alteraciones síndrome metabólico en pacientes vih
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Determina la frecuencia de la alteraciones clínico–metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH-Sida, que reciben terapia antirretroviral, atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, Managua, en el periodo enero 2009 - diciembre 2010.TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
UNAN- MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TESIS MONOGRÁFICA PARA OPTAR AL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
ALTERACIONES CLÍNICO – METABÓLICAS SUGESTIVAS DE
SINDROME METABOLICO EN PACIENTES VIH/Sida QUE
RECIBEN TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR), ATENDIDOS
EN EL HOSPITAL ESCUELA “DR. ROBERTO CALDERON
GUTIERREZ”, EN EL PERIODO ENERO 2009 - DICIEMBRE
2010
AUTORA:
Dra. María José Ayerdis Zamora
Residente Medicina Interna
TUTOR:
Dr. Ulises López Funes
Especialista en Medicina Interna
ASESOR METODOLOGICO
Dr. Steven Cuadra
MD., Msc., Lic Med., PhD
Marzo 2011
2
RESUMEN
Objetivo: Determinar la frecuencia de alteraciones clínico – metabólicas
sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH-Sida, que
reciben terapia antirretroviral, atendidos en el Hospital Escuela “Dr.
Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo enero 2009 - diciembre 2010.
Material y Método: El estudio se llevó a cabo a través de la revisión de
expedientes clínicos del servicio de estadística del Hospital Escuela “Dr.
Roberto Calderón Gutiérrez” y del sistema de registro del programa de
VIH/Sida, en el período Enero 2009 a Diciembre 2010. Se identificaron 58
pacientes, de forma aleatoria, a partir de un arco muestral de 174
pacientes atendidos en este periodo. Se determinó si hubo alteraciones
sugestivas de SDM antes de TAR y al finalizar el período de evaluación, si
se encontraron triglicéridos séricos 150 mg/dl, presión arterial 130/85
mm Hg, HDL Colesterol <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres, y
Glucosa de ayunas mayor de 110 mg/dl. Se determinó la frecuencia del
SDM si cumplían 3 de los criterios mencionados.
Resultados: Utilizando los criterios del ATP III para síndrome metabólico
se identificaron 3 pacientes que reunían al menos 3 criterios diagnósticos,
representando una frecuencia de 5.2%. Sin embargo en más de de 1/3 de
los pacientes estaban presente al menos una alteración, y al omitir la PA,
la gran mayoría tenía alguna alteración metabólica.
Conclusión: Basado en los datos descrito, podemos observar que
probablemente la frecuencia de SDM en nuestro estudio es subestimada,
ya que no todos los componentes se reportan en los expedientes clínicos, y
el que menos se reporta es la presión arterial. Sin embargo un análisis
individual de cada componente nos indica que la gran mayoría de
pacientes presenta alteraciones metabólicas sugestivas de SDM debido a
TAR.
3
DEDICATORIA
Cuando toca redactar esta parte de cualquier trabajo monográfico, es
difícil expresar con certeza a quien podemos dedicar el mismo, sin
embargo hay personas que nunca podemos olvidar y que forman parte
vital de nuestras vidas.
En mi caso no tengo otra manera de agradecer todo el apoyo que me han
brindado, en momentos difíciles o compartiendo mis pesares o alegrías a
dos personas que me han visto crecer, me dieron lo que tengo y se que
aunque el tiempo pase inexorablemente siempre encontraré en ellos
refugio, compañía y el mejor de los consejos.
Hablo de José y Esperanza, mis padres que han sabido llevarme por este
difícil camino y hoy junto a ellos celebro éste éxito, y por ello les dedico
este esfuerzo, como una pequeña muestra de mi gratitud.
Y precisamente en esta etapa de mi vida no puedo excluir a quien ha
estado a mi lado durante casi toda mi residencia, quien ha sufrido
conmigo los momentos tristes y ha celebrado los éxitos alcanzados.
Bismarck, este esfuerzo es tuyo también.
4
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Ulises López, quien no solo me impulsó a realizar este trabajo sino
que también fue la fuente de suficientes consejos y palabras de ánimo
cuando surgieron adversidades y nunca dudó darme un minuto de su
preciado tiempo para continuar esta difícil tarea.
Al Dr. Steven Cuadra por sus aportes y esfuerzos destinados a mejorar
este estudio.
A mis compañeros de residencia que fueron parte fundamental de este
esfuerzo y que de una u otra forma me ayudaron para realizar esta tesis.
Sobre todo a los pacientes que son la fuente para el aprendizaje continuo.
5
CONTENIDO
RESUMEN .......................................................................................... 2
DEDICATORIA ................................................................................... 3
AGRADECIMIENTOS .......................................................................... 4
CONTENIDO ....................................................................................... 5
INTRODUCCIÓN ................................................................................. 7
ANTECEDENTES .............................................................................. 10
JUSTIFICACIÓN ............................................................................... 12
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................... 13
OBJETIVOS ...................................................................................... 14
MARCO TEÓRICO ............................................................................ 15
FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIRRETROVIRALES ................................................... 16
FACTORES DE RIESGO Y MECANISMOS DE DISLIPIDEMIA: INFECCIÓN POR VIH VS
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL ................................................................................ 17
METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL
VIH ........................................................................................................................ 22
HIPERTENSION ARTERIAL.. ................................................................................... 24
6
PATOGENIA DEL SÍNDROME DE LIPODISTROFIA ASOCIADO A INFECCIÓN POR EL
VIH ........................................................................................................................ 25
DISEÑO METODOLOGICO ................................................................ 31
Tipo de estudio ...................................................................................................... 31
Área y período de estudio ....................................................................................... 31
Universo y Población de estudio ............................................................................. 31
Técnicas y procedimientos para recolección de la información .............................. 34
Técnicas de procesamiento y análisis de la información ........................................ 35
RESULTADOS .................................................................................. 40
DISCUSIÓN ...................................................................................... 43
CONCLUSIONES ............................................................................... 51
RECOMENDACIONES ....................................................................... 54
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................... 56
ANEXOS………………………………………………………………………………..60
7
INTRODUCCIÓN
En el 2010 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que se
infectaron con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 2.7 millones
de personas en el mundo; que viven con el virus 33.4 millones de personas
y que dos millones murieron por enfermedades relacionadas con el Sida.
Centro América es la sub-región más afectada, después del Caribe, por la
epidemia de VIH/Sida, siendo Honduras y Guatemala dos de los seis
países con la prevalencia de infección por VIH más alta en América Latina,
(1.6% y 1% respectivamente); mientras que Panamá (0.9%), Costa Rica
(0,6%), El Salvador (0,6%) y Nicaragua (0,2%) todavía tienen tasas de
prevalencia de infección por VIH debajo de un 1% (1)
En Nicaragua de acuerdo a registros nacionales para el primer semestre
del 2010 los SILAIS con mayor prevalencia de VIH fueron Managua,
Chinandega, León, Masaya y RAAN con una tasa de prevalencia como País
del 4.1% para ese año. Así mismo para la misma fecha se reportaron 2696
casos nuevos de VIH, 552 casos Sida y 781 fallecidos.
Los pacientes infectados por VIH son un subgrupo poblacional creciente, y
cada día aumenta más la demanda de servicios especializados entre ellos
los servicios de endocrinología y diabetes. Estos enfermos presentan
características metabólicas especiales que se asocian con un mayor riesgo
de evolución a la diabetes y a la enfermedad cardiovascular. Así, se
describen alteraciones de la regulación de la glucosa, dislipidemia y
lipodistrofia. Estos cambios se atribuyen al envejecimiento y a los efectos
de la terapia antirretroviral de gran actividad (TAR), la cual se relaciona
con una menor mortalidad vinculada con la infección.
8
Entre los parámetros relacionados con la cuantificación de la actividad de
esta afección se destacan el recuento de linfocitos CD4 (T-helper) y la carga
viral (cantidad de partículas de ARN viral circulantes, expresadas en
copias/ml). Mientras que el recuento de CD4 se utiliza como parámetro
para el inicio o la modificación de la TAR, la carga viral suele emplearse
para determinar la respuesta al tratamiento. Así, la TAR puede vincularse
con la reducción de la carga viral hasta niveles indetectables.
Entre los medicamentos incluidos en esta modalidad terapéutica se citan
los inhibidores de la proteasa (IP) lopinavir, atazanavir, ritonavir; los
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (ITRAN) estavudina, y
lamivudina, como los no nucleósidos (ITRNN) efavirenz y nevirapina, y los
inhibidores de la fusión (enfuvirtida, maraviroc). (2)
El síndrome metabólico (SDM) se define como la coexistencia de al menos
3 de estas características: obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica,
elevación de la presión arterial, resistencia a la insulina con intolerancia a
la glucosa o sin ella, estado protrombótico y estado proinflamatorio. (3)
Entre los pacientes VIH positivos se identifican variables que contribuyen
a la aparición del SDM, entre las que se mencionan edad, sexo, duración
de la infección, recuento de linfocitos CD4, carga viral, índice de masa
corporal, circunferencia de cintura, cociente entre las circunferencias de
cintura y cadera, nivel socioeconómico y educación.
En algunos estudios, se vinculó la terapia con IP o ITRAN con las
alteraciones metabólicas. En general, se describe que la resistencia a la
insulina y la intolerancia a la glucosa anteceden a la pérdida de peso y la
redistribución del tejido adiposo en esta población.
9
El objetivo de la terapia antirretroviral (TAR) es prolongar y aumentar la
calidad de vida del paciente infectado por el VIH. Desde la introducción de
las terapias antirretrovirales combinadas, la tasa de mortalidad en
adultos y en niños con infección por el VIH ha disminuido drásticamente.
Sin embargo, las reacciones adversas a fármacos en pacientes con terapia
antirretroviral altamente activa (TARAA) son frecuentes, entre ellas, la
lipodistrofia (distribución anómala de la grasa corporal). La lipodistrofia se
asocia a hipertrofia de grasa corporal, lipoatrofia en miembros inferiores,
dislipidemia y resistencia a la insulina. (4)
En un 40-50% de los pacientes HIV con TARAA, se ha observado
lipodistrofia y se han asociado estas alteraciones endocrinológicas al
aumento del riesgo cardiovascular. Recientemente se ha hallado una
estrecha relación con la inflamación crónica de baja intensidad y la
alteración del metabolismo gluco-lipídico. Así, se ha descrito la asociación
del aumento de triglicéridos, disminución de lipoproteínas de alta densidad
(HDL) y resistencia a la insulina. En este proceso existe una sucesión de
eventos endocrinológicos que predisponen a la lipodistrofia. (4)
10
ANTECEDENTES
El aumento de riesgo cardiovascular asociado a la TAR, demostrado en
diversos estudios epidemiológicos, se ha atribuido, entre otros factores, al
efecto deletéreo que estos fármacos ejercen sobre factores de riesgo
tradicionales como el metabolismo lipídico o la resistencia a la insulina.
Estas alteraciones pueden presentarse bien de manera aislada o bien
formando parte de otras entidades, como el síndrome metabólico.
La frecuencia de dislipidemia difiere sustancialmente según el TAR
empleado. Los resultados del análisis transversal de los pacientes
incluidos en el estudio D:A:D ofrecen una información interesante sobre la
frecuencia de dislipidemia con las diferentes pautas de TAR en la práctica
clínica(6). En este análisis se incluyeron los datos basales de 17.832
pacientes con diferentes combinaciones de fármacos antirretrovirales y un
grupo de sujetos no tratados. La mayor frecuencia de dislipidemias se
observó en los tratados conjuntamente con inhibidores de la proteasa y de
la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (hipertrigliceridemia
54%, hipercolesterolemia 44%, descenso del c-HDL 24%), seguidos de los
que estaban tratados con inhibidores de la proteasa (hipertrigliceridemia
39%, hipercolesterolemia 27%, descenso del c-HDL 27%).
HERMES es un estudio prospectivo, incluyendo todos los pacientes sin
tratamiento previo que asisten a las visitas programadas en los hospitales
en el grupo CISAI(Siena, Italia) en 2007; cuyo objetivo era evaluar la
prevalencia de referencia y las características del síndrome metabólico
(SM) en una población de pacientes no tratados previamente con VIH. El
síndrome metabólico fue diagnosticado con las definiciones del National
Cholesterol Education Program (NCEP). Un total de 292 sujetos fueron
11
incluidos, la edad media fue de 37 años, el 75% de ellos eran varones. La
prevalencia de SDM fue de 12,3%. (7)
El estudio CREATE 2(8) que incluía pacientes ingleses reclutados desde
Junio 2005 a Septiembre 2006, reporta una prevalencia de síndrome
metabólico en 678 sujetos estudiados de 14% por el NCEP y el 10% por la
IDF, (International Diabetes Federation). Una característica del SM estuvo
presente en el 68%, mientras que el 37% tenían dos o más componentes.
El aumento de la circunferencia de la cintura se encontró en 32%,
hipertrigliceridemia en 32%, la reducción de HDL-C en 27%, en 18% había
elevación de la presión arterial y el 13% había hiperglucemia.
A nivel nacional se realizó en 2006 un estudio descriptivo, serie de casos,
que evaluó cambios metabólicos por antirretrovirales en pacientes
atendidos en el Hospital escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”,
incluyendo 88 pacientes en el período Junio 2003 a Junio 2006. Se
reportó un incremento del 13.6% de pacientes con valores de glucosa
mayores a 110 mg/dl al utilizar TAR. No hubo variación en los valores de
colesterol HDL, ni pudo demostrarse alteraciones en los triglicéridos. (9)
12
JUSTIFICACIÓN
La introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad ha dado
como resultado el máximo control de la replicación viral y la reconstitución
de las funciones del sistema inmunológico de los pacientes con el VIH, lo
que permite supervivencia prolongada, incluso en pacientes en una fase
avanzada del Sida, con una esperanza de vida que aumentó en más de 10
años.
Sin embargo, el consiguiente aumento en la supervivencia en combinación
con la terapia antirretroviral, expone a estos pacientes a la toxicidad
acumulativa de los medicamentos. (5)
Una proporción significativa de pacientes infectados por el VIH en TAR
desarrollan un conjunto de anomalías conocido como síndrome
metabólico, caracterizado por la dislipidemia y resistencia a la insulina a
menudo asociado con redistribución de la grasa o lipodistrofia. Aunque
existen diferencias importantes en las frecuencias reportadas en las
diferentes series de estudios. (5)
Dado que en nuestro país se dispone de terapia antirretroviral altamente
efectiva desde hace aproximadamente 8 años, es de suponer que existan
pacientes con alteraciones metabólicas secundarias a la terapia, según lo
reportado la literatura internacional. Por tanto debe conocerse la
frecuencia que se presenta en nuestros pacientes dichas anormalidades
metabólicas, que forman en conjunto el Síndrome Metabólico, a fin de
realizar las intervenciones oportunas que eviten los eventos finales
asociados a dicho síndrome, tales como, enfermedad cardiovascular ,
diabetes etc.
13
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Hay suficientes argumentos que indican que la infección por el VIH
incrementa, por si misma, el riesgo cardiovascular. Por otro lado, la TAR
prolongada también se ha asociado a un incremento del riesgo
cardiovascular. Este hecho es especialmente importante debido a que, a
pesar de que la TAR ha demostrado su eficacia en el control de la
infección, ha mostrado también su incapacidad para lograr la erradicación
viral, y ello obliga a mantener de forma interrumpida el tratamiento una
vez instaurado.
El síndrome metabólico en pacientes infectados por el VIH en tratamiento
antirretroviral representa el máximo grado de toxicidad a fármacos
respecto al metabolismo lipídico y de la glucosa.
La prevalencia de síndrome metabólico en la población infectada por el VIH
en tratamiento antirretroviral oscila entre el 14 y el 25%; aunque existen
diferencias importantes en las frecuencias reportadas en las diferentes
series de estudios.
Por estas razones el presente estudio tiene como objetivo determinar,
¿Cuál es la frecuencia de alteraciones clínico – metabólicas sugestivas de
síndrome metabólico en pacientes VIH-Sida, que reciben terapia
antirretroviral atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón
Gutiérrez”, en el periodo enero 2009 - diciembre 2010?
14
OBJETIVOS
GENERAL
Determinar la frecuencia de alteraciones clínico – metabólicas
sugestivas de síndrome metabólico en pacientes VIH-Sida, que reciben
terapia antirretroviral, atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto
Calderón Gutiérrez”, en el periodo enero 2009 - diciembre 2010.
ESPECIFICOS
1. Identificar características epidemiológicos generales (sexo, edad, estadio
clínico, hábitos tóxicos, procedencia, ocupación y nivel educativo) de la
población en estudio.
2. Describir los esquemas de terapia antirretroviral altamente activa
(TARAA) instaurados en la población en estudio.
3. Conocer la frecuencia de pacientes en los que se reporta en el expediente
clínico hiperglicemia, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo e
hipertensión arterial, antes de usar TAR y al menos 12 meses después de
haber iniciado TAR.
4. Describir la frecuencia de los componentes presentes del síndrome
metabólico según esquema de TAR.
5. Estimar la proporción de pacientes con síndrome metabólico basado en la
presencia de los componentes del síndrome metabólico (hiperglicemia,
hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo e hipertensión arterial), en la
población en estudio, en cualquier momento después de haber cumplido
un año de TAR.
15
MARCO TEÓRICO
GENERALIDADES
Terapia antirretroviral altamente activa (TARAA), introducida en 1996, se
refiere a la combinación de 3 a 4 drogas anti-retrovirales para prevenir la
progresión de la enfermedad en pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Utilizado previamente en monoterapia
para tratar el VIH, llevó a un alto nivel de resistencia, y fue inferior a los
regímenes que incluyen tres o más fármacos de varias clases diferentes de
medicamentos que se utilizan en TARAA, la primeros incluyen inhibidores
de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITRAN), no
nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (ITRNN) e inhibidores
de la proteasa (IP).
Recientemente, clases adicionales han surgido que incluyen inhibidores de
fusión, inhibidores del receptor de quimioquinas y los inhibidores de
integrasa. Inicialmente fue considerado que esta combinación de terapia
antirretroviral (TAR) sería una cura para el VIH, ya que a menudo se
produce notable recuperación, y limitación de la progresión de la
enfermedad. Sin embargo, estos resultados fueron espurios y el VIH ahora
se considera una enfermedad crónica que puede ser controlada
médicamente.
Una gran cantidad de literatura muestra que la terapia antirretroviral ha
reducido considerablemente la morbilidad y la mortalidad por
complicaciones infecciosas del VIH. La esperanza de vida de los pacientes
jóvenes con infección por VIH fue de 9,1 años en la era pre-TARAA de la
década de 1990, pero ahora ha aumentado a 23 a 35 años.
16
Aunque la prevalencia de infecciones oportunistas, enfermedades
relacionadas con el Sida y sus complicaciones han disminuido
drásticamente, parece que los pacientes infectados con el VIH en
tratamiento antirretroviral ahora sufren de más enfermedades crónicas
relacionadas con el VIH incluyendo enfermedades hepáticas,
cardiovasculares y pulmonares.
FARMACOLOGÍA DE LOS ANTIRRETROVIRALES (11)
La abreviatura ITRAN se refiere tanto a los inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de nucleósidos o nucleótidos. Ambos tienen
esencialmente el mismo mecanismo de acción, son análogos de
desoxinucleótidos nativos, como la timidina, guanosina, o uridina. La
única diferencia entre estas dos clases es que los nucleósidos necesitan
ser fosforilados una vez que entran en la célula. Su estructura les permite
ser incorporados a la línea viral del ADN de crecimiento en lugar de sus
análogos de nucleótidos, actuando como un inhibidor competitivo de la
transcriptasa inversa del VIH-1. Esta incorporación resulta en la
terminación prematura de la cadena de ADN viral de crecimiento, ya que
falta un grupo hidroxilo esencial necesario para crear el vínculo apropiado
para los próximos nucleótidos. Los inhibidores de la transcriptasa inversa
son la piedra angular de los antirretrovirales (ARV). Los ITRNN son
inhibidores no competitivos del VIH-1 de la transcriptasa inversa, la unión
se da en un sitio diferente al ITRAN. Este mecanismo les permite actuar
de forma sinérgica con los ITRAN para disminuir la transcripción inversa
del ADN viral. Inhibidores de la proteasa (IP) actúan impidiendo la
actividad enzimática postraduccionales en los pasos finales del
procesamiento de proteínas virales del VIH, haciéndolos inmaduros y por
tanto no infecciosas.
17
La recomendación inicial actual de TARAA en los pacientes naive para
tratamiento antirretroviral es una de las siguientes dos combinaciones: 1
ITRNN + 2 ITRAN, o 2 ITRAN + 1 IP.
Cada clase tiene diferentes opciones y los profesionales deben tomar en
cuenta varios factores al elegir los medicamentos específicos en cada una
de dichas clases como la toxicidad, la carga de la píldora, la frecuencia de
dosificación, y las interacciones fármaco-fármaco.
El éxito inequívoco de la terapia antirretroviral en el control de la
replicación del VIH y la restauración de la función inmune se ha visto
atenuado por el reconocimiento de importantes complicaciones
metabólicas resultantes de la interacción entre los factores de riesgo
tradicionales para las enfermedades cardiovasculares, la infección por el
VIH y medicamentos antirretrovirales. Las tasas más altas de la
dislipidemia, metabolismo anormal de la glucosa, y enfermedad
cardiovascular se han demostrado en varios estudios con personas
infectadas por el VIH, en una variedad de configuraciones.
FACTORES DE RIESGO Y MECANISMOS DE DISLIPIDEMIA:
INFECCIÓN POR VIH VS TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Los factores de riesgo tradicionales para dislipidemia siguen siendo
pertinentes a los pacientes infectados por el VIH, incluyendo la edad
avanzada, sexo masculino, antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular, el aumento de índice de masa corporal y el
sedentarismo.(12)
Cuando se diagnostica dislipidemia, debe llevarse a cabo la búsqueda de
causas secundarias, como la detección de diabetes, trastornos tiroideos,
enfermedad hepática, enfermedad renal, uso de medicamentos
18
precipitantes tales como la testosterona, corticoide y esteroides anabólicos
u otros factores como el consumo de alcohol. Síndromes genéticos
específicos, tales como la expresión homocigoto o heterocigoto de la
apolipoproteína E-2 puede ser cubierto mediante la obtención de una
historia familiar completa y un perfil de lípidos en ayunas (Directrices de
Gestión).(13)
La infección crónica por el VIH en ausencia de tratamiento antirretroviral
se asocia con aumento de los triglicéridos, disminución de la lipoproteína
de alta densidad, y la disminución de las lipoproteínas de baja densidad,
con un incremento de los subtipos de lipoproteínas de baja densidad que
son particularmente aterogénicas.(14, 15)Badiou 2003] La aparición de la
dislipidemia secundaria a la terapia antirretroviral ha sido atribuida, en
parte, a un fenómeno de "retorno a la salud". [Acertijo 2003] Sin embargo,
es evidente que determinadas clases de antirretrovirales también influyen
en los valores de lípidos.
Inhibidores de proteasas (IP) y dislipidemia
El tratamiento generalmente basado con IP se asocia con
hipertrigliceridemia y aumento de las lipoproteínas de baja densidad, con
dislipidemia que ocurre en el 25% de los pacientes después de 1 año de
tratamiento.(16). Sin embargo, existe una gran heterogeneidad entre los
agentes dentro de la clase IP en términos de sus efectos en los lípidos.
En conjunto, respecto a los efectos individuales de los distintos fármacos,
la información disponible indica que las dislipemias tienden a ser más
marcadas con ritonavir y con lopinavir-ritonavir que con otros inhibidores
de la proteasa. Amprenavir y nelfinavir producen efectos intermedios,
mientras que indinavir y saquinavir generalmente producen menos
alteraciones lipídicas, sobre todo cuando no se usan en combinación con
19
ritonavir. Atazanavir se diferencia de otros inhibidores de la proteasa en su
mejor perfil lipídico. Los resultados de varios ensayos clínicos donde se ha
comparado con diversas pautas de tratamiento antirretroviral han
confirmado que induce menos alteraciones lípídicas, tanto en pacientes
naive como en pretratados, especialmente cuando no se potencia con
ritonavir.
En general, en los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa suele
observarse predominantemente hipertrigliceridemia, sobre todo en los que
reciben ritonavir y lopinavir/ritonavir, pero también es frecuente que se
produzca hipercolesterolemia con aumento de c-LDL. Las concentraciones
de c-HDL tienden a permanecer estables o aumentan discretamente.
Con amprenavir se han descrito elevaciones sobre todo de los triglicéridos,
y en menor medida del colesterol total y del c-LDL. Como cabría esperar, la
incidencia de dislipemias aumenta cuando se emplean inhibidores de la
proteasa potenciados con ritonavir. Con indinavir-ritonavir se producen
más modificaciones en el colesterol total y en el c-LDL que con saquinavir-
ritonavir. Es interesante mencionar que, excepto en el caso de atazanavir,
la mayoría de los estudios han puesto de manifiesto que los trastornos
lipídicos asociados con los inhibidores de la proteasa son mucho más
frecuentes y de mayor magnitud en los pacientes pretratados que en los
naive.(17)
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos
(ITRNN) y dislipidemia(18)
Con los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos, las
alteraciones lipídicas ocurren con menor frecuencia que con los
inhibidores de la proteasa, especialmente en el caso de la nevirapina.
20
Además, estos fármacos en muchos pacientes inducen elevaciones en las
concentraciones de c-HDL de mayor cuantía que las observadas con los
inhibidores de la proteasa. Sin embargo, los datos procedentes de ensayos
clínicos de los fármacos que integran la clase de los ITRNN indican que
tienen perfiles metabólicos diferentes y, por ello, su impacto sobre el riesgo
cardiovascular podría ser también diferente.
En una comparación directa de nevirapina y efavirenz en el ensayo 2NN,
los pacientes tratados con nevirapina presentaron un perfil lipídico más
favorable que los que recibieron efavirenz, con mayores aumentos del c-
HDL y un descenso más marcado de la proporción colesterol total: c-HDL.
En los tratados con nevirapina la elevación de triglicéridos también fue
inferior a la observada con efavirenz, aunque las diferencias fueron de una
magnitud relativamente pequeña.
Detección, tratamiento y seguimiento de dislipidemia
Un perfil de lípidos en ayunas de referencia debe registrarse para todos los
pacientes infectados por el VIH previo al inicio de terapia antirretroviral. Si
no hay anormalidades presentes en los lípidos, la detección se debe
realizar cada 6-12 meses, con mediciones más frecuentes, si los factores
de riesgo como la obesidad, la diabetes, la redistribución de la grasa, o
antecedentes familiares de dislipidemia están presentes.
Guías sobre dislipidemia en pacientes con VIH, publicadas por The
Infectious Diseases Society of America y el AIDS Clinical Trial Group
(Guidelines of Management)(19) recomiendan que la dislipidemia deben ser
manejada de acuerdo a las recomendaciones del National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III (19). La elección de la terapia
y los objetivos generales de los lípidos se basan en la presencia de factores
de riesgo cardiovascular.
21
La verdadera importancia de la dislipidemia estriba en la capacidad
aterogénica y ser un factor de riesgo cardiovascular junto a la obesidad
visceral, resistencia insulínica, diabetes, tabaquismo e hipertensión que
presentan un elevado porcentaje de pacientes en TARAA. De ahí la
necesidad de establecer pautas terapéuticas con las evidencias existentes y
similares a las recomendadas en población general tales como tratamiento
hipolipemiante con estatinas, que disminuye el número de eventos
cardiovasculares y reduce la mortalidad cardiovascular tanto en
prevención primaria como secundaria.(4)
En ocasiones, se plantea como primer escalón del tratamiento de la
hiperlipemia la modificación de la TAR antes que el uso de agentes
específicos hipolipemiantes. Los cambios de TAR se pueden asociar a
fracaso terapéutico si el virus alberga mutaciones de resistencia a los
fármacos del nuevo régimen, y el paciente se expone a los efectos adversos
del nuevo fármaco.(4)
Añadir otro fármaco - estatina o fibrato- significa añadir complejidad al
régimen terapéutico y el paciente también se expone a potenciales efectos
adversos e interacciones. La decisión en este caso debe individualizarse ya
que no existen evidencias suficientes que avalen una alternativa frente a la
otra.
22
METABOLISMO ANORMAL DE LA GLUCOSA EN PACIENTES
INFECTADOS POR EL VIH
Datos retrospectivos indican que la infección por el VIH confiere un riesgo
de metabolismo anormal de la glucosa en ausencia de la terapia
antirretroviral. El riesgo es más elevado en pacientes con coinfección por el
virus de la hepatitis C.(20) La presencia de lipodistrofia se asocia también
con trastornos de la glucosa, aunque los mecanismos subyacentes a este
fenómeno no se conocen bien. Los factores de riesgo reconocidos en la
población general también son importantes en pacientes con VIH,
incluyendo antecedentes familiares de alteraciones de la glucosa, mayor
edad, la raza y la obesidad. Entre los pacientes VIH con el metabolismo
anormal de la glucosa, el riesgo de progresión a la diabetes franca es
desconocido.
Los factores de riesgo específicos para alteraciones de la glucosa son la
exposición a inhibidores de la proteasa y ciertos ITRAN. De estos, el uso de
inhibidores de la proteasa se ha convertido en el factor de riesgo más
fuerte, con estudios de los principios de la era TARAA que sugiere una
prevalencia del 8% al 46% para el espectro de anormalidades del
metabolismo de glucosa en los pacientes que reciben inhibidores de la
proteasa(13). Resistencia a la insulina con tolerancia alterada a la glucosa y
la glucosa en ayunas normal era el patrón más común que se observaba
en estos estudios, con inhibidores de la proteasa como ritonavir, indinavir,
amprenavir y nelfinavir fuertemente implicados(21). Regulación a la baja de
GLUT4, el transportista responsable del movimiento de la glucosa en las
células de grasa y el músculo cardíaco y esquelético, ha sido identificada
como un posible mecanismo de estos efectos asociados a IP.(22)
23
Como es el caso de la población en general, la modificación del estilo de
vida es fundamental para el tratamiento de los trastornos de la glucosa en
pacientes con VIH.(23) Los medicamentos como los corticosteroides,
diuréticos, la somatropina, los antipsicóticos atípicos, inmunosupresores,
y la niacina pueden contribuir a la hiperglucemia. El papel de estos
agentes en pacientes con alteraciones de la glucosa debe ser revisado, con
la interrupción o la sustitución cuando sea posible. La detección de
consumo de alcohol también debe llevarse a cabo.
Factores de riesgo asociados a desarrollo de RI y DM en población general y específicos de pacientes con infección por VIH.
Tratamiento farmacológico para el metabolismo anormal de la glucosa, en
ausencia de diabetes definida, en los pacientes infectados por el VIH es
controversial; con estudios que avalan el uso de metformina, y estudios en
conflicto y datos negativos de peso en contra del uso de las
tiazolidinedionas. Para el tratamiento de la diabetes franca, metformina,
tiazolidinedionas, sulfonilureas, y todos los nuevos agentes pueden ser
utilizados. Modificaciones del tratamiento antirretroviral también puede
tener un papel en pacientes seleccionados.
24
HIPERTENSION ARTERIAL (4)
La hipertensión arterial (HTA) es, junto con la edad, el tabaquismo, la
hipercolesterolemia y la diabetes mellitus, uno de los factores de riesgo
cardiovasculares mayores o tradicionales y existe una clara evidencia de
su relación causal con el desarrollo de Enfermedad Cerebrovascular (ECV).
Es modificable y se puede intervenir terapéuticamente para disminuir el
riesgo de morbilidad y de mortalidad por ECV.
Existe una relación continua y gradual entre el aumento de las cifras de
presión arterial (PA), y la mortalidad total y cardiovascular. Así,
elevaciones de 20 mmHg de PA sistólica y de 10 mmHg de PA diastólica, en
individuos entre 40 y 70 años, supone doblar el riesgo cardiovascular. El
descenso efectivo de PA reduce de forma clara la incidencia de episodios
cardiovasculares.
Las personas con infección VIH tienen mayor riesgo cardiovascular y
mayor incidencia de ECV, sobre todo de infarto de miocardio, que la
población general sin infección VIH. Este incremento del RCV
probablemente es multifactorial:
• El TAR aumenta de forma muy importante la esperanza de vida
con el subsiguiente envejecimiento de la población con VIH.
• La prevalencia de tabaquismo es mayor en pacientes con infección
VIH que en población general.
• El TAR puede aumentar la prevalencia de algunos factores de
riesgo cardiovasculares tradicionales, como la dislipidemia, la
resistencia a la insulina y la diabetes, y dudosamente la HTA.
25
• El TAR por efecto directo, sobre todo relacionado con inhibidores
de la proteasa (IP) puede incrementar el riesgo cardiovascular.
• La propia infección VIH también puede aumentar el riesgo
cardiovascular.
La prevalencia de HTA en pacientes con infección VIH varía según
estudios, oscilando entre 7 y 26% y, aumenta con la edad. Los factores de
riesgo que se asocian significativamente con un incremento de la
frecuencia de HTA en personas con infección VIH incluyen: aumento de
edad, sexo masculino, exceso de peso o IMC >30, raza afro-americana,
cifras mayores de PA basal, colesterol total elevado, resistencia a la
insulina y lipodistrofia clínica.
PATOGENIA DEL SÍNDROME DE LIPODISTROFIA ASOCIADO
A INFECCIÓN POR EL VIH (4)
El síndrome de lipodistrofia (SLD) asociado a la infección por VIH-1 se ha
convertido en la complicación más importante de la terapia antirretroviral
de gran actividad por su incidencia, por su relación con un mayor riesgo
de aparición de acontecimientos cardiovasculares y por el malestar y
estigmatización que suponen los cambios de la figura corporal. A pesar del
empeño puesto en la investigación del síndrome de lipodistrofia, su
patogenia sigue siendo poco conocida.
A raíz de la relación temporal entre el comienzo del uso de TAR y la
aparición de los primeros casos de SLD asociado a infección por VIH,
inicialmente se pensó que el tratamiento constituía la única causa del
síndrome. Sin embargo, a medida que se ha ido teniendo un mayor
26
conocimiento de la patogenia, se ha puesto de manifiesto su origen
multifactorial.
Desde el punto de vista morfológico, se producen dos alteraciones
importantes: la lipoatrofia (LA) y la lipohipertrofia (LH), en las que
probablemente existen mecanismos patogénicos diferenciales.
Desde un punto de vista simplista, al menos son tres los factores que
desempeñan un papel importante en la patogenia del SLD asociado a
infección por VIH: el paciente, el virus y los fármacos antirretrovirales que
recibe.
Lipoatrofia
El paciente: factores intrínsecos del huésped
Desde el inicio de la descripción clínica de los síndromes de redistribución
de la grasa corporal (RGC), los estudios epidemiológicos identificaron los
factores intrínsecos del huésped que determinaban la probabilidad de
aparición tanto de la LA como de la LH.
Los factores de riesgo para la lipoatrofia identificados de forma más
sistemática son la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC) basal y el
grupo étnico. Se han descrito al menos dos polimorfismos genéticos que
influyen en la incidencia de los cambios lipodistróficos que se producen en
pacientes infectados por VIH-1: uno en el gen promotor del factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α) y, otro, en el gen de la resistina.
El virus: factores relacionados con la infección por VIH-1
La infección por VIH-1 se encuentra muy extendida en las células del
organismo. Sin embargo, existe cierta controversia en relación con la
27
capacidad del VIH-1 para infectar los adipocitos, a pesar de que in vitro se
ha realizado.
En muestras obtenidas de pacientes infectados por VIH-1 no expuestos a
ARV, se observó una disminución de la expresión de los componentes de la
cadena respiratoria mitocondrial, tanto los codificados por el ADN
mitocondrial como por el nuclear. Las características distintivas de los
cambios que experimenta el tejido adiposo en pacientes sin TAR previa
son: la disminución de los factores que regulan positivamente la
adipogénesis (la proteína nuclear de unión C/EBPα y el receptor γ activado
por el precursor peroxisómico PPARγ), el aumento de los factores negativos
(factor preadipocítico pref-1), la disminución de la expresión de genes
metabólicos (de la lipoprotein lipasa y del transportador de glucosa GLUT4)
y de las adipocinas “tróficas” (adiponectina y leptina). En esta situación, la
expresión de marcadores de inflamación, como el TNF-α y la β2-
microglobulina, se encuentra muy aumentada.
En resumen, la infección por HIV-1 per se o por sus consecuencias, lleva a
una importante disminución de la expresión de los genes que participan
en la adipogénesis y a un incremento de la expresión de los genes que
participan en la lipólisis, así como un aumento de los marcadores de
inflamación en el tejido adiposo. Los estudios epidemiológicos señalaron
sistemáticamente el estadio de la enfermedad producida por VIH-1 (o
diagnóstico de Sida) como un factor de riesgo para el desarrollo de la
lipoatrofia y también, aunque menos sistemáticamente, el recuento inicial
de células CD4 y el número de copias del ARN del VIH-1.
Los fármacos: factores farmacológicos
Los datos epidemiológicos, clínicos y experimentales que relacionan el uso
de fármacos ARV con la aparición de los síndromes de RGC son
incuestionables; sin embargo, los mecanismos esenciales que conducen a
28
su aparición sólo se han descrito parcialmente. Se admite que cada familia
de fármacos actúa por un mecanismo común, aunque existen diferencias
importantes entre los componentes de una misma familia.
En relación a los Inhibidores de la transcriptasa inversa Análogos de
Nucleósidos (ITRAN), muchos investigadores asumen que el principal
mecanismo de toxicidad de estos compuestos tiene que ver con la
capacidad de inhibir la ADN polimerasa gamma, lo que conlleva a una
disfunción mitocondrial. Además, se ha demostrado que los AN influyen de
forma negativa sobre la adipogénesis, la sensibilidad a la insulina y la
secreción de adipocinas. En líneas generales, lo mismo ocurre con los
Inhibidores de la proteasa (IP) aunque con algunas diferencias: su
influencia es más intensa sobre la diferenciación de los adipocitos y es
menos importante sobre la función mitocondrial. Además, los IP, con
excepción del atazanavir y probablemente darunavir/r -para el que se
dispone de información a 28 días y a dosis 800/100-1, ejercen un efecto
sobre la sensibilidad a la insulina en el que participa la inhibición de los
canales del transportador de glucosa GLUT4.
La confluencia de los mecanismos de toxicidad de los ITRAN y de los IP
podría explicar los efectos aditivos o incluso sinérgicos observados in vivo
al combinar ambas clases de compuestos.
Hasta hace poco, los Inhibidores de la transcriptasa inversa No Análogos
de los Nucleósidos (ITRNN) se consideraban seguros en relación con el
tejido adiposo; sin embargo, los resultados del estudio ACTG5142 revelan
el posible papel desempeñado por el efavirenz (EFV) en la patogenia de la
lipoatrofia. No obstante, existen escasos datos experimentales (de hecho,
se limitan sólo a 1 estudio) que demuestran los efectos antiadipogénicos de
dosis elevadas de EFV mediante un mecanismo molecular similar al
descrito para los IP, es decir, un efecto en el que se produce una alteración
29
de la localización nuclear de las proteínas de unión al elemento regulador
de los esteroles (SREBP por sus siglas en inglés).
No existen indicios de que los Inhibidores de la fusión produzcan efectos
perjudiciales sobre el metabolismo en el adipocito.
En lo que respecta a las nuevas familias de fármacos ARV, todavía no se
han realizado los estudios correspondientes, si bien no se prevé que el uso
de los inhibidores de la integrasa tenga efectos graves en las
características biológicas de los adipocitos, debido a la falta de similitud de
las enzimas celulares sobre las que actúan, mientras que, por otra parte,
aún debe investigarse el efecto de los antagonistas del receptor de
quimiocinas CCR5.
Lipohipertrofia
El conocimiento sobre su patogenia es limitado. Se han descrito distintos
factores de riesgo para el desarrollo de la adiposidad visceral, en general
similares, o quizá idénticos, a los implicados en la patogenia de la
lipoatrofia (edad, sexo, IMC inicial, etc.). Los mecanismos exactos que
conducen a la adiposidad visceral son en gran parte desconocidos, si bien
se ha demostrado que los ARV ejercen efectos característicos sobre los
depósitos de tejido adiposo visceral y subcutáneo.
Se ha estudiado de forma más exhaustiva la hipertrofia del tejido adiposo
en la almohadilla dorsocervical y en otras zonas del cuerpo y se ha
observado que los adipocitos de esas regiones presentan un fenotipo de
grasa parda. El análisis de la expresión génica en muestras de tejido
obtenidas de acúmulos de grasa en la parte posterior del cuello puso de
manifiesto la ausencia de rasgos de inflamación, mientras que el bajo
contenido en ADN mitocondrial y la presencia de marcadores de alteración
30
de la adipogénesis fueron similares a los observados en la grasa
subcutánea. Además, en el tejido adiposo de esta zona se han detectado
marcadores de un estado de proliferación alto.
31
DISEÑO METODOLOGICO
Tipo de estudio
Estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo.
Área y período de estudio
El estudio se llevó a cabo a través de la revisión de expedientes clínicos del
servicio de estadística del Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón
Gutiérrez” y del sistema de registro del programa de VIH/Sida, en el
período Enero 2009 a Diciembre 2010.
Universo y Población de estudio
El universo está constituido por todos los pacientes con diagnóstico
VIH/Sida ingresados en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón
Gutiérrez”.
La población de estudio, en este caso está constituida por el total de pacientes
con diagnóstico de infección VIH/Sida que ingresaron al hospital Escuela “Dr.
Roberto Calderón Gutiérrez”, en el período 2009 a 2010. En este período se
ingresaron 174 pacientes.
Muestra
La definición de la muestra implica la determinación de sus dos
componentes principales:
32
a. Estimación del tamaño de la muestra necesaria para cumplir el
objetivo o contestar la pregunta de investigación.
b. Establecimiento del procedimiento de selección de la unidades de
análisis (técnica de muestro).
Determinación del tamaño de la muestra
El tamaño de la muestra es estimado a través de la aplicación la fórmula
muestral dirigida a dar respuesta al objetivo general (y a la pregunta de
investigación).
La aplicación de la fórmula seleccionada y la determinación de la muestra
se llevó a cabo con el programa: PS Power and Sample Size Calculation,
versión 2.1-2007(Copyright © 1997 by William D. Dupont and Walton D.
Plummer). Se aplicó una fórmula muestral para determinación de
parámetros (proporción) en un solo grupo (población finita):
N = 174 tamaño de la población
K = nivel de confianza 90%
e = 8% error muestral
P = proporción de individuos que poseen la característica de estudio –
Infecciones oportunistas (en este caso se tomó 0.25 de ocurrencia de SM)
q = es la proporción de individuos que no poseen esa característica.
A continuación describimos el análisis para determinación de la muestra
antes de realizar el estudio y posterior a su realización.
33
Total de la población (N) 174
Nivel de confianza o seguridad (1-α) 90%
Precisión (d) 8%
Proporción (valor aproximado del parámetro que queremos medir) Ocurrencia de SM 25%
TAMAÑO MUESTRAL (n) 58
Selección de los individuos (procedimiento de muestreo)
Unidad de análisis:
La unidad de análisis fue el expediente clínico de los pacientes atendidos
en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, con
diagnóstico de VIH/Sida, en el período en estudio.
Técnica de muestro
En primer momento se consultó al servicio de estadística quien suministró
un listado del total del grupo de pacientes antes descritos (224).
A partir de este listado se hizo una revisión del total de expedientes,
eliminándose expedientes repetidos y no encontrados identificándose a
174 expedientes.
De estos se hizo una selección aleatoria (Ramdom Sampling SPSS 17.0).
Posteriormente se procedió a revisar cada expediente seleccionado y a
llenar la ficha de recolección de la información.
34
Criterios de selección
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 15 años.
Pacientes que reciben Terapia antirretroviral por un período no
menor de 12 meses.
Expedientes clínicos que consignen resultados de exámenes de
laboratorio, perfil lipídico y química sanguínea, previo al inicio de la
terapia antirretroviral y al menos 12 meses posterior al inicio de la
misma.
Criterios de exclusión:
Alteraciones metabólicas previas al inicio de la TAR.
Técnicas y procedimientos para recolección de la
información
Identificación de los casos
Definición de caso:
Pacientes que presentaban diagnóstico de VIH/Sida que ingresaron y eran
atendidos en el programa de VIH/Sida del Hospital Escuela “Dr. Roberto
Calderón”, que cumpliesen los criterios de selección
Se definió Síndrome Metabólico (SDM) utilizando los criterios establecidos
en las guías del Programa Nacional de Educación de Colesterol, Panel III
de Tratamiento del Adulto (NCEP ATP III), las cuales establecen que el
diagnóstico es realizado cuando 3 o más de los siguientes factores de
riesgo están presentes:
35
1. Circunferencia abdominal >102 cm en hombres y >88 cm en
mujeres
2. Triglicéridos séricos 150 mg/dL
3. Presión arterial 130/85 mm Hg.
4. HDL Colesterol <40 mg/dL en hombres y <50 mg/dL en mujeres.
5. Glucosa de ayunas mayor de 110 mg/dL .
Estos parámetros fueron utilizados para identificar los componentes del
síndrome metabólico individualmente.
Ficha de recolección de la información
Se diseñó una ficha de recolección de datos, por lo que la fuente de
recolección de la información fue secundaria, debido a que los datos, son
recopilados de los archivos de registro y el expediente clínico. En la ficha
se abordaron los siguientes grandes aspectos:
I ASPECTOS GENERALES.
II ASPECTOS CLINICOS.
III ASPECTOS RELACIONADOS AL TRATAMIENTO.
IV. COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO.
Técnicas de procesamiento y análisis de la información
Creación de base de datos
La información obtenida a través de la aplicación del instrumento fue
introducida en una base de datos utilizando el programa SPSS 17.0
versión para Windows (SPSS Inc 2008).
Estadística descriptiva
Las variables serán descritas usando los estadígrafos correspondientes a la
naturaleza de la variable de interés (si eran variables categóricas o
variables cuantitativas)
36
Variables categóricas (conocidas como cualitativas): Se describirán en
términos de frecuencias absolutas (número de casos observados) y
frecuencias relativas (porcentajes). Los datos serán mostrados en tablas de
contingencia. Los datos serán ilustrados usando gráficos de barra.
Variables cuantitativas: Para variables cuantitativas se determinarán
estadígrafos de tendencia central y de dispersión. Los estadígrafos
utilizados estarán en dependencia del tipo de distribución de los valores de
la variable (normal o no normal- asimétrica). Para variables con
distribución normal se usaron la media (promedio) y la desviación
estándar (DE).
Para variables con distribución asimétrica se usaran mediana, rango y
percentiles. Las variables cuantitativas están expresada en gráficos
histograma, y cuando fueron analizadas por grupos se usaron gráficos de
caja (cajas y bigotes – Boxplot).
Para el análisis descriptivo de las variables se usará el programa
estadístico de SPSS 17.0.
Estadística analítica (inferencia)
En este estudio la estadística analítica se presenta dividida en dos
componentes, la estadística inferencial y el contraste de hipótesis.
- Estadística inferencial: Se calculan las proporciones y los intervalos
de confianza del 95%, con el programa SPSS 17.0
Cómo en este estudio el propósito es describir la frecuencia de los
hallazgos y extrapolarlos a la población universo, se estimaron intervalos
de confianza del 95% para cada hallazgo. Para el cálculo de los intervalos
de confianza se utilizó la siguiente fórmula
37
Sea p la proporción de elementos en la población (n) pertenecientes a una
categoría C, a partir de la muestra se obtiene un intervalo de forma que
tengamos una probabilidad alta (1-alfa) x100% (nivel de confianza – Z) de
que la proporción esté en ese intervalo.
Si se cumple una de las siguientes hipótesis, y que habrá de comprobarlas
en todos los problemas son:
En estas condiciones se obtuvo los intervalos según la fórmula para
muestras mayores de 100 individuos:
Nivel de confianza: 95% (Z=1.96)
- Contraste de hipótesis: Para explorar la asociación entre dos
variables categóricas se usó la prueba de Chi-Cuadrado (X2).
Se considera que una asociación o diferencia fue estadísticamente
significativa, cuando el valor de p es <0.05. Las pruebas estadísticas para
contraste de hipótesis se llevaron a cabo a través del programa SPSS 17.0
38
Listado de variables
Aspectos generales.
Edad Procedencia
Sexo Hábitos tóxicos
Escolaridad
Aspectos clínicos.
1. Tiempo del diagnóstico de la enfermedad (VIH)
2. Categoría clínica de la enfermedad
Aspectos relacionados al tratamiento.
1. Uso de TAR
2. Tiempo de inicio de la TAR
3. Esquema de TAR actual y previo
Componentes del síndrome metabólico
1. Colesterol total 1: previo al inicio de la TAR
2. Colesterol total 2: control al menos 12 meses después de inicio de la
TAR.
3. Triglicéridos 1: previo al inicio de la TAR
4. Triglicéridos 2: control al menos 12 meses después de inicio de la TAR.
5. Colesterol HDL 1: previo al inicio de la TAR
6. Colesterol HDL 2: control al menos 12 meses después de inicio de la
TAR.
7. Glicemia 1: previo al inicio de la TAR
8. Glicemia 2: control al menos 12 meses después de inicio de la TAR.
9. Presión arterial 1: previo al inicio de la TAR
10. Presión arterial 2: control al menos 12 meses después de inicio de la
TAR.
39
Consideraciones éticas
Esta investigación fue aprobada por las instituciones involucradas:
Facultad de ciencias médicas UNAN Managua, y las Autoridades docentes
y administrativas del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón. Al finalizar el
estudio y el llenado de los requisitos académicos, se entregará un reporte
al programa de VIH/Sida del Hospital, y al resto de instituciones
involucradas. En este estudio en todo momento se guardó el respecto y la
ética médica, y la confidencialidad de los datos de identidad de los
pacientes estudiados.
40
RESULTADOS
Durante el período estudiado fueron hospitalizados 174 pacientes con el
diagnóstico de VIH – Sida, de los cuáles 120 estaban recibiendo terapia
antirretroviral y solamente 58 pacientes cumplieron con los criterios de
inclusión del estudio.
Se observó que el promedio de edad fue de 34.9 años, con 41.7 meses de
haber sido diagnosticados, así como 23.8 meses promedio de recibir
terapia antirretroviral.
Respecto al sexo, el 86.2% eran masculinos. Siendo el estado civil soltero
más frecuente con 75.9%.
La procedencia principal fue Managua (75.9%) seguida de Chontales
(5.2%) y luego León, Chinandega y Jinotega, todos con 3.4%.
La escolaridad más frecuente fue secundaria con 43.1% seguida de
primaria con 36.2%.
De éstos pacientes, 37.9% eran fumadores activos y 51.7 consumidores de
alcohol.
Se encontró que el 79.3% de los pacientes estaban clasificados en el
estadio clínico C.
Un 37.9% estaban recibiendo terapia antirretroviral de primera línea que
incluía 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
en combinación con 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido.
A su vez 43.1% utilizaban otro tipo de combinación de antirretrovirales.
41
En relación a los valores de colesterol total previos al inicio de la terapia
antirretroviral solamente 1.7% presentaban cifras mayores o iguales a 200
mg/dl en comparación con el control realizado al menos 12 meses después
de iniciada la TAR donde se observó un 34.5% con dichos valores, siendo
esto significativo estadísticamente (x2 Pearson 52.8, valor de p <0.005).
Comparando los niveles de triglicéridos previos al inicio de la TAR y el
control posterior a los 12 meses, se observó 27.6% y 58.6% con cifras
mayores o iguales a 150 mg/dl respectivamente, siendo esto significativo
con valor de x2 Pearson 55, valor de p <0.005.
Previamente al inicio de la TAR había 44.8% de pacientes masculinos con
valor de colesterol HDL menor o igual a 40 mg/dl, aumentando a 56.9%
posterior al inicio de la terapia. No se identificaron pacientes femeninas
con HDL bajo previo a inicio de la TAR, encontrando posteriormente 6.9%
con valor menor o igual a 50 mg/dl. Esto fue estadísticamente
significativo con valor p < 0.005.
Los niveles de glicemia estaban por encima de 110 mg/dl en el 13.8% de
los pacientes antes de utilizar TAR, siendo 32.8% al menos 12 meses
posterior al inicio de la misma. Con una significancia de x2 Pearson 58,
valor de p <0.005.
El último componente del síndrome metabólico evaluado fue la presión
arterial, la cual no se observó en valores superiores a 130/85 mmHg antes
de iniciar TAR pero si un 12.1% al menos 12 meses después, con valor de
x2 Pearson 58, valor de p <0.005, siendo significativo.
Utilizando los criterios del ATP III para síndrome metabólico se
identificaron 3 pacientes que reunían al menos 3 criterios diagnósticos,
representando una frecuencia de 5.2%.
42
Analizando los componentes individuales del síndrome metabólico en
relación a los esquemas de TAR, se encontró que respecto a los pacientes
con colesterol total mayor de 200 mg/dl en el control después de iniciar la
TAR utilizaban terapia de primera línea un 22.7%(n=22), de segunda línea
54.5%(n=11) y 36%(n=25) cualquier otra combinación.
Respecto a la medición de triglicéridos posterior al inicio de la TAR, se
observó que de los 22 pacientes que utilizaron TAR de primera línea tenían
cifras mayores de 150 mg/dl en un 54.5%, en TAR de segunda línea 63.6%
(n=11) y 60% (n=25) con otra combinación.
La glicemia se vio alterada a los 12 meses de TAR en 36.4% de los
pacientes con esquemas de primera y segunda línea.
De los pacientes con esquema de primera línea, el 9.1% fueron mujeres
con cifras de colesterol HDL bajo (< 50 mg/dl) y 59.1% masculinos con
colesterol HDL menor de 40 mg/dl, ambos al menos 12 meses después de
iniciada la TAR. De los usuarios de esquemas de segunda línea, el 72.7%
eran masculinos con colesterol HDL bajo.
La hipertensión arterial con cifras mayores de 130/85mmHg en los
controles posterior al comienzo de la TAR se observó en el 13.6% de los
que utilizaban TAR de primera línea, en 9.1% con esquema de segunda
línea y 12% para otro esquema.
43
DISCUSIÓN
En este estudio describimos el comportamiento de parámetros biológicos
que son usados como criterios diagnósticos de síndrome metabólico (SDM).
La determinación de estos parámetros se hizo en un grupo de pacientes
que recibieron TAR al menos por 12 meses, y comparamos el
comportamiento de los parámetros al inicio y al final del período de
evaluación (en dos ocasiones), y por otro lado estimamos la frecuencia de
SDM al final del período de evolución en este grupo de pacientes.
Previo a discutir los resultados del estudio, haremos una discusión de
algunos aspectos relevantes.
Aspectos metodológicos
Información
La información obtenida procede del expediente clínico de cada paciente,
tanto la información requerida de las características del paciente, como la
referida a los parámetros biológicos de relevancia para nuestro estudio. Así
que nuestra descripción del comportamiento de estos parámetros depende
de lo que se reporte en el expediente, lo cual tiene limitaciones extrínsecas,
sin embargo son las mismas limitaciones que se toman en consideración
para el manejo clínico de estos pacientes.
Por otro lado, estos pacientes son regidos por normas y protocolos en los
que se describe en detalle todos los procedimientos y mediciones que
deben realizarse. Los parámetros que nosotros evaluamos están incluidos
en estas normas, por lo que es de esperarse que, si hay disponibilidad de
44
los medios necesarios, todos los parámetros son medidos, Así que la
ausencia de información de algunos parámetros se podría deber a
dificultades temporales en relación a su medición. Sin embargo hay
parámetros como la presión arterial que presenta limitaciones en cuanto a
su reporte, por lo que es difícil hacer una estimación para el grupo
completo bajo investigación. La información recopilada del expediente es la
que nos permite identificar el comportamiento de los parámetros
relacionados con el SDM, por lo que nuestra clasificación del estatus del
paciente está en dependencia de dicha información.
Selección (Validez y precisión)
La selección de la muestra del estudio fue seleccionada dentro de un
período específico, en el que se identificaron un grupo determinado de
pacientes, a partir de este grupo utilizando un muestro aleatorio simple.
Este tipo de muestro reduce al mínimo el sesgo de selección. Al evaluar
tanto la técnica de muestreo como los criterios de selección, podemos decir
que se preserva la representatividad de la muestra (validez).
Como ya hemos descrito antes, la población de estudio en este caso está
constituida por el total de pacientes con diagnóstico de infección VIH/Sida
que ingresaron al Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez” en el
período Enero 2009 a Diciembre 2010. En este período se ingresaron 174
pacientes. El tamaño de la muestra alcanzado garantiza un nivel de
confianza del 90%, un error estimado del 8% (precisión), para una
proporción esperada del 25%.
45
Características generales
Se observó que el promedio de edad fue de 34.9 años, con 41.7 meses de
haber sido diagnosticados, así como 23.8 meses promedio de recibir
terapia antirretroviral. Respecto al sexo, el 86.2% eran masculinos. Siendo
el estado civil soltero más frecuente con 75.9%. La procedencia principal
fue Managua (75.9%) seguida de Chontales (5.2%) y luego León,
Chinandega y Jinotega, todos con 3.4%. La escolaridad más frecuente fue
secundaria con 43.1% seguida de primaria con 36.2%. De éstos pacientes,
37.9% eran fumadores activos y 51.7 consumidores de alcohol.
En general se sabe que el grupo poblacional con mayor incidencia de VIH
es el comprendido entre la segunda y tercera décadas de la vida, con una
media aproximada de 35 años lo cual se corresponde con los datos
estadísticos encontrados en este estudio. Este estudio encontró también
similitudes con los últimos datos reportados por el Ministerio de Salud
(MINSA) según el cual el número de hombres afectados es del 70%. El
bajo nivel educativo de los individuos ha sido relacionado en múltiples
estudios con una mayor prevalencia de infecciones por VIH. En nuestro
caso la mayoría de personas en estudio apenas han cursado la primaria o
son analfabetas.
Estadio clínico - TAR
Se encontró que el 79.3% de los pacientes estaban clasificados en el
estadio clínico C. Un 37.9% estaban recibiendo terapia antirretroviral de
primera línea que incluía 2 inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósidos en combinación con 1 inhibidor de la
transcriptasa inversa no nucleósido. A su vez 43.1% utilizaban otro tipo de
combinación de antirretrovirales.
46
De acuerdo a las normas y protocolos disponibles, Las combinaciones más
recomendadas son (23):
a) 2 ITRAN Y 1 ITRNN (primera opción) b) 2 ITRAN Y 1 IP reforzado (segunda opción).
Se inicia tomando en cuenta el estadio clínico del paciente, conteo de células CD4+ y valores de Carga Viral plasmática.
Glucosa
La glucemia basal alterada (GBA) y la intolerancia a la glucosa (ITG) son
situaciones intermedias, indican la presencia de Resistencia a la Insulina
(RI) y predicen la aparición de Diabetes Mellitus (DM). La GBA, la ITG y la
DM inducen un daño progresivo vascular y, al asociarse a hipertensión
arterial (HTA), concentraciones de colesterol-LDL superiores a 130 mg/dL,
sobrepeso o tabaquismo aumentan considerablemente el riesgo
cardiovascular de estos pacientes.
En nuestro estudio, los niveles de glicemia estaban por encima de 110
mg/dl en el 13.8% de los pacientes antes de utilizar TAR, siendo 32.8% al
menos 12 meses posterior al inicio de la misma. Con una significancia de
x2 Pearson 58, valor de p <0.005.
El paciente con infección VIH comparte los mismos factores de riesgo que
la población general para el desarrollo de RI y DM. Pero además, existen
factores de riesgo específicos en estos pacientes que podrían explicar la
mayor incidencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
observadas en pacientes con infección VIH.
Los antirretrovirales pueden contribuir directamente al desarrollo de
resistencia de la insulina y DM. Los mecanismos patogénicos por los que
47
estos fármacos pueden desarrollar RI son complejos y no suficientemente
conocidos.
Establecer una asociación directa de un antirretroviral concreto con la
resistencia a la insulina es difícil, ya que existen muchas variables que
pueden provocar resultados discordantes como por ejemplo, el resto de
fármacos acompañantes, la exposición previa a otros ARV, la presencia de
lipodistrofia, los factores de riesgo intrínsecos de los propios pacientes, etc.
En nuestro estudio, la glicemia se vio alterada a los 12 meses de TAR en
36.4% de los pacientes con esquemas de primera y segunda línea.
Los IP son los fármacos más estudiados en relación con la RI y la DM.
Existen datos suficientes que relacionan directamente el uso de IP con la
aparición de RI y DM en pacientes VIH. Inhiben la función de la enzima
transportadora de la glucosa (GLUT-4) en el músculo esquelético y en
tejido adiposo. La insulina y otros estímulos como el ejercicio físico activan
la translocación del GLUT-4 desde las vesículas intracelulares hasta la
membrana celular donde esta enzima ejerce su papel transportador de la
glucosa al interior de la célula.
Estudios recientes señalan que la toxicidad mitocondrial inducida por los
análogos de los nucleósidos podría facilitar el desarrollo de diabetes.
Perfil lipídico
En relación a los valores de colesterol total previos al inicio de la terapia
antirretroviral solamente 1.7% presentaban cifras mayores o iguales a 200
mg/dl en comparación con el control realizado al menos 12 meses después
48
de iniciada la TAR donde se observó un 34.5% con dichos valores, siendo
esto significativo estadísticamente (x2 Pearson 52.8, valor de p <0.005).
Comparando los niveles de triglicéridos previos al inicio de la TAR y el
control posterior, se observó 27.6% y 58.6% con cifras mayores o iguales a
150 mg/dl respectivamente, siendo esto significativo con valor de x2
Pearson 55, valor de p <0.005.
Previamente al inicio de la TAR había 44.8% de pacientes masculinos con
valor de colesterol HDL menor o igual a 40 mg/dl, aumentando a 56.9%
posterior al inicio de la terapia. No se identificaron pacientes femeninas
con HDL bajo previo a inicio de la TAR, encontrando posteriormente 6.9%
con valor menor o igual a 50 mg/dl. Esto fue estadísticamente
significativo con valor p < 0.005.
El perfil lipídico más frecuentemente observado en pacientes en
tratamiento se caracteriza por elevación de los niveles plasmáticos de
triglicéridos y colesterol total, especialmente del colesterol LDL y descenso
de colesterol HDL. En su génesis intervienen múltiples factores, entre los
que destacan los directamente relacionados con el uso de antirretrovirales,
en especial ritonavir, factores inmunológicos, hormonales y otros de base
genética no bien identificados.
Analizando los componentes individuales del síndrome metabólico en
relación a los esquemas de TAR, se encontró que respecto a los pacientes
con colesterol total mayor de 200 mg/dl en el control después de iniciar la
TAR utilizaban terapia de primera línea un 22.7%(n=22), de segunda línea
54.5%(n=11) y 36%(n=25) cualquier otra combinación. Respecto a la
medición de triglicéridos posterior al inicio de la TAR, se observó que de los
22 pacientes que utilizaron TAR de primera línea tenían cifras mayores de
49
150 mg/dl en un 54.5%, en TAR de segunda línea 63.6% (n=11) y 60%
(n=25) con otra combinación.
De los pacientes con esquema de primera línea, el 9.1% fueron mujeres
con cifras de colesterol HDL bajo (< 50 mg/dl) y 59.1% masculinos con
colesterol HDL menor de 40 mg/dl, ambos al menos 12 meses después de
iniciada la TAR. De los usuarios de esquemas de segunda línea, el 72.7%
eran masculinos con colesterol HDL bajo.
Los diferentes estudios epidemiológicos registran prevalencias de
desarrollo de hipertrigliceridemia entre el 60%-100% de pacientes con
TARAA y, entre 10%-70% de hipercolesterolemia. Esta dispersión de
valores responde a la falta de uniformidad en los criterios utilizados para
la definición de dislipidemia y a los diferentes fármacos implicados en cada
estudio.
Hipertensión arterial (HTA)
La prevalencia de HTA en pacientes con infección VIH varía según
estudios, oscilando entre 7 y 26% y, aumenta con la edad. Los factores de
riesgo que se asocian significativamente con un incremento de la
frecuencia de HTA en personas con infección VIH incluyen: aumento de
edad, sexo masculino, exceso de peso o IMC >30, raza afro-americana,
cifras mayores de PA basal, colesterol total elevado, resistencia a la
insulina y lipodistrofia clínica.
Existen datos discrepantes sobre si la prevalencia de HTA es mayor o
menor en población con infección VIH que en la población general, y de si
la TAR puede aumentar o no el riesgo de desarrollar hipertensión.
50
En relación a la presión arterial, la cual no se observó en valores
superiores a 130/85 mmHg antes de iniciar TAR pero si un 12.1% al
menos 12 meses después, con valor de x2 Pearson 58, valor de p <0.005,
siendo significativo.
La hipertensión arterial con cifras mayores de 130/85mmHg en los
controles posterior al comienzo de la TAR se observó en el 13.6% de los
que utilizaban TAR de primera línea, en 9.1% con esquema de segunda
línea y 12% para otro esquema.
Ocurrencia de SDM
Utilizando los criterios del ATP III para síndrome metabólico se
identificaron 3 pacientes que reunían al menos 3 criterios diagnósticos,
representando una frecuencia de 5.2%.
Como se ha señalado anteriormente, este fenómeno puede estar
subestimado ya que su ocurrencia en esta población esta definida por los
datos proporcionados en la revisión de los expedientes clínicos.
Respecto a la utilización de los criterios para SDM del ATP III, si bien éstos
están validados para población general, se proponen sean aplicados a
pacientes VIH, ya que éstos comparten los mismos factores de riesgo
cardiovasculares de las personas que no tienen este diagnóstico. Son
múltiples los estudios prospectivos internacionales que avalan el uso de
ésta clasificación en pacientes VIH/Sida, e incluso la comparan con otras
definiciones de SDM, no encontrando variabilidad entre ellas.
Las diferencias de prevalencia de SDM (14 -25%) reportadas en la
literatura internacional se deben principalmente a los diferentes diseños
de estudios y las características de los sujetos incluidos.
51
CONCLUSIONES
1. En el grupo de estudio, el promedio de edad fue de 34.9 años, con 41.7
meses de haber sido diagnosticados, así como 23.8 meses promedio de
recibir terapia antirretroviral. El 86.2% eran masculinos, y el estado
civil soltero más frecuente con 75.9%. La procedencia principal fue
Managua (75.9%). La escolaridad más frecuente fue secundaria con
43.1% seguida de primaria con 36.2%. De éstos pacientes, 37.9% eran
fumadores activos y 51.7 consumidores de alcohol. Se encontró que el
79.3% de los pacientes estaban clasificados en el estadio clínico C.
2. Un 37.9% estaban recibiendo terapia antirretroviral de primera línea
que incluía 2 inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos en combinación con 1 inhibidor de la transcriptasa
inversa no nucleósido. A su vez 43.1% utilizaban otro tipo de
combinación de antirretrovirales.
3. En relación a los valores de colesterol total, solamente 1.7%
presentaban cifras previas mayores o iguales a 200 mg/dl, mientras
que en el control posterior a la TAR se observó un 34.5% con dichos
valores (p <0.005). Por otro lado se encontró los pacientes con
colesterol total mayor de 200 mg/dl en el control después de iniciar la
TAR que utilizaban terapia de primera línea un 22.7% (n=22), de
segunda línea 54.5% (n=11) y 36% (n=25) con cualquier otra
combinación.
4. Por otro lado, se observó cifras de triglicéridos mayores o iguales a 150
mg/dl previo a la TAR en 27.6% y posterior a su inicio en 58.6%.
Además, basado en las cifras de control, de los 22 pacientes que
utilizaron TAR de primera línea, tenían cifras mayores de 150 mg/dl
52
en un 54.5%, en TAR de segunda línea 63.6% (n=11) y 60% (n=25) con
otra combinación.
5. Previamente al inicio de la TAR había 44.8% de pacientes masculinos
con valor de colesterol HDL menor o igual a 40 mg/dl, aumentando a
56.9% posterior al inicio de la terapia. No se identificaron pacientes
femeninas con HDL bajo previo a inicio de la TAR, encontrando
posteriormente 6.9% con valor menor o igual a 50 mg/dl. De los
pacientes con esquema de primera línea, el 9.1% fueron mujeres con
cifras de colesterol HDL bajo (< 50 mg/dl) y 59.1% masculinos con
colesterol HDL menor de 40 mg/dl, ambos al menos 12 meses después
de iniciada la TAR. De los usuarios de esquemas de segunda línea, el
72.7% eran masculinos con colesterol HDL bajo.
6. Los niveles de glicemia estaban por encima de 110 mg/dl en el 13.8%
de los pacientes antes de utilizar TAR, siendo 32.8% al menos 12
meses posterior al inicio de la misma (p <0.005). La glicemia se vio
alterada a los 12 meses de TAR en 36.4% de los pacientes con
esquemas de primera y segunda línea.
7. En relación a la presión arterial, no se observaron valores superiores a
130/85 mmHg antes de iniciar TAR pero si en un 12.1% al menos 12
meses después. La hipertensión arterial con cifras mayores de
130/85mmHg en los controles (posterior a la TAR) se observó en el
13.6% de los que utilizaban TAR de primera línea, en 9.1% con
esquema de segunda línea y 12% para otro esquema.
8. Utilizando los criterios del ATP III para síndrome metabólico se
identificaron 3 pacientes que reunían al menos 3 criterios
diagnósticos, representando una frecuencia de 5.2%.
53
9. Basado en los datos descrito, podemos observar que probablemente la
frecuencia de SDM en nuestro estudio es subestimada, ya que no
todos los componentes se reportan en los expedientes clínicos, y el que
menos se reporta es la presión arterial. Sin embargo un análisis
individual de cada componente nos indica que la gran mayoría de
pacientes presenta alteraciones metabólicas sugestivas de SDM debido
a TAR.
54
RECOMENDACIONES
A las autoridades de Ministerio de Salud de Nicaragua y del hospital
1. Impulsar la elaboración e implementación de protocolos de detección,
control y prevención del SDM en pacientes VIH/Sida con TARAA,
para estandarizar la atención, el seguimiento y la información
recabada en cada expediente clínico y en cada instrumento de
evaluación en los distintos niveles de atención de los pacientes
VIH/Sida.
2. Hay una necesidad clara de una nueva estrategia, basada en
evidencias para diagnosticar y prevenir el SDM. La tasa estimada en
este estudio es una subestimación de la tasa real. Los distintos
niveles de atención que abordan la infección por el VIH/Sida
necesitan colaborar de forma conjunta para establecer medidas de
diagnóstico y de prevención.
3. Por otro lado las autoridad de salud deben mantener los esfuerzos que
han venido llevando a cabo para garantizar los métodos diagnósticos
especiales para el seguimiento de los pacientes con diagnóstico de
VIH/Sida. Pero este esfuerzo debe ir acompañado del abastecimiento
de los recursos necesarios para la identificación del comportamiento
de los distintos componentes del SDM. De otra forma este problema
seguirá siendo un problema invisible.
A las autoridades del hospital
4. Impulsar el desarrollo de un sistema de archivo y almacenamiento de
datos a nivel de nuestro hospital, con el propósito de mejorar la
55
búsqueda y orden de los expedientes clínicos, y la preparación rápida
y efectiva de reportes continuos.
5. Suministrar al servicio de Infectología los equipos técnicos y recursos
para la sistematización de los registros clínicos de cada paciente
ingresado en el programa; así mismo que las autoridades gerentes de
dicho servicio vigilen estrictamente la aplicación de los protocolos
establecidos por el Ministerio de Salud por parte del personal médico.
A la comunidad académica y científica
6. Debido al aumento considerado del VIH/Sida y al desconocimiento de
la contribución del mismo a la epidemiología de otras infecciones en
Nicaragua se hace necesario proponer estrategias de intervención que
contribuyan en la reducción de la morbilidad y mortalidad de estas
enfermedades.
7. Por otro lado es necesario proponer diseños de estudios prospectivos
donde se valore el seguimiento y los factores pronósticos del SDM en
pacientes VIH/Sida.
56
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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23. Ministerio de Salud de Nicaragua, Guía de terapia antirretroviral en
adultos con VIH, Abril 2009.
60
61
Cuadro No. 1: Descripción de variables cuantitativas evaluadas en el estudio: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Estadígrafos Edad
(años)
Tiempo desde el diagnóstico
(meses)
Tiempo desde el inicio de TAR
(meses) IMC
n Válidos 58 58 58 40
Reportados 0 0 0 18
Promedio 34.8 41.7 23.8 23
Error estándar
1.2 5.7 2.2 2.2
Mediana 33 24 20
Desviación
estándar 9.7 43.7 16.8
Varianza 95.6 1913 285.2
Mínimo 17 12 12
Máximo 72 192 96
Fuente: Expediente clínico
62
Cuadro No. 2: Características generales de los pacientes: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Variable n %
Sexo Femenino 8 13.8
Masculino 50 86.2
Estado civil Acompañado 6 10.3 Casado 8 13.8 Soltero 44 75.9
Escolaridad
Analfabeta 5 8.6 Primaria 21 36.2 Secundaria 25 43.1 Universitario 7 12.1
Hábitos tóxicos
Tabaquismo 22 37.9
Licor 30 51.7
Estadio clínico
B 12 20.7
C 46 79.3
Procedencia
Boaco 1 1.7
Carazo 1 1.7 Chinandega 2 3.4 Chontales 3 5.2 Granada 1 1.7 Jinotega 2 3.4 León 2 3.4 Managua 44 75.9
Matagalpa 1 1.7 Puerto Cabeza 1 1.7 Boaco 1 1.7 Carazo 1 1.7
Esquema TAR
2 ITRAN + 1 ITRNN (Primera línea)
22 37.9
2 ITRAN + 1 ó 2 IP (segunda línea)
11 19.0
Otra combinación 25 43.1
Fuente: Expediente clínico
63
Cuadro No. 3: Estadio clínico y TAR: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010
Variable Categoría No. %
Estadio clínico
B 12 20.7
C 46 79.3
Total 58 100
Esquema actual
2 ITRAN + 1 ITRNN (Primera línea) 22 37.9
2 ITRAN + 1 ó 2 IP (Segunda línea) 11 19
Otra combinación 25 43.1
Total 58 100
Fuente: Expediente clínico
64
Cuadro No. 4: Comparación de los niveles de colesterol al inicio de la TAR (Colesterol 1) con respecto a los niveles de colesterol al menos 12 meses después de inicio de la TAR: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Colesterol 1 Colesterol 2 Diferencia
No. % No. % %
No se realizó 9 15.5 10 17.2 1.7
Menor de 200 mg/dl 48 82.8 28 48.3 -34.5
Mayor o igual a 200 mg/dl
1 1.7 20 34.5 32.8
Total 58 100.0 58 100.0
Valor GL valor de
p
Chi cuadrado de Pearson
52.865a 4 .000
Razón de probabilidad
45.384 4 .000
Asociación linear -
linear 29.341 1 .000
N casos válidos 58
Fuente: Expediente clínico
65
Cuadro No. 5: Comparación de los niveles de triglicéridos al inicio de la TAR (TAG 1) con respecto a los niveles de triglicéridos al menos 12 meses después de inicio de la TAR (TAG 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
TAG 1 TAG 2 Diferencia
No. % No. % %
No se realizó 9 15.5 10 17.2 1.7
Menor de 150 mg/dl 33 56.9 14 24.1 -32.8
Mayor o igual a 150 mg/dl 16 27.6 34 58.6 31.0
Total 58 100.0 58 100.0
Valor GL valor de p
Chi cuadrado de Pearson 55.064a 4 .000
Razón de probabilidad 47.914 4 .000
Asociación linear -linear 27.993 1 .000
N casos válidos 58
Fuente: Expediente clínico
66
Cuadro No. 6: Comparación de los niveles de colesterol HDL al inicio de la TAR (HDL 1) con respecto a los niveles de colesterol HDL al menos 12 meses después de inicio la TAR (HDL 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
HDL 1 HDL 2 Diferencia
No. % No. % %
No se realizó 9 15.5 10 17.2 1.7
Femenino con valor mayor a 50 mg/dl
5 8.6 1 1.7 -6.9
Femenino con valor menor a 50 mg/dl
4 6.9 6.9
Masculino con valor mayor de
40 mg/dl 18 31.0 10 17.2 -13.8
Masculino con valor menor de
40 mg/dl 26 44.8 33 56.9 12.1
Total 58 100 58 100.0
GL valor
de p
Chi cuadrado de Pearson 109.1a 12 .000
Razón de probabilidad 76.9 12 .000
Asociación linear –linear 41.2 1 .000
N casos válidos 58
Fuente: Expediente clínico
67
Cuadro No. 7: Comparación de los niveles de glicemia al inicio de la TAR (Glicemia 1) con respecto a los niveles de glicemia al menos 12 meses después de inicio de la TAR (Glicemia 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Glicemia 1 Glicemia 2 Diferencia
No. % No. % %
No se realizó 9 15.5 9 15.5 .0
Valor menor a 110 mg/dl 41 70.7 30 51.7 -19.0
Valor mayor a 110 mg/dl 8 13.8 19 32.8 19.0
Total 58 100.0 58 100.0
Valor GL valor
de p
Chi cuadrado de Pearson 58.0a 2 .000
Razón de probabilidad 50.0 2 .000
Asociación linear –linear 35.52 1 .000
N casos válidos 58
Fuente: Expediente clínico
68
Cuadro No. 8: Comparación de la medición de presión arterial (PA 1) al inicio de la TAR con respecto a la medición de presión arterial al menos 12 meses después de inicio de la TAR (PA 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Fuente: Expediente clínico
PA 1 PA 2 Diferencia
No. % No. % %
No se realizó 9 15.5 9 15.5 .0
Menor de 130/85 mmHg
49 84.5 42 72.4 12.1
Mayor de 130/85 mmHg
7 12.1 -12.1
Total 58 100.0 58 100.0
Valor GL valor de
p
Chi cuadrado de
Pearson 58.000a 2 .000
Razón de probabilidad 50.063 2 .000
Asociación linear –linear
35.532 1 .000
N casos válidos 58
69
Cuadro No. 9: Comparación de la ocurrencia de síndrome metabólico (SDM 1) al inicio de la TAR con respecto la ocurrencia de síndrome metabólico al menos 12 meses después de inicio de TAR (SDM 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Síndrome Metabólico SDM 1 SDM 2 Diferencia
No. % No. % %
No 58 100 55 94.8 -5.2
Si 0 .0 3 5.2 5.2
Total 58 100 58 100
Valor
Chi cuadrado de Pearson
.a
N casos válidos 58
Fuente: Expediente clínico
70
Cuadro No. 10: Niveles de colesterol total al menos 12 meses después de inicio de la TAR según tipo de esquema TAR actual: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 -
Diciembre 2010
Niveles de colesterol al menos 12 meses después de iniciar TAR
Total
No se
realizo Menor de 200 mg/dl
Mayor o igual a
200 mg/dl
Esquema actual
No. % No. % No. % No. % 2 ITRAN + 1 ITRNN (Primera línea)
5 22.7 12 54.5 5 22.7 22 100
2 ITRAN + 1 ó 2 IP (segunda línea)
1 9.1 4 36.4 6 54.5 11 100
Otra combinación
4 16 12 48 9 36 25 100
Total 10 17.2 28 48.3 20 34.5 58 100
Valor df Valor de p
Chi cuadrado de Pearson
3.5a 4 .476
Razón de probabilidad 3.5 4 .475
Asociación linear -
linear .865 1 .352
N casos válidos 58
Fuente: Expediente clínico
71
Cuadro No. 11: Niveles de triglicéridos al menos 12 meses después de inicio de la TAR según tipo de esquema de TAR actual: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Niveles de triglicéridos al menos 12 meses después de
iniciar TAR
Total
No se realizó
Menor de
150 mg/dl
Mayor o igual a
150 mg/dl
Esquema actual
No. % No. % No. % No. %
2 ITRAN + 1 ITRNN (Primera línea)
5 22.7 5 22.7 12 54.5 22 100
2 ITRAN + 1 ó 2 IP (segunda línea)
1 9.1 3 27.3 7 63.6 11 100
Otra combinación
4 16 6 24 15 60 25 100
Total 10 17.2 14 24.1 34 58.6 58 100
Valor df
Valor de p
Chi cuadrado de
Pearson 1.011
a 4 .908
Razón de probabilidad 1.064 4 .900
Asociación linear -linear
.272 1 .602
N casos válidos 58
Fuente: Expediente clínico
72
Cuadro No. 12: Niveles de glicemia al menos 12 meses después de inicio de la TAR según tipo de terapia actual: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Niveles de glicemia al menos 12 meses después de iniciar
TAR
Total
No se
realizó
Valor menor a
110 mg/dl
Valor mayor a
110 mg/dl
Esquema actual
No. % No. % No. % No. % 2 ITRAN + 1 ITRNN (Primera línea)
4 18.2 10 45.5 8 36.4 22 100
2 ITRAN + 1 ó 2 IP (segunda línea)
1 9.1 6 54.5 4 36.4 11 100
Otra combinación
4 16 14 56 7 28 25 100
Total 9 15.5 30 51.7 19 32.8 58 100
Valor Df Valor de p
Chi cuadrado de
Pearson .973a 4 .914
Razón de probabilidad 1.029 4 .905
Asociación linear -
linear .107 1 .744
N casos válidos 58
Fuente: Expediente clínico
73
Cuadro No. 13: Niveles de colesterol HDL al menos 12 meses después de inicio de la TAR según tipo de terapia actual: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Fuente: Expediente clínico
No. % No. % No. % No. % No. % No. %
2 ITRAN + 1
ITRNN (Primera
línea)
5 22.7% 0 .0% 2 9.1% 2 9.1% 13 59.1% 22 100
2 ITRAN + 1 ó 2
IP (segunda
línea)1 9.1% 0 .0% 1 9.1% 1 9.1% 8 72.7% 11 100
Otra
combinación4 16.0% 1 4.0% 1 4.0% 7 28.0% 12 48.0% 25 100
Total 10 17.2% 1 1.7% 4 6.9% 10 17.2% 33 56.9% 58 100
Valor GLvalor
de p
Chi cuadrado
de Pearson6.485
a 8 .593
Razón de
probabilidad6.915 8 .546
Asociación
linear -linear.012 1 .911
N casos válidos58
Esquema
actual
TOTAL
Masculino
con valor
menor de
40 mg/dl
No se
realizó
Femenino
con valor
mayor a 50
mg/dl
Femenino
con valor
menor a 50
mg/dl
Masculino
con valor
mayor de
40 mg/dl
Colesterol HDL al menos 12 meses después de inicio de TAR
74
Cuadro No. 14: Medición de presión arterial al menos 12 meses después de inicio de la TAR según tipo de terapia actual: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Medición de presión arterial al menos 12 meses después de
iniciar TAR
Total
No se realizó
Menor de
130/85 mmHg
Mayor de
130/85 mmHg
Esquema actual
No. % No. % No. % No. % 2 ITRAN + 1 ITRNN (Primera línea)
4 18.2 15 68.2 3 13.6 22 100
2 ITRAN + 1 ó 2 IP (segunda línea)
1 9.1 9 81.8 1 9.1 11 100
Otra combinación
4 16 18 72 3 12 25 100
Total 9 15.5 42 72.4 7 12.1 58 100
Valor df Valor de p
Chi cuadrado de Pearson
.712a 4 .950
Razón de probabilidad .760 4 .944
Asociación linear -linear
.001 1 .977
N casos válidos 58
Fuente: Expediente clínico
75
Gráfico No. 1A: Distribución de edad: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Fuente: Cuadro No. 1
76
Gráfico No. 1B: Distribución de variable tiempo desde el diagnóstico: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Fuente: Cuadro No. 1
77
Gráfico No. 1C: Distribución de variable tiempo de terapia antirretroviral (TAR): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Fuente: Cuadro No. 1
78
Gráfico No. 2A: Distribución de variable sexo: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
13.8
86.2
.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
Femenino Másculino
Fuente: Cuadro No. 2
79
Gráfico No. 2B: Distribución de variable hábitos tóxicos: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
62.1
37.9
48.351.7
.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
No Si No Si
tabaquismo Consumo de lico
Fuente: Cuadro No. 2
80
Gráfico No. 3A: Categoría clínica: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
20.7
79.3
.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
B C
Fuente: Cuadro No. 3
81
Gráfico No. 3B: Tipo de esquema TAR: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
37.9
19.0
43.1
.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
2 ITIAN + 1 ITIN (Primera línea) 2 ITIAN + 1 ó 2 IP (segunda línea) Otra combinación
Fuente: Cuadro No. 3
82
Gráfico No. 4: Comparación de los niveles de colesterol al inicio de la TAR (Colesterol 1) con respecto a los niveles de colesterol al menos 12 meses después de inicio de la TAR: Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010
.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
No. No.
colesterol 1 colesterol 2
No se realizo
menor de 200 mg/dl
mayor o igual a 200 mg/dl
Fuente: Cuadro 4.
83
Gráfico No. 5: Comparación de los niveles de triglicéridos al inicio de la TAR (TAG 1) con respecto a los niveles de triglicéridos al menos 12 meses después de inicio de la TAR (TAG 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Fuente: Cuadro 5.
15.517.2
56.9
24.127.6
58.6
.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
No. No.
TAG 1 TAG 2
No se realizó
Menor de 150 mg/dl
mayor o igual a 150 mg/dl
84
Gráfico No. 6: Comparación de los niveles de colesterol HDL al inicio de la TAR (HDL 1) con respecto a los niveles de colesterol HDL al menos 12 meses después de inicio la TAR (HDL 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
Fuente: Cuadro 6.
44.8
56.9
.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
No. No.
HDL 1 HDL 2
No se realizó
Femenino con valor mayor a 50 mg/dl
Femenino con valor menor a 50 mg/dl
Masculino con valor mayor de 40 mg/dl
Masculino con valor menor de 40 mg/dl
85
Gráfico No. 7: Comparación de los niveles de glicemia al inicio de la TAR (Glicemia 1) con respecto a los niveles de glicemia al menos 12 meses después de inicio de la TAR (Glicemia 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
15.5 15.5
70.7
51.7
13.8
32.8
.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
Glicemia 1 Glicemia 2
No se realizó
Valor menor a 110 mg/dl
Valormayor a 110 mg/dl
Fuente: Cuadro 7.
86
Gráfico No. 8 Comparación de la medición de presión arterial (PA 1) al inicio de la TAR con respecto a la medición de presión arterial al menos 12 meses después de inicio de la TAR (PA 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
15.5 15.5
84.5
72.4
12.1
.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
HTA 1 HTA 2
No se realizó
menor de 130/85 mmHg
mayor de 130/85 mmHg
Fuente: Cuadro 8.
87
Gráfico No. 9: Comparación de la ocurrencia de síndrome metabólico (SDM 1) al inicio de la TAR con respecto a la ocurrencia de síndrome metabólico al menos 12 meses después de inicio de TAR (SDM 2): Estudio sobre alteraciones clínico-metabólicas sugestivas de síndrome metabólico (SDM) en pacientes VIH/Sida, que reciben terapia antirretroviral (TAR), atendidos en el Hospital Escuela “Dr. Roberto Calderón Gutiérrez”, en el periodo Enero 2009 - Diciembre 2010.
94.8
5.2
.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
No Si
Síndrome metabólico
Fuente: Cuadro 9.
LI LS
Colesterol mayor o igual a 200 mg/dl 28 34.5 0.667 1.450 23.0 50.0
Triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dl 34 58.6 0.697 1.390 40.9 81.5
HDL Femenino con valor menor a 50 mg/dl 4 6.9 0.272 2.560 1.9 17.7
HDL Masculino con valor menor de 40 mg/dl 33 56.9 0.675 1.430 38.4 81.4
Glicemia Valor mayor a 110 mg/dl 19 32.8 0.602 1.560 19.7 51.2
Presión arterial mayor de 130/85 mmHg 7 12.1 0.401 2.060 4.9 24.9
Síndrome metabólico SDM 3 5.2 0.206 2.920 1.1 15.2
Fuente: Expediente clínico y matriz de datos de SPSS
Cuadro No. Intervalos de confianza del 95% del porcentaje de casos con alteraciones sugestivas se SDM.
No. De casosCriterioComponente
IC 95%Factor de límite
superior
Factor de Límite
inferior% observado