lungor och allergi

1

FÖRORD Z-LÄKEMEDEL 2014-2015

Läkemedelskommitténs syfte är att verka för en

evidensbaserad och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning.

Denna lilla skrift är resultatet av synpunkter från

läkemedelskommitténs expertgrupper, som har diskuterats

under hösten 2013. För urvalet har principer om medicinsk

ändamålsenlighet, dokumentation, terapitradition, ekonomi

och slutligen miljöhänsyn tillämpats, där den medicinska

ändamålsenligheten är överordnad de övriga.

I Z-läkemedel rekommenderas de läkemedel som bör

användas i första hand för vanliga sjukdomar. För vissa

indikationer finns också andra- och tredjehands-

rekommendationer.

I Z-läkemedel läggs tyngdpunkten på val av aktiv substans,

inte på vem som tillverkar den. För den som önskar mer

information hänvisar vi till läkemedelskommitténs webbplats

på www.jll.se/lakemedel.

Den som har synpunkter på listan är välkommen med dessa.

Det är nödvändigt med en livlig debatt och kritiskt tänkande

för att läkemedelsbehandlingen skall bli rationell.

Per Magnusson

Ordförande i Jämtlands läns läkemedelskommitté

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Förord Z-läkemedel 2011-12 .............................................................................. 1

Ledamöter i läkemedelskommittén ................................................................... 6

Läkemedelskommitténs expertgrupper ............................................................ 6

Andningsvägar ..................................................................................................... 8

Astma ................................................................................................................. 8

KOL ................................................................................................................. 10

Allergi ................................................................................................................. 13

Beroendetillstånd ............................................................................................... 15

Läkemedel vid alkoholberoende ...................................................................... 15

Läkemedel vid nikotinberoende ....................................................................... 15

Blodsjukdomar .................................................................................................. 16

Anemier ............................................................................................................ 16

Venös tromboembolism ................................................................................... 16

Blödningstillstånd ............................................................................................ 16

Endokrinologi .................................................................................................... 17

Diabetes typ 2 .................................................................................................. 17

Tyreoideasjukdomar ........................................................................................ 18

Kortikosteroider………………………………………………………………...18

Gynekologi ......................................................................................................... 19

Antikonception ................................................................................................. 19

Akut antikonception……………………………………………………………21

Behandlingskrävande klimakteriebesvär ......................................................... 22

Riklig menstruation .......................................................................................... 23

Dysmenorré ...................................................................................................... 24

Gynekologiska infektioner ............................................................................... 24

Hjärta-kärl ......................................................................................................... 25

Hypertoni ......................................................................................................... 25

Blodfettrubbningar ........................................................................................... 25

Ischemisk hjärtsjukdom ................................................................................... 26

3

Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt ................................................................. 27

Sekundärprofylax efter ischemisk stroke/TIA ................................................. 27

Förmaksflimmer ............................................................................................... 27

Hjärtsvikt .......................................................................................................... 28

Hudsjukdomar ................................................................................................... 30

Medel vid eksem, dermatiter och klåda ........................................................... 30

Mjukgörande och avfjällande medel................................................................ 30

Medel vid psoriasis .......................................................................................... 31

Medel vid infektioner ....................................................................................... 31

Medel mot huvudlöss ....................................................................................... 31

Medel mot skabb .............................................................................................. 32

Medel mot sebborré och akne .......................................................................... 32

Medel mot rosacea ........................................................................................... 32

Medel vid kondylom ........................................................................................ 32

Medicinska förband ......................................................................................... 32

Infektioner .......................................................................................................... 33

Antibiotika ....................................................................................................... 33

Influensavaccination ........................................................................................ 33

Övre och nedre luftvägsinfektioner ................................................................. 34

Nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor ........................................................... 34

Nedre och febrila urinvägsinfektioner hos män............................................... 34

Övre urinvägsinfektioner ................................................................................. 35

Urinvägsinfektioner hos barn ........................................................................... 35

Hud och mjukdelsinfektioner ........................................................................... 35

Anaeroba infektioner ....................................................................................... 35

Clostridium difficile-enterit ............................................................................. 36

Könssjukdomar ................................................................................................ 36

Masksjukdomar ................................................................................................ 36

Herpesinfektioner ............................................................................................. 36

Endocarditprofylax .......................................................................................... 37

Mage- tarm ......................................................................................................... 38

4

Refluxsjukdom ................................................................................................. 38

Skydd mot ulcus vid NSAID-behandling ........................................................ 38

Gallvägssjukdomar .......................................................................................... 38

Förstoppning .................................................................................................... 39

Kortvarig diarré ................................................................................................ 39

Anorektala sjukdomar ...................................................................................... 39

Illamående ........................................................................................................ 39

Munhålans sjukdomar ...................................................................................... 39

Neurologi ............................................................................................................ 40

Migrän .............................................................................................................. 40

Epilepsi ............................................................................................................. 41

Parkinsons sjukdom ......................................................................................... 41

Restless legs (RLS) .......................................................................................... 42

Psykiatri.............................................................................................................. 43

Depression ........................................................................................................ 43

Sömnstörningar ................................................................................................ 44

Paniksyndrom .................................................................................................. 44

Tvångssyndrom ................................................................................................ 45

Social fobi ........................................................................................................ 45

Posttraumatiskt stressyndrom .......................................................................... 46

Medel vid demenssjukdomar ........................................................................... 46

Rörelseapparaten ............................................................................................... 47

Reumatiska sjukdomar och artros .................................................................... 47

Gikt ................................................................................................................... 47

Osteoporos ....................................................................................................... 48

Smärta ................................................................................................................ 49

Nociceptiva smärttillstånd ............................................................................... 49

Neuropatiska smärttillstånd ............................................................................. 51

Lokal anestesi ................................................................................................... 51

Trigeminusneuralgi…………………………………………………………….51

Urologi ................................................................................................................ 52

5

Överaktiv blåsa ................................................................................................ 52

Benign prostatahyperplasi ................................................................................ 52

Erektil dysfunktion ........................................................................................... 52

Nocturi och nattlig polyuri ............................................................................... 53

Uretärsten ......................................................................................................... 53

Vätskepolicy vid Östersunds sjukhus .............................................................. 54

Volymsersättning ............................................................................................. 54

Underhåll / nutrition ......................................................................................... 54

Ögon .................................................................................................................... 56

Infektiösa yttre ögonåkommor ......................................................................... 56

Allergiska konjunktiviter ................................................................................. 56

Torra ögon ........................................................................................................ 56

För mottagningsbruk ........................................................................................ 57

Öron-näsa-hals ................................................................................................... 58

Medel vid öronsjukdomar ................................................................................ 58

Medel vid nässjukdomar .................................................................................. 59

Medel vid mun- och svalgsjukdomar .............................................................. 59

6

LEDAMÖTER I LÄKEMEDELSKOMMITTÉN

Läkare länssjukvård Christina Tronde, Kirurgkliniken

Robert Öhman, Område psykiatri

Lars Erik Olofsson*, Infektion

Läkare primärvård

Per Magnusson*, HC Järpen, ordförande

Kristina Seling*, HC Föllinge

Håkan Garli, HC Frösön

Privatläkare

Anders Ehnberg, Nya Närvården

Sjuksköterskor specialiserad vård

Carina Träskvik*, Område medicin

Lena Wallgren, Område kirurgi

Sjuksköterskor primärvård

Ingrid Roempke, HC Odensala

Susanne Håkansson, HC Zätagränd

Barnmorska

Ulla Karin Högbom, HC Zätagränd

Sjuksköterska kommunal hälso- och sjukvård

Iris Kjellander MAS Åre Kommun

Tandläkare

Per Ekman, Specialisttandvården

Apotekare

Ulrika Jonsson, Landstingsapotekare

Karin Lindgren*, Läkemedelsstrateg

* Läkemedelskommitténs arbetsutskott

7

LÄKEMEDELSKOMMITTÉNS EXPERTGRUPPER

ANTIDOTER Bo Friberg, medicin

Elizabeth Warding, akuten

Ulrica Jonsson, apotekare

BLOD

Vakant

ENDOKRINOLOGI

Håkan Fureman, medicin

Lorenz Risk-Plotzki

GYNEKOLOGI

Anna de Flon, kvinnokliniken

Cecilia Högberg, HC Brunflo

Ulla Karin Högbom, HC Zätagränd

Pia Collberg, mödrahälsovården

HJÄRTA-KÄRL

Thomas Mooe, medicin

Bo Friberg, medicin

Jan Håkansson, HC Krokom

HUD

Erik Dahlberg, hud

Linda Jervidal, HC Frösön

INFEKTION

Lars Erik Olofsson, infektion, STRAMA

Gunnar Nilsson, HC

Myrviken,STRAMA Bengt Svensson,

öron och STRAMA

Inge Axelsson, Mittuniversitetet

LUNGOR OCH ALLERGI

Nikolai Stenfors, lungmedicin

Anna Sandin, barn

Thomas Grenholm, HC Sveg

MAGE-TARM

Christina Tronde, kirurgi

Dragomir Todorov, medicin

Kristina Seling, HC Föllinge

NEUROLOGI

Lisa Bergström, neurologi

Magdana Simonia, HC Z-gränd

PEDIATRIK

Anna-Lena Nilsson, barn

PSYKIATRI

Robert Öhman, psykiatri

Håkan Lindholm, psykiatri

SMÄRTA OCH RÖRELSEAPPARATEN

Mattias Skielta, reumatologi

Gunnar Green, akut

Håkan Garli, HC Frösön

UROLOGI

Andreas Lundgren, kirurg

Anders Ehnberg, Nya Närvården

VÄTSKOR

Ulrika Östberg, akut

Peter Åhlund, IVA

ÖGON

vakant

ÖNH

Bengt Svensson, öron

8

= Undvik eller reducera dosen hos patienter med nedsatt njurfunktion

* = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05 !

ANDNINGSVÄGAR

ASTMA

Behandlingstrappa ASTMA i primärvård

Steg 1 Steg 2 Steg 3 Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering samt

följsamhet till ordination Vid behovsmedicinering med snabbverkande bronkdilaterare

Lågdos

inhalationssteroider

Inhalationssteroider

i kombination med

långverkande beta-

2-agonister

Inhalationssteroider i kombination med

leuktrienantagonister

kortverkande bronkdilaterare

salbutamol Ventoline Evohaler (spray)

Ventilastin Novolizer (pulver)

terbutalin Bricanyl Turbuhaler (pulver)

långverkande beta-2-stimulerare (LABA)

formoterol Formatris Novolizer (pulver)

salmeterol Serevent Evohaler (spray)

nebulisering med kortverkande beta-2-stimulerare +

snabbverkande antikolinergika

salbutamol+ipratropium Combivent*

9

9



kortikosteroider för inhalation (ICS)

budesonid Novopulmon Novolizer (pulver)

ciklosinid Alvesco (spray)

kortikosteroider + långverkande beta-2-stimulerareför

inhalation

beklometason+formoterol Innovair (spray)

budesonid+formoterol Symbicort ForteTbh (pulver)

fluticason+salmeterol Relanio (pulver)

Seretide Forte Diskus (pulver)

flutikason+formoterol Flutiform (spray)

kortikosteroider

betametason Betapred (iv, po)

prednisolon Prednisolon (po)

Leuktrienantagonister

montelukast Singulair*

Till barn under 4-5 år kan Flutide Evohaler, Seretide Evohaler samt

Airomir Autohaler ges via spacer Vortex. Man kan då antingen använda

Vortex egna masker eller PARI:s masker.

10

10



KOL

Läkemedelsverkets behandlingstrappa vid KOL

Stadium 1-2 utan

symtom

FEV1>50%

Stadium 1-2

med symtom

Stadium 3 30%<FEV1>50%

Stadium 4 FEV1<30%

Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet, bedöm och behandla kardiovaskulära

riskfaktorer

Pröva vid behovsmedicinering med snabbverkande

bronkdilaterare

Pröva regelbunden behandling med långverkande

bronkdilaterare, i första hand långverkande

antikolinergikum

Inhalationssteroider i kombination

med långverkande beta-2-agonister

endast vid anamnes på upprepade

exacerbationer

KORTVERKANDE BRONKDILATERARE

kortverkande beta-2-stimulerare

salbutamol Ventilastin Novolizer (pulver)

Ventoline Evohaler (spray)

terbutalin Bricanyl Turbuhaler (pulver)

kortverkande antikolinergika

ipratropium Atrovent (spray,nebulisering)

nebulisering: kortverkande beta-2-stimulerare + kortverkande

antikolinergika

salbutamol+ipratropium Combivent*

11

11



LÅNGVERKANDE BRONKDILATERARE

långverkande beta-2-stimulerare

formoterol Formatris Novolizer (pulver)

salmeterol Serevent Evohaler (spray)

indakaterol Onbrez Breezhaler (pulver)

långverkande antikolinergika

tiotropium Spiriva (pulver)

kortikosteroider + långverkande beta-2-stimulerare

budesonid+formoterol Symbicort Forte Tbh

fluticason+salmeterol Seretide Forte Diskus

Relanio 50/500 (pulver)

kortikosteroider


prednisolon Prednisolon (po)

12

12



ALLERGI

Glukokortikoider för nasal behandling

budesonid Desonix

mometason Nasonex

Till växande barn är Nasonex (med lågt systemiskt upptag) att föredra

Glukokortikoider för systemiskt bruk


Natriumkromoglikat

natriumkromoglikat Lecrolyn*, Lomudal*(ögondr)

Ögondroppar med 40mg/ml har effekt och ger ffa mycket liten sveda/obehag till

små barn viket är en förutsättning för att de överhuvudtaget ska använda

ögondroppar.

Antihistaminer för lokal behandling

levokabastin Livostin*(ögondr, nässpray)

Antihistaminer för systemiskt bruk

cetirizin Cetirizin*

loratadin Loratadin*

Anafylaxi

adrenalin Jext, Anapen, Anapen Jr

13

13



BEROENDETILLSTÅND

LÄKEMEDEL VID ALKOHOLBEROENDE

Förutom avvänjningsbehandling inriktas den farmakologiska terapin mot ångest,

kramper och sömnrubbningar i samband med abstinens. Risken för vitaminbrist

måste alltid övervägas eftersom tidigt insatt behandling kan förhindra annars

irreversibla nervskador.

Behandling av komplicerad abstinens med exempelvis bensodiazepiner bör ske

inneliggande.

akamprosat Campral*

disulfiram Antabus

naltrexon Naltrexon

B-komplex och C-vitamin Oralovite

tiamin Vitamin B1-ratiopharm

inj. (licenspreparat)

hydroxizin Atarax

propiomazin Propavan Atarax och Propavan är olämpliga till äldre på grund av betydande kognitiva

biverkningar

LÄKEMEDEL VID NIKOTINBEROENDE

Stöd för rökare och snusare att komma ur sitt beroende är en av sjukvårdens

viktigaste och mest kostnadseffektiva åtgärder. Enkel rådgivning av

sjukvårdspersonal har stor betydelse med det motiverande samtalet som grund. En

bedömning av motivationsgraden är viktig för att optimera en kort insats. Ofta

behövs ett mer omfattande stöd varvid nikotinersättning, vareniklin och bupropion

bör utnyttjas som kompletterande behandling när motivationen finns. Läkemedlen

ska då användas i tillräcklig dos under tillräckligt lång tid.

bupropion Zyban*

nikotin Nicorette, Nicotinell,

NiQuitin m fl

vareniklin Champix

!

14

14



BLODSJUKDOMAR

ANEMIER

Cyanokobalamin, hydroxykobalamin Behepan*(tabl, inj)

dextriferron Ferinject (vb av höga doser

>500mg)

ferrosulfat Duroferon

folsyra Folacin*

järnsackaros Venofer

VENÖS TROMBOEMBOLISM

dalteparin Fragmin

warfarin Waran

BLÖDNINGSTILLSTÅND

tranexamsyra Cyklokapron*

15

15



ENDOKRINOLOGI

DIABETES TYP 2

perorala medel

Förstahandsmedel

metformin Metformin*

Obs! Behandlingsuppehåll vid intorkning!

Andrahandsmedel

glimepirid Amaryl*

glipizid Mindiab

basinsulin

insulin human (isophan) Humulin NPH, Insulatard,

Insuman

måltidsinsulin

insulin aspart NovoRapid

insulin glulisin Apidra

insulin lispro Humalog

mixinsulin

insulin aspart NovoMix 30

insulin lispro Humalog Mix 25 Vid typ 2 diabetes rekommenderas långverkande insulinanaloga (insulin

detemir/Levemir, insulin glargin/Lantus) enbart när annan insulinbehandling inte

räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.

!

!!

16

16



SVÅR HYPOGLYKEMI/INSULINKOMA

glukagon Glukagon Novo Nordisk

THYREOIDEASJUKDOMAR

levotyroxin Levaxin

propranolol Inderal*

KORTIKOSTEROIDER

betametason Betapred

prednisolon Prednisolon

vid binjurebarkinsufficiens

hydrokortison Hydrokortison

D-VITAMINBRIST

kolekalciferol Divisun

Mätning av s-25-hydroxyvitamin D, S-25(OH)D, bör begränsas

till de tillstånd där det finns rimlig evidens för behandling till en

målnivå, exempelvis vid misstanke om myopati pga D-

vitaminbrist, rakit eller vid malabsorptions-tillstånd. Indikationen

att mäta stärks av faktorer som ökar risken för D-vitaminbrist:

- nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder,

pigmenterad hud)

- bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder,

innesittande personer)

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/substance_products.jsp?substanceId=IDE4POBWU93ESVERT1

17

17



- behandling med: antiepileptika, kortison, antifungorala

medel, HIV-läkemedel

- kronisk njur- eller leversvikt

- fetma

- graviditet (i kombination med annan riskfaktor)

Vid diffusa trötthetssymtom eller smärtsymtom utan andra

riskfaktorer bör mätning av S-25(OH)D undvikas.

Till personer med S-25(OH)D under 25 nmol/L är det rimligt

med förskrivning med förmån. Dosering: Daglig tillförsel av

2000-4000 E vitamin D i 3-6 mån sedan underhållsdos 800-1600

E vitamin D. Vid värden över 25 nmol/L är värdet av behandling

mindre väl belagt, därför kan råd om levnadsvanor plus

kosttillskott vara lämpligt.

Det finns god evidens för minskad frakturrisk för äldre med

behandling med minst 800 E D-vitamin dagligen oberoende av

utgångsvärde för S-25(OH)D. Till äldre med ökad fallrisk eller

tidigare lågenergifraktur är det därför rimligt med

receptförskrivning med förmån av 800 E vitamin D3 dagligen

utan föregående provtagning, i första hand Divisun 1x1 eller vid

lågt kalciumintag Kalcipos-D forte 1x1. Vid grav njursvikt bör

istället alfakalcidol ges i form av T. Etalpha 0,25 mg dagligen.

Övriga äldre utan andra riskfaktorer för D-vitaminbrist kan ges

råd om levnadsvanor och kosttillskott. Livsmedelsverket väntas

ändra sin rekommendation om dagligt intag för äldre från 400 till

800 E D-vitamin dagligen.

18

18



GYNEKOLOGI

ANTIKONCEPTION

All kombinerad antikonception har, vid regelbundet intag, god preventiv säkerhet.

Metoden har positiva hälsoeffekter inkluderande minskad risk för kolorektal cancer

liksom cancer i äggstockar och livmoder. Menstruationssmärta och blödningsmängd

minskar vilket kan förebygga järnbristanemi. Blödningar blir regelbundna och

förekomst av acne, PMS samt av funktionella ovarialcystor och benigna

brösttumörer minskar.

De kombinerade preparaten medför en liten riskökning för trombos och kvinnorna

behöver få bra information om riskerna och uppmärksammas på symptom på

blodpropp. Östrogenkomponenten står för trombosrisken medan

gestagenkomponenten modifierar denna. Gestageninnehållet, som varierar med

olika preparat, står även för huvuddelen av upplevda biverkningar. Enligt PRACs

utvärdering 2013 är den årliga risken för venös trombos hos en frisk kvinna i fertil

ålder utan p-piller 2 fall /10 000. Monofasiska lågdoserade p-piller med

levonorgestrel, norgestimat, noretisteron ökar risken till 5-7 fall/10 000. Detta är en

något lägre riskökning jämfört med kombinationspreparat innehållande etonogestrel,

norelgestromin med 6 –12 fall/10 000 och preparaten med gestoden ,desogestrel,

drospirenon med 9-12 fall/10 000 . Risken för preparat innehållande estradiol samt

dienogest, nomegestrol är ännu ej känd, studier pågår. Under graviditet är risken

beräknad till 6-10/10 000.

Trombosrisken är högst hos förstagångsanvändare under första året ( ffa de första 3

månaderna) .Efter uppehåll återkommer den förhöjda risken vid ”omstart”därför bör

”onödiga uppehåll ”undvikas. För kvinnor med BMI>30, är kombinerade p-piller

inte förstahandsval.

Inför elektiv kirurgi bör kombinerad hormonell antikonception vara utsatt under 4

veckor och återinsättas tidigast ett par veckor efter full mobilisering. Vid akut

kirurgi, större trauma, svår sjukdom med immobilisering och vid fraktur på nedre

extremitet bör kombinerad hormonell antikonception i samråd med kvinnan sättas

ut och trombosprofylax ges. Överväg även trombosprofylax vid gipsning av nedre

extremitet av annan orsak än fraktur.

Friska, icke-rökande kvinnor som använder kombinerade p-piller kan fortsätta med

denna metod fram till klimakteriet. Man bör dock väga nytta mot risk för

åldersrelaterade komplikationer hos kvinnor från 40-45 år.

19

19



Kombinerade p-piller

I första hand ges monofaspreparat med levonergestrel. Enligt Cochrane nov 2011

är tillgänglig evidens otillräcklig för att avgöra om trifas skiljer sig från monofas

avseende effekt, blödningsmönster eller compliance. Beakta biverkningar inför

fortsatt förskrivning.

levonorgestrel + etinylestradiol tex Prionelle (”21/7”)

Andrahandsmedel Nyare gestagen kan, trots något högre trombosrisk, ha fördelar hos kvinna med

hyperandrogenism (PCOS, acne, hirsutism), PMS eller humörbiverkningar av

tidigare använd metod.

drospirenon+etinylestradiol Yaz (”24/4”)(Obs! ej förmån)

etonegestrel+etinylestradiol Nuva Ring

P-ring, med låg och jämn hormondos, ger högre säkerhet och god blödningskontroll.

Ringen kan vara bra för kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter.

Samma kontraindikationer som för tabletter! Den använda ringen kastas tillsammans

med brännbara hushållssopor, helst i den återförslutningsbara dospåsen. Spola inte

ner NuvaRing i toaletter.

Högdosgestagen

Hämmar ovulation och ger hög preventiv säkerhet. På grund av låg endogen

östrogenproduktion finns risk för urkalkning av skelettet varpå risk för osteoporos

bör beaktas efter 2 års behandling. Metoden bör endast i undantagsfall förskrivas till

kvinnor under 19 år liksom kvinnor över 45 år.

medroxiprogesteron Depo-Provera

Mellandosgestagen

Hämmar ovulation hos 97 %. Hög preventiv säkerhet. Kan även ges till ammande

kvinnor, tidigast 6 veckor postpartum om friskt och fullgånget barn.

desogestrel t ex Gestrina

etonogestrel Nexplanon (Implantat)

Lågdosgestagen

lynestrenol Exlutena

20

20



noretisteron Mini-Pe

Sämre preventiv säkerhet, inte förstahandsmetod till unga kvinnor.

levonorgestrel Mirena

Intrauterint inlägg. Hög säkerhet.

Kopparspiral Avgiftsbelagd inom JLL, debiteras av insättande enhet

AKUT ANTIKONCEPTI0N

Ulipristal hämmar eller förskjuter ovalutionen.

ulipristal ellaOne Tas inom 120 timmar efter oskyddat samlag. Receptbelagt.

kopparspiral Sättes inom 120 timmar efter oskyddat samlag. Mest effektivt.

21

21



BEHANDLINGSKRÄVANDE KLIMAKTERIEBESVÄR

Indikation för HRT (Hormone Replacement Therapy) är svettningar och

värmevallningar.

Lägsta effektiva dos bör eftersträvas under kortast möjliga tid.

Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad

risk för bröstcancer. Risken blir signifikant efter fem års behandling och är

framförallt kopplad till kombinationsbehandling med gestagen.

Kvinnor som har uterus kvar ska ha gestagentillägg under minst 12 dagar per

månad. I första hand används fast kombination för bättre compliance. Gestagen

kan också tillföras via hormonspiral.

Hysterektomerade kvinnor behandlas med enbart östrogen.

Före menopaus ges sekventiell behandling och >1 år efter manopaus kan man ge

kontinuerlig behandling om kvinnan ej vill blöda.

Kvinnor med tidig menopaus (före 45 års ålder) skall erbjudas

substitutionsbehandling fram till förväntad menopausålder om kontraindikation

saknas. Här rekommenderas en högre dos östrogen motsvarande 2 mg peroral

östradiol.

Plåster är dyrare men minskar leverpåverkan genom att undvika första

leverpassagen. För friska kvinnor finns ingen dokumenterad fördel med

transdermal behandling. Kvinnor i stort behov av HRT med samtidig

leversjukdom, malabsorption eller ökad risk för blodpropp och hjärtkärlsjukdom

kan dock ha medicinsk nytta av transdermal behandling.

Urogenitala atrofiska besvär behandlas med fördel lokalt.

Använda plåster och vaginalringar bör återlämnas till Apoteket eller läggas i

brännbara sopor.

Gestagen- östrogenkombinationer

Sekventiell behandling

estradiol 1 mg + NETA 1 mg Novofem

estradiol 2 mg + NETA 1 mg Femasekvens

22

22



Kontinuerlig behandling

estradiol 1 mg + NETA 0,5 mg Activelle*

estradiol 2 mg + NETA 1mg Femanor*

estradiol 1mg + MPA 2,5/5 mg Indivina*

estradiol 2mg + MPA 5mg Indivina*

Östrogener

estradiol 1 resp 2 mg Femanest

estradiol 25, 37.5, 50, 75, 100 µg/24 t Estradot(plåster)

Miljöeffekter Betydande mängd aktiv substans finns kvar i dessa läkemedel efter avslutad

behandling. För att undvika skadlig inverkan på vattensystemet ska dessa

lämnas till apotek för destruktion med processteknik anpassad för

läkemedelsavfall.

Östrogener för lokal behandling

estradiol7,5 µg/24 t Oestring

estriol1 mg/g, 0,5 mg Ovesterin (vaginalkräm, vagitorier)

vatten Replens (hormonfri,

fuktgivande gel) Replens är subventionerat för kvinnor med bröstcancer som behandlas med

aromatashämmare

RIKLIG MENSTRUATION

tranexamsyra Cyklokapron*

levonorgestrel Mirena

23

23



DYSMENORRÉ

ibuprofen Ibuprofen*

naproxen Naproxen*

Vid svårare dysmenorré ger behandling med kombinerade p-piller eller

hormonspiral vanligen god effekt.

GYNEKOLOGISKA INFEKTIONER

Herpes simplex

valaciclovir Valaciclovir

Chlamydia

doxycyklin Doxyferm*

erytromycin Ery-Max

Candida albicans

ekonazol Pevaryl

flukonazol Flukonazol*

(vid recidiverande och säkerställd diagnos)

Bakteriell vaginos

metronidazol Flagyl, Zidoval (gel)

Kondylom

podofyllotoxin Wartec (kräm, lösning)

(ej under graviditet)

!!

!

!

24

24



HJÄRTA-KÄRL

HYPERTONI

Om högt blodtryck skall behandlas med läkemedel eller ej beror på patientens

sammanlagda risk för framtida hjärt-kärlsjukdom, som i sin tur är beroende på

patientens blodtrycksnivå och övriga riskfaktorer. För riskvärdering kan SCORE

anpassat för Sverige användas (se baksidan av häftet). I allmänhet är den

absoluta behandlingsnyttan större hos äldre än hos yngre. Råd om levnadsvanor

som kan minska risken för hjärtkärlsjukdom bör ges till alla individer med

manifest blodtryck > 140/90 mmHg eller andra riskfaktorer för

hjärtkärlsjukdom.

Förutom detta rekommenderas blodtryckssänkande läkemedelsbehandling när:

Blodtryck > 180/110 mmHg

Patient med manifest kärlsjukdom (kranskärlssjukdom, stroke/ TIA,

perifer kärlsjukdom) eller diabetes: >140/90 mmHg. För patienter med

diabetes som behöver behandling bör ett av läkemedlen vara en ACE-

hämmare eller ARB.

Individer med målorganskada (ex vänsterkammar-hypertrofi eller

njurskada): >140/90 mmHg.

Individer med hög risk för död (enl. SCORE) i hjärt-kärlsjukdom under de

närmaste 10 åren och blodtryck 140-179/90-109 mmHg: Om blodtrycket

trots flera månaders icke-farmakologisk behandling fortfarande ligger >

150/95 mmHg erbjuds dessutom läkemedels-behandling.

Dokumentation finns att i övrigt väsentligen friska patienter >80 år med

systoliskt blodtryck över 160 i sittande och samtidigt över 140 i stående

har nytta av blodtryckssänkande behandling.

Kalciumantagonist

amlodipin Amlodipin*

Tiazider

bendroflumetiazid Salures

klortalidon Hygropax

ACE-hämmare

enalapril Enalapril*

ramipril Ramipril

!!

!!

25

25



Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

kandesartan Candesartan*

losartan Losartan* Kombinera inte ACE-hämmare med ARB!

Kombinationer

amilorid+hydroklortiazid Sparkal*

candesartan+hydroklortiazid Candesartan

+hydroklortiazid

enalapril+hydroklortiazid Enalapril comp*

losartan+hydroklortiazid Losartan

+Hydrochlortiazid*

Betablockerare

metoprolol Metoprolol*

Metoprolol vid kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt.

BLODFETTRUBBNINGAR

Primärprevention

När man ska ta ställning till huruvida asymtomatiska patienter skall behandlas

eller ej bör man inte enbart ta hänsyn till aktuella lipidnivåer utan även väga in

patientens övriga riskfaktorer. Behandling med statiner bör övervägas om

patientens 10-årsrisk (enl. SCORE) för död i hjärt-kärlsjukdom är hög trots

ändrade levnadsvanor.

Sekundärprevention Patienter med kardiovaskulär sjukdom (koronar

hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom, cerebrovaskulär aterosklerotisk sjukdom).

Målet skall vara kolesterol < 4,5 mmol/l och LDL < 2,5 mmol/l.

För simvastatin bör inte högre dos än 40 mg användas, då risken för

biverkningar ökar påtagligt.

atorvastatin Atorvastatin*

simvastatin Simvastatin*

!!

!

!!

!

!

26

26



ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM

Trombosprofylax

acetylsalicylsyra Trombyl (maxdos 75 mg

rekommenderas)

clopidogrel Clopidogrel*

Symtomgivande angina pectoris

Anfallskuperande

glycerylnitrat Nitroglycerin (resoritablett)

Nitrolingual* (spray)

Anfallsförebyggande

amlodipin Amlodipin*

glycerylnitrat Suscard(buckaltablett)

isosorbidmononitrat Imdur*


verapamil Isoptin Retard Kombinera inte metoprolol med verapamil!

SEKUNDÄRPROFYLAX EFTER HJÄRTINFARKT

acetylsalicylsyra Trombyl

clopidogrel Clopidogrel*

ticagrelor Brilique


ramipril Ramipril*


!

27

27




SEKUNDÄRPROFYLAX EFTER ISCHEMISK

STROKE/TIA



Förstahandsmedel

clopidogrel Clopidogrel

Andrahandsmedel

acetylsalicylsyra Trombyl

+ dipyridamol Persantin Depot

Vid förmaksflimmer

warfarin Waran

FÖRMAKSFLIMMER

bisoprolol Bisoprolol*

digoxin Digoxin


verapamil Isoptin Retard

warfarin Waran Kombinera inte metoprolol med verapamil! Använd CHADS-VASC score för riskbedömning

(vid ≥2 poäng rekommenderas warfarin)

C Hjärtsvikt (Congestive Heart Failure) / VK-dysfunktion 1poäng

H Hypertoni (blodtryck konstant >140/90 mmHg el behandlad hypertoni) 1poäng

A2 Ålder ≥ 75 år 2poäng

D Diabetes mellitus 1poäng

S2 Tidigare stroke/TIA /tromboembolism 2 poäng

!

!

!

28

28



V Kärlsjukdom (t.ex. perifär artärsjukdom, hjärtinfarkt) 1poäng

A Ålder 65-74 år 1 poäng

Sc Kvinnligt kön 1 poäng

HJÄRTSVIKT

Ickesymtomgivande nedsatt vänsterkammarfunktion, NYHA I Obs! Fortlöpande uppföljning avseende elektrolyter och njurfunktion.

enalapril Enalapril*

ramipril Ramipril*

kandesartan Candesartan* Candesartan vid definitiv intolerans mot ACE-hämmare

Måttlig hjärtsvikt, NYHA II ACE-hämmare enligt ovan i kombination med betablockerare bisoprolol Bisoprolol*

Vid behov av diuretika furosemid Furosemid*

Furix Retard, Lasix

Retard

bendroflumetiazid Salures

klortalidon Hygropax

Svår hjärtsvikt, NYHA III-IV ACE-hämmare/ARB enligt ovan i kombination med furosemidpreparat,

betablockerare och spironolakton.

spironolakton Spironolakton*

eplerenon Inspra Eplerenon alternativ till spironolakton vid gynekomasti.

Vid förmaksflimmer

warfarin Waran

!!

!

!!

!!

29

29



Tilläggsbehandling vid svår svikt

digoxin Digoxin Överväg CRT; biventrikulär pacing vid kvarstående symtom och breda QRS-

komplex, >120 ms.

!

30

30



HUDSJUKDOMAR

För att underlätta expedieringen på apotek bör de färdigberedda kompositioner

som anges nedan användas.

MEDEL VID EKSEM, DERMATITER OCH KLÅDA

Grupp I-steroid

hydrokortison Hydrokortison (kräm, salva)

Mildison lipid (fet kräm)

Grupp II-steroid

hydrokortisonbutyrat Locoid (kräm, salva, lösning)

Locoid Lipid (fet kräm)

Klobetason Emovat (kräm, salva)

Grupp III-steroid

betametason Betnovat (kräm, salva, lösn,

emulsion)

betametason + salicylsyra Diprosalic (salva, lösning)

mometason Elocon (kräm, salva, lösning)

Grupp IV-steroid

Betametason Diprolen (gel)

Kaliumpermanganat ATL (lösning)0,05 %, 0,1%, 3%, 5%

Uttorkande och antibakteriell. För vätskande och/eller infekterade eksem.

Dosering (3%) 5 ml till 3 l vatten för t ex hand- och fotbad.

5 ml till 1/2 l vatten för baddning.

MJUKGÖRANDE OCH AVFJÄLLANDE MEDEL

31

31



Receptförskrivning endast för långtidsbehandling där det är kopplat till en

sjukdom. I övrigt hänvisas till egenvård, utan recept.

glycerin Miniderm (kräm, emulsion)

karbamid Canoderm (kräm, emulsion)

karbamid + natriumklorid Fenuril, Karbasal (kräm)

propylenglykol Propyderm (kräm)

salicylsyra Salsyvase 1 % (salva)

Salsyvase 2 % (salva)

MEDEL VID PSORIASIS

betametason+kalcipotriol Daivobet (salva, gel - för

hårbotten)

Xamiol (gel - för hårbotten)

MEDEL VID INFEKTIONER

Hudsvamp

ekonazol Pevaryl (kräm, emulsion,puder)

ekonazol+triamcinolon Pevisone (kräm)

ketokonazol Ketokonazol(schampo)

mikonazol+hydrokortison Daktacort (kräm, kylskåp),

Cortimyk (kräm)

terbinafin Terbinafin (kräm)

Nagelmykoser

Terbinafin Terbinafin (tablett)

Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad

dermatofytinfektion.

Impetigo retapamulin Altargo (salva)

väteperoxid Microcid (kräm)

32

32



Bensår infekterade med pseudomonas ättiksyra Ättiksyra 5 mg/ml, 10 mg/ml, (Steril lösn för sårspolning, ATL)

För peroral behandling, se infektionskapitlet.

MEDEL MOT HUVUDLÖSS

Vid behandling av huvudlöss är Hedrin eller Nyda förstahandsmedel för att

minska risken för resistensutveckling.

Förstahandsalternativ

dimetikon+cyklometikon Hedrin, Nyda Handelsvara, finns receptfritt på apotek.

Andrahandsalternativ:

disulfiram + bensylbensoat Tenutex

AKTINISK KERATOS

imikvimod Aldara,

Zyclara

MEDEL MOT SKABB

disulfiram + bensylbensoat Tenutex

MEDEL MOT SEBBORRÉ OCH AKNE

adapalen Differin

adapalen+bensylperoxid Epiduo

azelainsyra Finacea (gel)

Skinoren(kräm)

33

33



bensoylperoxid Basiron AC

ketokonazol Ketokonazol*

Peroralt tetracyklin, dels vid svår akne, dels vid måttlig akne om

lokalbehandling inte givit tillräcklig effekt.

lymecyklin Tetralysal

MEDEL MOT ROSACEA

azelainsyra Finacea (gel)

Skinoren (kräm)

metronidazol Rosazol (kräm),

Rozex(kräm, gel)

Peroralt tetracyklin, endast vid svårare former av rosacea.

lymecyklin Tetralysal

MEDEL VID KONDYLOM

podofyllotoxin Wartec (kräm, lösning),

MEDICINSKA FÖRBAND

zinkoxid Zipzoc

!

!

34

34



INFEKTIONER

ANTIBIOTIKA

3-dos regim för betalaktamantibiotika Den avdödande effekten av betalaktamantibiotika (penicilliner inkl. amoxicillin,

isoxa-penicilliner (Heracillin) och cefalosporiner) är beroende av den tid den fria

serumkoncentrationen ligger över den minsta hämmande koncentrationen (MIC)

för den aktuella bakterien (T>MIC). T>MIC bör vara >50% för att erhålla god

effekt vid allvarliga infektionssjukdomar. Genom dosering i tre-dosregim erhålls

en bättre antibakteriell effekt jämfört två-doser per dygn.

Kinoloner Ciprofloxacin endast på strikt indikation, tex vid pyelonefriter samt vid

komplicerade urinvägsinfektioner.

Gravida och antibiotika Se Läkemedelsverkets rekommendationer.

INFLUENSAVACCINATION

Årlig influensavaccination rekommenderas, i första hand till personer i

riskgrupper, enligt för säsongen gällande anvisningar. För uppdaterad

information om vaccination samt antiviralbehandling vid influensa v.g se

smittskydds hemsida: www.jll.se/smittskydd.

STREPTOKOCKTONSILLIT

fenoximetylpenicillin Kåvepenin*

Vid penicillinallergi

klindamycin Dalacin (speciellt vid risk för typ 1-reaktioner)

Vid recidivinfektioner

cefadroxil Cefadroxil* !

35

35



klindamycin Dalacin

Algoritm för diagnostik och behandling av faryngotonsillit

LUFTVÄGSINFEKTIONER: PNEUMONI MED

BAKTERIELL ETIOLOGI

Förstahandsmedel


Andrahandsmedel

amoxicillin Amimox !

36

36



!

doxycyklin Doxyferm*

erytromycin Ery-Max

NEDRE URINVÄGSINFEKTIONER HOS KVINNOR

Förstahandsmedel

nitrofurantoin Furadantin

pivmecillinam Selexid*

Andrahandsmedel

trimetoprim Idotrim* E-coli resistensen mot trimetoprim är 15-20%. Trimetoprim bör endast

användas efter odling med visad känslighet.

NEDRE URINVÄGSINFEKTIONER HOS MÄN:

FEBERFRIA UTAN KOMPLICERANDE FAKTORER

7 dagars behandling. Odla före behandling och följ upp patienten efter

behandlingen.

nitrofurantoin Furadantin

pivmecillinam Selexid*

ÖVRE URINVÄGSINFEKTIONER, MÄN OCH KVINNOR

ciprofloxacin Ciprofloxacin*

500mg x 2 i 7 dygn för kvinnor, 10-14 dygn för män

sulfametoxazol/trimetoprim Bactrim forte*

1 x 2 i 10-14 dygn E-coli resistensen mot trimetoprim är 15-20%. Bactrim bör endast

användas efter odling med visad känslighet.

!

!

!

!

37

37



!

ceftibuten Cedax Ceftibuten förstahandsval till gravida och barn, andrahandsval till övriga.

URINVÄGSINFEKTIONER HOS BARN

Barn < 2 år: Ta alltid kontakt med barnspecialist.

Ta alltid odling före eventuell behandling.

Nedre urinvägsinfektion: nitrofurantoin Furadantin

pivmecillinam Selexid

Andrahandsmedel

trimetoprim Idotrim* E-coli resistensen mot trimetoprim är 15-20%. Idotrim bör endast användas

efter odling med visad känslighet.

Övre urinvägsinfektion: ceftibuten Cedax

sulfametoxazol/trimetoprim Bactrim* E-coli resistensen mot trimetoprim är 15-20%. Bactrim bör endast användas

efter odling med visad känslighet.

HUD OCH MJUKDELSINFEKTIONER

Förstahandsmedel

vid erysipelas


vid cellulit/abscess

flukloxacillin Heracillin*

Andrahandsmedel, samt vid penicillinallergi

klindamycin Dalacin*

!

!

!

!

38

38



Erythema migrans: hudborrelia

Förstahandsmedel


Vid penicillinallergi

Vuxna: doxycyklin Doxyferm

Barn:azitromycin Azitromax (oral susp)

Infekterade hund-, katt eller människobett

Odla först! Ange typ av bett på remissen. Klindamycin, erytromycin, perorala

cefalosporiner och flukloxacillin (isoxazolylpenicilliner) är inte verksamma mot

Pasteurella multocida, huvudpatogen vid katt- och hundbett.

Hund- och människobett

Vuxna: amoxicillin + klavulansyra Spektramox (500 mg x 3 i 10 dygn)

Barn: amoxicillin + klavulansyra Spektramox

(20 mg/kg x 3 i 10 dygn)

Kattbett

Vuxna: fenoximetylpenicillin Kåvepenin* (1gx3 i 10 dygn)

Barn: fenoximetylpenicillin Kåvepenin* (25mg/kg x3 i 10

dygn)

Vid sent debuterande (>2dygn) rekommenderas Amoxicillin-klavulansyra enlig

ovan

Vid penicillinallergi typ 1

Vuxna: doxycyklin Doxyferm (100 mg x 2 i 10 dygn)

!

!

!

39

39



Barn: trimetoprim + sulfametoxazol Bactrim (40 mg/ml + 8 mg/ml 0,4 ml/kg x

2 i 10 dygn)

ANAEROBA INFEKTIONER

metronidazol Flagyl*

CLOSTRIDIUM DIFFICILE-ENTERIT

metronidazol Flagyl* Vid recidiv eller terapisvikt – ta kontakt med infektionsspecialist

KÖNSSJUKDOMAR

Se gynekologi-kapitlet.

MASKSJUKDOMAR

mebendazol Vermox

BEHANDLINGSKRÄVANDE HERPESINFEKTIONER

valaciclovir Valaciclovir*

ENDOCARDITPROFYLAX

Endokarditprofylax - Ny rekommendation

Antibiotikaprofylax i syfte att förhindra endokardit har länge givits i

Sverige. Nyttan av endokarditprofylax har emellertid inte kunnat visas

i vetenskapliga studier. Läkemedelverket och Smittskyddsinstitutet

hade 2012 en workshop där de gemensamt kom fram till att det inte

finns någon anledning till att ge endokarditprofylax med antibiotika

enligt tidigare rutin. Denna rekommendation delas med många andra

länder, däribland Storbritannien som sedan 3 år tillbaka helt slutat att

rekommendera endokarditprofylax, och som heller inte sett någon

ökning av antalet fall.

!

!

40

40



Mot bakgrund av ovanstående finns det inte längre några

kvarvarande indikationer för att ge endokarditprofylax enligt vår

tidigare rutin.

Vid några tillstånd har nyttan visats i vetenskapliga studier,

väsentligen hos patienter med gravt nedsatt infektionsförsvar, där en

ökad risk föreligger. För de fåtal indikationer som kvarstår vg se

Läkemedelsverkets hemsida: http://korta.nu/9dw3z

MAGE- TARM

REFLUXSJUKDOM

Syrahämmande läkemedel bör användas på rätt indikation. Vid

långtidsbehandling bör man titrera ut lägsta möjliga dos för att undvika

biverkningar och reboundeffekt vid utsättningsförsök.

Refluxesofagit

omeprazol Omeprazol

Dyspepsi Vid funktionell dyspepsi bör man undvika läkemedels-behandling.

Ulcus Eradikeringsbehandling av Helicobacter Pylori bör ej insättas utan

gastroskopiverifierat ulcus. För val av olika kombinationsterapier, se

Läkemedelsboken.

Skydd mot ulcus vid behandling med COX-hämmare Risken för ulcus vid behandling med COX-hämmare är dosberoende. Endast ett

fåtal patienter har nytta av ulcusprofylax med protonpumpshämmare. Vid

förekomst av riskfaktorer, till exempel tidigare ulcus, hög ålder eller behandling

med ytterligare COX-hämmare, ASA eller kortikosteroider, rekommenderas

ulcusprofylax med protonpumpshämmare.

GALLVÄGSSJUKDOMAR

http://korta.nu/9dw3z

41

41



Gallkolik

diklofenak Diklofenak (inj, supp)

kodein, morfin mm Spasmofen

PROKTITX Vid kortvarigt bruk för lokal behandling av ulcerös proktit är Asacol ett

förstahandsval, alternativt kan Pred-Clysma användas som andrahandsalternativ.

mesalazin Asacol (klysma,supp)

prednisolon Pred-Clysma

FÖRSTOPPNING

Vad gäller förstoppning hos barn, se Läkemedelsboken.

Förstahandsmedel

laktulos Laktulos, Duphalac

sterculiagummi Inolaxol

Andrahandsmedel

natriumpikosulfat Cilaxoral

sorbitol Resulax (klysma)

Tredjehandsmedel

polyetylenglykolm.m. Movicol, Moxalole

KORTVARIG DIARRÉ

loperamid Loperamid

ANOREKTALA SJUKDOMAR

Hemorrojder xylocain+hydrokortison Xyloproct(supp)

ILLAMÅENDE

!

!

42

42



metoklopramid Primperan Metoklopramid endast för korttidsbehandling upp till 5 dygn vid illamående

postoperativt, i samband med cytostatikabehandling eller vid migrän.

Vid rörelsesjuka

meklozin Postafen

MUNHÅLANS SJUKDOMAR

Se Öron-näsa–halsavsnittet

43

43



NEUROLOGI

MIGRÄN

Attackbehandling

Förstahandsmedel

acetylsalicylsyra+koffein Magnecyl koffein brus (från 18 år) paracetamol Alvedon*

Andrahandsmedel

ibuprofen Ipren*

diklofenak Diklofenak-T* (tabl)

Diklofenak (supp)

naproxen Naproxen*

Tredjehandsmedel

sumatriptan Sumatriptan* (tabl)

I de fall illamående är ett framträdande symtom kan behandling med

metoklopramid (Primperan) övervägas för att optimera effekten av

behandlingen. Risken för akut dystoni måste beaktas.

Förebyggande

propranolol Inderal*

metoprolol Seloken*

EPILEPSI

Primär generaliserad epilepsi

natriumvalproat Absenor (Depot)

Ergenyl (Retard)

Orfiril (Long)

lamotrigin Lamotrigin

!

!!

!!

44

44



Fokal epilepsi

karbamazepin Hermolepsin Retard

lamotrigin Lamotrigin

levetiracetam Levetiracetam

Lamotrigin, viktigt med långsam upptrappning av dos för att undvika allvarlig

hudbiverkan.

Lamotrigin är förstahandsmedel till äldre med tanke på färre

läkemedelsinteraktioner än karbamazepin.

Akutbehandling

diazepam Diazepam, (rektallösning)

Stesolid novum (inj)

PARKINSONS SJUKDOM

Patienter i arbetsför ålder bör remitteras till neurologmottagning för primär

bedömning och ställningstagande till ev. inledande behandling med

dopaminagonist. Vid terapisvikt/ fluktuationsproblematik föreslås diskussion

med neurolog kring lämpligt behandlingsalternativ. Vid hallucinos bör i första

hand seponering av annan dopaminerg terapi än L-dopa prövas, alternativt kan

dossänkning av L-dopa övervägas. Quetiapin kan provas vid hallucinationer.

levodopa+benserazid Madopark Quick

Madopark Quick mite

levodopa+carbidopa Sinemet Depot,

Levodopa+Carbidopa

dopaminagonist

ropinirol Ropinirol

pramipexol Pramipexol

!

45

45



RESTLESS LEGS (RLS)

Svårighetsgraden varierar. Behandlingsindikation är signifikant påverkad

livskvalitet. Ev. primära orsaker skall behandlas först och potentiellt utlösande

eller försämrande farmaka skall seponeras.

ropinirol Ropinirol

pramipexol Pramipexol

Dopaminagonister. Ger mindre risk för augmentation än med L-dopa. Startdos

för pramipexol är 0,09 mg till natten och för ropinirol 0,25 mg till natten. Vid

otillräcklig effekt dubbel dos. Observera risken för impulskontrollstörning.

levodopa+benserazid Madopark Quick

Madopark Quick mite

levodopa+carbidopa Sinemet Depot,

Levodopa+Carbidopa

L-dopa bör endast användas intermittent pga risk för sk augmentation. Lämplig

dos 25-200 mg före sänggående. Vid augmentation förstärks symtomen

parallellt med dosökning. Riskfaktorer för augmentation är hög L-dopa dos samt

svårare symtomatologi.

46

46



PSYKIATRI

DEPRESSION

Stödjande samtal under hela behandlingen är ett mycket viktigt komplement till

den farmakologiska behandlingen.

Sömnstörning, som ofta är ett centralt symtom vid depression, är en riskfaktor

för suicid. Den bör aktivt behandlas. Inte sällan behövs doser som överskrider de

i Fass rekommenderade.

Förstahandsmedel

citalopram Citalopram*

Pga risken för hjärtarytmier är den maximala dosen citalopram 40 mg per dygn,

doser om 60 mg dagligen ska inte användas. För äldre och patienter med nedsatt

leverfunktion är den maximala dosen 20 mg dagligen

sertralin Sertralin*

Andrahandsmedel

mirtazapin Mirtazapin* Främst till äldre och där viktuppgång är en fördel. Ger förbättrad sömn.

venlafaxin Venlafaxin depot* Förutom effekt på serotonin även på noradrenalin vid doser över 150mg. Mindre

biverkningar i form av sedation, muntorrhet och viktuppgång än tricykliska

antidepressiva. Risk för uttalad svettning, även nattetid, och är därför olämpligt

om patienten svettas mycket på SSRI. Kontrollera blodtryck vid höga doser.

amitriptylin Saroten Vid djupare depression samt vid samtidig ångest, oro och sömnbesvär. Dosen

titreras långsamt upp (10-25 mg per vecka) tills måttlig muntorrhet uppkommer

(oftast vid 50-75 mg).

47

47



SÖMNSTÖRNINGAR Beakta alltid möjligheten av en bakomliggande depression, se ovan.

zopiklon Zopiklon* Förstahandsalternativ till äldre. Längre halveringstid och anslagstid än zolpidem.

propiomazin Propavan Saknar risk för beroendeutveckling men är relativt toxiskt vid överdosering.

Långsamt insättande effekt. Lång halveringstid och därmed ökad risk för

dagtrötthet. Beakta risken för restless legs. Olämpligt till äldre.

PANIKSYNDROM Oväntade, plötsliga och återkommande svåra ångestattacker med kroppsliga

symtom som t ex andnöd, svettning, hjärt-klappning, yrsel och rädsla över att

tappa kontrollen, "bli tokig" eller dö. Ofta utvecklas fobiskt undvikande för de

platser där attackerna inträffat. Medicineringen insätts lång-samt. Försök till

utsättning kan, efter minst sex månaders besvärsfrihet, ske gradvis under en

längre tid. Ofta finns en samtidig depression.

Förstahandsmedel

citalopram Citalopram*

Pga risken för hjärtarytmier är den maximala dosen citalopram 40 mg per dygn,

doser om 60 mg dagligen ska inte användas. För äldre och patienter med nedsatt

leverfunktion är den maximala dosen 20 mg dagligen

sertralin Sertralin*

Andrahandsmedel

klomipramin Klomipramin* Bör reserveras till svårbehandlade på grund av uttalade antikolinerga

biverkningar. Bör inte ges till äldre.

venlafaxin Venlafaxin Depot* Se under depression ovan.

48

48



SOCIAL FOBI Social fobi yttrar sig som en rädsla att bli granskad och värderad. Detta

resulterar i ett undvikande beteende som kan innebära betydande ofrihet i

sociala situationer och nedsättning av livskvalitet. Många patienter förbättras på

SSRI men behandlingseffekten dröjer inte sällan flera månader efter insättandet.

Durationen på medicineringen är mycket lång, i de flesta fall år.

fluoxetin Fluoxetin

sertralin Sertralin

POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM Posttraumatiskt stressyndrom följer efter fysisk eller psykologisk traumatisk

händelse. Händelsen återupplevs om och om igen i form av minnesbilder,

mardrömmar och psykiskt obehag inför situationer som på något sätt

symboliserar eller liknar den traumatiska händelsen. Detta leder i sin tur till

undvikande av alla stimuli som kan associeras med traumat. Övriga symtom är

depression och tecken på ångest med svårigheter att slappna av.

sertralin Sertralin

fluoxetin Fluoxetin

MEDEL VID DEMENSSJUKDOMAR Kolinesterashämmare har blygsam effekt vid mild till medelsvår Alzheimers

sjukdom. När effekt ses kan den ha stor betydelse för patientens och anhörigas

livskvalitet. Det är nödvändigt att samma läkare som sätter in behandlingen

regelbundet utvärderar och omprövar den. Patient och anhöriga måste redan från

början informeras om att behandlingen avslutas vid otillräcklig effekt.

Omprövning kan ske genom att läkemedlet sätts ut. Om detta leder till en snabb

försämring bör donepezil återinsättas snarast och senast inom 3 veckor vilket

kan förhindra att försämringen blir bestående.

Se Insidan / Vårdprogram / Psykiatri / Äldrepsykiatrins riktlinjer / Om

medicinering / Medicinering mot demenssjukdom.

donepezil Donepezil*

49

49



RÖRELSEAPPARATEN

REUMATISKA SJUKDOMAR OCH ARTROS

paracetamol Alvedon*

naproxen Naproxen*

Risken för ulcus vid behandling med Cox-hämmare är dosberoende. Vid

förekomst av riskfaktorer, till exempel tidigare ulcus, hög ålder eller samtidig

behandling med ytterligare en Cox-hämmare, ASA, kortikosteroider,

rekommenderas ulcusprofylax med protonpumpshämmare.

ibuprofen Ibumetin (gel)

Cox-hämmare utvärtes vid knä- och handartros


metylprednisolon Depo-Medrol (inj)

triamcinolon Lederspan (intraartikulär inji

stora leder)

GIKT

Akut attack

naproxen Naproxen*


metylprednisolon Depo-Medrol (inj)

Urinsyrasänkande

Sätt ut diuretika.

allopurinol Allopurinol*

!

!

!

50

50



OSTEOPOROS

Alendronat Alendronat* (veckotablett)

Överväg att sätta ut behandlingen tillfälligt eller permanent efter tre till fem år.

kalcium+D-vitamin Kalcipos-D forte

!

51

51



SMÄRTA

NOCICEPTIVA SMÄRTTILLSTÅND

Kortvariga smärttillstånd

paracetamol Alvedon* Kan kombineras med Cox-hämmare för ökad effekt.

Cox-hämmare

För skydd mot ulcus, se under rubrik Rörelseapparaten.

diklofenak (vid stensmärtor) Diklofenak* (inj, supp)


Ibumetin (gel) COX-hämmare utvärtes vid knä- och handartros.

Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av Trombyl.

naproxen Naproxen*

Opioidanalgetika Alla opioider, inklusive tramadol, kan vara beroendeframkallande!

kodein+paracetamol Citodon*

morfin Morfin

Långvariga smärttillstånd

paracetamol Alvedon, Panodil Kan kombineras med Cox-hämmare för ökad effekt.

Cox-hämmare För skydd mot ulcus, se under rubrik Rörelseapparaten.


Ibumetin (gel) COX-hämmare utvärtes vid knä- och handartros.

Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av Trombyl.

naproxen Naproxen*

!!

!

!

!

!

52

52



Opioidanalgetika Förstahandsmedel

buprenorfin Norspan (plåster)

Andrahandsmedel

morfin (långverkande) Dolcontin

NEUROPATISKA SMÄRTTILLSTÅND För doseringsanvisningar se Insidan flik S smärtmottagningen eller

www.jll.se/smartenheten.

Förstahandsmedel

amitriptylin Saroten

gabapentin Gabapentin

Var för sig eller i kombination. Saroten är olämpligt till äldre.

Andrahandsmedel Om förstahandsmedel givit effekt men oacceptabla biverkningar kan

amitriptylin bytas till duloxetin och/eller gabapentin till pregabalin.

duloxetin Cymbalta*

pregabalin Lyrica

Vid neuropatisk smärta är subventionen för Lyrica begränsad till de patienter

som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt antidepressivt

läkemedel eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska

skäl (tex kontraindikationer). Lyrica i höga doser kan dessutom vara

beroendeframkallande.

TRIGEMINUSNEURALGI

karbamazepin Hermolepsin

LOKAL ANESTESI

mepivakain Carbocain

lidokain+prilokain EMLA

!

!

!

53

53



UROLOGI

ÖVERAKTIV BLÅSA

tolterodin Tolterodin

(depotberedning) Försikthet vid användning hos äldre med tanke på betydande antikolinerga

effekter

BENIGN PROSTATAHYPERPLASI

alfuzosin Alfuzosin Hexal Alfuzosin 10mg ges till natten; utsättes efter en månad om ej någon effekt.

Insättes även vid akut urinretention i samband med att patient får KAD/tappas.

Utsättes efter någon månad om patient ej kunnat sluta tappas eller ej blivit av

med KAD.

finasterid Finasterid* Vid stor prostata och mycket besvär kan alfuzosin kombineras med finasterid 5

mg under en månad. Därefter enbart finasterid tills utvärdering av symptom efter

ca 6 månader.

EREKTIL DYSFUNKTION

tadalafil Cialis

sildenafil Viagra

alprostadil Bondil

CaverjectDual

Börja med Cialis/ Viagra 5-6 gånger, om ej tillräcklig effekt övergå till Bondil

500 mikrogram 5-6 gånger (vid smärtsam erektion ges smärtstillande 1 timme

innan införande). Vid otillräcklig effekt kan Cialis/ Viagra kombineras med

Bondil. I sista hand förskrivs Caverject samt remiss till uroterapeut för

instruktion i intracavernös injektion.

Observera kontraindikationerna för Cialis och Viagra, främst samtidig

användning av nitrater och nyligen genomgången hjärtinfarkt eller stroke!

!

!

54

54



NOCTURI OCH NATTLIG POLYURI

desmopressin Desmopressin (nässpray)

Minirin (nässpray, tabl, frystorkad tabl)

Undvik intag av vätska 8 timmar efter tablettintag.

URETÄRSTEN

Utöver smärtbehandling gives Alfuzosin 10 mg för effektivare avgång

55

55



VÄTSKEPOLICY VID ÖSTERSUNDS SJUKHUS

Kan ändras efter upphandling

VOLYMSERSÄTTNING

Kristalloider (saltlösningar)

Ringer-Acetat 1000 ml Baxter Viaflo

Balanserad, isoton, buffrad

Natriumklorid 1000 ml Baxter Viaflo

Lätt hyperton, saknar K och buffert

Kolloider / plasmaexpander

Har pga långa kolhydratmolekyler ett kolloidosmotiskt tryck motsvarande

plasma, vilket gör att lösningen stannar längre i blodbanan än kristalloida

lösningar. Kolloider används vid tex hypovolemi och hypotension vid sövning.

Valet av kolloid beror på situation och erfarenhet. Vanligt är att börja med två-

tre liter Ringer-Acetat innan tillägg av en kolloid.

Gelofusine 500 ml Braun

Plasmodex 1000 ml Meda

Kräver förbehandling med 20 ml Promiten iv.

UNDERHÅLL / NUTRITION

Basbehovet av kalorier varierar med kön, ålder, kroppsstorlek och

sjukdomstillstånd. Kortvarigt kan de flesta i normalfallet vid fasta klara sig med

endast 2-3 liter sockerlösning / dygn, därefter krävs TPN. Vid malnutrition krävs

bättre nutrition tidigare.

Underhållsvätska under kortvarig fasta:

Buffrad Glukos 25 mg/ml 1000 ml Baxter Kalorifattig (100 kcal), hypoton (70 mmol Na)

För rehydrering/ enkelt underhåll vid kortvarig fasta.

Glukos-Na-K 100 mg/ml 1000 ml Baxter

56

56



Total Parenteral Nutrition (TPN)

Efter 3-4 dagars brist på acceptabelt näringsintag per os, ska patienten ordineras

en kalorimängd på ca 20-30 kcal/kg/dygn. Det bör då vara en balanserad

sammansättning av glukos, aminosyror och fett. Överväg först sondmat och

energidrycker då enteralt näringsintag är att föredra framför TPN. I

Centuri/Documenta finns en lathund för kalori-beräkning. Nedan är sk

trekammarpåsar med en balanserad blandning av glukos, fett och protein.

Vitaminer och spårämnen ska tillsättas (Soluvit, Vitalipid och Tracel) i en påse

per dygn. Elektrolyter finns men kan behöva kompletteras. Kan ges under 24

timmar, även efter tillsatser.

För perifert bruk

SmofKabiven Perifer

(innehåller fiskolja) 1206 ml 1904 ml

830 kcal 1300 kcal

0,66 kcal/ml 0,68 kcal/ml

Dessa mindre påsar ger i sig ofta för lite kalorier, men man kan ge fler än en

påse per dygn, en större påse eller komplettera med intag per os eller Glukos.

Går bra att ge i perifer ven.

För CVK eller PAC

SmofKabiven

(innehåller fiskolja) 986 ml 1477 ml

1100 kcal 1600 kcal

1,12 kcal/ml 1,08 kcal/ml

Täcker basalbehov för de flesta patienter men även här naturligtvis beroende av

påsstorlek. Bör, pga hög osmolaritet, ges via CVK.

Fiskallergi

Om patienten är uttalat allergisk mot fisk bör StructoKabiven användas istället

för SMOFKabiven. Finns att rekvirera i samma storlekar och med samma

kaloriinnehåll.

Förskrivning på recept

SMOFKabiven omfattas numer av läkemedelsförmånen och är ett rimligt

förstahandsval vid byuppstartad långvarig TPN.

57

57



ÖGON

INFEKTIÖSA YTTRE ÖGONÅKOMMOR

kloramfenikol Chloromycetin

fucidinsyra Fucithalmic

ALLERGISKA KONJUNKTIVITER Antihistaminer eller mastcellstabiliserande förstahands-preparat.

Andrahandspreparatet olopatadin har in vitro både antihistamin och

mastcellstabiliserande effekt, men finns inte utan konserveringsmedel.

Kärlsammandragande preparat med antihistamin effekt ska bara användas som

korttidsbehandling (en vecka).

Förstahandsmedel

levokabastin Livostin

natriumkromoglikat Lomudal*

Andrahandsmedel

olopatadin Opatanol

TORRA ÖGON

Receptförskrivning endast för långtidsbehandling där det är kopplat till en

sjukdom. I övrigt hänvisas till egenvård, utan recept.

hypromellos Artelac

polyakrylsyra Viscotears

karbomer Oftagel

paraffin. liq.+vaselin Oculentum simplex ATL

58

58



FÖR MOTTAGNINGSBRUK

Endosförpackningar

fluorescein Fluoresceinnatrium (ögondroppar, )

Fluorescein strips

fucidinsyra Fucithalmic

lidokain-fluorescein Lidokain-Fluorescein

tetrakain Tetrakain

tropikamid Tropikamid

59

59 = Undvik eller reducera dosen hos patienter med nedsatt njurfunktion

* = Utbytbara läkemedel enligt läkemedelsverkets lista 2013-12-05!

ÖRON-NÄSA-HALS

MEDEL VID ÖRONSJUKDOMAR

Akut purulent mediaotit


Vuxna: fenoximetylpenicillin (1,6-2gr x 3 i fem dagar)

Barn: fenoximetylpenicillin (25mg/kg x 3 i fem dagar)

Vid penicilllinallergi:

erytromycin Ery-Max

Vuxna och barn >35 kg: erytromycin enterokapslar (250 mg x 4

alt 500 mg x 2 i sju dagar)

Barn: erytromycin oral susp (10mg/kg x 4 alt 20mg/kg x 2 i sju

dagar)

Recidiv inom 4 veckor:

fenoximetylpenicillin Kåvepenin* (25 mg/kg x 3 i tio dagar alt amoxicillin 20 mg/kg x 3 i tio dagar)

Terapisvikt på penicillin V:

amoxicillin Amimox*(20 mg/kg x 3 i tio dagar)

Terapisvikt på erytromycin:

trimetoprim-sulfametoxazol Bactrim forte*

Överväg kontakt med öronspecialist för diagnostik och ev paracentes.

Antibiotikaval efter odlingsbesked.

Vid betalaktamasproducerande H influenze:

amoxicillin-klavulansyra Spektramox

!

!

!

60

60



Extern otit

Förstahandsmedel:

aluminiumacetotartrat Alsolsprit 1% + 10%

hydrokortison+oxitetracyklin Terracortril med

Polymyxin B

Andrahandsmedel:

betametason Diproderm (örondroppar)

betametason och flumetason-kliokinol (Locacorten-Vioform)

kontraindicerat vid perforerad trumhinna

MEDEL VID NÄSSJUKDOMAR

budesonid Rhinocort Turbuhaler (näspulver)

Desonix(nässpray)

fenazon Fenazon (nässalva) 5%

mometason Nasonex(nässpray)

oximetazolin Nezeril

sesamolja Nozoil

Se även allergiavsnittet.

MEDEL VID MUN- OCH SVALGSJUKDOMAR

klorhexidinglukonat Hexident*

nystatin Mycostatin

lungor och allergi

Documents