allergie ed intolleranze dipartimento di medicina interna università di pisa

Allergie ed IntolleranzeAllergie ed Intolleranze

Dipartimento di Medicina InternaDipartimento di Medicina InternaUniversità di PisaUniversità di Pisa

Le prime osservazioni sui disturbi legati all’ingestione del cibo sono antiche

Già nel corso del І secolo a.c. i medici dell’antica Grecia avevano descritto l’esistenza di reazioni

avverse agli alimenti

Ippocrate aveva osservato che

l’ingestione di latte vaccino può provocare

disturbi gastrici, orticaria e cefalea

Lucrezio affermava: “quello che per un individuo è cibo può essere per un altro veleno”

Nel 1994 il Comitato Europeo dell’EAACI (Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica) ha classificato le patologie legate a reazioni avverse agli alimenti in base al meccanismo biologico coinvolto Le reazioni avverse sono state suddivise in due categorie:

Reazioni avverse agli alimenti

Reazioni tossiche Reazioni non tossiche

comprendono tutte le reazioni avverse ad alimenti

indipendenti dalla sensibilità individuale, l’intensità della reazione è sempre dipendente dalla concentrazione di tossine nell’alimento (dose), comprendono:

2. Intossicazioni alimentari: provocate dall’assunzione di alimenti contenenti sostanze tossiche naturali es. veleno dei funghi non commestibili, solanina presente nei germogli e nelle parti verdi delle patate, acido cianidrico presente nelle mandorle, metalli quali il mercurio, i fertilizzanti chimici

1. Tossinfezioni alimentari: causate da una contaminazione degli alimenti da parte di organismi patogeni salmonelle presenti nelle uova e carni crude o poco cotte

Reazioni tossicheReazioni tossiche

Reazioni non tossicheReazioni non tossiche

comprendono tutte le reazioni avverse ad alimenti legate alla suscettibilità individuale per particolari tipi di cibo di solito innocui, sono generalmente indipendenti dalla dose ingerita, sono suddivise in:

immunologiche ovvero mediate dal sistema immunitario ALLERGIE

non immunologiche INTOLLERANZE

Reazioni non tossicheReazioni non tossiche

Reazioni non tossiche

Allergie alimentari(reazioni immunologiche)

Intolleranze alimentari (reazioni non immunologiche)

IgE mediate

Non IgE mediate

Enzimatiche

Farmacologiche

Indefinite

Allergie alimentariAllergie alimentari

L’allergia alimentare è

“un’alterazione immunitaria”

in cui una sostanza normalmente innocua viene percepita come una minaccia, un allergene,

e quindi viene attaccata

dalle difese immunitarie dell’organismo

Ad ogni pasto assumiamo migliaia di particelle diverse, Ad ogni pasto assumiamo migliaia di particelle diverse, ognuna è un potenziale allergene e nei soggetti predisposti ognuna è un potenziale allergene e nei soggetti predisposti

può fungere da promotore di una reazione allergica può fungere da promotore di una reazione allergica I principali allergeni sono proteine e glicoproteineI principali allergeni sono proteine e glicoproteine

In condizioni fisiologiche la barriera gastrointestinale In condizioni fisiologiche la barriera gastrointestinale impedisce l’assorbimento degli antigeni alimentari grazie impedisce l’assorbimento degli antigeni alimentari grazie

all’azione chimica dei succhi digestivi e all’azione chimica dei succhi digestivi e all’azione meccanica della mucosa intestinaleall’azione meccanica della mucosa intestinale

La barriera immunologia infine blocca la penetrazione di La barriera immunologia infine blocca la penetrazione di

eventuali sostanze estranee ingerite grazie alla produzione eventuali sostanze estranee ingerite grazie alla produzione di Ac IgA specificidi Ac IgA specifici

Come nasce un allergiaCome nasce un allergia

In condizioni fisiologiche il sistema immunitario In condizioni fisiologiche il sistema immunitario impara a riconoscere le varie molecole alimentari impara a riconoscere le varie molecole alimentari

come innocue e come innocue e sviluppa nei loro confronti la tolleranzasviluppa nei loro confronti la tolleranza

In alcuni soggetti a causa di un’anomala relazione tra il In alcuni soggetti a causa di un’anomala relazione tra il sistema immunitario intestinale sistema immunitario intestinale

ed alcune sostanze alimentari verso le quali ed alcune sostanze alimentari verso le quali non si è instaurata o si è interrotta la tolleranza, non si è instaurata o si è interrotta la tolleranza,

si sviluppano si sviluppano allergie alimentariallergie alimentari


• Affinché l’allergia si sviluppi è necessario che l’organismo Affinché l’allergia si sviluppi è necessario che l’organismo si sensibilizzi nei confronti dell’allergenesi sensibilizzi nei confronti dell’allergene

Tale sensibilizzazione prevede:Tale sensibilizzazione prevede:

– un primo contatto con l’allergene (di solito una un primo contatto con l’allergene (di solito una proteina) che avviene a seguito di assunzione diretta, proteina) che avviene a seguito di assunzione diretta, in quantità anche piccolissima, dell’alimento con in quantità anche piccolissima, dell’alimento con produzione di IgE specificheproduzione di IgE specifiche

– Un secondo contatto con l’allergene induce il suo Un secondo contatto con l’allergene induce il suo riconoscimento da parte degli Ac IgE specificiriconoscimento da parte degli Ac IgE specifici

– Presenza di mastociti (cellule tissutali) e cellule basofile Presenza di mastociti (cellule tissutali) e cellule basofile (del sangue) che, quando sono a contatto con le IgE, (del sangue) che, quando sono a contatto con le IgE, rilasciano istamina o altre sostanze come leucotrieni e rilasciano istamina o altre sostanze come leucotrieni e prostaglandine, provocando i sintomi allergiciprostaglandine, provocando i sintomi allergici


• Le reazioni negative sono immediate e di solito Le reazioni negative sono immediate e di solito localizzatelocalizzate

• Alcune reazioni impiegano ore o addirittura giorni Alcune reazioni impiegano ore o addirittura giorni a manifestarsi dopo l’esposizione ad una proteina a manifestarsi dopo l’esposizione ad una proteina

estranea, in tal caso si parla di reazioni di estranea, in tal caso si parla di reazioni di ipersensibilità ritardataipersensibilità ritardata

• In un numero limitato di persone si può verificare In un numero limitato di persone si può verificare una reazione allergica violenta una reazione allergica violenta

che può essere letale detta anafilassiche può essere letale detta anafilassi


1. Respiratori: – Congestione nasale– Starnuti– Asma– Tosse– Respiro affannoso-sibilante

2. Cutanei: – Gonfiore labbra, bocca, lingua, faccia, gola– Orticaria– Eruzioni cutanee o rossori– Prurito– Eczema

3. Gastrointestinali:– Crampi addominali– Diarrea– Nausea– Vomito– Coliche– Gonfiore

4. Sistemici: shock anafilattico

Principali sintomiPrincipali sintomi

• In teoria tutti gli alimenti possono scatenare reazioni allergiche, tuttavia solo pochi ricorrono come

causa

• Gli alimenti responsabili sono quelli consumati più frequentemente e in quantità consistente in una

dieta

• Non tutto l’alimento, ma solo alcune sue frazioni proteiche circoscritte fungono da allergeni, i trofoallergeni, e inducono

sensibilizzazione nei soggetti predisposti

Alimenti responsabiliAlimenti responsabili

Sono stati identificati due Sono stati identificati due tipi di allergeni:tipi di allergeni:Allergeni stabili o sequenziali:

l’allergenicità è legata alla successione degli aa nel segmento proteico

Ricordiamo gli allergeni dell’arachide, del merluzzo, la β-lattoglobulina del latte, l’ovoalbumina dell’albume d’uovo, sono tutti resistenti al calore e attivi dopo cottura

Allergeni labili o conformazionali: l’allergenicità è legata alla forma della proteina Il calore altera la struttura proteica, perciò questi allergeni presenti in frutta, verdura, carni, spesso perdono la loro allergenicità con la cottura

AllergeniAllergeni

Allergia al latteAllergia al latte

Allergia alle uovaAllergia alle uova

Allergia alle arachidiAllergia alle arachidi

Allergia alla soiaAllergia alla soia

Allergia alla frutta oleosaAllergia alla frutta oleosa

Allergia a frutta e verduraAllergia a frutta e verdura

Allergia al NichelAllergia al Nichel

Allergie alimentari più comuniAllergie alimentari più comuni

ALLERGIA AL FRUMENTO• Tra i cereali coltivati e consumati in Italia

(riso, orzo, avena, segale, mais), il grano supera tutti gli altri, ma è anche quello maggiormente implicato in reazioni allergiche

• grano duro, coltivato soprattutto nell’Italia meridionale, ha contenuto in proteine leggermente maggiore rispetto alle altre specie ed è usato in prevalenza per la produzione di pasta

• il grano tenero, coltivato nell’Italia centrale e settentrionale, trova largo impiego nella produzione di pane e prodotti da forno

Allergia IgE mediataAllergia IgE mediata

Nei soggetti sensibili sono state ritrovate IgE specifiche verso numerose componenti del chicco, soprattutto proteine (12% del totale) di vario tipo: – albumine e globuline (nel germe e nel pericarpo) – gliadine e glutenine (nell’endosperma) rappresentano

la componente proteica prevalente ed a contatto con l’acqua danno origine al glutine,

sostanza indispensabile nel processo di panificazione per conferire volume ed elasticità all’impasto

Allergia al frumentoAllergia al frumento

• Oltre che allergie IgE mediate, il frumento e gli altri cereali contenenti glutine possono scatenare, nei soggetti predisposti, un altro tipo di reazione allergica, non IgE mediata, denominata celiachia, grave sindrome da malassorbimento

• L’allergia al frumento non va confusa con la celiachia• In caso di allergia al frumento la dieta dovrà essere

strutturata con l’esclusione completa del grano e dei suoi derivati (biscotti, dolci, pane, pizza, crackers, grissini, cereali da colazione, germe di grano, couscous, pasta, semola, semolino, spaghetti), in caso di celiachia l’esclusione si estende a tutti i cereali contenenti glutine (frumento, orzo, segale, avena…)


• Trattamento dietetico: escludere grano e alimenti che lo contengono; l’apporto di nutrienti analoghi deve essere mantenuto tramite il consumo di altri cereali, come il riso, il mais, avena, orzo, verso i quali esiste tolleranza

Per i soggetti allergici è reale il rischio di incorrere in un

tipo di alimentazione monotona e ripetitiva, con ricadute psicologiche negative

• Il frumento in etichetta: amido, amido vegetale, amido di frumento, crusca, farina di grano tenero, farina di grano duro, germe di grano, idrolizzato proteico vegetale, glutine


Allergie NON IgE mediateAllergie NON IgE mediate

• Alcune reazioni al cibo a carico dell’apparato gastrointestinale, sono espressione di una risposta immunologica non legata però alla produzione di anticorpi di tipo IgE

• I sintomi compaiono alcune ore dopo o anche alcuni giorni dopo l’assunzione dell’alimento cosicché questo ultimo risulta difficilmente individuabile

Allergia non IgE mediata: Allergia non IgE mediata: CeliachiaCeliachia

L’enteropatia da glutine o malattia celiaca L’enteropatia da glutine o malattia celiaca è una sindrome clinica caratterizzata è una sindrome clinica caratterizzata

dall’atrofia della mucosa duodeno-digiunaledall’atrofia della mucosa duodeno-digiunaleprovocata dalla presenza di glutine nella dieta, e provocata dalla presenza di glutine nella dieta, e

reversibile con l’esclusione di esso,reversibile con l’esclusione di esso, in particolari soggetti geneticamente predisposti in particolari soggetti geneticamente predisposti

Cosa è la Celiachia?Cosa è la Celiachia?

Ogni anno vengono effettuate cinque mila nuove diagnosi ed ogni anno nascono 2.800 nuovi celiaci,

con un incremento annuo del 9%

““intolleranza” permanente al glutineintolleranza” permanente al glutinecomplesso proteico presente in complesso proteico presente in avena, frumento, farro, kamut, avena, frumento, farro, kamut, orzo, segale, spelta e triticaleorzo, segale, spelta e triticale

In Italia l’incidenzaIn Italia l’incidenza di questa patologia è stimata di questa patologia è stimata in un soggetto ogni 100/150 personein un soggetto ogni 100/150 persone

CEREALICEREALI / 4 gruppi principali:/ 4 gruppi principali:

BambusoideaeBambusoideae

PooideaePooideaePanicoideaePanicoideae

ChloridiodeaeChloridiodeae

Triticeae: Triticeae: grano, farro, speltagrano, farro, spelta segale, orzo, kamut, triticalesegale, orzo, kamut, triticale

Avenae:Avenae: avena avena

Riso, miglio, sorgo, mais Riso, miglio, sorgo, mais altre sottofamiglie di Graminaceae altre sottofamiglie di Graminaceae

GRANOGRANO / 2 tipi geneticamente distinti:/ 2 tipi geneticamente distinti:

grano tetraploide (duro)grano tetraploide (duro) pastapasta

grano esaploide (tenero)grano esaploide (tenero) pane e biscottipane e biscotti

È composto dalle seguenti proteine:È composto dalle seguenti proteine:albumine, globuline, gliadine, gluteinealbumine, globuline, gliadine, gluteine

GLIADINE + GLUTENINEGLIADINE + GLUTENINE

GLUTINEGLUTINE80-90% di tutte le proteine del grano80-90% di tutte le proteine del grano

==

GLIADINE GLIADINE alla categoria delle prolamine, alla categoria delle prolamine, come le altre proteine tossiche per i celiaci:come le altre proteine tossiche per i celiaci:

secalina della segalesecalina della segale ordeina dell’orzoordeina dell’orzo

GranoGrano

Il sistema immunitario di questi soggetti riconosce il glutine come sostanza pericolosa

e instaura una risposta abnorme

Il contatto del glutine con la parete intestinale attiva meccanismi immunologici complessi

non IgE dipendenti a seguito di cui i linfociti T liberano sostanze tossiche per le cellule intestinali,

danneggiandole

Cosa avviene?Cosa avviene?

La proteina glutine viene endocitata dagli enterociti (le cellule dell'intestino tenue deputate a digestione e assorbimento) e viene frammentata nel citoplasma in peptidi più piccoliAlcuni di questi complessi peptidici vengono esposti sulla superficie cellulareI linfociti T citotossici "sbagliano" il loro bersaglio riconoscendo come non-self i peptidi (che infatti sarebbero innocui) e inducono l'apoptosi dell'enterocitaCosì facendo, l'enterocita ucciso riversa nel lume intestinale tutto il suo contenuto, tra cui la gliadina stessa (Anticorpi anti-Gliadina) e gli enzimi intracellulari come la TransGlutamminasi che di norma stanno all'interno della cellula e quindi non sono stati "conosciuti" dal sistema immunitarioL'enzima TransGlutamminasi è attaccato dalle IgA, che lo riconoscono come non-self, sbagliando una seconda volta (Anticorpi antiTransGlutamminasi)

Per finire, la membrana basale resta scoperta, e vengono prodotti anche Anticorpi anti-Endomisio (EMA)

http://it.wikipedia.org/wiki/Apoptosi

http://it.wikipedia.org/wiki/IgA

Quel che deriva è che la mucosa intestinale piano piano va in atrofia

I villi si appiattiscono (in senso cranio-caudale); gli enterociti assumono forma cuboidale anziché cilindrica

ed aumentano i linfociti nel lume intestinale

Tutto ciò determina malassorbimento ingravescente con carenze nutrizionali ed energetiche,

Si ha deperimento, deficit vitaminici, carenze di ferro, di calcio e di altri oligoelementi

La mucosa intestinale si ricostruisce in almeno 6 mesi da quando viene intrapresa una dieta priva di glutine

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/54/Gray1058.png

• TIPICA: diarrea e arresto di crescita (esordio subito dopo lo svezzamento)

• ATIPICA: esordio tardivo con sintomatologia sia

intestinale, sia extra-intestinale (es: anemia)

• SILENTE: assenza di sintomatologia eclatante

• POTENZIALE: esami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale

Forme cliniche della malattiaForme cliniche della malattia

• Dosaggio degli anticorpi antigliadina (AGA-IgA e IgG) è l’esame fino ad oggi più impiegato. Poco specifico

• Dosaggio degli anticorpi antiendomisio (EMA) : esame molto sensibile e specifico, risente della esperienza

dell’operatore • Dosaggio degli anticorpi anti- transglutaminasi (IgA): ultimo nato fra gli esami. Molto sensibile e specifico,

automatizzato

• Biopsia intestinale: è l’esame per la diagnosi definitiva

si effettua mediante dosaggi sierologici:si effettua mediante dosaggi sierologici:

la diagnosi definitivala diagnosi definitiva

prelievo di un frammento di tessuto per esame istologicoprelievo di un frammento di tessuto per esame istologico

Il protocollo diagnosticoIl protocollo diagnostico

• Agli inizi degli anni ‘90: 1:1000• Screening italiano nel 1994: 1:200• Attualmente, per l’affinamento delle metodiche diagnostiche: 1:100/1:150• In Italia i casi diagnosticati sono circa 45000• I soggetti “allergici” al glutine, ma che non

sanno di esserlo sarebbero da 380 a 400 mila

Frequenza della CeliachiaFrequenza della Celiachia

Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco,

ma solo dopo l’introduzione del glutine con l’alimentazione

Da diversi anni si conosce il marcatore genetico della predisposizione alla celiachia (sistema HLA geni DQ2-DQ8)

Si nasce o si diventa celiaci?Si nasce o si diventa celiaci?

SINTOMI TIPICI

• Diarrea• Vomito• Distensione addominale• Perdita di peso• Anemia• Anoressia• Magrezza• Edemi• Irritabilità

SINTOMI ATIPICI

• Ipoplasia smalto dentario• Dermatite erpetiforme (IgA)• Stipsi• Dolori addominali• Aftosi recidivanti

(mucosa orale e genitale)• Ipertransaminasemia• Ritardo puberale• Bassa statura

La Celiachia nel bambinoLa Celiachia nel bambino

• Generalmente dopo alcuni mesi dall’introduzioni del glutine nella dieta

• Il suo esordio è caratterizzato da diarrea, inappetenza, distensione addominale, alterazione dell’umore

• Come conseguenza del malassorbimento vi è arresto della crescita, calo ponderale e anemia

Quando si presenta nel bambinoQuando si presenta nel bambino

• La malattia si presenta spesso in maniera sfumata o viene riscontrata casualmente

• Si manifesta frequentemente con sintomi aspecifici quali anemia

• In minor numero di casi vi è comparsa di sintomatologia addominale classica

La Celiachia nell’adultoLa Celiachia nell’adulto

Sintomi gastrointestinali

• Diarrea • Dolore e distensione

addominale• Anoressia

Sintomi extraintestinali

• Anemia• Osteoporosi (Ca2+)• Crampi muscolari (K+)• Neuropatie periferiche• Disordini apparato

riproduttivo• Dermatite erpetiforme• Alopecia

Manifestazioni cliniche Manifestazioni cliniche nell’adultonell’adulto

• Diabete mellito tipo 1 o altre malattie autoimmunitarie (es.: tiroidite, sclerosi multipla, artrite reumatoide)

• Malattie genetiche: S. di Down o S. di Turner• Malattie neurologiche (epilessia) o turbe

psichiatriche• Deficit di IgA sieriche

Patologie associate alla CeliachiaPatologie associate alla Celiachia

Celiachia e Diabete 1Celiachia e Diabete 1I celiaci non diagnosticati, esposti a lungo alla dieta contenente glutine,

hanno un rischio molto elevato di sviluppare il diabete (fino al 25% dopo 30 anni di dieta contenente glutine)

Questo rischio si azzera quasi completamente nei soggetti celiaci diagnosticati precocemente, e quindi a dieta, indicando che

un alimentazione senza glutine è in grado di prevenire in essi lo sviluppo di diabete

Questi dati suggeriscono che, in soggetti con il substrato genetico della celiachia il glutine sia

in grado di favorire una risposta autoimmune anti-pancreas ed infine il diabete conclamato

Coerente con questi dati è l'osservazione che gli anticorpi antipancreas, quando presenti in soggetti celiaci, tendono a scomparire

a dieta senza glutine

La dieta senza glutine, condotta con rigore, La dieta senza glutine, condotta con rigore, è l’unica terapia per garantire è l’unica terapia per garantire

un buon stato di salute un buon stato di salute

Per curare la celiachia occorre escludere dalla dieta Per curare la celiachia occorre escludere dalla dieta pane, pasta, biscotti, pizza, pane, pasta, biscotti, pizza,

ma anche eliminare le più piccole tracce di farina ma anche eliminare le più piccole tracce di farina da ogni piattoda ogni piatto

L’assunzione di glutine, anche in piccole dosi, L’assunzione di glutine, anche in piccole dosi, può causare dannipuò causare danni

Trattamento dieteticoTrattamento dietetico

La dieta senza glutine è al momento attuale l’unica terapia per la celiachia

• Scopi della dieta:

migliorare le condizioni della mucosa intestinale ed eliminare il malassorbimento

eliminare i sintomi

prevenire le complicanze

• Grano

• Orzo

• Segale

• Farro

• Spelta

• Kamut

• Triticale

• Avena (?)

E’ necessario eliminare dalla dieta tutti

i cereali contenenti glutine

La dieta senza glutineLa dieta senza glutine

Cereali naturalment

e privi di glutine e loro

derivati

riso

mais

miglio

sorgo

Include inoltre:avena ?

grano saraceno

Questi alimenti infatti, pur essendo naturalmente privi di glutine, vengono lavorati, stoccati, trasformati in ambienti dove è presente anche il frumento, e quindi possono essere contaminati


• Alcuni alimenti possono inoltre rappresentare una valida fonte alternativa di carboidrati:

• patatefecola di patatelegumifarina di cecifarina di castagne


Cereali, Farine e DerivatiCereali, Farine e Derivati Riso Mais (granoturco) Grano saraceno Miglio ? Farine, amidi ? Farine, amidi ? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta? Farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta ? Cialde, gallette ? Cialde, gallette ? Cereali soffiati, in fiocchi? Cereali soffiati, in fiocchi ? Fibre vegetali ? Fibre vegetali ? Popcorn confezionati ? Popcorn confezionati ? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati) ? Risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati) Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, Farine, amidi, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati Paste, paste ripiene, gnocchi di patatePane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli

Tutti i tipi di carne e pesce, freschi o congelatiTutti i tipi di carne e pesce, freschi o congelati Pesce conservato: al naturale, sott'olio, affumicato privo di Pesce conservato: al naturale, sott'olio, affumicato privo di additivi, aromi e altre sostanze additivi, aromi e altre sostanze UovaUova Prosciutto crudoProsciutto crudo ? ? Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, Salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, ecc.)ecc.) ? ? Conserve di carne e pesce in scatolaConserve di carne e pesce in scatola ? ? Piatti pronti o precotti a base di carne o pescePiatti pronti o precotti a base di carne o pesce ? ? Tuorli e albumi in polvere Tuorli e albumi in polvere Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce Carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietatevietate

Carne, Pesce e UovaCarne, Pesce e Uova

Latte e derivatiLatte e derivati Latte fresco (pastorizzato) ed a lunga conservazione (UHT, sterilizzato, ad alta digeribilità) Latte per la 1^ infanzia Yogurt naturale (magro o intero) Panna fresca (pastorizzata) e panna a lunga conservazione (UHT) Formaggi freschi e stagionati? ? Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al Panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al salmone, ecc.)salmone, ecc.)? ? Yogurt alla frutta, cremosiYogurt alla frutta, cremosi? ? Formaggi a fetteFormaggi a fette? ? Formaggi fusi da spalmareFormaggi fusi da spalmare? ? Creme e budiniCreme e budini? ? Panna montataPanna montata? ? Latte in polvere per uso industrialeLatte in polvere per uso industriale? ? Bevande a base di latteBevande a base di latte Piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietatePiatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate Yogurt al malto, ai cereali, ai biscottiYogurt al malto, ai cereali, ai biscotti

Tutti i tipi di verdura (fresca, essiccata, congelata, surgelata, Tutti i tipi di verdura (fresca, essiccata, congelata, surgelata, liofilizzata)liofilizzata) Verdure conservate (in salamoia, sott'aceto, sott'olio, sotto sale, Verdure conservate (in salamoia, sott'aceto, sott'olio, sotto sale, ecc.) prive di additivi, aromi e altre sostanzeecc.) prive di additivi, aromi e altre sostanze Tutti i legumi (freschi, secchi e in scatola)Tutti i legumi (freschi, secchi e in scatola)? ? Patatine confezionate in sacchetto (snack)Patatine confezionate in sacchetto (snack)? ? Piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e Piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e formaggio)formaggio)? ? Purè istantaneo o surgelatoPurè istantaneo o surgelato? ? Patate surgelate prefritte, precottePatate surgelate prefritte, precotte ? ? Verdure conservate ed addizionate con altri ingredientiVerdure conservate ed addizionate con altri ingredienti Verdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cerealiVerdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali Verdura impanata, infarinata, in pastellaVerdura impanata, infarinata, in pastella

Verdura e LegumiVerdura e Legumi

Sono alimenti detti “sostitutivi” in quanto sostituiscono quelli classici a base di farina di

frumento (pane, pasta, biscotti, crackers…)

Sono costituiti da farine naturalmente prive di glutine (di mais, riso, patate…)

Alimenti dietoterapeuticiAlimenti dietoterapeutici

Gli alimenti dietoterapeutici hanno contribuito ad un miglioramento della qualità di vita del celiaco

che adesso dispone di una vasta gamma di prodotti

Questo permette al celiaco di seguire una alimentazione varia ed equilibrata

Va posta però la giusta attenzione ad alternare gli alimenti dietoterapeutici a quelli naturalmente privi di glutine in modo da assicurare il giusto

apporto quotidiano di carboidrati (raccomandato dai LARN) senza incorrere in squilibri nutrizionali

…………………


... che a lungo termine potrebbero causare incrementi ponderali eccessivi o alterazione dei valori ematici lipidici e glucidici (soprattutto nei

celiaci adulti) ………

Diventa quindi necessaria, dopo la diagnosi di celiachia, una corretta educazione alimentare

(strutture ospedaliere, associazioni di pazienti e suoi canali informativi)

In tal modo il celiaco e/o i suoi familiari potranno acquisire la capacità di alternare adeguatamente le

fonti glucidiche disponibili


Gli alimenti dietoterapeutici contengono nei loro ingredienti sostanze aggiunte con lo

scopo di migliorare la loro lavorabilità e la loro palatabilità

Le farine senza glutine infatti si aggregano con più difficoltà in quanto manca la “colla“ che tiene

insieme l’impasto

Le sostanze aggiunte sono spesso grassi di origine vegetale che inevitabilmente rendono i valori

nutrizionali di questi alimenti differenti da quelli tradizionali


Per tutti gli alimenti industriali è necessario leggere sempre bene le etichette ……

• amido• farina• malto• proteine vegetali• germe di grano • fibra ……

……… potrebbero nascondere il glutine se non ne viene specificata la provenienza botanica

• verdura• frutta• pesce• uova• carne• latte, formaggi freschi,

yoghurt al naturale• prosciutto crudo ………

……… Fortunatamente, per loro natura, questi alimenti non contengono glutine e perciò sono concessi nella dieta del celiaco

E tutti gli altri alimenti?E tutti gli altri alimenti?

Dieta equilibrata

15% proteine 30% grassi

55% carboidrati

Schema alimentare con alimenti tradizionali

da 1900 kcal di cui 17% proteine

28% lipidi 55% carboidrati

Colazione: 40 g fette biscottate

200 ml latte p.scr. 30 g marmellata

Pranzo: 100 g pasta

100 g pesce (sogliola,

nasello) 200 g

verdura

50 g pane

150 g frutta

Spuntino: 25 g crackers

Cena: 100 g carne di manzo

200 g verdura

80 g pane

150 g frutta

17%

28%55%

proteine lipidi carboidrati

Schema alimentarecon dietoterapeutici senza glutine da 1900 kcal di cui:

15% proteine33% lipidi

52% carboidrati

Colazione: 40 g fette biscot.s.g. 200 ml latte 30 g marmellata

Pranzo: 100 g pasta s.g. 100 g pesce (sogliola, nasello) 200 g verdura 50 g pane s.g. 150 g frutta

Spuntino: 25 g crackers s.g.

Cena: 100 g carne di manzo 200 g verdura 80 g pane s.g. 150 g frutta

15%

33%52%


Schema alimentareda 1900 kcal con

alimentisenza glutine

di cui: 17% proteine 29% lipidi

54% carboidrati

Colazione: 50 g corn flakes s.g. 200 ml latte p.scr. 30 g marmellata

Pranzo: 100 g riso 100 g pesce (sogliola, nasello) 200 g verdura 150 g patate 150 g frutta

Spuntino: 125 g yoghurt magro

Cena: 100 g carne di manzo 200 g verdura 80 g patate 150 g frutta

17%

29%54%


Tracce di glutine possono essere presenti in molti alimenti, per questo motivo l’AIC

(Associazione Italiana Celiachia) ha predisposto un prontuario dei prodotti del

commercio “sicuri” ed uno dei farmaci La CEE ha nel frattempo stabilito che tutti gli

alimenti allergizzanti ed il glutine siano segnalati sulle confezioni

Il glutine nascostoIl glutine nascosto

COSE DA NON FARE (1)

1 Infarinare gli alimenti con farine vietate

2 Mettere farine vietate in salse e sughi di cottura (es. arrosti)

3 Inquinare il cibo con mani infarinate o con utensili sporchi di farina (es. pentole, scolapasta, mestoli, teglie da forno, ecc.)

4 Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate

5 Utilizzare carta da forno o fogli di alluminio su piani di lavoro, teglie infarinate, griglie dove si abbrustolisce il pane comune

La contaminazioneLa contaminazione

COSE DA NON FARE (2)

6 Appoggiare il cibo direttamente su superfici contaminate, come il piano di lavoro, le teglie, la base del forno, la piastra o la griglia

7 Utilizzare olio di frittura già usato per friggere cibi infarinati o impanati

8 Utilizzare l'acqua di cottura già usata per la pasta normale, cuocere il riso in cestelli per cotture multiple o in uno stesso pentolone dove vi è contaminazione con la pasta

9 Preparare caffè utilizzando la stessa macchinetta in cui esce quello d'orzo

La contaminazioneLa contaminazione

• Non magiare riso cotto nell’acqua della pasta• Diffidare di piatti contenenti salse• Fare attenzione a pesce e carne (che non vengano infarinati)• Le patate devono essere fritte a parte• Attenzione ai gelati e agli sciroppi di frutta• Al ristorante parlare con il cuoco• Ricordarsi che nei paesi nordici l’amido di frumento è

consentito• Portare all’estero materiale tradotto in varie lingue• Insegnare ai bambini cosa possono mangiare• Avvertire il personale delle mense scolastiche

I pasti IN e FUORI casaI pasti IN e FUORI casa

• E’ indispensabile modificare il proprio stile di vita• Seguire rigorosamente la dieta priva di glutine• Effettuare controlli periodici per valutare la corretta

adesione alla dieta• Cercare di convivere con questa condizione senza

sentirsi “diversi”

Dopo la diagnosiDopo la diagnosi

• E’ simile a quella del non celiaco• Bisogna evitare coinvolgimenti psicologici• La celiachia va considerata una condizione e non una

malattia in quanto non necessita di farmaci• Sfatare il concetto comune :

cibo = benessere e limitazione al cibo = diversità• Educazione alimentare anche per la “sfera” del celiaco:

genitori, parenti, amici, conoscenti

Qualità della vitaQualità della vita

ConclusioneConclusione

È necessario conoscere il contenuto di glutine degli alimenti È necessario conoscere il contenuto di glutine degli alimenti in modo da sostituire quelli che lo contengono in modo da sostituire quelli che lo contengono con prodotti che ne sono assolutamente privi con prodotti che ne sono assolutamente privi

e consumare regolarmente gli altrie consumare regolarmente gli altri

Il problema principale per cui occorre Il problema principale per cui occorre un intervento dietetico mirato è rappresentato da un intervento dietetico mirato è rappresentato da

tutte le complicanze della celiachia:tutte le complicanze della celiachia:

dimagrimento, malnutrizione per difetto, dimagrimento, malnutrizione per difetto, problemi intestinali, diabete…problemi intestinali, diabete…

• DIAGNOSI. La diagnosi viene effettuata dal medico specialista, dopo un’accurata anamnesi, gli strumenti diagnostici utilizzati sono test cutanei, test di laboratorio su siero, diete di eliminazione e diete di provocazione.

• TEST DIAGNOSTICI SPECIFICI. vengono allestiti per cercare di individuare la causa scatenante l’allergia e comprendono test cutanei e di laboratorio.

1. TEST CUTANEI. Sono il primo strumento di indagine . Il loro vantaggio è di essere semplici, di basso costo, testano più allergeni contemporaneamente e forniscono risposte rapide e sufficientemente affidabili. si dividono in:

Skin Prick Test: si utilizzano estratti di fluidi commerciali dei vari alimenti. Lo specialista mette sulla cute dell’avambraccio del paziente una goccia d ogni tipo di estratto e punge con una apposita lancetta monouso in corrispondenza di ognuna di esse. La lettura avviene dopo venti minuti, se si ha la comparsa di un leggero gonfiore e arrossamento vuol dire che c’è sensibilizzazione verso l’alimento.

Prick by prick:ha gli stessi principi del precedente ma si utilizzano gli alimenti freschi, con la lancetta si punge prima l’alimento e poi la cute. La lettura sempre dopo venti minuti. Vantaggio:consente di testare anche alimenti dei quali non esiste estratto fluido,Svantaggio: può dare risultati falsamente negativi per la frutta a guscio

2. TEST SIEROLOGICI (test di laboratorio eseguiti sul sangue prelevato al paziente)

Dosaggio delle IgE totali: questo esame consente di dosare tutti i tipi di IgE presenti nel sangue del paziente, ovvero la loro concentrazione totale, questo test indirizza geneticamente sull’allergia ma non fornisce la causa.

Dosaggio delle IgE specifiche: esame eseguito per confermare o integrare test cutanei positivi e permettere di evidenziare sia qualitativamente che quantitativamente Ac di tipo IgE prodotti con un certo alimento e presenti nel sangue. È uno strumento di indagine obbligatorio in caso di lesioni cutanee, uso di farmaci antistaminici, gravi forme allergiche per le quali si sospetti che il contatto con quantità anche piccole dell’alimento rischi di scatenare gravi reazioni. Questo test è indice predittivo circa la possibile ricomparsa di reazioni avverse al momento della riassunzione dell’alimento . Il limite di questo test è di avere dei risultati falsamente positivi a causa dei meccanismi di cross-reattività, cioè di reazioni crociate tra alimenti o tra alimenti e pollini. Il costo di questo esame è elevato e la risposta non immediata.

Quando la storia clinica del paziente e e i risultati dei test cutanei e di laboratorio sono discordanti tra loro si procede a fare altre prove

diagnostiche quali la dieta di eliminazione e il test di esposizione orale. TEST DI PROVOCAZIONE

1) Dieta di eliminazione-scatenamento: utilizzate in soggetti con sintomatologia cronica e con un quadro di allergopatia alimentare nei quali l’alimento responsabile non è individuabile possono essere:

→ Dieta di eliminazione mirata : consiste nell’esclusione per due settimane, dell’alimento o del gruppo di alimenti sospettati . L’assenza o la riduzione dei sintomi rappresenta una prova indiretta sulla natura alimentare della patologia. Successivamente gli alimenti sospetti vengono reintrodotti ,uno alla volta, in quantità definite e a intervalli regolari. l’eventuale comparsa del sintomo consente di riconoscere l’alimento responsabile e di fare uno schema dietetico alternativo che sia equilibrato sotto il profilo nutrizionale

→ Dieta di eliminazione ipoallergenica o estensiva: in questa è ammesso per circa una settimana solo il consumo degli alimenti meno frequentemente responsabili di episodi allergici. Se i sintomi migliorano , la dieta si prolunga per altri sette giorni,poi gli alimenti esclusi iniziano a essere reintrodotti. Questo tipo di test consente di valutare la tolleranza del soggetto a singolo alimento.

Alimenti consentiti nella dieta di eliminazione ipoallergenica

• Carne di tacchino e di agnello• Olio di oliva extra vergine• Pere sbucciate• Sale• Riso• Lattuga• Acqua• Zucchero di cannaSono da escludere anche i preparati che anche se contengonoquesti elementi sono stati aggiunti ad essi additivi (coloranti,conservanti,etc.)

2) Test di esposizione orale: il paziente assume per bocca l’alimento sospettato e la presenza o meno di una qualche reazione organica conferma o smentisce l’ipotesi di allergia alimentare. C’è da dire però che in caso di positività si possono avere reazioni molto gravi.

3) Test di stimolazione orale controllato in doppio cieco contro placebo (DBPCFC, Double Blind Placebo Controlled Food Challenge): consiste nella somministrazione alternata dell’estratto liofilizzato del cibo sospettato di provocare la sintomatologia allergica, o di un placebo, senza che né il medico né il paziente conoscano la sequenza della somministrazione. L’uso del placebo(= sostanza inerte che non produce reazioni di alcun tipo) consente di selezionare i sintomi e di documentarli in modo oggettivo.

I test alla moda!!!• IL TEST CHINESIOLOGICO: è la misurazione della

forza muscolare prima e dopo il contatto degli alimenti sospetti di intolleranza; se la forza muscolare rimane invariata, l’influenza è stata neutra o positiva, se diminuisce, negativa. Le sostanze da testare possono essere ingerite, inalate oppure più frequentemente sono delle sostanze diluite omeopaticamente contenute in fiale di vetro e poste a contatto con la mano del soggetto da esaminare.. SVANTAGGI:falsi positivi e falsi negativi, l’affaticamento muscolare può viziare l’accuratezza del test ; il test ha scarsa attendibilità nei soggetti che soffrono di patologie articolari e muscolari; non può essere effettuato nei bambini fino all’età di 7-8 anni.

• DRIATEST: metodo effettuato però con l’aiuto di apparecchiature che misurano la forza muscolare. In questo caso l’unica differenza è che non c’è l’errore di chi effettua la misurazione perché è sostituito dalla macchina, ma sono identici gli altri..

• CYTOTEST: Si preleva sangue venoso e dopo aver isolato i globuli bianchi tramite centrifugazione vengono posti su appositi vetrini e messi a contatto con l’alimento, dopo un breve periodo di incubazione si passa all’osservazione al microscopio dove si rileveranno le eventuali modifiche.SVANTAGGI: può dare falsi negativi; necessita di cellule vive, quindi i campioni di sangue devono essere utilizzati in un tempo breve (72 ore); la lettura della reazione è soggettiva, dipende quindi dalla bravura del tecnico.

• VEGATEST: si basa sulla misurazione tramite agopuntura mediante una apparecchiatura con un puntale (per le misurazioni), con un manipolo(che mette in circuito il soggetto da esaminare) ed un pozzetto ove porre le fiale test o direttamente frequenze elettromagnetiche. Viene effettuata una misurazione su un punto specifico di agopuntura, successivamente, vengono poste le fiale test nel circuito; se la misurazione iniziale varia con l'introduzione di un determinato cibo, abbassandosi, la variazione rappresenta un indice di intolleranza alimentare. SVANTAGGI: richiede elevata manualità e le misurazioni possono essere influenzate da molte variabili (orologi, secchezza della cute, sudore, campi magnetici ect.).

• IRIDOCHINESI: È un metodo che si basa sul movimento della pupilla come indicatore del tono simpatico-parasimpatico ,consiste nell'individuare una abnorme risposta pupillare in seguito ad un imput alimentare specifico

• L’individuazione dell’alimento responsabile dal vitto quotidiano rappresenta l’unico trattamento efficace. Ma l’esclusione non è facile per varie cause:– le frequenti difficoltà di interpretazione delle

etichette– la non sempre completa descrizione degli

ingredienti contenuti nei cibi consumati fuori casa.– l’uso promiscuo di mestoli, tegami, olio di frittura.

• Tutti questi sono fattori che comportano il rischio di assunzioni involontarie degli alimenti dannosi

GESTIRE UN’ALLERGIA ALIMENTARE

• La messa in atto di un regime dietetico di eliminazione si realizza meglio se l’esclusione riguarda un solo alimento o un alimento di uso sporadico.

• L’esclusione rigorosa degli alimenti che contengono l’allergene comporta spesso nel soggetto allergico,ricadute psicologiche.

• La dieta di esclusione deve essere sempre successiva a una corretta diagnosi di allergia ad alimenti.

• In alcuni casi la dieta di esclusione,condotta per più anni, può indurre lo sviluppo di tolleranza.

• La probabilità di sviluppare tolleranza dipende da vari fattori, quali l’età del paziente (i bambini sono favoriti), il tipo di alimento responsabile (arachidi,noci,nocciole sviluppano allergie permanenti), l’intensità della risposta allergica. Nel caso di allergia al glutine l’esclusione dei cereali che lo contengono deve durare tutta la vita

I FARMACI• Il tipo di farmaco varia a seconda della sintomatologia.

– Antistaminici:nei casi di allergia orale o orticaria/angioedema non grave; bloccano l’azione dell’istamina e la sintomatologia caratteristica

– Corticosteroidi: con azione antinfiammatoria e inibente il sistema immunitario;efficaci nel trattamento delle allergie alimentari, anche se gli effetti collaterali ne impongono un uso prudente

– Cromoni: capaci di stabilizzare la membrana dei mastociti e di prevenire la liberazione di istamina;impiegati nel trattamento di allergie respiratorie

– Adrenalina: usato in caso di shock anafilattico. Esistono preparati predosati e autoiniettabili di adrenalina che consentono un intervento tempestivo,nell’attesa di giungere al primo pronto soccorso

Le intolleranze alimentari

• Qualsiasi reazione avversa al cibo che si manifesta da qualche ora a qualche giorno dopo l’ingestione di uno o più alimenti

• La reazione è sempre riproducibile e dose-dipendente,non è modulata dal sistema immunitario,ma da meccanismi biochimici specifici

• Si classificano in tre sottogruppi:» ENZIMATICHE

» FARMACOLOGICHE

» INDEFINITE

Intolleranze Enzimatiche

• Causate dalla mancata o scarsa produzione di specifici enzimi indispensabili per metabolizzare e rendere assimilabili alcune componenti alimentari

• Questi deficit enzimatici sono responsabili di un gruppo di patologie legate ad alterazioni del metabolismo dei carboidrati e si manifestano con sintomi diversi in funzione dello specifico enzima assente

Le intolleranze più frequenti sono:

1. Intolleranza al lattosio:

Ridotta capacità di digestione e assorbimento del lattosio legato ad una diminuita produzione dell’enzima lattasi da parte delle cellule della mucosa intestinale.

Il mancato assorbimento e la permanenza del lattosio nell’intestino ne promuovono la fermentazione ad opera della flora batterica intestinale che causa sintomi quali: meteorismo,distensione dell’addome,crampi,diarrea.

Una volta diagnosticata, gli alimenti che contengono lattosio devono essere assunti in quantità controllata a seconda della tolleranza individuale.

2. Galattosemia: Grave malattia ereditaria dovuta alla mancanza di

un enzima deputato al metabolismo del galattosio.

Tale zucchero,non potendo essere assimilato,si accumula nel fegato e nei reni,danneggiandoli. Alterazioni epatiche, grave malnutrizione, cataratta, ritardo mentale sono i sintomi caratteristici che si manifestano progressivamente dai primi giorni di vita.

La precoce sostituzione del latte materno,o del latte artificiale,con latte di soia o di altri preparati privi di galattosio,blocca l’insorgere della malattia.

3. Favismo: Malattia congenita ereditaria determinata dalla

mancanza nei globuli rossi della G6PD,enzima necessario per la metabolizzazione del glucosio.

Tali soggetti quando ingeriscono fave,piselli o inalano tali pollini,vanno incontro a emolisi,cioè distruzione dei globuli rossi,anemia,ittero.

Tale patologia è presente tra le popolazioni dei Paesi mediterranei,in Italia è la Sardegna la regione più colpita.

Intolleranze Farmacologiche

• L’assunzione di quantità elevate di alimenti contenenti sostanze farmacologicamente attive può essere causa di reazioni abnormi.

• L’istamina,la tiramina, la feniletilamina (amine biogene),la caffeina,la teofillina, l’alcol.

• L’orticaria e l’angioedema sono i sintomi tipici, ma possono associarsi anche dispepsia, dolori addominali e diarrea

Le possibili cause sono:Ridotta tolleranza individuale per l’istamina↑ sintesi endogena di istamina da parte della flora

batterica intestinale (dieta ricca di carboidrati)

↑ assunzione di cibi ricchi di istidina e sua trasformazione in istamina nel processo digestivo

↑ assunzione di amine biogene attraverso il ciboProduzione di amine biogene durante la cottura degli

alimenti, per trasformazione termica degli aa da cui derivano

1. Amine biogene

Composti organici presenti in alimenti prevalentemente proteici (carne, salumi, formaggi) come prodotti della loro degradazione:

• Istamina: induce vasodilatazione,ipotensione,edema,orticaria, crampi addominali , diarrea e raramente shock anafilattico

• Tiramina: contenuta nei formaggi fermentati, nelle salse ottenute dalla soia, in alcuni pesci affumicati, vino rosso e cioccolato

• Feniletilamina: contenuta nei cibi fermentati, cioccolato vino rosso.

2. Xantine

Sostanze contenute in bibite a base di caffé ,thé, guaranà , cioccolato, dotate di attività farmacologica che stimolano il sistema nervoso centrale, il cuore e i reni.

Nei soggetti intolleranti inducono nausea, vomito, tachicardia, mal di testa.

• Caffeina: agisce prevalentemente sul SNC, aumenta la resistenza alla fatica e riduce la sonnolenza, stimola la secrezione gastrica e la diuresi.

• Teofillina: contenuta soprattutto nel thè

• Teobromina: contenuta nella cioccolata in tazza

Alimenti a elevato contenuto di istamina:

Formaggi fermentati e stagionati Cibi fermentati (crauti) Bevande fermentate (vino, birra) Salumi e salsicce Aringhe e

salmone,sardine,alici,tonno Conserve Pomodori,spinaci, banane,

avocado cioccolato

Alimenti che liberano istamina:

Pomodoro,fragole Crostacei,frutti di mare Albume d’uovo Cioccolato Cibi in scatola Salumi ,carne di maiale Formaggi stagionati Frutti esotici(ananas, papaya)

3. Alcol etilico deriva dalla fermentazione degli zuccheri

presenti in vari frutti o piante, e conferisce alle bevande una sprecifica gradazione alcolica, in relazione alla sua concentrazione.

L’etanolo , specie se assunto a stomaco vuoto, è velocemente assorbito e utilizzato a scopo energetico ( 7 kcal/g).

Alcuni soggetti predisposti sviluppano crisi asmatiche con l’assunzione di bevande alcoliche.

Intolleranze Indefinite

Ogni alimento,al termine dei processi di produzione e di trasformazione, può contenere oltre ai principi nutritivi anche additivi alimentari e, talvolta, contaminanti immessi non intenzionalmente.

Alcuni soggetti possono sviluppare intolleranze agli additivi, molecole naturali o di sintesi usate nell’industria alimentare allo scopo di migliorare l’aspetto e il gusto degli alimenti e la loro conservazione, consentite dalla legge. I sintomi si manifestano con prurito, orticaria, rinite, asma, cefalea ed emicrania

• Sin dai tempi antichi la necessità di conservare i cibi ha stimolato la ricerca di procedure capaci di prolungare i tempi di utilizzo degli alimenti:l’affumicatura, l’essiccamento, la salatura, la cottura, la conservazione in aceto

• Nel XIX secolo queste antiche tecniche furono usate dalle prime industrie alimentari sorte in Europa e furono, in breve tempo, affiancate da nuove tecniche, scaturite dallo sviluppo della chimica e della tecnologia alimentare.

• Tali tecniche unite alle modificazioni dello stile di vita e all’aumentata richiesta di cibi già pronti, hanno favorito la realizzazione e l’uso di sostanze, additivi alimentari, utilizzate dall’industria di trasformazione degli alimenti allo scopo di garantire la sicurezza e l’igiene, contrastarne la degradazione e migliorarne l’aspetto.

Diapo 81Diapo 81

allergie ed intolleranze dipartimento di medicina interna università di pisa

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