allergies et douleurs inexpliquees sur protheses · allergies et douleurs inexpliqu ées sur pth et...

Allergies et douleurs inexpliquAllergies et douleurs inexpliquéées sur PTH et PTGes sur PTH et PTG

ALLERGIES ET DOULEURS ALLERGIES ET DOULEURS INEXPLIQUEES SUR PROTHESESINEXPLIQUEES SUR PROTHESES

Pr. P. Mertl, Dr. Th. GermonvillePr. P. Mertl, Dr. Th. Germonville

P. Mertl CHU AmiensP. Mertl CHU Amiens


Deux cas dDeux cas d’’ allergie aprallergie aprèès PTH s PTH ààCOUPLE MOMCOUPLE MOM

P. MertlP. Mertl



Cas nCas n°°11

• Patiente de 60ans

• Coxarthrose gauche

• Aucun antécédent

• Aucune allergie connue



INDICATION: PTHINDICATION: PTH

– Tête et Cotyle Durom™Métal / métal grand diamètre Cr-Co forgéEn press-fit

– Tige MullerAuto-bloquanteCimentée

– Suites simples, sortie à J8

– Contrôle à J45: RAS



àà 7 mois de recul7 mois de recul

La patiente consulte à nouveau:• Douleurs chroniques, inguinales et rétro-

trochantériennes• PM illimité• Hop test négatif• Pas de signe de tendinite du psoas• Palpation d’une collection rétro-trochantérienne• Erythème en regard de la zone opératoire• Pas de fièvre



RADIOGRAPHIE STANDARDRADIOGRAPHIE STANDARDSans particularités



EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES

Biologie

• Bilan inflammatoireVS = 25 mm H1CRP = 13GB = 8100 (73% de PN)

• Dosages sanguins :– Chrome: 12 nmol/l– Cobalt: 36 nmol/l



EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES• Scanner de hanche: collections liquidiennes

Muscle psoas (4 cm)Muscles fessiers, en arrière du grand trochanter (6,5 cm)



PONCTION ARTICULAIRELiquide puriforme• à l’examen direct

– Leucocytes à 30 / mm3

– Cellules en voie de lyse

• Examen cyto-bactériologique:Pas de germe

• Cultures négatives

• Radio-transparent

EXAMENS COMPLEMENTAIRESEXAMENS COMPLEMENTAIRES



CHOIX THERAPEUTIQUECHOIX THERAPEUTIQUE

• Explantation / Réimplantation en 2 temps

• Implants non descellés,

• Pas de métallose

• Volet fémoral,

• Extraction du ciment

• Antibiothérapie

probabiliste

(vanco + genta)



MAISMAIS …………

• 5 prélèvements bactériologiques restent stériles

• 1 prélèvement anatomo-pathologique :

– Aucune réaction macrophagique

– Pas de particule métallique

– Infiltrat lymphocytaire péri-vasculaire

Willert, Osteology, 2000



HYPOTHESE ALLERGIQUEHYPOTHESE ALLERGIQUE

Evolution• Sans antibiotique (arrêté à J15) :

– CRP à 11– GB à 8100

• Cicatrice opératoire propre

Tests épicutanés

REACTION POSITIVE AU COBALT



DIAGNOSTIC FINALDIAGNOSTIC FINAL

Hypersensibilité au Cobalt

TRAITEMENT

• Après ponction articulaire itérative négative (aérobie, anaérobie, culture prolongée)

• Réimplantation après consolidation du volet fémoral: couple céramique, cupule et pivot titane non cimenté: excellent résultat II aire



Cas nCas n°° 22

Pr. P. Mertl, CHU AmiensPr. P. Mertl, CHU Amiens

• Patiente de 48 ans

• PTH / Coxarthrose

• Suites simples

• Contrôle J 45: RAS

• Rx satisfaisantes

• Recul 9 mois:– Douleurs +++


Cas nCas n°° 22•• Rx: Rx: ostostééolyseolyse!!!!!!

•• Bilan inflammatoire: Bilan inflammatoire:

–– Pas dPas d’’ anomalieanomalie

•• Scanner: pas dScanner: pas d’é’épanchementpanchement

•• Ponction articulairePonction articulaire

–– NNéégative gative

•• Taux sTaux séériques:riques:

–– Cr: 17 nmol/l Co: 24 nmol/lCr: 17 nmol/l Co: 24 nmol/l


Interrogatoire: ATCD manif. cutanées / métalTests épicutanés: explosifs au nickel


3 cas d3 cas d’’ allergie aprallergie aprèès PTGs PTG

Th. GermonvilleTh. Germonville



ExpExpéériencerience

�Janvier 2006 – Aout 2008

�9 cas (dont un bilatéral)

� Type de prothèse : - 1 Evolis

- 1 Scorpio

- 2 Nex Gen

- 4 Tri CCC (???)

- 1 Alpina



Examen cliniqueExamen clinique

�Douleur de type « inflammatoire »

�Pas d’augmentation mécanique de la douleur

(sauf si descellement …)

�Genou sec et stable, parfois « chaud »

�Pas de limitation de la mobilité +++

�Parfois éruptions cutanées « sèches » le long de la

crête tibiale (cicatrice : ras)



BilanBilan



Cas nCas n°° 1: Evolis (2003)1: Evolis (2003)

Douleurs sur PTG

Evolution II aire ( 4 ans )

Sans épanchement

Ponction négative

Fixation cimentée

Intolérance aux bijoux fantaisies

Patch cutanés positifs au chrome

Descellement scintigraphique



Reprise chirurgicaleReprise chirurgicale

Aucune tenueAucun débris de ciment sur les pièces



Reprise chirurgicaleReprise chirurgicale

ProthProthèèse anodisse anodiséée cimente cimentééee

•Histologie: RAS

•Bactériologie: RAS

•1 an va TB (0-110°)



Cas Cas °° 22

Prothèse non cimentée

Douleur permanente

Examen clinique RAS

Scintigraphie positive tibia et fémur

Intolérance aux bijoux

Patchs positifs nickel

Pas de défects osseux à l’ablation



Cas nCas n°° 22

•• Histologie: RAS

• Bactériologie: RAS

• 1 an va TB (0-120°)



Cas nCas n°° 33

Prothèse fémorale (Nex Gen)

Non cimentée

Douleur permanente depuis 2002

Lésions eczématiformes

Scintigraphie positive fémur

Patchs positifs nickel

Ostéolyse condyle externe/ablation



Cas nCas n°° 3: R3: Réésultatsultat

•• Histologie: RASHistologie: RAS

•• BactBactéériologie: RASriologie: RAS

•• 2 ans va TB (02 ans va TB (0--120120°°))

•• Genou controlatGenou controlatééral prral préévu en Titanevu en Titane



DiscussionDiscussion

P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens


BensonBenson ,,BMJBMJ, 1975, 1975• 71 PTH • Evaluation de le sensibilité en post-opératoire

par Patch test• Recul moyen de 5 ans

Rapporte 2 descellements, sur MOM, chez 2 patients Rapporte 2 descellements, sur MOM, chez 2 patients prpréésentant une hypersensibilitsentant une hypersensibilitéé au au chromechrome

Nombre COUPLE ALLERGIES (%)

39 Métal-Métal (Mac Kee-Farrar) 28 %

32 Métal-PE (Charnley) 2,6 %

Allergie: historiqueAllergie: historique



Evans, Evans, JBJS JBJS BrBr, 1974, 1974• 38 PTH MOM évaluées par Patch-test

• Evoque la corrélation entre descellement aseptique et sensibilisation

Nombre de patients

Pourcentage d’allergie

Sans descellement

24 0 (0%)Avec

descellement14 9 (64%)

Allergie: historiqueAllergie: historique



Allergie: HYPERSENSIBILITEAllergie: HYPERSENSIBILITE

•• HypersensibilitHypersensibilit éé retardretard éée de type IV e de type IV ((InghamIngham))

• Au métal, décrite depuis le milieu des années 60– 1ère description par Laugier, en 1966, d’une allergie

au Nickel– Puis Chrome, Cobalt, etc– Sur les couples MOM de 1ère génération (McKee-

Farrar)• L’hypersensibilité est habituellement la conséquence de

l’usure, et de la corrosion, qui concernent tout métal

Liden, Liden, AcademicAcademic presspress, 1995, 1995

InghamIngham E, E, J. Engineering in J. Engineering in

medicinemedicine, 2000, 2000

Willert , OsteologyOsteology, , 2000

Hallab , JBJS Am, 2001P. P. MertlMertl CHU AmiensCHU Amiens


HYPERSENSIBILITEHYPERSENSIBILITE

Corrosion Corrosion du mdu m éétaltal

Particules métalliques tissulaires

Complexe Protéine-Métal

Allergisant

Lymphocytes, IgE, IgA, IgG

RRééaction action dd’’hypersensibilhypersensibilitit éé

Cytokines : Il-2 et IFNγOstOst ééolyse ?olyse ?



P. P. MertlMertl , Amiens, France, Amiens, France

PTH MOM: Taux sPTH MOM: Taux s éériques riques CoCo nmolnmol/l/l

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

pre-op 3 months 6 months 9 months 12 months

1234567891011121314151617181920212223

30,20 (1,5 µµgg/l)/l)


PTG: Taux sPTG: Taux séériques riques CoCo et et CrCr


0,98µg/l0,92µg/l

4,28µg/l3,28µg/l


P. P. MertlMertl , Amiens, Amiens

Comparaison: Cobalt sComparaison: Cobalt séériquerique

CoCo:Post:Post--op. op. CoCo:1 :1 yearyear CoCo: 3 : 3 yearsyears CoCo: 5 : 5 yearsyears

BrudnerBrudner(50)(50) 0,60,6µµg/lg/l 11µµg/lg/l 0,70,7µµg/lg/l

SkipporSkippor(14)(14) 2,292,29µµg/lg/l

GleyzesGleyzes(41)(41) 1,51,5µµg/lg/l

DuromDurom(23)(23)

LuetznerLuetzner 3,283,28µµg/lg/l

1,47µg/l

PTH28mm

LFH

PTG


Allergie: incidenceAllergie: incidence

HallabHallabN. et N. et alal.:.:

MetalMetal sensitivitysensitivityin patients in patients withwith orthopaedicorthopaedicimplants. implants.

J J BoneBoneJoint Joint SurgSurg--AmAm, 2001, 2001


Sensibilité au métal

Population gPopulation géénnééralerale 10%

Patients avec prothPatients avec prothèèses stablesses stables 25%

Patients avec prothPatients avec prothèèses ses ddééscellscellééeses 60%


Allergie: incidenceAllergie: incidence

SwiontkowskiSwiontkowski Marc F Marc F andandalal.: .:

CutaneousCutaneousMetalMetal SensitivitySensitivityin Patients in Patients WithWith OrthopaedicOrthopaedicInjuriesInjuries

Journal Journal ofof OrthopaedicOrthopaedicTrauma, 2001Trauma, 2001


Chrome Cobalt Nickel

Population gPopulation géénnééralerale 0,2% 1,8% 1,3%

Sensibilisation / implantsSensibilisation / implants 2,7% 3,8% 3,8%

DDéésensibilisation / implantssensibilisation / implants 3,8% 2% 2,1%


Les donnLes donnéées du probles du problèèmeme

Patients porteurs de prothèse

Patients ayant une allergie cutanée au nickel (10%)

Patients ayant une allergie identifiée pré opau Ni (?)

Patients ayant perdu leur allergie cutanée au Ni (2%)

Patients ayant acquis une allergie au Ni (4%)



Les donnLes donnéées du probles du problèèmeme

Patients porteurs de prothèse

Patients ayant une allergie cutanée au nickel (10%)

Patients ayant une allergie identifiée pré opau Ni (?)

Patients ayant perdu leur allergie cutanée au Ni (2%)

Patients ayant acquis une allergie au Ni (4%)


DOULEURS INEXPLIQUEES et/ou DESCELLEMENT


TakeTake Home Message 1Home Message 1• En pré-opératoire:

�Dépistage des patients à risque

�Interrogatoire: Fiche GECO (patient et chirurgien)


• Si manifestations cutanées prouvées:

�PTH: tige et cotyle titane, couple Al/Al

�PTG: tests épicutanés

• Si PTG avec tests positifs:

�Discussion: ▪PTG standard: risque précoce

▪PTG revêtue: risque usure < 10 ans


TakeTake Home Message 2Home Message 2• En post-opératoire:

�Devant une prothèse douloureuse

�Sans malposition ni descellement radiologique

�Questionnaire douleur neuropathique négatif


• Si bilan inflammatoire et ponction négatifs

� Interrogatoire: Fiche GECO (patient et chirurgien)

�Tests épicutanés

• Si tests positifs:

�Changement implant

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