Dra: María Luisa Hernández Medel

Infectología

Hospital General de México

¨Dr Eduardo Liceaga¨ Junio 2013

Síndrome Metabólico

Reaven 1988.

Grupo de factores de riesgo

cardiovascular que se presentan de forma

conjunta, que presentan una base

etiopatogenia común que esta relacionada

con el acumula de grasa abdominal

I

Elevada prevalencia

• Pacientes que lo padecen:

• Elevado riesgo de enfermedad

cardiovascular

• Desarrollo elevado de Diabetes Mellitus

1209 hombres 42 o 62 años. 10 años de seguimiento

Estadística

México 10 millones de DM,

80% tiene síndrome metabólico

33 millones tiene HTA

33 % tiene síndrome metabólico

31 millones de mexicanos tiene Dislipidemias

31% tiene síndrome metabólico

7 de cada 10 personas tiene sobrepeso / obesidad

Síndrome metabólico en el

paciente con VIH/SIDA

Sx metabólico en VIH

En últimos 30 años avances en

tratamiento de VIH con reducción en

mobi-mortalidad

VIH se ha convertido en una

enfermedad crónica

Complicaciones metabólicas

Síndrome metabólico

Envejecimiento

Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64

Objetivo: Tratamiento antirretroviral

• Supresión de carga viral ( < 20-50

copias)

• Restauración del sistema

inmunológico

• CD4 principal indicador de inicio de

tratamiento

Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64

Tratamiento antirretroviral

La infección por VIH genera y mantiene un estado inflamatorio

crónico contribuyendo a ;

alteraciones metabólicas, enfermedad cardiovascular,

enfermedad hepática, enfermedad renal, deterioro cognitivo

Guías recomiendan inicio de TARA con CD4 350-500 cel/mm3

Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64

DHHS 2012.

Inicio de TARA independientemente de CD4: mujer embarazada,

enfermedad renal, ptes coinfectados con VHB

Factores relacionados a VIH

Complicacio

nes

Metabólicas

Renales

Oseas

Cardiovasc

ular

Lipodistrofia

TARA

TARA

Dislipidemia

Resistencia

a insulina

Circulation 2008;118:e36-e40

DM y VIH: Riesgo de SM

Población General

Factores de riesgo

Edad avanzada

Sexo masculino

Obesidad

Disminución de

lipoproteínas de alta

densidad ( HDL-C)

Población VIH+

Además de riesgo

de población gral

Lipodistrofia

Inmunosupresión

Terapia

antirretroviral (

análogos timidinicos

y IP)

Exp Diab Res 2012.

Exp Dia Res 2012:

Síndrome metabólico /VIH

Fisiopatología Continua siendo motivo de Investigación.

Defectos específicos en adipocitos como principales actores en SM

Lista de citosinas ( adipoquinas) secretadas por adipocitos Leptina

Adiponectina

Resistina

Visfatina

Omentina

TNFα

Adipoquinas aumentan el riesgo CV en SM VIH-TARA

Diferencias en patogénesis de

SM en VIH y otros pacientes VIH+ VIH-

A).- Dislipidemias,

hipertrigliceridemia, reducción de

HDL, inducido por TARA

Metabolismo alterado de lípidos

que conduce a hipercolesterolemia

e hipertrigliceridemia

B).- TARA induce deficiencia de

leptina y hipoadiponectinemia

conduce resistencia insulina

Hipoadiponectinemia conduce

resistencia a insulina y

metabolismo anormal de la

glucosa

C).- lipodistrofia asociada a VIH,

distribución anormal de la grasa,

abdomen, tronco y región

dorsocervical

Aumento de perimetro abdominal

por acumulo de grasa abdomial

Dislipidemias

Se han identificado en 26% de ptes

VIH-naive al TARA

74% en pacientes baja tratamiento

TARA en régimen con IP

Am J Pathol. 2008;172(4):1100-1111.

Dislipidemias

Mecanismos

A).-inhibición de sterol, proteína reguladora de unión y activación hepática y adipocitos ( IP, INNTI)

B).- Formación de VLDL y reducción de lipoproteinlipasa

VIH

Tiene efecto directo en tejido adiposo

Aumenta síntesis y producción de AGL, LDL, triglicéridos

HDL bajo.

IP induce disminución de

aclaramiento de TGS

Inh metabolismo adipocito

Am J Pathol. 2008;172(4):1100-1111.

Cardiovascular

VIH+ tienen 1.5 a 2

veces evento CV

TARA reduce

inflamación CV

26% riesgo IAM en

ptes con TARA

Mecanismo

Proceso inflamatorio

crónico con daño

endotelial vascular

Factores relacionados a VIH

Enfermeda

d CV-VIH

Disfunción

endotelial

TARA

Inflamación

persistente

Lipodistrof

ia TARA viremia

Dislipidemia

Resistencia

a insulina

Circulation 2008;118:e36-e40

Factores de riesgo CV

Factores de riesgo cardiaco

Progresión de la edad

Tabaquismo

Aumento del colesterol LDL

Disminución de colesterol HDL

Hipertensión

Diabetes mellitus

Definición de riesgo CV y cuando tratarlo

> de 2 factores se considero riesgo CV

Circulación 1998:97;1837-1847

Algoritmo para valorar RCV Estima riesgo de IAM a 10 años

Framingham score

Edad +

Tabaquismo +

DM o riesgo equivalente +

Tratamiento para HTAS si

TAS > 120 mmhg

+

Tensión arterial +

Historia familiar de IAM

CT +

HDL +

LDL

TGC

Edad= 20-90 años

CT= 130-320 mg/mL

HDL= 20-100 mg/Dl

TAS= 90-200 mmHg

Circulation 1998;97:1837-1847

Lipodistrofia

(lipoatrofia/lipohipertrofia)

Se presenta en 17-80% de pacientes

que están en TARA

Cualquier cambio en cuerpo

61%:IP, 21% naiwe

HIV Med 2003:4;293-301

Resistencia a al Insulina

Con inicio de TARA

la RI aumenta

prevalencia

RI 13% HIV sin

TARA

1 año TARA 7-14%

Dx de DM

Mecanismo:

Captación periférica

de glucosa se

reduce, IP inhibe el

trasportador de

glucosa GLUT-4

Los NRTI causan

toxicidad mitocondrial

en musculo y tejido

adiposo

TARA:

Diabetes care 2008;31(6)1224-1229

Nutr Clin Pract 2012:27; 51-64

Resistencia a la Insulina

Prevención

Glicemias cada 6

meses

Ejercicio

Cambios en estilo

de vida

Tratamiento

Metformina, Rosiglitasona y pioglitazona mejora la sensibilidad a insulina

Resultados inconsistentes

Solo se autorizan en ptes VIH+ con Dx establecido de DM

AIDS 2010; 24(9):1291-1298

Tratamiento del Síndrome

metabólico

Disminuir el riesgo

cardiovascular

Prevenir o al menos retrasar el

desarrollo de DM

Tratamiento del Síndrome

metabólico

Obesidad ( reducción de peso reducir

un 10% de peso en 1ros 6 meses)

Cambios en estilo de vida : ejercicio,

reducir aprox 500 cal en alimentos/día

Depresores del apetito ( sibutramina)

Inhibidores de absorción ( orlistat)

Tratamiento del Síndrome

metabólico

Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia

( control de LDL: Estatinas, Fibratos)

Hipertensión: > 140/90 en SM, > 130/80

en DM.

Inhibidores de enzima convertidora de

angiotensina II (IECA)

Bloqueadores de la Angiotensina (ARA II)

Tratamiento del Síndrome

metabólico

Prevención de DM:

Reducción de peso y ejercicio pueden

reducir riesgo de DM 40/50%

Metformina en 31%

Tiozolidindionas.

Conclusiones

Pacientes con VIH y TARA cursan: cambios en

composición corporal ( tejido adiposo alterado,

Dislipidemias y resistencia a insulina

VIH y TARA contribuyen a mayor riesgo

cardiovascular

Sin embargo el CV y SM siguen siendo riesgo

pequeños en comparación a riesgo de muerte por

SIDA

Estrecha vigilancia en detectar y diagnosticar SM

SM y enfermedades CV actualmente a 30 años de

epidemia de VIH/SIDA son mas frecuentes