämnen i inom-husluften (TVOC) inte anses direkt relaterad till hälsoeffekter. Riktigt vilken betydelse ökad förekomst av enskilda VOC har för hälsan vet vi dock inte, men det finns all anledning att tillse att byggnader och byggnadsmaterial inte fuktskadas, att en god luftomsättning upprätthålls samt att man väljer lågemitterande byggnadsmaterial när så är möjligt. Man får säkert räkna med


358

att de astmasjukas hyperreaktivitet gör dem mer känsliga än andra för retande avgasningar. Huruvida denna exponering pri-märt kan orsaka sjukdom eller atopisk sensibilisering vet vi inte. TVOC liksom vissa kemiska s.k. indikatorämnen i inomhusluf-ten kan däremot användas för att spåra byggnadstekniska fel och brister, samt för att kontrollera att byggnadstekniska åtgär-der lett till önskat resultat.

MaterialvalRiktlinjer för val av inrednings- och byggnadsmaterial är svåra att ge och måste anges på mycket generellt sätt. Det är sannolikt klokt att använda sig av beprövade material. Så lågemitterande material som möjligt bör användas. Exempel på detta är gips-plattor i stället för spånskivor, trä- i stället för plastdetaljer. Gipsplattor bör dock inte användas i fuktutsatta delar av hus-konstruktionen, eftersom detta ökar risken för dolda mögel-skador. Målarfärg med traditionella lösningsmedel, som doftar starkt under en kort torkningstid, kan från brukarsynpunkt vara bättre att använda än vattenbaserade färger som har längre emissionstid. Från miljö- och yrkeshygienisk synpunkt är valet inte lika enkelt. De s.k. naturfärgerna baserade på linolja, vilka härdar genom oxidation, kan vara svåra att hantera och utgör från astma- och allergisynpunkt inte ett självklart alternativ till konventionell färg för stora ytor inomhus. Av golvmaterialen är trä eller i andra hand hela hårda mattor av linoleumtyp att föredra eftersom de är lätta att hålla rena. Heltäckningsmattor kan vara svåra eller omöjliga att hålla rena och bli en allergenreservoar. På väggarna är avtorkningsbara tapeter att föredra.

Inredning och inredningsdetaljerEtt astmasjukt barn bör helst ha ett eget sovrum, dels för att kunna hålla det rent men även av hänsyn till syskonen, som under besvärsperioder kan riskera störd nattsömn. Det som gäller för hemmet i övrigt är speciellt viktigt för barnets egen vrå. Inredningen bör vara sådan att städarbetet blir så lätt som möjligt. Dammsamlande material bör därför undvikas, detta gäller speciellt textilier, kuddar och draperier. Hemmet bör inte vara övermöblerat, dels för att städningen då blir mer arbetsam, dels för att hålla den dammsamlande ytan så liten som möjligt. Lösa mattor bör användas i begränsad omfattning och vara tvättbara. Starkt doftande ämnen bör undvikas, eftersom de kan verka retande. Det kan t.ex. vara ett övergående problem med nyfabricerade lädermöbler. Tidigare rekommenderades allergiker att i första hand använda syntetiska material och undvika dun och tagel i sängar och bäddmaterial. Ett starkt skäl till rådet var att resårmadras-

KAPITEL 19

359

ser och duntäcken/kuddar ansågs öka risken för kvalsterinfesta-tion i bäddmaterialet. Genom senare års forskningsresultat har dessa råd kommit på skam, och man vet idag att valet av säng och bäddmaterial inte väsentligen avgör risken för förekomst av husdammskvalster; det finns till och med en hel del data som vi-sar att en resårsäng vanligtvis innehåller mindre allergenmängd än en säng med polyetermadrass. Vad gäller vårt land, där det är relativt ovanligt med kvalster i bostäderna, är inte materialet i kudde eller täcke det egentliga problemet vid kvalsterförekomst utan problemet är för hög luftfuktighet i bostaden vintertid. Vid kvalsterförekomst bör man därför i första hand sträva efter att sänka luftfuktigheten i bostaden. Om man inte lyckas sänka luftfuktigheten till riskfria nivåer vintertid (< 45 % relativ luftfuktighet), finns speciella madrasskydd att införskaffa. De madrass- och kuddöverdrag som mest används för att minska på exponeringen för kvalsterallergen minskar också den totala dammängden i sängarna och kan kanske därför vara mer gene-rellt rekommenderbara. Madrasser fyllda med tagel har vidare ansetts vara en risk för dem som är hästallergiska. Ny forskning har dock visat att nytillverkade tagelmadrasser inte innehåller mer hästallergen än andra madrasstyper och att det är användaren själv som påverkar tillförseln och därigenom mängden av hästallergen i madrassen. Vad gäller bäddmaterial med dunfyllning fanns tidigare klagomål på att sådana material kunde medföra höga halter av mikrosmå partiklar från sönderdelat dunmaterial i den omgi-vande rumsluften. I dag används tätt vävda tyger för att minska genomsläppligheten för små partiklar. Man har även, precis som med madrasser, funnit högre halter av såväl kvalster- som pälsdjursallergen i kuddar med fyllning av syntet än med dun. Slutsatsen avseende sängar och bäddmaterial är därför att det inte finns någon anledning från allergisynpunkt att rekom-mendera en viss sängtyp eller något speciellt bäddmaterial; valet är fritt! Kanske kan det ändå vara klokt att rekommendera häst-allergiska patienter att kräva någon form av kravspecifikation som visar att det tagel som använts är fritt från hästallergen innan man införskaffar en madrass fylld med tagel. Formalinbehandlade strykfria lakan och lakan i starka färger bör undvikas.

Allergensanering/städning

AllmäntAllergensanering respektive städning av hemmet är delvis sam-manhängande begrepp. Avsikten är att minska exponeringen för olika ämnen framför allt damm, som kan orsaka besvär på grund av allergeninnehåll och ospecifikt via hyperreaktivitet. Hyper-


360

reaktiviteten drabbar de allergiska barnen värst och det går ofta inte att skilja på en allergisk reaktion av pälsdjursallergen i damm respektive ren hyperreaktivitet. I praktiken är denna distinktion emellertid betydelselös. Det gör också att indelning i specifik respektive ospecifik sanering blir konstlad. Det viktiga för flertalet patienter är att minska den totala dammexponeringen.

DammsugareFamiljens dammsugare är en viktig detalj och moderna damm-sugare med bra filter kan rekommenderas. Äldre dammsugare utan filter kan bidra till en hel del damm i rumsluften. Finförde-lat damm är kanske mest betydelsefullt för astma, dels eftersom det håller sig svävande under lång tid och därför lätt inandas, dels eftersom det är respirabelt d.v.s. kan komma ned i de nedre luftvägarna. Finfiltret är således en viktig detalj och detta be-höver regelbundet bytas enligt tillverkarens instruktioner. Rätt skött ska en vanlig dammsugare med finfilter ge ungefär samma prestanda som en centraldammsugare. Ombyggnation av en bostad för installation av centraldammsugare kan därför inte generellt rekommenderas. Endast om mycket speciella skäl före-ligger finns det anledning att söka bostadsanpassningsbidrag för installation av centraldammsugare. Om man väljer att installera centraldammsugare bör man vara uppmärksam på att sådana kan störa ventilationen i bostaden, och att man därför ser till att tillräckligt med luft tillförs bostaden i samband med dammsug-ning om man vill undvika problem. Studier av dammsugare med vattenfilter talar för att dessa snarast riskerar att öka allergenspridningen och de kan därför inte rekommenderas.

VåtstädningVåtstädning, eller snarare städning med lätt fuktad rengörings-duk, är sannolikt den bästa metoden för rengöring av golv och plana ytor i hemmen. Metoden har sin fördel i att den effektivt binder och avlägsnar det fina dammet. Tänk dock på att många golvytor är vattenkänsliga och att för mycket vatten i samband med städning kan resultera i fukt- och mögelskador i golvkon-struktionen, ett inte alltför ovanligt problem i t.ex. skol- och för-skolemiljö. Det är viktigt att inte skada ytmaterialen vid städning; att inte använda felaktiga eller ofta helt onödiga städkemikalier.

VädringGammaldags vädring med öppna fönster i bostaden kan rekom-menderas generellt, även om det inte finns något vetenskapligt underlag för nyttan.Vädring skall dock ses som ett komplement till en väl fungerande grundventilation. Man bör också tänka på att om ett sovrum inte är försett med separat till- och från-

KAPITEL 19

361

luftsventilation, vilket är vanligt förekommande, kan luftom-sättningen bli i det närmaste obefintlig om man har stängda fönster och stängda dörrar. Det kan därför vara klokt att inte helt stänga dörren till sådana sovrum nattetid.

Skolor och offentliga lokalerI skolor och andra offentliga lokaler där golven är utsatta för hår-dare slitage och nedsmustning än i hemmen, har torra metoder kommit till omfattande användning och i studier även visat sig vara effektiva. Torrmoppning har sannolikt därför ett visst be-rättigande i offentliga lokaler och kan vara att föredra, speciellt om ytmaterialen är ömtåliga. Städningen i skolor och förskolor är viktig för de allergiska barnen, speciellt vid pälsdjursallergi då exponeringen för damm bör hållas låg. I dag rekommenderas inte s.k. allergistädning, eftersom sådan ofta skedde på övriga barns bekostnad, varav många också var allergiska. Det har dessutom varit svårt att skilja ”allergistädning” från ”vanlig god städning”. Vidare har åtskilliga studier visat att städrutiner inte är det som primärt avgör hur höga allergennivåer som finns i ett rum. Detta avgörs främst av hur många barn i en klass som har husdjur hemma eller annan omfattande kontakt med pälsdjur. Den förhärskande uppfattningen i dagsläget är därför att alla skollokaler ska ha en bra och adekvat städning. För mycket svårt allergiska barn kan dock andra kompletterande åtgärder i form av separata klädskåp, skyddskläder m.m. vara aktuella. Redan i planeringen av skollokalerna är det viktigt att tänka på möjligheterna till städning. Underhållet av skollokalerna är också viktigt och detta gäller inte minst golven. Så behöver t.ex. linoleumgolv i skollokaler ett regelbundet underhåll av ytskiktet. Brister i detta underhåll gör att mattorna riskerar att slitas for-tare, blir känsliga för fukt och slitage och svårare att rengöra. För att förbättra miljön för de allergiska barnen är det också viktigt med god tillgång till skåp för att förvara skolmaterialen. En annan alldeles självklar aspekt på skolmiljön är att den måste hållas fri från pälsbärande djur och att detta måste gälla även helger och kvällstid. Skollokaler som används för annat än skolarbete måste städas oftare än andra lokaler. Detta gäller kanske framför allt gymnastiklokaler som används på fritiden.

LuftrenareAnvändning av luftrenare har inte visat sig ha gynnsamma effek-ter vid t.ex. astma även om luftburna partikelmängder till viss del kan reduceras vid användning. Vissa luftrenare med elek-trostatfilter kan också generera ozon till inomhusluften, vilket kan öka risken för ogynnsam exponering och symtom. Bristen på dokumenterade positiva effekter gör att luftrenare inte gene-rellt kan rekommenderas, varför anskaffning av utrustningen


362

måste helt ske efter familjens eget beslut och på familjens egen bekostnad. Jonisatorer, ozongeneratorer och luftfuktare har ingen plats i behandlingen av astma och allergi.

PälsdjurPälsdjursallergi drabbar 15-20 % av skolbarnen i mellan- och högstadiet och är den vanligaste allergin bland barn i Sverige. Hos barn med svår astma är pälsdjursallergi än vanligare. Hos varannan barnfamilj och i ca 20 % av de allergiska barnens hem finns det pälsdjur, oftast hund, katt eller gnagare. De senaste 20 åren har hundinnehavet minskat något (ca 1 miljon hundar är registrerade) medan kattinnehavet nästan fördubblats (upp-skattningsvis finns 1,6 miljoner katter). Förutom att allergenni-våerna är höga i vissa hem innebär den stora mängden pälsdjur i hemmen att andra miljöer ”smittas ned” av de allergen som förs runt bland annat på kläderna. Detta innebär att höga al-lergenhalter kan uppmätas i damm från skolor och daghem trots frånvaron av levande djur, ibland i nivå med de halter som kan finnas i hem där pälsdjur vistas. I majoriteten av våra hem, även där pälsdjur aldrig vistats, kan man påvisa pälsdjursallergen och halterna avspeglar graden av hemmets exponering för pälsdjur, direkt eller indirekt. Eftersom allergendosen är av betydelse både för sensibilisering och för att utlösa symtom kan varje åtgärd som minskar risken för exponering vara av betydelse och angelägen att överväga. Kattallergen är i högre grad luftburet än hundallergen. Detta kan innebära större risk för inandning, vilket skulle kunna vara en förklaring till att kattallergen syns mer aggressivt både när det gäller att orsaka sensibilisering och att ge upphov till sym-tom. Vid konstaterad pälsdjursallergi är det självklart, om än ej alltid så lätt att genomföra, att avlägsna eventuella djur från hemmiljön. Detta kan också vara angeläget i hem där småbarn skall växa upp om familjeanamnesen innefattar astma och allergi. En sådan åtgärd skall, för att minska den kvarvarande al-lergenreservoaren, följas av ytterligare åtgärder såsom noggrann städning, inte minst av textil inredning som i en del fall bör bytas ut. Att öka rengöringen av djuren, t.ex. genom att tvätta sin katt regelbundet, kan visserligen minska allergennivåerna tillfälligt men är inte någon lösning på problemet. Gamla ärvda möbler från miljöer där katt funnits kan innehålla stora mäng-der kattallergen. Är man osäker kan man låta analysera damm från möbeln. Om barnet är mycket uttalat pälsdjursallergiskt och har en svår astma kan också ganska extrema åtgärder vara nödvändiga för att få sjukdomskontroll och hålla nere kortisondoserna. Man

KAPITEL 19

363

kan t.ex. överväga ett ”slusstänkande” när andra i familjen eller gäster i hemmet har pälsdjurskontakter. Det kan innebära att byta om på neutral plan, att ej bära kläder som haft direktkon-takt med djur. Inför gemensamma aktiviteter kanske man kan få djurägare att byta tröjor. Det kan i vissa fall vara motiverat med liknande åtgärder i skolan eller på daghemmet. Graden av åtgär-der måste anpassas till individens känslighet och till det som är möjligt att få andra att ställa upp på. Det är viktigt att spara de mest omfattande kraven på omgivningens medverkan till de fall där det är särskilt angeläget för att inte de sociala konsekven-serna skall bli större än de eventuella medicinska vinsterna. För den svårt pälsdjursallergiske kan det vid bostadsbyte eventuellt vara motiverat med en ordentlig mekanisk rengöring av den nya bostaden före inflyttning, om det tidigare funnits husdjur i bostaden. Nyttan med detta är dock inte vetenskapligt undersökt.

Hästar, ridning och allergenspridning från hästar i yttre miljöIdag är uppskattningsvis ca 20 % av de atopiska barnen hästal-lergiska och ca hälften av dem hund/kattallergiska. Den omfat-tande hästkontakten bland framför allt flickor innebär en ökad direkt men även indirekt exponering för hästallergen t.ex. i sko-lor på ett liknande sätt som för andra pälsdjur. Dock kan ingen förhöjd nivå av hästallergen uppmätas på madrasser som använt hästtagel i sin fyllning. För individer med hästallergi blir omgiv-ningens ”sluss”-åtgärder kritiska, något som skulle underlättas om väl rengjorda dusch- och omklädningsrum fanns i anslutning till ridhus. Under senare år har också de eventuella riskerna med luftbu-ren transport av hästallergen i utomhusluften diskuterats flitigt. I dagsläget saknas dock vetenskapligt underlag för riskbedöm-ning. De fåtal studier som hitintills genomförts tyder dock på att allergenspridningen från häst är begränsad i utomhusluften, och att allergennivåerna avtar på kort avstånd från värddjuret. Den kliniska betydelsen av de relativt låga nivåer som kunnat mätas utomhus är inte studerad, och kunskap saknas därför helt i dagsläget. Som visats för hund- och kattallergen, utgör sannolikt passiv spridning av hästallergen till olika inomhusmiljöer via hår och kläder på människor med hästkontakt ett mer betydelsefullt problem.

KvalsterKvalster i bostäder är för stora delar av landet ett problem som vi skapat genom en ökad fuktproduktion i våra bostäder, i kom-bination med minskade ventilationsflöden. Därmed är det också i vårt land vanligtvis möjligt att skapa ett inomhusklimat som inte gynnar kvalsterväxt. Vid betydelsefull kvalsterinfestation


364

och kvalsterallergi bör åtgärder därför i första hand vidtas för att sänka luftfuktigheten inomhus vintertid. Vanligtvis kan detta åstadkommas genom att förbättra ventilationen i bostaden. Problem med fuktinträngning i källare och tak bör givetvis också åtgärdas. Den relativa luftfuktigheten bör vintertid understiga 45 % (motsvarande ca 7 g/kg vid 21 oC). För att undvika onödiga kostnader för en patient/familj bör man vid manifest kvalsteral-leri förvissa sig om att patientens aktuella bostad verkligen har kvalster, eftersom sensibilisering kan ha skett i annan miljö t.ex. annan tidigare bostad, i sommarhus eller vid besök i annat land. Utöver sänkt luftfuktighet i bostaden vintertid, är de åtgär-der som specifikt riktar sig mot kvalsterförekomst framför allt sänghygieniska åtgärder. Sängkläder bör tvättas ofta och med vattentemperatur över 60 °C. Semipermeabelt madrass- och kuddöverdrag kan rekommenderas. Madrasser bör i annat fall dammsugas ofta och täcken tvättas regelbundet. Förutom i sängarna kan kvalster tänkas förekomma i filtar, kläder, heltäck-ningsmattor. Att använda olika former av kemiska medel för att ta död på kvalstren är otillräckligt och kan inte rekommenderas av flera skäl.

FåglarAllergi mot fjäder, dun etc. är inte alls lika vanligt som päls-djursallergi, men att ha burfågel kan ändå inte rekommenderas i astmasjuka barns hem, bl.a. på grund av att de allmänt ökar mängden damm i rumsluften.

Pollen Det är svårt att undvika pollenexponering, men vid uttalad pol-lenallergi kan det finnas anledning att inte vädra under de värsta pollenperioderna, och att vädring när om den görs framför allt sker kvällstid då luftfuktigheten utomhus är högre. Släta kläder som inte fångar upp pollen kan rekommenderas och kanske klädbyten, för att minska indirekt exponering. Hårtvätt före sänggående kan vara ett annat tips för att minska allergenexpo-neringen nattetid. Vid extrem pollenbelastning kan det dess-utom vara nödvändigt för den gravt pollenallergiske att stanna inomhus.

MögelExponering för mögelsporer sker framför allt utomhus under sensommarmånaderna och denna exponering är svår att und-vika. Eftersom atopisk mögelallergi allt som oftast inte är en iso-lerad företeelse utan ett delfenomen vid grav atopi är det heller kanske inte så betydelsefullt för mögelallergiker att undvika den generella mögelexponeringen. Vissa sysselsättningar leder dock till mycket uttalad sporexponering, t.ex. att klippa gräsmatta,

KAPITEL 19

365

kratta fjolårslöv samt att gräva i kompostmaterial och bör därför undvikas av mögelallergiska personer. Mögelsporexponeringen är normalt väsentligt lägre inomhus än utomhus under som-marhalvåret. Vid fuktproblem uppstår och förvärras emission av flyktiga ämnen, som kan vara en bidragande orsak till besvär hos allergiker men även orsakar slemhinneproblem av typ ”sjuka-hus-symtom”. Däremot finns det inte några starka samband mellan fukt och ökad förekomst av mögelsporer i inomhus-luften. Ett skäl till detta kan vara att fukt- och mögelskador i byggnader, i vårt land, oftast förekommer dolda inne i huskon-struktionen. I samband med huskonstruktionen bryts upp för att man ska kunna åtgärda fukt- och mögelskador i en byggnad, bör den som är allergisk inte vistas i denna inomhusmiljö.

TobaksrökTobaksrökning är utan tvekan den enskilt viktigaste miljöfak-torn inomhus och rådgivning om tobaksrökning är av stor vikt. Det finns också mycket som tyder på att miljötobaksrök förstär-ker effekten av andra potentiellt ogynnsamma exponeringar i inomhusmiljön, som emissioner orsakade av fukt- och mögelska-dor, luftföroreningar utomhus, m.m. Det är väl känt att rökningsmönstret har blivit ett annat än tidigare, det är nu framför allt de unga kvinnorna som röker. Rökning är också kopplad till kort skolgång och rökare håller of-tare pälsdjur. Att det är unga kvinnor som är rökare har givetvis en stor betydelse i sammanhanget, eftersom steget är kort till att bli mor och just den hemmavarandes rökning är riskfull för barnen. Stor energi bör läggas ned på information om rökning. Från primärpreventiv synpunkt är det viktigt att information sker i tidig ålder t.ex. i skolor och i olika ungdomsverksamheter. Det är bäst om man kan minska på rökandet i hela samhället. Tobaksinformation är ett viktigt arbete för mödra- och barnhäl-sovården. Moderns rökning under graviditeten hämmar fostrets lungutveckling, vilket ökar risken för obstruktiva luftrörsbesvär under barnets första levnadsår. Även sekundärpreventivt är propagandan mot rökning en viktig del av informationen till de allergiska barnens föräldrar. Vid astma är rökexponering speciellt skadlig och föräldrar till astmasjuka barn bör inte röka i bostaden. Skyddsrock, t.ex. regnrock kan också rekommenderas vid rökning utomhus (balkong e.d.) eftersom tobaksrök sitter så starkt i kläderna, vilket inte rökaren själv alltid är medveten om. Samarbete med rökavvänjningskliniker kan här också vara på plats. Man måste dock betona det speciella behovet av god kontakt, empati och inlevelseförmåga i den enskilda förälderns situation i detta sammanhang. Risken är annars att sjukvårds-personalen hamnar i en moraliserande och fördömande roll som


366

kanske inte alls får önskvärt resultat.

Luftföroreningar utomhus Utsläppen av svavelföroreningar såväl som av sot har minskat de senaste decennierna, som en konsekvens av medvetna åtgär-der. Satsningar på rening av rökgaser från fjärrvärmeverk för bostadsuppvärmning, lågsvavlig eldningsolja etc. ligger bakom dessa förbättringar. Kväveoxiderna har däremot ökat. Merpar-ten av dessa kommer från biltrafiken och förhoppningsvis kan man med en moderniserad bilpark minska deras spridning. En sådan minskning motverkas dock av ökad bilism, varför ur ett samhällsperspektiv satsning på kollektivtrafik, cykelvä-gar och andra till bilismen alternativa transportmetoder synes angelägen även från astma/allergisynpunkt. I det individuella perspektivet är det dock svårt att påverka utomhusmiljön för sig själv och sina barn. Vid val av bostad kan dock generellt rekom-menderas att välja en bostad som inte ligger i närheten av starkt trafikerade trafikleder respektive nära starkt luftförorenande industrier. I samhällsbyggandet bör också dessa aspekter av de allergiska sjukdomarna beaktas så att bostadsområden kommer att hålla en hög luftkvalitet. I tätbebyggda småhusområden kan rök från lokal bostadsuppvärmning (ved, pellets, etc.) orsaka problem för individer med känsliga luftvägar. Detta kan komma att bli ett växande problem i samband med höjda energikostna-der och nya krav på energisparåtgärder.

BostadsanpassningsbidragBostadsanpassningsbidrag söks hos den egna kommunen och för att få detta krävs läkarintyg, där den behandlande läkaren beskriver patientens sjukdom och dess svårighetsgrad. Bo-stadsanpassningsbidrag lämnas som regel endast till åtgärder för anpassning av bostadens fasta funktioner i och i anslutning till den bostad som skall anpassas. Med fasta funktioner avser man sådana funktioner som man normalt inte tar med sig vid eventuell flyttning. Av de allergiska sjukdomarna är det i stort sett bara vid astma som bidrag till bostadsanpassning kan utgå. Bidrag utgår i regel inte för primärpreventiva åtgärder. Normalt utgår inte heller bidrag till åtgärder av ”underhållskaraktär”, som slitna golv, nya tapeter, etc. Innan intyg utfärdas för bostadsan-passning kan det vara bra att ett hembesök utförts, gärna av en allergikonsulent. Läkarintyget bör förutom en beskrivning av patientens sjukdomsbild och behandlingsintensiteten innefatta vilka åtgärder som kan rekommenderas och en bedömning av huruvida åtgärderna kan tänkas ha effekt på barnets besvär.

KAPITEL 19

367

Referenser och ytterligare läsning1. Miljöhälsorapport 2005. Socialstyrelsen 2005. Hälsobesvär av inomhusmiljön. Faktablad. Arbets- & Miljömedicin, 2003.

2. Hur kan vi minska allergi- och astmabesvär för barn och unga. Anpassning och behandling. Kunskapsunderlag till Barnallergiåret. Wennergren G, Foucard T, redaktörer. Astma- och Allergiförbundet, 2003.

3. Nya Klokboken. Handbok för dig som bygger, förvaltar och bor. Astma och Allergiförbundet 2001

4. Inneboken. Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Svensk Byggtjänst. 1998 ISBN 91-7332-860-X.

5. Uteboken Forsberg B och Bylin G, Folkhälsoinstitutet och Naturvårdsverket, 2001. ISBN 91-620-1215-0,.

6. Renström M, Egmar A-C, Wickman M. Städning – en viktig faktor för en sund inomhusmiljö. En kunskapssamman ställning om städningens betydelse för allergi och annan överkänslighet i förskola och skola. Stockholms läns landsting, Stockholm 1997.


368

KAPITEL 20

369

SPECIFIK IMMUNTERAPI MED ALLERGENEXTRAKT OCH BEHANDLING MED ANTI-IgE

370

20. SPECIFIK IMMUNTERAPI MED ALLERGEN-EXTRAKT OCH BEHANDLING MED ANTI-IGE

Gunilla Hedlin

Specifik immunterapi med allergenextrakt Bakgrund Verkningsmekanismer Allergen

Immunterapi eller vaccination med allergenextrakt Effekt Pollenextrakt Hund- och kattextrakt Kvalster- och Cladosporiumextrakt Immunterapi med flera extrakt Bi- och getinggift

Uppföljningsstudier Lokal immunterapi Indikationer Behandlingens genomförande Doseringsmodeller Risk för biverkningar och säkerhetsåtgärder Slutsatser och användning idag

Behandling med anti-IgEReferenser

KAPITEL 20

371

Specifik immunterapi med allergenextrakt Bakgrund Specifik immunterapi (SIT) eller som det tidigare benämndes hyposensibilisering har används sedan ett sekel som ett sätt att försvaga den allergiska IgE-medierade reaktionen mot specifika allergen. Många studier har gjorts under årens lopp, men inte förrän i slutet av 70-talet började extrakt med känt (=standardi-serat) innehåll av allergent protein att användas. Successivt kom alltfler studier av behandling med standardiserade extrakt. I de flesta studier med standardiserade allergenextrakt har man kunnat visa effekt av behandlingen på allergenkänslighet speciellt vid pollenallergi men också vid perenn allergi, särskilt katt- och kvalsterallergi. Behandlingen används också vid bi- och getinggiftsallergi.

Verkningsmekanismer Kunskapen om verkningsmekanismerna har ökat under se-nare år och de är idag delvis kända. Den kliniska iakttagelsen, att genom tillförseln av allergent protein i stigande mängd påverkas den allergiska reaktionen så att den mildras successivt, har varit grunden för behandlingen och visats i ett flertal studier. De im-munologiska mekanismerna bakom den minskade allergenkäns-ligheten har däremot länge varit okända. Under behandlingen bildas allergenspecifikt IgG4 samtidigt som specifikt IgE minskar i mängd. Den senare effekten har kunnat mätas med hudtest, allergenprovokation i öga, näsa eller bronker och påverkar både snabb- och senreaktionen. Antalet mastceller och basofila leukocyter minskar också under behand-lingen. Den kliniska betydelsen av bildandet av allergenspecifikt IgG har diskuterats i många arbeten med varierande slutsatser. I studier av SIT vid bi- eller getinggiftsallergi har man funnit en skyddseffekt som kunnat korreleras till IgG-stegringen. Ett sådant samband har man däremot inte sett i studier där pollen- och djurextrakt använts. En studie av effekten av behandling med ragweedextrakt visade exempelvis mätbar effekt i mediator-frisättning efter allergenprovokation utan att IgG hunnit bildas. Även andra studier har visat att det inte varit någon korrelation mellan IgG och klinisk effekt. Betydelsen av bildningen av IgG-antikroppar tycks alltså störst vid insektsallergi medan det kan vara ett parallellfenomen vid behandling med inhalationsaller-gen, dvs IgG-antikroppsbildningen indikerar tillförsel av allergen utan att vara ett mått på klinisk effekt. I studier av SIT mot gräsallergi har man med hjälp av hud-biopsier och näsbiopsier kunnat se att cytokinmönstret på-


372

verkades så att de behandlade patienterna började producera Th1-cytokiner såsom gamma-interferon, samtidigt som produk-tionen s.k. Th2-cytokiner såsom IL-4 och IL-5 minskade. Den senare effekten visar sig i att T-cellernas produktion av cytoki-ner påverkas så att mastceller och basofila leukocyter blir färre framför allt i epitelet, liksom också de eosinofila leukocyterna vilka också påverkas i sin funktion. Bakom denna effekt på Th-cellerna har man i senare studier funnit en möjlig gemensam nämnare nämligen en ökad produktion av IL-10 via induktion av bildning av T-regulatoriska celler som producerar IL-10 och TGF-beta. IL-10 kan också bildas av andra celler. IL-10 har visat sig ha flera effekter som medverkar till induktion av tolerans såsom stimulering av IgG-bildning, hämning av IgE-bildning och IgE-medierad mastcellsaktivitet samt induktion av antigen specifik anergi i perifera T-celler. Samma effekt av IL-10 kan ses hos icke-allergiker som exponeras för allergen.

Th2

Th1

IL-10

TGFß

IL-5

IL-4

IgG

IgE

IFN-

Tr

APC

allergen

mastcell

allergiskreaktion

T T

T

T

B

B

?

eosinofil

Figur 1. Tänkbara immunologiska verkningsmekanismer av specifik immunterapi med allergen. Behandlingen medför att Th2-cells produk-tionen av IL-4 och IL-5 minskar och därmed bildning av IgE i B-cellerna respektive aktivering av eosinofila leukocyterna. Samtidigt minskar också antal mastceller i vävnad och basofila leukocyter i blodet. En tänk-bar mekanism är nedreglering av Th2-cells aktiviteten via reglerande T-celler (Tr) som bildar TGF-beta och IL-10 som båda motverkar inflam-mation och hyperreaktivitet i luftvägarna. Även en uppreglering av Th 1 med ökad bildning av IFN-gamma kan ha en nedreglerande effekt på Th2 cells produktionen av cytokinerna IL-4 och IL-5 vid allergenexponering. Dessutom kommer B-cellerna att bilda IgG4 istället för IgE.

KAPITEL 20

373

En viktig fråga är om behandlingen ger något som inte kan uppnås med farmakoterapi och om effekten kan uppnås utan risk och är bestående. Kan t.ex. de extrakt vi använder idag med-föra risk för nya sensibiliseringar samtidigt som befintlig allergi blir lindrigare. Det finns undersökningar som visar tillkomst av antikroppar av IgE-typ mot proteinmolekyler som ingått i extraktet och som inte funnits före behandlingen. Till exempel har man hos patienter med björkallergi funnit IgE-antikroppar mot björkallergenen Bet v 2 och 4 efter behandling av patient som före behandlingen endast haft antikroppar mot Bet v 1. Den kliniska betydelsen av detta är svår att värdera då de flesta får en lindrigare allergi under behandlingens gång. Om sensibilisering mot nya allergen bedöms vara förenad med risk finns behov av att få fram nya extrakt med genetiskt modifierade hypoallergena komponenter av allergen, vilka då skulle kunna användas för specifik immunterapi.

Allergenextrakt

Konventionella extraktI Sverige används idag endast standardiserade extrakt med känt innehåll av allergen. De extrakt som används för immunterapi består av många olika allergena och icke-allergena komponenter. Med hjälp av dialys har man tagit bort lågmolekylära ämnen. Mängden huvudallergen har mätts och standardiserats med hjälp av immunologiska metoder och uttrycks i µg/ml. Till detta har kommit att man också standardiserat vissa extrakt biolo-giskt med hjälp av hudtestreaktioner hos patienter med känd allergi men med olika känslighet för allergen (Se också kapitel 4). I huvudsak används idag depåvacciner med tillsats av alumi-niumhydroxid som också har en adjuvanseffekt.

Rekombinanta extraktMed molekylärbiologisk teknologi kan man nu tillverka rena allergena komponenter, rekombinanta allergen som kan göras identiska från en tillverkningsomgång till en annan, vilket inte är fallet med de standardiserade extrakt som finns idag. De görs av naturligt förekommande produkter, exempelvis björkpollen och standardiseras med hjälp av immunologiska och biologiska tester. Med hjälp av rekombinanta allergen kan man avslöja patientens allergiprofil, d.v.s. vilka allergena komponenter som patientens IgE-antikroppar är riktade mot. Rekombinanta allergen kan modifieras så att de får en för-ändrad struktur och därmed ändrad allergenicitet, s.k. hypoal-lergena allergen. Den verkningsmekanism man tänker sig med rekombinanta allergen är att det sker en ändrad presentation av antigenet, som i sin tur medför att man får ett mer balanserat


374

immunsvar med minskad risk för IgE-medierade reaktioner. Det skulle kunna medföra att man kan ge större doser antigen kan-ske med färre injektioner eller som lokal terapi. Dessutom skulle behandlingen kunna skräddarsys enligt den enskilda patientens antikroppsmönster d.v.s. allergiprofil. För dagen finns rekombi-nanta extrakt bara tillgängligt för in vitro tester och för kontrol-lerade studier.

Immunterapi eller vaccination med allergenextraktEffekt

PollenextraktDen kliniska effekten vid pollenallergi är väl dokumenterad vid rinokonjunktivit (hösnuva) orsakad av björk- och gräspollenal-lergi. Effekten har i en jämförande studie varit lika för barn och vuxna. De flesta studierna av immunterapi för gräspollenallergi inkluderar patienter med huvudsakligen rinokonjunktivit och/eller jämför olika gräsextrakt. De flesta visar effekt på både näs- och ögonsymtom. Studier med björk- och ragweed (malörtsambrosia) extrakt till vuxna med astma har visat signifikant effekt på symtom och medicinering. I den s.k. PAT-studien (Preventive Allergy Treatment) har pollen-IT givits till barn med rinokonjunktivit utan etablerad astma. Studien hade en öppen design med randomisering till far-makoterapi eller injektionsbehandling och farmokoterapi. Unge-fär hälften så många fick astma i immunterapigruppen jämfört med gruppen som fick enbart farmakoterapi. Minskad bronkiell hyperreaktivitet mätt med metakolintest kunde också visas. Efter andra året hade immunterapigruppen minskad hyperreak-tivitet i bronkerna under pollensäsong jämfört med farmakote-rapigruppen. Skillnaden sågs också efter tre års behandling. Det är den första studien som indikerar att specifik immunterapi till barn med allergisk rinokonjuktivit kan förebygga astma. Någon studie som jämfört den astmaskyddande effekten av SIT och behandling med inhalationssteroid finns ännu inte.

Hund- och kattextraktI en studie av kattimmunterapi kombinerad med pollenimmun-terapi dokumenterades effekten mot kattallergin med aller-genprovokation och behov av inhalationssteroider. Barn med astma, katt- och pollenallergi deltog i studien som var placebo-kontrollerad för katt- men öppen för pollenallergin. God effekt

KAPITEL 20

375

kunde mätas mot både pollen- och kattallergi med en drastisk minskning av känsligheten för kattallergen både vid exponering naturligt och vid provokation. Däremot medförde behandlingen inte minskat behov av inhalationssteroider för symtomkontroll. Det visar hur komplexa mekanismer som styr symtomtyngd vid astma. Hos de flesta barn med astma är den allergiska kompo-nenten viktig men den ospecifika hyperreaktiviteten är också orsak till exempelvis ansträngningsutlöst astma. Ytterligare stu-dier av barn med kattallergi respektive vuxna med kattallergi har visat effekt av immunterapi, i den senare användes symtom vid kattexponering som effektmått. En placebokontrollerad svensk studie av både barn och vuxna med katt- eller hundallergi publi-cerades 1986. Efter 1 år rapporterade 14/23 patienter i immun-terapigruppen förbättring av astmasvårighetsgrad medan ingen patient i placebogruppen uppvisade effekt. Studien har följts av ytterligare två års öppen behandling. Efter 3 års behandling sågs effekt på bronkiell histaminkänslighet i kattgruppen men inte i hundgruppen och på katt- respektive hundallergenkänslighet i båda grupperna. Sålunda är effekten av immunterapi mot katt väldokumenterad medan effekten av immunterapi mot hund är liten eller tveksam.

Kvalster- och CladosporiumextraktDe flesta studier av immunterapi mot kvalsterallergi är inte pla-cebokontrollerade och/eller är från tiden innan de standardise-rade extrakten började testas. I en dansk 2-årig studie ingick tre grupper varav en randomiserad men öppen kontrollgrupp. Vid avslutning av studien fanns stor spridning i behandlingseffekt i alla tre grupperna och någon signifikant skillnad mellan immun-terapigrupperna och kontrollgruppen avseende klinisk effekt kunde ej påvisas. En mer övertygande effekt har senare setts i en annan dansk kvalsterstudie, placebokontrollerad första året, därefter öppen i ytterligare 2 år. Två kontrollerade studier med mögelextrakt finns publicerad. I båda studierna var effekten liten och det förekom biverkningar av injektionerna ofta i form av allergiska symtom såsom astma, urtikaria eller liknande. Det använda extraktet var betydligt starkare än idag tillgängliga. Det finns därför idag ingen indika-tion för SIT med mögelextrakt i Sverige. Nyligen publicerades en studie av kvalsterimmunterapi till barn med singelallergi. Studien var öppen och behandlingen gavs i tre år med en treårig uppföljningsperiod. Tre år efter avslutad immunterapi hade endast 33 % av barnen i SIT-gruppen utveck-lat nya allergier enligt pricktest medan 75 % gjort det i kontroll-gruppen. Det skulle kunna tala för att immunterapi tidigt vid begynnande sesibilisering skulle kunna ha en allergiprofylaktisk


376

effekt. Studien var varken randomiserad eller blindad och behö-ver upprepas. I Sverige är dessutom monoallergi mot kvalster eller pälsdjur ovanliga, varför utgångsläget sällan är detsamma som vid singel kvalsterallergi. Den ultimata användningen av SIT skulle vara om det kan fungera som förebyggande terapi likt andra vaccinationer.

Immunterapi med flera extraktTvå kontrollerade studier har inkluderat behandling med mer än ett allergenextrakt. I båda studierna inkluderades endast barn med välkontrollerad astma och optimal farmakoterapi vid studiestart. I en amerikansk studie gavs 2 till 6 olika extrakt i blandning inkluderande sådana av pollen, kvalster och mögel. Efter 2 års behandling fanns inga tecken på tilläggseffekt av behandlingen mätt med symtomregistrering, medicinbehov eller grad av bronkiell hyperreaktivitet. I den svenska studien fick barnen ett pollenextrakt öppet och kattextrakt eller pla-cebo i tre år enligt ovan. En minskad känslighet för kattallergen vid bronkialprovokation sågs även i placebogruppen, d.v.s. den grupp som endast fick pollen SIT och placebo katt – det skulle kunna indikera en allmänt allergenoberoende minskad känslig-het, kanske som följd av att den inflanmmatoriska reaktionen i bronkerna blev mindre under och efter pollensäsongen.

Bi- och getinggiftMed idag standardiserade extrakt finns en väl dokumenterad skyddseffekt av behandling med bi- eller getinggiftsextrakt. Detta förutsätter att patienten är adekvat utredd och att spe-cifika IgE-antikroppar påvisats mot insektsgiftet. Då risken för förnyad svår allergisk reaktion är liten vid bi/getingallergi har mycket strikta krav utarbetats för att SIT ska övervägas vid insektsallergi.

UppföljningsstudierDet finns några uppföljningsstudier av hur länge effekten kvar-står efter att injektionsbehandlingen avslutats. Bäst dokumen-terad är långtidseffekten vid behandling mot bi- eller getinggifts-allergi. Efter SIT förväntas bibehållen effekt för de flesta i 10 år eller mer. Endast en av uppföljningsstudierna är dock prospektiv och randomiserad varför betydelsen av andra faktorer än den avslutade immunterapibehandlingen inte kan värderas när det gäller luftvägsallergi. I en randomiserad studie med gräsextrakt kvarstod behandlingseffekt på symtom 3 år efter avslutad 3-årig behandling. Sammanfattningsvis kan sålunda behandling med lövträds- och gräspollenextrakt ges med förväntad god effekt. Samma gäller behandling mot katt-, kvalster- och bi/getingallergi.

KAPITEL 20

377

Lokal immunterapiFör omkring 20 år sedan publicerade Christian Möller, då barnläkare i Umeå, resultaten av sin studie av oral behandling med björkpollenextrakt. Han fick god effekt på säsongsallergin. Därefter har många studier gjorts av specifik immunterapi via inhalation, lokal behandling i näsan, droppar under tungan och kapslar för sväljning. Resultaten har varierat och de flesta studier har varit korttidsstudier. De som visat effekt har krävt 50-300 gånger så hög allergendos som vid subkutan injektions-terapi. Detta har i sig setts som ett hinder eftersom traditionella standardiserade extrakt är dyra i de koncentrationer som krävs för injektionsterapi. Till detta kommer att det varit och är tvek-samt hur bestående effekten är och hur mycket mer den tillför i klinisk vardag jämfört med den farmakoterapi som kan erbjudas idag. Det behövs fler studier av SIT-behandling med lokal immun-terapi till barn med luftvägsallergi.

Indikationer

PollenallergiUttalad pollenallergi motiverar behandlingen framför allt om symtomfrihet inte kan uppnås med måttlig farmakologisk be-handling d.v.s. antihistamin, nasala steroider och ögondroppar. Vid begynnande eller etablerad astma ökar indikationen liksom vid uttalad trötthet under pollensäsongen. Allergiframkallad trötthet hos barn och ungdomar kan inte behandlas effektivt med farmaka och kan medföra negativa effekter på skolarbete och idrottsutövning.

PälsdjursallergiVid pälsdjursallergi är SIT motiverad vid besvär även vid indi-rekt djurkontakt och vid ökade besvär under skolveckor, (efter sommarlov i skolmiljön utgår?, svårförståeligt) och i vissa fall av sociala skäl ex. då direktkontakter inte kan undvikas. Kattal-lergi kan behandlas effektivt medan hundextraktet som vi idag har tillgång till ger mindre effekt. Många barn med pälsdjursal-lergi har astma som huvudsymtom – det är då viktigt att barnen har farmakologiskt optimalt behandlad astma med symtomfria dagar för att behandlingen ska vara genomförbar utan risk för biverkningar. Även om man i studier sett effekt på allmän hyper-reaktivitet i bronkerna är det också vid behandling med päls-djursextrakt framför allt den specifika allergin som mildras.

KvalsterallergiBästa effekten vid kvalsterallergi ses vid singel allergi eller vid kombination med pollenallergi. Även vid kvalsterallergi med astma måste patienten vara symtomfri behandlingsdagarna. När


378

kvalsterallergin är en del av en multipel allergi ger behandlingen ingen säker sjukdomslindrande effekt.

MögelallergiFör närvarande finns varken extrakt eller indikation för sådan behandling i Sverige.

Bi- och getinggiftsallergiOm patienten haft en allmänreaktion med påverkan på andning eller tecken på begynnande eller manifest anafylaxi och i utred-ning visat sig ha IgE antikroppar mot bi- eller getinggift bör vi erbjuda immunterapi. Många barn löper mycket liten risk att få en ny svår reaktion men då vi idag inte kan identifiera vilka dessa är bör denna grupp erbjudas behandling.

Behandlingens genomförandeFör att minimera risken för allmänreaktioner bör man ha ett noggrant standardiserat protokoll vid behandlingstillfällena. Patienten skall själv säga namn och födelsedag och ha ett skrift-ligt doseringsschema samt journalföras vid varje besök. Före varje injektion skall patienten tillfrågas om symtom senaste dyg-net, pågående infektion, exponering för allergen, medicinering, biverkningar efter föregående injektion och därefter blåsa PEF. Injektionen ges långsamt och kontrolleras avseende blodtill-blandning ett par gånger vid fulldos injektioner på 1 ml. Patien-ten skall därefter vänta under observation i 30 minuter och före hemgång blåsa PEF på nytt. Om patienten har tendens att få besvärande klåda på injektionsstället/ena kan antihistamin ges som förmedicin.

DoseringsmodellerIdag används depåextrakt med aluminiumhydroxid som adju-vans; Alutard SQ från ALK är de enda extrakt som tillhandahålls i Sverige för närvarande. Uppdosering kan ske enligt flera olika modeller. Den mest traditionella innebär att injektioner ges 1 gång per vecka upp till full dos eller högsta tolererade dos under 12–16 veckor. Alternativt kan olika snabbmetoder användas, en sådan är en 7 veckors behandling med två separata injektioner vid de första 5-6 besöken. Ytterligare modeller för uppdosering finns. Det viktiga är att ha så få modeller som möjligt för att minska risken för feldose-ring eller att ha olika färg på doseringsscheman så att risken för förväxling minimeras. Lindrigare reaktioner med rinokonjuktivit och/eller lindrig urtikaria bör behandlas med antihistamin och eventuellt adrena-lin. Viss ökad risk för detta finns under pollensäsong och bör vid behov föranleda viss dosreduktion om injektionen behöver ges

KAPITEL 20

379

under pågående säsong. Lokala reaktioner av måttligt slag (<5cm) behöver inte föran-leda någon annan åtgärd än ev. antihistaminbehandling medan större reaktioner kan innebära att dosen inte bör höjas vid nästa tillfälle. Aluminiumhydroxiden i behandlingsextrakten kan medföra att patienten utvecklar noduli på injektionsställena som en slags överkänslighetsreaktion. De kan kvarstå länge även efter avslu-tad behandling, men det finns inga tecken på andra effekter av denna reaktionstyp. Det har också diskuterats om det finns risk att framkalla annan autoimmun sjukdom vid behandling, men någon överre-presentation av sådan sjukdom finns inte. Däremot är pågående autoimmun sjukdom kontraindikation för att starta behandling. Andra kontraindikationer är multipel svår allergi med eksem och/eller ej välbehandlad astma och exponering för allergen i vardagsmiljön, exempelvis pälsdjur i hemmet. Många barn när förhoppningen att behandlingen skall innebära att de sedan kan skaffa eget pälsdjur – tyvärr kan det inte rekommenderas då sensibiliseringen åter kan öka och sjukdomen bli svårare.

Risk för biverkningar och säkerhetsåtgärderI samband med injektionerna kan en allergisk reaktion framkal-las. Risken för sådan ökar om patienten har utsatts för en större mängd allergen tidigare samma dag, om en infektion pågår eller är under uppsegling och framför allt om symtom redan pågår. Anafylaxi är den svåraste och i enstaka fall livshotande reaktion som kan uppstå. Det är mycket sällsynt att en så svår reaktion uppträder. Astma förekommer och risken för det ökar om patienten har en underbehandlad astma eller pågående symtom. Det är därför viktigt att kontrollera lungfunktion inte bara med PEF om miss-tanke finns om pågående bronkobstruktion och att efterhöra att patienten tar regelbunden inhalationsbehandling med inhala-tionssteroider. Kontrollen av behandlingsdos måste vara rigorös, då fel dos kan vara livsfarlig. Det är därför nödvändigt att omge behandlingen med säkerhetsåtgärder såsom standardiserade procedurer, minst 30 minuters observationstid efter injektion och beredskap att snabbt behandla en eventuellt uppseglande reaktion. Om säkerhetsåtgärder vidtas och kunskap om behand-lingen finns blir risken för biverkningar liten. Beredskap för att snabbt behandla en uppseglande allergisk reaktion måste finnas och kunskap om hur sådan behandling utförs. I första hand skall adrenalin finnas till hands – uppdraget och färdigt att användas momentant. Möjlighet att omedelbart starta inhalationsbehand-


380

ling med Ventoline och/eller adrenalin skall finnas liksom att kunna tillföra oxygen. Efter en allmänreaktion bör patienten få kortikosteroider ex. Betapred för att minska risken för en senre-aktion. Om en allmänreaktion som krävt adrenalin och steroider drabbat patienten bör han/hon stanna kvar för minst 2 timmars observation och en kontakt tas dagen efter för att höra om en senreaktion inträffat. Efter en stor lokalreaktion eller en allmänreaktion skall dosen sänkas vid nästa tillfälle. Vid en manifest anafylaktisk reaktion bör behandlingen helt avbrytas. Ovanstående innebär att alternativa extrakt, ex de rekombi-nanta, eller alternativa administrationssätt är önskvärda för få en bestående tolerans utan risk för systemeffekt under behand-lingens genomförande.

Slutsatser och användning idagImmunterapi har gynnsam effekt vid allergiutlösta rinokon-junktivit- och astmasymtom. Effekten är bäst vid säsongsal-lergi mot pollen, vid allergi mot katt och vid singelallergi mot kvalster, bi- eller getinggift. Behandlingen bör fortgå i 3-5 år för att full effekt ska uppnås. Effekten kan kvarstå flera år efter avslutad behandling. Specifik immunterapi mot pollenallergi kan sannolikt förebygga astmautveckling hos barn med pollenaller-gisk rinokonjunktivit. Rekommendationer om hur och för vilka behandlingen kan användas finns i ett svenskt konsensusdoku-ment från 2000 (se referens).

Behandling med anti-IgEDet finns idag monoklonalt framställda antikroppar mot IgE, preparatet kallas omalizumab eller Xolair. Det ges som injek-tionslösning subkutant med 2-4 veckors mellanrum. Antikrop-parna binder till IgE-molekylerna vilket hindrar fritt IgE att binda till IgE-receptorerna på framför allt basofila leukocyter och mastceller. Dessutom har man funnit att anti-IgE nedregle-rar uttrycket för IgE-receptorn på basofiler och mastceller. San-nolikt sker denna nedreglering av receptorn på alla celler som har högaffinitetsreceptorn för IgE, FceRI, vilket också har visats kunna medföra att Th2-cellerna aktiveras mindre och att mindre mängder Th2-cytokiner, t.ex. IL-4 bildas. Det innebär att den effekten och den IgE-blockerande effekten medför att känslighe-ten för allergen vid exponering minskar och den reaktion som uppstår blir lindrigare. Den kliniska effekten har visats i ett flertal vuxenstudier och ett par barnstudier. Framför allt tycks behandlingen kunna an-vändas vid svår eller svårbehandlad astma och minska risken för försämring och akuta besvär. I andra studier har en steroidspa-

KAPITEL 20

381

rande effekt påvisats. Vid säsongsbehandling vid pollenallergi har man påvisat god effekt mot symtom. Ett försök att kombinera anti-IgE med specifik immunterapi medförde att högre dos al-lergen kunde ges utan ökad risk för systemeffekt. Man har också påvisat en antiinflammatorisk effekt i biopsi- och sputumstudier med kraftigt minskat antal eosinofila leukocyter i luftvägarna. Trots det har man inte sett någon effekt på bronkiell hyperreakti-vitet. Preparatet finns ännu inte registrerat i Sverige, men är ex. i USA godkänt för behandling av svår astma. I Sverige kan Xolair förskrivas på licens till patienter med svår allergisk astma. För-utsättningen är dock att total-IgE inte överstiger 7-800 kU/l och att patienten har påvisad allergi som en orsak till sin sjukdom. Preparatet är dyrt och om några negativa långtidseffekter finns är ännu okänt.


382

Referenser1. Casale BT. Status of Immunotherapy: Current and future. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 1036-39

2. Durham S, Till SI. Immunologic changes associated with allergen immunotherapy J Allergy Clin Immunol 1998;102: 157-64.

3. Valenta R, Vrtala S, Laffer S,Spitzauer S, kraft D, Grönlund H. The recombinant allergen-based concept of component-resol- ved diagnostics and immunotherapy (CRD and CRIT) Clin Exp Allergy 1999;29:896-904.

4. Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002;109:251-6.

5. Hedlin G, Wille S, Browaldh L et al. Immunotherapy in children with allergic asthma – effects on bronchial hyperreactivity and pharmacotherapy. J Allergy Clin Immunol 1999;104: 609-12.

6. Hedlin et al. Immunotherapy with cat and dog dander extracts. V. Effects of 3 years of treatment. J Allergy Clin Immunol 1991; 87:955-64.

7. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitisations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001;31: 1392-97.

8. Adkinson NF, Eggleston PA, Eney D et al. A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. New Engl J Med 1997; 336:324-31.

9. Durham SR, Walker MS, Varga E-M, Jacobson MR, O’Brien F et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. New Engl J Med 1999;341: 468-75.

10. Specifik Immunterapi. Rekommendationer för läkare och sjuksköterskor. Konsensus rapport från Svenska Föreningen För Allergologi. Kan beställas via mail: [email protected]

KAPITEL 20

383

11. Holgate S, Casale T, Wentzel S, Bousquet J, Deniz Y, Reisner C. The anti-inflammatory effects of omalizumab confirm the central role of IgE in allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 459-65.

12. Bousquet J, Cabrera P, Berkman N et al. The of treatment with omalizumab, an anti IgE antibody, on asthma exacer- bations and emergency visits in patients with severe persistent asthma. Allergy 2005;60: 302-08.


384

KAPITEL 21

385

SAMARBETE ALLMÄNLÄKARE, BARNLÄKARE OCH BARNALLERGOLOG

386

21. SAMARBETE ALLMÄNLÄKARE, BARNLÄKARE OCH BARNALLERGOLOG

Björn Ställberg, Louise Lindgren, Søren Wille

BakgrundFörutsättningarEksemUrtikariaMisstanke om matöverkänslighetAnafylaktiska reaktionerLäkemedelsreaktionerInsektsreaktionerRinokonjunktivitAstma Barn 0–6 år Barn 7–12 år Tonåringar 13–18 år Akutbehandling Allmänt om astma oberoende av ålder Diagnostik Behandlingsmål

Vaccinationer på BVC och i skolanÖverremittering vid vuxen ålderFortbildning

KAPITEL 21

387

BakgrundAllergiska sjukdomar inklusive astma tillhör idag våra stora folksjukdomar. Barnläkare i öppenvård brukar ange att allergi-frågeställningen är aktuell i upp till 50% bland barn som söker på barnmottagning och bland de barn som söker hos allmänlä-karen är upp till 10% av läkarbesöken orsakade av astma eller allergi. I sjukvården förekommer även en stor grupp patienter med symtom där man inte vet om allergi föreligger eller ej och exempel på detta kan vara infektionskänsliga barn, barn med oklara hud- och/eller magsymtom samt barn med långdragen hosta eller nästäppa.

FörutsättningarFör att kunna tillfredsställa de stora behov av utredning och behandling som finns för dessa patientgrupper måste alla sam-arbeta för att resurserna ska användas på bästa sätt. Basen för omhändertagandet av barn med allergi och/eller astma är allmänläkare och barnläkare i öppenvård. Barnallergo-logen på de sjukhusbundna mottagningarna har endast möjlig-het att bedöma dem med svårare sjukdomsbild. Då sjukdoms-bilden vid allergiska sjukdomar och astma ofta är föränderlig, är det nödvändigt med en aktiv kommunikation mellan de olika vårdgivarna. Avgörande för var omhändertagandet kommer att ske är den behandlande läkarens kunskap, erfarenhet, intresse och resurser. Lokala förutsättningar och geografiska avstånd inom varje sjukvårdsområde kommer att ha stor betydelse för val av utredande och behandlande läkare. Några detaljerade riktlinjer för hur denna arbetsfördelning och detta samarbete ska gå till kan därför ej ges. Intresset för och erfarenheten av att sköta patienter med dessa sjukdomar varierar mycket bland såväl allmänläkare som barnläkare utan formell allergologisk kompetens. Den mest erfarna och intresserade allmänläkaren är säkert mer lämplig att utreda och behandla barn och ungdomar med allergi och/eller astma än den barnläkare som har mindre intresse för dessa sjuk-domar. De synpunkter som ges nedan måste därför betraktas som allmänna och bör modifieras efter lokala förhållanden och omständigheter. Vår vision för framtiden är en välutbildad patient med familj och en likaså välutbildad hälso- och sjukvård. Tidig diagnos och optimal behandling skall kunna erbjudas till alla. Allmänläkaren och primärvården liksom barnläkaren i öppen vård utgör basen för detta.


388

EksemEksem är ett vanligt symtom framför allt under tidiga barnaår och debuterar ofta före två års ålder. Småbarn har oftast god prognos, men bland de minsta barnen med svårare eksem är ris-ken för utveckling av luftvägsallergi mer än 50%. Enkätstudier visar att 15–20% av alla skolbarn har eller har haft barneksem. Barn med denna diagnos sköts framför allt av allmänläkare på BVC eller vårdcentral. En bakomliggande allergi är ovanlig fram-för allt hos de något äldre barnen och allergiutredning är därför ganska sällan aktuell. En framgångsrik eksembehandling nås genom att lyssna på förälderns frågor om orsakssamband och beskrivning av besvä-ren. Förutom upprepad information om sjukdomen och läke-medel ingår även att lära familjen betydelsen av det praktiska ”hantverket” i form av riklig och regelbunden smörjning. De relativt få som bör remitteras till barnläkare för utred-ning är de med eksem med mycket klåda och/eller med utbredda eksem, särskilt de från familjer med atopisk sjukdom. Vad gäller eventuell födoämnesallergi har föräldrarna ofta redan noterat eventuell reaktion på fisk eller ägg. Däremot är allergi mot livs-medel som ingår i den dagliga kosten, som exempelvis mejeri-varor, mjöl och soja, svårare att upptäcka och utredning kan visa förbisedda allergier hos dem med svårare eksem. Remittering till barnläkare/hudläkare bör även ske av de som ej svarar på behandling med steroidkrämer och steroidsalvor till-hörande grupp I och II. Endast ett fåtal barn behöver barnaller-golog med speciella kunskaper och resurser. Alla med eksem har behov av förebyggande rekommendationer bl.a. om rökfri miljö, välventilerad bostads-, daghems- och skolmiljö, och alla bör upp-lysas om att de flesta eksem kan försämras av vissa födoämnen med direkt retande effekt på huden såsom citrus, ketchup, röda bär och grönsaker. Läkar- och sköterskekontinuiteten är särskilt viktig under be-handlingens första skede, bland annat för att se att föräldrar och barn fått ”hantverket” med smörjning att fungera.

Allmänläkare Barnläkare/Hudläkare Barnallergolog

Okomplicerade symtom som svarar på grupp 1 – grupp 2 steroid

Återkommande behov av grupp 3 steroid eller starkare

Misstanke om speci-fika utlösande orsaker (t.ex. födoämnen eller kvalster)

Svåra eksem (i samar-bete med hudläkare)

Tabell 1. Vårdnivå - eksem.

KAPITEL 21

389

UrtikariaUrtikaria med eller utan Quinckeödem är vanliga symtom och ungefär var femte person drabbas någon gång i livet, de flesta bara en gång. Orsaken är ofta oklar, men infektioner misstänks många gånger ligga bakom. Urtikaria är sällan orsakad av allergi om det inte klart framgår av anamnesen att så är fallet, t.ex. att patienten ätit nötter, jordnötter, skaldjur eller läkemedel, eller om urtikarian förekommer tillsammans med andra allergiska symtom. Enbart urtikaria utan andra symtom behandlas med symtomatika i öppenvård. Alla med allergisk urtikaria med samtidig svalgsvullnad, sväljningsbesvär eller andningsbesvär ska remitteras till sjukhus för observation. Dessa patienter bör ges inte bara adrenalin och antihistamin utan även systemiska steroider innan de remitteras vidare. Lindrig fysikalisk urtikaria på grund av köld, värme eller tryck kan handläggas av allmänläkare. Viktigt är att vid köld-urtikaria ge råd om att bada under uppsikt och undvika djupt vatten. Kronisk urtikaria, d.v.s. urtikaria som varat minst två-tre må-nader, är ovanligt hos barn. Även om man endast undantagsvis kan påvisa en orsak bör dessa patienter, liksom patienter med frekvent recidiverande urtikaria, remitteras till barnläkare för bedömning.

Allmänläkare Barnläkare Barnallergolog

Mindre än 6 veckors symtom utan andra symtom

Kronisk urtikaria (>6 v)

Återkommande urtika-ria av oklar genes

Återkommande urti-karia av oklar genes, kombinerat med systemsymtom (astma, magont, m.m.)

Tabell 2. Vårdnivå - urtikaria.

Misstanke om matöverkänslighetÖverkänslighetsreaktioner från mag-tarmkanalen är vanliga och ofta av icke allergisk art. Redan på BVC ses ett brett spektrum av symtom, allt ifrån vanlig kolik till mera långdragna besvär beroende på exempel-vis reaktioner mot vanliga baslivsmedel såsom mjölk och/eller sädesslag. De flesta födoämnesallergier som debuterat under spädbarnsåret har god prognos. Förälder misstänker ofta allergi mot födoämnen vid hudsym-tom hos barnen t ex Quinckeödem, urtikaria, atopiskt eksem,


390

eller andra utslag på kroppen. Ofta införs olika begränsningar i kosten vid denna typ av besvär utan att detta följs upp. Utredning av misstänkt födoäm-nesallergi görs av barnläkare och hereditet för atopi och samtidig hudmanifestation stärker indikationen för remiss. Barnallergo-logens kunskaper och erfarenhet krävs särskilt om multipel födo-ämnesallergi föreligger och dietistens roll är då särskilt viktig. Korsreaktioner av typ ”parabjörk” och ”paragråbo” med klåda i halsen är vanliga hos patienter med björk- resp. gråboallergi. Denna överkänslighet är oftast ofarlig frånsett i vissa fall t.ex. nötter vid björkallergi och ofta selleri vid gråboallergi. Jordnötssensibilisering har blivit vanligare. Barn med svår klinisk jordnötsallergi bör remitteras till barnläkare. Korsreaktion föreligger mellan latex, banan och avokado. Vid orala symtom av banan eller avokado bör patienten utredas avseende latexallergi. De flesta barn växer ifrån sin födoämnesallergi så det är viktigt med uppföljning och omprövning av diagnosen. Beakta risken för onödiga begränsningar av födoämnen.


Lindriga besvär med klåda och utslag runt munnen

Björkrelaterade reaktioner med klåda i munnen

Komjölksrelaterade kolikbesvär

Uppenbar födoämnesallergi/intolerans, särskilt mot basfödoämnen som mjölk och sädesslag

Misstänkt allergi/intolerans där egen utredning ej varit konklusiv

Misstänkt jordnöts-reaktion

Systemsymtom (astma, rinit, magsmärtor, blodiga avföringar)

Anafylaktisk reaktion på mat

Multipel födoämnes-allergi mot basfödo-ämnen

Astma och svår jordnöts/hasselnöts/sojaallergi

Tabell 3. Vårdnivå - födoämnesreaktioner.

Anafylaktiska reaktionerAlla barn med anafylaktisk reaktion bör utredas noga för att hitta eventuellt utlösande orsak. Dessa patienter måste ha utförliga behandlingsråd. Vid första tillfället skall de utrustas med passande läkemedel och ha en behandlingsplan för hur man behandlar en allergisk reaktion. Det är viktigt att informera nog-grant om behandling och behandlingsindikationer. Om recept på

KAPITEL 21

391

adrenalinpenna skrivs ut måste det visas hur pennan fungerar och vid förnyelse av recept bör en genomgång av teknik göras. Vid stark misstanke om en utlösande orsak skall även råd ges om hur man kan undvika denna orsak. Utredning kan ofta på-börjas lokalt men uppföljning görs lämpligen hos barnallergolog. Det är viktigt att bestämma vem som skall ha ansvar för uppfölj-ning och receptförnyelse.


Inledande akutbehandling

Inledande behandling och utredning

Utredning och uppfölj-ning efter anafylaxi

Tabell 4. Vårdnivå - anafylaxi.

LäkemedelsreaktionerLindriga biverkningar mot läkemedel är vanliga, men allvarliga eller fatala reaktioner är sällsynta. Detta gäller även penicillin som är ett av de vanligast använda läkemedlen under barnaåren. Många barn har tidigare fått diagnosen penicillinallergi, ibland något överdiagnostiserat. Vid läkemedelsreaktion i samband med penicillinbehandling kan följande rekommendationer ges: • Utslag utan eller med lindrig klåda behöver ej utredas och utgör ej hinder för fortsatt penicillinbehandling. • Vid besvärlig klåda remiss om symtomen kommer de första behandlingsdygnen, vid senare reaktion utredning i primär- vården. • Vid uttalad urtikaria med led- och/eller ansiktssvullnad bör penicillin ej ges utan föregående utredning. • Anafylaktisk reaktion eller mukokutant syndrom remitteras akut till sjukhus för vård.Vid reaktion på andra läkemedel kontakta kunnig pediater för råd.


Hudutslag med eller utan lindrig klåda un-der pc behandling

Oklara reaktioner på läkemedel som det finns återkommande behov av

Urtikaria och klåda utan andra symtom under läkemedelsbehandling

Misstänkt anafylaxi

Multipel allergi mot antibiotika hos infek-tionskänsligt barn

Misstänkt antibiotika-överkänslighet som man själv inte vill provocera

Tabell 5. Vårdnivå - läkemedelsreaktioner.


392

InsektsreaktionerLokala reaktioner i huden är vanliga vid insektsstick, men reak-tioner som kräver vård gäller nästan enbart bi- och getingstick. Vid enbart hudsymtom och/eller lokal svullnad blir specifik immunterapi ej aktuell och därför finns ingen indikation för specifik allergiutredning. Patienten bör utrustas med antihista-min och vid uttalade symtom kortison, exempelvis betametason, att använda vid eventuella symtom vid insektsstick. Patienter med stora lokala reaktioner på myggbett kan ta antihistamin i profylaktiskt syfte under säsongen. Oftast ger nästa stick lindrigare symtom. Patient med eller utan hudsymtom, men med andningsbesvär och/eller blod-trycksfall bör ges specifik immunterapi om giftspecifikt IgE kan påvisas. Utredning med blodprov (t.ex. RAST) kan ske i primär-vården och bör ske tre veckor till sex månader efter reaktionen. Specifik immunterapi (SIT) skall däremot endast ske på sjuk-husets specialklinik. Även barn med svårare reaktioner utan påvisbart giftspecifikt IgE skall remitteras till barnklinik för bedömning.


Myggbett

Lokala reaktioner på bi- eller getingstick

Allmänsymtom av bi- eller getingstick

Anafylaktisk reaktion på bi- eller getingstick

Tabell 6. Vårdnivå - insektsreaktioner.

RinokonjunktivitAllergisk rinokonjunktivit är mycket vanligt bland skolbarn och ungdomar. Ungefär 20 % av tonåringar rapporterar att de har eller haft allergisk rinokonjunktivit. Det stora flertalet har pollenutlösta besvär eller situationsutlösta besvär med allergi mot pälsdjur. Många med pollenutlöst rinokonjunktivit har även symtom från de nedre luftvägarna under pollensäsong. Astma-symtom hos patienter med rinokonjunktivit förbises ofta och bör därför alltid efterfrågas. De med säsongsbundna eller situationsutlösta besvär behandlas oftast i primärvården. I typiska fall behövs ingen specifik allergiutredning med test. Orsaken till besvären framgår oftast av en bra anamnes. Många med lindriga besvär kommer dessutom aldrig till läkare då flera läkemedel som används vid rinokonjunktivit är receptfria. På många håll finns också en ut-arbetad rutin för lokal samverkan med apotek och skolhälsovård

KAPITEL 21

393

om vilka som bör hänvisas till primärvården. Patienter med terapiresistenta besvär remitteras till barnlä-kare. Vid kontinuerlig medicinering med lokala steroider under längre tid än enbart pollensäsong eller vid samtidig medicine-ring med inhalationssteroider måste hänsyn tas till den totala kortisondosen och längdtillväxten kontrolleras. Vid rinokonjunktivit där gängse farmakologisk behandling är otillräcklig eller ger för mycket biverkningar och elimination inte är tillräcklig för att uppnå symtomfrihet bör remittering ske. Orsakas besvären av pollen, katt eller kvalster kan indikation finnas för specifik immunterapi - SIT (allergivaccination). Denna bedömning görs av barnallergolog. På grund av risken för svåra allmänreaktioner bör uppdoseringen vid SIT-behandling ske på allergimottagning på sjukhus. Behandling med SIT kan också övervägas vid rinit och samtidigt begynnande astmasymtom. Barn med perenn rinit bör alltid allergiutredas med test. Där man överväger långvarig lokal steroidbehandling bör utredning och bedömning i de flesta fall först ske av barnläkare och/eller öronläkare. Patientens ålder, lokala förutsättningar, kunskap och erfarenhet hos behandlande läkare samt tillgång till allergi-kunnig öronläkare får avgöra var utredning och behandling sker. Detta gäller även val av testmetod. I de fall där barnen behöver kontinuerlig lokal steroidbehandling sker det fortsatta omhän-dertagandet, efter den initiala utredningen och bedömningen, i samverkan mellan allmänläkare och barnläkare. Även här får lokala förutsättningar, kunskap och erfarenhet avgöra var det fortsatta omhändertagandet ska ske.


Okomplicerade symtom som svarar på rutinbehandling

Säsongsutlösta rinit-besvär med lindriga astmasymtom under pollensäsong

Utebliven effekt trots adekvat rutinbehand-ling

Säsongsutlösta besvär med medelsvåra till svåra astmabesvär under pollensäsong

Perenn rinit

Äldre barn kan remit-teras till öron- eller ögonläkare vb.

Svåra symtom där SIT (allergivaccination) övervägs

Svår konjunktivit där lokal steroidbehandling övervägs remitteras till ögonläkare

Tabell 7. Vårdnivå - allergisk rinokonjunktivit.


394

AstmaAstma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna bland barn i Sverige. Då prevalensen vid skolstart i fl era undersökningar har visat sig vara upp till 8–10 % måste ansvaret för vården delas av allmänläkare, barnläkare och barnallergolog.

Barn 0–6 år: Obstruktiva luftrörssymtom i samband med luftvägsinfektio-ner förekommer åtminstone vid något tillfälle hos 15–20 % av samtliga små barn. För att få kallas obstruktiv bronkit krävs att barnet är helt symtomfritt mellan infektionerna. Ju oftare de obstruktiva symtomen återkommer och ju äldre barnet är desto större är sannolikheten att symtomen ska uppfattas som astma. I praktiken bör symtom som förekommer efter två års ålder uppfattas som astma. Före två års ålder bör obstruktiva luftrörs-besvär uppfattas som astma vid den tredje attacken. Se fi gur 1. Om det fi nns astma eller annan svår allergi i familjen eller om barnet har eller har haft eksem eller födoämnesallergi fast-ställs diagnosen astma redan vid den första attacken. Har barnet astmabesvär endast i anslutning till luftvägsin-fektioner och är helt besvärsfri mellan infektionerna som inte kommer tätare än var 5–6 vecka, räcker det ofta att behandla symtomen när de uppträder samt att ge profylaktiska råd. Prog-nosen är oftast god om barnet inte utvecklar allergi. Barnläkare eller barnallergolog har ansvaret för utredning, behandling och uppföljning i åldersgruppen 0–6 år såvida inte besvären är lindriga.

Obstruktiv

Bronkit (1:a)

Obstruktiv

Bronkit (2:a)

Obstruktiv

Bronkit (3:e)

> 2 år

• Hereditet

• Annan atopi

• Behandla

• Följa upp

ASTMA

• Behandla

• Utreda

• Kontrollera

Ja

Ja

Nej

Nej

Figur 1. Flödesschema för barn med obstruktiv bronkit.

KAPITEL 21

395

Barn 7–12 år: Allergiinslaget i astmabilden ökar och allergiutredning bör göras. Barnläkare har i de flesta fall huvudansvaret för utredning och inledande behandling. I många fall kan barnet vid uppnådd och bibehållen astmakontroll, med medicinering med enbart inhalationssteroider upp till 400 µg per dygn alternativt 200 µg per dygn i kombination antingen långverkande ß2-agonist eller leukotrienantagonist, följas upp och kontrolleras hos intresserad och astmakunnig allmänläkare.

Tonåringar 13–18 år: Många tonåringar, framför allt de med lindrig till medelsvår astma kommer att utredas och behandlas i primärvården. Svå-righetsgrad, symtomfrekvens och eventuell förekomst av andra allergiska sjukdomar avgör lämplig utredning och behandlings-nivå. Patienter som inte uppnår symtomfrihet bör bedömas av astmakunnig läkare för att se om behandlingen kan optimeras. Kunskap, intresse, erfarenhet och resurser samt lokala förutsättningar och vårdprogram avgör var patienten sköts. Vi rekommenderar en hög grad av växelverkan där barn/ungdomar sköts av barnläkare och allmänläkare i nära samarbete. Ju äldre patienten blir desto större ansvar kan läggas för utredning, behandling och uppföljning i primärvården. Då tonåringen med astma överförs till vuxenvården sker detta i första hand till primärvården och endast undantagsvis till lungklinik/allergimottagning. De senare patienterna utgörs av dem med bred, uttalad atopi och av dem med svårinställd astma.

AkutbehandlingAkutbehandling till barn med obstruktiva symtom och astma bör, förutsatt att kompetens och utrustning finns, kunna ges i primärvården oberoende av barnets ålder. I samband med akut omhändertagande har varje läkare an-svar för planering av uppföljning och för att denna sker på rätt nivå.

Allmänt om astma oberoende av ålder.

Diagnostik:Utredningsmässigt säkerställs diagnosen astma via lungfunk-tionsbedömning där någon form av objektiva lungfunktionsmät-ningar är önskvärd så fort barnen klarar av detta, vanligtvis vid 5–6 års ålder. Många barn bör allergiutredas med test där erfarenhet och lokala förutsättningar avgör metod – pricktest eller blodprov. Kunnig barnläkare eller barnallergolog bör ansvara för mer omfattande miljöanalyser.


396

BehandlingsmålDen växande individen med kontinuerlig inhalationssteroidbe-handling bör, oberoende av läkemedelsdos, kontrolleras minst två gånger per år där kontrollen av tillväxt är ett självklart moment. Det bör betonas att både grundsjukdomens svårighets-grad och dosen av inhalationssteroider kan påverka tillväxten.

Behandlingsmål vid astma • Symtomfrihet • Inga akutbesök • Minimalt behov av snabbverkande ß2-stimulerare • Normal lungfunktion • Inga medicinbiverkningar • Deltagande i för barn och tonåringar normala aktiviteter

Förutsättning för att nå uppsatta mål är en välutbildad och kunnig familj. Astmautbildningen skall ske där patienten kon-trolleras, antingen individuellt eller i grupp, ofta lämpligen via specialutbildad sjuksköterska.


0–6 år: Episodisk astma/obstruktiv bronkit behandlad med ß2-stim. vb

Astma i skolåldern som uppnår kontroll med enbart inhalationsste-roid i dosen 100–400 µg/dygn alternativt 100–200 µg/dygn i kombination med långverkande ß2-ago-nist eller leukotrien-antagonist.

Återkommande akuta astmabesvär

Dålig följsamhet till ordinationer

Daglig steroidbehand-ling hos förskolebarn

Underhållsbehandling med inhalationssteroi-der > 400 µg/dygn

Differentialdiagnos-tik vid långdragen hosta eller andra oklara symtom

Oklara ansträngnings-utlösta besvär

Otillräcklig astmakon-troll trots medicinering

Astma med behov av sjukhusvård

Astma med återkom-mande pneumonier

Plötsliga svåra astma-anfall

Behov av perorala steroider

Astma i kombination med annan svår atopi

Tabell 8. Vårdnivå - astma.

KAPITEL 21

397

Vaccinationer på BVC och i skolanAllergiska barn kan och bör i allmänhet vaccineras med samma vacciner som alla andra barn.Det finns tre undantag: • Barn som reagerat allergiskt mot någon vaccinkomponent. • Barn som reagerat med misstänkta allergisk reaktioner vid injektioner där man inte fastställt vad som utlöst reaktionen. • Barn med anafylaktiska reaktioner på ägg bör remiteras till barnallergolog för ställningstagande till vaccination med MPR-vaccin.

Stor lokal reaktion eller urtikaria bör utredas med pricktest och ställningstagande till försiktig vaccination på mottagningen.Se även kapitel 18 och Stencil 10 (www.barnallergisektionen.se)


MPR-vaccination till allergiska barn (även vid äggallergi utan anafylaxi anamnes)

Stor lokal reaktion eller urtikaria vid tidigare vaccination

Kraftiga reaktioner med urtikaria och allmänpåverkan

Ställningstagande till MPR-vaccination vid anafylaxi mot ägg

Tabell 9. Vårdnivå - vaccinationer.

Överremittering vid vuxen ålderDe flesta patienter kan vid vuxen ålder överremitteras till primärvården men ett antal patientgrupper bör remitteras till specialistmottagning t.ex.: • Svår födoämnesallergi • Anafylaxi • Svårt invalidiserande eksem • Labil astma • Patienter med multipel allergi • Patienter där man överväger specifik immunterapi

FortbildningSjukdomspanoramat vid allergiska sjukdomar och astma är mångfacetterat och föränderligt. Allt fler barn och ungdomar drabbas av allergisjukdomar. Patientgruppen är stor och kost-nadskrävande och allt fler kommer att skötas i primärvården. Tidig diagnos och tidigt insättande av optimal behandling är vik-


398

tigt, men information till och utbildning av patient och föräldrar är en förutsättning för ett framgångsrikt omhändertagande. Ovanstående ställer ökade krav på fortbildning av läkare och annan vårdpersonal. Som vid all annan fortbildning är det nöd-vändigt att tillräckligt med tid och medel avsätts och att fort-bildningen är lokalt förankrad. Den allergikunniga barnläkaren eller barnallergologen är en viktig resurs när det gäller fortbild-ning inom detta ämnesområde. Kommunikationen mellan de olika samverkansparterna kring patienten har också ett fortbild-ningsvärde som ofta är underskattat. Krav på mottagning som har hand om barn med astma och allergibesvär: • Kunnig personal med fortbildning i barnastma och behandling och utredning av allergiska sjukdomar hos barn. • Möjlighet för inhalationsterapi. • PEF-mätare och spirometer.

Ett brett förankrat, ändamålsenligt och praktiskt fungerande kvalitetsutvecklingsarbete inom astma/allergiområdet skulle yt-terligare öka förutsättningarna för ett bra omhändertagande av patienterna på alla nivåer.

KAPITEL 22

399

INFORMATION OCH UTBILDNING

400

22. INFORMATION OCH UTBILDNING Jan-Olof Jonson, Lena Claesson

UtgångspunkterHälsoinformation eller hälsokommunikation Information istället för kommunikation? Att tänka på: Patienten i centrum/motiverande samtal Två olika sätt att samtala om rökning med föräldrar Traditionell information med slutna frågor försvårar kommunikationen Öppna frågor utan värderingar underlättar kommunikationen

Resurspersoner Mödravårdscentral och barnavårdscentral Allergikonsulenter Sjukgymnaster Distriktsarbetsterapeuter Kostkonsulenter Kurator och psykolog

Mötesplatser Kommunala allergikommittéer Allergiprogram och allergicentra Astmamottagning Gruppundervisning

KontakterLäsa mer

KAPITEL 22

401

UtgångspunkterMed allergiökningen har följt ett ökat behov av kunskaper om allergi och annan överkänslighet, såväl inom hälso- och sjukvår-den som inom andra samhällssektorer och bland allmänheten. De flesta människor kommer idag på olika sätt i kontakt med allergifrågor. Man rör sig bland barn och vuxna med allergiska besvär: i den egna familjen, i bostadsområdet, bland kamraterna eller på arbetsplatsen. En viss grundläggande kunskap om allergi hör därför till allmänbildningen. Kunskapen i sig är naturligtvis inte någon garanti för att man också tar hänsyn eller ändrar sitt beteende. Men det är en viktig förutsättning. Landstingets personal möter allt oftare patienter, som behö-ver råd i allergifrågor som rör behandling (information, utbild-ning, livsstil, läkemedel) och anpassning (bättre inomhusmiljö, rök-, doftfritt o.s.v.). Men också yrkesgrupper utanför hälso- och sjukvården engageras allt mer. Människor med astma/allergi tillbringar ju större delen av sina liv utanför vårdapparaten, och många yrkesgrupper som möter dessa människor i vardagen be-höver ha kännedom om vad sjukdomen innebär. Det kan vara till exempel personal i skolor och förskolor såsom olika lärargrup-per, yrkesvägledare, skolköks- och städansvariga samt vaktmäs-tare och förvaltare eller miljökontorens miljö- och livsmedelsin-spektörer, som har många tillsynsuppgifter som berör allergi och annan överkänslighet. Det kan också vara apotekspersonal och folkhälsoarbetare. Allergisjukdomarnas komplicerade karaktär leder ofta fram till ett tvärfackligt angreppssätt. Ett hundratal svenska kommu-ner mötte under 1990-talet kraven på miljöanpassning genom att bilda allergigrupper, t.ex. allergikommittéer eller matallergi-grupper, för att driva och samordna det lokala allergiarbetet. I dessa grupper har allergikunnig vårdpersonal sin givna roll. Som allergiläkare har man visserligen sin huvudinriktning på den enskilda patienten, men man har också ett ansvar för att föra ut kunskap till nyckelgrupper i samhället. Därigenom kan man medverka till en bättre förståelse och större beredskap. Ett sätt kan vara att medverka som föreläsare under studiedagar, ett an-nat att delta i någon tvärfackligt sammansatt arbetsgrupp. I det här kapitlet ska vi försöka belysa frågor som har med samhällets allergiinformation och hälsokommunikation att göra.


402

Hälsoinformation eller hälsokommunikation I dagens informationssamhälle utsätts vi oupphörligt för stora mängder information av allehanda slag. Kunskap är ofta en för-utsättning för att vi ska förstå sammanhang, eller bli medvetna om vad som händer runt omkring oss. Informationen kan ges på många sätt, på olika nivåer (indi-vid-, grupp- och samhällsnivå) och med olika metoder. Enkla sakupplysningar, budskap utan pekpinnar, har ofta lättare att nå fram än förbud. En bild säger ofta mer än ord! Ju krångligare ett budskap är, desto svårare har vi att ta det till oss. Undersökningar visar att många patienter inte tar sin ordi-nerade medicin, åtminstone inte på det sätt som läkaren har tänkt sig. Vissa löser inte ens ut sina recept på apoteket. Kanske förblir också en del patientbroschyrer olästa, medan många tyck-er att det är bra att få med sig något skrivet material hem. Att stryka under viktiga punkter och råda patienten att läsa igenom en broschyr och fundera ut frågor till nästa besök, kan vara ett sätt att uppnå bättre följsamhet till behandlingen. Det finns numera ett stort utbud av patientinformation på internet och i media. Nytt material, till exempel i form av bro-schyrer, affischer, filmer och böcker, produceras ständigt och en uppgift för oss som personal är att hjälpa patienterna med att sålla ut det som passar för just dem. Mottagarna av budskapen varierar, och deras erfarenheter kan skifta beroende på till exem-pel ålder, social bakgrund och utbildning. Om man i sitt arbete skall ta fram informationsmaterial eller liknande, är det därför grundläggande att tänka på vilken mål-grupp man vänder sig till. Personal inom vårdsektorn har en helt annan roll och ofta andra ”glasögon” på sig än patienterna. Det är lätt att glömma bort att mottagarna av informationen kanske aldrig hört talas om begrepp och termer, som är självklara för alla som arbetar inom vården.

Information istället för kommunikation?Information och kommunikation är skilda ting. Vid en infor-mation förväntar sig sändaren ofta inte något svar eller nå-gon direkt reaktion från den som tar emot budskapet som till exempel vid en klassisk katederföreläsning. Vid en kommunika-tion däremot räknar sändaren med en reaktion som kvitto på att mottagaren uppfattat budskapet. Sändaren får naturligtvis också vara beredd på att justera sitt budskap.

Informerar eller kommunicerar jag med mina patienter?

KAPITEL 22

403

Att tänka på: • Kunskaper och erfarenheter varierar. • Attityder påverkar hur vi uppfattar och tolkar budskap. • Information, som känns obegriplig eller hotfull, kan lätt sorteras bort. • Missförstånd kan uppstå, när den som sänder sitt budskap inte kontrollerar att mottagaren har uppfattat det som sagts. • Låt gärna patienten upprepa budskapet som kvitto på att hon/han har förstått.

I vår iver att hjälpa patienterna, ger vi ibland alldeles för mycket information på en gång. Det kan vara information som patien-ten eller föräldern inte alls är intresserad av eller förstår. Tiden är ofta knapp och det ges inte möjlighet till så många frågor. Vissa människor nöjer sig med ett recept i handen, men de flesta vill veta vad som är fel och varför, och hur de ska göra för att bli bra igen. Ibland har patienten glömt vad det var han eller hon hade tänkt fråga om. Det brukar dyka upp på hemvägen och då är det ju så dags! Patientens motivation är vanligtvis mycket stor, när det gäl-ler frågor som handlar om att slippa sina besvär. Det gäller att på bästa sätt utnyttja denna positiva inställning. Vi bör sträva efter att ge familjen goda förutsättningar att inhämta den nödvändiga informationen. Båda föräldrarna bör helst vara med, och det är viktigt att vi avsätter tillräckligt med tid eller ger möjlighet till uppföljande samtal.

Patienten i centrum/motiverande samtalAll sjukvårdspersonal behöver medicinska baskunskaper och fortlöpande efterutbildning om allergi och annan överkänslig-het. Men det är också viktigt med metoder om hur information ska förmedlas på ett lämpligt sätt. En metod som har visat sig vara framgångsrik, är att arbeta med ett patientcentrerat förhållningssätt i individuell häl-sorådgivning. Metoden finns beskriven av i ”Varför gör dom inte som vi säger?”. Ett flertal undersökningar har visat att ett förhållningssätt där man utgår från patientens situation och tillsammans diskuterar vad som passar för just denna patient oftare leder till att människor tar ställning till och faktiskt också ändrar sina levnadsvanor. En person som själv får möjlighet att fundera över fördelar och nackdelar med ett visst beteende, och vad det är som försvårar respektive underlättar en förändring, har större chanser att förändra sitt levnadssätt.


404

Två olika sätt att samtala om rökning med föräldrar

Ex.1 - Traditionell information med slutna frågor

försvårar kommunikationen: • Det bästa är om du kunde sluta att röka! • Du känner väl till att passiv rökning är skadligt för dina barn? • Om du måste röka så gå ut i så fall.

Att ”säga åt” någon att ändra sitt beteende har visat sig ha tvek-samma effekter, eller som Elisabeth Arborelius säger:”Man kan prata tills man är blå i ansiktet – och fortfarande fort-sätter dom att röka och dricka.”

Ex.2 - Öppna frågor utan värderingar underlättar

kommunikationen: • Vad känner du till om hur rökning påverkar dig och dina barn? • Var och när brukar du röka? • Har du funderat på att ändra dina rökvanor?

ResurspersonerHuvudansvaret för patientens vård och behandling ligger hos läkaren. Men det finns många resurspersoner att tillgå som stöd för både läkaren och patienten. Läkaren har varken tid eller möj-lighet att själv stå för all information/utbildning.

Mödravårdscentral och barnavårdscentralBarnmorskan på mödravårdscentralen och sjuksköterskan på barnavårdscentralen har många tillfällen till samtal med bli-vande och nyblivna föräldrar. Dessa föräldrar är ofta mycket mottagliga och lyhörda för information som rör barnet och vill göra det bästa möjliga. Vid barnavårdscentralen ger sjuksköter-skan stöd och råd utifrån familjens behov, till exempel i form av samtal om betydelsen av en rökfri miljö för barnet och hur man lämpligast kan ordna en sådan. Familjer som har barn med eksem eller födoämnesöverkänslighet behöver ofta extra stöd och hjälp.

Allergikonsulenter Allergikonsulenter (som regel sjuksköterskor med lång erfaren-het inom allergisjukvård samt olika påbyggnadsutbildningar) finns i många landsting och är en viktig resurs, när det gäller information och utbildning till patienter, anhöriga och personal inom olika yrkesområden. Allergikonsulenter gör även miljöut-redningar i hemmiljö, förskolor, skolor och andra arbetsplatser,

KAPITEL 22

405

ofta i samarbete med hälso- och miljöskyddsförvaltningen. Allergikonsulenten fungerar som en länk mellan patient och samhälle och deltar ofta i det allergiförebyggande folkhälsoarbe-tet lokalt, t.ex. som representant i en lokal allergikommitté .

SjukgymnasterSjukgymnaster har traditionellt varit en viktig resurs när det gäller barn med ansträngningsastma. De har goda kunskaper om fysisk träning, inhalationsteknik m.m. Med hjälp av dagens mediciner kan de flesta barn delta i den vanliga skolidrotten och behöver ingen speciell träning.

DistriktsarbetsterapeuterDistriktsarbetsterapeuter nyttjas på en del håll för bedömningar av patienternas hemmiljö, när det gäller behov av miljöförbätt-rande åtgärder, hjälpmedel eller bostadsanpassningsbidrag. När det gäller barn och ungdomar utför allergikonsulenter (där de finns) oftast dessa arbetsuppgifter.

DietistenDietisten är ett viktigt stöd för familjer med barn som har multipla födoämnesallergier. Ofta är det förenat med stor oro i familjen att barnet ska få allvarliga symtom till följd av något olämpligt livsmedel, till exempel anafylaktisk reaktion, samti-digt som det är nödvändigt att barnet får en fullvärdig kost. Förskolans och skolans personal behöver också utbildning och dietiststöd vid svår födoämnesöverkänslighet och hjälp med hanteringen av specialkoster.

KostkonsulenterKostkonsulenter finns i vissa kommuner och ansvarar för infor-mation och utbildning i kostfrågor till måltidsansvariga inom skola, fritids och förskola. De medverkar också vid upphandling av livsmedel och färdiglagad mat. Denna grupp fyller därigenom en stor och viktig funktion.

Kurator och psykologAstma/allergi kan ge upphov till mycken oro och rädsla hos patienter och anhöriga. Föräldrar till barn med svåra eksem kanske inte har fått sova en hel natt under lång tid på grund av barnets ständiga kliande. Det är viktigt att höra sig för om hur vardagen fungerar i familjer med sjuka barn. Hur mår syskon som alltid fått stå tillbaka för sin sjuka bror eller syster? Vård-bidrag är aktuellt att söka om barnets sjukdom kräver extra mycket tid och omsorg. Många familjer kan behöva omfattande stöd och hjälp, ibland kan ett samtal räcka.


406

”Ingen kan göra allt, men alla kan göra något. Om alla gör något, blir det en hel del!”

MötesplatserEn betydande del av allergiinformationen har under de senaste 20 åren förts fram i samband med nationella satsningar eller kampanjer, t.ex. Röda fjädern 1989, Astmaåret 1992, Allergi-året 1995, Inne 99 1999 och Barnallergiåret 2003. Ur dessa aktiviteter växte allergistämman, en återkommande, nationell konferens, som fungerar som mötesplats för forskare och den medicinska professionen, men också för andra yrkesgrupper och allergiintresserade. Under 1990-talet växte det också fram nya – mer eller mindre permanenta - organisatoriska enheter, som försökte möta det växande behovet av tvärfacklig samverkan. Det här avsnittet beskriver några sådana organisationsformer.

Kommunala allergikommittéerI den statliga Allergiutredningen (SOU 1989:76) framfördes för första gången tanken på att bilda lokala allergikommittéer. Utredningens förslag utgick från förutsättningen att allergi och annan överkänslighet är så vanligt och så mångfacetterat att det behövs ett kontinuerligt, tvärfackligt samarbete för att tackla de många svårlösta frågor som kan uppstå i en kommun och som inte direkt omfattas av hälso- och sjukvårdens ansvar. Kommit-téerna skulle därför vara tvärsektoriellt sammansatta och kunna bestå av representanter för landsting, primärkommun och intresseorganisationer i lokalsamhället. Arbetet skulle främst vara inriktat på information, utbildning och konkreta, åtgärds-inriktade insatser. Kommittéerna skulle enligt utredningsför-slaget vara pådrivare och samordnare av det allergiförebyggande arbetet i kommunen. Lokala kommittéer eller allergigrupper bildades sedan under en tioårsperiod i nära hälften av landets kommuner, och deras arbete har kommit att beröra de kommunala verksamheter som främst bedrivs inom miljö- och hälsoskydd, fastighets- och bygg-nadssektorer, konsumentrådgivning samt inom skol-, social- och fortbildningsförvaltningar. De flesta fungerande allergikommit-téer hade som syfte att skapa stödjande miljöer för hälsa och därigenom åstadkomma förbättringar i miljö och livsstil. Bland vanligt förekommande satsningar kan nämnas genomförande av allergironder i skolor och förskolor, allergisanerade daghem/klassrum, åtgärder mot passiv rökning, nöt- och jordnötsförbud i skolornas kost, upphandlingsbestämmelser kring livsmedel och byggmaterial samt utbildning till nyckelgrupper inom kommunen. Allergikommittéernas ledamöter (till exempel folkhälsopla-

KAPITEL 22

407

nerare, miljöinspektörer samt personalgrupper inom skola och förskola) har i ökande utsträckning efterfrågat kunskaps- och motivationsstöd från den medicinska professionen. På många håll efterlyser man ett mer utåtriktat arbetssätt från sjukvårdens sida så att läkare och sjuksköterskor får mer tid att ta aktiv del i det allergiförebyggande arbetet på befolkningsnivå. Barn- och allmänläkare samt inte minst allergikonsulenter får ofta en nyckelroll i sådana kontakter. Det kan utan tvekan vara person-ligen berikande för sjukvårdspersonal att arbeta tillsammans med andra yrkesgrupper i en tvärfacklig grupp, där man blir medveten om och kan dra nytta av varandras kunskaper och erfarenheter. De övergripande målen för en allmänläkare och en miljöinspektör är inte så olika som man kan tro. Mycket tyder på att allergikommittéerna och deras insatser har tappat mark, sedan Statens folkhälsoinstitut beslutade sig för att lägga ned Allergiprogrammet till följd av samhällets nya folkhälsomål, som bygger på ”hälsans bestämningsfaktorer”. Någon evaluering av konsekvenserna för det förebyggande allergiarbetet i landet har inte gjorts.

Allergiprogram och allergicentraOvan nämnda allergiutredning (SOU 1989:76) lanserade också begreppet allergicentrum. Utredningen tänkte sig ett nationellt kunskapscentrum med inriktning på information, utbildning och forskning. Som en direkt följd av utredningsförslaget bildades ett så kal-lat allergiprogram vid Folkhälsoinstitutet. Programmet arbetade brett och folkhälsoinriktat med i stort sett sådana uppgifter som utredningen hade föreslagit. Det nationella programmet lades emellertid ned efter knappt tio års verksamhet. I dag bedrivs inget sådant samverkansarbete på nationell nivå (däremot regionalt i Västra Götalandsregionen). Enskilda allergifrågor hanteras av flera centrala myndigheter, men ingen av dem har ett uttalat samordningsansvar. Allergisjukdomar berör flera organspecialiteter, eftersom en patient med allergi oftast lider av flera organsymtom. Viljan att förstå mekanismer och behandlingsfrågor har lett till mer eller mindre formella kontakter mellan organspecialister på sjukhusen. Det har bildats lokala eller regionala allergicentra på några ställen i landet, en del med fokus på allergiforskning, andra med huvudsakligen klinisk inriktning. Viktiga uppgifter för dessa centra är kompetensutveckling i primärvården och kliniköver-gripande hantering av patienter med svårartad, ofta multipel allergisjukdom. Vid Karolinska Institutet har Centrum för allergiforskning (Cfa) bildats. Cfa är ett forum för tvär- och flervetenskaplig forskning, utveckling och utbildning om allergi. Centret bedriver


408

forskarutbildning och främjar samverkan mellan samhälle, hälso- och sjukvård, forskning och näringsliv. Andra allergicentra är knutna till universitetssjukhusen, främst i Göteborg, Linköping och Uppsala. Landets första allergicentrum bildades i Skövde. Termen allergiprogram har således kommit att användas för utåtriktad förebyggande verksamhet på samhällsnivå, medan ordet allergicentrum snarast rör samverkan inom hälso- och sjukvården med fokus på patienter och forskning.

AstmamottagningSjuksköterskemottagningar har etablerats på många håll i landet och ger en möjlighet att erbjuda kontinuitet och trygghet för patienter och deras omgivning. Upprepad information är ofta nödvändig och här får patienter och anhöriga möjlighet att i lugn och ro ställa frågor om mediciner, inhalationsteknik, miljö-förbättrande åtgärder. Sjuksköterskemottagningar finns både i den slutna och öppna vården. Ett exempel är astmamottagning i primärvården, där läkare, sjuksköterskor och annan personal arbetar i team. Patienten får ett strukturerat omhändertagande och tid för samtal. Utvärde-ringar av verksamheten har visat att patienter som haft tillgång till detta upplever en högre livskvalitet. Verksamheten leder också till färre akutbesök och minskade kostnader för samhället. Teamet samarbetar och stöttar varandra i arbetet och läka-rens roll blir att ställa diagnos, ta ställning till eventuella utred-ningar och ändringar av mediciner.

GruppundervisningInformation till patientgrupper, där sjukvårdsteam medverkar, förekommer på många håll. Ofta arrangeras de utifrån aktuella behov och ekonomisk möjlighet. Exempel på detta är: • Astmaskola - Se kapitlet om astma! • Eksemskola - Uppläggningen varierar, allt från enskilda träffar till gruppträffar med 5–10 deltagare. Föräldrarna får möjlighet att utbyta erfarenheter och ställa frågor till sjuksköterskan och läkaren samt inte minst till varandra. De får lära sig smörjteknik och skillnaden mellan olika salvor. Ibland inbjuds även dietist, kurator, psykolog eller allergikonsulent till de olika träffarna. • Föräldragrupper bildas på mödra- och barnavårdscentra- lerna vid tillfällen då det behövs allmän information om allergi och annan överkänslighet. • Om patienter eller anhöriga har behov av hjälp med att sluta röka, erbjuds rökslutarstöd på många håll i landet av specialutbildade sjuksköterskor och sjukgymnaster.

KAPITEL 22

409

Kontakter Apoteket AB är ett statligt ägt företag med uppgift att distribu-era läkemedel utan kortsiktigt vinstintresse. Landets apotek sprider producentobunden hälsoinformation, bl.a. om allergi och annan överkänslighet. tel. 0771-210 210 (dygnet runt för hälso- och sjukvårdens personal), [email protected], www.apoteket.se

Astma- och Allergiförbundet är en intresseorganisation för hela området allergi och annan överkänslighetAstma- och Allergiförbundet, Box 49 303, 100 29 Stockholm tel. 08-506 28 200, fax. 08-506 28 249, www.astmaoallergiforbundet.se

Centrum för allergiforskning,Karolinska Institutet, 171 77 Stockholm tel. 08-524 864 00, fax. 08-31 58 23www.ki.se/cfaVästra Götalandsregionen, Allergiprogrammet, Box 1091, 405 23 Göteborg tel. 031-63 05 00www.vgregion.se

Livsmedelsverket är en statlig myndighet som ska arbeta för säkra livsmedel av hög kvalitet, renlighet i livsmedelshantering-en och bra matvanor. Myndigheten har ett överordnat ansvar för att leda och samordna kontrollen av livsmedel i landet. Livsmedelsverket, Box 622, 751 26 Uppsala tel. 018-175500www.slv.se

Socialstyrelsens verksamhet spänner över socialtjänst, hälso-skydd, smittskydd och hälso- och sjukvård. Uppdrag och bemyn-diganden uttrycks i lagstiftning, instruktion, regleringsbrev och i särskilda regeringsuppdrag. Myndigheten lyder under regerin-gen och sorterar under Socialdepartementet. Socialstyrelsens uppgift är att genomföra de beslut som riksdag och regering fattat.Socialstyrelsen, 106 30 Stockholm tel. 08-555 530 00, www.socialstyrelsen.se


410

Svenska Celiakiförbundet, en patientorganisation för överkäns-liga mot gluten, laktos, mjölk och soja Svenska Celiakiförbundet, Box 1160, 171 23 Solna tel. 08-730 05 01, fax. 08-730 05 02www.celiaki.se

Vårdalstiftelsen ger stöd åt forskning, som syftar till att minska risken för allergier eller projekt som ger ökad kunskap om hur allergier uppstår och behandlas. Vårdalstiftelsen, Box 3210, 103 64 Stockholm tel. 08-545 135 50, fax. 08-545 135 60, www.vardal.se

Läsa mer1. Allergiutredningens betänkande, SOU 1989:76, Stockholm 1989.

2. Arborelius E. Varför gör dom inte som jag säger? Teori och praktik om att påverka människors levnadsvanor (beställning: http://booksondemand.e-butik.se/).

3. Astma- och Allergiförbundets förslag till Nationell handlingsplan mot allergi och annan överkänslighet, Rapport till Statens folkhälsoinstitut, Astma- och Allergiförbundet, november 2003.

4. Astma och allergi i skolan, Råd och rekommendationer, Göteborg november 1999.

5. Allergistämman Historik mm, www.allergistamma.org

6. Det motiverande samtalet om tobaksvanor, Statens folkhälsoinstitut (Rapport 2003:40).

KAPITEL 23

411

SÅ PÅVERKAS FAMILJEN NÄR ETT BARN HAR ASTMA ELLER ANNAN ALLERGISK SJUKDOM

412

23. SÅ PÅVERKAS FAMILJEN NÄR ETT BARN HAR ASTMA ELLER ANNAN ALLERGISK SJUKDOM Annika Ortmark Lind

InledningDet nya livet med en allergisk sjukdom Acceptera och integreraSläppa kontrollenHela familjen påverkasLivet går vidare – med eller utan pälsdjurSammanfattning

KAPITEL 23

413

InledningDe inblandade påverkas många gånger mer än de tror när ett barn har astma, allergi eller eksem. Mamma och pappa orkar kanske inte vårda sin relation. De friska syskonen känner sig åsi-dosatta. Familjen känner sig kanske misstrodd av nära och kära. Alla dessa reaktioner är naturliga och många är övergående. Men när det gäller pälsdjur kan sorgen över att mista en familjemed-lem förstås hålla i sig, skriver författaren Annika Ortmark Lind i Nya Barnallergiboken (Albert Bonniers Förlag, 2003), ur vilken det här kapitlet är hämtat. Boken är faktagranskad av Karin Lönnkvist, barnläkare på Huddinge barnmottagning, och med dr vid Karolinska institutet, samt Gunilla Hedlin, överläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus och docent vid Karolinska Institutet.

Det nya livet med en allergisk sjukdomNär ett barn drabbas av en kronisk åkomma påverkar det alltid familjen och omgivningen på långt fler sätt än man från början kan föreställa sig. Det är praktiska saker som måste lösas, från vad farmor ska göra med katten för att barnbarnet med päls-djursallergi ska kunna hälsa på, till vem som ska hinna smörja barnets eksem på morgnarna innan det bär av till förskola och arbete. Det är inte bara vardagens olika praktiska bestyr som man måste lära sig att tackla på nya sätt. Även känslolivet får sig en törn, speciellt om barnet har svåra besvär och dessutom är litet. Varje förälder lider med sina barn när de är sjuka och är beredd att ”plocka ner månen” bara flickan eller pojken blir frisk. Det är ett sorgearbete att se och acceptera att barnet är dåligt, ett arbete som man på ett eller annat sätt behöver ta sig igenom för att kunna gå vidare. Inga barn mår ju heller bra när det går upp för dem att de indirekt orsakar sina föräldrar sorg. En kroniskt sjuk liten parvel kan dessutom påverka andra relationer i familjen. Föräldrarna har kanske varken ord eller tid för varandra efter otaliga och oroliga vaknätter? Deras relation sätts på prov, och mår de dåligt mår kanske barnet ännu sämre? Eller också svetsas de samman av de nya och ibland krävande uppgifterna? Och vad säger syskonen, som får stå tillbaka när lillebror eller lillasyster får all uppmärksamhet? Upplevelsen av barnets sjukdom beror självklart till stor del på hur dåligt det är, men det finns ändå några gemensamma faktorer för både känslorna och hur man som förälder integrerar sjukdomen i familjens liv. Att enbart kämpa emot biter inte på


414

immunsystemet, att förneka den är inte heller en lyckad medi-cin. Att överbeskydda barnet och fokusera på problemen ger sjukdomen ohälsosamt mycket uppmärksamhet, att inte lyssna på barnets negativa känslor alls kan däremot göra att de utveck-las till problem. Det framgångsrika receptet är att på olika sätt ta in den kroniska sjukdomen i livet, att göra den till en naturlig del av vardagen, med varken för stor eller för liten plats. Då först kan lugnet infinna sig och det finns utrymme för mycket mer än allergi, astma och eksem. Att i denna anda blanda till en brygd av lika delar balans, distans och sömn, kan vara lättare sagt än gjort, men med rätt slags vägledning kan man komma långt. Helena Kärrfelt, kurator vid barnpsykiatriska kliniken på Huddinge Universitetssjukhus, har mycket kontakt med för-äldrar till barn med kroniska sjukdomar och deras små. Hon lär oss mer om hur man kan ta in en kronisk åkomma i familjelivet. Hon pratar om att integrera sjukdomen, om att våga släppa kontrollen och om hur relationerna i hela familjen påverkas. Kapitlet avslutas med ett resonemang kring hur livet går vidare när familjen måste göra sig av med ett älskat husdjur.

Acceptera och integreraHur tar föräldrarna beskedet att deras barn har en kronisk sjuk-dom, i det här fallet allergi, astma eller eksem? ”Det är väldigt olika, men ytterligheterna är lätta att känna igen. De föräldrar som själva är allergiska eller har astma har ju lättast att inse hur verkligheten är. De är bekanta med den och vet vad de olika sjukdomarna innebär. Den andra ytterligheten är familjer som i åratal förnekar det faktum att barnet är kro-niskt sjukt och då kan det ta lång tid innan de får ordning på sin tillvaro.”

Hur lär de sig leva med sjukdomen?”Min huvuduppgift är att hjälpa dem att lära sig leva med en kro-nisk sjukdom i någon slags harmoni, i stället för att fajtas mot den. Att integrera den i sitt liv utan att låta sjukdomen styra allt. Vi har en bild av att det bara är gamla människor som är sjuka, barn ska vara friska. Det är samma sak med mediciner. Barn ska inte behöva ta mediciner. Men för att lära sig att leva med sitt barns allergi eller astma måste man börja med att acceptera att den inre bilden inte stämmer med verkligheten. Många oroar sig också över kortison och andra mediciner, men även här måste föräldrarna fundera över om de vill att deras barn ska må bra eller inte. De måste fundera över vilka biverkningar en obehandlad astma eller ett obehandlat eksem

KAPITEL 23

415

ger. Det är en viktig del av integreringen. Den sociala anpassningen kräver också att man inte döljer barnets allergi eller astma, utan hittar fungerande former för skolan och fritiden. Det blir mindre pressat om man som familj bestämmer sig för vad man kan göra med barnet, och vad man inte kan göra. Om det till exempel gäller pälsdjur bestämmer man sig för att antingen inte gå hem till familjer med pälsdjur, eller också är det okej att besöka dem en kvart och därmed kan-ske riskera att barnet blir sämre. Det viktiga är att alla vet vad som gäller. Som vuxen ska man inte heller glömma att integreringen pågår oavbrutet, eftersom barnet hela tiden växer och föränd-ras. Som förälder måste man revidera sitt förhållningssätt till sjukdomen. Men barnen anpassar sig snabbare och gör det på nytt hela tiden. De ställer nya frågor och sjukdomen får större betydelse när barnen blir äldre. Det gör att en del familjer kän-ner att de aldrig kommer i mål. Pojken eller flickan blir kanske aldrig helt bra, men hoppet finns ju och det behövs nog för att man ska orka. I tonåren finns också en risk att barnen slarvar med medici-neringen, då är det viktigt att föräldrarna följer med i utveck-lingen. Det gäller att vara lyhörd för barnets humörsvängningar och skilja på vad som är tonårshumör och vad som beror på sjukdomen. Föräldrar lär sig med tiden att förstå när deras barn vill prata om sin sjukdom och när de inte vill. Jag tror att barnen inte tar upp sin sjukdom så ofta, för att de vill skona föräldrarna från något som de tycker är ett tråkigt kapitel. Omedveten öns-kar man att om man inte benämner det, så finns det inte.”

Är det en vanlig inställning att allergi och astma inte är någon sjukdom?”Ja, jag tror det, eftersom det är sjukdomar som inte syns. Stundtals är ju barnen också friska, eller har inga symtom och lever som fullt friska. I vår astmaskola brukar jag prata om att astma är en kronisk sjukdom, men när jag frågar om föräldrarna betraktar sina barn som sjuka svarar de nästan alltid nej. Det är ett förnekande, men också ett sätt att orka. Lite förnekande och förträngande kan till och med vara bra, och att inte acceptera sjukdomen fullt ut är kanske sunt. Men när man ställer samma fråga till barnen säger de ofta att de är sjuka eller att de har astma.”

Slåss många föräldrar mot sjukdomen?”Ja, när sjukdomen debuterar gör föräldrarna det. De vill ju inte att barnet ska vara sjukt, så enkelt är det. Det kan vara en chock för många, och många tycker också att de är orättvist drabbade. Hur föräldrarna tar beskedet beror också på hur väl


416

fungerande familjen är i övrigt. Lever de redan på marginalerna, med påfrestningar av olika slag, kan de ha svårt att hantera ett barn med en kronisk sjukdom. Om familjen har det tufft an-nars påverkar det förstås också barnet, som känner att det med sin sjukdom orsakar ännu mer problem. Då kommer det dåliga samvetet hos barnet, och barnet mår kanske ännu sämre. Det psykiska välbefinnandet, både hos föräldrarna och hos barnet, påverkar också allergin. Föräldrar som däremot har bra relationer och goda kontakter med andra vuxna, klarar det bättre och får det att fungera utan att det blir några större inskränkningar i livsföringen. De behö-ver inte fajtas mot allergin eller astman. Man kan också notera att det lätt blir en krock när föräld-rarna å ena sidan har svårt att acceptera att barnet är sjukt, å andra sidan ska informera sin omgivning om barnets allergi eller astma. Jag pratade med en mamma, som sa att hon absolut inte kunde acceptera att hennes barn var sjukt. Men tror man inte på det själv är det svårt att påverka omgivningen, till exempel dem man möter på dagis. Är man däremot övertygad själv är det lätt-tare att övertyga omgivningen.”

Är det svårare för föräldrarna att acceptera att ett barn är sjukt, än för barnen själva?”Ja, det tror jag, men det beror ju förstås på när astman eller allergin debuterade. De som har haft sin allergi eller astma från tidig ålder vet ju inget annat. Men de som får till exempel astma senare kan få väldig ångest och ha svårt att skilja på vad som är astma och vad som är ångest. Astma är ju en sjukdom som påverkas av väldigt många olika saker, varav de psykologiska är en del. Man vet att astma påverkas av känslostämningar och stress. Dessutom är det en periodisk sjukdom och det i sig kan vara påfrestande. Ibland har man inga symtom, ibland lite och ibland akuta anfall. Det är klart att det påverkar känslorna om man känner sig frisk och har planerat något och så blir man akut sjuk. Man får också leva med tanken att det kan hända när som helst utan att man kan förutsäga det, och det är stressande. Det får man också försöka integrera i sitt liv och det kan ta tid för föräldrar.”

Släppa kontrollenVad ska man som förälder göra med sin oro över barnet?”Det gäller att inte överbeskydda barnet, som då blir mindre självständigt och tar mindre ansvar själv. Barnet måste ju så småningom lära sig att ta medicin själv och att själv känna efter hur det mår.

KAPITEL 23

417

Normal oro känner nog de flesta föräldrar, men om oron blir för stark bör man göra något åt den. Då är det bra att prata om den, att få sätta ord på oron. Är man till exempel rädd för att barnet ska dö? Litar man inte på omgivningen? Det är bra att göra oron tydlig och försöka förstå vad den egentligen handlar om. Det här med tillit är också centralt, att våga lita på barnet och på omgivningen, ett slags förtröstan och att ha förtroende för andra människor. Det är viktigt att släppa taget om sitt barn, även om det har en kronisk sjukdom, och att successivt låta barnet ta större ansvar. Man får stå ut med den egna våndan och inte lägga över den på barnet. Det är ju ofta så att föräldrarnas oro hindrar bar-nen från att pröva vingarna.”

Ska man berätta allt om sjukdomen för barnet?”Ja, men däremot ska man inte dra in barnet i de vuxna funde-ringarna kring sjukdomen, inte heller den vuxna oron. Men tala om alla fakta kring sjukdomen så att barnet inte får fantasier och tror att det är värre än det är. Det är också viktigt att barnet lär känna sin kropp och sina symtom själv och att man som förälder litar på vad det känner, med undantag av det lilla barnet, förstås. Å andra sidan är det väldigt vanligt att barnet förnekar att det har känningar, och så hör föräldrarna hur det piper och rosslar. Det beror antagligen på att inget barn vill vara sjukt och de förnekar därför symto-men.”

”Äntligen har vi fått möjligheten att släppa varandra” Att acceptera och integrera barnets sjukdom tar tid. När den dessutom är förknippad med akuta tillstånd och livsfara, som vid allvarlig astma, pälsdjurs- och nötallergi, är det dessutom svårt att släppa kontrollen. Men det går, det vet Susann Nilsson, mamma till Caroline, 9 år. ”Det har varit en lång väg att ta in Carolines allergi och astma i våra liv. Det tar tid. Man kan inte lära sig allt på kort tid, och hur man lär sig leva med sjukdomen beror förstås också på hur allvarlig den är för stunden. Så är det ju både för mig och för Caroline. Skillnaden är den att hon kan glömma sjukdomen, det får inte jag. I början skrev jag ner allt och tänkte att det här klarar jag aldrig. Jag kommer inte att komma ihåg alla mediciner. När hon är frisk, som i dag, är det bara tre mediciner fyra gånger om dagen, i förebyggande underhåll… Caroline och jag har pratat mycket, men för mig är det också viktigt att ha någon annan vuxen att prata med, som Carolines läkare. Viktigast är det när Caroline börjar bli dålig. Då försöker vi först medicinera ett par dagar, ibland utan att hon blir bättre.


418

Då ger vi det kanske en dag till, och kör med alla mediciner och hoppar studsmatta för att få upp slemmet. Men det är inte alltid det hjälper, det kan vara en förkylning i botten, och då vill jag ge upp och in till sjukhuset. Då protesterar Caroline, och vill försöka en dag till. Men ser jag att astman inte lättar, då orkar inte jag. Vi mäter med PEF, och dalar värdena för fort, då säger jag att det är dags att åka in. Men det vill inte Caroline, för hon vet, att har vi väl kommit in på sjukhus, då blir vi kvar. Om det har svetsat oss samman? Ja, det har det. När vi käm-par, så kämpar vi ihop. Vi är ett team. När jag säger till Caroline, kom igen nu, nu måste vi kämpa, betyder inte det att det är hon som ska kämpa, det är lika mycket jag. Det är en stor skillnad mot när hon var liten. Nu vet Caroline vad hon måste göra, och jag vet vad jag måste göra, och tillsammans klarar vi det här. Men när hon är dålig tillräckligt länge kan det bli för mycket. Då tröttnar vi på varandra och behöver komma ifrån varandra. Då ser jag till att jag får ett par timmar för mig själv, i skogen eller på jobbet, så jag får en chans att komma igen och känna att nu kan vi ta nya tag. Det blir väldigt mycket närkontakt när Caroline blir dålig. Hon blir hyperaktiv av alla mediciner, hon behöver väldigt lite sömn, och det är jobbigt. När hon är uppe i varv försöker jag dämpa henne och försöker själv vara lugn. Detsamma när hon får ett astmaanfall, då är jag stark och säger att allt ska bli bra… Men innerst inne kan jag känna mig väldigt liten och hjälplös. Jag har aldrig riktigt släppt kontrollen och det blir egentligen första gången som hon sover borta nu i sommar. Vi fick besked i förmiddags att Caroline har blivit antagen till ett astma-allergi-läger, och jag kände, gud, vad roligt! Äntligen har vi fått en möj-lighet att släppa varandra. Det tog lång tid, men det är på gång!”

Hela familjen påverkasI en familj är det inte bara föräldrarna som påverkas när ett barn blir sjukt. Om det finns syskon kommer dessa också mer eller mindre att få anpassa sig till det nya livet. Mycket sker omed-vetet, men Helena Kärrfelt poängterar att man vinner på att bli lite mer medveten, också om att föräldrarelationen kan utsättas för påfrestningar.

Är det vanligt med avundsjuka mellan syskonen när ett barn är sjukt?”Ja, den som är sjuk får nog ofta mer uppmärksamhet. Det finns hos alla föräldrar en omedveten känsla av att man tycker synd om barnet och det påverkar ens förhållningssätt. Man blir lite

KAPITEL 23

419

mjukare och låter honom eller henne slippa undan olika sysslor. Att man tycker synd om sitt sjuka barn går ju inte att ta bort, men det bör inte påverka ens förhållningssätt så att man be-handlar syskonen för olika. En del syskon blir så avundsjuka på att det sjuka barnet får så mycket uppmärksamhet att de till och med säger att de vill ha astma.”

”Jag hade inte tid med Carolines storebror…” Syskonen till barn med en kronisk sjukdom känner sig kanske undanskuffade, avundsjuka och till och med arga. Men de kan också bli rädda och undra hur det ska gå när någon blir akut sjuk, berättar Carolines mamma Susann Nilsson. ”Man får lära sig att leva med allergin, och det är inte bara Caroline som lever med sin sjukdom, utan det är hela familjen, oavsett om vi vill eller inte. Carolines storebror Björn är elva år och har ju levt med det här hela tiden, men nu börjar han tycka att det är jobbigt. Han reagerar mer på att vara styrd nu, så när han åker till mormor, som föder upp hundar, får han vara där ett par dagar för att ´hunda´ av sig. Och sedan kommer han hem med kläderna i en plastpåse. Björn tycker att det är jobbigt, att han måste hålla så rent och att det måste städas hela tiden, men det är en annan sak… Det är ju mycket som inte heller Björn kan göra. Han kan inte gå hem till kompisar som har djur hur som helst, vi försöker i alla fall begränsa det. Kompisarna får komma hit i stället. Han är dessutom snart tonåring, och vill gå sina egna vägar och bestäm-ma själv ännu mer. När han var liten, eller yngre, kunde han bli rädd när Caroline blev sjuk. ´Mamma gör något, Caroline mår inte bra´, kunde han säga. Och då kände jag, att jag hade behövt sätta mig med honom och förklara, att mamma kommer att klara det här och vi kommer att åka iväg till sjukhuset. Jag hade behövt ta tid till att berätta att det är lugnt, att han inte behövde vara rädd och att Caroline snart blir bra. Men jag hade inte tid med honom då, jag var ju tvungen att ta tag i Caroline, och där stod han ensam och var rädd. Han var ju också liten, kanske sex år. Nu säger han att han inte känner så mycket rädsla. Däremot tycker han att det är jobbigt när vi väcker honom på natten och talar om att vi måste åka iväg för att Caroline är dålig. Vi frågar om han vill vara kvar hemma eller åka till mormor? Om han har gått och lagt sig blir han arg, för han vet inte hur länge han ska stanna hos mormor och så. Men sedan kommer frågan: Hur är det med syrran? Det är många tankar som Björn lever med. Men nu när Caroline är större har jag mer tid och Caroline kan också förklara. Det är lättare över huvud taget när de är större. Ja, jag har haft


420

dåligt samvete. Jag kunde inte ta mig an Björn riktigt när han var liten och det grämde mig fruktansvärt. Men jag var tvungen att ta Caroline i första hand.”

Den vuxna relationenDet är inte bara syskonrelationerna som kan påverkas om något av barnen drabbas av en kronisk sjukdom. Även relationen mel-lan föräldrarna kan utsättas för prövningar, konstaterar Helena Kärrfelt. Hur påverkas relationen mellan föräldrarna när ett barn blir sjukt och kräver mer uppmärksamhet än normalt? ”Jag tror att det förenar dem mer än skiljer dem åt, men visst finns det undantag, till exempel när den ena parten inte orkar med situationen. Ett ständigt återkommande tema på allergi-mottagningen är att det är svårt att få omgivningens förstå-else om barnet är svårt sjukt. Allergi och astma syns ju inte på barnen, de sitter inte i rullstol. I dessa fall har ju föräldrarna varandra och de förstår precis hur det känns och det kan stärka relationen. De behöver kanske bara titta på varandra, utan att säga något alls, så vet de vad den andre tänker och känner. Hos varandra får de förståelse.” Många föräldrar möter fortfarande en inställning bland män-niskor att allergi eller astma skulle vara ”pjosk”. Känner du igen det? ”Ja, och det förvånar mig. Det pratas så mycket om allergier och astma i dag, men många döljer det ändå. Vissa föräldrar tror att deras barn är det enda i klassen som är drabbat, men så visar det sig att det inte alls är så. Föräldrarnas tystnad beror nog på att det för många män-niskor är svårt att förstå att ett enda hårstrå från en hund kan utlösa astma, eller att det räcker med en halv ärta för att ett födoämnesallergiskt barn ska bli sjukt. I sin tur beror det nog dels på att allergen ofta är osynliga, dels på att omgivningen sällan ser reaktionerna. Barnet hinner kanske hem innan det svullnar upp eller de hinner ta sin astmamedicin i god tid. Många barn och föräldrar tycker därför att det är skönt att åka på astma- och allergiläger, för där finns den totala förståelsen. Där kan de utbyta erfarenheter, och både vuxna och barn slipper berätta och förklara. De kan känna sig trygga i miljön. Man kan säga, att ju mer förståelse en familj möter, desto lättare har de att leva ett normalt liv.”

”En förstående omgivning hjälper”När ett barn blir sjukt kan det vara svårt att orka med att även ta hand om sig själv och vårda vuxenrelationen. Å andra sidan kan man hitta styrka hos varandra, berättar Anette Hansson, mam-

KAPITEL 23

421

ma till Pontus, 13 månader, som har infektionsutlöst astma. ”Hittills känner jag en ganska stor förståelse från omgivning-en. De närmaste vet hur dålig Pontus kan bli och är försiktiga om de har infektioner. Vi har en granne som har barn i samma ålder som Pontus, och hon kan ibland säga att hon beundrar oss, ´att ni orkar´. Omgivningen har nog överlag större förståelse när det är ett litet barn som är sjukt och ett litet barn som gråter. Samtidigt kan nog ingen förstå… Klockan styr vårt liv. När Pontus är riktigt dålig kan vi knappt gå utanför dörren, då är det medicinering varannan timme. Och även när han är relativt frisk vågar vi bara gå till öppna förskolan någon gång ibland, med tanke på infektionsrisken. Jag vet inte hur många gånger vi har tackat nej till att träffa vänner på grund av risken för att få infektioner. Och vem vill sitta barnvakt? Vi har inte ens vågat pröva, var-ken för Pontus del eller för barnvaktens del. Det ska ju kännas bra även för den som passar. Vi har aldrig varit borta från Pontus, inte ens korta stunder, som till exempel biobesök eller en middag utan barn. Men jag tycker ändå inte att min man och jag har glidit ifrån varandra. Vi har i stället försökt hitta styrka hos varan-dra. Vi har pratat mycket om hur vi känt oss, försökt stötta och stärka varandra. Men också ha förståelse för när någon av oss inte orkar mer för stunden, när man måste gå ut och vara ensam. Jag klarar den jobbigaste perioden som förälder, men när det vänder och Pontus blir bättre, då är jag själv så slut att jag inte orkar längre. Då kan man behöva avlastning och komma in två dygn. Visst, på sjukhuset vaknar jag också varannan timme när han ska ha medicin, men då är det inte mitt ansvar och jag kan somna om. När han är riktigt dålig är det självklart att jag är nervös, men för hans skull måste jag vara lugn utåt. När han sedan blir bättre slappnar jag av – och då kommer reaktionen. Då kan det också gå ut över storasyster Malin. Det räcker att hon gör minsta lilla grej, och i stället för att prata lugnt och sansat med henne händer det att jag skriker… Speciellt i våras var det jobbigt. Jag har haft mycket dåligt samvete och jag har känt att jag inte har räckt till för Malin, att jag kanske inte ger henne den tid hon be-höver. I stället har jag sagt, ´jag kan inte läsa sagor, för jag måste ge Pontus medicin, jag kan inte gå ut och leka för jag måste vara hemma med Pontus´. Hela tiden ´jag måste för Pontus…´. Det är klart att man kan lägga upp det annorlunda och det är lätt att vara efterklok. Jag tycker själv att jag har ganska mycket tåla-mod, men det har jag inte haft med Malin. Jag har inte varit den jag borde vara, men nu är jag mer medveten om mig själv och mina reaktioner. Reaktionerna kommer nästan alltid när Pontus blir bättre.


422

När han var mindre kom tårarna och alla frågor efteråt: Ska det verkligen vara så här? Men när man är uppe hela nätterna måste man klara av det, man måste klara av att inte sova och min man måste klara av att gå till jobbet på morgonen.”

”Det har varit slitigt för oss som familj” Eksem är till skillnad från astma inte livshotande, men klådan kan vara plågsam och påverkar hela familjen, berättar Carola Öhman, mamma till Sara, 9 år, och allergisk mot pälsdjur, födo-ämnen, pollen och mögel. ”För mig kan det vara svårt att veta hur bra Sara hanterar att leva med eksem, för jag vet inte om hon är riktigt ärlig mot mig. Hon tror kanske att jag blir ledsen och så. Ibland när jag frågar hur hon har haft det, säger hon ´bra´, men jag har kanske på känn att det inte alls är så. Jag kommer ihåg på dagis, när hon inte ville vara med på gymnastiken, men hon kunde inte riktigt säga varför. På ett kvartssamtal kom det fram att ingen ville hålla henne i handen, för kompisarna tyckte att hon var så torr och läskig om händerna. Och det hade hon inte berättat för mig! Jag satt och storgrät. Det gjorde fruktansvärt ont och den där känslan lever kvar hos mig. Det jobbigaste att acceptera har ändå varit när det har kliat på Sara, när jag har sett hur jävligt hon har haft det. Hon kan klia så mycket att det inte går att prata med henne, det går inte att nå henne. Det har varit slitigt för oss som familj, speciellt som Sara inte har visat sina känslor genom att gråta, utan i stäl-let har hon blivit aggressiv. Sedan ett halvår träffar vi en psy-kolog på allergimottagningen, för jag känner att jag inte räcker till. Ju mer Sara märker att jag vill att allt ska bli bra, desto mer tar hon ut över mig. Men i stället för att skrika och gråta, tjafsar hon och bråkar med mig. Då slutar det med att jag blir irriterad och arg, och det hjälper ju inte henne. Jag brukar säga till Sara att hon ska berätta för mig när hon har det jobbigt, i stället för att jäklas så att jag blir arg. När vi är mitt i det tänker jag inte så mycket, men när jag tänker tillbaka på vissa perioder så förstår jag inte hur jag orkade. Alla gånger vi har åkt in akut eller vakat på nätterna. I perioder hade hon till exempel så ont av eksemet under fötterna att hon inte kunde gå. Hon fick krypa. Hennes yngsta bror, Jesper, har väldigt torr hud. Om han blir som Sara tänker jag inte börja jobba. Sara har varit ´försökska-nin´. Hade jag varit hemma hos henne och för nio år sedan vetat vad jag vet i dag, hade hon inte blivit så dålig… Ändå ser jag på Sara som frisk. Men när jag lägger över ansvaret på någon an-nan, som skolan, trycker jag på att hon kan bli väldigt sjuk, om hon till exempel äter nötter.”

KAPITEL 23

423

Tonåringar är också barnLivet med tonåringar påverkar alltid familjen och när det gäl-ler allergiska sjukdomar finns det anledning att titta särskilt på de något större barnen. I tonåren befinner sig tjejerna och killarna i en period där de prövar sig fram i tillvaron och söker en identitet. Friska eller sjuka, de känner sig inte alltid hemma i sin kropp. De uppfattar sig som osårbara och vill kunna leva som alla andra. De är beredda att ta risker och glömmer kanske sådant som de inte vill komma ihåg. Samtidigt kan det här vara en tid då man omedvetet väljer inriktning för framtiden: ska astman bli kronisk eller inte? Med andra ord, om man sköter sin astma när man är ung kan man undvika skador i lungorna som inte går tillbaka. Puberteten innebär att andra frågor kommer i centrum. Ast-mamedicinen glöms lätt bort samtidigt som tonåringen oroar sig för att det känns äckligt att hosta upp slem så att andra ser. Kanske undrar hon eller han om man kan ha sex när man har astma? Möjligen känner hon eller han sig oattraktiv när näsan och ögonen rinner? Eller också leder sjukdomen till en trötthet som överskuggar allt annat. Detta bör man minnas när man har att göra med tonåringar med kroniska sjukdomar. Funderingar kring sex är en naturlig del i att bli vuxen, men för ungdomar med astma finns ytterligare frågor. ”Tänk om jag får ett astmaanfall just när vi ligger där….!” På samma sätt som fysisk aktivitet kan utlösa ett astmaanfall, kan förstås sex göra det. I sin tur gör det kanske att tonåringen känner sig ännu mer osäker i outforskad värld. Hon eller han behöver information om förebyggande medicinering, på samma sätt som vid idrottsakti-viteter, och kanske komma i kontakt med andra tonåringar som har astma eller någon vuxen. Å andra sidan har tonåringar en tendens att inte automa-tiskt godta så kallade auktoriteter, som läkare och föräldrar, och att dessutom inte ha tid med sådant som prioriteras lågt, som astma eller eksem. Tonåringar är dessutom ofta morgontrötta och sover hellre än äter frukost och tar sina mediciner. De vill kanske inte heller berätta för sina föräldrar hur de mår eller om de är ledsna. Härmed inte sagt att det alltid är så här, men mycket av ovan nämnda rimmar illa med en kronisk sjukdom samt regelbunden och akut medicinering. Det kan också vara svårt att lägga märke till när en tonåring blir sämre i till exempel sin astma. Det är viktigt att barnen när de blir äldre får ta ett allt större ansvar för sin sjukdom. Det kan till exempel innebära att de besöker läkaren utan att mamma och pappa är med. De får vara med och besluta när det passar bäst att ta mediciner och själva lära sig när de ska söka akut. Att bli vuxen innebär också att


424

skaffa sig nödvändig kunskap om sin allergi eller astma. Kanske finns en astmaskola för tonåringar, där man diskuterar sådant som rökning, graviditet, idrott och vad man gör om pojk- eller flickvänner har hund, liksom existentiella frågor. Det egna an-svaret är viktigt då man planerar för framtiden och yrkesval, och då få hjälp med val som på bästa sätt gynnar hälsan.

Livet går vidare – med eller utan husdjurHela familjen påverkas när någon får en kronisk sjukdom. Både föräldrar och syskon får åtminstone till viss del anpassa sig, och det är helt naturligt att känna både oro och kanske också ilska. Detta blir särskilt uppenbart om ett barn drabbas av pälsdjursal-lergi och familjen måste göra sig av med ett kärt sällskapsdjur. De som gör vissa människor friska, välmående och harmo-niska gör andra sjuka, ledsna och socialt handikappade. Böcker och tidningsartiklar betonar vikten av att växa upp med djur för att utvecklas till en trygg och ansvarstagande individ, men inte minst läkarna ser baksidan av pälsdjurens intåg i vartannat barns liv. Det är inte lätt att skriva om husdjur, men angeläget efter-som det berör så många. Oavsett vad man kommer fram till kan det vara givande för alla som har barn med olika slags allergier att fundera över vad djuren står för och hur ett liv utan dem gestaltar sig. Detsamma gäller om man av olika anledningar vet att barnet har ökad risk att utveckla allergi mot pälsdjur i fram-tiden. Det man med säkerhet vet är att det förr eller senare blir diskussioner om djur.

Vad står sällskapsdjuren för?Djur tillskrivs ofta fantastiska egenskaper. De fostrar barnen, de är deras trygghet i en orättvis, ensam och ibland hotfull värld, de stärker barnens självkänsla och de är öppningen utåt för blyga barn. Djuren är dessutom för barnen länken till insikter om liv och död, och de genomsyrar barnkulturen från gosedjur och tapeter till pekböcker och klassiker. Djuren finns i sånger, danser och rörelselekar. Djur är fantasi. Det hörs lång väg att det ska till en undermänniska till mamma och pappa för att klara att fylla alla dessa roller… Varför inte vända på perspektivet? Visserligen är vi ett folk som är mycket djurkära, men inte är det väl så att vi riskerar att få socialt handikappade och känslomässigt störda barn om de växer upp utan djur? Sällskapsdjur kan ju inte vara den enda un-dergörande nyckeln till utveckling och harmoni hos våra barn?

KAPITEL 23

425

För vem är djuret viktigast? För barnet som aldrig haft något djur, eller för föräldrarna som blickar tillbaka på sin uppväxt, med närhet till djur? Kan inte föräldrarna och andra vuxna vara goda inspirationskällor för barnet, så att den lille kan växa, ut-vecklas och mogna som individ – även utan djur? Man kan också fundera över om det inte finns andra sätt att umgås med djur på när det är möjligt? Kanske kan man få fyrbenta kompisar som inte är inneboende? Kanske finns det oväntade lösningar med säkra sätt att umgås med djur utanför bostaden, sätt som gör att alla i fa-miljen kan få utlopp för sin kärlek till djur. Eller också står det mer klart än någonsin att ett eget pälsdjur i hemmet är mycket viktigt, så viktigt att föräldrarna är beredda att ”ta risken”. För att ha pälsdjur innebär alltid en risk att utveckla allergi, och hos barn med ärftliga anlag är risken förstås ännu större.

När ett sällskapsdjur åker utDagen som alla har fasat för har kommit. Familjens sällskaps-djur får lämna hemmet. Kanske har man långa och många natt-manglingar bakom sig, där djurets framtida öde har diskuterats och begråtits. Kanske var beslutet lätt. Oavsett vilket är det ofta med stor sorg som man tar adjö av sitt husdjur. Världen känns grym och orättvis. Att göra sig av med ett älskat sällskapsdjur är ett stort beslut och det ska grunda sig på fakta. Vad vi med säkerhet vet är att allergi mot pälsdjur alltid riskerar att förvärras om man har kvar det i hemmet. Nya symtom kan tillkomma, som astma, och barnet blir mer och mer socialt handikappat. I sin tur betyder det att övriga familjemedlemmar får ta ännu mer hänsyn. Är man allergisk mot ett slags pälsdjur, riskerar man dessutom att utveckla allergi mot ett annat. Det är alltså vanskligt att skaffa hund om man är allergisk mot katt. Man ska också minnas att även om barnet blir symtomfritt med hjälp av mediciner som kortison, förvärras allergin om man har kvar pälsdjuret. I förlängningen betyder det att man kan behöva öka medicineringen.

Motivation att fatta beslutFör att bli riktigt motiverad att göra sig av med djur är det ofta viktigt för djurägarna – i många fall både föräldrarna och barnen – att få bevisat för sig att det verkligen är husdjuret som orsakar besvären. Ett sätt är förstås att göra pricktest eller RAST-test, med reservationen att båda metoderna kan ge falska resultat, positiva som negativa. Det säkraste testet är att under en tid leva i en miljö som är


426

helt fri från pälsdjur. Då kan man dels se om barnet blir bättre, dels om allergin återkommer när flickan eller pojken träffar dju-ret igen. På det här sättet behöver inga tveksamheter råda när det gäller hur barnets hälsa påverkas av familjens pälsdjur. Man ska dock minnas att man behöver göra en ordentlig sanering av hemmet. Annars blir barnet kanske inte bättre och då ligger det nära till hands att man tar det som en bekräftelse på att det inte är hunden eller katten som orsakar besvären, och husdjuret får flytta hem igen. Om man utan husdjur får en frisk tjej eller kille är valet att säga adjö till familjens älskling inte lika främmande längre. Åt-minstone inte när sorgen har klingat av och man börjar accep-tera att omständigheterna i livet har förändrats.

Föräldrarnas ansvar och beslutHur gör man då sig av med den fyrbenta kompisen utan att barnet, som är orsaken till avvisningen, drabbas av stora skuld-känslor? Det finns förstås inga enkla svar, men för att underlätta för den allergiska flickan eller pojken kan man först och främst tänka på att barnens hälsa är föräldrarnas ansvar, liksom det faktum att sällskapsdjuret inte kan vara kvar. Barn ska aldrig be-höva fatta sådana beslut och man ska försöka vara medveten om att inte ”skylla” på det allergiska barnet när syskonen beklagar sig eller tjatar om ett nytt djur. Den som är allergisk lider tillräckligt och ska inte behöva höra att det är hennes eller hans ”fel” att familjen inte kan ha pälsdjur. Poängtera också att det är hela familjen som inte kan ha pälsdjur, eftersom flera av familjemedlemmarna antagligen har en ökad risk att utveckla allergi. Försök också, åtminstone i ett övergångsskede, att ge djuret till någon bekant eller skaffa det ett nytt hem. På det sättet kan barnet möjligen ha en viss kon-takt med sin fyrbenta vän eller man kan skiljas från den utan att den behöver dö.

”Han undrade varför vi inte kunde göra oss av med lillasyster i stället”Caroline kan bli ledsen när hon inte kan hälsa på en hund, berät-tar mamma Susann Nilsson. ”När Caroline blev allergisk gjorde vi oss först av med fåg-larna. Det var storebror Björn som hade två papegojor. Det var inte populärt. Han vara bara tre år och det var svårt att förklara. Han undrade varför vi inte kunde göra oss av med lillasyster i stället, hon som var så sjuk jämt… Sedan gjorde vi oss av med hundarna. Jag är själv uppväxt med hundar och jag saknar hundar enormt. Jag tar varje tillfälle

KAPITEL 23

427

som ges och lånar en hund och går ut i skogen ett par timmar. När jag kommer hem lägger jag kläderna i en plastpåse, och där ligger de tills jag kan tvätta. Sedan duschar jag och klär på mig rena kläder. Caroline kan bli ledsen och arg när hon inte kan hälsa på en hund, det är då det kryper fram att hon hatar sin astma.”

Djur trots allergiDet kan finnas tillfällen då argumenten för att göra sig av med djuren inte räcker, förutsatt att barnet inte har en svår päls-djursallergi eftersom den aldrig går att kombinera med närhet till pälsbärande djur. Det kanske till och med är så att djuren är familjens arbete och inkomstkälla, till exempel när det gäller hunduppfödare och lantbrukare. I den familjen behåller man sina djur, trots riskerna. Grundregeln är då att hemmet hålls fritt från pälsdjur och deras allergen. Sedan gäller det att umgås med djuren på annan ort, helst utomhus, och att alltid byta kläder innan man går in. Man kan lämna till exempel överdragskläder utomhus eller på annan avskild plats. I vissa fall är det motiverat att duscha och tvätta håret innan man slår sig ner vid köksbordet eller i var-dagsrumssoffan. Tänk på att bilen ofta hör till barnets inomhus-miljö och behöver ses över på samma vis.

Är det okej att ta mer medicin?När det gäller att kombinera pälsdjursallergi med pälsdjur på säkraste vis, är det en viktig sak som man måste ta ställning till. Är det okej att barnet får ta mer medicin för att gå ut med gran-nens hund varje dag? Föräldrar och läkare måste tillsammans komma fram till vad som är klokt och oklokt när det gäller den förebyggande medicineringen. I andra fall, där det handlar om enstaka gånger, kan det vara lättare att motivera en förebyggande medicinering. Kanske ska skolklassen besöka en 4H-gård. Men detta är förstås något som föräldrar, barn och läkare måste besluta gemensamt och informera personalen om. Däremot är det inte tillrådligt att öka medicineringen hos barn bara för att kunna behålla familjens pälsdjur i hemmet.

Finns ”allergifria” pälsdjur?Då och då presenteras nya ”allergifria” pälsdjur och det kan väcka hoppet hos drabbade familjer. Men även om det till exem-pel är så att en del allergen är specifika för olika hundraser, vil-ket till viss del kan förklara att vissa säger sig ”tåla” en del raser, så betyder inte det att de hundarna saknar allergen. Alla pälsdjur har allergen, men de släpper ifrån sig olika


428

mycket allergen och de allergiframkallande ämnena ser lite olika ut. Okastrerade hankatter producerar till exempel mer allergen än kastrerade hankatter eller honkatter. Likaså kan allergen-nivån påverkas av om djuret är nybadat eller inte. När man då får höra att en del allergiska människor tål vissa djur, men inte andra, kan det alltså finnas fullt logiska förkla-ringar till detta. Vi vet ju också att det är många andra omstän-digheter som påverkar dagsformen och toleranströskeln. Men att ha detta som argument för att skaffa en annan hundras när barnet har blivit allergiskt mot familjens jycke får inte stöd hos någon som jobbar med allergiska barn. Har man redan en pälsdjursallergi minskar förstås chanserna att tolerera ett nytt pälsdjur. Ett så kallat allergifritt pälsdjur är dessvärre inget annat än en dröm.

SammanfattningAntagligen har de familjer det lättare som accepterar att livet inte blir som förr. När barnen blir äldre växer dock hela familjen, både när det gäller erfarenheter och självkänsla. ”Vi klarar ju det här!”, upptäcker allt fler och livet styrs inte längre lika mycket av barnens kroniska åkommor. Men några saker påverkas mer än andra av astma och andra allergiska sjukdomar.

Sömnen Barn som har olika slags överkänslighetsreaktioner har samma sömnproblem som andra barn. Plus några till. Framför allt astma och eksem är riktiga nattmarodörer, inte minst för att de ofta ger mest symtom på natten. Ett barn som kliar sina eksem stör både sig själv och andra. Sömnen blir orolig och föräldrarna sover inte som förr. Och barn som inte kan andas ordentligt på nätterna skapar stor oro och ångest hos alla i familjen. Föräld-rarna vakar, lyssnar och medicinerar. Förlorad sömn ska aldrig nonchaleras, eftersom konsekven-serna under den vakna delen av dygnet kan vara betydande. Föräldrarna går på knäna, toleranströskeln utplånas och inte minst behöver barn med kraftiga besvär mycket energi för att orka hålla tempot med andra barn på dagarna. Dessutom ska man minnas att klådan och rivningarna i sig slukar mängder med energi. Dessa föräldrar och barn kan behöva särskilt stöd. Hur kan man underlätta för barnet, och därmed föräldrarna, att sova bättre? Kan man ändra medicinering och rutiner? Finns det något man kan göra åt barnets rivningsmönster?

KAPITEL 23

429

Vuxenrelationen Inte en barnfri kväll på evigheter, i kombination med sömnbrist, och det är lätt att förstå att föräldrarnas relation kan påverkas. Viktigast är att uppmärksamma situationen, att försöka tänka långsiktigt och vid behov söka hjälp. Lever man med små barn, tar det känslomässiga vuxenlivet sig ofta en paus. Är barnet dessutom sjukt, kan pausen bli mer markerad och långvarig. Det är helt normalt, och man ska varken nonchalera eller överdrama-tisera situationen.

SemesternPlötsligt är det inte självklart att resa på chartersemester eller tälta i skog och mark. Med ett barn som kan bli akut sjukt av mat eller som kräver starka mediciner för sin astma, skulle sådana resor vara mer tröttande än givande. Familjen väljer att röra sig i mindre cirklar och stannar kanske där sjukvården som de är vana vid finns inom räckhåll. Samtidigt känns det sorgligt att inte kunna resa längre bort, inte minst för det friska barnets skull. Men finns det verkligen inga alternativ? Föräldrar med lik-nande erfarenheter kan säkert utbyta tips och idéer. Ställ också krav på vandrarhem och hotell, så att de kan erbjuda rökfria rum som är garanterat fria från pälsdjursallergen. Undersök också vilka möjligheter det finns att laga maten själv.

MatenDet sociala livet tar sig ibland en tillfällig paus, både när barnet är dåligt och om det riskerar att bli väldigt sjukt av sin omgiv-ning eller av mat. Man kanske får avstå middagar hos vänner och restaurangbesök är ett minne blott. Men kanske kan det egna hemmet under en tid spela en annan roll som mötesplats. En mamma berättade att när hennes flicka blev allergisk mins-kade bensinkontot och kaffekontot ökade. Många tycker att det är grymt att både behöva dra in på vänner och på god mat, men även med en födoämnesallergi kan de kulinariska upplevelserna blomma med tiden, liksom det sociala livet.

DjurenMycket dramatik utspelar sig kring pälsdjurens vara eller icke vara. Från sjukvårdens sida ligger fakta och beslut nära varan-dra. Ett barn som är allergiskt mot pälsdjur har all rätt att leva i en miljö som är så fri som möjligt från pälsdjursallergen, inte minst i det egna hemmet. Men beslutet att göra sig av med ett husdjur behöver även få en känslomässig förankring i familjen. Det måste finnas utrymme för både sorg och ilska i beslutspro-cessen. I slutänden ligger beslutet att göra sig av med sällskaps-djuret på föräldrarna och barnet ska inte skuldbeläggas.


430

Mycket finns kvarDet kan tyckas att det är mycket som försvinner när allergin kommer, men med tiden kan man också få mycket tillbaka. Ibland får föräldrarna och barnen jobba hårt för det, ibland är det lättare. Ett litet tankeexperiment när andan faller på kan möjligen vara till hjälp och inspiration. Föräldrar och barn kan försöka vrida perspektivet och se livet från andra hållet. I stället för att tänka på vad som har gått förlorat, fundera över vad som är vunnet. Kanske blir ”kan-göra-listan” längre och rikare med tiden än ”kan-inte-göra-listan”? Om inte, kan den säkert fyllas på efter hand. ”Jag tänker nästan aldrig på att jag är allergisk och har astma, i alla fall inte när jag spelar innebandy eller leker.”Carl-Johan, 10 år

KAPITEL 24

431

ALLERGI I FÖRSKOLA OCH SKOLA

432

24. ALLERGI I FÖRSKOLA OCH SKOLA

Catarina Almqvist

Hur ser arbetsmiljön ut i förskola och skola? Pälsdjursallergen Tobak Ventilation, mögel och fukt Kost Infektioner, gruppstorlek och utevistelse

Vad säger lagar och förordningar?Aktörer Rektor och personal Skolhälsovård Städpersonal, vaktmästare och skolmatsal Studie- och yrkesvägledare Elev och föräldrar

Förebyggande insatser och intervention Pälsdjursallergen Tobak Ventilation, mögel och fukt Kost Städning Medicinering och egenbehandling

Handlingsplan, praktiska åtgärder - allergirondLiten checklista om skolmiljön för elev med astma och allergi Mer att läsa

KAPITEL 24

433

Hur ser arbetsmiljön ut i förskola och skola?Majoriteten av svenska barn börjar i någon form av barnomsorg före två års ålder, och förskola eller skola utgör barnens arbets-miljö under många år. Skolan är Sveriges största arbetsplats. Där finns 235 000 anställda och 1,4 miljoner elever och alla anställda och elever har rätt till en bra arbetsmiljö. En dålig arbetsmiljö i skolan är ett problem som i stor utsträckning drabbar landets lärare och elever lika. Det är av stor vikt att skolmiljön inte innebär risk för barn att insjukna i allergier, eller för redan allergiska barn att försämras i sin sjuk-dom. Det finns ett antal faktorer i skolans arbetsmiljö som utgör potentiell fara med avseende på allergisk sjukdom.

PälsdjursallergenDet är vanligt att barnfamiljer har pälsdjur, drygt en tredjedel av skolbarn i Sverige har katt eller hund i hemmet. Allergen från pälsdjur är ofta bundna till mycket små partiklar, och blir lätt luftburna. Det innebär att allergen sprids via pälsdjursägares kläder och hår till miljöer utan pälsdjur, exempelvis skola. Där deponeras allergenet och överförs sedan till icke-pälsdjursägares kläder, vilka i sin tur riskerar att ta allergenet med sig till sin hemmiljö. Det är visat att allergennivåerna i klasser med många kattägare är betydligt högre än i klasser med få kattägare, och att allergennivåerna hemma hos icke-kattägare som går i klasser med många kattägare är betydligt högre än nivåerna hemma hos icke-kattägare som går i klasser med få kattägare. Barn till föräldrar med ärftlighet för allergisk sjukdom löper större risk att själva utveckla astma och allergier. Dessa familjer undviker pälsdjurskontakt av olika skäl, men exponeras alltså ändå för allergen genom överföring från andra djurägare. Det är visat att barn som redan har en etablerad astma och IgE-sensibil-isering försämras vid kontakt med pälsdjursallergen, såsom i skola. Barn med astma som går i klasser med många kattägare försäm-ras mer än barn med astma som går i klasser med få kattägare.

Tobak Det är många gånger visat att rökning medför en ökad risk för astma, men också att passiv rökning innebär risk för astma och möjligen även sensibilisering. I Sverige är rökning inne i klass-rum och skolbyggnad förbjudet, men 15% av elever under 16 år röker dagligen och därmed rimligtvis i anslutning till lektioner. Det innebär att dessa elever utsätter både sig själva och sina klasskamrater för en hel del potentiellt skadliga ämnen vilka riskerar att förvärra eller initiera astma.


434

Ventilation, mögel och fuktUnder senare år har en rad negativa förhållanden uppmärksam-mats i elevernas fysiska arbetsmiljö. Det är bland annat ”sjuka hus”, trånga lokaler med bristande ventilation, olämpligt utfor-made möbler, dåligt städade och slitna lokaler, gemensamhets-utrymmen med stressframkallande bullernivåer, utemiljöer som inte lockar till utevistelse etc. Brister i den fysiska miljön kan leda till att allergier uppstår eller försämras. Luftflöden i skolor är ofta för låga på grund av att person-belastningen i lokalerna har ökat utan att ventilationssystemen har anpassats eller på grund av dåligt underhåll av ventilations-systemen. Det finns krav på att ventilationssystem ska besikti-gas i skolor vartannat år. Koldioxid är en gas som människor andas ut. Vid ökad fysik aktivitet ökar även utandningen av koldioxid. Koldioxid är inte giftigt i sig själv men förtränger luftens syre och ger trötthet och huvudvärk när ventilationen är dålig och nivåerna koldioxid blir för höga.

KostFödoämnesallergi ses framför allt mot ”vanliga” födoämnen så-som mjölk, ägg, fisk och jordnöt. I skolåldern är det framför allt allergier mot jordnötter och trädnötter som kan medföra risk för livshotande reaktioner. Ett fåtal individer reagerar också på fisk. Kommunerna har ansvaret för skolmaten, även för barn med be-hov av särskild kost, och frågeställningar kring födoämnesallergi hanteras väldigt olika i olika kommuner.

Infektioner, gruppstorlek och utevistelseDet är framför allt under de första åren som små barn drabbas av förkylningar och andra luftvägsinfektioner. Dessa infektioner går ofta med försämring i astma eller allergisk sjukdom såsom eksem. I förskolan är detta ett större bekymmer än i skolan. Det är av stor vikt att personalen håller sig till föreskrivna hygienråd för att undvika onödig spridning av smittämnen. Om särskilt sårbara barn finns i gruppen bör föräldrar hålla sina barn hemma åtminstone vid svårare förkylningar. Av samma anledning är det bra att hålla nere antalet barn i förskolegrupper, och att se till att ha regelbunden utevistelse.

Vad säger lagar och förordningar?Arbetsmiljölagen ska värna om en dräglig arbetsmiljö på arbets-platserna. Lagen slår fast att ”som arbetstagare ska likställas de som genomgår utbildning” vilket betyder att även eleverna från årskurs 1 omfattas av lagen. Med skolans arbetsmiljö menas så-väl den fysiska miljön d.v.s. utformning av byggnader, klassrum,

KAPITEL 24

435

möbler, utemiljö, skolskjutsar, liksom den psykiska och sociala miljön. Lagen stadgar också att eleverna från 7:e klass ska ha egna elevskyddsombud och att dessa har rätt till utbildning i arbetsmiljöfrågor. Det finns också en bestämmelse som säger att det på varje skola ska upprättas handlingsplaner för internkon-troll, uppföljning och arbetsmiljöförbättrande åtgärder. Arbets-miljölagen gäller inte för barn i förskolan och på fritidshemmen, men däremot gäller den för personalen. FN:s barnkonvention artikel 24 handlar om barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och där ställs krav på samhället att ”säkerställa att alla barn tillhandahålls nödvändig sjukvård och hälsovård…”. Vidare föreskriver artikel 23 att handikappade barn ska ha rätt till största möjliga hälsa och särskild omvård-nad. För många barn med astma och allergi kan sjukdomen an-ses vara ett handikapp, och det är därför av stor vikt att skolan tillgodoser dessa elevers särskilda behov. Läroplanen är en förordning som utfärdas av regeringen och som ska följas. Det finns tre läroplaner - en för förskolan (Lpfö 98), en för det obligatoriska skolväsendet, förskoleklassen och fritidshemmet (Lpo 94) och en för de frivilliga skolformerna (Lpf 94). I läroplanerna beskrivs verksamheternas värdegrund och uppdrag samt mål och riktlinjer för arbetet. Målen för det offentliga skolväsendet är av två slag, dels mål som skolan ska sträva efter att eleverna når (strävansmål), dels mål som skolan ska se till att alla elever kan uppnå (uppnåendemål). Förskolans mål anger vad förskolan ska sträva efter när det gäller barns utveckling (strävansmål). Enligt läroplanen ska skolan tillgodose elever med behov av särskilt stöd, exempelvis elever med allergi. Skollagen anger att skolhälsovårdens arbete skall vara före-byggande. Uppdraget är att ”bevara hälsa” och ”verka för sunda levnadsvanor” hos eleverna. Kommunerna har skyldighet att ordna skolhälsovård för skolelever enligt 14 kapitel 1§ Skollagen (1985:1100). I skollagen står det också att skolan och förskolan ska servera kostnadsfria måltider men måltiderna regleras inte mer än så vad gäller födoämnesallergiska barn. Enligt 16 § 2 Hälsoskyddslagen skall miljö- och hälsoskydds-nämnden i sin tillsynsverksamhet ägna särskild uppmärksamhet åt lokaler för undervisning, vård eller annat omhändertagande. Kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd har tillsammans med yrkesinspektionen ansvar för tillsyn av undervisningsloka-ler. Regler om städning finns i föreskrifterna om arbetsplatsens utformning AFS 2000:42, 116 §. I SOSFS 1996:33 finns Social-styrelsens allmänna råd om städning i skolor, förskolor, fritids-hem och fritidsgårdar. Skolverket har tillsammans med Arbetsmiljöverket skapat


436

en webbplats om skolans arbetsmiljö. Där kan man läsa om de regler som gäller för skolan och hur ett bra arbetsmiljöarbete kan bedrivas. Där berättas också hur några skolor har gjort för att uppfylla kraven. Webbsidorna vänder sig till alla elever och anställda i skolan samt till kommunpolitiker och andra som har ansvar för skolan. Mycket av det som står där gäller också för förskola och fritidshem.

Aktörer Skolans mål måste vara att undvika att elever med astma och allergi försämras på grund av skolmiljön, att deras skolfrånvaro minimeras och att de kan delta i skolans alla aktiviteter och undervisning. Det är också av stor vikt att undvika stigmatise-ring eller särbehandling av elev med astma och allergi. Rektor, skolpersonal, skolhälsovård och föräldrar måste då samarbeta för att förbättra elevens arbetsmiljö.

Rektor och personalEnligt läroplanerna är rektorn pedagogisk ledare och chef för skolans lärare och övrig personal. Rektor har arbetsgivaransvar och är därför ytterst ansvarig för skolans arbetsmiljö. Han/hon bör tillgodose allergiaspekten i allt som gäller skolans in- och utomhusmiljö, städrutiner och skolbespisning. All personal på skolan bör ha ett visst mått av kunskap om vad som utlöser astma och allergier, symtom på astma och svår allergisk reaktion samt skolans handlingsplan för elever med allergier. Särskilt idrottslärare behöver goda kunskaper om ansträngningsutlöst astma och medicinering, men det är också av stor vikt att de kan förmedla värdet av fysisk ansträngning hos elever med astma och allergi.

SkolhälsovårdDen 1 januari 1997 övergick tillsynsanvaret för skolhälsovården från Skolverket till Socialstyrelsen. I samband därmed tog Social-styrelsen initiativet till en utredning för att beskriva skolhälso-vårdens innehåll och förutsättningar (SoS-rapport 1998:10). Ut-redningen pekade på ett behov att tydliggöra skolhälsovårdens målsättningar. I samarbete med Svenska skolläkareföreningen och Riksföreningen för skolsköterskor utarbetades därför Soci-alstyrelsens riktlinjer om skolhälsovård, baserat på vetenskap-liga rekommendationer. Skolhälsovården omfattar alla barn och ungdomar i den obligatoriska skolan. Den har härigenom möjlighet att bevaka hälsoläget och ingripa mot hälsorisker. Socialstyrelsen anser att det är särskilt viktigt att skolhälsovården är tydlig i det hälso-preventiva arbetet, bland annat elevernas fysiska, psykiska och

KAPITEL 24

437

sociala arbetsmiljö och livsstilsrelaterade hälsorisker. Skolskö-terska och skolläkare är skolans medicinska expertis och ett nära samarbete mellan dem och skolans övriga personal avseende allergifrågor är betydelsefullt. Det är av stor vikt att de har goda kunskaper om allergisjukdomarnas symtomatologi och behand-ling, miljöfaktorer som kan försämra sjukdomen samt att de har ett nära samarbete med övrig personal.

Städpersonal, vaktmästare och skolmatsalStädpersonal bör upprätta och följa skriftliga rutiner om städ-ning, och vara uppmärksamma på den fysiska miljön. Vaktmäs-tare bör verka för att skolan har en hälsosam inomhusmiljö och till rektor rapportera fuktskador eller dåligt fungerande ventilation. Skolmåltidspersonal bör besitta goda kunskaper om födoämnesallergier och se till att födoämnesallergiska barn får en från näringssynpunkt väl sammansatt kost.

Studie- och yrkesvägledareSkolan har en viktig roll när det gäller att förbereda eleverna för ett framtida yrkesliv. Medicinsk studie- och yrkesorientering syftar till att förebygga studie- och yrkesval som kan innebära att eleven försämras i sin astma och/eller allergisjukdom. Eleven bör få hjälp att välja rätt yrke, det vill säga en arbetsplats som har bra miljö, god ventilation och där man inte exponeras för något man riskerar att bli allergisk mot.

Elev och föräldrarSkolhälsovårdens hälsopreventiva arbete förutsätter ett nära och förtroendefullt samarbete med eleven och dess vårdnadshavare.

Förebyggande insatser och intervention Alla har rätt till en bra arbetsmiljö i skolan. För elever med aller-gi är det bra om skolan upprättar en handlingsplan. Där ska det framgå vad skolan gör för att eleven ska må bra. Det gäller såväl städning, djurfria miljöer som måltiderna. Folkhälsoinstitutet och Astma- och allergiförbundet har i flera år arbetat med att ta fram förebyggande råd i allergifrågor och bland annat sprida information om allergianpassade klasser och skolor. År 2001 utkom skriften ”Allergianpassade skolor och förskolor i Sverige”, en kartläggning för att få kännedom om i vilken omfattning det tas hänsyn till skolbarn med allergier. Det framkom där att många kommuner har organiserat allergianpas-sade miljöer för barn och ungdomar, men det finns fortfarande mycket arbete kvar att göra för att förbättra miljön för allergiska barn.


438

PälsdjursallergenDet är möjligt att påverka inflödet av allergen till skola genom att barnen byter om till rena kläder innan de går in i klassrum-met. Likaså vet man att halterna pälsdjursallergen är lägre i klasser där inga barn har pälsdjur. Det är möjligt att det går att minska halterna allergen också genom att rekommendera barn med pälsdjur i hemmet att ta rena kläder och strumpor till skola, inte gosa med djuret i de kläder man använder till skolan, samt att hänga ytterkläder och väskor utanför klassrummet. Man bör informera klasskamrater till pälsdjursallergiska barn att inte gå till skolan i de kläder de använder då de rider eller är i stallet. Man har sett att även i s.k. allergianpassade klasser sker en införsel av pälsdjursallergen, varför en del skolor har inrät-tat pälsdjursförbud för elever i sådana klasser eller åtminstone rekommendationer att eleverna inte nyanskaffar pälsdjur, av hänsyn till de allergiska eleverna.

TobakEnligt Tobakslagen 1993:581 är rökning förbjuden i lokaler som är avsedda för barnomsorg, skolverksamhet eller annan verksamhet för barn eller ungdom samt på skolgårdar och på motsvarande områden utomhus vid förskolor och fritidshem. Rökning får heller inte äga rum på skolgårdar och liknande ut-rymmen på förskolor och fritidshem. Detta innebär att det inte får förekomma så kallade rökrutor på skolgårdarna. Rökrum med separat ventilation får installeras för perso-nalen. Rökrummen måste vara byggda så att röken inte sprids till närliggande lokaler, och det är en fördel om rökrummen inte placeras i korridor där eleverna behöver passera på väg till klassrummen. Personer med astma kan reagera på röklukt som stannar kvar i kläderna efter en rökpaus. Det är därför viktigt med god ventilation i rökrummet så att röklukten inte i alltför hög grad biter sig fast i kläderna.

Ventilation, mögel och fuktDet är bra att ta fram en enklare information om hur man använder ventilationssystemet till de personer som använder lokalerna. Ett sätt kan vara att sätta upp ett anslag med uppgift om det antal personer som ventilationssystemet är anpassat för. Att hålla ventilationssystemet rent och byta filter minst två gånger per år är andra enkla rekommendationer för att hålla en sund skolmiljö. (se kapitel 19)

KostSkolmåltidspersonal måste vara informerad om vilka födoämnes-allergier/-överkänslighet som finns bland eleverna på skolan. Ibland kan det vara bra att ta dietist till hjälp. Även små mäng-

KAPITEL 24

439

der av vissa födoämnen kan ge svåra eller fatala reaktioner, så ingredienser såsom jordnöt eller trädnötter bör inte ens finnas på skolan. I många kommuner finns allergikommittéer som ar-betar tillsammans med kommunen för att bland annat se till att allergiska barn får säker mat. Livsmedelsverket har inga direkta rekommendationer vad gäller mat i skolan utan följer Barnaller-gisektionens ”Stencil 17”, med tillägget att nötter och fröer inte bör serveras som mat till barn på dagis och i skolan.

StädningArbetsmiljöverket har krav på att det ska städas i skolor och andra arbetslokaler där barn och personal vistas. Klassrum och motsvarande lokaler i förskolan och andra utrymmen där barn och personal vistas stadigvarande bör i regel städas dagligen. Städningen skall omfatta rengöring av golv och lättåtkomliga ytor som bord, bänkar, stolar etc. Textilier i soffor, stoppade stolar etc drar åt sig damm och måste därför dammsugas regel-bundet, gardiner och kuddar ska tvättas ibland. Det behövs även rutiner för storstädning då lampor, lister, hyllor etc rengörs. En städmetod som medför så lite uppvirvling av damm som möjligt bör användas, torra och fuktiga metoder med statiska dukar och moppar har visat sig ge bra städresultat. I många av de allergianpassade skolorna har man valt en städ-bar inredning med sparsamt möblerade rum utan öppna hyllor, gardiner, stoppade möbler eller krukväxter.

Medicinering och egenbehandlingDet finns undersökningar som visat att många allergiska elever tvingas öka sin medicinering i samband med skolstart efter ett långt sommarlov. Det är sannolikt att orsaken till detta är att det finns ämnen i skolmiljön som de reagerar mot. Med medicinering minskar man symtomen, men många barn erfar biverkningar i form av trötthet och koncentrationssvårigheter på grund av allergisjukdomen. Elever med astma eller risk för svår allergisk reaktion bör uppmanas av sin läkare att alltid bära med sig sin medicin. De bör också regelbundet använda sin underhållsmedicinering. Beroende på elevens ålder skall läraren sätta sig in i elevens behandling. När det gäller användning av AnaPen/EpiPen® bör läraren också få information av skolsköterska. Det bör också fin-nas en viss medicinsk uppsättning (adrenalin i injektionsform, ß2-stimulerare, kortisontabletter och antihistamin) hos skolskö-terskan för att ges vid akuta situationer. En akut handlingsplan för omhändertagande av elever med svår astma- eller allergi måste finnas upprättad.


440

Handlingsplan, praktiska åtgärder - allergirondAllergirond är ett hjälpmedel för skolans eller förskolans egen-kontroll av innemiljön. Den bör utföras åtminstone en gång per år. Rektor, skyddsombud, allergiombud, skolsköterska och elev-skyddsombud bör delta i allergironden i skolan. I förskola bör föreståndare, skyddsombud och föräldrarepresentant i första hand delta. Både i skola och förskola deltar fastighetsansvarig i frågor kring ventilation och inomhusmiljö, liksom städpersonal för lokalvård och skolmåltidspersonal för skolmaten. Föräldrar till elever med allergi bör också ges tillfälle att lämna synpunkter i samband med allergironden. Risker i skolmiljön som identifie-ras vid allergirond sammanställs, och en handlingsplan utfärdas där åtgärd, ansvarig person och tidsplan anges. Allergirondens checklista går att ladda ner från www.astmaoallergiforbundet.se eller från www.fhi.se År 1999 skrev skolläkareföreningen i samverkan med bland an-nat Astma- och allergiförbundet, Svenska Barnläkarföreningen och Skolledarförbundet ”Råd och rekommendationer – Astma och allergi i skola”. Där finns utförligt beskrivna råd och rekom-mendationer om hur man bör gå tillväga med allergier och astma i skolmiljön.

Liten checklista om skolmiljön för elev med astma och allergi.Barn med astma och allergi behöver skolans stöd för att behålla sin sjukdom under kontroll och vara fullt aktiva. Här ges en liten checklista för föräldrar och elever med astma/allergi, modifierad från National Heart, Lung, and Blood Institute och National Asthma Education and Prevention Program i USA ”How Asth-ma-Friendly Is Your School?”1. Har skolan en god inomhusmiljö utan allergen, fukt och mögel, med adekvat ventilation och utan tobaksrök?2. Städar man regelbundet på din skola, finns en skriven plan om städrutiner?3. Finns det en handlingsplan/allergirond för att åtgärda inomhusmiljön på din skola? 4. Finns det en skolsköterska i skolan varje dag? Finns det upp- rättad behandlingsplan om vad man ska göra vid försämring av barn med astma/allergi? 5. Finns det någon i skolan som undervisar skolans personal om astma, allergier, astma-mediciner och akut behandling?

KAPITEL 24

441

6. Kan barn ta medicin i skolan som rekommenderats av doktor och föräldrar?7. Har elever med astma och allergi bra tillgång till fritids- och idrottsaktivitet? Kan de ta medicin före träning?

I USA har American Academy of Asthma Allergy and Immu-nology (AAAAI) en väl utvecklad hemsida med tips till elever, föräldrar och skolpersonal om hur man hanterar astma och al-lergi i skolmiljön. I Australien har man ett väl utvecklat regelverk kring barn med astma och allergi, och the Asthma Foundation går regelbundet ut med råd och information om astma och allergi till skolor. De flesta skolor vidarebefordrar denna information i skolornas veckobrev, där det bl.a. anges hemsidor och telefonnummer för mer information. Icke desto mindre ser man regelbundet elever som tar med sig pälsdjur in i klassrummen, utan att någon tar uppenbar notis.


442

Mer att läsa1. Allergirond, Astma- och allergiförbundet, www.astmaoallergiforbundet.se

2. Almqvist C, Hedlin G, Pershagen G, Wickman M. Omdebatterat samband mellan tidig pälsdjurskontakt och allergi. Läkartidningen 2004;101:1916-9.

3. Astma och Allergi i skola - Råd och rekommendationer, Astma- och allergiförbundet 2000, www.astmaoallergiforbundet.se

4. Guidelines for assessing and managing asthma risk at work, school, and recreation. Am J Respir Crit Care Med 2004;169: 873-81.

5. Hur kan vi minska allergi- och astmabesvär för barn och unga? Astma- och allergiförbundet, barnallergiåret 2003.

6. Socialstyrelsens riktlinjer om skolhälsovård. augusti 2004 www.socialstyrelsen.se

7. Städboken - varför och hur vi bör städa H282 finns att beställa på arbetsmiljöverkets hemsida.

8. www.av.se/amnessidor/skolweb/regler/skallvara.asp (Arbetsmiljöverket)

9. http://www.bo.se/adfinity.aspx?pageid=55 (FN:s barnkonvention)

10. www.fhi.se (Folkhälosinstitutet)

11. www.skolverket.se (Skolverket)

12. www.slv.se (Livsmedelsverket)

KAPITEL 25

443

TONÅRING OCH ASTMA

444

25. TONÅRING OCH ASTMA Sten-Erik Bergström, Ted Jakobsson

En tonåring berättarTonårenTonårstid, en riskfylld tidEgenvård och att ”ta kontrollen”Läkarens behandlingsråd och god complianceFrågor om livskvalitet, ”Quality of life”Hur man når målet och ”tar kontrollen”AstmamottagningIdrott - fysisk aktivitetAstmamediciner - dopingFjällvandringHur går det sen?Referenser

KAPITEL 25

445

När jag var en pojke på 14 år var min far så okunnig att jag knappt stod ut med den gamle mannen i huset. Men när jag hade blivit 21 var jag förvånad över hur mycket han hade lärt sig på 7 år. Mark Twain

Prevalensen i Sverige: • En av nio tonåringar har astma. • Två av tre tonåringar med astma insjuknade före fem års ålder. Astma död idag: 10 % av tidigare nivå. Vem dör nu, och av vad? Ungdomar dör av allergi mot fr.a. jordnöt och trädnöt. Störst risk är det för dem med astma. Färre skolbarn vårdas, på sjukhus för astma.

En tonåring berättar”- Tonåring och astma. Precis som om det skulle vara något märkvärdigt. Jag har haft astma sedan jag gick på lekis. Jag får besvär ibland, på gympan, när jag är sjuk, när kompisarna spre-jar sig, och på våren. Jag har mediciner som jag skall ta morgon och kväll. Morsan tjatar jämt om det men jag tar dom när jag behöver dom. Dom flesta i min klass har djur som jag inte tål. Jag blir alltid sämre i min astma under skolveckan. En del röker också, sånt struntar jag i, dom får skylla sig själva. På våren har jag en del besvär med ögonen och så tål jag inte en del nötter. Annars är det lugnt. Om det är något med nötter i så bruka jag smaka först, känner jag att det kliar så låter jag bli att äta det.”Kalle, 15 år

TonårenTonåren är en tid av förändring, när en vuxen identitet börjar ta form. En tid med ökade krav och förväntningar från kamra-ter, föräldrar och tonåringen själv, men också en tid med ökad självständighetssträvan och krav på integritet. Hur skulle Kalle ha beskrivet det?– Jag får bestämma mer själv nu, sköta mig själv. Det är ingen annan som vet hur jag mår eller när jag tar mina mediciner.

TONÅRING OCH ASTMA

446

Sagt och hört om tonåringen • Riskbeteenden är vanligt. • ”Andra saker har faktiskt högre prioritet än astman”. • Önskan att få vara som andra, ”att få vara normal”. • Ovilja att bära på en inhalator, d v s att visa att man har astma och är annorlunda. • Några oroar sig för att få astmabesvär vid intima situationer.

Tonårstid, en riskfylld tid Förekomsten av astma har under lång tid stadigt ökat i väst-världen. Däremot har risken för död i astma i åldern 1-34 år nästan ”försvunnit” jämfört med statistik från 1950-1960-talets Sverige, d.v.s. från tiden innan man började använda inhala-tionssteroider. Undersökningar har också visat att tonåringar med astma har större hälsorisker än andra tonåringar tillföljd av sin astma och allergi. Detta gäller särskilt kombinationen med födoämnesallergi och den extra hälsorisk de också utsätter sig för ifall de börjar röka. Under 1980-talet ökade dödligheten i astma i gruppen 15-24 år samtidigt som allt fler som dog endast hade lindrig astma och dog inom endast ett par timmar efter symtomdebuten. Vad är det då som gör tonårstiden speciell? Vi återkommer till den frågan. Internationella riktlinjer för behandling av astma i olika åldrar ger en tydlig beskrivning av de olika behandlingsstegens innehåll och fördelar. Man kan ställa sig frågan om tonåringar med astma följer de internationella riktlinjerna och använder förebyggande medicin när så behövs efter rekommendation av sin läkare? Kanske är det inte alltid så. Man vet att tonåringar har en tendens att behandla först när de får symptom och inte förebyggande. Ett sådant beteende kan därmed bli riskfyllt. Tonår och astma, är kanske en farlig kombination? Ton-åren är generellt en tid med ett ökat riskbeteende, en känsla av ”osårbarhet”. Tobaksdebuten sker i regel under mellanstadie- och högstadietiden. Tonåringen skall då också börja sköta medicine-ringen av sin astma helt själv trots att informationen om astma vid tidigare mottagningsbesök kanske mest givits till föräldrarna. Man vet att under tonåren sker ett ökat experimenterande med medicinerna, kan man klara sig utan dem? Hur är egentligen följsamheten till rekommenderad behandling? En del barn har också besvärats av födoämnesallergi och testar nu under tonåren själva om de fortsatt är allergiska mot exempelvis nötter. Kalle

KAPITEL 25

447

15 år utsätter sig för risken att få en kraftig allergisk reaktion när han testar sig själv enligt ovan. Allt detta sammantaget gör tonårstiden speciell i avseendet astmabehandling.

Dödligheten i astma har minskat under de sista decennierna men enligt Formgren, 2001, så finns det fortsatt ändå omständigheter som kan åtgärdas eller förbättras. • Underbehandling • Dålig följsamhet till rekommenderad behandling • Kontrollen av psykosociala faktorer inklusive alkohol och tobaksbruk • Besvär vid födoämnesallergi • Besvär av inhalationsallergi

Egenvård och att ”ta kontrollen”Man bör så tidigt som möjligt stödja barnet i att ta ansvar för medicineringen av sin astma och det bör ske redan i den tidiga skolåldern vid besöken till astmamottagningen. Genom att rikta frågorna direkt till barn i skolåldrarna istället för till föräldern, så kan ofta en bättre beskrivning återges om den upplevda tiden sedan föregående besök. Tonåringen kan uppmuntras till egen-vård genom att fokus och engagemang läggs på att ”ta kontroll” över astmasjukdomen. Det är viktigt att se möjligheterna och inte fastna vid begränsningarna. Vi återkommer till vad det innebär att ”ta kontrollen”. Kalle är inte ”en astmatiker”. Kalle är en tonåring, han är duktig i skolan, spelar badminton med sina kamrater och gillar fjällvandring. Ibland har han besvär av astma men genom en bra behandling och fysisk aktivitet så begränsar astman honom inte. När Kalle var yngre frågade han en gång: ”- Kan man ta OS-med-alj fast man har astma?” Även om sjukdomen astma ibland kan vara handikappande så kanske man inte vill identifiera sig som handikappad. Dagens möjligheter till en bra behandling gör att unga idag kan ha ett annat mål med sin livssituation än tidigare, trots besvär med astma. Vår simmarstjärna Emma Igelström har besvär med astma men har ändå vunnit många tävlingar. Listan av idrottare med astma som vunnit VM- och OS-medaljer kan göras lång. Alla situationer kan man dock inte lösa. När Kalle skall gå ut på disco med sina kamrater så måste han ibland stå ut med tobaksröken och tyvärr bli tvungen att acceptera en dålig dag med astman dagen efter. Alternativet hade varit att stanna hemma. Om man nu skall satsa på egenvård och att ”ta kontrollen”,

TONÅRING OCH ASTMA

448

hur skall det gå till? Tonåringen vill hellre ha coping strategier framför lektioner i patofysiologi och farmakologi. Det är viktigt att ge en kort och saklig information om sjukdomen med fokus på hur man skall kunna må bra och hantera sin situation prak-tiskt, kognitivt och emotionellt (om coping, se nedan). Härige-nom kan man uppnå målet med behandlingen av astma, det mål som tonåringen och dennes behandlande läkare satt upp tillsam-mans. Den behandlande läkaren skulle kanske ha beskrivet detta mål med följande ”egna” ord:

Målet med astmabehandling enligt GINA guidelines och LV behandlingsmål 2002 • att kunna vara symtomfri • att vara utan begränsning av dagliga aktiviteter • att ha en normal lungfunktion • att inte ha några störande biverkningar

I olika undersökningar så har antalet symptomfria dagar rankats som mycket betydelsefullt av personer med astma. För att kunna må bra så måste man ha en fungerande behandling där fysisk aktivitet liksom användning av astmamediciner utgör grunden. Behandlingsråden ges av behandlande läkare men hur ser tonår-ingen själv på detta med compliance, d.v.s. följsamhet till rekom-menderad behandling, som vi tidigare nämnde? Här måste man tänka sig in i tonåringens situation och förstå de frågeställningar tonåringen själv har och som styr det dagliga beteendemönstret. I denna situation bör man därför ibland som behandlande läkare och sjuksköterska inta ett pragmatiskt synsätt. Det kan innebära att läkaren förskriver ett annat läkemedel än vad som egentligen rekommenderas enligt guidelines, allt för att tonåringen skall kunna få en fungerande behandling, exempelvis ett så kallat kombinationspreparat istället för enbart en inhalationssteroid.

Läkarens behandlingsråd och god compliance Följsamhet till rekommenderad behandling är viktigt. Att följa de nationella (och internationella) riktlinjerna för behandling av astma och ordinera den behandling som patienten bör få kan tyckas enkelt, men om nu tonåringen inte följer de råden? Möj-liga orsaker till bristande följsamhet kan vara rädsla för biverk-ningar, att inställningen till sjukdomen är förnekande, att man inte förstår behovet av basmedicinering, glömska och personlig-

KAPITEL 25

449

het, att man inte kan använda inhalatorn eller tonåringen tycker helt enkelt att ”det fungerar bra ändå”. Att tidig behandling med inhalationssteroid förbättrar prognosen är välkänt och även vetenskapligt dokumenterat. Men värdet av preventiv behandling kan lätt glömmas bort. Kalle, 15 år: ”- Andra saker har faktiskt högre prioritet än astman.” Onekligen har vi dock inhalationssteroiderna (IHS) till stor del att tacka för det faktum att det idag är sällsynt att se skolbarn inneliggande på vårdavdelning för astmabesvär jämfört med hur det var före introduktionen av IHS på 1980-talet.

Frågor om livskvalitet, ”Quality of life”Behandlingen av astma har till syfte att förhindra mortalitet och minska morbiditeten men även att öka patientens livs-kvalitet. Sjukvården har en tendens att se till att de två första målen uppnås genom att fråga efter symptom och hur patienten använder vid behovsmedicin samt att testa lungfunktion med spirometri och exempelvis mäta inflammation med kväveoxid-mätare. För patienten själv kan däremot frågor om livskvalitet kännas mer aktuella och viktiga. Frågor som tar upp möjligheten att kunna leva ett normalt liv eller som hindrar patienten från att kunna göra detta. Ungdomar kan känna störst begränsning om den fysiska och sociala aktiviteten är inskränkt. I en under-sökning av vuxna personer med astma, fann man att graden av bronkiell hyperreaktivitet var bättre korrelerad till patientens upplevelse av symptom och dålig astmakontroll, än mätning av lungfunktion med spirometri. En spirometri kan vara normal utan att patienten för den skull är optimalt behandlad. Graden av bronkiell hyperreaktivitet kan mätas på mottagningen men kan också värderas utifrån hur patienten beskriver upplevelsen av kontakt med kända luftvägsirritanter. Uppmätt lungfunktion har också ett begränsat samband med upplevd livskvalitet. En grund för att kunna uppnå en god astmakontroll är att patienten blir delaktig i sin behandling och själv får beskriva sina mål med sin astmabehandling. Tonåringen måste därför tillfrågas om sin egen uppfattning av hälsotillstån-det. Enkla scheman för frågor kring livskvalitet är lätta att fylla i av en tonåring och kan göras i väntrummet innan besöket. Ifyllandet behöver inte ta mer än i genomsnitt ca 8 minuter. När vårdpersonal tar emot ifyllda scheman före läkarbesöket så ändras ofta förskrivningsmönstret. Om patientens egna beskrivna mål för sin astmabehandling samt svar på frågor om livskvalitet beaktas samtidigt med de konventionella kliniska

TONÅRING OCH ASTMA

450

målen för en god astmakontroll, så bör patientens vilja att följa den framdiskuterade behandlingsplanen kunna maximeras d.v.s. god compliance uppnås.

Hur man når målet och ”tar kontrollen”För att bättre kunna nå målet med astmabehandlingen för tonåringen, bör man alltså ibland ha ett mer individualiserat och pragmatiskt behandlingsupplägg. Tonåringar tar ofta sina mediciner först när de tycker att de behövs vilket medför att användningen av förebyggande medicin kan bli mycket varie-rande. Behandlingen bör vara enkel, få mediciner och doser samt inhalatorn bör vara lätt att använda. Ett flertal bra, effektiva och säkra mediciner finns idag att välja på och där kombinationspre-parat liksom antileukotriener vid svårare astma har kommit att bli ett självklart val. Idag bör det också vara en självklarhet att själv kunna styra sin behandling mot uppsatta mål och med en variabel dosering av sin förebyggande medicin kunna bemästra astmasjukdomens växlingar.

Åtgärder för att kunna nå målet • Samtalet mellan patient och vårdgivare. Patientens beteende och frågor om livskvalité står i centrum. Inlevelse är viktigt: Vad är centralt för just denna patient. • Utbildning; kunskap om sin sjukdom. • Definiera behandlingsmål, fokusera på egen vård och att ”ta kontrollen”. • Enkelhet i behandlingsregimen; få mediciner och doser. Individualisera.

AstmamottagningPrinciperna för hur en mottagning för ungdomar med astma ska utformas torde inte nämnvärt skilja sig från annan mottagnings-verksamhet. Men i vissa avseenden är kanske honnörsord som kontinuitet och tillgänglighet extra viktiga för denna kategori av patienter under den tid då de på egen hand skall lära sig klara av sin sjukdom. För det stora flertalet patienter är detta inte något större problem. En hel del ungdomar har dock svårt att själva klara av alla livssituationer där deras astmasjukdom har betydel-se, det kan röra sig om allt från att välja utbildning till hur man skall bete sig när man ”måste” hälsa på pojkvännens föräldrar

KAPITEL 25

451

som har katt. En annan vanlig situation är när patienten upple-ver att astman plötsligt, och kanske oväntat, försämras. Att i dessa situationer enkelt och snabbt kunna få specifika råd upplevs ofta som mycket viktigt av ungdomar med astma. På många håll har man löst detta med en speciell ungdomsmot-tagning för denna grupp av patienter. Genom att avdela en specialutbildad sjuksköterska, att ”som spindeln i nätet” hålla i denna mottagning, blir det ofta lättare att leva upp till såväl kontinuitet, tillgänglighet som att utforma individuellt anpassad patientutbildning. Förutom att mottagningen fungerar ur ett tonårsperspektiv är det även viktigt med klara rutiner för hur ungdomar förs över från barn- till vuxenvård. Denna överföring bör vara klar innan studier, militärtjänstgöring och liknande gör patienten ännu mer ”flyktig”. Tiden kring 20-årsåldern är av många skäl en period då många astmapatienter tappar kontakt med sjukvården. I denna situation torde lättillgängligheten vara extra viktig även om det endast blir via telefonsamtal. Lätt-tillgängligheten fyller även ett annat syfte, genom att kontakt-tillfällena ofta blir fler för sjukare ungdomar är det lättare att identifiera riskpatienter.

Idrott - fysisk aktivitetIdrott och fysisk aktivitet spelar en stor roll i många ungdomars liv. Under senare tid har det blivit allt mer uppenbart att fysisk aktivitet i ungdomsåren även har betydelse för individens fram-tida hälsa. Att uppfatta fysisk aktivitet som något positivt blir extra viktigt i de övre tonåren när man ofta lämnar den organi-serade idrotten via skola och föreningar och det istället är det egna initiativet som krävs för att fortsättningsvis leva ett fysiskt aktivt liv. Ansträngningsutlösta andningsbesvär är mycket van-liga, ibland det enda, symtomet på astma i denna åldersgrupp. Ofta krävs ytterligare en faktor, förutom själva ansträngningen, för att symtom ska uppträda. Detta kan t.ex. vara infektion, kylig alternativt fuktig väderlek eller att inte värma upp ordent-ligt. Genom att ta hänsyn till dessa faktorer och medicinera adekvat är det sällan som astman utgör hindret för regelbunden fysisk aktivitet. Å andra sidan kan dålig kunskap medföra att många ungdomar bibringas en felaktig uppfattning att fysisk aktivitet mer eller mindre regelmässigt leder till obehagliga and-ningsbesvär som enbart kan förebyggas genom att alltid ta det lugnt. Det blir lätt en ond cirkel där även andfåddhet på grund av dålig kondition kan uppfattas som astma. Man hänger inte med i kamraternas tempo och uppfattningen kan bli att ”detta med idrott är inte min grej”. Att astma inte behöver hindra ens kraftig fysisk aktivitet är dock, som tidigare nämnts, välkänt

TONÅRING OCH ASTMA

452

inom idrottsvärden med ett flertal exempel inom såväl friidrott, ishockey som fotbollseliten. Val av idrottsgren kan ha viss betydelse. Erfarenhetsmässigt utlöses besvär särskilt lätt vid löpning, mindre lätt vid cykling och minst vid simning. Kall och torr luft ökar risken ytterligare för ansträngningsutlöst astma. Detsamma gäller om ansträng-ningen pågår mer än sex minuter vilket medför att sprinterdis-tanser klaras bättre än längre distanser. Av samma orsak kan sporter av intervallkaraktär, t.ex. fotboll, vara lättare för ungdo-mar med astma. Patofysiologin bakom ansträngningsutlöst astma är fort-farande omdiskuterad. En teori är att hyperventilationen i samband med fysisk ansträngning medför uttorkning av luft-vägarna. Härigenom ökar osmolariteten i det mycket tunna väts-keskikt som täcker slemhinnorna vilket leder till den inflamma-toriska reaktion som utlöser obstruktivitet. När vi i vården möter ungdomar som har ansträngningsastma gäller som vid annan astma att patientutbildning med konkreta råd utifrån patientens specifika situation tillsammans med kor-rekt medicinering utgör de viktiga hörnstenarna. För att nå hit krävs en noggrann anamnes kring vilken fysisk aktivitet patien-ten bedriver respektive önskar att han/hon kunde utföra och exakt vad som utgör hinder och i form av vilka symtom. Ibland kan ett arbetsprov vara av värde, dels diagnostiskt för att t.ex. skilja vad som är objektiv obstruktivitet och vad som kanske en-bart är andfåddhet på grund av dålig kondition. Dessutom kan arbetsprovet fylla ett pedagogiskt syfte genom att visa patienten vad han/hon verkligen kan prestera utan att få ”farlig astma”. Vad gäller arbetsprov bör det dock påpekas att denna under-sökning utförd i trygg miljö under idealiska omständigheter ej behöver vara representativt för patientens verkliga situation, varför sensitiviteten för dessa prov ej är 100 %. På samma sätt verkar ett arbetsprov utfört med cykelergometer ha sämre käns-lighet för ansträngningsutlöst astma jämfört med löptest på rul-lande matta. Som alternativ till ansträngningsprovokation kan provokation med inandning av torrluft användas vid diagnostik av ansträngningsutlöst astma. Vår terapeutiska arsenal vid ansträngningsastma är som redan nämnts inte enbart farmakologisk (se faktaruta). Att försiktigt värma upp kan för många patienter ha avgörande be-tydelse. Genom att värma upp kan man utnyttja den så kallade refraktäreffekten, vilken innebär att uppvärmningen medför en måttlig, ofta ej skönjbar, obstruktiv reaktion som skyddar mot en kraftig obstruktivitet när patienten senare ska prestera maximalt. I detta sammanhang bör även nämnas ”vocal cord dysfunc-

KAPITEL 25

453

tion”, ett tillstånd som engagerar de övre luftvägarna och som fått mycket uppmärksamhet under senare år. Karakteristiskt för dessa patienter är svårigheter under såväl in- som utand-ning ofta med samtidig obehagskänsla från svalget. Tillståndet som är vanligast hos idrottande ungdomar och kan uppträda i samband med ansträngning, skall vanligen ej behandlas med läkemedel mot astma. Ibland ses detta tillstånd även hos de med astma. Även om tillståndet vanligen uppträder i samband med ansträngning är det sällan man med arbetsprov kan provocera fram någon obstruktiv reaktion som går att upptäcka med spiro-metri. Utredning med bedömning av öron-näsa-halsläkare visar ofta normala undersökningsresultat, att få höra detta kan dock ha stor betydelse för många patienter. Viktigt är att här informe-ra om tillståndets ofarliga karaktär. Hjälp kan ibland erhållas via remiss till sjukgymnast eller intresserad logoped där genomgång av andnings- och träningsteknik samt stresskapande faktorer kan medföra att tillståndet blir övergående.

Astmamediciner - dopingInom tävlingsidrotten är doping ett ständigt aktuellt problem. Vid astma gäller att såväl β2-agonister som inhalationssteroi-der är dopingklassade men dispens kan ges vid diagnostiserad astma. Antileukotriener (Singulair) är däremot ej dopingklassa-de. Aktuell tävlingsnivå avgör vilken typ av dispens som behövs. Frågan hur en astmadiagnos ska verifieras har flitigt diskuterats. Sedan årsskiftet 2004-2005 nöjer sig flertalet, inklusive Riksi-drottsförbundet, med uppgift om diagnos. Vissa internationella förbund kan dock fortfarande ha kvar kravet på uppgift om genomförda undersökningar samt underlag som styrker dessa, t.ex. resultat från spirometri och bronkprovokation. För idrotts-utövare på så kallad låg tävlingsnivå gäller generell dispens för samtliga läkemedel mot astma. I dessa fall räcker det att på an-modan kunna visa läkarintyg som styrker att medicinerna är or-dinerade på grund av astma. Intyget kan ordnas i efterhand och behöver inte vara färdigt till träning/tävling. För idrottsutövare på hög tävlingsnivå krävs en förenklad dispensansökan vilken gäller från det denna inkommit till Riksidrottsförbundet. Inter-nationella tävlingsidrottare kan, som nämnts ovan, ha speciella regler vilka vi ej berör i detta sammanhang. Eftersom det före-kommer att reglerna ändras bör man vid behov uppdatera sig, vilket enklast sker via Riksidrottsförbundets hemsida www.rf.se. Här kan man även finna definitionerna för låg respektive hög tävlingsnivå. Mer värdefull information kan man även få via Svenska Läkarsällskapet, www.svenskidrottsmedicin.se, eller Statens Folkhälsoinstitut, www.bli.fysisktaktiv.nu

TONÅRING OCH ASTMA

454

Träningsråd vid idrott: • Ordentlig uppvärmning • Intervallträning • Vid kraftig kyla: andningsmask • Undvik luftföroreningar, t.ex. starkt trafikerade gator. • β2-agonister profylaktiskt (samt v b under och efter aktivitet) • God profylaktisk behandling

FjällvandringMånga Astma- och Allergiföreningar i landet ordnar resor till vistelser i naturen. I Östergötland har man i flera decennier ordnat med resor till Idre. Kalle har varit där. Han har deltagit i astmaskolan på fjället. Kalle har lyssnat på hur äldre kamrater har misslyckats och lyckats med sin egen behandling, d.v.s. tagit kontrollen. Kalle, nu 18 år, pratar med de andra och de yngre kamraterna lyssnar på hur han gjorde för att ta kontrollen. Många tonåringar med astmabesvär har genom åren också varit med till Åre Camp. Fjällnatur är inte bara vacker utsikt utan kan också innehålla bergsklättring, mountainbike, forspaddling och mycket annat tillsammans med jämnåriga. På Åre Camp har man därtill kunnat ge professionell ledning kring både astmabesvär och äventyr i naturen.

Hur går det sen?Prospektiva studier som beskriver tonårsastma är relativt få och slutsatserna är inte helt entydiga. Dessutom beskrivs ofta effekter av en tidigare behandlingstradition innan man insåg betydelsen av profylaktisk antiinflammatorisk behandling. En återkommande bedömning är dock att för flertalet minskar ast-mabesvären i styrka men de försvinner inte helt. Sensibilisering mot perenna allergen, framför allt katt och kvalster, synes vara en riskfaktor för allvarligare utveckling av astmasjukdomen. När framtiden diskuteras med en tonåring som har astma kommer man osökt in på studie- och yrkesrådgivning. De råd vi här ger bör vara konkreta, väl underbyggda och anpassade till den aktuella patienten. Ibland kan det vara lämpligt att vid denna tid komplettera tidigare utredning och åter ta upp en ny och noggrann anamnes. Faktorer som är viktiga att ta hänsyn till kan vara atopi, hyperreaktivitet, astmaanfall som kommer plötsligt utan förvarning o.s.v. Yrken som kräver snabba väx-lingar mellan kyla och värme, där krav ställs på plötslig fysisk

KAPITEL 25

455

ansträngning eller vistelse i dammiga miljöer kan vara svåra. Förutom astma får man inte glömma andra yttringar av atopi och då framför allt handeksem som kan omöjliggöra många olika typer av yrken. Vår grundinställning till tonåringar/ungdomar med astma bör dock alltid vara att vi, tillsammans med patienten, ska ta kontrollen över astmasjukdomen och inte tvärtom.

TONÅRING OCH ASTMA

456

Referenser1. Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med. 1994; May; 88(5): 373-81.

2. Ehrs PO, Aberg H, Larsson K. Quality of life in primary care asthma. Respir Med. 2001 Jan; 95(1): 22-30.

3. Formgren H, Bergstrom SE, Boman G, Foucard T, Hedlin G, Horte LG, Spetz-Nystrom U. Can asthma deaths in young people be predicted and prevented? Läkartidningen 2001; 98:5314-5, 5318-21.

4. Foucard T, Malmheden Yman I. A study on severe food reactions in Sweden - is soy protein an underestimated cause of food anaphylaxis? Allergy. 1999; 54(3): 261-265.

5. Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Devel- opment and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur Respir J. 1999 Jul; 14(1): 32-8.

6. Williams J, Williams K. Asthma-specific quality of life ques- tionnaires in children: are they useful and feasible in routine clinical practice? Pediatr Pulmonol. 2003 Feb; 35(2): 114-8.

7. Kjellman B, Gustafsson P M. Besvären minskar, men astman växer sällan bort i vuxen ålder. Läkartidningen 2000; 97: 4572-7.

KAPITEL 26

457

MEDICINSK YRKESRÅDGIVNING I SKOLAN

458

26. MEDICINSK YRKESRÅDGIVNING I SKOLAN

Kent Åke Henricson

InledningEksemAstmaRinit och rinokonjunktivitSammanfattning

KAPITEL 26

459

InledningDen medicinska yrkesrådgivningen skall enligt skollagen finnas, men det saknas detaljregler för hur detta skall göras och vad den skall innehålla. Det finns inte heller råd och stöd att hämta från Skolverket, Arbetarskyddsstyrelsen, Socialstyrelsen eller annan myndighet. Det finns vissa regler för specialyrken inom polis, räddningstjänst, flyg, dykning, arbete med härdplaster med flera. För allmänna ”vanliga” yrken finns ingen vägledning att hämta i regelverk eller kungörelser. Detta innebär att det ställs stora krav på behandlande läkares kunskap om olika yrkens risker. Eftersom sådan specialkunskap sällan finns hos den enskilde läkaren måste information av denna typ ske i samråd mellan den medicinska professionen och skolans studie- och yrkesvägledare. När det gäller barn och ungdomar med atopisk sjukdom har synpunkterna på denna patientgrupp ändrats de senare åren. Från såväl skolan som den yrkesmedicinska verksamheten har man ett klart uttalat budskap att försöka hindra så få som möj-ligt att välja sitt drömyrke och i stället satsa på att minska eller eliminera känd potentiellt skadlig exponering. Vid arbete med de allergiska barnen kan man iaktta att det inte alls är ovanligt att pälsdjursallergiker gärna väljer att arbeta på hunddagis, pollenallergiker väljer att bli florister och ungdo-mar med eksem väljer arbete som murare eller frisör. Att ge råd till unga människor om deras yrkesval är inte någon lätt uppgift. Dels förändras deras sjukdomsbild under uppväxten och dels kan vi inte alltid få dem att förstå eller bry sig om de risker vi ser. Ungdomarna måste dessutom göra sitt val vid en tidpunkt i livet då många befinner sig i en förnekan-defas av sin sjukdom snarare än i en fas av acceptans och vilja till behandling. För ungdomar med säkerställd symtomgivande atopisk sjuk-dom kan det ibland finnas för oss alldeles självklara riskyrken. Till dessa hör: • Frisör • Murare • Lackerare • Sjukvård (undersköterska, sjuksköterska) • Hygienyrken (städ, fönsterputs) • Bagare • Byggarbete/murare • Målare • Plastindustri • Stålverksarbete • Bilmekaniker


460

Listan kan göras lång och innefattar yrken där man exponeras för vätskor, ångor, frätande/irriterande ämnen på hud eller slemhinnor. Hur skall man som enskild doktor kunna råda sin unga patient i detta enorma utbud av yrken? Och hur skall vi kunna stå emot den unga individens egna önskningar? Och bryr de sig om vad vi säger? Det handlar inte bara om rena medicin-ska fakta utan i stor utsträckning är det också en del av pediatri-kens kanske mest utmanande område – adolescensmedicinen. Naturligtvis skall vi försöka att efter bästa förmåga ge de tips vi kan för att ungdomarna skall kunna göra ett vettigt val. Erfarenheten är dock att de ändå väljer det de själva vill. Kanske blir vår viktigaste funktion att ge tips och råd om hur man kan minimera eventuella risker genom minskad exponering. Att ge råd och berätta att det kanske inte kommer att fungera, att den unga människan kanske måste bereda sig på att byta jobb efter några år är kanske det som vår uppgift reducerats till. Men även det fyller sin funktion. När det gäller de enskilda sjukdomarna kan vissa saker vara hörnstenar i de råd vi ger.

EksemUngdomar med eksem har ofta haft sin sjukdom under många år, inte sällan sedan spädbarnstiden. Sjukdomen är i många fall kronisk och livslång med stor risk för försämring. Speciellt allvarligt är det om det rör sig om svårbehandlat handeksem. Patienterna känner ofta till vad som försämrar sjukdomen och är vana vid sjukdomens cykliska förlopp med bra och dåliga perioder. Från att i tidig barnaålder ha varit en föräldraangelä-genhet att ständigt smörja blir det den unges eget ansvar. De vet i allmänhet hur viktigt regelbunden användning av mjukgörande preparat är. Ofta känner vi inte fullständigt till alla utlösande faktorer hos dessa patienter, även om vi till viss del vet vad som för-sämrar sjukdomen. Ibland rör det sig om ett klassiskt atopiskt eksem, ibland om en kontaktdermatit och inte sällan en kombi-nation av dessa. Dessa ungdomar måste upplysas om olämpligheten att välja yrken där huden, speciellt händerna, exponeras för väta och/eller frätande eller irriterande ämnen. Man kommer självklart att tänka på yrken som: • Frisör • Städpersonal • Sjukvårdsyrken • Målare/lackerare • Murare

KAPITEL 26

461

Men det finns även yrken inom grafisk industri, processindu-strin, bilmekaniker, kontorsarbete där det finns risk för irrite-rande hudkontakt. Bagare, kockar och andra yrken inom livsmedelsindustrin riskerar genom hudkontakt irritation eller successiv sensibilise-ring. Likaså arbeten med t. ex. blommor eller djur. Att ge en fullständig lista över riskyrken för eksempatienten är omöjligt. Bara med god fantasi och inlevelseförmåga samt information om den unga individens tänkta framtid kan ge oss en chans att försöka ge basala råd. En av mina patienter med svårt eksem har valt att bli murare. I andra årskursen i gymnasiets byggprogram visade han stolt sina händer för mig och berättade att han följt mina råd med rik-lig smörjning och att använda handskar där det är möjligt. Hans händer har aldrig tidigare varit så fina. Kanske kommer det att gå bra om han minskar exponeringen så mycket som det går och behandlar på ett adekvat sätt. Jag avrådde honom tidigt från det yrkesval han ändå gjorde, men hittills verkar allt ha gått bra.

AstmaUngdomar med astma har ofta även de haft sin sjukdom länge och känner väl till i vilka situationer de brukar försämras. Pol-lenallergier, pälsdjursallergier och hyperreaktivitet med känslig-het för lukter och partiklar är inte ovanligt i denna grupp. Icke desto mindre är den kliniska erfarenheten att dessa ungdomar väljer synnerligen riskfyllda yrken. Bland yrken med ökad risk för akutisering av astmasymtom bör man tänka på: • Bagare (mjöldamm) • Frisör (olika typer av vätskor) • Bilmekaniker (oljor och lösningsmedel) • Florist, blombutiksarbete (pollen, dofter) • Målare/lackerare (lösningsmedel) • Trädgårdsarbete (pollen) • Djurskötsel (pälsdjursstöv) • Arbete i processindustri (ångor) • Lärare (pälsdjur i elevernas kläder, parfymdoft mm)

I stort sett alla yrken som doftar/luktar eller där det finns kända irritanter eller allergen. Inte heller denna rådgivning är speciellt enkel. Många yrken är riskyrken och även här blir den kliniska erfarenheten att ung-domarna väljer utifrån ett intresseområde och inte utifrån sin astma. Många ungdomar har valt sitt drömyrke, som inte sällan är


462

helt olämpligt ur allergisynpunkt och trots sin astma klarat det bra. Som exempel kan jag nämna en av mina patienter med svår astma med en kraftig hundallergi som i dag vid 24 års ålder är föreståndare på ett hunddagis och klarar det bra. Även här gäller det naturligtvis att i största möjliga mån minska exponeringen. Men man bör göra klart för ungdomarna att yrkesvalet är orimligt om arbetet innebär en påtaglig ökning av medicineringen.

Rinit / rinokonjunktivitEn till synes harmlös sjukdom där patienterna ofta klarar sin behandling med egenvårdprodukter. Emellertid kan även här exponering för kemikalier, pollen och dofter innebära växande problem. I stort sett råder samma riskbild och riskyrken som för pa-tienter med astma.

Sammanfattning:Medicinsk yrkesrådgivning vid astma och allergi ska ges av den som är förtrogen både med sjukdomens natur och med expone-ringen i arbetsmiljön. Eftersom det är få förunnat att ha denna kompetens är samarbetet mellan skola och sjukvård viktig. Rådgivningen går nu alltmer i riktningen från att ”förbjuda” vissa yrken till att hålla kontroll på exponeringen. Atopiker kan inte utestängas från yrken där exponering för pälsdjur, bage-ridamm etc förekommer, eftersom man då riskerar att avstänga ett antal personer ”i onödan”, samtidigt som ett antal personer utan atopi ändå kommer att få besvär om exponeringen är hög. Det har visats att även om yrkesallergi i vissa yrken är vanligare hos atopiker, så är det många atopiker som inte drabbas. I vissa yrken är t.o.m. aktiv rökning en större riskfaktor och särskilt i miljöer som i övrigt är belastande för luftrören. Inom yrkesmedicinen anser man att det är viktigare att hålla exponeringen på en så låg nivå att risken för sensibilisering är liten. Individens val skall styras av det egna intresset. Barnal-lergologiska enheter skall medverka med medicinskt beslutsun-derlag för den enskilde och vid komplicerade fall kan yrkesmedi-cinska kliniker hjälpa till. Man ska ha rätt att pröva- och rätt att misslyckas. Det finns dock vissa yrken där astma innebär en stor risk och därför får den som har astma inte arbeta som profes-sionell dykare, rökdykare och inte med vissa härdplaster. Vissa yrken med exponering för retande gaser och damm (svetsrök, måleriarbete etc) kan innebära slemhinneretning och besvär hos atopikern som redan har känslig hud och känsliga slemhinnor. Atopiker brukar också vara de första som signalerar symtom vid

KAPITEL 26

463

problem med inomhusklimatet. Den medicinska yrkesorienteringen innebär således en hel del undervisning om arbetshygien, information om skyddsut-rustning, den lagstiftning som gäller om arbetsplatsens utform-ning, samt inte minst vikten av att inte röka. PRAO-perioden är ett utmärkt tillfälle för en elev att prova på ett yrke som han eller hon är intresserad av. Bra information om ”riskyrken” och ”friskyrken” med hänsyn till allergier finns på http://www.jobbafrisk.se/fakta/index.php Det är en webbplats med information till ungdomar, publice-rad av Arbets- och miljömedicin, Stockholms läns landsting.


464

KAPITEL 27

465

SAMVERKAN KRING DET ALLERGISKA BARNET

466

27. SAMVERKAN KRING DET ALLERGISKA BARNET

Britta Andersson

Samverkan i vårdenSpecialist i primärvårdenPatienten/Familjen i centrumSmåbarnsfamiljenSkolbarnsfamiljenTonårsfamiljenFöräldrautbildningRökslutargrupperAstma- och AllergiföreningenAllergiombud i skolan

KAPITEL 27

467

Samverkan i vårdenBarn med allergi har en ganska tuff tillvaro i dagens Sverige. Det har också deras familjer. Vi vill gärna tro att vård, behand-ling och omsorg om allergibarnet fungerar bra. Men för att det allergiska barnet ska må bra och få sina behov tillgodosedda krävs samverkan mellan alla de olika personer och verksamheter som barnet möter i sin vardag. Det krävs kunskap och förståelse för barnets besvär. Och det krävs mycket kunskap hos barnet självt och dess familj för att klara av vardagen. De allra flesta barnen med allergisk sjukdom har kontakt med BVC och behandlas inom primärvården på vårdcentralen/husläkarmottagningen eller barnläkarmottagningen i öppen vård. Det gäller idag såväl svårt allergiska barn som de med lätt-tare besvär. Remiss till specialistläkare är inte längre självklar och inte heller nödvändig om primärvården har de kunskaper, erfarenheter och resurser som krävs. Men detta är tyvärr inte självklart.

Specialist i primärvårdenAllergi är komplext och kräver många olika ”specialister” för-utom läkaren för att det ska bli riktigt bra, t.ex. en allergikunnig sjuksköterska, sjukgymnast och dietist. Alla läkare och sjukskö-terskor inom BVC och vårdcentral behöver en grundläggande kunskap om diagnostik och behandling. Men några behöver ha fördjupad kunskap och tillgång till de övriga kompetenser och den utrustning som krävs för att se till barnets och familjens alla behov. En fungerande vårdkedja, där specialistkliniken samar-betar med primärvården för att utveckla kompetens och där primärvården organiseras så att några enheter eller vårdteam specialiseras för ett bra omhändertagande skulle välkomnas av allergibarnsfamiljen, avlasta akutsjukvården och göra vården effektivare.

Patientutbildning /föräldrautbildningAtt få information om sin sjukdom genom samtal med läkaren räcker inte som patientutbildning. Bäst är om barnet får möta andra i liknande situation och själv kunna dela med sig av sina erfarenheter. Vanligast är att detta skett på barnkliniken, men med fler barn som behandlas i primärvården bör nya former utvecklas för att möta behovet. Föräldrautbildning anordnad av barnhälsovården blir alltmer ovanlig. På några håll i landet har utbildningen organiserats i


468

samverkan med bildningsorganisationer. På andra håll har dagis eller skola tagit på sig ansvaret. För familjer med allergiska barn, eller barn med andra funktionshinder, kan föräldrautbildning utgöra ett viktigt stöd för att orka med att ge barnet en trygg uppväxt. Ett utmärkt sätt att stödja familjen är, som praktiseras på många kliniker, att ordna föräldragrupper. De kan börja som en astma/allergiskola för att sedan övergå i diskussionsgrupper. Genom att möta andra i liknande situation och själv kunna dela med sig av erfarenheter och tips, skapas en effektiv stödgrupp som kan leva vidare på egen hand.

Patienten/Familjen i centrumI kontakten med vården är läkaren viktig, men minst lika viktigt är kontakten med allergisjuksköterskan, dietisten, sjukgym-nasten, kuratorn, psykologen, arbetsterapeuten eller varför inte allergikonsulenten. Om familjen upplever att det finns ett samarbete kring deras situation, där familjens egna synpunkter vägs in och tas på allvar, finns mycket bättre förutsättningar för att råd, anvisningar och förskrivningar följs.

SmåbarnsfamiljenI småbarnsfamiljen har ofta situationen redan ställts på sin spets. Är barnet matallergiskt, har eksem eller natthosta har familjen redan satts på hårda prov. Föräldrarna är beredda på förändring redan i samband med att det lilla barnet anländer. Men när allergin väl konstaterats behöver familjen mycket stöd för de förebyggande insatserna, t.ex. sanering i hemmiljön. Att sluta röka, eller i varje fall inte röka inomhus, kan te sig själv-klart. Svårare blir det med samtalen kring hunden eller katten. Familjen behöver också stöd i alla de situationer där information om barnets allergi behövs. Hur ska det bli med barnomsorgen? Och även om föräldrarna väl klarar av att informera, blir det ändå så att ”man talar i egen sak”. Det är därför värdefullt om t.ex. allergikonsulent, allergisjuksköterska och/eller dietist ger information på dagis.

SkolbarnsfamiljenNär barnet börjar skolan infinner sig nya problem. Vilken skola klarar bäst barnets behov? Hur ska det gå med medicine-ringen? Hur ska det gå med miljön, städningen, maten? BVC/vårdcentralen eller barnallergimottagningen bör tillsammans med familjen i god tid informera skolans personal och skolhälso-vården om barnets behov. Inom andra ”etablerade” handikapp är detta en självklarhet, oftast genomförd av en speciell konsulent

KAPITEL 27

469

som har till uppgift att stödja barnet i dess skolsituation. För det allergiska barnet finns inte det skyddsnätet.

TonårsfamiljenTonåringen ska ta ett större ansvar för sin allergi. Men inte alla tonåringar klarar av den tuffa uppgiften att informera den nya skolan om sina behov. Helst vill tonåringen inte kännas vid att det över huvud taget är något problem. Och inte vill man ha mamma i skolan heller. Då kan det vara viktigt att en neutral person, som t.ex. läkaren eller allergikonsulenten, kommer till skolan och informerar om allergi i allmänhet. Tonåringen be-höver känna trygghet i kontakten med vårdcentralen i den rent medicinska situationen, men också stöd och råd t.ex. kring val av utbildning och yrke.

RökslutargrupperGruppundervisning och grupptryck har också visat sig effektivt när det gäller att få föräldrar att sluta röka. Apoteken hjälper till med både kunskap och material för sådana grupper, men också allergiföreningen inbjuder ibland till föreläsningar och grupper.

Astma- och AllergiföreningenMed cirka 180 Astma- och Allergiföreningar i landet täcks de allra flesta kommuner in. I Astma- och Allergiföreningen bedrivs mycket gruppverksamhet, inte minst för föräldrar och barn. I många föreningar ordnas också arrangemang för familjer i form av utflykter, resor och inte minst lägerverksamhet för barnen. Nyrekryteringen utgörs mest av familjer med barn som fått allergi nyligen konstaterad. Behovet av stöd och att få del av kunskap och idéer är särskilt stort när situationen är ny. Många av barnen fortsätter sedan i Unga Allergiker, Astma- och Allergi-förbundets ungdomsorganisation, som erbjuder gemenskap med likasinnade och spännande äventyr med resor och lägerverksam-het.

Allergiombud i skolanAstma- och Allergiförbundet inbjöd under Allergiåret 95 intres-serade att anmäla sig som allergiombud i skolan. Intresset var glädjande stort och idag (2005) finns över 2 000 allergiombud i våra skolor runt om i landet, d.v.s. i nästan var tredje skola. Föräldrar och barn kan söka kontakt med dessa allergiombud, som väl känner skolans verksamhet och som bl.a. hjälper till att informera och utbilda skolpersonalen och skolbarnen.


470

KAPITEL 28

471

SOCIALA RÄTTIGHETER

472

28. SOCIALA RÄTTIGHETER

Britta Andersson

Allmänt barnbidragAvlastningBarnomsorgBilstödBostadsbidragBostadsanpassningsbidragKommunalt bostadstillägg för handikappade – KBHFärdtjänstHandikappersättningHemsjukvårdsbidragHjälpmedelHögkostnadsskyddLagen om stöd och service – LSS Personlig assistansPrisnedsatta livsmedelSkolskjutsSkolundervisning vid sjukfrånvaroTillfällig föräldrapenningVårdbidragMerkostnader och mertidStöd utanför socialförsäkringssystemet

KAPITEL 28

473

Allmänt barnbidragAllmänt barnbidrag betalas ut för barn fr.o.m månaden efter det att barnet fötts eller efter den månad då barnet har rätt till barnbidrag efter inflyttning till Sverige och t.o.m det kvartal barnet fyller 16 år. Den som tar emot barnbidraget ska vara bosatt i Sverige. Barnbidraget ges utan ansökan till den som uppfyller kraven. Försäkringskassan handhar och utbetalar barnbidragen. Förlängt barnbidrag betalas ut som studiestöd för barn som fyllt 16 år och som går i grundskola. Flerbarnstil-lägg betalas ut fr.o.m tredje barnet. Barn mellan 16 och 19 år kan räknas med för flerbarnstillägg om barnet studerar och har förlängt studiebidrag eller studiehjälp.

AvlastningBarn med svåra allergier kräver mycket tid och ork av famil-jen. Medicinering, specialkost, städning, smörjning och tvätt, nattvak på grund av andningssvårigheter eller klåda, är påfrest-ningar som gör att föräldrar ibland kan behöva avlastning för att orka att också vara föräldrar. De behöver också möjlighet att koppla av utanför hemmet någon gång då och då. Många familjer kan få hjälp av släkt och vänner. Familjer som saknar detta behöver stöd, t.ex. av kommunens hemtjänst, som kan ges till den som på grund av sjukdom eller andra skäl behöver stöd och hjälp i hemmet. Socialkontoret eller motsvarande hanterar frågor om kommunal hemtjänst.

BarnomsorgKommunerna är skyldiga att utan oskäligt dröjsmål tillhanda-hålla barnomsorg för barn i åldern 1 till 12 år, vars föräldrar förvärvsarbetar eller studerar, eller på grund av barnets eget be-hov. Kommunerna är också skyldiga att erbjuda plats i förskola om barnet av fysiska, psykiska, sociala, språkliga eller andra skäl behöver särskilt stöd i sin utveckling. Det allergiska barnets sjukdom kan medföra särskilda krav på omhändertagande och på den dagliga miljön, t.ex. hjälp med daglig medicinering och med specialkost, skydd från pälsdjur-sepitel, tobaksrök, parfymer och damm. För att skapa goda förutsättningar för barnet behövs ett bra samarbete mellan daghemspersonal och föräldrar. Personalen behöver information och utbildning och stöd av specialister, t.ex. dietist, sjukgymnast eller annan medicinsk personal. Om det bedöms att barnet, på grund av sin allergi, inte kan vara på daghem är familjedaghem ett alternativ. Kraven på sanerad miljö kan dock ibland göra det svårt att få fram ett lämpligt familjedaghem.


474

I vissa kommuner har man inrättat särskilda daghem för barn med allergi, där särskilda krav ställs på personalens kun-skap och miljöns utformning. Andra kommuner har anställt dagbarnvårdare som ges förutsättningar att ha färre barn i barn-gruppen. Maxtaxa tillämpas nu inom barnomsorgen i hela landet.

BilstödDen som på grund av varaktigt funktionshinder har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller anlita allmänna kommunikationer kan få bidrag för att skaffa bil. Detta kan ock-så gälla förälder till ett svårt allergiskt barn. Bilstödet söks hos Försäkringskassan och omfattar tre olika bidrag; grundbidraget gäller oavsett inkomst, anskaffningsbidraget som är inkomst-prövat samt anpassningsbidraget som beviljas för anpassning av fordonet. Alla tre bidragen är skattefria. Ett negativt beslut kan överklagas till länsrätten.

BostadsbidragBostadsbidrag kan fås av barnfamiljer och ungdomar utan barn. För att få bostadsbidrag krävs att man bor och är folkbokförd i Sverige. Bostadsbidragets storlek bestäms av inkomst, familjens storlek och bostadens storlek. Bidraget är skattefritt och betalas ut varje månad. Det söks och beslutas hos Försäkringskassan. Beslutet kan överklagas till länsrätten.

BostadsanpassningsbidragKommunen kan ge bidrag för anpassning av bostaden när särskilda behov finns. Det kan för barn med allergi gälla t.ex. sanering av heltäckningsmatta, förbättrad ventilation eller lik-nande. Bostadsanpassningsbidraget får användas för både äldre och nyare bostäder och är inte kopplat till ägande av huset. Vid hyresrätt behövs dock ett tillstånd av fastighetsägaren. Någon inkomstprövning förekommer inte och inte heller någon övre gräns för bidraget. Behovet ska styrkas genom intyg av läkare och arbetsterapeut eller någon annan sakkunnig. Bidraget söks hos kommunen som också beslutar om bidrag. Beslutet kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Boverket är tillsyns-myndighet. Bidrag till byte av lösa inventarier (t.ex. säng, förvarings-möbler) kan inte erhållas via bostadsanpassningsbidrag. Däre-mot finns utrymme för sådana bidrag i socialtjänstlagen och det är då kopplat till familjens inkomst. Bidrag kan också sökas hos olika fonder.

KAPITEL 28

475

Kommunalt bostadstillägg för han-dikappade – KBHI ett fåtal kommuner finns ett särskilt kommunalt bostadstillägg för personer med funktionshinder. Allergibarnsfamiljen kan behöva större bostad för att få en mer ”hälsosam” bostad. För-utsättningen för KBH är att det föreligger en merkostnad. KBH är behovsprövat och inkomstprövat. Bidragets storlek varierar mellan olika kommuner.

FärdtjänstFärdtjänst kan erhållas av personer som på grund av funktions-hinder har väsentliga svårigheter att resa med allmänna kommu-nikationer. Resorna kan göras inom kommunen eller till övriga landet till reducerat pris. Vårdare eller medresenär kan medfölja utan kostnad. Ansökan om färdtjänst görs till kommunen och reglerna varierar mellan kommunerna. I många kommuner har s.k. samåkning införts, vilket innebär risk att allergikern reser tillsammans med den synskadade med hjälphund. Särskilt till-stånd kan inhämtas om att befrias från samåkningsregeln. För detta krävs ofta intyg av läkare.

HandikappersättningHandikappersättning kan ges om funktionsförmågan är nedsatt och väntas bli bestående under en längre tid. Den ersättnings-berättigade måste på grund av handikappet behöva mer tidskrä-vande hjälp med den dagliga livsföringen, behöva fortlöpande hjälp för att kunna arbeta eller studera, ha stora merutgifter för handikappet eller vara blind, döv eller svårt hörselskadad. Ersättningen bestäms av hjälpbehovets omfattning, är skattefri och betalas ut fr o m juli månad det år den ersättningsberätti-gade fyllt 16 år. Beslutet kan överklagas.

HemsjukvårdsbidragHemsjukvårdsbidrag finns i vissa landsting då ett svårt kroniskt sjukt eller funktionshindrat barn vårdas i hemmet i stället för på sjukhus eller annan institution. Bidraget varierar i storlek mel-lan olika landsting.

HjälpmedelFör personliga hjälpmedel svarar landstinget och kommunen. Praxis beträffande vilka hjälpmedel som tillhandahålls kostnads-fritt växlar. Landsting och kommuner beslutar själva vilka hjälp-


476

medel som ingår i deras sortiment. Filter till dammsugare och bil (s.k. Hepafilter) kan i vissa situationer vara aktuellt liksom luftrenare i enstaka fall. För barn med astma finns behov av ne-bulisatorer för inhalationsbehandling och enkla lungfunktions-mätare (PEF-mätare). Dessa kan fås på hjälpmedelskort. Andra hjälpmedel som kan underlätta för barnet med astma/allergi är sängbensklossar och ryggstöd för att underlätta andningen, temperaturväxlare mot kyla, kvalsterskydd mot kvalster i kudde och madrass. Kassetter med avslappningsövningar är också ett bra hjälpmedel som ofta kan köpas på apoteket.

HögkostnadsskyddHögkostnadsskyddet gäller dels läkarvård och sjukvårdande be-handlingar, dels läkemedel på recept. Ingen behöver betala mer än 900 kr för vård och behandling under en tolvmånadersperiod. Därefter erhålls ett frikort som gäller i tolv månader räknat från första betalningstillfället. För läkemedel erhålls frikortet efter sammanlagt 1 800 kr. En nedtrappning sker efter 900 kronor. Möjlighet till delbetalning finns, så att kostnaden kan fördelas på längre tid. Alla barn under 18 år i samma familj räknas ihop som underlag för frikort. Alla barn i familjen, som tillsammans uppnått frikortsgränsen, har rätt till var sitt frikort. För barn som fyller 18 år under frikortets giltighetstid gäller frikortet till angivet slutdatum. Apotekskort kan fås på apoteket för att bevaka högkostnadsskyddet. På kortet registreras personnum-mer, kortnummer och namn samt den egenavgift som erlagts och det används för att ge rätt rabatt för läkemedlen. Om kortet tappas bort eller glöms hemma kan ändå högkostnadsskyddet utnyttjas.

Lagen om stöd och service (LSS)För att ha rätt till stöd och service enligt LSS måste man tillhöra den s.k. personkretsen för LSS, vilket innebär att ha varaktiga funktionshinder som orsakar ”betydande svårigheter i den dag-liga livsföringen” och som leder till omfattande behov av stöd och service. LSS innehåller t.ex. rättigheter till personligt stöd, personlig assistans, ledsagarservice, kontaktperson, avlösarser-vice i hemmet, korttidstillsyn för skolungdom över 12 år, bostad i familjehem eller bostad med särskild service för barn och ung-domar. Det är kommunen som har huvudansvaret för LSS.

KAPITEL 28

477

Personlig assistansDet finns olika former av personlig assistans, t.ex. vårdartjänst, elevassistent, arbetsbiträde och ledsagning. Om behovet av assistans är under 20 timmar/vecka beslutar kommunen om ersättning, om behovet överstiger 20 timmar beslutar Försäk-ringskassan. Kassan kräver sedan kommunen på de 20 första timmarna.

Prisnedsatta livsmedelBarn under 16 år som måste ha speciellt sammansatta livsmedel till nedsatt pris behöver livsmedelsanvisning utskriven av läkare. Rätten att förskriva livsmedelsanvisning är begränsad till läkare med speciell kompetens. Patienten ska ha ett säkerställt sam-band mellan symtom och livsmedel och skall ej ha fyllt 16 år.

SkolskjutsBarn och ungdomar som på grund av andningssvårigheter har svårt att ta sig till och från skolan och/eller som inte kan utnytt-ja ordinarie skolskjuts kan få särskild skolskjuts. De fordon som används måste vara rökfria och fria från djurepitel. Skolskjutsen söks genom rektor.

Skolundervisning vid sjukfrånvaroBarn som är sjuka under minst 3 veckor har rätt till särskild un-dervisning i hemmet. Den rätten har också barn med upprepad korttidsfrånvaro om sammanlagt 3 veckor. För all undervisning i hemmet krävs intyg från läkare. Beslut om särskild undervis-ning fattas av rektor på elevvårdskonferens. Det kan vara bra om skolan har ett s.k. ”vilande” läkarintyg så att skolundervisningen kan komma igång snabbt.

Tillfällig föräldrapenningTillfällig föräldrapenning är det som i dagligt tal kallas ”vård av sjukt barn”. Det gäller för barn under 12 år och i särskilda fall för barn som fyllt 12 men inte 16 år. Tillfällig föräldrapenning kan betalas ut till den förälder som måste avstå från sitt förvärvsar-bete för vård av barn av följande skäl: Om barnet är sjukt eller smittat. Om den som brukar ha hand om barnet är sjuk eller smittad. Om förälder som normalt vårdar barnet måste följa ett annat av familjens barn till läkare. Om man ska besöka barnhäl-sovården, folktandvården eller psykiska barn- och ungdomsvår-den (PBU). Om barnet lider av allvarlig sjukdom kan tillfällig föräldra-


478

penning betalas ut till båda föräldrarna för samma barn och samma tid vid besök hos läkare. Det gäller också om båda föräld-rarna är med vid ordinerad behandling. Om föräldrarna får vårdbidrag för handikappat barn som är under 12 år så kan barnets behov av vård och tillsyn som ligger till grund för vårdbidraget inte ge rätt till tillfällig föräldrapen-ning. Rätten till tillfällig föräldrapenning kan överlåtas till an-nan person som i stället för föräldern avstår från förvärvsarbete för att vårda barnet när det är sjukt eller smittat.

VårdbidragFörälder med funktionshindrat barn kan få vårdbidrag. Förut-sättningen är att barnet behöver särskild vård och tillsyn under minst sex månader framåt. Hänsyn tas också till merkostnader på grund av barnets sjukdom eller funktionshinder. Om det finns fler funktionshindrade barn i familjen bedöms det sam-manlagda behovet av tillsyn och vård samt merkostnadernas storlek. Vårdbidrag kan också lämnas för enbart merkostna-derna. Vårdbidraget kan fås t.o.m. juni månad det år då barnet fyller 19 år, omprövas vartannat år och kan lämnas som helt, halvt eller ett fjärdedels vårdbidrag. Helt vårdbidrag är 250 % av prisbasbeloppet. Vårdbidraget är skattepliktig inkomst för föräldern samt pensionsgrundande. Den del av vårdbidraget som motsvarar merkostnader är skattefri och inte pensions-grundande. Vårdbidraget söks och beslutas hos Försäkringskas-san och beslutet kan överklagas.

Allergibarnsfamiljens merkostnader och mertidEftersom familjen levt med sin situation under en längre tid och gradvis utökat insatserna är det inte säkert att de har klart för sig vilken omfattning de extra insatserna eller merkostnaderna har. Ofta tvingas exempelvis en av föräldrarna att vara hemma med det lilla barnet eller gå ned i arbetstid. En stor del av allergi-barnsfamiljerna har kostnader för läkarbesök och andra behand-lingar samt medicinkostnader upp till högkostnadsskyddet. Idag finns inga fria mediciner för allergibehandling. Eksembarnet som ofta har nattklåda påverkar föräldrarnas sömn men kräver också tidskrävande smörjning. Mjukgörande krämer och salvor har stor åtgång. Nedsmutsning av sängkläder och kläder ger merarbete för tvätt men också för ombyten. Täta tvättar sliter på textilier och innebär merkostnader för nyanskaffning. Tvätt-medel och andra hygieniska, parfymfria artiklar betingar ofta ett högre pris. Överkänslighet för olika livsmedel innebär ett

KAPITEL 28

479

begränsat urval av råvaror till större kostnad och merarbete för tillagning och förvaring. Halvfabrikat är nästan alltid uteslutet. Det går också åt tid att läsa innehållsdeklarationer och kanske beställa särskilda råvaror från specialbutiker. Att barnet inte ska få i sig något det inte tål kräver tid och organisation. Barnet med astma behöver hjälp med medicinering som ofta ska ges flera gånger dagligen, vilket kan vara tidskrävande. Hemmet behöver vara välstädat och sanerat, vilket kräver extra tid, utrustning och kanske utbyte av material och inredning. Tät skolfrånvaro kräver extra stöd med läxläsning för att inte barnet ska bli efter. Mycket tid går också åt till att informera skolpersonalen, delta i elevvårdskonferenser och liknande. Barnet kan ofta inte gå hem till kamrater, eller gå bort på kalas, på grund av husdjur eller matöverkänslighet. Då krävs information och ibland kompen-sation i form av andra arrangemang för att inte barnet ska bli utanför kamratkretsen. Också familjens övriga sociala kontakter kan bli lidande av riskerna för barnet vid besök hos släktingar och vänner eller på offentliga lokaler. Semesteralternativen kan ibland bli begränsade och kräva extra kostnader för boende och mat. Det går heller inte att få anpassningsbidrag för anpassning av fritidsbostaden.

Stöd utanför socialförsäkrings- systemetMånga stiftelser och fonder ger bidrag till sådant som inte täcks av samhällets socialförsäkringssystem. Ett exempel är Barnaller-gifonden hos Astma- och Allergiförbundet där medlemmar har möjlighet att söka hjälp till rekreation i olika former eller för-bättringar i barnets hemmiljö. Liknande stöd finns också i flera astma- och allergiföreningar liksom andra fonder. Kurator på allergikliniken brukar ha god kännedom om dessa möjligheter.


480

481

STENCILER UTGIVNA AV SVENSKA BARNLÄKARFÖRENINGENS SEKTION FÖR BARN OCH UNGDOMSALLERGOLOGI

För ytterligare information och innehåll gå in på

www.barnallergisektionen.se

1. Allergifrågeformulär.

2. Pricktest

3. Provokation i ögon och näsa

4. Provokation med acetylsalicylsyra, konserveringsmedel och färgämnen

5. Handläggning av barn med misstänkt komjölksöverkänslighet

6. Kostråd vid överkänslighet mot salicylsyra, bensoesyra och färgämnen

7. Utredning och behandling vid misstänkt bi- och getingallergi

8. Handläggning av barn som reagerat i samband med peroral penicillinbehandling

9. Utredning vid misstänkt överkänslighet mot lokalbedövningsmedel

10. Riktlinjer för vaccination av barn med allergi

11. Klassificering av astma hos barn >2 års ålder med hänsyn till funktion och medicinering

12. Stadieindelning vid bedömning av astma/bronkit hos barn under tre års ålder

13. Stadieindelning vid bedömning av akut astma över 3 års ålder

14. Behandling av akut astmaanfall

15. Behandling av akut överkänslighetsreaktion

482

16. Råd om hemmiljön för barn med astma-allergi (tillfälligt borttagen)

17. Information om möjlighet att minska risken för astma och allergisk sjukdom hos barn under första levnadsåren.

18. Råd inför skollinjeval och yrkesval vid astma hos barn

19. Läkarutlåtande för vårdbidrag vid astma hos barn

20. Att beakta vid hembesök hos barn med allergiska besvär

21. Mall för läkarutlåtande avseende bostadsanpassningsbidrag vid astma/allergi

22. Eksem hos barn

23. Urtikaria och angioödem

24. Latexallergi

25. Vilka bör utrustas med adrenalin som anafylaxiprofylax?

26. Praktiska synpunkter på sojaallergirisk vid svår jordnötsallergi.

27. Ansträngningsutlöst astma: Utredning och behandling

28. Omhändertagande av ungdom med astma och/eller allergi

29. Astma hos småbarn. Terminologi och diagnoser

30. Födoämnesallergi - provokation

allergi och astma hos barn

Documents