alternativas de tratamiento de las metástasis hepáticas · evolución 5 • la rm abril 2010: el...

Alternativas de

tratamiento de las

metástasis hepáticas

Albert Abad

Servei Oncologia. UCCO. Campus CIMA. Sanitas. Barcelona

Historia clínica antecedentes

• Paciente varón de 61 años.

• Fumador de 1 paq/dia.

• Intervenciones: apendicectomía, fisura anal, hernia umbilical

• No otros AP de interés.

Historia clínica oncológica 1

Primer SÍNTOMA: Diciembre de 2008 : Estreñimiento + dolor abdominal + rectorragias de 3 meses de evolución.

Primer DIAGNOSTICO: Febrero 2009 - FCS (02/02/09): Se practica colonoscopia hasta fondo de saco cecal apreciandose a 28cm del margen anal una neoformación vegetante y ulcerada que ocupa la mitad de la circunferencia y de la que se toman biopsias para confirmación histológica. AP: Adenocarcinoma infiltrante.

Historia clínica oncológica 2

Estudio extensión

• TC ABDOMINAL (11/02/09): Adenopatía de tamaño significativo en seno cardiofrénico anterior derecho. Nódulos de bajo coeficiente de atenuación en segmentos IV A y B, a los que afectan en su práctica totalidad y segmentos VIII y V compatibles con metástasis hepáticas. Amplio comtacto con la bifurcación portal. Dilatación de vía biliar intrahepática izquierda y derecha. Adenopatías retroperitoneales paraaórticas izquierdas, paracavales e intercavo-aórticas de pequeño tamaño. Masa de densidad de partes blandas de 19x27 mm, situada anterior a aorta a la altura de la bifurcación sugestiva de conglomerado adenopático. Engrosamiento mural de sigma (en las proximidades de colon descendente) que disminuye la luz del mismo.

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Pregunta 1

• El paciente está asintomático en el momento de ser recibido en el comité terapéutico.

• ¿Que tratamiento indicaría?

– Cirugía del T primario y posterior quimioterapia paliativa

– Quimioterapia paliativa

– Quimioterapia de inducción o reducción considerando el T primario y las adenopatías como enfermedad extrahepática resecable

– Quimioterapia de conversión

Evolución 1

• Se indicó quimioterapia con intención de conversión. Se consideró la enfermedad ganglionar retroperitoneal no significativa de M1 y el tumor primario y la masa “paraaórtica” como enfermedad extrahepática resecable, pero el compromiso vascular que presenta es criterio de irresecabilidad.

Pacientes y resecabilidad: irresecables

• Insuficiente parénquima residual después de la cirugía. (mínimo 20-25%)

• Infiltración de ambas ramas de la porta

• Infiltración portal y venosa

• Afectación de las 3 venas hepáticas

• Infiltración de las 2 arterias hepáticas.

• Enfermedad extrahepática no resecable

• Enfermedad hepática grave subyacente

Pregunta 2

• ¿qué esquema de quimioterapia indicaría pendiente del resultado de Kras?

– Combinación de fluoropirimidinas + oxaliplatino + bevacizumab

– Algún esquema Folfox e introducir Cetuximab si Kras WT

– Esperar al resultado de Kras antes de indicar la quimioterápia

Evolución 2

• En este caso se inició tratamiento con FUOX (esquema TTD) +bevacizumab

• En junio de 2009 despues de 6 ciclos de tratamiento los síntomas locales eran muy intesos. La PET-TC confirmó metástasis hepáticas con mucha necrosis y dado el incremento de los sintomas locales se planteó:

• 1.- cirugía del colon

• 2.- metastectomía. Hepática.

Evolución 3

• El 21/07/09 se procede a hemicolectomia izquierda con resección completa de mazacote adenopático a nivel mesentérica inferior que se halló abcesificado. La M hepática con afectación vascular bifucación portal no resecable.

• AP: Colon izquierdo adenocarcinoma sin componente mucinoso.Bajo grado.Límites libres. No invasión venosa ni perineural.

• Mazacote adenopático: No evidencia de células neoplásicas.

Evolución 4 • El paciente siguió con FUOX + bevacizumab (buena

respuesta anterior)

• Después de 6 ciclos postoperatorios de FUOX la RM mostraba: No se aprecian cambios significativos en la metástasis hepática que ocupa el s. IV y se extiende a s. VIII con leve afectación del segmentos V y I estenosis del hepático común izquierdo, amplio contacto con la bifurcación portal y afectación de suprahepáticas media e izquierda.

• Por toxicidad neurológica a oxaliplatino se cambió tratamiento a FUIRI+cetuximab (paciente kras nativo).

aaaaaaaaa

Evolución 5

• La RM abril 2010: El estudio no muestra cambios significativos en la metástasis hepática que ocupa el s. IV y se extiende a s. VIII con leve afectación del segmentos V y I estenosis del hepático común izquierdo, amplio contacto con la bifurcación portal y afectación de suprahepática media y probablemente de la izquierda. Valorado como. Enfermedad estable por lo que se continúa el mismo tratamiento hasta mayo 2010 en que dada la estabilización del proceso en un paciente con K de 100 y después de 15 meses de tratamiento se reconsideran las alternativas de tratamiento

aaaaaaaaa

Pregunta 3

• ¿Qué tratamiento propondría?

–Reconsiderar la resección quirúrgica

–Ablación por radiofrecuencia (ARF) o otras técnicas similares como crioterapia

–Consideraría la radioterapia estereotáxica

Cirugía • Contraindicada por :

–amplio contacto con la bifurcación portal y afectación de suprahepática media y probablemente de la izquierda.

• irresecable

ARF Resultados metástasis hepáticas

No. of patients 1 year 3 years 5 years

• Solbiati et al. [22] 117 93 46 –

• Lencioni et al. [23] 423 86 47 24

• Gillams et al. [24] 73 91 28 25

• Machi et al. [25] 100 90 42 30

• Jackobs et al. [26] 68 96 68 –

• Sorensen et al. [27] 102 87 46 26

• Veltri et al. [28] 122 79 38 22

22. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117

patients. Radiology. 2001;221:159–166

23.Lencioni R, Crocetti L, Cioni D, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases. Technique, indications, results, and new

Promises. Invest Radiol. 2004;39:689–697.

24.Gillams AR, Lees WR. Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients. Eur Radiol. 2004;14:2261–2267.

25. Machi J, Oishi AJ, Sumida K, et al. Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver metastases from colorectal cancer: evaluation

of prognostic factors and effectivenessin first- and second-line management. Cancer J. 2006;12:318–326.

26. Jackobs TF, Hoffmann RT, Trumm C, et al. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: mid-term results in 68 patients.

Anticancer Res. 2006;26:671–680.

27. Sorensen SM, Mortensen FV, Nielsen DT. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: long-term survival. Acta Radiol. 2007;48:253–258

28. Veltri A, Sacchetto P, Tosetti I, Pagano E, Fava C, Gandini G. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: small size favorably predicts

Technique effectiveness and survival.Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:948–956.

ARF recurrencias

• Cirugía: 3,8-10,4 %

• ARF: 2%-40%

– Factores:

• Tamaño – Control completo 78% para igual o menor 2,5 cm

– 32% para 4 cm o más

• Número de lesiones

• Quirúrgica o percutánea Flanders VL and Gervais DA. Ablation of liver metastases: current estatus J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 5214-5222 Otto G et al. Radiofrequency ablation as first-line treatment nin patinets with early colorectal liver metastases amenable to surgery. Ann Surg 2010 251: 804-806

Comparative analysis of radiofrequency ablation and resection for resectable colorectal liver metastases Sanghwa Ko, Hongjae Jo, [...], and Hyung-Il Seo. World J Gastroenterol 2014; 20: 525-531

Disease free survival


Overall survival

ARF indicaciones/contraindicaciones

• Pacientes no quirúrgicos con metástasis aisladas en hígado. Enfermedad extrahepática resecable.

• El número de lesiones no debe considerarse contraindicación absoluta si es posible la ablación de todas las lesiones, aunque es un factor de riesgo de recurrencia.

– En la mayoría de centros se limita a 5 lesiones

• El tamaño no debe exceder a los 3 cm para alcanzar una competa ablación con la tecnología disponible.

Crocetti L and de Baere T. Quality Improvement Guidelines for Radiofrequency Ablation of Liver Tumours- Cardiovascular Interv Radiol 2010; 33: 11-17

ARF indicaciones/contraindicaciones

• Localización

– Superficiales : requieren experiencia por alto riesgo de complicaciones.

– Contraindicado si está adyacente al tracto GI

– Lesiones adyacentes al hilio hepático: contraindicación relativa

– NO contraindicación en lesiones en contacto con vasos hepáticos. El flujo sanguíneo protege de la hipertermia a la pared del vaso.

Crocetti L and de Baere T. Quality Improvement Guidelines for Radiofrequency Ablation of Liver Tumours- Cardiovascular Interv Radiol 2010; 33: 11-17

ARF nuestro caso

• Contraindicada

– Tamaño de 8 cm

Radioterapia estereotáxica SBRT

• Poca experiencia. Series cortas

• Indicada en pacientes sin posibilidad de cirugía o otros tratamientos ablativos

• Tamaño hasta 6 cm en los estudios publicados


Periodo Nº p Nº/tamaño SLP SM m

tox Dosis Gy

Hoyer et al (2) 2006

1999-2003 44

(64) 1-4/6cm

19% (86%)

2 a 18 50%

45 en 3 frac

Wulf et al (3) 2006

1997-? 23 PTV 50 cm3 54-82% 2 a

- 14% < G2

10x3f 12,5x3f 26x1f

Kavanagh et al (4) 2006

?-2006 9

(36) 1-3/6cm

93% 18 m

- 0% 3-4

60 en 3f

Lee et al (5) 2009

2003-2007 40 75,2 mL V medio

71% 1 a

17,6 3% 54-60 en

3 f

La mayoría QT pre

Schefter et al (1) 2005

FASE I 6(18) 6 cm NO DTL

36-60 Gy 3 frac

1. Schefter et al. A phase I trial of stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: 1371-1378.

2. Hoyer et al. Phase II study on stereotactic body radiotherapy of colorectal metastases. Acta Oncol 2006; 45: 823-830.

3. Wulf et al. Stereotactic radiotherapy of primary liver cancer and hepatic metastases. Acta Oncol 2006; 45: 838-847.

4. Kavanag et al. Interim analysis of a prospective phase I/II trial of SBRT for liver metastases. Acra Oncol 2006; 45 848-855.

5. Lee et al. Phase I Study of individualized stereotactic body radiotherapy of liver metastases. J Clin Oncol 2009; 27: 15851591.

Overall survival of (A) all patients and (B) by diagnosis.

Lee M T et al. JCO 2009;27:1585-1591

©2009 by American Society of Clinical Oncology


Tipo/periodo Nºp/(N)

Nº/tamaño

CL SUP Tox 3-4

Dosis Gy

Goodman et al 2010

Fase I 2004-2008

19M (26)

=/<5cm 77% 1 a

28,6 m (50% 2a)

0 G3-4 18-30

Kang et al 2010

Retrospectivo 2001-2006

59 Mult. Loc

1-4/7cm 19%*

5 a 29%*

5 a 3% G 4

42 en 3f (media)

Chang et al 2011

Pooled Stanford University Princess Margaret University of Colorado Denver

65/ (102)

1-4/? 66%

(43%) 2 a

38% a 2 a (45% sólo

M hep) 17%

41,7 (20-60)

* mejores resultados en lesiones pequeñas y NL pelvicos

Goodmn et al. Dose scalation study of single-fraction stereotactic body radiotherapy for liver malignancies. Int J Rad Oncol Biol Phys 2010; 78: 486-493. Kang et al. Oligometastases confined one organ from colorectal cancer treated by SBRT. Clin Exp Metastasis 2010; 27: 273-278 Chang DT, Swaminath A, Kozak M, et al. Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases: a pooled analysis. Cancer. 2011;117:4060-4069.

Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases

Cancer Volume 117, Issue 17, pages 4060-4069, 22 MAR 2011 DOI: 10.1002/cncr.25997 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25997/full#fig1

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.v117.17/issuetoc

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25997/full#fig1

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25997/full#fig1

SBRT nuestro caso

• Esquemas clásicos

– 15 Gy x 3f: dosis total45 Gy/ dosis biológica

90 Gy

– 12,5 Gy x4f: dosis total 50 Gy/ dosis biológica 80Gy

• Adecuando a volumen T y Dosis/volumen órganos de riesgo

– 10 Gy x5f

– 7,5 Gy x 7f

– 5 Gy x 10f

• Nuesto caso: 5 Gy x 10f

• Recaída local a los 2 años

Radioterapia estereotáxica SBRT Revisado

• Resultados

• Análisis de recaídas*

N p M nuevas Mismo órgano

Otros (acumulativo)

Estudios prospectivos 77 73% 82% 79%

*Milano et al. Patterns of recurrence after curative-intent radiation for oligometastases confined to one organ. Am J Clin Oncol 2010; 33: 157-163

Control local 2 a SM m SG 2 a toxicidad

71-86% 18-22 m 50% baja

Mensajes para guardar

• El cáncer de colon metastático es curable (28%).

• El equipo multidisciplinar es fundamental para alcanzar este objetivo.

• Es necesario definir con precisión ante que tipo de paciente nos encontramos.

• La quimioterapia juega un papel de gran importancia en la estrategia de tratamiento

• La “erradicabilidad” va más allá de la “resecabilidad” y en los casos no quirúrgicos hemos de considerar otros tratamientos como la ARF y la SBRT

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