alternativas en reproducción para la paciente oncológica · marcador de reserva ovárica más...

Alternativas en reproducción para la paciente oncológica

30 de Noviembre 2017

Dr. Romina I . Pesce

Hospital Italiano de Buenos Aires

Lineamientos

• Por que es importante PF ?. Contexto hoy Dimensión del riesgo

• Estrategias

– Diisponibles hoy

• Performance optimizadas . Mayor rédito. Eficiencia.

• Estrategias futuras inminentes

• Desafío: Medicina de precisión.

– Tratamiento y acción médica centrada en el paciente. “Tailored” : Adaptar la propuesta en cada caso.

– Implementar Programa de preservación de fertilidad

– Marco de toma de decisiones

9,5% pacientes oncológicos < 45 años. Incidencia en aumento 1,5% mujeres desarrollarán algún cáncer a los 40 años. Reducción significativa de mortalidad x causa oncológica 1 Tasa sobrevida a 5 años (2005-2011) :70% , vs 45% (1975-1977)

Lento aumento de la incidencia :0,6% x año. Reducción Tasas de Mortalidad: 1,3% x año

1969 : 6,5 por 100.000 2012 : 2,2 por 100.000

Sobrevida Estimada edad adulta 1990: 1:1000 2012: 1:250

Porque es importante? Tratamientos mejorados y mayor sobrevida en general

1.SEER, Surveillance, Epidemiology, and Eend Results National Cancer Institute http://seer.cancer.gov

2.Salih, SM, J Pedriat Adolesc Gynecol 28 (2015) 95-101

3. Barret col, JAMA Pedriatrics 2016

http://seer/

http://seer/

Porque es importante? Mayor sobrevida

Técnicas cada vez mas eficientes para PF

EARLY EFFECTS / LATE EFFECTS

• FERTILIDAD ES UN COMPONENTE INTEGRAL DE LA QOL

• SEGUNDO ITEM MAS IMPORTANTE LUEGO DE CURACION

QOL

STANDARD OF CARE

• Varaibilidad interinidvidual

MEDICINA DE PRECISIÓN

Patología oncológica . Datos generales

Wallace H. Kelsey T, Anderson R, Fert & Ster Vol 105, nº 1 , enero 2016

Reserva ovárica: bien preciado, finito que define el potencial reproductivo

Relación directa [AMH] y Nº de Folículos preantrales • Mecanismo daño: poco conocido. No es un

efecto todo o nada

– Variables: Edad Fármaco/ combinaciones /Dosis/Tiempo/

– Apoptosis Célula de la pre- granulosa y granulosa

– AMH: desinhibición Foliculogenesis

– Degeneración ovocitaria (Temprana)

– Fibrosis vascularizaciòn cortical

– Daño directo ADN ovocitario (Tardia): efecto teratogéncio y mutagénico

Tratamiento gonadotoxico

Quimioterápico Temporal Radioterápico

Resultados reproductivos

al alta oncologica

Acción en foliculogénesis

Por qué preservar? Daño quimioterápico

Marcador de reserva ovárica más especíifico y reproducibe.

Marcador Predictor de reserva ovárica post quimioterapia (

“gonadotoxity marker”)

• No es un marcador “agudo”de daño ovárico. • L a recuperación es multifactorial: buena en grupos de bajo riesgo, mala en grupos de alto riesgo. • Todos los pacientes con AMH <1,9 ng/ml, PRE-TTO, entraron en amenorrea (Anderson & Cameron JCEM 2011)

• AMH pre-tratamiento junto con la edad, predice la pérdida de la función ovárica luego de la quimioterápia en eBC

AMH

Rossness, H, Fert & Ster Vol. 105, No. 1, Jan 2016 pag 20-30


AMH

x

Inmunomodulador via PI3K/PTEN/Akt

CyC > 20 años > 30 años > 40 años

20 mg/m2 10-15 mg/m2 5 mg/m2

Riesgo FOP > 80 %

Mecanismos involucrados en la dominancia y activacion folicular: • via PI3K/PTEN/Akt • Via AMH • Hippo signaling • Genetica ( GAL/ Turner) • Otros

Cisplatino y ciclofosfamida inducen apoptosis en folículos primordiales

Cis

Cyc

TaP63

PUMA

BAX/BAK

Muerte celular

PUMA es el factor mediador necesario para la pérdida de foliculos primordiales luego de la administración de CyC y cisplatino. La CyC , actuaria directo sobre el PUMA , sin otro mediador ( Tap 63)

• El Cis y la CyC , inducen daño de DNA y muerte al ovocito y a las celulas primordiales

• Las medidas efectivas de estrategias en PF, deberian incluir inhibición de la apoptosis en combinación con inhibidores de la activación

• PUMA es un desencadenante crítico de la apoptosis en la depleción de la reserva ovarica que se presenta luego del tratamiento de la CyC y el Cis.

• Estudio en animales mostro que la inhibicion de la via del PUMA ,conservo el 100% del pool primordial y no presento daño en la descendencia (calidad ovo)

The 5Th World Congress of International Society for Fertility Preservation- November 16-18 Vienna . Austria

Alto riesgo (>80%)

• Radiación SNC > 40 Gy.

• TBI RDTX abdominalò pelvica total .

• CMF,CEF,CAF x 6 en > 40 años

• Alquilantes (Cyc Busulfan, ifosfoamida )

• Procarbacide ( MOPP,, COPP,ChVPP, BEACOPP)

Intermedio 30-70%

• CMF, CEF, CAF x 6 en 30-39 a

• AC >40ª

• Rdtx espinal > 25 GY

Bajo Riesgo (<20)

• AC 30-39 a

• CMF,CEF o CAF x 6 en <30

• QMTX NO Aquilante: ABVD,CHOP,COP

• AC (antraciclina, cytabarina)

Muy Bajo /No riesgo ( improbables

efectos )

• MTX, 5-FU, Vincristina

• Yodo radioactivo

Riesgo Desconocido

• Taxanos ( paclitaxel, usado en AC protocolos)

• Platinos

• Erlotinib (tarceva),Imatinib (gleevec)

• Bevacizumab (avastatin), Trastuzumab (herceptin)

CA. Mama, Tumor de Wilms, Neuroblastoma, Tumor espinal, SNC, Recaida LLA o LNH

Ca mama, Leucemia, LH, LNH, Neuroblastoma, Rabdomiosarcoma, WILMS, Kaposi, AR, Colon,CA tiroides

CA mama, Ca.ovario. Ca..colon / GI, Ca. pulmon no cel pequeñas,Ca.pancreas, LMC

CA. Mama, , LH , LNH, LMA, LLA

Wilms, Neroblastoma, Sarcoma, TMO. LH. LNH. LLA, , Ca de mama CA de ovarios, Tumores SNC

Cuidado!

Efecto radiación sobre eje hipotalamico-hipofisaria – gonadal

• Ovarios :

– Sensibilidad ovocitaria LD50 2Gy (50% de los NGF non growing follicles)

– NGF de base - dosis total recibida determina DAÑO ( reducción “ventana fèrtil” y edad incio menopausia).

– Riesgo FOP > 80%:

• Campo uterino :

– con dosis entre 14 y 30 Gy, afecta la vascularización profunda uterina, elasticidad

miometrial y asociación a abortos tempranos y parto pretermino..

• EJE – SNC:

– Hipopituitarismo. Reemplazable tratamiento médico

Por qué preservar? Daño Radioterapia.

RTX. Niña Prepúberal RTX. Niña Postpuberal RTX. Mujer Adulta

> 15 GY > 10 GY > 6 GY

Menstruar no significa fertilidad. Reducción del potencial reproductivo


Childhood Cancer Survivor Study tasas de embarazo /gemelo

10 Gy en la pelvis, reduce un 82% la tasa de embarazo Sobrevivientes : 48% mas probable de reportar esterilidad BMT Survivor Study, 36 veces mas probable de reportar esterilidad en los sobrevivientes

(European Society Medical Oncology ) ESMO Guidelines 2013

Lancet Oncol.2013, 14 (9)873-881

Por qué preservar? “late Effects”

• Evaluación Adultos sobrevivientes a cancer , comparados con sus hermanos gemelos. • Frecuencias de enfermedades cronicas 10.397 pacientes y en 3034 hermanos sanos • Grado I – Grado IV de severidad condición crónica. FOP ES SEVERA • Tasa de incidencia acumulada 30 años luego de tto cancer, el 42, 4 %. presento una condición amenazante/

enfermedad / dis-habilidad ( Grado IV)

AMH como predictor

Sobrevivientes que requieren de

tratmientos de fertiidad asistida ,

responden peor.

La tasa de recien nacidos con IVF

es menoren sobrevivientes con

ovulos propios (47,7% sin cancer

Vs 24,7 sin cancer , P0 0,00001)

Luke , Hum Repod 2015

Anderson , Eur J Can 2017

Estudioss sugieren que AMH

previo a tratamiento podria

predecir POI a largo plazo.

Marcador Predictor de reserva

ovárica post quimioterapia (

“gonadotoxity marker”)

• La recuperación es multifactorial: buena

en grupos de bajo riesgo, mala en grupos de alto riesgo.

(Anderson & Cameron JCEM 2011)


Harada M, Osuga, Y f. Future Oncólogy 2016 de Vos, M , Smitz, J , Woodruff T ww.thelancet.com Vol 384 October 4, 2014

• Criopreservación de embriones

• Criopreservacion de ovocitos

• Cirugía con criterio de preservación: – Ooforectomia unilateral . – Traquelectomia – Oooforopexia

• Criopreservación de tejido ovárico • MIV:

– Ex vivo – In vitro

• Trat. médicos quimiopreventivos – Análogos de GnRh – Agentes antiapoptóticos. IMATINIB – Esfingosina-1- P – Inhibidores activación folicular (AS 101) – G-SGCF Factores de crecimiento de colonias – Tamoxifen

• Fururo: – Ovario artificial ( ovarian follicle transplantation) – Stem cells ( oogonial stem cells) – Drogas con target tejido específicos. Nanopartículas – Subrrogación vs.Trasplante uterino.

Establecida

Primera Opcion CON tiempo

Con o sin pareja

Experimental / Eficaz

Primera Opción SIN tiempo

Experimental / complementaria

Definir población beneficiaria

Estrategias preservación de fertilidad

http://www.thelancet.com

CARACTERISTICAS:

• Variabilidad genética

• P4 ( preventiva , personalizada, predictiva , participativa)

• Big data

• Análisis genético :

– Paciente : metabolismo y respuesta al fármaco

– Tipo de tumor ( clasificacion según perfil , no órgano, y respuesta al fármaco)

FERTILIDAD : • Diagnóstico y terapéutica

• NGS: plataformas biomarcadores portación de enfermedades / genotipos • Selección embrionaria. PGS • Selección de patologias transmisibles : PGD

• Preservación de fertilidad :

• Tailored strategies

Medicina de precisión

Criopreservación :

EMBRIONES: • Mayor experiencia , práctica habitual

• Requiere de tratamiento de AC.

• Se necesita tiempo.

• No es opción en pacientes niñas prepúberes, adolescentes .

• Indicación en pacientes con tiempo y con pareja

• Cuestionamiento ético legal sobre que hacer con los embriones si

el paciente muere

• Los avances en resultados de VT Ovocitos , hace que esta práctica

se prefiera ante que congelar embrios

Optimizar Protocolo en CRIO OVOS: Hormono específicas: Ca .Mama, Ca . Endometrio, Colagenopatias

• Letrozol (o tamoxifeno) COST-LESS PROTOCOL • NATOS (uso de antagonsitas diarios) • Uso de antiprogestínicos

DUOSTIM

Random-Start :

• Inicio en cualquier momento del ciclo. Acorta tiempo . • No Diferencias : Nº M2 recuperados, Tasa de fertilizacion y RNV.( Cakmak ,H, Vol 99, Nº 6 , mayo 2013)

• Seguridad en RNV ( Luteo vs FFT IVF convencional , WangN , Lin Endocrinol ( Ofx) 84 (5) 720-728 (2016)

Desacarga • GNRHa para medio-alto riesgo SHEO / reducir niveles sostenidos de Progesterona en tumores

hormonodependientes

Mala respuesta ovárica • Tipo de protocolo. • Baja respuesta en pacientes con cancer

2016.

Conclusión: • Todos los tratamientos oncológicos disminuyen la fertilidad casi en un 50% , a cualquier edad • Terapias de mediano y alto riesgo esterilizante disminuye la ventana reproductiva 5 años. • Las mejores chances de RN se observan al vitrificar óvulos antes de los 33 años • La criopreservación de ovocitos previo al tratamiento es más beneficioso en terapias de alto riesgo

esterilizante

Optimizar Protocolo en criopreservación de ovocitos. CUANTOS?

Optimizar Protocolo en criopreservación de ovocitos. CUANTOS?

Age-specific probability of live-birth with oocyte cryopreservation: an individual patient data meta- analysis

AGE-SPECIFIC PROBABILITY OF LIVE-BIRTH WITH OOCYTE

CRYOPRESERVATION: AN INDIVIDUAL PATIENT DATA META-

ANALYSIS

AYLIN PELIN CIL, M.D.1,2, HEEJUNG BANG, Ph.D.3, and KUTLUK OKTAY, M.D., F.A.C.O.G1

1Institute for Fertility Preservation and Division of Reproductive Medicine, Department of

Obstetrics & Gynecology, New York Medical College, NY, Rye and Valhalla, NY, USA

2Department of Obstetrics and Gynecology, Kirikkale University School of Medicine, Kirikkale,

TR, Turkey

3Division of Biostatistics, Department of Public Health Sciences, University of California, Davis,

CA, USA

Abstract

Objective—To estimate age-specific probabilities of live-birth with oocyte cryopreservation in

non-donor (ND) egg cycles.

Design—Individual patient data (IPD) meta-analysis.

Setting—Assisted reproduction centers.

Patients—Infertile patients undergoing ND mature oocyte cryopreservation.

Interventions—PubMed was searched for the clinical studies on oocyte cryopreservation from

January 1996 through July 2011. Randomized and non-randomized studies that used ND frozen-

thawed mature oocytes with pregnancy outcomes were included. Authors of eligible studies were

contacted to obtain IPD.

Main outcome measures—Live-birth probabilities based on age, cryopreservation method,

and the number of oocytes thawed, injected, or embryos transferred.

Results—Original data from 10 studies including 2265 cycles from 1805 patients were obtained.

Live-birth success rates declined with age regardless of the freezing technique. Despite this age-

induced compromise, live-births continued to occur as late as to the ages of 42 and 44 with

slowly-frozen (SF) and vitrified (VF) oocytes, respectively. Estimated probabilities of live-birth

for VF oocytes were higher than those for SF.

Conclusions—The live-birth probabilities we calculated would enable more accurate counseling

and informed decision of infertile women who consider oocyte cryopreservation. Given the

success probabilities, we suggest that policy-makers should consider oocyte freezing as an integral

part of prevention and treatment of infertility.

© 2013 American Society for Reproductive Medicine. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Corresponding Author: Kutluk Oktay, MD, [email protected], Phone: 1 (877) 492-3666.

Publisher's Disclaimer: This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted for publication. As a service to our

customers we are providing this early version of the manuscript. The manuscript will undergo copyediting, typesetting, and review of

the resulting proof before it is published in its final citable form. Please note that during the production process errors may be

discovered which could affect the content, and all legal disclaimers that apply to the journal pertain.

NIH Public AccessAuthor ManuscriptFertil Steril . Author manuscript; available in PMC 2014 August 01.

Published in final edited form as:

Fertil Steril . 2013 August ; 100(2): 492–9.e3. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.04.023.

NIH

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Tasa esperada de éxito 24,1% y 18.1% respectivamente por

cada 6 óvulos DESVito ( RNV ) de una mujer de 30 ó 35 años T

• La tasa de RN es mayor en < 35 (50%) que en >36 (22%) • En <35 años, pasar de 5 a 8 ovos , incremente 8% la CLBR por ovocito (

pasa de 15% a 40%) • En > 36 , se requiere de mayor ovos para incrementar la TRN(5% a 19%)

con 8 vovos. • En general se necesitan entre 8 y 10 ovos para una tasa razonable de

RNV

• Cohorte retrospectiva • 1468 pacientes por PF electiva social u otra condición medica no cáncer. • Análisis de sobrevida y tasa acumulativa de RNV por ovocito usado

Optimizar Protocolo en criopreservación de ovocitos. CUANTOS? Mala Respuesta

Cohorte retrospectiva comparativa :Objetivo : respuesta ovárica.

Tres grupos : ca no HD, ca HD y grupo control (FM)

BRO Grupo cancer vs Control (21,2% vs 2,6% p<0.001)

Análisis subgrupo: mayor probabilidad de BRO en grupo HD vs No HD ( OR:2,99, 95%CI 1,49 - 6,02).

Efecto del cáncer y subtipo en respuesta ovárica:

La rta ovárica es la misma entre diferentes tipos de cáncer y control ( esterilidad x FM)

Concluye: Pacientes candidatos para FP por causa oncológica debe informarse que el número esperado de ovocitos recuperados luego de COH es menor comparado con pacientes sanas , de misma edad.

R. Pesce1, M. Uzal2, J. Nagy2, N. Nicolaevsky3, S.Ciarmatori2, S. Gogorza4, G. Perman5. 1,2,3 Reproductive Medicine, 4Gynecology Department, 5 Public Health Department, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

Table2.ResultsTotalOocyteretrieval

TestVariable BetaCoefficient95%CISE(StandadError)

Pvalue

Age 0.0057 (-0.289;0.301) (0.149) p0.969

AFC 0.363 (0.171;0.553) (0.096) p0.000

AMH 0.129 (0.029;0.230) (0.050) p0.012

FSH -0.424 (-0.757;-0.090)(0.168) p0.013

Cancercondition

1.002 (0.610;-2.876) (1.958) p0.510

Letrozole -4.085 (-8.090;-0.080) (2.021) p0.046

HCG -6.951 (-17.247,3.344) (5.196) p0.184

OVARIAN RESERVE MARKERS AND OOCYTE RETRIEVAL IN CANCER PATIENTS COMPARED TO HEALTHY WOMEN: A MULTIPLE LINEAR REGRESSION MODEL

Are markers of ovarian reserve associated with the number of oocytes retrieved after controlled ovarian hyperstimulation in women with cancer?

✔ ✔ ✔ ✗ ✔ ✗

MII ✔ ✗ ✔ ✗ ✔ ✗


Criopreservación de tejido ovárico

Obtención del tejido ovárico:

Procesamiento Re- Transplante de

tejido ovárico

✓ Eficaz . embarazos espontáneos y asistidos. Hormonal

✓ Eficiencia: material y procedimiento. Selección efectiva de sitios de transplante.

✗ Eficiencia: Denominador desconocido. Serie casos

✗ Seguridad de la técnica. Riesgo re-seeding.

Criopreservación Tejido ovárico hoy:

• Técnica establecida como estrategia en casos especiales de PF

– Pacientes sin tiempo. Urgencia .

– Prepuberales RESTRINGIDO con tratamiento de alto riesgo esterilizante.

– Adultos con tratamiento alto / mediano riesgo esterilizante.

– Preferentemente < 36 años y Condición clínica del pacientes.

– Crio de ovocitos es la primer opción en adultos (ca.mama < 30 años)

– Situaciones clínicas límites . Indicaciones por defecto.

Innovative care and thechnologies for female fertility preservation. ESHRE November 2016. PARIS, France

Sin denominador

Con denominador

Tejido ovárico hoy. Riesgo de re-seeding

Tejido ovárico : Criterios de Elegibilidad Edimburgo

INDICACIONES :

CTO: • Edad inferior a 35 años. Reserva ovárica

• Sin antecedente de QMTX o RDTX previa

• Sobrevida real > 5 años

• Riesgo esterilizante > 50 %.

• Niñas y prepúberes: CI padres y si

posible, paciente.

• Serologia negativa

• No gestante, sin hijos

www.thelancet.com/oncology W.H,Wallace , Vol 15, september 2014

Re-implantacion

• Restablecimiento de la Fertilidad

• Restablecimiento de la función hormonal

– Inducción fisiológica de la pubertad.

8%

http://www.thelancet.com/oncology

Criterios de elegibilidad

Variable Recomendación

Edad • < 35años (puede discutirse en algunos casos < 40 años)

Gestación previa • No es una limitante

Riesgo de FOP • Medio ( si la cryo de ovocitos no es posible) y riesgo alto en adulto

Cirugía • Biopsias en adultos • Ooforectomia unilateral en prepúberes • Evaluación rigurosa de riesgo

anestésico en niños

Información • Capacidad de decisión. Consentimiento informado

Histerectomía • No es una contraindicación

Innovative care and thechnologies for female fertility preservation. ESHRE November 2016. PARIS, France

• 32 transferencias en 22 pacientes • Media de almacenamiento : 31 meses • Tasa de embarazo : 43,8%, Tasa de recién nacido 18,8% por ciclo • Tasa acumulativa de embarazo : 54,4% por paciente, tasa de recién

nacido 22,7% (8 RNV) • Tasa de aborto: 57%


ISFP: Registro prospectivo activo:

Objetivo: Comparar la eficacia de la vitrificación de ovocitos vs. Crio de tejido ovárico en mujeres con indicación de tratamientos gonadotóxicos.

OUTCOMES:

• Tasa de Recién Nacido

• Tasa de embarazo clínico

• Características de las pacientes

• Descripción de los procedimientos

Candidato para PF

Implementación Técniica

Utilización posterior

PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO

GONADOTÓXICO

CRIOPTRESERVACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO

DESVITRIFICACIÓN DEL TEJIDO

+

REIMPLANTACIÓN

VITRIFICACIÓN

OVOCITOS

DESVITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

+

IVF

Criterios de inclusión: • Pronóstico razonable • Alto riesgo esterilizante • Pacientes con indicación de VT ovocitos • Pacientes con indicación de OTC

Criterios de exclusión • >40 años • Pacientes prepuberales • Ambas técnicas • Vt de embriones • OTC con finalidad endócrina



VT OV(n=49) OTC (N=44) P Value

Estado del paciente

Amenorrea< 1 año 9 (18.8) 20 (45.5) P=0.04

DOR 34 (69,4) 21 (47.7)

No FOP 6 (12,2) 3 (6-8)

Edad pick up 35.2(3.1) 34.3 (7.2) ns

Edad utilización 39 (3.8) 38.9 (4.1) ns

Tipo de cáncer Mama 38 (77.5) 31(70.4) P=0.04

LH 2 (4,1) 9 (20.4)

NHL 3 (6.1) 0 (0)

Otros 6 (12.2) 4 (9.1)

Tiempo de guardado

3.9 (2.0) 5.5 (1.8) ns

Nº Embarazos 21 (42.9) 15 (34.0) ns

Nª RNV 17 (34.7) 10 (22.7) ns

• Habría una tendencia a una mayor tasa de embarazo clínico y RNV en el grupo de VT de ovocitos

• Ventaja de OTC : embarazos espontáneos y restaura la función endocrina


2 1

Ooforectomía

Corteza ovárica

Preparación de corteza

Criopreservación de corteza ovarica

Transplante de tejido ovárico

Autotransplante

Heterotópico

ART

Ortotópico

Concepción natural ó ART

Xenotransplante

ART-ET

Aislado de folículos

Criopreservación de folículos

IVM

Cultivo In Vitro

ART-ET

Criopreservación de la totalidad del ovario

Trasnplante del ovario con anastomosis vascular

Concepcion natural

Evita re-seeding Quita limitante

SAFETY ?

Quimioprevención : No hay consenso en su uso extendido a todo tipo de tumores. • 10 RCT en ca de mama • 2 RCT Linfomas - oncohematológicos • 1 RCT ca de ovario Heterogeneidad de la población , esquemas de quimio, tiempo de seguimiento y outcomes, los hacen no concluyentes 12 metaanálisis: Muestran una potencial eficacia de la técnica en reducir la FOP, Se considera aún experimental al no presentar seguimiento a largo plazo, excepto en ca de mama Ca. mama: 2 RCT • POEMS/S0230 . Receptores negativos • PROMISE- GIM6 . Receptores positivos

Ambos : • Baja incidencia de FOP inducida por

QMT. • Alta tasa de Embarazo

• POF outcome principal. • IT Analisis? • Solo 67 pacientes

completaron al menos 2 años de seguimiento

• Solo 37 pacientes se determino AMH. Entre ambos grupos

• GnRH podria ser eficiente y seguro para mejorar la función ovárica y reproductiva luego de la quimioterapia en mujeres con cáncer, pero no hay una evidencia a largo plazo de la reserva ovárica .

• El uso de agonistas de GnRH como estrategia potencial para preservar fertilidad

en pacientes con cáncer no debe reemplazar a otras estrategias efectivas para preservar fertilidad

• Hipotesis : ambiente hormonal favorable luego de la quimioterapia ( con

agonista)que restituye ciclo menstrual • “VENTANA DE OPORTUNIDAD”: lograr embarazo dentro del 1 al 3 año luego de

tratamiento

Recomendaciones . Jerarquizan : Todo paciente en riesgo, debe recibir consejo sobre fertilidad en forma proactiva , adaptada a cada paciente

Evaluación integral paciente

Crio de embriones y ovocitos opciones estándar para PF. Estimulación ovárica:

Precaución : Datos limitados .Extrapolados . Optimización estrategias. Mala respuesta COH: NO aumenta el riesgo de desarrollo de ca de mama (III, B). Precaución con CCLO

Embarazo no esta contraindicado post cáncer, aún en ca.mama . CTO : criterios de elegibilidad

Agonistas de GNRH :

Si en ca. Mama Incierto en otros cánceres.

Indicación espécífica centrada en el paciente. Ajustar la propuesta en cada caso

Guias Oncofertilidad

• Los oncólogos deben tener en cuenta el riesgo de infertilidad y estar preparados para discutir opciones de FP disponibles o derivar cuanto antes a Programa de PF. (ASCO)

• Los médicos deben informar a los pacientes sobre estrategias disponibles de PF ANTES de tratamiento oncológico(ASRM)

• Todas las opciones disponibles de PF deben ser ofrecidas por los oncólogos antes de inicio de tratamiento

• Debe individualizarse la propuesta según tiempo disponible : óvulos / crio de embrios vs ovarian tissue freezing (ISFP)

ISFP

1. F&S 2013, 100: 1224-1231 2. Revisión 2013 (Loren W: JCO june 12, vol 31, 19 3. JARG, 2012 29465-468)

http://fertiprotekt.com/

www.fertiprotekt.eu

ANTES de implementar una estrategia……..

• Evaluación integral del paciente oncológico :

– Condición clínica . Puede estimulación ovárica. /posible CTL.? Aceptar límites. – Reserva ovárica – Estadio enfermedad / sobrevida a 5 años- 10 años – Esquema / dosis / tiempo. – Clasificar riesgo esterilizante

• Selección estrategia acoplada al tratamiento guía con fin curativo.

• Optimizando estrategias, minimizando riesgos

• Momento del asesoramiento no contamos con TODA la info para decidir

• “Oportunidad de oro”

• “Primum non nocere”. No complicar.

– Riesgo tromboembolico (cancer + elevados E2) – SHEO – Infeccion pelvica. / Sangrado – Trombocitopenias/plaquetopenias /leucopenias Defecto en la coagulacion. – Medicación , Manejo Anticoagulacíon

Linkeviciute, M Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 1019–1027 Harada M, Osuga, Y f. Future Oncólogy 2016

Muchas Gracias [email protected]

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