alteración nivel de conciencia. dra rivera
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CEFALEA,SÍNCOPEYDISMINUCIÓNDECONSCIENCIA
ENURGENCIASDra. M. Angélica Rivera Adjunta de Urgencias Hospital Universitario La Paz
Profesor Dr Quintana Facultad de Medicina
UAM
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CEFALEA:Elhombrenotemelamuerte,
temeeldolordemorir
ApsleyCherry‐Garrard
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CEFALEAENURGENCIAS
• Hastael90%delapoblacióngeneralhasufridoalgunavezunepisodiodecefalea
• CausafrecuentedeconsultaenUrgencia>4%• ObjeTvo:idenTficarcefaleasbenignasdelaspotencialmentegraves
• ClavediagnósTca:anamnesisyexploraciónWsica
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• OBJETIVOidenTficarcefaleasbenignasdelaspotencialmentegraves
CEFALEASBENIGASPRIMARIASMIGRAÑA/CONAUREACEFALEATENSIONALCEFALEAENRACIMOSHEMICRÁNEAPAROXÍSTICANEURALGIATRIGÉMINO
CEFALEASSECUNDARIASHEMORRAGIASUBARACNOIDEAANEURISMACEREBRAL(CRECIMIENTOOTROMBOSIS)ICTUSISQUÉMICO/HEMORRÁGICOHEMATOMASUBDURAL/EPIDURALDISECCIÓNCARÓTIDA/VERTEBRALTROMBOSISDELSENOVENOSOAPOPLEJÍAPITUITARIAENCEFALOPATÍAHIPERTENSIVATUMOR/PROCESOEXPANSIVOMENINGITIS/MENINGOENCEFALITIS/ABSCESOOTRASCAUSAS:OFT/ORL/DENTAL
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• Clavediagnós=ca:anamnesisyexploraciónWsica
HISTORIACLÍNICAEdaddeinicioPródromooaureaFrecuencia,intensidad,duraciónTiempodeevolución,inicioSíntomasasociadosHistoriafamiliarFactoresdesencadenantes/alivioRelacióncomidas/alcoholRespuestaatratamientoprevioAsociaciónconTCEAlteracionesvisualesCambiosdeesTlodevidaCambiosenmétodoanTconcepTvo
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• Clavediagnós=ca:anamnesisyexploraciónWsica
EXPLORACIÓNFÍSICAConstantesvitalesExploraciónsistémica:pielExploraciónneurológicacompletaALTERACIÓNDECONSCIENCIA
BRUDZINSKIKERNINGRIGIDEZDENUCAPAPILEDEMAFOCALIDADNEUROLÓGICA
Soplocervical,orbitarioPalpacióndearteriastemporales
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SIGNOSDEALARMA
• Iniciosúbitoorápidamenteprogresiva• Noepisodiossimilaresprevios:“Lapeorcefaleademivida”• Localización• HistoriafamiliardeHSA/historiapersonal:enfermedadpoliquísTcaoenfermedaddeltejidoconecTvo• Medicación:anTcoagulantes,anTtrombóTcos• Infecciónconcomitante:fiebre• Alteracióndeconsciencia/crisiscomiciales/focalidadneurológica• Frenteaesfuerzos/asociadoaTCE• Mayorde50años• VIH/otrascausasdeinmunodepresión• Cefalearecienteenpacienteoncológico• Cefaleadeiniciorecienteenpacientegestanteoperíodopost‐parto• Alteracionesvisuales“halosluminososalrededordelasluces”(glaucoma),pérdidaunilateraldelavisión
(neuriTsópTca)• Cefalea,náuseasyvómitos,empeoramientoconcambiosdeposición(HIC‐cefaleaporhipopresiónLCR)• Exposiciónatóxicos:monóxidodecarbono
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SINTOMAS MIGRAÑA CEFALEATENSIONAL CEFALEAENRACIMOS
LOCALIZACIÓN Unilateral60‐70%Frontaluholocránea30%
Bilateral Siempreunilateral,periorbitaria
CARACTERÍSTICAS Iniciogradual,progresivaPulsáTlIntensidadmoderadaasevera
Presiónuopresiónqueaumentaydisminuye
Iniciosúbito,aumentaenminutos,dolorprofundo,conTnuo,insoportable
APARIENCIAPACIENTE Descansar AcTvo/reposo AcTvo
DURACIÓN 4‐72hrs. Variable 30min‐3hrs
SÍNTOMASASOCIADOS Náuseas,vómitos,aurea(visual)
Ninguno Lagrimeo,inyecc.conjunTval,rinorrea,miosis,ptosispalpebral.
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MIGRAÑA CEFALEATENSIONAL
CEFALEAENRACIMOS
TRATAMIENTO MedidasgeneralesAINESAnTeméTcosTriptanesErgotamínicos
MedidasgeneralesAINESAnsiolíTcos/anTdepresivos
Oxígeno100%AINESTriptanesProfilaxis
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PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
• ANALITICA:– Hemograma,coagulación,bioquímicageneral,PCR,VSG.
– GAB,carboxihemoglobina
• PRUEBASDEIMÁGENES
• PUNCIÓNLUMBAR
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PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
• PRUEBASDEIMÁGENES:• Cambiopatrón,frecuencia,
severidad• Empeoramientoprogresivoapesar
deterapiaapropiada• Focalidadneurológica• Inicioconejercicio,tosoacTvidad
sexual• Soploorbita• Recienteinicioenmayoresde40
años• DecaracterísTcasnomigrañosas
(bilateral,nopulsáTl,nofoto‐sonosensibilidad)
Sospechalesionesfosaposterior,sillaturcaosenocavernosoSospechadeTVcerebralHidrocefaliaporTACCefaleatusígena:sospechaMFArnoldChiariTpoI
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PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
PUNCIÓNLUMBAR:SospechadeMeningiTs/meningoencefaliTs
SospechadeHSAconTACnormal
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¿QUÉNODEBEMOSOLVIDARFRENTEAUNACEFALEAENURGENCIAS?
IDENTIFICARPACIENTESDEBAJORIESGODEAQUELLOSPOTENCIALMENTEGRAVES
PacientesconhistoriapreviadecefaleasincambiospatrónhabitualNonuevossíntomasNofocalidadneurológicanihallazgosenlaexploraciónneurológica
SIGNOSDEALARMA
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SINCOPELoquecreemossaberesloquea
menudoevitaloquedebemosaprender
ClaudeBernard
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SÍNCOPEENURGENCIAS
• Pérdidatransitoriadeconcienciaacompañadadepérdidadetonoposturalconrecuperaciónespontáneasinsecuelasneurológicasposteriores.
• Presíncopeeslasensacióndepérdidainminentedeconciencia.
• 1‐3%consultasenUrgencias
• ObjeTvoesidenTficarpacientesdealtoriesgodeaquellosquepuedenserestudiadosambulatoriamente
• 50%delospacienteseidenTficalacausaatravésconunaanamnesisdetallada,exploraciónWsicacompletayECG.
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CAUSAS
• Cardiogénico• Hemorragias• TEP• HSA• Neurocardiogénico• SíndromedelsenocaroTdeo• OrtostáTco• Asociadoafármacos• Otrascausasneurológicas• Síncopepsiquiátrico• Causasmetabólicas• Causasraras
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HISTORIACLÍNICA
• Anamnesis:– Edad– Postura(vasovagal/
ortostáTco)– Pródromo– Situacionesdesencadenantes
(tos,deglución,micción,defecación)
– Ejercicio– Palpitaciones– Dolortorácicoodisnea– SíntomasposTctalesocefalea– Consumodemedicamentos– Cardiopataconocida– Antecedentesfamiliares
muertesúbitaosíncope
ExploraciónWsica:◦ Signosdegravedad:sudoración,
cianosis,alteracióndelaperfusión,taquicardia,bradicardia,taquipnea
◦ Signosvitales◦ DiferenciadepulsosyTAdeMM◦ Soploscardíacos/S3‐S4◦ MasaabdominalpulsáTl/soplos
abdominales◦ SignosdeTVP◦ Neurológica:estadoconfusional
post‐críTco,focalidadneurológica,signosmeníngeos
◦ HipotensiónortostáTca◦ TR◦ Exploraciónintraoral◦ Lesionesportrauma
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PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
• ECG• RADIOGRAFÍADETÓRAX• ANALÍTICA• NEUROIMÁGENES• ECOCARDIOGRAMA
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ESTRATIFICACIÓNDERIESGO
• 50%delospacienteseidenTficacausa:– Anamnesisdetallada,exploraciónWsicacompletayECG.
SINCOPECARDIOGÉNICO/SCATEPHSAHEMORRAGIA
IDENTIFICARSITUACIONESDERIESGOVITAL
SINCOPEENPACIENTESDEBAJORIESGO
Mortalidad30%aunaño
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ESTRATIFICACIÓNDERIESGO
• PACIENTESDEALTORIESGO
ANORMALIDADESECGHISTORIADEENFERMEDADCARDÍACA‐ICCDISNEAASOCIADAALSÍNCOPEODURANTELAEVALUACIÓNHIPOTENSIÓNARTERIALPERSISTENTE(TAS<90mmHg)HEMATOCRITOMENORDE30%EDAD–COMORBILIDADHISTORIAFAMILIARDEMUERTESÚBITA
Todopacientedealtoriesgo:MonitorizacióncardiacaControldeconstantesvitalesCompletarestudio:Holter‐EEF‐Mesabasculante–Estudiosespecíficos
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¿QUÉNODEBEMOSOLVIDARFRENTEAUNSÍNCOPEENURGENCIAS?
IDENTIFICARSITUACIONESDERIESGOVITAL:SÍNCOPECARDIOGÉNICOHSATEPHEMORRAGIA
IDENTIFICARPACIENTESDEALTORIESGO
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DISMINUCIÓNDELNIVELDECONSCIENCIANohayengañomásperjudicialquepensar
quecomprendestupropiocerebro
LewisThomas
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ALTERACIÓNDELNIVELDECONCIENCIAENURGENCIAS
• CAUSAS:• Disfuncionesdifusasybilateralesdeloshemisferios
cerebralesy/odelsistemaacTvadorreTcularascendente
– >50%– Trastornostóxico‐metabólicos
• Lesionesestructurales– Supratentoriales:herniacióntranstentorial/uncal– Infratentoriales:destrucTvasycompresivas
• Comapsicógeno
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• Tóxico.metabólicas– Hipoxia/hipercapnia– Hipo/hiperglucemia– Hipo/hipernatremia– Hipo/hipermagnesemia– Hipofosfatemia– InsuficienciahepáTca– Insuficienciarenal– Hipo/hiperTroidismo– Addison/Cushing– Sepsis– Shock– Porfiria– PancreaTTsaguda– Tóxicos:
• Etanol• Alcoholmetlico• Sedantesyopiáceos• Salicilatos• ETlenglicol• Monóxidodecarbono• Metalespesados
– Carenciales:• Tiamina• Piridoxina• Niacina• Cianocobalamina• Acidofólico• CarniTna
Estructurales Hemorragiaintracerebral
Infartocerebral
Tumores
InfeccionesSNC HSD
HED
HSA
Aneurisma
TCE
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EVALUACIÓNINICIAL• ABCD• A
– MantenerVApermeable:aperturamanualdelavíaaérea.Aspiración.Guedel.
– IOTsiGCS<9• B
– O2sisatO2<95%– Ambú
• C– Víaperiférica.– ReposiciónvolumenconSSF
• D– GCSypupilas
MonitorizacióncardíacaMonitorizaciónconstantesvitalesypulsioximetríaGlucemiacapilar
Obtencióndeantecedentesdefamiliaresoquienesrecogieronalpaciente
ExploracióngeneralExploraciónneurológicaSignosdeTCE‐venopunción
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EVALUACIÓNINICIAL• GCS• Ojos• Aperturaespontánea 4• Alallamada 3• Aldolor 2• Ninguna 1• Verbal• Orientado 5• Confuso 4• Palabrasinadecuadas 3• Ruidosininteligibles 2• Ninguna 1• Motora• Obedeceórdenes 6• Localizaestmulodoloroso 5• ReTraaldolor 4• Flexiónanormal(decorTcación) 3• Extensiónanormal(descerebración) 2• Ninguna 1
TCELEVE:13‐15pts.TCEMODERADO:9‐12pts.TCESEVERO:8puntosomenos.
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EVALUACIÓNINICIAL• Anomalíaspupilaresindicanalteracioneslocalizadaentretálamoy
bulbo• PupilasmióTcasreacTvas:diencefálicas
– Lesionestalámicas– Comadecausatóxico‐metabólica– Opiáceos– Organofosforados
• Pupilasmediasfijas:disfuciónmesencefálica– LesiónIIIpar:midriasisarreacTvaipsilateral/herniaciónuncus
temporal• PupilaspunTformesescasareacTvidad:lesionesponTnas• PupilasmidriáTcasarreacTvasbilateral:
– Lesiónbulbar– Encefalopataanóxica
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EVALUACIÓNINICIAL
• PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
• AnalíTca:
– Hemograma
– Coagulación
– Bioquímicageneral(CPK‐amoniemia)
– GAB
– Nivelesdefármacos
• Tóxicosenorina
• ECG
• Rxtórax
• Estudiosdeneuroimagen
• Sisesospechainfección:hemoculTvos,uroculTvo,sistemáTcodeorina,PL(siempreposterioraTAC)
• EEG
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FACTORESPRONÓSTICOS• MALPRONÓSTICO:
– ALINGRESO
• Edad>70años• CreaTnina>1,5mg/dL
• Ausenciaderespuestaverbal• Ausenciadereflejosdetronco• Ausenciaderespuestaadecuadaaldolor
– ALAS72HORAS
• Faltaderespuestamotoraadecuada
• Ausenciademovimientosocularesespontáneosocapacidaddefijaciónocular
– ALASEMANA:
• Ausenciadeaperturaespontáneadeojosymovimientosocularesespontáneos
• Incapacidadparaejecucióndeórdenes
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¿QUÉNOPODEMOSOLVIDARENUNCASODEALTERACIÓNDECONCIENCIAENURGENCIAS?
• EMERGENCIAPOTENCIALMENTELETALACORTOPLAZO• OBJETIVO:EVITARLESIONESCEREBRALESGRAVESEIRREVERSIBLES
ABCDRápidainspecciónyexploracióngeneralMedidasfarmacológicasTratamientoespecíficoTratamientodelaHIC
FACTORESPRONÓSTICOS