1

umcg

Afd Hematologie

Allogene stamceltransplantatie

Afdeling Hematologie

Universitair Medisch Centrum Groningen

www.hematologiegroningen.nl

2

umcg

Afd Hematologie

Soorten hematopoietische (stam)celtransplantatie

• Autoloog (= eigen)• Allogeen (= van iemand anders)Kan verder worden onderscheiden op basis van:

– verwantschap donor:• verwante donor • niet-verwante donor

– intensiteit voorbehandeling:• myeloablatieve voorbehandeling• niet-myeloablatieve voorbehandeling

3

umcg

Afd Hematologie

Allogene stamceltransplantatie(transplantatie met donorcellen)

Twee soorten transplantatie1. Myeloablatief: maximale chemotherapie en

eventueel totale lichaamsbestraling, waardoor – vernietigen achtergebleven beenmerg en

tumorcellen– toevoegen afweercellen van de donor

2. Niet-myeloablatief: minimale chemotherapie en bestraling, waardoor

– uitsluitend toevoegen van donor-afweercellen– aanslaan van het transplantaat

4

umcg

Afd Hematologie

Stamceltransplantatie bij hematologische maligniteiten

Rationale voor myeloablatieve voorbehandeling

• Het liefst wordt veel meer chemotherapie gegeven, omdat de tumor dan beter zal reageren.

• Maar: veel meer chemotherapie geven kan niet, want dat zou het beenmerg met de stamcellen blijvend beschadigen.

• De andere weefsels in het lichaam (zoals hart, longen, zenuwweefsel) moeten zonder schade wel meer chemotherapie kunnen verdragen.

5

umcg

Afd Hematologie

Stamceltransplantatiemet myeloablatieve voorbereiding

Achtergrond

Patiënt wordt behandeld met een super-intensief schema, dat zal resulteren in:

• zo veel mogelijk tumorcelafname• blijvende beenmergbeschadiging

Vervanging m.b.v. normale bloedvormende stamcellen is nodig

Allogene myeloablatieve stamcel-transplantatie heeft veel bijwerkingen

• De combinatie van maximaal intensieve chemotherapie met eventuele totale bestraling en het toelaten van ‘vreemd’ beenmerg kan veel complicaties veroorzaken.

• Hoe jonger, hoe beter deze behandeling verdragen wordt.

• Als al eerder een autologe SCT verricht is, is deze behandeling nauwelijks mogelijk.

• Voor 40-plussers en voor patiënten die al eerder getransplanteerd zijn, is daarom een aangepast (niet-myeloablatief) schema ontwikkeld.

Vergelijking voorbehandelingen HCTMyeloablatieve voorbehandeling

Niet-myeloablatieve voorbehandeling

Chemotherapie voor HCT

Zwaar Licht

Opname Ongeveer 4 weken 1 week

Ontsteking van slijmvliezen

Ja Nee

Centraal veneuze catheter

Ja Nee

Acute graft-versus-hostziekte

Ja Ja

Chronische graft-versus-hostziekte

Ja Ja

Werkingsmechanisme voorbehandeling

- Celdodend effect - Afweereffect

- Afweereffect

Indicatie Jonger dan 40 jaar - Ouder dan 40 jaar- Als myeloablatieve voorbehandeling te zwaar is

8

umcg

Afd Hematologie

Verschil in mechanisme myeloablatieve voorbehandeling en niet-myeloablatieve voorbehandeling

Ver

ho

ud

ing

cel

len

do

no

r/o

ntv

ang

er

Alle bloedvormende cellen van patiënt gaan kapot door zware chemotherapie; bloedvorming wordt snel overgenomen door donor(stam)cellen

Afweercellen van patiënt beschadigd door lichte chemotherapie; bloedvorming wordt geleidelijk overgenomen door donor(stam)cellen

9

umcg

Afd Hematologie

Patiënten die in aanmerking komen voor allogene stamceltransplantatie

• Patiënten met een ernstige hematologische ziekte waarbij het risico om te overlijden aan de transplantatie opweegt tegen de kans te overlijden aan de ziekte, komen in aanmerking voor een allogene HCT

• Patiënten moeten een allogene donor hebben

• Patiënten moeten voldoende goede conditie hebben om allogene HCT aan te kunnen

Indicatie SCT is afhankelijk van soort ziekte

Tijd in jaren

100%

50%

10 20

Ziekte met slechte prognose

Curve na allogene SCT

Ziekte met zeer goede prognose

Geen indicatie voor allo HCT

Wel indicatie voor allo HCT

% o

verl

evin

g

Patiënten die in aanmerking komen voor allogene stamceltransplantatie

• Acute myeloïde leukemie, mits geen goede prognose• Acute lymfatische leukemie, mits slechte prognose• Chronisch myeloïde leukemie als geen reactie op medicatie

(Glivec, Dasatinib)• Experimentele behandeling bij multipel myeloom (ziekte van Kahler)• Sommige vormen van non-Hodgkin-lymfoom• Sommige vormen van chronisch lymfatische leukemie• Aplastische anemie

12

umcg

Afd Hematologie

Voorbereiden van de patiënt voor een allogene SCT

• Controle op ziekteactiviteit (bv. beenmergonderzoek en/of scans)

• Controle conditie patiënt (bv. longfunctie en echo van het hart)

• Controle op infecties (bloedonderzoek, bezoek KNO-arts, bezoek kaakchirurg)

• Starten met voorbereidende medicatie• Bezoek aan afdeling radiotherapie• Zo nodig nog zaadcellen invriezen

13

umcg

Afd Hematologie

Donorselectie bij stamceltransplantatie

• Donor moet zo goed mogelijk passen bij de patiënt.• Donor moet gezond zijn.• Donor moet in vrijheid toestemming kunnen geven.• Passendheid wordt bepaald door HLA-typering

(complex soort bloedgroepensysteem).• Bij voorkeur HLA-identieke broer of zuster (circa

25% kans).• Als alternatief (geen familiedonor beschikbaar)

vrijwillige HLA-identieke donor uit werelddonorbank.

Stichting Europdonor; www.europdonor.nl

patiënt broer 1 broer 2 broer 3 zus 1

vader moeder

HLA-typering toont dat patiënt en broer 3

hetzelfde van de ouders hebben

geërfd: broer 3 kan donor zijn

Allogene stamceltransplantatie doet méér dan alleen meer chemotherapie

geven

Er wordt gebruikgemaakt van de afweercellen van de donor als antitumoreffect:

het graft-versus-tumoreffect

16

umcg

Afd Hematologie

Graft-versus-tumoreffect

Afweercellen van de donor herkennen kleine verschillen op tumorcellen en vallen deze aan.

Dit kan worden vergeleken met het computer- spelletje Pac-man, waarbij Pac-man de balletjes (tumorcellen) opeet.

Donor- afweercel Tumorcellen

17

umcg

Afd Hematologie

Stamcellen voor transplantatie

Stamcellen zitten in het beenmerg en circuleren in een gering percentage ook in het bloed.

Stamcellen worden verzameld door:

1. Stamcelaferese van het bloed

2. Beenmerg uit het bekken op te zuigen onder algemene narcose

18

umcg

Afd Hematologie

Perifeer bloed als bron voor stamceltransplantatie

• Even goed als beenmerg- stamcellen

• Herstel na bloed is sneller dan na beenmerg

19

umcg

Afd Hematologie

Procedure allogene stamceltransplantatie

• Patiënt wordt door eerste behandeling in remissie gebracht (zo min mogelijk rest-tumorcellen aanwezig).

• Donor ontvangt bloedgroeifactor (G-CSF) voor stamcelmobilisatie.

• Stamcellen worden verzameld.

• Patiënt krijgt voorbereidende therapie.

• Een dag later worden donorstamcellen teruggegeven (via infuus).

• Na 2-3 weken zijn stamcellen uitgegroeid en heeft de patiënt voldoende donorcellen in het bloed.

20

umcg

Afd Hematologie

Stamcelmobilisatie (allogene SCT)

1. Keuring donor2. Donor geeft toestemming 3. G-CSF aan donor

4. Mobilisatie stamcellen

5. Patiënt krijgt therapie

6. Teruggave= transplantatie

CD34-analyse

Stamcelverzameling d.m.v. stamcelaferese

22

umcg

Afd Hematologie

Stamceltransplantatie met beenmergstamcellen

• ‘Oogst’ beenmerg d.m.v. multipele puncties uit het bekken

• Standaardprocedure gedurende 1970-1995

• Nu alleen in zeldzame situaties

23

umcg

Afd Hematologie

Stamcelverzameling:afname beenmerg uit het bekken (rugzijde)

24

umcg

Afd Hematologie

Stamcelverzameling:opgezogen beenmerg wordt overgeheveld in flessen

25

umcg

Afd Hematologie

Het transplantaat wordt bewerkt en samengebracht in een infuuszakje, om aan de patiënt terug te geven.

De stamcellen vinden hun weg vanuit het bloed naar het beenmerg en groeien daar weer uit.

Dept Hematology

Voor- en nadelen allogene stamceltransplantatie

Voordelen:• Donor is gezond, stamcellen zijn gezond.• Meer kans op blijvende genezing.

Nadelen: • Grote kans op omgekeerde afstoting

(donorcellen vallen patiënt aan).• Meer bijwerkingen, zelfs risico op overlijden.

27

umcg

Afd Hematologie

Graft-versus-hosteffect

• De afweercellen van de donor zijn niet zo slim dat ze alleen de nog aanwezige tumorcellen aanvallen.

• De afweercellen van de donor zullen ook kleine verschillen op gezonde cellen van de ontvanger herkennen.

• De ziekte die veroorzaakt wordt doordat afweercellen van de donor gezonde cellen van de ontvanger aanvallen, noemen we graft-versus-hostziekte.

28

umcg

Afd Hematologie

Graft-versus-hostziekte (GVHD)

• Acute GVHD kan zich presenteren in:– huid (variërend van roodheid tot blaarvorming)– darm (variërend van beetje diarree tot ernstige

waterdunne (liters!) diarree met krampende buikpijn)

– lever (variërend van laboratoriumafwijkingen tot geelzucht)

• Chronische GVHD presenteert zich anders, bv. als droge mond/ogen, huidafwijkingen.

29

umcg

Afd Hematologie

Chronische GVHD

Deze subtiele afwijkingen van het wangslijmvlies zijn voldoende om de diagnose chronische GVHD te kunnen stellen.

30

umcg

Afd Hematologie

Samenvatting: procedure allogene stamceltransplantatie

• Patiënt wordt door eerste behandeling in remissie gebracht (zo min mogelijk rest-tumorcellen aanwezig).

• Donor ontvangt bloedgroeifactor (G-CSF) voor stamcelmobilisatie.

• Patiënt krijgt voorbereidende therapie:– zwaar bij myeloablatief– licht bij niet-myeloablatief.

• Stamcellen worden verzameld bij donor en later op de dag teruggegeven aan patiënt (via infuus).

• Overname van de bloedvormende cellen door donorcellen kan beginnen.

Dept Hematology

StamceltransplantatieConclusie

• Allogene stamceltransplantatie: is vaak de enige behandeling die tot genezing kan leiden, maar is ook een behandeling met risico om aan deze transplantatie te overlijden.

• Werking berust op twee mechanismen: – vervangen van patiëntenbeenmerg door donorcellen– toevoegen van afweersysteem donor (antitumoreffect).

• Belangrijkste bijwerkingen zijn de omgekeerde afstotingsreactie (graft-versus-hostziekte) en infectieuze problemen.